LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

( L P L P O)
KODE PUSKESMAS : MILANGODAA
KECAMATAN : TOMINI
KABUPATEN : BOLAANG MONGONDOW SELATAN BULAN : Agustus
PROVINSI : SULAWESI UTARA TAHUN : 2017
PEMBERIAN
PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIA
STOK PERMINTAA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK KET
N OPT N INPRES ASKES APBD LAIN JML

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Acyclovir Krim 5% Tube 14 120 134 1 133
2 Acyclovir Tablet 200 mg Tab 0
3 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 1085 1085 50 1035
4 Alat Suntik 1 ml Set 1054 1054 68 986
5 Alat Suntik 2,5ml pcs 714 714 5 709
6 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Set 395 200 595 20 575
7 Alat Suntik sekali pakai 5 ml Set 356 200 556 556
8 Alkohol swabs dus 5 2 7 7
9 Allopurinol 100 mg Tab 924 924 230 694
10 Ambroxol Sirup Btl 50 50 100 11 89
11 Ambroxol Tab 30 mg Tab 2279 2279 540 1739
12 Aminofillin Tab 200 mg Tab 500 500 50 450
13 Amlodipin 10 mg Tab 580 600 1180 170 1010
14 Amlodipin Tab 5 mg Tab 120 300 420 50 370
15 Amoxicilin + As. Clavulanat 626 mg Tab 0 0
16 Amoxicilin Kaplet 500 mg Tab 8434 8434 1240 7194
17 Amoxicilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Btl 65 360 425 8 417
18 Ampicilin Cap 500 mg Tab 0 0
19 Ampicilin Inj 500 mg Amp 38 38 38
20 Ampicilin Sirup 125 mg/ml Btl 0 0
21 Antalgin 500 mg Tab 1350 1350 473 877
22 Antasida DOEN Tab Kombinasi (Kotak) Tab 4356 4356 440 3916
23 Antasida Sirup Btl 13 13 3 10
24 Anti Hemoroid DOEN Comb Supp 50 50 50
25 Aqua Pro Injeksi Btl 0 0
26 Asam Ascorbat 50 mg (Vit. C) Tab 10755 10755 240 10515
27 Asam Folat (Profolat 400mg) Tab 300 300 0 300
28 Asam Mefenamat 500 mg Tab 1800 1800 536 1264
29 Bedak Salicil 2% ktk 55 55 2 53
30 Betametasone Krim 0,5 mg Tube 0 0 0
 PEMBERIAN
PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIA
STOK PERMINTAA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK KET
N OPT N INPRES ASKES APBD LAIN JML

31 Captopril 12,5 mg Tab 540 300 840 100 740

32 Captopril 25 mg Tab 1792 1792 220 1572
33 Cefixime 100 mg Tab 0 0 0
34 Cefotaxime 100 mg inj Vial 0 0 0
35 Cetrizine tab 10 mg Tab 0 0 0
36 Cimetidine tab 200 mg Tab 376 376 376
37 Cutgat/Benang bedah no. 2/0 Set 0 36 36 2 34
38 Cutgat/Benang bedah no. 3/0 Set 15 36 51 0 51
39 Devitalisi Pasta (non arsen) Btl 0 0
40 Dexametason inj 5 mg/ml Amp 120 100 220 2 218
41 Dexametason tab 0,5 mg Tab 956 3000 3956 590 3366
42 Dextromethorphan HBr sirup 10 mg/ 5 Btl 0 0 0 0
43 Dextromethorphan HBr tab 5 mg Tab 0 0 0 0
44 Diazepam tab 2 mg Tab 173 173 0 173
45 Difenhidramin HCl 10mg/ml- 1ml Vial 39 39 0 39
46 Digoksin Tab 0,25 mg Tab 500 500 0 500
47 Diltiazem HCl 30 mg Tab 500 500 0 500
48 Domperidon Tab 10 mg Tab 453 1000 1453 210 1243
49 Doxiciklin 100 mg Tab 0 0 0 0
50 Ephedrin HCl Tab 25 mg Tab 0 0 0
51 Ephineprine (adrenalin) Inj Vial 100 100 0 100
52 Erytromicin Caps 500 mg caps 150 150 30 120
53 Erytromicin Sirup 200 mg Btl 97 97 0 97
54 Etakridin (Rivanol) lar. 0.1% Btl 53 53 0 53
55 Etanol 70 % 100ml Btl 41 41 1 40
56 Etanol 70 % 1L Btl 15.5 15.5 2.5 13
57 Etil Klorida Semprot Btl 4 4 0 4
58 Eugenol Cairan Btl 0 0 0
59 Feniilbutason 200 mg Tab 0 0 0
60 Fitomenadion (vit.K) inj 10mg Vial 83 83 1 82
61 Fitomenadion (vit.K) tab salut 10 mg Tab 450 450 100 350
62 Folley Cateter no.16 Pcs 48 48 0 48
63 Folley Cateter no.18 Pcs 51 51 0 51
64 Furosemid 40 mg Tab 725 725 0 725
65 Garam oralit Saset 32 32 40 -8
66 Gentamicin SK Tube 11 30 41 2 39
67 Gentamicin Sulfat Tetes mata Btl 22 48 70 0 70
68 Gentian Violet Lar. 1% Btl 27 27 0 27
69 Glass Ionomer Cement Art Btl 0 0 0 0
70 Glibenclamid Tab 5 mg Tab 1070 1070 30 1040
 PEMBERIAN
PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIA
STOK PERMINTAA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK KET
N OPT N INPRES ASKES APBD LAIN JML

71 Gliceril Guaiacolat 10 mg Tab 0 3000 3000 440 2560

72 Glukosa 40% Btl 0 0 0
73 Glukosa larutan infus 10% Btl 0 0 0
74 Glukosa larutan infus 5% btl 95 95 0 95
75 Griseofulvin 125 mg Tab 425 425 220 205
76 Haloperidol 1,5 mg tab 300 300 0 300
77 Hand Scoen 7 Psg 179 179 4 175
78 Hand Scoen 7.5 Psg 268 268 0 268
79 Hidrochlortiazide (HCT) 25 mg Tab 500 500 0 500
80 Hidrocortisone crim 2,5 mg Tube 30 30 5 25
81 I.V Cateter 18 Set 180 180 0 180
82 I.V Cateter 20 Set 243 243 0 243
83 I.V Cateter 22 Set 98 98 3 95
84 I.V Cateter 24 Set 15 15 0 15
85 Ibuprofen Tab 200mg Tab 541 500 1041 380 661
86 Ibuprofen Tab 400mg Tab 0 0 0 0
87 Infusion Set Anak Set 198 198 0 198
88 Infusion Set Dewasa Set 173 173 2 171
89 Isosorbit Dinitrat Sublingual 5 mg Tab 775 775 0 775
90 Kalsium Hidroksida Pasta ktk 0 0 0 0
91 Kalsium Laktat (kalk) tab 500 mg Tab 7634 7634 40 7594
92 Kapas Pembalut /Absorben 250 gram bks 12.5 12.5 0 12.5
93 Karbamazepin 200 mg Tab 0 0 0 0
94 Kassa Hidrofil Steril 16x16 cm bks 273 273 14 259
95 Kassa kompres 40/40 Steril bks 0 100 100 0 100
96 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm bks 0 0 0 0
97 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Rol 107 107 0 107
98 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol 2376 2376 0 2376
99 Ketoconazol Krim 2% Tube 0 0
100 Ketoconazol Tab 200 mg Tab 867 867 50 817
101 Kloramphenicol Caps 250 mg caps 220 200 420 50 370
102 Kloramphenicol Salep Mata 1% Tube 0 0
103 Kloramphenicol Tetes mata Btl 1 1 1 0
104 Kloramphenicol Tetes Telinga 3% Btl 0 0 0
105 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tab 4 mg Tab 2309 2309 817 1492
106 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) Btl 0 0 0 0
107 Klorpromazine Tab 100 mg Tab 452 452 0 452
108 Kombinasi Pirimetmin 25 mg - Suldox Tab 0 0 0
109 Kotrimoksazol 240 mg Tab 0 0 0
110 Kotrimoksazol 480 mg Tab 980 980 180 800
 PEMBERIAN
PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIA
STOK PERMINTAA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK KET
N OPT N INPRES ASKES APBD LAIN JML

111 Kotrimoksazol Susp Btl 0 0

112 Kuinin (Kina) Tab 200 mg Tab 0 0 0
113 Lidokain HCl Inj. 2% Vial 356 356 16 340
114 Loperamid 2 mg Tab 228 228 0 228
115 Loratadin 10 mg tab 50 50 50 0
116 Lysol Consentrate 1000 ml btl 2 2 0 2
117 Masker pcs 681 681 19 662
118 Makser N95 pcs 20 20 0 20
119 Meloxicam 7,5 Tab 0 0 0
120 Metformin Tab 500 mg Tab 1100 1100 70 1030
121 Metil Prednisolon 8 mg Tab 150 150 20 130
122 Metilergometrin Inj 0,2 mg Vial 198 198 5 193
123 Metilergometrin tab 0,125 mg Tab 218 218 0 218
124 Metilklopropamida 10 mg Tab 500 500 100 400
125 Metronidazole infus 500 mg Btl 2 2 0 2
126 Metronidazole tab 250 mg Tab 330 330 100 230
127 Metronidazole tab 500 mg Tab 150 150 150 0
128 Mikonazol Krim Tube 0 0
129 Multivitamin Anak Tab 0
130 Multivitamin Dewasa (Vidabion) caps 0
131 Mummifying Pasta ktk 0 0 0
132 Natrium Diklofenak 25 mg Tab 0 0
133 Natrium Diklofenak 50 mg Tab 0 0 0
134 Natrium Klorida Lar. Infus 0.9% Steril Btl 0 0 0
135 Nifedipin 10 mg Tab 215 215 70 145
136 Nistatin Vaginal Tab 100.000 IU/g Tab 400 400 0 400
137 OAT - FDC Kategori Anak Set 0 0 0
138 OAT - FDC Kategori 1 Dewasa Set 0 0 0
139 OAT - FDC Kategori II Dewasa Set 0 0 0
140 OAT Sisipan Dewasa Set 0 0 0
141 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan Btl 25 25 1 24
142 Ofloxacin 400 mg Tab 100 100 0 100
143 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3% Tube 0 0
144 Oksitetrasiklin HCl Salep Mata 1% Tube 0 0 0
145 Oksitoksin inj 10 iu ml-1ml Vial 141 141 0 141
146 Omeprazole Caps 200 mg caps 152 152 0 152
147 Papaverin 40 mg Tab 2000 2000 0 2000
148 Paracetamol Sirup 120 ml Btl 117 117 26 91
149 Paracetamol Tab 500 mg (Kotak) Tab 5552 5552 1050 4502
150 Paracetamol Drops Btl 56 56 4 52
 PEMBERIAN
PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIA
STOK PERMINTAA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK KET
N OPT N INPRES ASKES APBD LAIN JML

151 Pehacain Ampul 60 60 0 60

152 Piracetam 400 mg Tab 332 332 0 332
153 Pirantel 125 mg Tab 274 274 0 274
154 Piridoksin HCl 10 mg (Vit. B6) Tab 5090 5090 833 4257
155 Piroxicam Caps 10 mg Tab 100 100 50 50
156 Plester 5 Yanrd x 2" Rol 17 17 1 16
157 Prednison Tab 5 mg Tab 2784 2784 30 2754
158 Propil tiuracil 100 mg Tab 300 300 0 300
159 Ranitidin Inj. 25 mg Vial 7 7 0 7
160 Ranitidin Tab 150 mg Tab 5538 5538 520 5018
161 Rapid Test Diagnostic Malaria Set 40 40 0 40
162 Rapid Test HIV Set 0
163 Reagen Ziehl Neelsen Set 15 15
164 Retinol 100.000 IU caps 110 110 0 110
165 Retinol 200.000 IU caps 717 717 0 717
166 Ringer Lactat Lar Infus Steril Btl 130 130 1 129
167 Safeglove PF No. 7 Steril Psg 0
168 Safeglove PF No. 7,5 Steril Psg 0
169 Salbutamol tab 2 mg Tab 56 56 56 0
170 Salbutamol tab 4 mg Tab 44 44 20 24
171 Salep 2-4 Kombinasi Pot 0 0 0
172 Sefadroksil 500 mg Caps caps 540 5000 5540 300 5240
173 Sefadroksil Sirup Btl 37 50 87 2 85
174 Semen Seng Phospat Serbuk dan Caira pkt 0 0 0
175 Serum antitetanus Inj. 1500 IU/Amp Vial 0 0 0
176 Serum antitetanus Inj. 20.000 IU/Amp Vial 0 0 0
177 Sianokobalamin (Vit B12) tab 50 mg Tab 480 480 120 360
178 Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 set 36 36 2 34
179 Simvastatin 10 mg Tab Tab 0
180 Simvastatin 20 mg Tab Tab 0 0 0
181 Siprofloxacin 500 mg Tab 5846 5846 310 5536
182 Tab Tambah Darah (Ferro Sulfat) tab 0 0 0
183 Temporrary Stopping Fletcher Serbuk d ktk 0 0 0
184 Tetrasiklin 500 mg caps 0 0 0
185 Thiamphenicol 500 mg Tab 478 478 40 438
186 Tiamin HCl ( Vit. B1) Inj 100mg/ml-1ml tab 0 0 0
187 Tiamin HCl ( Vit. B1) tab 50 mg tab 14004 14004 1049 12955
188 Tramadol 50 mg Tab 86 86 0 86
189 Triheksifenidil HCl 2mg tab 0 0 0
190 Umblical Cord Klem pcs 34 34 3 31
 PEMBERIAN
PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIA
STOK PERMINTAA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL SISA STOK KET
N OPT N INPRES ASKES APBD LAIN JML

191 Urine Bag pcs 6 6 0 6

192 Vaksin rabies vero Vial 0 0 0
193 Vit. B-com tab Tab 100 100 0 100
194 Wing Needle 23 G Set 100 100 0 100
195 Wing Needle 25G Set 100 100 0 100
196 Wing Needle 27G Set 0 0 0
197 Yodium Povidone Lar. 10 % 30 ml Btl 16 16 2 14
198 Yodium Povidone Lar. 10 % 300 ml Btl 14.5 14.5 1.5 13
199 Zinc Tab Tab 345 345 90 255
200 Kasa Hidrofil 36mx80m Rol 65 65 0 65
203 Folley Cateter No.20 pcs 50 50 0 50

UMUM KIS/JKN/ASKES JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
152 157 309

Mengetahui, Milangodaa, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Milangodaa Yang Membuat Laporan

Yulli Lamadlauw GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far

NIP. 19760725 199703 2 003 NIP. 19920708 201402 2 001
 botulio sinom pusli milba sakt pusli tolutu total
pkm lansia ED
du ng 4 r ng 3

Acyclovir Krim 5% 1 1
Acyclovir Tablet 200 mg 0
Acyclovir Tablet 400 mg 50 50
Alat Suntik 1 ml 3 30 5 30 68
Alat Suntik 2,5ml 5 5
Alat Suntik sekali pakai 3 ml 10 10 20
Alat Suntik sekali pakai 5 ml 0
Alkohol swabs 0
Allopurinol 100 mg 100 10 10 70 40 230
Ambroxol Sirup 6 1 2 2 11
Ambroxol Tab 30 mg 250 120 40 10 30 50 40 540
Aminofillin Tab 200 mg 50 50
Amlodipin 10 mg 60 10 70 30 170
Amlodipin Tab 5 mg 50 50
Amoxicilin + As. Clavulanat 626 mg 0
Amoxicilin Kaplet 500 mg 350 220 180 10 100 80 300 1240
Amoxicilin Sirup Kering 125 mg/5 ml 3 3 2 8
Ampicilin Cap 500 mg 0
Ampicilin Inj 500 mg 0
Ampicilin Sirup 125 mg/ml 0
Antalgin 500 mg 363 40 30 40 473
Antasida DOEN Tab Kombinasi (Kotak) 100 90 30 70 100 50 440
Antasida Sirup 2 1 3
Anti Hemoroid DOEN Comb 0
Aqua Pro Injeksi 0
Asam Ascorbat 50 mg (Vit. C) 100 20 50 50 20 240
Asam Folat (Profolat 400mg) 0
Asam Mefenamat 500 mg 286 80 20 10 80 20 40 536
Bedak Salicil 2% 2 2
Betametasone Krim 0,5 mg 0
 botulio sinom pusli milba sakt pusli tolutu total
pkm lansia ED
du ng 4 r ng 3
Captopril 12,5 mg 30 10 40 20 100
Captopril 25 mg 50 20 150 220
Cefixime 100 mg 0
Cefotaxime 100 mg inj 0
Cetrizine tab 10 mg 0
Cimetidine tab 200 mg 60 60
Cutgat/Benang bedah no. 2/0 2 2
Cutgat/Benang bedah no. 3/0 0
Devitalisi Pasta (non arsen) 0
Dexametason inj 5 mg/ml 2 2
Dexametason tab 0,5 mg 300 30 50 10 50 50 100 590
Dextromethorphan HBr sirup 10 mg/ 5 ml 0
Dextromethorphan HBr tab 5 mg 0
Diazepam tab 2 mg 0
Difenhidramin HCl 10mg/ml- 1ml 0
Digoksin Tab 0,25 mg 0
Diltiazem HCl 30 mg 0
Domperidon Tab 10 mg 100 40 70 210
Doxiciklin 100 mg 0
Ephedrin HCl Tab 25 mg 0
Ephineprine (adrenalin) Inj 0
Erytromicin Caps 500 mg 30 30
Erytromicin Sirup 200 mg 0
Etakridin (Rivanol) lar. 0.1% 0
Etanol 70 % 100ml 1 1
Etanol 70 % 1L 1.5 1 2.5
Etil Klorida Semprot 0
Eugenol Cairan 0
Feniilbutason 200 mg 0
Fitomenadion (vit.K) inj 10mg 1 1
Fitomenadion (vit.K) tab salut 10 mg 100 100
Folley Cateter no.16 0
Folley Cateter no.18 0
Furosemid 40 mg 0
Garam oralit 5 10 5 20 40
Gentamicin SK 2 2
Gentamicin Sulfat Tetes mata 0
Gentian Violet Lar. 1% 0
Glass Ionomer Cement Art 0
Glibenclamid Tab 5 mg 20 10 30
 botulio sinom pusli milba sakt pusli tolutu total
pkm lansia ED
du ng 4 r ng 3
Gliceril Guaiacolat 10 mg 400 40 440
Glukosa 40% 0
Glukosa larutan infus 10% 0
Glukosa larutan infus 5% 0
Griseofulvin 125 mg 100 10 20 40 50 220
Haloperidol 1,5 mg 0
Hand Scoen 7 4 4
Hand Scoen 7.5 0
Hidrochlortiazide (HCT) 25 mg 0
Hidrocortisone crim 2,5 mg 5 5
I.V Cateter 18 0
I.V Cateter 20 0
I.V Cateter 22 1 2 3
I.V Cateter 24 0
Ibuprofen Tab 200mg 150 30 50 150 380
Ibuprofen Tab 400mg 0
Infusion Set Anak 0
Infusion Set Dewasa 2 2
Isosorbit Dinitrat Sublingual 5 mg 0
Kalsium Hidroksida Pasta 0
Kalsium Laktat (kalk) tab 500 mg 10 30 40
Kapas Pembalut /Absorben 250 gram 0
Karbamazepin 200 mg 0
Kassa Hidrofil Steril 16x16 cm 2 2 2 5 3 14
Kassa kompres 40/40 Steril 0
Kassa Pembalut 2 m x 80 cm 0
Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm 0
Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm 0
Ketoconazol Krim 2% 2 2
Ketoconazol Tab 200 mg 20 30 50
Kloramphenicol Caps 250 mg 50 50
Kloramphenicol Salep Mata 1% 1 1
Kloramphenicol Tetes mata 1 1
Kloramphenicol Tetes Telinga 3% 0
Klorfeniramin Maleat (CTM) Tab 4 mg 487 30 300 817
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) 0
Klorpromazine Tab 100 mg 0
Kombinasi Pirimetmin 25 mg - Suldox 500 mg 0
Kotrimoksazol 240 mg 0
Kotrimoksazol 480 mg 100 40 20 20 180
 botulio sinom pusli milba sakt pusli tolutu total
pkm lansia ED
du ng 4 r ng 3
Kotrimoksazol Susp 5 1 2 30 38
Kuinin (Kina) Tab 200 mg 0
Lidokain HCl Inj. 2% 2 1 10 3 16
Loperamid 2 mg 0
Loratadin 10 mg 50 50
Lysol Consentrate 1000 ml 0
Masker 9 10 19
Makser N95 0
Meloxicam 7,5
Metformin Tab 500 mg 50 20
Metil Prednisolon 8 mg 20 20
Metilergometrin Inj 0,2 mg 2 3 5
Metilergometrin tab 0,125 mg 0
Metilklopropamida 10 mg 100 100
Metronidazole infus 500 mg 0
Metronidazole tab 250 mg 50 20 30 100
Metronidazole tab 500 mg 150 150
Mikonazol Krim 3 2 2 3 10
Multivitamin Anak
Multivitamin Dewasa (Vidabion)
Mummifying Pasta 0
Natrium Diklofenak 25 mg 40 40
Natrium Diklofenak 50 mg 0
Natrium Klorida Lar. Infus 0.9% Steril 0
Nifedipin 10 mg 50 20 70
Nistatin Vaginal Tab 100.000 IU/g
OAT - FDC Kategori Anak 0
OAT - FDC Kategori 1 Dewasa 0
OAT - FDC Kategori II Dewasa 0
OAT Sisipan Dewasa 0
Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 1 1
Ofloxacin 400 mg 0
Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3% 2 2
Oksitetrasiklin HCl Salep Mata 1% 0
Oksitoksin inj 10 iu ml-1ml 0
Omeprazole Caps 200 mg 0
Papaverin 40 mg 0
Paracetamol Sirup 120 ml 18 2 2 4 26
Paracetamol Tab 500 mg (Kotak) 400 210 60 10 120 50 200 1050
Paracetamol Drops 2 2 4
 botulio sinom pusli milba sakt pusli tolutu total
pkm lansia ED
du ng 4 r ng 3
Pehacain 0
Piracetam 400 mg 0
Pirantel 125 mg 0
Piridoksin HCl 10 mg (Vit. B6) 423 40 20 50 100 100 100 833
Piroxicam Caps 10 mg 50 50
Plester 5 Yanrd x 2" 1 1
Prednison Tab 5 mg 30 30
Propil tiuracil 100 mg 0
Ranitidin Inj. 25 mg 0
Ranitidin Tab 150 mg 300 20 50 150 520
Rapid Test Diagnostic Malaria
Rapid Test HIV
Reagen Ziehl Neelsen
Retinol 100.000 IU 0
Retinol 200.000 IU 0
Ringer Lactat Lar Infus Steril 1 1
Safeglove PF No. 7 Steril 2 4 3
Safeglove PF No. 7,5 Steril 1 2
Salbutamol tab 2 mg 40 10 20 70
Salbutamol tab 4 mg 20 20
Salep 2-4 Kombinasi 0
Sefadroksil 500 mg Caps 250 20 30 300
Sefadroksil Sirup 2 2
Semen Seng Phospat Serbuk dan Cairan 0
Serum antitetanus Inj. 1500 IU/Amp 0
Serum antitetanus Inj. 20.000 IU/Amp 0
Sianokobalamin (Vit B12) tab 50 mg 50 20 50 120
Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 1 1 2
Simvastatin 10 mg Tab
Simvastatin 20 mg Tab 0
Siprofloxacin 500 mg 100 40 20 10 50 10 80 310
Tab Tambah Darah (Ferro Sulfat) 0
Temporrary Stopping Fletcher Serbuk dan Cairan 0
Tetrasiklin 500 mg 0
Thiamphenicol 500 mg 40 40
Tiamin HCl ( Vit. B1) Inj 100mg/ml-1ml 0
Tiamin HCl ( Vit. B1) tab 50 mg 389 70 40 50 100 300 100 1049
Tramadol 50 mg 0
Triheksifenidil HCl 2mg 0
Umblical Cord Klem 3 3
 botulio sinom pusli milba sakt pusli tolutu total
pkm lansia ED
du ng 4 r ng 3
Urine Bag 0
Vaksin rabies vero 0
Vit. B-com tab 0
Wing Needle 23 G 0
Wing Needle 25G 0
Wing Needle 27G 0
Yodium Povidone Lar. 10 % 30 ml 1 1 2
Yodium Povidone Lar. 10 % 300 ml 1.5 1.5
Zinc Tab 20 50 20 90
Kasa Hidrofil 36mx80m 0
Folley Cateter No.20 0
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2017
PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : MILANGODAA
ALAMAT : DESA MILANGODAA, KEC. TOMINI
: UMUM
ITEM OBAT DALAM RESEP
NO RESEP TOTAL ITEM JUMLAH ITEM OBAT % OBAT GENERIK = 3/4X NAMA OBAT NON GENERIK
OBAT DALAM
GENERIK 100%
RESEP

1 2 2 4 5
1 4 4 100
2 3 3 100
3 4 4 100
4 3 3 100
5 2 2 100
6 2 2 100
7 3 3 100
8 2 2 100
9 3 3 100
10 2 2 100
11 4 4 100
12 2 2 100
13 3 3 100
14 4 4 100
15 4 4 100
16 2 2 100
17 3 3 100
18 3 3 100
19 2 2 100
20 3 3 100
21 4 4 100
22 4 4 100
23 2 2 100
24 2 2 100
25 2 2 100
26 4 4 100
27 4 4 100
28 4 4 100
29 4 4 100
30 2 2 100
31 3 3 100
32 3 3 100
33 4 4 100
34 3 3 100
35 3 3 100
36 3 3 100
37 4 4 100
38 4 4 100
39 4 4 100
40 5 5 100
41 4 4 100
42 4 4 100
43 5 5 100
44
45
46
47
48
49
50
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2016
PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : MILANGODAA
ALAMAT : DESA MILANGODAA, KEC. TOMINI
STATUS PASIEN : JAMKESMAS
ITEM OBAT DALAM RESEP
NO RESEP TOTAL ITEM NAMA OBAT NON GENERIK
JUMLAH ITEM OBAT % OBAT GENERIK = 3/4X
OBAT DALAM GENERIK 100%
RESEP

1 2 3 4 5
1 2 2 100
2 3 3 100
3 4 4 100
4 3 3 100
5 4 4 100
6 3 3 100
7 4 4 100
8 3 3 100
9 4 4 100
10 4 4 100
11 5 5 100
12 4 4 100
13 3 3 100
14 4 4 100
15 3 3 100
16 2 2 100
17 3 3 100
18 2 2 100
19 3 3 100
20 2 2 100
21 4 4 100
22 4 4 100
23 4 4 100
24 3 3 100
25 4 4 100
26 4 4 100
27 4 4 100
28 4 4 100
29 4 4 100
30 3 3 100
31 3 3 100
32 3 3 100
33 4 4 100
34 4 4 100
35 3 3 100
36 4 4 100
37 4 4 100
38 4 4 100
39 4 4 100
40 3 3 100
41 2 2 100
42 2 2 100
43 3 3 100
44 4 4 100
45 4 4 100
46 4 4 100
47 4 4 100
48 4 4 100
 49 4 4 100
50 4 4 100

MONITORING PENGGUNAAN OBAT DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2016

PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : MILANGODAA
ALAMAT : DESA MILANGODAA, KEC. TOMINI
STATUS PASIEN : ASKES
TOTAL ITEM ITEM OBAT DALAM RESEP
NO RESEP OBAT JUMLAH ITEM OBAT % OBAT GENERIK = NAMA OBAT NON GENERIK
DALAM GENERIK 3/4X 100%
RESEP
1 2 3 4 5
1 3 3 100
2 4 4 100
3 3 3 100
4 4 4 100
5 3 3 100
6 3 3 100
7 3 3 100
8 3 3 100
9 4 4 100
10 3 3 100
11 3 3 100
12 2 2 100
13 3 3 100
14 3 3 100
15 3 3 100
16 4 4 100
17 4 4 100
18 2 2 100
19 3 3 100
20 2 2 100
21 4 4 100
22 2 2 100
23 2 2 100
24 2 2 100
25 4 4 100
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 LPLPO OBAT PROGRAM

PUSKESMAS : MILANGODAA TAHUN : 2017

BULAN : Agustus
NO NAMA BARANG KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
Program KIA & GIZI
1 Makanan Pendamping ASI Dos @56 bks bungkus 0 0 0 0
2 Mineral Mix ktk 40 sach @8gr sachet 0 0 0 0
3 Tablet Tambah Darah (Komb) Sachet 30 tab sachet 0 0 0 0
4 Vitamin A Kapsul Merah 200.000 UI Botol @ 50 Kaps kapsul 200 200 20 180
5 Vitamin A Kapsul Biru 100.000 UI Botol @ 50 Kaps kapsul 50 50 20 30
6 Biskuit Anak Sekolah Dus 0
Program Kesehatan IBU 0 0 0 0
1 Dextran 75% (500ml) Botol botol 0 0 0 0
2 Transfusion Set pcs pcs 0 0 0 0
3 IV Cateter no. 18 pcs pcs 0 0 0 0
4 Ampicilin 1 g inj ktk 10 vial vial 0 0 0 0
5 Nifedipin 10 mg ktk 100 tab tablet 0 0 0 0
6 Amoxicilin 500 mg ktk 100 tab tablet 0 0 0 0
7 Metronidazol 500 mg inj botol botol 0 0 0 0
8 Chromic Catgut no.1 sachet pcs 0 0 0 0
9 Chromic catgut no.2/0 at 3/0 sachet pcs 0 0 0 0
10 Gentamicin 40 mg/ml kotak kotak 0 0 0 0
11 Glukonas Kalsikus 10% kotak kotak 24 24 0 24
12 Kateter Folley no. 18 Buah buah 0 0 0 0
13 Urin Bag Dewasa Buah buah 15 15 0 15
14 Disposible Syringe 2,5 ml Buah buah 0 0 0 0
15 disposible Syringe 5 ml Buah buah 0 0 0 0
16 disposble syringe 10 ml Buah buah 0 0 0 0
17 Urin strip gluko&protein test ktk kotak 0 0 0 0
18 Kontrasepsi PIL Kombinasi (Microdial) strip strip 170 170 0 170
19 Implan KB Buah buah 8 8 0 8
20 Kontrasepsi inj/Suntikan KB I, 3 bln vial vial 0 0 0 0
21 Metil ergometrin maleat tab 0,125 mg ktk 100 tab tablet 0 0 0 0
22 MgSO4 Inj 20% ktk 6 vial vial 0 0 0 0
23 MgSO4 Inj 40% Ampul ampul 24 24 0 24
24 Oksitoksin Injeksi 10 IU/ml-1 ml Ampul ampul 0 0 0 0
 NO NAMA BARANG KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
Program Kesehatan Anak 0 0 0 0
1 Ampicilin serbuk inj ktk 10 vial vial 0 0 0 0
2 vitamin k injeksi ktk 30 ampul ampul 0 0 0 0
3 fenobarbital inj ktk 30 ampul ampul 0 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg kotak tablet 800 800 0 800
5 Diazepam Inj 5mg/ml kotak ampul 27 27 0 27
6 Gentamicin Injeksi 40mg/ml ktk 5 ampul ampul 0 0 0 0
7 Nartium Tiroksin 100 mcg tablet tablet 0 0 0 0
8 Oksitetrasiklin HCl S.M 1% tube tube 0 0 0 0
9 Prokain Benzil Penisilin 3.000.000 vial vial 0 0 0 0
Program P2M Diare 0 0 0 0
1 Oralit sachet sachet 0 0 0 0
2 Zink Dispersible tab 20 mg ktk 100 tab tablet 0 0 0 0
Vaksin
1 BCG vial vial
2 Campak vial vial
3 COMBO (DPT/HB) vial vial
4 HB-0 pouces pouches
5 POLIO vial vial
6 TT vial vial 0
7 DT vial vial 0
Program Kusta 0 0
1 PB ANAK Blister Blister 0 0 0 0
2 PB DEWASA Blister Blister 0 0 0 0
3 MB ANAK Blister Blister 0 0 0 0
4 MB DEWASA Blister Blister 0 0 0 0
5 PREDNISON Blister Blister 0 0 0 0
6 LAMPREN Blister Blister 0 0 0 0
Program Malaria 0
1 ACT cure cure 0 0 0 0
2 Doxyxyclin 100 mg ktk 100 tablet 0 0 0
3 Primakuin botol 1000 tablet 0 0 0 0
4 quinine sulfat 222 mg ktk 60 tablet 0 0 0 0
5 artemeter inj ktk 6 ampul ampul 0 0 0 0
6 quinine dehydrochlorida ktk 30 ampul ampul 0 0 0 0
7 aresunate inj ktk 8 vial vial 0 0 0 0
8 ACT ktk 3 blister tablet 0 0 0 0
 NO NAMA BARANG KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN
9 Dihydroartemisinin 40mg+piperaquine 320 mg (DHP) durplex 0
Kotak Kotak 0 0 0
PROGRAM TB 0 0 0 0
1 reagen TB Kotak kotak 0 0 0
2 OAT FDC kat I paket paket 2 2 2 0
3 OAT FDC kat II paket paket 2 2 0 2
4 OAT FDC Sisipan paket paket 0 0 0 0
5 OAT Anak paket paket 2 2 0 2
6 OAT Kombpak Kat I paket paket 0 0 0 0
7 OAT Kombipak Kat Anak paket paket 0 0 0 0
TAMBAHAN 0 0 0
1 MT Bumil Bungkus bungkus 0 0 0 0
2 Curbion sirup Btl 60 ml Botol 0 0 0 0
3 Taburia Multivitamin Ktk 60 Sach Sachet 0 0 0 0
4 Alat Suntik 0,05 cc Buah Buah 0 0 0 0
5 Alat Suntik 0,5 cc Buah Buah 0 0 0 0
6 Alat Suntik 5 cc Buah Buah 0 0 0 0
7 Safety Box 0 0 0 0
8 RDT test pcs 0 0 0 0
9 DPT- HB Hib Amp 0 0 0 0
10 Omegavit Kotak Kapsul 0 0 0 0
11 Verorrab Ampul Ampul 0 0 0 0
Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Kepala Puskesmas Milangodaa Petugas gudang obat

Yulli Lamadlauw GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far

NIP. 19760725 199703 2 003 NIP. 19920708 201402 2 001
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.3
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2017

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
a
b
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d

Total Item Obat

B B/N x
N= rerata Item
A A/N
Obat/Lembar Resep
X Perentase AB 100%

Milangodaa, Agustus 2017 Mengetahui,

Yang Membuat Laporan Kepala Puskesmas Milangodaa

GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.2
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2017

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Ibuprofen 200 3x1 kp
b CTM 3x1 3 hari
26/4/2017 1 Masni Ahmad 34 4 Tidak c PCT 3x1 3 hari
d B12 3x1 3 hari
a PCT 3x1 3 hari
b Ambroxol 3x1 3 hari
2 Rindi Todilo 13 4 Ya c CTM 3x1 3 hari
d Amoxicilin 3x1 3 hari
a Ibuprofen 200 3x1 3 hari
b Ambroxol 3x1 3 hari
28/4/2017 3 Ilham Djauhari 10 4 Tidak c CTM 3x1 3 hari
d VitC 3x1 3 hari
a Ibuprofen 200 3x1 kp
b GG 3x1 3 hari
4 Mulyati Djauhari 14 4 Tidak c CTM 3x1 3 hari
d B12 3x1 3 hari
a Ibuprofen 200 3x1 kp
b CTM 3x1 3 hari
29/4/2017 5 Nurjanah Goma 36 3 Tidak c Ambroxol 3x1 3 hari
d
a Ambroxol 3x1 3 hari
b Amoxicilin 3x1 3 hari
1/5/2017 6 Susanti Suratinoyo 29 4 Ya c Dexa 3x1 3 hari
d VitC 3x1 3 hari
a PCT Sirup 3x1sdt kp
b GG 3 hari
2/5/2017 7 Ikhwanul Lasae 5 4 Tidak c CTM Pulv 3x1 3 hari
d VitC 3 hari
a Ambroxol Sir 3x1sdt kp
b CTM 3x1/3 3 hari
8 Naora Lasae 3 2 Ya c
d
a Ibuprofen 200 3x1 kp
b VitC 3x1 3 hari
5/5/2017 9 Fitri Bonde 13 3 Tidak c Ambroxol 3x1 3 hari
d
a PCT 3x1 kp
b Ambroxol 3x1 3 hari
10 Nursa Mokodompit 53 4 Ya c Salbutamol 3x1 3 hari
d Amoxicilin 3x1 3 hari
a Ambroxol Sir 3x1sdt kp
b CTM 3x1/3 3 hari
12/5/2017 11 Zaenab Nasiki 2,3 2 Tidak c
d
a Ambroxol sir 3x1sdt 3 hari
b Sefadroxil Sir 2x1sdt 3 hari
13/5/2017 12 Cinta Mohulaingo 6 4 Ya c Ibuprofen 200 3x1 kp
d CTM 3x1 3 hari
a PCT Sirup 3x1/2sdt kp
b Ambroxol 3 hari
15/5/2017 13 Arsila Dali 1,6 4 Tidak c CTM Pulv 3x1 3 hari
d VitC

Total Item Obat

rerata Item B B/N x
N= Obat/Lembar A A/N
Resep X
Perentase AB
100%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.2
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2014

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PCT Sirup 3x1 KP
Ctm Pulv 3x1 3 Hari
18/8/2017 27 Ritna M 2 4 Ya Ambroxol
Amox
PCT Sirup 3x1 KP
3 Hari
28 Yulistia Suaib 10 1 Tidak

Amox 2x1 KP
Ambroxol 2x1 3 Hari
29 Humaira Lihawa 6 5 Ya Ctm, Vit C 2x1
Pct 2x1
Pct Syr 3x1 KP
Ambroxol Pulv 3x1 3 Hari
19/8/2017 30 Dafa p ddaliwa 9 5 Tidak Ctm, Vit C
B1
Pct Syr 3x1 KP
Ctm Pulv 3x1 3 Hari
31 Nasdat Nasiki 8 4 Tidak Vit C
B1
Pct 2x1 Kp
Devi Permatasari Ambroxol 3 Hari
21/8/2017 32 s 7 3 Tidak Vit C

Amox 3x1 KP
Pct 3 Hari
33 Raman Yunus 47 4 Ya Metoclopramide
Ambroxol
Amox Pulv 3x1 Kp
Ctm, B1 3 Hari
34 Nara Nfisa Daud 4 5 Ya Ambroxol
Pct Syr 3x1
Pct Syr 3x1 Kp
Cotri 480 3x1 3 Hari
22/8/2017 35 Ilham S 2.7 4 Ya Ctm, B1 Pulv 3x1
Ambroxol
Ibuprpfen 3x1 Kp
Ctm, GG 3 Hari
24/8/2017 36 Imran Podungge 65 5 Ya Cefadroxil
B1

37

38

39

Total Item Obat

rerata Item B B/N x
N= Obat/Lembar A A/N
Resep X
Perentase AB
100%

Milangodaa, Agustus i 2017 Mengetahui,

Yang Membuat Laporan Kepala Puskesmas Milangodaa

Gracely Windy Mawira, A.Md Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MIALGIA
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.1
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2017

Jumlah Item AntibiotikYa Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Obat /Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antalgin Kp
Dexa 3x1 3 Hari
10/8/2017 1 Maimun Utina 37 4 Tidak B1
B6

a
b
6 c
d
a
b
7 c
d
a
b
8 c
d
a
b
9 c
d
a
b
10 c
d
a
b
11 c
d
a
b
12 c
d
a
b
13 c
d
Total Item
.
Obat rerata
B B/N x
N= Item
A A/N
Obat/Lembar
Resep X 100%
Perentase AB

Milangodaa, Agustus 2017 Mengetahui,

Yang Membuat Laporan Kepala Puskesmas Milangodaa

Gracely Windy Mawira, A.Md Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.1
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2017

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Ibuprofen Kp
b CTM 3x1 3x1
1/8/2017 1 Jiran Todilo 7 3 Tidak c Ambroxol
d
a Ibuprofen Kp
b CTM 3x1 3x1
2 Siti Rubiatun 6 4 Ya c Ambroxol
d Cefad Syr
a Ibuprofen Kp
b CTM 3x1 3x1
3 Ceni Monoarfa 38 5 Ya c GG, B1
d Cefadroxil
a Pct Kp
b CTM 3x1 3x1
4 Ayib Bidjuni 10 4 Ya c Ambroxol
d Amox
a Pct Syr Kp
b Ambroxol 3x1 3x1
2/8/2017 5 Moh. Alfatri Ohi 10 5 Ya c Amox
d Vit C, CTM
a Pct Syr Kp
b Ambroxol 3x1 3x1
3/8/2017 6 Moh Rizki 8 4 Tidak c CTM
d Vit C
a Pct Syr
b Ambroxol
4/8/2017 7 Al Fatar Saripi 5 5 Tidak c CTM
Pulv 3x1 Kp 3x1

d Vit C, B1
a Ibuprofen Kp
b CTM 3x1 3x1
8 Agus Tuda 40 4 Tidak c GG
d Metro
a Amox Syr Kp
b Ambroxol Syr
9 Oksaqila T 4.8 3 Ya c Metro 3x1
d
a Pct Kp
b Amox 3x1
10 Yusuf Sabihi 7 4 Ya c GG
d CTM
a CTM Kp
b GG 3x1
8/8/2017 11 Yuyan Da'liwa 28 4 Ya c Antalgin
d Amox
a Amox KpR
b CTM
12 Naura N Daud 4 4 Ya c Ambroxol Pulv 3x1 3 Hari
d B1
a Pct Syr Pulv Pulv
b Amox
13 Naura Q Laseo 3.2 5 Ya c Ambroxol 3x1 3 Hari
d Ctm, B1

Total Item Obat

rerata Item B B/N x
N= Obat/Lembar A A/N
Resep X
Perentase AB
100%

Milangodaa, Agustus i 2017 Mengetahui,

Yang Membuat Laporan Kepala Puskesmas Milangodaa

Gracely Windy Mawira, A.Md Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.1
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2017

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Dosis Pedoman
Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ranitidin 3x1 Kp
Cotri 3x1 3 Hari
1/8/2017 1 Misna Imani 37 4 Ya Dmp 3x1
Antalgin 3x1
Pct Syr 3x1 Kp
Cotri 480 Pilv 3x1 3 Hari
2 Aisya Lamangga 3.2 4 Ya Dmp
B1
Cotri 480 Pulv 3x1 Kp
Dmp 3 Hari
2/8/2017 3 Najifa M. Maiti 1.11 4 Ya B1
Ctm
Pct 3x1 Kp
Choramp 3x1 3 Hari
4/8/2017 4 Kelpin Ahadu 13 5 Tidak Ranitidin 3x1
Dmp, Oralit 2x1
Pct Syr 3x1 Kp
Cotri 480 Pulv 3x1 3 Hari
10/8/2017 5 Akmal Utina 3 4 Ya Dmp
B1

a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
Total Item
Obat rerata
B B/N x
N= Item
A A/N
Obat/Lembar
Resep X 100%
Perentase AB

Milangodaa, Agustus i 2017 Mengetahui,

Yang Membuat Laporan Kepala Puskesmas Milangodaa

Gracely Windy Mawira, A.Md Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Milangodaa FORM-POR.1
Kabupaten : Bol-Sel Bulan : Agustus
Propinsi : Sulawesi Utara Tahun : 2017

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Pct Syr 3x1sdt kp
b Metro
14 Moh Arsil P 11 5 Ya c Ctm, Amox Pulv 3x1 3 hari
d Ambroxol
a Ibuprofen 3x1sdt Kp
Sri Endang b Amox
9/8/2017 15 Sabihi 40 5 Ya c Ranitidin
3 hari

d Vit C, GG
a Pct Syr 3x1sdt kp
Ramdan b Ambroxol
16 Mooduto 1.2 5 Ya c Ctm, Amox Pulv 3x1 3 hari
d Metro
a Ibuprofen kp
b Ambroxol 2x1 3 Hari
17 Azril Dwi Putra 6 4 Ya c CTM
d Amox
a Ibuprofen 3x1sdt kp
b Amox 3 Hari
10/8/2017 18 Baidalamin 13 4 Ya c Ambroxol
d Vit C
a Ibuprofen kp
Susanto b Amox 3x1sdt 3 Hari
19 Abdulah 15 4 Ya c Ambroxol
d Vit C
a Metro 2x1sdt kp
b Ambroxol
12/8/2017 20 Adelia 7 4 Ya c Amox 3x1 3 hari
d Dexa
a Ambroxol Syr 3x1sdt Kp
b Pct Syr 3 Hari
14/8/2017 21 Zulfikar Olil 2.8 2 Tidak c
d
a Ctm 3x1sdt Kp
Salim b Vit C
22 45 3 Tidak
Lamusu c Ambroxol 3 Hari
d
a Pct Syr 2x1sdt Kp
b GG
23 Moh David S 4.4 4 Tidak c Ctm 3 Hari
d Vit C
a Ctm 3x1sdt Kp
b Ambroxol 3 Hari
24 Sri Nindia M 20 4 Tidak c Ibuprofen
d B12
a GG
b Pct 3x1sdt Kp 3 Hari
25 Irma Olii 32 4 Tidak c B1
d Ctm
a Amox 2x1 kp
b Ambroxol 3 Hari
16/8/2017 26 Ramli Nur 9 4 Ya c Pct
d Ctm
Total Item
Obat rerata
B B/N x
N= Item
A A/N
Obat/Lembar
Resep X 100%
Perentase AB

Milangodaa, Agustus 2017 Mengetahui,

Yang Membuat Laporan Kepala Puskesmas Milangodaa

Gracely Windy Mawira, A.Md Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 LAPORAN PELAYANAN LEMBAR RESEP DI PUSKESMAS
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

PUSKESMAS : MILANGODAA
RESEP GENERIK RESEP PATEN KET
TANGGAL JUMLAH PASIEN LEMBAR RESEP
DILAYANI TAK DILAYANI DILAYANI TAK DILAYANI
1/8/2017 9 9 9x3=27 x
2/8/2017 6 6 6x4=24 x
3/8/2017 10 10 10x4=40 x
4/8/2017 4 4 4x4=16 x
7/8/2017 5 5 5x3=15 x
8/8/2017 9 9 9x3=27 x
9/8/2017 11 11 11x3=33 x
10/8/2017 6 6 6x4=24 x
11/8/2017 3 3 3x4=12 x
12/8/2017 6 6 6x3=18 x
14/8/2017 7 7 7x3=21 x
15/8/2017 4 4 4x4=16 x
16/8/2017 4 4 4x4=16 x
18/8/2017 9 9 9x3=27 x
19/8/2017 4 4 4x3=12 x
21/8/2017 12 12 12x3=36 x
22/8/2017 3 3 3x3=9 x
24/8/2017 4 4 4x3=12 x

JUMLAH

Mengetahui, Milangodaa, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Milangodaa Yang Membuat Laporan

Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far

NIP. 19760725 199703 2 003 NIP. 19920708 201402 2 001
 FORMULIR
LAPORAN PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
Puskesmas : Milangodaa
Kabupaten : Bol-Sel
Periode : Agustus 2017
R/ OBAT
JUMLAH LEMBAR
NO PUSKESMAS TOTAL R/ OBAT %R/ GENERIK KETERANGAN
RESEP TOTAL R/ GENERIK THDP TOTAL R/
1 Puskesmas Induk 153 612 612 100
2 Poskesdes Botuliodu 24 90 90 100
3 Pustu Tolutu -
4 Poskesdes Sakti 10 38 38 100
5 Pustu Milbar 20 75 75 100
6 Pustu Sinombayuga 23 90 90 100
7 Program Lansia 50 180 180 100
8 Pusling 1 22 88 88 100
9 Pusling 2 7 24 24 100
10 Pusling 3
11 Pusling 4

Mengetahui, Milangodaa, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Milangodaa Yang Membuat Laporan

Yulli Lamadlauw GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far

NIP. 19760725 199703 2 003 NIP. 19920708 201402 2 001
 REKAPITULASI DATA PSIKOTROPIKA PERBULAN PERPUSKESMAS
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Nama Puskesmas : Milangodaa
PEMASUKAN PENGGUNAAN
No PSIKOTROPIKA SATUAN SALDO AWAL SALDO AKHIR
DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH
1 Alprazolam 0,25 mg Tablet
2 Alprazolam 0,5 mg Tablet
3 Alprazolam 1 mg Tablet
4 Carbamazepine Tab Tablet
5 Chlorpromazin 10 mg inj Ampul
6 Chlorpromazin 100 mg Tablet 452 NIHIL
7 Chlorpromazin 25 mg inj Ampul
8 Chlorpromazin 25 mg tab Tablet
9 Diazepam 10 mg inj Ampul 30 NIHIL
10 Diazepam 2 mg Tablet 178
11 Diazepam 5 mg Tablet
12 Dumolid 5 mg tab Tablet
13 Haldol 5 mg Tablet
14 Haldol Inj 1ml/Amp Ampul
15 Haloperidol 0,5 mg Tablet
16 Haloperidol 1,5 mg Tablet 300 NIHIL
17 Haloperidol 5 mg Tablet
18 Luminal 100 mg Tablet
19 Luminal 100 mg Tablet
20 Luminal 30 inj Ampul 150 NIHIL
21 Phenobarbital 30 mg Tablet
22 Phenobarbital 50 mg Tablet
23 Phenobarbital 60 mg/ml Inj Ampul
24 Tramadol 50 mg tab Tablet 136
25 Trihexyphenidyl 2 mg tab Tablet
Milangodaa, Agustus 2017 Mengetahui,
Petugas gudang obat Kepala Puskesmas Milangodaa

GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

 NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003

REKAPITULASI DATA NARKOTIKA PERBULAN PERPUSKESMAS

Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Nama Puskesmas : Milangodaa
PEMASUKAN PENGGUNAAN
No NARKOTIK SATUAN SALDO AWAL SALDO AKHIR
DARI JUMLAH UNTUK JUMLAH
1 Codein 10 mg tab Tablet
2 Codein 5 mg tab Tablet
3 Codein 20 mg tab Tablet
4 Codein Pulvis mg
5 Codipront Caps Kapsul
6 Codipront Cum Exp Kaps Kapsul
7 Codipront Cum Exp Syr Botol
8 Codipront Syr Botol

NIHIL
9 Doveri 100 mg tab Tablet
10 Doveri 200 mg tab Tablet
11 Doveri 150 mg tab Tablet
12 Doveri Pulvis mg
13 Durogesic 25 MU Ampul
14 Durogesic 50 MU Ampul
15 Fentanyl 0,05 mg/ml inj Ampul
16 Fentanyl 0,05 mg/2 ml inj Ampul
17 Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul
18 Morphine Syrup Botol
19 MST Continus 10 mg Tablet
20 MST Continus 15 mg Tablet
21 MST Continus 20 mg Tablet
22 Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul
23 Sufenta 0,005 mg inj Ampul
Milangodaa, Agustus 2017 Mengetahui,
Petugas gudang obat Kepala Puskesmas Milangodaa

GRACELY WINDY MAWIRA, A.Md.Far Yulli Lamadlauw, A.Md.Keb

NIP. 19920708 201402 2 001 NIP. 19760725 199703 2 003
 UPTD PUSKESMAS MILANGODAA
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN
SUB UNIT :
KECAMATAN : TOMINI
KABUPATEN : BOLAANG MONGONDOW SELATAN
BULAN/TAHUN :
STOK PENERI PERSEDIA PEMAKAI PERMINTA PEMBE
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL MAAN AN AN
SISA STOK
AN RIAN
1 Acyclovir Krim 5% Tube
2 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
3 Acyclovir Tablet 400 mg Tab
4 Alat Suntik 1 ml Set
5 Alat Suntik 2,5ml pcs
6 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Set
7 Alat Suntik sekali pakai 5 ml Set
8 Alkohol swabs dus
9 Allopurinol 100 mg Tab
10 Ambroxol Sirup Btl
11 Ambroxol Tab 30 mg Tab
12 Aminofillin Tab 200 mg Tab
13 Amlodipin 10 mg Tab
14 Amlodipin Tab 5 mg Tab
15 Amoxicilin + As. Clavulanat 626 mg Tab
16 Amoxicilin Kaplet 500 mg Tab
17 Amoxicilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Btl
18 Ampicilin Cap 500 mg Tab
19 Ampicilin Inj 500 mg Amp
20 Ampicilin Sirup 125 mg/ml Btl
21 Antalgin 500 mg Tab
22 Antasida DOEN Tab Kombinasi (Kotak Tab
23 Antasida Sirup Btl
24 Anti Hemoroid DOEN Comb Supp
25 Aqua Pro Injeksi Btl
26 Asam Ascorbat 50 mg (Vit. C) Tab
27 Asam Folat (Profolat 400mg) Tab
28 Asam Mefenamat 500 mg Tab
29 Bedak Salicil 2% ktk
30 Betametasone Krim 0,5 mg Tube
31 Captopril 12,5 mg Tab
32 Captopril 25 mg Tab
33 Cefixime 100 mg Tab
34 Cefotaxime 100 mg inj Vial
35 Cetrizine tab 10 mg Tab
36 Cimetidine tab 200 mg Tab
37 Cutgat/Benang bedah no. 2/0 Set
38 Cutgat/Benang bedah no. 3/0 Set
39 Devitalisi Pasta (non arsen) Btl
40 Dexametason inj 5 mg/ml Amp
41 Dexametason tab 0,5 mg Tab
42 Dextromethorphan HBr sirup 10 mg/ 5 Btl
43 Dextromethorphan HBr tab 5 mg Tab
44 Diazepam tab 2 mg Tab
45 Difenhidramin HCl 10mg/ml- 1ml Vial
46 Digoksin Tab 0,25 mg Tab
47 Diltiazem HCl 30 mg Tab
48 Domperidon Tab 10 mg Tab
49 Doxiciklin 100 mg Tab
50 Ephedrin HCl Tab 25 mg Tab
51 Ephineprine (adrenalin) Inj Vial
52 Erytromicin Caps 500 mg caps
53 Erytromicin Sirup 200 mg Btl
54 Etakridin (Rivanol) lar. 0.1% Btl
55 Etanol 70 % 100ml Btl
56 Etanol 70 % 1L Btl
57 Etil Klorida Semprot Btl
58 Eugenol Cairan Btl
59 Feniilbutason 200 mg Tab
60 Fitomenadion (vit.K) inj 10mg Vial
61 Fitomenadion (vit.K) tab salut 10 mg Tab
62 Folley Cateter no.16 Pcs
63 Folley Cateter no.18 Pcs
64 Furosemid 40 mg Tab
65 Garam oralit Saset
66 Gentamicin SK Tube
67 Gentamicin Sulfat Tetes mata Btl
68 Gentian Violet Lar. 1% Btl
69 Glass Ionomer Cement Art Btl
70 Glibenclamid Tab 5 mg Tab
71 Gliceril Guaiacolat 10 mg Tab
72 Glukosa 40% Btl
73 Glukosa larutan infus 10% Btl
74 Glukosa larutan infus 5% btl
75 Griseofulvin 125 mg Tab
76 Haloperidol 1,5 mg tab
77 Hand Scoen 7 Psg
78 Hand Scoen 7.5 Psg
79 Hidrochlortiazide (HCT) 25 mg Tab
80 Hidrocortisone crim 2,5 mg Tube
81 I.V Cateter 18 Set
82 I.V Cateter 20 Set
83 I.V Cateter 22 Set
84 I.V Cateter 24 Set
85 Ibuprofen Tab 200mg Tab
86 Ibuprofen Tab 400mg Tab
87 Infusion Set Anak Set
88 Infusion Set Dewasa Set
89 Isosorbit Dinitrat Sublingual 5 mg Tab
90 Kalsium Hidroksida Pasta ktk
91 Kalsium Laktat (kalk) tab 500 mg Tab
92 Kapas Pembalut /Absorben 250 gram bks
93 Karbamazepin 200 mg Tab
94 Kassa Hidrofil Steril 16x16 cm bks
95 Kassa kompres 40/40 Steril bks
96 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm bks
97 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Rol
98 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol
99 Ketoconazol Krim 2% Tube
100 Ketoconazol Tab 200 mg Tab
101 Kloramphenicol Caps 250 mg caps
102 Kloramphenicol Salep Mata 1% Tube
103 Kloramphenicol Tetes mata Btl
104 Kloramphenicol Tetes Telinga 3% Btl
105 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tab 4 mg Tab
106 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) Btl
107 Klorpromazine Tab 100 mg Tab
108 Kombinasi Pirimetmin 25 mg - Suldox Tab
109 Kotrimoksazol 240 mg Tab
110 Kotrimoksazol 480 mg Tab
111 Kotrimoksazol Susp Btl
112 Kuinin (Kina) Tab 200 mg Tab
113 Lidokain HCl Inj. 2% Vial
114 Loperamid 2 mg Tab
115 Loratadin 10 mg tab
116 Lysol Consentrate 1000 ml btl
117 Masker pcs
118 Makser N95 pcs
119 Meloxicam 7,5 Tab
120 Metformin Tab 500 mg Tab
121 Metil Prednisolon 8 mg Tab
122 Metilergometrin Inj 0,2 mg Vial
123 Metilergometrin tab 0,125 mg Tab
124 Metilklopropamida 10 mg Tab
125 Metronidazole infus 500 mg Btl
126 Metronidazole tab 250 mg Tab
127 Metronidazole tab 500 mg Tab
128 Mikonazol Krim Tube
129 Multivitamin Anak Tab
130 Multivitamin Dewasa (Vidabion) caps
131 Mummifying Pasta ktk
132 Natrium Diklofenak 25 mg Tab
133 Natrium Diklofenak 50 mg Tab
134 Natrium Klorida Lar. Infus 0.9% Steril Btl
135 Nifedipin 10 mg Tab
136 Nistatin Vaginal Tab 100.000 IU/g Tab
137 OAT - FDC Kategori Anak Set
138 OAT - FDC Kategori 1 Dewasa Set
139 OAT - FDC Kategori II Dewasa Set
140 OAT Sisipan Dewasa Set
141 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan Btl
142 Ofloxacin 400 mg Tab
143 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3% Tube
144 Oksitetrasiklin HCl Salep Mata 1% Tube
145 Oksitoksin inj 10 iu ml-1ml Vial
146 Omeprazole Caps 200 mg caps
147 Papaverin 40 mg Tab
148 Paracetamol Sirup 120 ml Btl
149 Paracetamol Tab 500 mg (Kotak) Tab
150 Paracetamol Drops Btl
151 Pehacain Ampul
152 Piracetam 400 mg Tab
153 Pirantel 125 mg Tab
154 Piridoksin HCl 10 mg (Vit. B6) Tab
155 Piroxicam Caps 10 mg Tab
156 Plester 5 Yanrd x 2" Rol
157 Prednison Tab 5 mg Tab
158 Propil tiuracil 100 mg Tab
159 Ranitidin Inj. 25 mg Vial
160 Ranitidin Tab 150 mg Tab
161 Rapid Test Diagnostic Malaria Set
162 Rapid Test HIV Set
163 Reagen Ziehl Neelsen Set
164 Retinol 100.000 IU caps
165 Retinol 200.000 IU caps
166 Ringer Lactat Lar Infus Steril Btl
167 Safeglove PF No. 7 Steril Psg
168 Safeglove PF No. 7,5 Steril Psg
169 Salbutamol tab 2 mg Tab
170 Salbutamol tab 4 mg Tab
171 Salep 2-4 Kombinasi Pot
172 Sefadroksil 500 mg Caps caps
173 Sefadroksil Sirup Btl
174 Semen Seng Phospat Serbuk dan Cai pkt
175 Serum antitetanus Inj. 1500 IU/Amp Vial
176 Serum antitetanus Inj. 20.000 IU/Amp Vial
177 Sianokobalamin (Vit B12) tab 50 mg Tab
178 Silk (Benang Bedah Sutra) No. 3/0 set
179 Simvastatin 10 mg Tab Tab
180 Simvastatin 20 mg Tab Tab
181 Siprofloxacin 500 mg Tab
182 Tab Tambah Darah (Ferro Sulfat) tab
183 Temporrary Stopping Fletcher Serbuk ktk
184 Tetrasiklin 500 mg caps
185 Thiamphenicol 500 mg Tab
186 Tiamin HCl ( Vit. B1) Inj 100mg/ml-1ml tab
187 Tiamin HCl ( Vit. B1) tab 50 mg tab
188 Tramadol 50 mg Tab
189 Triheksifenidil HCl 2mg tab
190 Umblical Cord Klem pcs
191 Urine Bag pcs
192 Vaksin rabies vero Vial
193 Vit. B-com tab Tab
194 Wing Needle 23 G Set
195 Wing Needle 25G Set
196 Wing Needle 27G Set
197 Yodium Povidone Lar. 10 % 30 ml Btl
198 Yodium Povidone Lar. 10 % 300 ml Btl
199 Zinc Tab Tab
200 Kasa Hidrofil 36mx80m Rol
201 Folley Cateter No.20 pcs
UMUM ASKES JAMKESMAS JUMLAH
Jumlah pasien

Mengetahui, Milangodaa, 2017

Kepala UPTD Puskesmas Milangodaa Yang Membuat Laporan
YULLI LAMADLAUW
NIP. 19760725 199703 2 003