PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL
DENGAN
PEMBIMBING KEROHANIAN
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL

Nomor: .............../MOU/I/2017

Pada hari ini........, rabu tanggal...... bulan........ tahun dua ribu tujuh belas (...-....-2017) di Kantor
Urusan Agama Kab.Humbang Hasundutan, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Harland Sihombing sebagai Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Doloksanggul.
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor .. Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan
Penetapan Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Doloksanggul Kabupaten Humbang Hasundutan. Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. sebagai pelayan kerohanian agama Kristen selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Instansi Pemerintah bergerak dibidang pelayanan

kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Doloksanggul Kabupaten Humbang Hasundutan
sebagai badan layanan umum daerah yang beralamat di Jl.Ferdinand Lumban Tobing
No.1 Kabupaten Humbang Hasundutan, dan merupakan penyelenggara pelayanan
kesehatan.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah .., dan merupakan pelaksana pelayanan

kerohanian.

Berdasarkan hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan
setuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kerohanian bagi agama Kristen.

Pasal 1
Maksud Dan Tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan Pelayanan Kerohanian bagi agama Kristen kepada
pasien rawat inap atau keluarga berdasarkan permintaan pasien atau keluarga.

Pasal 2
Ruang Lingkup Perjanjian
Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah memberikan pelayanan kerohanian berupa
bimbingan bagi agama Kristen, sesuai dengan permintaan pasien atau keluarga.

Pasal 3
Hak Dan Kewajiban

1. Dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kepada

pasien di RSUD Doloksanggul Kabupaten Humbang Hasundutan apabila diminta oleh
PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA dapat meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal sosialisasi dan
pemberi informasi mengenai penyelenggaraan program pelayanan kerohanian.
3. PIHAK KEDUA berhak meminta surat penunjukan petugas yang memberikan pelayanan
kerohanian.
4. Biaya yang dibayarkan adalah biaya dalam melakukan pelayanan bagi rohaniawan.
5. PIHAK PERTAMA menjalankan kewajiban dengan melakukan pembayaran sesuai
dengan nilai yang telah disepakati sebesar seratus lima puluh ribu rupiah (Rp.
150.000,00).berdasarkan pada jumlah pelayanan yang diberikan kepada pasien
6. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA dapat mendelegasikan
penugasan kepada pelayan kerohanian lain dengan kompetensi yang sama dan di
konfirmasikan ke PIHAK PERTAMA

Pasal 4
Cara Pembayaran

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan atas seluruh biaya PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan :
a. Surat permintaan pelayanan rohani;
b. Daftar rekapitulasi pasien yang dilayani;
2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan yang disampaikan PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak tagihan diterima oleh PIHAK
PERTAMA dengan cara transfer ke rekening PIHAK KEDUA sebagai berikut :
Nama Bank :
Cabang :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

Pasal 5
Jangka Waktu Kerjasama

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal ...........bulan .............. tahun
.........................(....-....-......).

Pasal 6
Lain-Lain

1. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan yang
dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam suatu ADDENDUM
atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian ini.

2. Apabila terdapat masalah antara PARA PIHAK di kemudian hari, maka PARA PIHAK
telah sepakat menyelesaikan nya secara musyawarah
 Pasal 7
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai cukup
dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing pihak
mendapat 1 (satu) rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap lainnya sebagai copy untuk keperluan
administrasi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Pembimbing Kerohanian
RSUD Doloksanggul

Dr.Harland Tumpal Sihombing ................................................

NIP.