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FORMULRIODEAUTODECLARAO
Fotocolorida3X4
DECLARAO
Informoaseguiro(s)critrio(s)utilizado(s)parameautodeclararnegro:
Caractersticasfsicas(especifique):
______________________________________________________________________________;
Origemfamiliar/antepassados(especifique):
______________________________________________________________________________;
Outros(especifique):
______________________________________________________________________________;
Declaro,ainda,estarcientedeque,apsmatriculadonaUERJ,podereiserconvocado
por comisses especficas da Universidade para verificao da afirmao contida na presente
declarao.
______________________________________________________________
(Dataeassinaturadocandidato)
______________________________________________________________
(DataeassinaturadoRepresentantelegal,secandidatomenordeidade)
Foto
colorida
3X4
DECLARAO
Informoaseguiro(s)critrio(s)utilizado(s)parameautodeclararindgena.
Etniaoupovoaqueperteno(especifique):
________________________________________________________________________;
Origemfamiliar/antepassadosm(especifique):
________________________________________________________________________;
Outros(especifique):
________________________________________________________________________;
Declaro, ainda, estar ciente de que, aps matriculado na UERJ, poderei ser
convocado por comisses especficas da Universidade para verificao da afirmao
contidanapresentedeclarao.
______________________________________________________________
(Dataeassinaturadocandidato)
______________________________________________________________
(DataeassinaturadoRepresentantelegal,secandidatomenordeidade)
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ANEXOV
DOCUMENTOSCOMPLEMENTARESSINFORMAESSOCIOECONMICAS
DECLARAODEDESEMPREGO
Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletodocandidato)
portador(a)dacarteiradeidentidaden______________________,rgodeexpedio
__________edoCPFn________________________,declaroparaosdevidosfinsecom
aanunciadasduastestemunhasabaixoqualificadaseassinadas,quetodoomeugrupo
familiarestdesempregadodesde____________________________.
(perodo)
Acrescento ainda que temos mantido nossas necessidades financeiras da seguinte
maneira:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(explicarcomotemmantidoasnecessidadesfinanceiraseovalordestamanuteno)
RiodeJaneiro,___/____/_______.
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1
testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2
testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Obs:EstadeclaraovlidaparaoscasosemqueTODOogrupofamiliarestiverem
situaodedesemprego.
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DECLARAODEDOCUMENTOEMNOMEDETERCEIROS
Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletodocandidato)
candidato(a)aocursode____________________(mestradooudoutorado)doPrograma
de Psgraduao em Educao da Faculdade de Educao da UERJ, no ano de
_____________, declaro para os devidos fins e com a anuncia de duas testemunhas
abaixo qualificadas e assinadas, que o documento_______________________________
(especificarodocumento),encontraseemnomede_____________________________
_________________________________________________________________________
(nomedotitulardodocumento)
________________________________________________________________________,
(graudeparentescocomocandidato/a)
docandidato/aemquestopor_______________________________________________
_________________________________________________________________________
(preencheromotivopeloqualoreferidodocumentoseencontraemnomedeterceiros)
RiodeJaneiro,____/____/_______.
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Obs:obrigatriooenviodafotocpiadacarteiradeidentidadeedoCPFdecadauma
dastestemunhas.
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DECLARAODEIMVELCEDIDO
Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletododeclarante)
___________________________________,____________________________________
(estadocivildodeclarante) (graudeparentescocomocandidato)
_________________________________________________________________________
(nomecompletodocandidato)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(endereocompleto)
para____________________________________________________________________.
(nomecompletodapessoabeneficiada)
RiodeJaneiro,____/____/_______.
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Obs:obrigatriooenviodafotocpiadacarteiradeidentidadeedoCPFdecadauma
dastestemunhas.
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DECLARAODECESSODEPOSSEEOCUPAO
Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletododeclarante)
_________________________________,_______________________________________
(estadocivildodeclarante) (graudeparentescocomocandidato)
_________________________________________________________________________
(nomecompletodocandidato)
do candidato ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do
ProgramadePsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode
________________,portador(a)dacarteiradeidentidaden______________________,
rgodeexpedio_____________edoCPF__________________________________,
declaroparaosdevidosfinsecomaanunciadasduastestemunhasabaixoqualificadas
eassinadas,queoimvelsituadona__________________________________________
_________________________________________________________________________
(endereocompleto)
tratasedeposseouocupao.
RiodeJaneiro,____/____/_______.
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Obs:obrigatriooenviodafotocpiadacarteiradeidentidadeedoCPFdecadauma
dastestemunhas.
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DECLARAODERESIDNCIAEMLOCALDETRABALHO
Eu,_______________________________________________________________________________,
(nomecompletodoempregadorouseurepresentante)
portador(a)dacarteiradeidentidaden_________________,rgodeexpedio__________edo
CPF_____________________,declaroparaosdevidosfinsecomaanunciadasduastestemunhas
abaixoqualificadaseassinadas,que____________________________________________________,
(nomecompletodoempregado)
Resideemseulocaldetrabalho,situadona______________________________________________
__________________________________________________________________________________
(endereocompleto)
RiodeJaneiro,____/____/_______.
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada uma das
testemunhas.
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DECLARAODEPAGAMENTODEPENSOALIMENTCIA
Eu,_______________________________________________________________________________,
(nomecompletodoprovedor)
__________________________________,______________________________________________
(estadocivil) (graudeparentescocomocandidato/a)
do/acandidato/aaocursode____________________(mestradooudoutorado)doProgramade
PsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode______,portador(a)da
carteiradeidentidaden________________,rgodeexpedio_______doCPFn____________,
pornopossuiroutraformadecomprovao,declaroparaosdevidosfinsecomaanunciadas
duastestemunhasabaixoqualificadaseassinadas,quepagopensoalimentcia,novalorde
R$_________________,(_____________________________________________________________)
(valorporextenso)
________________________________________________________________________________.
(nomedequemrecebeapenso)
RiodeJaneiro,____/____/_______.
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada uma das
testemunhas.
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DECLARAODERENDA
(Seopreenchimentoforfeitopelotrabalhador)
Eu,_______________________________________________________________________________,
(nomecompletodo/adeclarante)
__________________________________,______________________________________________
(estadocivil) (graudeparentescocomocandidato/a)
do/a candidato/a ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do Programa de
PsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode______,portador(a)da
carteiradeidentidaden________________,rgodeexpedio_______doCPFn____________,
do/a candidato/a ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do Programa de
PsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode______,portador(a)da
carteiradeidentidaden________________,rgodeexpedio_______doCPFn____________,
por no possuir outra forma de comprovao, declaro para os devidos fins e com a anuncia das
duas testemunhas abaixo qualificadas e assinadas, que exero a funo de
_______________________________, com renda mensal bruta de R$ __________________,
(_________________________________________________________________________________)
(escreverovalorporextenso)
RiodeJaneiro,____/____/_______
______________________________________________________
Assinaturadodeclarante
1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
2testemunha____________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)
Este modelo de Declarao pode ser utilizado para os casos de trabalhadores que exeram
atividadeinformal,autnoma,liberal,domsticosemicroempreendedorindividual.
Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada uma das
testemunhas.
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