RUJUKAN DARI POSYANDU

No. Kode :
DAFTAR No. Revisi :0
UPTD PUSKESMAS TILIK Tgl.MulaiBerlaku :
PONED BALOWERTI Halaman :1

Unit : .

NamaPetugas : .

TanggalPelaksanaan : .

No LangkahKegiatan Ya Tidak TidakBer

laku
Pelayanan sadari Sebagai berikut :
1.
Kader memberikan surat rujukan sesuai format rujukan
yang tersedia, apabila menemukan :

- Balita yang berat badannya di bawah garis merah

(BGM)
- Balita yang berat badannya 2 x posyandu berturut-
turut tidak naik
- Balita yang terlalu gemuk
- Balita sakit ( Panas tinggi, tidak mau makan, diare,
batuk dengan sesak napas, dsb.)
- Ibu hamil yang kurus, muntah terus menerus, nafsu
makan kurang, kakinya bengkak, perdarahan, dsb).

2.
Kader menandatangani surat rujukan

3. Kader memberikan surat rujukan kepada pasien yang

bersangkutan.
jumlah
Compliance rate (CR)
 ,

Pelaksana/Oditur

(................................)