NEUROPSICOLOGA INFANTIL 3 Grado 2012 2013

TEMA 1 . INTRODUCCIN A LA NEUROPSICOLOGA CLNICA INFANTIL

La neuropsicologa infantil estudia el funcionamiento del cerebro y del comportamiento en nios y

adolescentes. Este funcionamiento tiene efecto directo sobre la adaptacin conductual, cognitiva
y psicosocial de los menores, por lo que han de abordarse sus trastornos mediante un modelo
integrado de neuropsico clnica infantil. Diversos estudios han sealado la importancia de la
integridad en el funcionamiento de los sistemas cerebrales corticales y subcorticales para la
adaptacin gral de nios y adolescentes.

Son los neuropsiclogos clnicos infantiles los que estudian y tratan diversas alteraciones como
trastornos del lenguaje (dislexia y tr graves del desarrollo), trastornos psiquitricos, incluidos
TDAH, trastornos obsesivo-compulsivos, emocionales y alteraciones de conducta. Se remiten a
estos servicios clnicos para su mejor comprensin y proporcionar pautas de actuacin en la
intervencin tanto para casa como en el colegio. Los SS de neuropsicologa peditrica reciben
patologas diversas porque todos los casos se benefician de una evaluacin neuropsicologa
exhaustiva de sus capacidades y limitaciones: lesiones cerebrales por traumatismo
craneoenceflico, ttornos a consecuencia de la exposicin a sustancias teratgenas (alcohol,
cocana, plomo,...), recuperacin de procesos cancergenos y otras alteraciones neurolgicas que
incluyen crisis epilpticas adems de ttornos motiles.

La contribucin de la neurociencia

La neurociencia y las tecnologas mdicas han revolucionado el estudio de las relaciones entre
cerebro y conducta. Cualquier investigacin seria de los problemas del desarrollo debe considerar
teoras, metodologas y resultados empricos neuropsico, si lo que se pretende es avanzar en el
conocimiento cientfico. La neuropsicologa clnica infantil ha avanzado significativamente gracias
al uso de tecnologas mdicas como la resonancia magntica (RM), la TEP, la TAC tomografa axial
computerizada y la medida del flujo sanguneo cerebral regional Rmf. Se aade una nueva
tcnica: Imgenes mediante tensor de difusin (TD) que permite ver los fascculos de sustancia
blanca en el cerebro, que transmiten los mensajes neurales y proporciona evaluar la eficacia en la
transmisin.

En la actualidad se demuestra que tanto los trast psiquitricos infantiles como las alteraciones del
comportamiento que se relacionaban con la falta de contingencia en los progr de refuerzo tienen
base neuroqumica. V.g. Nios y adolescentes con TDAH tienen disfunciones de distintas vas
corticales en funcin de las manifestaciones conductuales del trastorno (exceso de activiacin,
falta de inhibicin, o deficiencias cognitivas); o bien, la disfuncin del SNC a la que se atribuyen las
dificultades de lectura que se relaciona con la disfuncin de regiones corticales especficas del HI,
mediador entre el conocimiento de los fonemas y el procesamiento lingstico y semntico.

Normas para la formacin profesional

La INS (Sociedad Neuropsicolgica Internacional), la Divisin 40 de la APA y la Academia Nacional

de Neuropsicologa - NAN, son organizaciones profesionales importantes que agrupan a
investigadores y neuropsiclogos clnicos e infantiles. Se toman inters especial por las normas

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reguladoras de la formacin profesional. Tabla 1.1 directrices para programa de Doctorado
1. Estadstica y metodologa 4. Ps fisiolgica
A. Psicologa General 2. Aprendizaje, cognicin y perc 5. Desarrollo del ciclo vital
3. Psicologa Social y personalidad 6. Historia de la psicologa

1. Psicopatologa 4. Tcn de intervencin

B. Formacin Clnica general 2. Teora Psicomtrica 5. Deontologa profesional
3. Tecn de entrevista y evaluacin

C. Neurociencias: 1. Neurociencia bsica

neuropsicologa humana y 2. Fisiologa y psicofarmacologa avanzadas
animal bsica 3. Neuropsico de los procesos perceptivos, cognitivos y ejecutivos
4. Diseo de investigacin y prcticum de investigacin en neuropsico
1. Neuropsicologa y neuropatologa clnicas
D. Formacin especfica en 2. Tcnicas especializadas de evaluacin neuropsicolgica
neuropsicologa clnica 3. Tcnicas esp de intervencin neuropsicolgica
4. Prcticum de evaluacin con nios y/o adultos
5. Perodo de estancia de 1800 horas como residente de neuro clnica,
preferiblemente en contexto universitario.

Cuestiones multiculturales en neuropsicologa

Muchas de las medidas utilizadas en la evaluacin neuropsicolgica no se han estandarizado para

otros grupos tnicos distintos de la clase media blanca. En la actualidad se estudia qu diferencias,
estn presentes en este mbito. El estudio de los aspectos culturales, antes no considerados, son
muy recientes en el campo de la neuropsicologa. Trabajos actuales han sealado que el uso de las
manos, la especializacin de los hemisferios cerebrales (HC) y los autoinformes sobre el
comportamiento se relacionan con el desarrollo del cerebro y con aspectos culturales.

Los estudios de razones y los efectos de la emigracin a Amrica mostraron VV econmicas y

polticas que afectaron a la inmigracin a diversas regiones geogrficas de EEUU. Estas variables
afectaron a la seleccin de las muestras normativas de las pruebas para la prctica
neuropsicolgica y psicolgica. Una investigacin de Rey y cols.en Florida compar tres grupos
hispanos: cubanos, mexicanos y portorriqueos, donde se evidenci que las diferencias en
rendimiento en las pruebas neurops estaban relacionadas con el nivel educativo de los
participantes ( may.en los cubanos) Se han hecho observaciones semejantes con muestras afro-
estadounidenses, donde el nivel educativo es una variable ms, que la pertenencia tnica.

Otro aspecto multicultural a considerar: diferencias lingsticas. La evaluacin neurops se ve

afectada por los idiomas. Muchas pruebas neurops carecen de parmetros precisos para
poblaciones, v.g. de habla hispana. Adems los neuropsiclogos no son bilinges y aunque una
prctica habitual sea la traduccin, los parmetros resultan inadecuados siendo el resultado
problemtico.

Un estudio de Keith y Fine (2005) sobre las posibles diferencias tnicas en el aprendizaje evalu
estadsticamente la calidad y cantidad de escolarizacin, logros previos y motivacin en grupos de
estudiantes. En todos una formacin de calidad superior daba lugar a mayores logros. La calidad
de la instruccin pareca menos importante que la cantidad para los grupos indios americanos y

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poblacin asitico-americana. La motivacin acadmica y los logros previos eran los mejores
predictores del aprendizaje en alumnos anglo-americanos.

Los resultados indican que los nios pertenecientes a diversas etnias se beneficiaran de distintas
estrategias de aprendizaje. Es posible que tambin difieran en sus patrones de rendimiento en
pruebas neuropsicolgicas, por lo que este aspecto requiere de estudios adicionales que
clarifiquen el peso de los diversos factores y determinen la influencia de las distintas culturas. La
sensibilidad frente a las diferencias culturales es muy importante y es probable que surjan
dificultades cuando los profesionales no estn alerta sobre su posible repercusin.

Formacin profesional y deontologa

Los psiclogos con prctica privada o en colegios, los educadores, tcnicos de diagnstico y
profesores de educacin gral, especial y compensatoria, proporcionan servicios que ayudan al
diagnstico y tratamiento infantil. Sin embargo estos servicios no se consideran prctica
neuropsicolgica si no se cuenta con la formacin adecuada. En EEUU no se emite una licencia
especfica para neuropsicologa y su prctica se deja a criterio de quien la realiza.

El cdigo deontolgico de la APA y la Asociacin Nacional de Psiclogos Educativos especifican que

los clnicos deben prestar servicios del mbito de su competencia. La NASP especifica que los
psiclogos educativos tienen la responsabilidad de determinar su capacidad para administrar
pruebas y para interpretar los resultados. Si se carece de la formacin indispensable no deben
utilizarse procedimientos, evaluaciones ni interpretaciones neruopsicolgicas. Los eeducativos
tendran que contar con un doctorado en neuropsicologa y con la experiencia del prcticum y del
periodo postdoctoral.

De acuerdo con las pautas de la INS, la Divisin 504 de la APA, la NAN y los profesionales, los
psiclogos clnicos tambin tienen que cumplir estos requisitos de formacin. En la prctica, los
tribunales estatales no suelen supervisar los cambios que se producen en las licencias ni las
emiten especficas para neuropsiclogos, por lo que han de atenerse los profesionales al cdigo
deontolgico y prestar slo aquellos serv para los que estn facultados.

Los psiclogos clinicos y educativos que trabajan con nios con alteraciones neurolgicas, de salud
y/o de aprendizaje deven contar con formacin bsica en neurologa y neuroanatoma. Tener
cierto conocimiento bsico del cerebro permitir detectar y derivar, si as fuera, los casos para una
evaluacin neuropsicologa externa. Los no adiestrados en la prctica neuropsicolgica no deben
diagnsticar dificultades cerebrales, sino estar lo suficientemente familiarizados con las
patologas como para saber remitir a otros el caso.

Trabajar en equipo con profesionales mdicos, educadores y psiclogos es til para disear las
intervenciones educativas y sealar las condiciones psicosociales que mejorarn las posibilidades
de una integracin satisfactoria de los nios con lesiones cerebrales. El trabajo de los
profesionales de la educacin debe contar con formacin sobre el funcionamiento y la
recuperacin del cerebro, asi favorecer la adaptacin eficaz de los alumnos tras el trataiento de los
tumores cerebralles u otras enfermedades o lesiones que afecten el SNC.

Los profesionales educativos y clnicos son a menudo quientes antes constatan los problemas del

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comportamiento psicolgicos y cognitivos que muestran los peques con trastornos relacionados
con el cerebro. En su posicin, saber cundo hay que derivar los casos para su evaluacin
exhaustiva de carcter neuropsicolgico, neurodiagnstico o mdico, y lograr diagnstico y
tratamiento apropiado temprano de algunos trastornos, es fundamental para beneficio de los
nios y adolescentes.

Los psiclogos que trabajan con nios muy pequeos desempean un papel crucial tanto en la
identificacin de alteraciones del desarrollo nervioso como en la aportacin de intervenciones
educativass para nios previamente diagnosticados. El aumento del conocimiento de las div
anomalas del desarrollo normal y patolgico del cerebro contribuir a crear programas de
intervencin temprana eficaces y rigurosos. Estas intervenciones son muy ptimas en bebs con
bajo peso, o expuestos a drogas y alcohol, o bien con los que nacen con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida congnita (SIDA) y en bebs y preescolares con retrasos cognitivos,
del lenguaje y/o motores.

Otros nios reciben medicacin y estos psiclogos clnicos y educativos estn en una posicin
privilegiada para proporcionar informacin sistemtica y detallada a mdicos y padres acerca de
los efectos secundarios y la eficacia del mismo. Los profesionales bien informados conocen mejor
los riesgos y beneficios de los tratamientos con psicofrmacos y enttienden por ello la necesidad
de intervenciones psicosociales y conductuales combinadas para los nios medicados. La
comprensin de factores mltiples que afectan al desarrollo cognitivo, acadmico, psicosocial y
del comportamiento en la infancia es todo un reto.

Todos los psiclogos debieran cursar, al menos una asignatura sobre las bases biolgicas del
comportamiento, para cumplir con el requisito que la APA exige a todos los programas de
formacin profesional en psicologa.

Leyes importantes para la prestacin de servicios neuropsicolgicos

Las pautas deontolgicas rigen la prctica de la psicologa en cualquier rea. Tambin es

importante conocer las leyes que regulan la insercin en programas de educacin especial y su
aplicacin. La legislacin estadounidense incluye la Ley para la Educacin de personas con Discapa-
cidades, la Seccin 504 de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades ADA, y las directrices
de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Mdicos. La ADA de 1990 y a Seccin
504 requieren que se dispongan las adaptaciones razonables para las personas con
discapacidades en todos los niveles escolares y en el mbito laboral. Adems de aplicarse stas a
los 12 grados de educacin bsica, suelen quedar relegados por IDEA, ley reautorizada en 2004,
para que los estudiantes con discapacidad reciban una educacin libre y apropiada.

IDEA (ley)

La Ley IDEA fue inicialmente aprobada por el Congreso en 1975 como Ley de Educacin para
Todos los Nios con Discapacidades y ampliada en 1986. Anteriormente los nios con
discapacidad seve- ra no eran escolarizados y haba pocos programas dedicados a su educacin.
Dos juicios civiles sirvieron de base para la aprobacin de EACHA y finalmente IDEA: la PARC y la
Mills.
PARC fue interpuesto por padres y madres de nios con retraso cognitivo a quienes haba sido

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negado el acceso a la educacin pblica. El tribunal exigi al estado de Pensilvania que localizara e
identificara a todos los nios en edad escolar excluidos de los centros pblicos y les proporcionara
la educacin apropiada. Esta prctica ha sido para la Ubicacin Infantil, con el fin de localizar a los
nios que renen los requisitos para acceder a los servicios de educacin especial, no
matriculados o que reciben atecin de otra manera.

En Mills, el pleito se interpuso en nombre de 7 nios con discapacidades comportamentales,

emocionales y de aprendizaje. La corte oblig a las escuelas a proporcionar enseanza, sin impor-
tar el tipo de limitacin del alumnado. Se fijaron lmites a la capacidad de una escuela para sus-
pender y expulsar a estudiantes con trastornos emocionales y conducturales severos sin seguir el
proceso debido.

EACHA se convirti en IDEA cuando se reautoriz en 1990, para ampliarse posteriormente en 1997
Los seis aspectos que definen IDEA son: rechazo cero (sea cual sea su discapacidad), evaluacin no
discriminatoria (sin carga adicional para padres y educadores: fisioterapia, logopedas,
psicoterapia,...), educacin libre y apropiada, en ambiente menos restrictivo con plan
individualizado y seguido por especialistas, proceso debido (donde padres y educadores rebatan
el lugar ptimo para una educacin libre) y educacin de familiares (los cuales se impliquen en
programas educativos y de apoyo).

Seccin 504

Esta seccin es parte de la Ley de Rehabilitacin de 1973. Prohbe negar el acceso a la

participacin en actividades dentro del ambiente educativo a nios con discapacidades. Por tanto
no es lo mismo la discapacidad en la Seccin 504 que en la IDEA, pues incluye trastornos que
podran no afectar directamente al aprendizaje (v.g. Asma, alergias,...) No contempla ni dispone
de financiacin y es un estatuto en contra de la discriminacin diseado para garantizar que las
necesidades de estudiantes con discapacidades se satisfagan al mismo nivel que las de alumnos
sin ellas. Los trmites para solicitar la seccin 504 exigen varios requisitos:
descripcin de la situacin de los estudiantes,
la base para determinar la condicin que incapacita,
argumentacin de cmo se ven afectadas actividades importantes de la vida cotidiana,
identificacin de cualquier medicacin necesaria,
relacin de las modificaciones recomendadas y de las adaptaciones necesarias,
lista de los participantes implicados en la educacin del caso y
una fecha para la revisin y la nueva evaluacin.

Ley de responsabilidad y transferibilidad de seguros mdicos (HIPAA)

HIPAA se aprob en 1996 para proteger la privacidad y seguridad de la informacin de los
pacientes. Fue efectiva en 2000 y requiere el cumplimiento estricto de la legislacin federal y
estatal para la proteccin de los historiales clnicos. Ley muy pertinente para los neuropsiclogos
y sus envos de facturas a los serv mdicos.

Fue diseada para proteger a los consumidores y por ello obliga a los profesionales a notificar a los
pacientes cualquier informacin que vaya a ser compartida y a obtener el consentimiento antes de
podeer hacerlo.

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IDEA fue diseada para proporcionar educacin a alumnos con discapacidades. La seccin 504 y
ADA son leyes contra la discriminacin. Por ello, los problemas en la formacin, el conocimiento
de los principios deontolgicos que gobiernan la prctica profesional y las leyes aplicables a
nuesro trabajo con nios, conforman la base del desarrollo de la neuropsicologa clnica infantil.

Surgimiento de la neuropsicologa clnica infantil.

La neuropsicologa clnica infantil surge como perspectiva terica, emprica y metodolgica para
entender y tratar los trastornos de desarrollo, psiquitricos, psicosociales y de aprendizaje en
nios y adolescentes. Se articula dentro de un marco integrador del estudio y tratamiento de los
trastornos de la infancia y adolescencia.

Una perspectiva desde el desarrollo neural ayuda a comprender los trastornos infantiles por varias
razones:
1 La influencia del desarrollo de las estructuras del cerebro sobre el desarrollo
mental es secuencial y predecible. Hoy entendemos mejor cmo el cerebro cambia,
qu estructuras varan en funcin de la edad, gnero y experiencia, y qu
intervenciones pueden alterar su actividad.
2 Numerosos estudios documentan los efectos de las lesiones cerebrales infantiles,
contribuyendo ello a la prestacin de servicios a los nios, los colegios y el personal
sanitario. Se presta atencin al alcance y a la secuencia de desarrollo de las estructuras
corticales y las conductas que se manifiestan para determinar la repercusin del
entorno en este proceso.
3 Los estudios estn demostrando que la naturaleza y la persistencia de los problemas
de aprendizaje dependen de la interaccin entre los sistemas neurolgicos alterados y
los intactos. El cerebro en fase de desarrollo es muy vulnerable frente a numerosas
alteraciones genticas y/o ambientales que pueden dar lugar a trastornos infantiles
graves.

Un enfoque transaccional

Dada la complejidad del cerebro, resulta apropiado un abordaje transaccional del estudio y
tratamiento infantil y adolescente. Se adopta esta perspectiva para ilustrar:
cmo interactan las patologas o las complicaciones en el desarrollo del cerebro con los
factores ambientales en varios trastornos infantiles;
cmo se desarrollan los trastornos a lo largo del tiempo dependiendo de la naturaleza y
severidad de la alteracin neuropsicolgica; y
cmo hay que evaluar y tratar los trastornos del desarrollo nervioso, neuropsiquitricos y
adquiridos dentro de un protocolo clnico integrado que aborde factores neuropsicolgicos,
cognitivos, psicosociales y ambientales.

Se defiende que toda evaluacin correctamente realizada es teraputica. El acercamiento

transaccional hace hincapi en la consulta y la colaboracin con los cuidadores, as como en
ayudar a los nios a adaptarse en las reas problemticas.

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Perspectivas para el estudio de los trastornos infantiles

Es frecuente contraponer los marcos tericos mdico vs conductual; interno vs ambiental;

neuropsicolgico vs neuropedaggico, no obstante la conceptualizacin de la asignatura se basa
sobre un paradigma integrado. Ya Teeter y Semrud-Clikeman 2007, afirmaban sobre integrar
distintas perspectivas para lograr una aproximacin global a los trastornos del desarrollo nervioso
y para conseguir el avance cientfico de la psicopatologa infantil.

La neuropsicologa clnica infantil es un aspecto esencial que hay que considerar en la evaluacin y
tratamiento de los trastornoss infantiles y adolescentes, y habr que explorar el diagnstico dife-
rencial, el curso del desarrollo yla eficacia de la intervencin mediante paradigmas psicosociales,
cognitivos, comportamentales y neuropsicolgicos.

Paradigma neuropsicolgico

La neuropsicologa asume una conexin causal entre las VV cerebro y conducta. Esta ofrece varias
ventajas para el estudio infantil:
1) ofrece medios para analizar secuelas a largo plazo de lesiones cerebrales por
traumatismos,
2) presta asistencia a los pacientes peditricos sometidos a ttos contra el cncer y tumores
cerebrales,
3) facilita a padres y profesionales escolares la comprensin del curso de las dificultades de
aprendizaje, sociales y conductuales, y
4) proporciona aayuda en el tto de diversos trastornos psiquitricos.

A pesar de los avances tcnicos se sigue teniendo un conocimiento limitado acerca de aspectos
complejos como la naturaleza exacta del funcionamiento cerebral y su relacin con la conducta.
Aunque los psiclogos conductistas asumen que la neuropsicologa desva la atencin de sus
tcnicas, los neuropsiclogos por intento en comprender las relaciones entre sistemas fisiolgicos
y psicolgicos, aplican en sus intervenciones estas tcnicas conductuales.

Paradigma conductual

Es reconocido la utilidad de los enfoques conductuales en la evaluacin y el tratamiento de los

trastornos infantiles y adolescentes. El anlisis de los antecedentes y de las consecuencias del
comportamiento es una caracterstica esencial de estos enfoques. En los paradigmas
conductuales, las tcnicas de evaluacin e intervencin estn estrechamente relacionadas. Por
ejemplo, un anlisis funcional de la conducta en una evaluacin continua acerca de la eficacia de
un plan de tratamiento. Los comportamientos se convierten en objetivo de anlisis y las interven-
ciones posteriores se desarrollan para tratar las reas problemticas.

Existen los que dicen que tanto unos enfoques como otros son excluyentes, pero lo cierto es que
se pierde informacin cuando no se integran ambos. La incorporacin de la evaluacin y las
inteervenciones conductuales es crucial para el desarrollo de programas co validez ecolgica que
sean eficaces en el tto de los trastornos infantiles relacionados con el cerebro. Vg. Conocimiento
de los efectos de la desnutricin, la exposicin al plomo y a otras toxinas sobre el cerebro, el
comportamiento y el aprendizaje. La exposicin al plomo reduce la atencin y aumenta distraccin

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y desinhibicin, afecta a las habilidades para el aprendizaje y el rendimto acadmico. Los efectos
varan y dependiendo del momento de exposicin, puede ser sutil o evidente.

Las evaluaciones conductuales y neuropsicolgicas tambin se apoyan mutuamente al hacer

pronsticos sobre la recuperacin de lesiones cerebrales y estiman el impacto de las demandas
ammbientales en los nios. Los pequeos en situacin de riesgo de sufrir traumatismo proceden
de ambientes desestructurados, con diagnstico previo de TDAH y que no estn supervisados.
Trabajar con familias que estn en situaciones de riesgo requiere destreza en el empleo de
tcnicas conductuales, as como conocimiento de los efectos de las lesiones en los sistemas
cerebrales. La intervencin apropiada logra mejoras, adems suelen incorporarse en los
programas de tratamiento de trastornos que tienen una base en el SNC, incluidas las dificultades
de aprendizaje, el trastorno por TDAH y los traumatismos cerebrales.

Paradigmas psicosociales y cognitivos

Varios trastornos neuroevolutivos, psiquitricos y del comportamiento conllevan aumento de

disfunciones psicosociales y cognitivas. Esto subraya la importancia en su investigacin. La relacin
entre el funcionamiento cognitivo, las caractersticas psicosociales y los problemas
neuropsicolgicos en los trastornos infantiles es de naturaleza multi -direccional o transaccional.

Se ha investigado la relacin entre la morfologa y actividad del cerebro, con el funcionamiento

cognitivo y psicosicial en trastornos neuropsiquitricos: los sntomas del TDAH relacionados con la
funcin cerebral, dan lugar a dificultades sociales y con los compaeros. Por otra parte, estos
nios experimentan con frecuencia problemas de aprendizaje.

Los estimulantes son el tto ms frecuente en el TDAH. Modifican la actividad neuroqumica y

parece que tienen un efecto positivo en el funcionamiento cognitivo y social de mayora de los
nios con TDAH. Se les suele describir como desobedientes, rebeldes, rgidos, dominantes,... y
ante ello, reciben el rechazo de los compaeros. Habra que explorar el grado de relacin entre
estos resultados sociales y la impulsividad, la distraccin y la desinhibicin, por ser caractersticas
con una base neruobiolgica.

Los datos sobre la incidencia de depresin (75%), delincuencia juvenil (23-45%) y alcoholismo
(27%) en adultos con TDAH sealan a influencia negativa de este trastorno biogentico en la adap-
tacin psicosocial, incluso en adolescencia y edad adulta. Tambin presentan alteraciones cogniti-
vas asociadas de carcter severo o crnico. Es frecuente obserar fracaso escolar, rendimiento aca-
dmico bajo y muy pocos de ellos completan estudios universitarios. Las dificultades en la auto-
regulacin y la inhibicin de la respuesta dan lugar a un declive acadmico y de la inteligencia
verbal.

Los datos neurofisiolgicos y neuroanatmicos relacionados con problemas psicosociales y cogni-

tivos presentes en casos de TDAH:
Falta de activacin o hipoactivacin en sistema reticular activador ascendente SRA (regin
subcortical que activa la corteza cerebral);
diferencias anatmicas sutiles en el ncleo caudado derecho;
rodilla y/o esplenio del cuerpo calloso de menor tamao.

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La administracin de metilfenidato activa los lbulos frontales. Una vez activados, van a modular
regiones cerebrales corticales y subcorticales que tienen que ver con el control de la actividad
motora y con la tendencia a la distraccin. Se ha encontrado que los lbulos fr tienen un grado de
activacin bajo en progenitores con TDAH que tb tienen hijos con TDAH. Estudios con Rmf han
sealado diferencias entre nios con TDAH expuestos a medicacin y nios con TDAH no medica-
dos. Los cambios en la actividad pueden asociarse al inicio de la medicacin.

Barkley -1994, argument que el TDAH era un trastorno de la regulacin, por lo que sntomas
especficos (falta de inhibicin de respuesta, autorregulacin escasa,...) seran probablemente el
resultado de la alteracin de las funciones ejecutivas mediadas por la corteza frontal. Estos datos
se apoyan en neuroimagen estructural que ha evidenciado cambios en la regin anterior del
cngulo (estructura con papel en la direccin atencional y el repaso de errores) cuando existe un
historial de medicacin. El tto.puede alterar la estructura cerebral y ayudar a modificar el
comportamiento o bien ayudar a resolver los problemas de manera diferente.

Los nios con trastornos de aprendizaje (TA) presentan limitaciones psicosociales y cognitivas
tambin relacionadas con el funcionamiento de los sist neuropsicolgicos subyacentes:
Los nios con TA, con habilidades verbales bajas y capacidad visuoespacial intacta, exiben
ndices ms altos de depresin que incluso los que tienen hab.verbales medias.
Los nios con TA que tienen ms problemas sociales tambin se encuentran en situacin de
ms riesgo de padecer trastornos emocionales.

Estos estudios sobre dificultades de aprendizaje no verbales proporcionan otro ejemplo de la

influencia negativa de los trastornos sobre la adaptacin social.

La neuropsicologa clnica infantil es vehculo para una evaluacin exhaustiva que determine la
naturaleza de las alteraciones y desarrolle los programas de tto para trastornos como TDAH,
dilexia y otras diftades de aprendizaje. La ansiedad y la depresin, tambin se benefician de la
investiga- cin desde esta perspectiva puesto permite una exploracin precisa e integrada de la
interaccin entre factores ambientales, conductuales, psicosociales y cognitivos.

Paradigma transaccional

El paradigma neuropsicolgico transaccional no se ha aplicado sistemticamente a las diversas

psicopatologas infantiles, pero los estudios son prometedores en las dificultades de aprendizaje,
TDAH, traumatismos y otros trastornos del desarrollo nervioso.

Se explorar dentro de este marco, las limitaciones que las alteraciones neuropsicolgicas
imponen a la adaptacin cognitiva y psicosocial, o los cambios que generan en las distintas
edades. Un modelo transaccional permite investigarr cmo los sistemas neuropsicolgicos funcio-
nales alterados, en comparacin con los intactos interactan, a la vez que limitan la adaptacin
cognitivo-intelectual y psicosocial en nios y adolescentes. Se analizar la influencia de factores
biogenticos y ambientales bsicos, que incluyen lesiones o exposicin a toxinas en el perodo pre
o postnatal, sobre el desarrollo y la maduracin del SNC.

El modelo neuropsicolgico transaccional sugiere que las regiones cereales tienen una influencia

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recproca sobre div sistemas funcionales neurales que afectan a la capacidad intelectual y
perceptiva en la infancia. A su vez estos influyen sobre la expresin de diversas manifestaciones
conductuales, psicolgicas y cognitivas. Los ambientes sociales, familiares y escolares tambin
actan recprocamente e influyen de diversas maneras para exacerbar los trastornos o para
facilitar habilidades compensatorias y estrategias de afrontamiento adecuadas.

Las predisposiciones biolgicas influyen y son influidas a su vez por las habilidades para afrontar el
estrs que se experimenta durante la infancia (Sameroff y Emde 1989) Aaden que la
psicopatologa no debiera entenderse slo en trminos de la capacidad infantil de hacer frente o
no, a las situaciones, sinno en relacin a la continuidad de experiencias ordenadas o desordena-
das que a lo largo del tiempo interactan con las caractersticas bio-comportamentales
individuales de cada persona.

La teora de Sameroff sobre la interaccin bio-conductual desempea un papel importante en el

modelo transaccional y este asume una interaccin dinmica entre sistemas biogenticos,
neuropsicolgicas, ambientales, cognitivos y psicosociales. Postula que las fuerzas bio-genticas
dan forma a las experiencias infantiles y son las ms predominantes durante la embriognesis e
infancia temprana. Los bebs comienzan a experimentar las influencias de los ambientes sociales y
culturales, a la vez que a partir de su temperamento bsico, interactan con ellos para
modificarlos. V.g. La pareja progenitor difcil / hijo difcil interacta de manera mutuamente
insatisfactoria y, en el caso de este par, se caracteriza por ser distante y poco reforzante, lo cual
conlleva problemas de apego y vinculacin. El temperamento de base de los nios forma una es-
tructura sobre la que desarrollar o prevenir la psicopatologa. Los nios difciles con
progenitores fciles forman emparejamientos ventajosos porque audan a reducir los efectos
adversos de las tendencias biolgicas innatas.

Las intervenciones psicosociales, cognitivas y/o educativas apropiadas, junto con cambios en los
sistemas ecolgicos infantiles, reducen los efectos negativos de muchos trastornos neuropsicol-
gicos o de base biogentica. Tambin resultan adecuados los tratamientos psicofarmacolgicos. La
conclusin ms importante es que las relaciones entre cerebro y conducta son dinmicas y fluidas
y por ello, hay que investigar esta interaccin en la evaluacin clnica y el tratamiento de los tras-
tornos.

Perspectivas neuropsicolgicas en la evaluacin y la intervencin

La evaluacin neuropsicolgica se centr inicialmente en identificar la presencia o ausencia de le-

siones cerebrales, comparar las diferencias cognitivas entre nios y adultos despus de las
lesiones y determinar el tipo y la naturaleza del dficit cognitivo especfico asociado a las mismas.
Luego, se ha recomendado enfocar de manera ms acorde con la organizacin funcional del
cerebro, y poner el nfasis sobre la evaluacin de la secuencia y tasa de desarrollo de las
capacidades y sobre la estimacin de cmo la interferencia de esas capacidades puede alterar el
desarrollo normal en la infancia y adolescencia.

Frente a lo que fuera el inters por localizar el dao cerebral, actualmente el objetivo de la
evaluacin neuropsicolgica infantil y adolescente gira alrededor de los siguientes supuestos:

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 1. establece una distincin entre las conductas que forman parte de un desarrollo normal y
las que son consecuencia de alteraciones del SNC, considerando el contexto
socioambiental.
2. Intenta identificar y explicar los diversos trastornos de aprendizaje asociados al funciona-
miento alterado del cerebro.
3. Evala el curso neuroevolutivo de los subtipos especficos de tr de aprendizaje para su
identificacin e intervencin.
4. Evala los efectos del posible deterioro de las funciones asociado a enfermedades
cerebrales degenerativas, haciendo un seguimiento de la recuperacin despus de las
lesiones y de la neurociruga.
5. Hacen hincapi en la comprensin de patologas cognitivas, conductuales, intelectuales,
motoras, de atencin, memoria y personalidad asociadas a la lesin cerebral por
traumatismo craneoenceflico.
6. La neuropsicologa investiga los trastornos psiquitricos con trastornos neurolgicos gra-
ves.
7. Ayuda al diseo de programas de rehabilitacin, cuando se aplican dentro de un marco
clnico integrador.

La neuropsicologa infantil en el marco del curso del desarrollo nervioso

De la comparacin entre la neuropsicologa adulta y la infantil suelen desprenderse varias

nociones errneas que lleva a intervenciones inadecuadas. Algunos errores describen que los
nios no son ms que adultos pequeos y que los trastornos infantiles son parecidos a los
trastornos adultos. Algunos profesionales asumen que las pruebas aplicadas tanto a unos como a
otros, miden las mismas habilidades en ambas poblaciones.

El desarrollo infantil no es uniforme y as, algunas habilidades se adquieren a distintas edades en

distintos casos. Los problemas del desarrollo neural en habilidades visuoespaciales, visuopercepti-
vas y visuomotoras son ms frecuentes en nios pequeos con trastornos del aprendizaje. En ni-
os con ms edad, son ms habituales las dificultades del razonamiento y hab lingsticas
complejas. Algunos pequeos con problemas de lectura presentan un retraso del desarrollo motor
que mejora con el tiempo, pero siguen teniendo problemas de procesamiento fonmico. Otros
casos con TEA exhiben destreza excelente para leer palabras aisladas, pero tienen problemas seve-
ros de comprensin lectoora en edades posteriores. La lectura temprana podra ser un punto fuer-
te que a la altura de cuarto grado, se convierte en un punto dbil. Los neuropsiclogos con
conocimientos sobre desarrollo infantil entendern su influencia sobre el rendimiento y no
interpretarn errneamente los malos resultados como consecuencia de patologas cerebrales.

Fletcher y Taylor postulan un enfoque de organizacin funcional donde acentan la importancia

de dividir las caractersticas conductuales de los trastornos de desarrollo entre las que conforman
la base de la discapacidad y las que correlacionan con la discapacidad; se centran sobre la secuen-
cia de desarrollo de habilidades, la velocidad con que lo hacen y la manera en que estas
habilidades cambian en cada etapa del desarrollo.

Razones a favor de un modelo neuropsicolgico integrado

La prctica clnica amplia, el diagnstico preciso y la intervencin eficaz se basan en una

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perspectiva integrada. La programacin educativa, las intervenciones psicosociales y los trata-
mientos psicofarmacolgicos de muchos trastornos infantiles han de ser multidisciplinares. La
investigacin demuestra que los dficits del desarrollo neural identificados en bebs estn
asociados a dificultades de aprendizaje y problemas de adaptacin posteriores. A veces es posible
anticipar un curso en el desarrollo relativamente previsible a la vista de dficits concretos.

As mismo la evidencia reciente sugiere que la rehabilitacin resulta adecuada para nios con pro-
blemas de lectura. Estos nios pueden avanzar en comprensin lingstica cuando se modifica la
velocidad de presentacin de los estmulos acsticos. Por tanto, conocer las caractersticas
neuropsicolgicas subyacentes de los trast infantiles especficos permite mejorar, su descripcin y
el planteamiento del tratamiento.

Actualmente, gracias a los avances mdicos, muchos nios con lesiones por traumatismo y cncer
superan sus dificultades. Anualmente, un milln de nios sufre lesiones cerebrales, de los cuales el
20% requiere hospitalizacin. El 50% con lesin cerebral grave manifiestan posteriormente un
trastorno psiquitrico. Los problemas de comportamiento asociado persisten en el tiempo. Incluso
las lesiones por traumatismo leve pueden dar lugar a dificultades cognitivas diversas, como
prdida de curso escolar, bajo rendimiento acadmico y aumentos en educacin especial. Es preci-
so conocer los sistemas neuropsicolgicos implicados, el nivel, grado y persistencia de la lesin,
adems de su evolucin, para el xito posterior de la rehabilitacin y su incorporacin al ambiente
escolar, social y familiar.

Existe una necesidad creciente de utilizar un modelo integrador que permita entender la
manifestacin de los problemas y sus caractersticas con relacin a los ndices biolgicos. As como
saber de las VV moduladoras no neurolgicas y ambientales en interaccin.
Figura 1.1 Modelo neuropsicolgico transaccional para el estudio de los trastornos en infancia y adolescencia.
FACTORES BIOGENTICOS Antecedentes e historia evolutiva FACTORES AMBIENTALES
Alteraciones cromosmicas Toxinas o lesiones
Temperamento Desarrollo y maduracin SNC prenatales/postnatales
Complicaciones en el parto

Estructuras subcorticales Estructuras corticales

- Sistema reticular activador SRA
- Regiones del tlamo
Inteligencia verbal
Inteligencia no verbal
Entorno familiar
- psicopatologa de los progenitores
- Estilo educativo progenitores
- Recursos socioeconmicos
- apoyo psicosocial
Mecanismos de retroalimentacin - Regiones frontales
bidireccionales - Regiones temporales
- Regiones parietales
- Regiones occipitales
Regiones de asociacin
- Intrahemisfrica
- Interhemisfrica
Capacidad intelectual,
cognitiva y perceptiva
Razonamiento y abstraccin
Procesamiento visual
Procesamiento auditivo y fonolgico
Memoria y recuperacin a corto plazo
Manifestaciones acadmicas,
conductuales y
psicosociales Entorno escolar/del aula
- Expectativas
Entorno social - Estilos docentes
- Rechazo de los compaeros - Disponibilidad de
- Aceptacin de los compaeros refuerzos

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