SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : (nama Kepala Sekolah)

Jabatan : Kepala Sekolah .............

Terhadap guru dengan nama:

Nama : (nama guru)

Status Guru : Guru yayasan ..........

NUPTK :

Dengan sebenarnya kami menyatakan bahwa :

1. Guru yang bersangkutan tidak pernah cuti /pernah cuti selama .... hari pada
Tahun 2015 dan 2016 (* coret yang tidak perlu)
2. Telah mengajar 24 jam oleh guru yang bersangkutan / tidak diwakilkan.
3. Surat cuti terlampir (jika ada)

Lombok Timur, .... September 2017

Kepala Sekolah .......

Materai Stempel
6.000 basah
(nama kepala sekolah)

Catatan : dikumpulkan paling lambat Senin tanggal 2 Oktober 2017

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama :
Jabatan :

Terhadap guru dengan nama:

Nama :

Status Guru :

NUPTK :

Dengan sebenarnya kami menyatakan bahwa :

1. Guru yang bersangkutan tidak pernah cuti /pernah cuti selama .... hari pada
Tahun 2015 dan 2016
2. Telah mengajar 24 jam oleh guru yang bersangkutan / tidak diwakilkan.
3. Surat cuti terlampir (jika ada)

Lombok Timur, 28 September 2017

Kepala MA NW Kelayu

(YULIAN AHMADI)
CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : YULIAN AHMADI

Jabatan : Kepala MA NW Kelayu

Terhadap guru dengan nama:

Nama : Hizbul Wathani

Status Guru : Guru Tetap Yayasan

NUPTK : 9240762663200013

Dengan sebenarnya kami menyatakan bahwa :

4. Guru yang bersangkutan tidak pernah cuti /pernah cuti selama .... hari pada
Tahun 2015 dan 2016
5. Telah mengajar 24 jam oleh guru yang bersangkutan / tidak diwakilkan.
6. Surat cuti terlampir (jika ada)

Lombok Timur, 28 September 2017

Kepala MA NW Kelayu

(YULIAN AHMADI)