Volumen

Volumen
VolumenVIII
VII
IX -- Nmero
Nmero 1/2011
4/2009
1/2010

Reparacin
Artrosis
Guas deytratamiento
regeneracin
cervical
del cartlago articular:
de la artrosis
fundamentos
y tcnicas quirrgicas

AOCS020

PUBLICACIONES PERMANYER
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 Arthros
DIRECTOR
A. Rodrguez de la Serna
Consultor de Reumatologa. Servicio de Reumatologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Comit editorial

Juan Maj
Jefe Clnico de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
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Jefe de Servicio de Reumatologa
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
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Jefe de Servicio de Reumatologa
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Jefe Clnico de Reumatologa
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Investigador Clnico
Universidad de Arizona. Tucson. USA

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de los resultados, conclusiones y opiniones.

Soporte vlido
Comunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n. 0336E/4.528/2010 - 01/03/2010.
 Arthros

Sumario
Guas de tratamiento de la artrosis

Editorial
Hacia dnde se dirige el futuro teraputico de la artrosis:
tratamientos sistmicos o locales? 5

Artculo de revisin
Guas de tratamiento de la artrosis 9

Bibliografia comentada
Comparacin de las medidas de dolor entre pacientes
con osteoartritis J Pain. 15
Viabilidad y objetivos de un programa de ejercicios a domicilio
en la mejora del equilibrio y la marcha en mujeres con artrosis
o artritis reumatoide de la extremidad inferior: un estudio piloto Arch Phys Med Rehabil. 16
El cido hialurnico intraarticular aumenta el biomarcador
de prdida de cartlago en pacientes con osteoartritis Clin Rheumatol. 17
Comparacin entre la valoracin clnica y ultrasonogrfica
en pacientes con osteoartritis erosiva de las manos Clin Rheumatol. 18
Una elevacin de la endoglina circulante y del lquido sinovial
est asociada con la gravedad de la osteoartritis primaria de rodilla Arch Med Res. 19
Incidencia del hiperparatiroidismo secundario entre las mujeres
posmenopusicas con osteoartritis de rodilla en etapas finales J Orthop Surg (Hong Kong). 20
La mayora de pacientes ganan peso en los dos aos posteriores
a una artroplastia total de rodilla: comparacin con un grupo
control sano Osteoarthritis Cartilage. 21
Un amplio perfil de expresin genmica indica nuevos
genes candidatos a estar asociados con la artrosis Osteoarthritis Cartilage. 22
Cambios en la prctica mdica de prescripcin de inhibidores
de la ciclooxigenasa-2 tras la retirada del mercado del rofecoxib:
un estudio retrospectivo de parejas mdico-paciente en Taiwn Clin Ther. 23
Pronstico de las limitaciones en las actividades en osteoartritis
de cadera o rodilla: un estudio de cohortes a tres aos Arch Phys Med Rehabil. 25
Ultrasonidos teraputicos para la osteoartritis de cadera o rodilla Cochrane Database Syst Rev. 27
Editorial
Hacia dnde se dirige el futuro
teraputico de la artrosis:
tratamientos sistmicos o locales?
A. Rodrguez de la Serna
La osteoartrosis es una de las enfermedades
ms comunes entre los mamferos, est an
considerada como una enfermedad del
proceso de envejecimiento, caracterizndo-
se por reas focales de dao en el cartlago
articular y asociada a trastornos en el hueso
subcondral, que conllevan a una neoforma-
cin sea. En el momento actual existe una
avanzada controversia entre qu factores
condicionan de una forma particular, entre
el cartlago hialino y el hueso subcondral, el
inicio y la progresin de la artrosis, y los
estudios en modelos animales han llevado a
novedosas clasificaciones y nuevos conoci-
mientos sobre formas de artrosis variadas
entre diferentes caractersticas genticas.
Sin embargo, en este nmero de la revista
Arthros, nos hemos centrado ms en el pro-
ceso teraputico, enfocado hacia la prctica
clnica, y por ello analizamos en esta editorial
si, a la luz de los conocimientos actuales,
aqu y ahora, es preferible un tratamiento
local o general para la misma. En el artculo
de revisin se realiza una actualizacin de las
guas teraputicas para la osteoartrosis.
La artrosis se inicia siempre por una destruc-
cin enzimtica de la matriz del cartlago
Consultor de Reumatologa
Servicio de Reumatologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
hialino articular. La regulacin homeosttica
del cartlago hialino adulto se lleva a cabo
por dos citocinas de accin contrapuesta: la
interleucina 1 (IL-1), de accin fundamental-
mente destructora, y el factor transformador
del crecimiento (TGF-), que estimula la
sntesis. Las variaciones en el entorno del con-
drocito son las que producen un predominio
de accin catablica o anablica (Fig. 1).
En el contexto de la enfermedad artrsica
predomina el catabolismo.
La interleucina 1 estimula la produccin de
diversas proteasas, entre las cuales destacan
la estromelisina, la colagenasa y el activador
tisular del plasmingeno. As mismo, posee la
capacidad de suprimir la expresin del ARN
mensajero (ARNm) para las microfibrillas del
procolgeno tipo II y la sntesis de proteogli-
canos por los condrocitos. Entre sus acciones
tambin se encuentra inhibir la hipertrofia de
los condrocitos y el inicio de la calcificacin
del cartlago de crecimiento, adems de in-
ducir la produccin de prostaglandinas.
Recordemos que en todo proceso inflamato-
rio, y la artrosis lo es, la intencin final del
mismo es siempre la reparacin. Las accio-
nes descritas de la IL-1, adems de promover
la cascada inflamatoria, se refieren especfi-
camente a actividades tendentes a impedir
o retrasar el proceso reparador.
Junto con la IL-1 acta en este proceso cata-
blico el factor de necrosis tumoral (TNF-),
6 Arthros
Participan en el anabolismo:
Inhibidores de las proteasas
Citocinas antiinflamatorias
Factores de crecimiento: TGF- y el IGF
Participan en el catabolismo:
Encimas proteoltias o proteasas: metaloproteasas
Citocinas proinflamatorias: la IL-1 y el TNF-
xido ntrico
Figura 1. Aspectos metablicos del cartlago articular. Relacin entre el anabolismo y el catabolismo.
y se relacionan con la actividad de mensaje-
ro del xido ntrico.
La accin reparadora la realiza el TGF- por
su accin fundamental de inhibir la IL-1.
Junto con l, se encuentran el factor insul-
nico de crecimiento (IGF), el factor de cre-
cimiento de los fibroblastos (FGF), el factor
estimulador de colonias (CSF) y el factor ti-
sular inhibidor de la metaloproteasa (TIMP).
As mismo, la IL-4 y la IL-6 poseeran una
capacidad para inhibir la degradacin del
cartlago, todos ellos actuando mediante la
interaccin entre los mismos y no de una
forma directa.
La reaccin de inicio de la enfermedad ar-
trsica es de carcter bioqumico, indepen-
dientemente de la causa desencadenante. La
alteracin en la homeostasis iniciando el pre-
dominio del catabolismo produce la autodi-
gestin de los componentes de la matriz.
Inicialmente se presenta un aumento de la
hidratacin de la misma y las fibras de col-
geno se distorsionan, aumenta la produccin
de hidrolasas, metaloproteasas, colagenazas,
condroitn-sulfato-4, prostaglandinas, radi-
cales superxidos y disminuye el queratn
sulfato.
Todo este conjunto de alteraciones conoci-
das ha conducido al intento de tratar de de-
mostrar el inicio de la enfermedad mediante
la deteccin de algunos de estos productos
Osteoartritis
Articulacin Hipertrofia y espolonamiento
de la rodilla del hueso
saludable y erosin del cartlago
o sus metabolitos, especialmente en la orina,
sangre o lquido sinovial, para llegar a un
diagnstico preclnico de la artrosis. Tambin
la deteccin de este grado de hidratacin au-
mentado se ha valorado como posible prueba
diagnstica mediante resonancia magntica.
Como consecuencia de los mismos, apare-
cen soluciones de continuidad, apreciables
mediante microscopa electrnica, en forma
de valles superficiales, seguidas de una pro-
liferacin fugaz de condrocitos, en un primer
intento de reparacin, que fracasa, y poste-
riormente se necrosan.
Todava en este estadio no existe disminu-
cin del grosor del cartlago y es un proceso
reversible.
En el siguiente se forman en la superficie
fisuras visibles macroscpicamente, de ca-
rcter progresivo y que pueden alcanzar has-
ta el hueso subcondral, se produce de forma
secuencial necrosis de los condrocitos y pin-
zamiento del cartlago articular .
Secundariamente aparece la reaccin sino-
vial de carcter multifactorial. Los sinovioci-
tos liberan citocinas que presentan como
clula diana al condrocito, as como factores
de angiognesis. Los factores inductores de
esta sinovitis incluyen las molculas de pro-
teoglicanos (que se sabe que poseen una mar-
cada capacidad flogtica), liberados desde el
cartlago alterado a la cavidad sinovial, junta-
mente con otras sustancias de la degradacin
Guas de tratamiento de la artrosis
Normal Artrosis
Engrosamiento
Cpsula de la cpsula
Cartlago Dao del cartlago
Dao del hueso
Sinovial
Inflamacin
de sinovial
Hueso
Figura 2. Patogenia de la degeneracin del cartlago. Comparacin morfolgica entre la articulacin normal y la articulacin
artrsica. En la articulacin artrsica se observa la prdida del cartlago, el engrosamiento de la cpsula y la inflamacin y
proliferacin de la membrana sinovial. En el margen izquierdo de la figura se esquematizan estos cambios estructurales
y sus consecuencias como se observan en los estudios por la imagen: pinzamiento articular, esclerosis del hueso subcondral,
quistes seos, osteofitos e inflamacin articular.
cartilaginosa, incluyendo partculas de piro-
fosfato clcico y prostaglandinas, y poste-
riormente el proceso se vuelve irreversible por
los cambios estructurales secundarios, inclu-
yendo el engrosamiento capsular y las incon-
gruencias articulares mecnicas (Fig. 2).
Abundando en este concepto de la artrosis
como una enfermedad activa articular, y en
contra del antiguo concepto de proceso me-
cnico pasivo y degenerativo, se encuentra
el reconocimiento de los factores genticos
como contribuyentes sustanciales al riesgo
de padecer artrosis. As, se puede reproducir
una artrosis prematura en modelos animales
mediante la manipulacin gentica indu-
ciendo defectos genticos en el colgeno, y
existen numerosas descripciones de grupos
familiares exhibiendo artrosis en relacin con
alteraciones genticas en el gen COL2A1 del
cromosoma 12, que tipifica al procolgeno
tipo II, y tambin es conocido que la artrosis
se asocia con algunos sndromes raros de
carcter hereditario (Tabla 1).
Cualquier proceso inflamatorio revestira
menor trascendencia y evitara la cronifica-
cin y destruccin si, consecuente al mismo,
se lograra llevar a trmino el proceso de
reparacin tisular. En el momento actual, la
7
Alteraciones patolgicas de la osteortritis
Destruccin del cartlago articular
que se fragmenta (fibrilacin) y se erosiona.
Inflamacin y engrosamiento de la cpsula
articular y la sinosial.
Engrosamiento del hueso subarticular,
con superfcie articular sea muy pulida (eburneacion)
Formacin de pequeos quistes en el hueso subcondral
Osteofitos en la periferia de la articulacin:
protuberancias seas irregulares
Atrofia muscular
nueva visin de los procesos crnicos se
vuelve hacia el fracaso de este proceso re-
parador. En el caso concreto de la artrosis,
la destruccin del cartlago es esencialmen-
te irreversible, dado que no se ha consegui-
do restaurarlo ad integrum. Probablemente,
muchos de los posibles mecanismos de pre-
vencin de la disminucin de la matriz y la
preservacin de la funcin articular deberan
actuar en los inicios del estmulo inflamato-
rio. En el metabolismo normal del cartlago
estn previstos los procesos de reparacin,
y los mismos estn regulados por citocinas
con la intervencin activa de los condroci-
tos, y actan en combinacin a travs de los
receptores en la superficie de los mismos,
Tabla 1. Sndromes familiares con presencia de
osteoartrosis precoz
Enfermedad familiar por depsito de cristales de
pirofosfato clcico
Enfermedad familiar por depsito de cristales de
hidroxiapatita
Condrodisplasias
Displasia espondiloepifisaria
Sndrome de Stickler (artrooftalmopata hereditaria)
Displasia de Kniest
Displasia mltiple epifisaria
Condrodisplasia metafisaria
8 Arthros
acoplados con la va de las complejas seales
intracelulares. Las condiciones locales, como
estmulos mecnicos, tensin de oxgeno y la matriz despus de seis semanas.
interaccin entre clulas, influyen en la res-
puesta de la clula de forma individual a las
citocinas y factores de crecimiento.
Los factores de crecimiento como el TGF-
y el IGF-1 realizan un efecto protector en el
cartlago, estimulando la sntesis de matriz y
bloqueando el efecto de la IL-1 y el TNF. El
TGF- es sintetizado por los condrocitos, al
igual que el IGF-1, y regula la produccin
del inhibidor del activador del plasminge-
no y de metaloproteinasas (MMP).
El factor insulnico de crecimiento 1 presen-
ta muchos de los efectos del TGF, pero no
posee la capacidad de inducir un efecto tan
importante como inductor de la sntesis de
protenas. En circunstancias determinadas,
la IL-4, la IL-13 y la IL-10 actan como
agentes antiinflamatorios, inhibiendo la se-
crecin de proteinasas y estimulando la sn-
tesis de matriz nueva en algunas clulas.
Posen la capacidad de inhibir la resorcin
de la matriz por la IL-1. Los factores de cre-
cimiento derivados de las plaquetas (PDGF)
tienen efecto mitognico sobre los condro-
citos y estimulan la produccin de colage-
naza en los fibroblastos.
En consecuencia, todos estos factores, ac-
tuando sincrnicamente y en cascada, pro-
mueven la reparacin de la matriz e inducen
el fenmeno reparador.
Recientemente, algunos estudios han esti-
mulado los condrocitos con diferentes agen-
tes para promover la sntesis de nueva matriz
e investigar si la destruccin del cartlago
que se produce en la artrosis puede ser re-
parada.
Diferentes mecanismos, como el cultivo de
condrocitos y su reimplantacin en el cart-
lago daado, el uso de polmeros sintticos
y naturales, y la administracin de factores
de crecimiento, para inducir la migracin de
condrocitos hacia la zona de la lesin y la
consecuente neoformacin de matriz, han
sido ensayados, como tambin la introduc-
cin de matriz biodegradable, para actuar
como factores quimiotcticos o mitognicos
asociados con factores y hormona del creci-
miento, observndose la formacin de nueva
Como se puede observar, la mayora de estas
investigaciones de tipo reparativo se llevan
a cabo mediante intervencin directa en el
cartlago lesionado, lo que implica un trata-
miento local.
En definitiva, se abre un campo ilimitado de
investigacin en el cual, sin abandonar los
estudios sobre los mecanismos bsicos y
productores de la inflamacin, se tiende a
invertir la figura y prestar ms atencin a los
mecanismos finales de la misma, la repara-
cin, pues probablemente si se consiguiera
promover y recuperar las lesiones produ-
cidas, cambiara la forma de estudiar y
tratar los procesos inflamatorios crnicos,
con dao estructural.
Paralelamente a lo anterior, recientemente
ha sido actualizado el importante papel que
los procesos inflamatorios, que afectan a la
membrana sinovial, poseen en la artrosis, y
particularmente, el papel que juegan los
macrfagos en este proceso; sin embargo,
al tratar de establecer mecanismos tera-
puticos a los mismos, especialmente con
tratamientos anticitocinas, se enfrenta la difi-
cultad de poder reclutar pacientes candidatos
a los mismos que obligatoriamente tendran
que estar en los procesos iniciales de la
enfermedad.
Bibliografa
Bondeson J, Blom AB, Wainwright S, Hughes C, Caterson B, Van den
Berg W. The role of synovial maccrophages and macophage-
produced mediators in driving inflammatory and destructive
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Ulrich-Vinther M, Maloney MD, Schwarz EM, Rosier R, OKeefe RJ. Ar-
ticular cartilage biology. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:421-0.
Artculo de revisin

Guas de tratamiento de la artrosis

A. Gmez Garca de Paso1, N. Gutirrez Medina1, C. Medina Ramrez2

resumen

La artrosis es la artropata ms frecuente en los pases desarrollados. Segn

el estudio EPISER1, el 10,2% de los espaoles presentan artrosis sintomtica
de rodilla, el 4,4% de cadera y el 6,2% de manos. El tratamiento es complejo
y existen muchas terapias posibles. No obstante, algunos conceptos sobre la
artrosis estn bien asentados y desde hace ya bastantes aos se encuentran
guas de su tratamiento.
Las guas pretenden ofrecer pautas y mostrar los tratamientos disponibles.
Suelen incluir el grado de evidencia y la fuerza de la recomendacin. Para
realizar sus recomendaciones tienen en cuenta la evidencia y la opinin
de los expertos. Las guas estn dedicadas, principalmente, a la artrosis de
cadera y de rodilla, pues la de manos y columna tiene una evolucin menos
predecible y su tratamiento es ms complejo2.
El tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera est encaminado a la reduccin
del dolor y la rigidez, a mantener y mejorar la movilidad, a reducir la
discapacidad, a mejorar la calidad de vida, a limitar la progresin del dao
articular, y a la educacin del paciente sobre la naturaleza de su dolencia y
sobre cmo gestionarla.
El objetivo de este artculo es revisar las guas clnicas ms recientes en el
tratamiento de la artrosis.
Palabras clave: Osteoartrosis de rodilla. Osteoartrosis de cadera. Guas clnicas.
Tratamiento.

1
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
2
Servicio de Anestesia y Reanimacin
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn
Las Palmas de Gran Canaria
10
Introduccin
Son numerosas las guas que se ocupan de
cadera y rodilla (Tabla 1). La European Lea-
gue against Rheumatism (EULAR) public
sus recomendaciones sobre la artrosis de ro-
dilla3 y cadera4 en 2003 y 2005, respectiva-
mente. Recientemente se han publicado la
American Academy of Orthopaedic Surgeon
(AAOS5) para la artrosis de rodilla, en 2008,
as como la National Institute of Clinical Ex-
cellence y la Osteoarthritis Research Society
(NICE)6, y en 2009 la Royal Australian Colla-
ge of General Practitioners (RACGP)7.
Por lo general, las guas coinciden en la
mayor parte de sus recomendaciones, pero,
tambin hay algunas diferencias. Los pases
de origen pueden influir en ellos, ya que
tal vez haya terapias a las que no se tenga
fcil acceso y, por tanto, no se incluyen en
sus recomendaciones. Es posible que esca-
seen los estudios sobre algunos tratamien-
tos o que stos no sean de mucha calidad,
e incluso, ya que las publicaciones se pro-
ducen en un momento concreto, pueden
quedarse desfasadas y precisar de una ac-
tualizacin.
Nosotros vamos a fijarnos preferentemente
en las guas EULAR, NICE, AAOS, OARSI y
RCGP. La NICE representa de manera grfica
los tratamientos posibles: una elipse con tres
anillos. El anillo central presenta el trata-
miento bsico (educacin, prdida de peso
y ejercicio), en el segundo anillo se encuen-
tran el paracetamol y los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) tpicos, y en el exter-
no, el resto de las recomendaciones.
El tratamiento de la artrosis comprende tera-
pias farmacolgicas y no farmacolgicas.
Terapias no farmacolgicas
Entre las no farmacolgicas en todas se
encuentran la educacin, el ejercicio y la
prdida de peso.
La educacin del paciente es apoyada por
todas las guas. El objetivo principal es
Arthros
conseguir que el paciente sea autnomo y
se autogestione su problema de artrosis.
Todas las guas coinciden en la recomenda-
cin del ejercicio. As, la gua NICE reco-
mienda el ejercicio independientemente de
la edad, intensidad del dolor o la discapaci-
dad. Una reciente revisin de la Cochrane8
concluy que en la artrosis de rodilla el ejer-
cicio tiene beneficio a corto plazo en dismi-
nucin del dolor y la mejora de la funcin;
aunque la magnitud del efecto se considera
pequeo, es comparable al informado con
la de los AINE. Se ha demostrado que tanto
los ejercicios de alta intensidad como los de
baja intensidad9 son eficaces en la mejora
del estado funcional, la marcha, el dolor y
la capacidad aerbica de las personas con
artrosis de rodilla. Los ejercicios que se re-
comiendan son los aerbicos, los de fortale-
cimiento y flexibilidad. Los ejercicios en
agua10 tambin son tiles. La mayora de las
guas recomiendan que los ejercicios deben
ser individualizados y de acuerdo con las
caractersticas y necesidades del paciente. En
una revisin publicada por la Cochrane11 en
2010 se encuentra que el ejercicio individua-
lizado y supervisado puede mejorar la adhe-
rencia. El factor ms importante para el re-
sultado de los ejercicios es la adherencia.
Todas las guas recomiendan la prdida
de peso si existe sobrepeso. La reduccin de
peso12 ha mostrado disminucin del dolor y
mejora funcional en la artrosis de rodilla.
La obesidad es tambin un factor de riesgo
en el desarrollo y la progresin de la artrosis
de rodilla13. En la artrosis de cadera, la in-
fluencia es menos importante14.
Adems, entre las recomendaciones no far-
macolgicas, se incluyen ortesis y ayudas.
La EULAR para el tratamiento de la artrosis
recomienda el uso de plantillas y ortesis de
rodillas. La gua NICE insta a los profesiona-
les sanitarios a aconsejar sobre el uso de un
calzado apropiado. Adems, recomienda el
uso de plantillas/ortesis como complemento
al tratamiento bsico de la artrosis, y la
OARSI recomienda que todos los pacientes
con artrosis de rodilla y cadera deben recibir
una apropiada informacin respecto al cal-
zado, seala que el uso de plantillas en la
Guas de tratamiento de la artrosis
Tabla 1. Fechas de los ltimos estudios revisados
Guas Clnicas EULAR
Fecha de las ltimas Rodilla:
publicaciones febrero de 2002
revisadas por las guas Cadera:
marzo de 2004
Tabla 2. Recomendaciones farmacolgicas
Recomendaciones comunes de todas las guas
Paracetamol
AINE orales
AINE tpicos
Opiceos*
Infiltraciones corticoides
*La AAOS no hace referencia al uso de opiceos.
artrosis de rodilla puede reducir el dolor y
mejorar la deambulacin, y que los pacien-
tes con artrosis de rodilla del compartimen-
to interno pueden beneficiarse del uso de
plantillas con cua lateral; adems, el uso
de ortesis en la gonartrosis con leve-mode-
rada inestabilidad en varo o valgo puede
disminuir el dolor, mejorar la inestabilidad y
disminuir el riesgo de cada. En cambio, la
AAOS no recomienda el uso de cuas late-
rales en pacientes con artrosis del comparti-
mento interno de rodilla y advierte que es
posible que aquellos que no la usen experi-
menten menos dolor de rodilla; respecto al
uso de ortesis de rodilla no se posiciona ni
a favor ni en contra del uso de ellas, y segn
la RACGP el uso de plantillas y ortesis tiene
poco o ningn beneficio en la artrosis de
rodilla. Tambin existen ayudas para la mar-
cha. La EULAR, entre sus recomendaciones,
incluye la utilizacin de bastones. La gua
NICE recomienda las ayudas de la marcha
como complemento al tratamiento bsico en
pacientes con problemas especficos de la
vida diaria, y segn la OARSI el uso de stas
puede disminuir el dolor en la artrosis de
rodilla y cadera. En cambio, ni la AAOS ni
la RACGP hacen referencia expresa a las
ayudas de marcha.
Un tratamiento en el que existen divergen-
cias es el vendaje funcional de la rtula
(Patellar taping). La AAOS sugiere el uso del
11
OARSI NICE RACGP AAOS
Enero de 2006 Abril de 2007 Julio de 2007 Febrero de 2008
vendaje funcional en la artrosis de rodilla
para la disminucin a corto plazo del dolor
y mejora de la funcin; en cambio, la gua
RAGCP concluye que existe poca evidencia
para apoyar su uso. El resto de las guas no
hacen referencia a ello en sus recomenda-
ciones.
Por otro lado, tanto la NICE como la OARSI
y la RACGP indican como posibles trata-
mientos para la artrosis la termoterapia y la
estimulacin elctrica transcutnea (TENS),
mientras que la EULAR y la AAOS no hacen
referencia a estos tratamientos. Una revisin
de la Cochrane15 ha mostrado disminucin del
dolor y mejora de la movilidad articular con
la aplicacin de masaje con hielo y dismi-
nucin de la inflamacin con aplicacin de
compresas fras.
Algunas guas hacen referencia a la acupun-
tura. La EULAR no la menciona, pero entre las
que s lo hacen, hay diferencias. As, la gua
NICE no la recomienda y la AAOS se mues-
tra incapaz de elaborar una recomendacin
a favor o en contra de la acupuntura. Por el
contrario, segn la OARSI, puede proporcio-
nar beneficio sintomtico a los pacientes con
artrosis de rodilla, y la RACGP seala que
existe alguna evidencia para apoyar el uso
de la acupuntura en la artrosis de rodilla.
Tratamiento farmacolgico
Dentro del tratamiento farmacolgico se en-
cuentran los frmacos orales, los tpicos y
las inyecciones intraarticulares (Tabla 2).
Todas las guas recomiendan el uso de
paracetamol como analgsico de primera
lnea para la artrosis, salvo la AAOS, que
recomienda paracetamol o AINE. Por su par-
te, la gua NICE encuentra mucha evidencia
12
en la artrosis de rodilla y menos en otras lo-
calizaciones. La publicacin de las recomen-
daciones de la OARSI de 2008, que inclua
una valoracin crtica de las guas existentes
y una revisin sistemtica desde 2002 hasta
enero de 2006, recomendaba paracetamol
como analgsico de primera lnea; sin em-
bargo, en la actualizacin16 de este estudio,
basada en las evidencias recogidas desde
enero de 2006 hasta enero de 2009, los
autores sealan que el paracetamol no tiene
eficacia significativa cuando se consideran
nicamente ensayos de alta calidad, no obs-
tante esta conclusin no ha estado exenta de
controversia17. Todas las guas recomiendan
el uso de paracetamol hasta un mximo de
4 g diarios.
En cuanto a los AINE orales, son la segunda
opcin de analgsicos orales despus del
paracetamol en todas las guas salvo en la
AAOS, que se encuentra al mismo nivel que
ste. Se recomienda su uso por sus posibles
efectos adversos en la dosis ms baja y el
menor tiempo posible. Una revisin de la
Cochrane18 encontr que el alivio del dolor
en pacientes tratados con AINE fue superior
a los que tomaron paracetamol, aunque esta
diferencia fue modesta. La duracin media
de estos ensayos fue de seis semanas.
Otros frmacos orales utilizados en el trata-
miento de la artrosis son los opiceos. Aun-
que la AAOS no hace referencia al uso de
opiceos en sus recomendaciones, en el do-
cumento publicado por la EULAR se reco-
miendan en los pacientes en los que los
AINE (incluyendo los COXIB) estn contrain-
dicados, son ineficaces y/o mal tolerados (gra-
do de evidencia IB). Igualmente, la OARSI
recomienda considerar el uso de opiceos
menores para el tratamiento de la artrosis de
rodilla y cadera si otros frmacos no han
sido efectivos o estn contraindicados; res-
pecto a los opiceos mayores, recomienda
usarlos exclusivamente para el dolor intenso
en circunstancias excepcionales, y aade que
en estos pacientes los tratamientos no farma-
colgicos deberan continuar y considerarse
el tratamiento quirrgico. Para la RACGP exis-
te buena evidencia para la prescripcin de
opiceos menores o mayores con precaucin
Arthros
Tabla 3. Tratamiento con condroitn sulfato
Recomiendan No recomiendan
EULAR NICE
Rodilla: evidencia Ia RACGP
Cadera: evidencia Ib AAOS
Grado de recomendacin A
OARSI
Beneficio sntomas: Ia
Efecto modificador de
estructura: Ib
para tratar la artrosis moderada o grave (gra-
do A). Por el contrario, la gua NICE encuen-
tra que la evidencia para apoyar el uso de
opiceos en la artrosis es pobre y que no
existen buenos estudios al respecto; sin em-
bargo, los recomienda cuando el paracetamol
o los AINE tpicos resultan insuficientes en el
alivio del dolor. En un metaanlisis, Avouac19,
et al. concluyen que los opiceos comparados
con placebo son superiores respecto al dolor
y producen pequeos beneficios en la funcin
fsica. Una reciente revisin de Cochrane20
encontr que los pequeos a moderados efec-
tos beneficiosos de los opiceos (distintos a
tramadol) se ven contrarrestados por sus efec-
tos secundarios. Recomienda que los opi-
ceos diferentes al tramadol no sean utilizados
rutinariamente en la artrosis, incluso aguda.
Los frmacos sintomticos de accin lenta
(SYSADOA) incluyen el sulfato de glucosa-
mina, el condroitn sulfato y la diacerena.
Respecto al sulfato de glucosamina, la gua
NICE y la AAOS no lo recomiendan. Para la
RACGP su papel en la artrosis no est total-
mente clarificado; los mdicos pueden infor-
mar de la disponibilidad y la seguridad de
estos frmacos (grado C). Sin embargo, el
sulfato de glucosamina es una de las reco-
mendaciones de la EULAR y la OARSI. Esta
ltima seala que puede ser beneficioso en
pacientes con artrosis de rodilla, y en el caso
de ausencia de respuesta en seis meses, el
tratamiento debe ser retirado.
Las guas NICE, RACGP y AAOS no recomien-
dan el uso del condroitn sulfato, aunque la
OARSI s y con las mismas recomendaciones
que la glucosamina (Tabla 3). Un metaanlisis
realizado en 2007 por Reichenbach21, et al.
Guas de tratamiento de la artrosis
puso en duda la validez teraputica del con-
droitn sulfato en el tratamiento de la artro-
sis. Este metaanlisis ha sido criticado por la
presencia de ciertos sesgos que influyen en
sus conclusiones22. En 2008, Monfort23 reali-
z una revisin crtica de cinco metaanlisis recomendacin B
(incluyendo el de Reichenbach) y concluy
que el condroitn sulfato tiene una eficacia
de leve a moderada para el tratamiento sinto-
mtico de la artrosis, con un excelente perfil
de seguridad.
Ni la AAOS, ni la RAGCP ni la NICE hacen
referencia a la diacerena, pero segn la OARSI
la diacerena podra tener un efecto modifi-
cador de la estructura en pacientes con ar-
trosis de cadera. Respecto a este frmaco,
una revisin realizada por Fidelix24, et al.
para la Cochrane concluye que la diacerena
muestra una pequea disminucin del dolor.
Otro metaanlisis25 muy reciente muestra con-
cordancia con estos resultados durante los
seis primeros meses, a partir de esta fecha
los resultados permanecen inciertos.
En cuanto a los frmacos tpicos, en las
recomendaciones de la EULAR se encuen-
tran los AINE tpicos (grado de evidencia 1B).
La gua NICE concluye que existe evidencia
del uso de AINE tpicos sobre el placebo y los
destaca como frmacos de eleccin en el
tratamiento de la artrosis, junto al paracetamol.
La gua OARSI considera tambin que pue-
den ser efectivos como coadyuvante y alter-
nativa a otros analgsicos orales, y AINE en
la artrosis de rodilla. Para la AAOS la evidencia
sugiere un efecto estadsticamente significa-
tivo para el alivio del dolor, la rigidez y la
funcin, pudiendo ser una alternativa en
pacientes con riesgo gastrointestinal.
La gua RACGP informa que hay evidencia
para apoyar el uso de AINE tpicos durante
cortos periodos de tiempo en la artrosis de
rodilla (grado C). Otro frmaco de uso tpico
es la capsicina. En la gua NICE est reco-
mendado a personas con artrosis de rodilla
como tratamiento complementario. Para la
gua RACGP, existe una dbil evidencia en el
uso de la capsicina durante cortos periodos
de tiempo en la artrosis de cadera y rodilla.
No existe evidencia cientfica que compare
el uso de capsicina tpica y AINE tpicos.
13
Tabla 4. Infiltraciones intraarticulares con cido
hialurnico
Recomendaciones No recomendada
EULAR NICE
Rodilla: evidencia IB, grado de
RACGP
Cadera: evidencia III, grado Cadera
recomendacin C
OARSI
Evidencia Ia, fuerza de
recomendacin de 64%
RACGP
Rodilla: grado de recomendacin C
Otra terapia la constituye el uso de infiltracio-
nes intraarticulares. Aunque la AAOS concluye
que no puede recomendar a favor ni en
contra del uso del cido hialurnico en la
artrosis de rodilla leve-moderada sintomti-
ca, y las guas NICE y RGCAP no encuentran
evidencia y no la recomiendan, la EULAR
estim que hay evidencia para el apoyo del
cido hialurnico en la artrosis de rodilla en
trminos de disminucin del dolor (1B) y
mejora funcional (1B) (Tabla 4).
La OARSI manifiesta que puede ser til
para la artrosis de rodilla y cadera. Por
otro lado, en una revisin de la Cochrane,
Bellamy26, et al. concluyeron que la visco-
suplementacin es un tratamiento benefi-
cioso para la artrosis de rodilla con efectos
beneficiosos en la funcin y la disminucin
del dolor.
En cuanto a las infiltraciones con corticoi-
des, se recomiendan en todas las guas
clnicas. La EULAR la recomienda en casos
de exacerbacin de dolor, especialmente si
se acompaa de derrame. La gua NICE se-
ala que las infiltraciones de corticoides de-
ben ser consideradas como un complemen-
to del tratamiento bsico de la artrosis en
pacientes con artrosis moderada o grave
para el alivio del dolor. Segn la OARSI,
puede utilizarse en pacientes con gonartro-
sis y coxartrosis, y se deben tener en cuenta,
especialmente, en el dolor moderado-inten-
so en aquellos pacientes que no responden
a otros analgsicos, antiinflamatorios y en
gonartrosis sintomticas con derrame u otros
14
Tabla 5. Infiltraciones intraarticulares con
corticoides
EULAR Cadera: evidencia IB, grado de recomendacin
no concluyente
Rodilla: nivel de evidencia Ib, grado de
recomendacin B
OARSI Fuerza de recomendacin: 78%
NICE Complementario del tratamiento bsico en AO
moderada o grave
RCAGP Grado B
AAOS Grado B
signos locales de inflamacin. Tanto la RAGCP
como la AAOS la recomiendan para el alivio
del dolor a corto plazo en artrosis sintom-
tica (Tabla 5). Una revisin sistemtica y
metaanlisis27 reciente concluye que los cor-
ticoides son ms eficaces a corto plazo, a
partir de la cuarta semana tienen igual efi-
cacia, y a partir de la octava semana el ci-
do hialurnico tiene mayor eficacia.
A modo de conclusin, podemos decir que
en un primer momento deben aplicarse me-
didas no farmacolgicas y a continuacin las
terapias farmacolgicas, teniendo en cuenta
el estado del paciente y sus caractersticas
personales. Asimismo, el paciente debe ser
informado de todas las terapias disponibles,
las contraindicaciones, los beneficios y su
grado de evidencia, para que l pueda inter-
venir en su tratamiento.
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Bibliografa comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Servicio de Reumatologa
Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Comparison of pain measures among patients

with osteoarthritis
Comparacin de las medidas de dolor entre pacientes con osteoartritis
Allen KD, Coffman CJ, Golightly YM, Stechuchak KM, Voils CI, Keefe FJ
J Pain. 2010 Jun;11(6):522-7. Epub 2010 Jan 21

Objetivo: Comparar el dolor medio registra-
do, valorado al final del da con la media de
las puntuaciones de dolor a tiempo real reco-
gido a lo largo del da en pacientes con OA.
Mtodos: Participantes (n = 157) con OA de
mano, cadera o rodilla rellenaron un diario
electrnico un da entre semana y un da de
fin de semana. Los diarios incluan al menos
siete valoraciones del dolor al da, inmedia-
tamente tras levantarse y cada dos horas usan-
do la escala anloga visual (EVA) que pun-
tuaba de 1 a 100 (puntuaciones no vistas por
los participantes). Al final de cada diario del
da los pacientes puntuaron su dolor medio
ese da con la misma EVA. La correlacin de
Pearson examin asociaciones entre el dolor
medio registrado y la media de puntuaciones
de dolor a tiempo real ese da. Modelos mix-
tos, incluyendo periodos de interaccin, exa-
minaron las asociaciones entre el dolor regis-
trado y las medias actuales de puntuacin de
dolor. Se registraron las siguientes caracters-
ticas del paciente: articulacin afecta, edad,
raza, gnero, lugar de inclusin en el estudio
y dolor incapacitante.
Resultados: Se incluyeron 157 pacientes,
las correlaciones entre el dolor registrado y las
medias de puntuaciones actuales de dolor
fueron r = 0,88 para los das entre semana y
r = 0,86 para los fines de semana (p < 0,0001).
En los modelos mixtos no hubo periodos de
interaccin significativos para ninguna ca-
racterstica de los pacientes. En resumen, los
pacientes con OA registraron detalladamente
su dolor medio en un periodo de un da, y
eso no difera para ninguna de las caracters-
ticas examinadas del paciente.
Conclusiones: Este estudio mostr que los pa-
cientes con OA registraban detalladamente el
dolor durante un periodo de un da y que esto
no difera segn las caractersticas del pacien-
te. Los resultados de este estudio indican que
el dolor registrado al final del da es un m-
todo prctico y vlido para valorar el dolor
medio de los pacientes a lo largo de un da.

Comentario: Generalmente pensamos que el dolor de la OA puede ser fluctuante, con periodos
de exacerbacin en periodos intercrisis. Gracias a este estudio podemos intuir que, a pesar de
estas fluctuaciones, el dolor medio diario al final del da (cuando ms se manifiesta un dolor
tpicamente mecnico como es el producido por la OA) refleja el dolor que sufren determina-
dos pacientes. Ello sugiere la necesidad de cobertura analgsica el mayor tiempo posible y de
una forma constante. Lo que conlleva la necesidad de hacer uso de analgsicos, idealmente
de liberacin retardada y que cubran el mximo de tiempo posible, como coadyuvantes al
tratamiento especfico de la OA (condroitn sulfato, diacerena, sulfato glucosamina).
16 Arthros

Feasibility and outcomes of a home-based exercise

program on improving balance and gait stability
in women with lower-limb osteoarthritis
or rheumatoid arthritis: a pilot study
Viabilidad y objetivos de un programa de ejercicios a domicilio en la mejora del equilibrio y la marcha
en mujeres con artrosis o artritis reumatoide de la extremidad inferior: un estudio piloto
Williams SB, Brand CA, Hill KD, Hunt SB, Moran H
Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):106-14

Objetivo: Evaluar la viabilidad y los resul-
tados en la estabilidad de la marcha y el
equilibrio de un programa de ejercicios a
domicilio individualizado de cuatro meses
en mujeres con AR y OA de afectacin en
miembro inferior.
Mtodos: Del total de pacientes (n = 49
mujeres) con AR u OA de extremidad infe-
rior, 39 fueron elegibles para completar el
estudio. Tras completar la valoracin ini-
cial, todos los participantes recibieron cla-
ses a domicilio de ejercicios por parte de un
fisioterapeuta experimentado basndose en
los hallazgos valorados y en los ejercicios
disponibles en los kits comerciales. Todas
las mediciones se repitieron cuatro meses
despus.
Resultados: En total, 39 mujeres (edad me-
dia de 69,3 aos; intervalo de confianza
[IC] del 95%: 65,7-72,9) completaron el
programa de cuatro meses. Al inicio, el 64%
de las participantes informaron de cadas en
los 12 meses anteriores y la puntuacin me-
dia del riesgo de cada fue de 14,5, con un
42% puntuando para un riesgo moderado
(16-23). Las pacientes alcanzaron mejoras en
el rendimiento en su mayora en el equilibrio
y en medidas relacionadas tras el programa
de ejercicios, incluyendo el riesgo de cadas
(p = 0,01), niveles de actividad (p = 0,15),
miedo a las cadas (p = 0,22), test de alcance
funcional (p = 0,001), aumento del ndice de
sentado a erguido (p = 0,001), ancho del paso
al caminar (p = 0,001) e ndice de masa
corporal (p = 0,006).
Conclusiones: Un programa individualizado
a domicilio de entrenamiento del equilibrio es
viable para mujeres mayores con OA o AR,
y puede mejorar la estabilidad durante la
marcha y en otras actividades funcionales.

Comentario: En muchas ocasiones pensamos que en la visita mdica o en la intervencin

propiamente dicha el paciente aprende, entiende y asume toda informacin administrada.
Obviamente, y si lo permitieran los sistemas de salud, sera ideal poder supervisar a todos
los pacientes, realizar un seguimiento intensivo, corregir errores, detectar los mismos. Con
este programa individualizado, de atencin especfica en domicilio, se observa una mayor
optimizacin de los recursos sanitarios si se aplican correctamente y fuera del mbito
sanitario. Esto hace pensar en un mayor aprovechamiento de los recursos sanitarios si
stos son aplicados, incluso en mayor medida, en el domicilio del paciente siempre y
cuando sea necesario y plausible.

Bibliografa comentada 17

Intra-articular hyaluronic acid increases cartilage

breakdown biomarker in patients with knee osteoarthritis
El cido hialurnico intraarticular aumenta el biomarcador de prdida de cartlago en pacientes
con osteoartritis
Gonzlez-Fuentes AM, Green DM, Rossen RD
Clin Rheumatol. 2010 Jun;29(6):619-24. Epub 2010 Jan 27

Objetivo: El cido hialurnico intraarticular inyeccin intraarticular de cido hialurnico

ha sido usado en el tratamiento de pacientes
con OA de rodilla. A pesar de que su efecto
sobre el dolor ha sido bien estudiado, an no
est claro cmo afecta al cartlago articular.
ste es un estudio preliminar para evaluar la
cintica del telopptido-C del colgeno urina-
rio tipo II (CTX-II) como biomarcador de la
prdida de colgeno en respuesta a la inyec-
cin intraarticular de cido hialurnico en
pacientes con artrosis sintomtica de rodilla.
Mtodos: Las inyecciones intraarticulares de
hialuronato fueron administradas a 10 pacien-
tes con OA sintomtica de rodilla. Se obtuvo
al inicio una muestra de CTX-II urinario antes
de cada inyeccin y una vez cada semana du-
rante un total de seis meses. Se midi el CTX-
II urinario usando un kit CartiLaps(c) ELISA.
Resultados: Hubo un incremento estadsti-
camente significativo (p = 0,0136) en el
CTX-II una semana despus de la tercera
(6.216 ng/mmol 4.428) comparado con los
niveles basales (2.233 ng/mmol 1.220).
Este incremento en el CTX-II fue mantenido
durante los seis meses de seguimiento (me-
diciones repetidas ANOVA, p < 0,015).
Conclusiones: ste es el primer estudio de
cambios en biomarcadores de OA tras la
inyeccin intraarticular de cido hialurnico
en pacientes con OA sintomtica de rodilla.
Contrariamente a nuestra hiptesis inicial de
que los niveles de CTX-II deberan disminuir
tras las inyecciones intraarticulares de cido
hialurnico, encontramos un incremento
significativo de los niveles de CTX-II uri-
nario que se mantuvo a lo largo del estudio.
Estas observaciones sugieren que las inyec-
ciones intraarticulares de cido hialurnico
podran acelerar la prdida de cartlago en
pacientes con OA sintomtica de rodilla. El
mecanismo responsable es desconocido y
garantiza futuros estudios.

Comentario: En investigacin bsica muchas veces existen hallazgos controvertidos como

el del presente estudio. El hialuronato es una molcula que se ha mostrado eficaz para el
tratamiento local de articulaciones con OA, como complemento de terapias de fondo como
los condroprotectores (condroitn sulfato, diacerena, sulfato glucosamina) en la reduccin
del dolor. Y as lo corrobora la experiencia de los diferentes grupos de trabajo. De forma
paradjica, esto no se traduce en una disminucin de los productos de degradacin del
colgeno tipo II en orina. Esto no significa que esta terapia sea inefectiva, lo que s orienta
es a que existen diferentes factores que desconocemos por los que puede reducir la
inflamacin y el dolor en una rodilla artrsica, pero no consigue frenar la destruccin de
colgeno tipo II. Lgicamente, futuros estudios aclararn estos hallazgos, pero no podemos
desmerecer, por lo menos desde la experiencia personal, el uso de terapias complementarias
como el hialuronato en aquellos pacientes que s han respondido.

18 Arthros

Comparison between clinical and ultrasonographic

assessment in patients with erosive osteoarthritis
of the hands
Comparacin entre la valoracin clnica y ultrasonogrfica en pacientes con osteoartritis erosiva
de las manos
Koutroumpas AC, Alexiou IS, Vlychou M, Sakkas LI
Clin Rheumatol. 2010 May 29;5:511-6

Objetivo: Valorar la fiabilidad del examen
clnico en pacientes con osteoartritis erosiva
(EOA) comparado con US.
Mtodos: Pacientes con EOA se sometieron
a un examen clnico para valorar la sensibi-
lidad articular, la hinchazn de la articulacin
y la inflamacin, por dos exploradores in-
dependientes. Todos los pacientes fueron
tambin examinados mediante US por un
radilogo independiente.
Resultados: Se incluyeron 18 pacientes, la
concordancia interobservador fue moderada
para la hinchazn articular y la sensibilidad
articular, y bastante grande para la infla-
macin articular ( = 0,513, 0,448, y 0,402,
respectivamente). Los US detectaron de forma
significativa ms articulaciones inflamadas
que el examen clnico. La sensibilidad y la
especificidad del examen clnico para la
inflamacin articular fue de 0,12 y 0,95,
respectivamente. La valoracin clnica para
la hinchazn articular, la sensibilidad y la
inflamacin se correlacionaron todas con el
estado funcional, valorado por el ndice
funcional para la OA de la mano (FIHOA),
mientras que las valoraciones de US de las
articulaciones para la inflamacin no se
correlacionaron con el FIHOA. No se en-
contr ninguna correlacin entra la valo-
racin clnica y US y la EVA en pacientes
con EOA.
Conclusiones: Los ultrasonidos pueden
suplementar la valoracin clnica de los
pacientes con EOA, dado que detectaron
inflamacin articular subclnica que podra
acelerar el dao articular y la incapacidad
funcional.

Comentario: En la misma medida en la que en AR los US estn aportando nuevos conoci-

mientos, parece que el uso de stos en OA podra ser beneficioso de cara a detectar estados
latentes de actividad, no detectables por exploracin fsica. Esto conllevara una mejor
valoracin de la enfermedad, una mejor previsin de dao estructural a largo plazo. Aun
as, esta mejor deteccin no se correlacion con una peor valoracin de la capacidad funcional
o del dolor, pero es muy probable que a mayor grado de inflamacin, mayor destruccin
articular posterior, algo no valorable realizando nicamente un punto de corte como el de
este estudio. As pues, y todava a modo de investigacin, la inclusin de los US en el
estudio de la OA debera ser obligatorio en los centros de referencia para evaluar la progresin
radiolgica de estas articulaciones inflamadas no detectadas a la exploracin, y evaluarlas
tambin en los pacientes que inicien condroprotectores (condroitn sulfato) en ese momento.
Bibliografa comentada 19

Elevated circulating and synovial fluid endoglin

are associated with primary knee
osteoarthritis severity
Una elevacin de la endoglina circulante y del lquido sinovial est asociada con la gravedad
de la osteoartritis primaria de rodilla
Honsawek S, Tanavalee A, Yuktanandana P
Arch Med Res. 2009 Oct;40(7):590-4

Objetivo: La osteoartritis es una enfermedad p = 0,03). Aunque los niveles de endoglina

crnica degenerativa de la sinovial articular
caracterizada por la prdida de cartlago
articular, formacin de ostefitos y altera-
ciones del hueso subcondral. El objetivo de
este estudio fue evaluar los niveles de en-
doglina tanto en plasma como en el lquido
sinovial en los pacientes con OA primaria
de rodilla y su correlacin con la gravedad de
la enfermedad.
Mtodos: En total, 39 pacientes con OA
primaria de rodilla y 15 controles sanos fueron
reclutados para este estudio. Se llev a cabo
una graduacin radiolgica de la OA usando
la clasificacin de Kellgren y Lawrence.
Se analizaron las concentraciones en plasma
y lquido sinovial de endoglina usando un
ELISA.
Resultados: El valor medio de la endoglina
en plasma en pacientes con OA fue signifi-
cativamente mayor comparado con los con-
troles sanos (5,16 0,22 vs 4,43 0,3 ng/ml;
en el lquido sinovial fueron mayores respec-
tos a sus muestras respectivas de plasma, la
diferencia no fue significativa (5,41 0,32 vs
5,16 0,22 ng/ml; p = 0,3). Adems, los
niveles de endoglina en plasma mostraron
una correlacin positiva con los niveles de
endoglina en lquido sinovial (r = 0,52;
p = 0;001). Anlisis adicionales revelaron
que los niveles de endoglina en plasma se
correlacionaban significativamente con la gra-
vedad de la enfermedad (r = 0,38; p = 0,02).
Ms an, los niveles de endoglina en lquido
sinovial tambin se correlacionaron positi-
vamente con la gravedad de la enfermedad
(r = 0,55; p = 0,001).
Conclusiones: Estos hallazgos indican que
la endoglina en plasma y en lquido sinovial
est correlacionada con el dao articular
progresivo en la OA de rodilla. La endoglina
parece ser un biomarcador til para determinar
la gravedad de la enfermedad y podra jugar
un papel en la patognesis de la OA.

Comentario: La endoglina es una glicoprotena de membrana relacionada con la angiognesis.

En este trabajo se trata de relacionar su presencia a la aparicin de fenmenos degenerativos
que podran conducir a la OA. Sin encontrar diferencias a nivel sinovial, la mayor presencia
a nivel vascular (plasma) s podra indicar que podra formar parte de un proceso activador
del catabolismo a nivel del cartlago articular, posiblemente implicando otros factores que
actuaran en respuesta a la presencia de esta molcula. Aun as, es pronto para manifestar
una causalidad de esta glicoprotena en la OA, pero habr que estar atentos a posibles
nuevos hallazgos acerca de esta molcula y sus consecuencias.
20 Arthros

Incidence of secondary hyperparathyroidism

among postmenopausal women with end-stage
knee osteoarthritis
Incidencia del hiperparatiroidismo secundario entre las mujeres posmenopusicas
con osteoartritis de rodilla en etapas finales
Papavasiliou KA, Kenanidis EI, Potoupnis ME, Sarris IK, Kirkos JM, Kapetanos GA
J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Dec;17(3):310-2

Objetivo: Evaluar la incidencia del hiperpa-
ratiroidismo secundario (SH) entre las mujeres
posmenopusicas con un recambio articular
total de rodilla programado (TKR).
Mtodos: En total, 283 mujeres caucsicas
posmenopusicas con edades entre 49 y 81
aos (media de 70 aos) con artrosis de rodi-
lla en estadio final fueron seleccionadas para
llevar a cabo un TKR. Haban sido meno-
pusicas entre 7 y 31 aos (media de 19 aos).
Se midieron sus niveles preoperatorios de hor-
mona paratiroidea intacta (I-PTH), calcio, fs-
foro, creatinina y aclaramiento de creatinina.
Resultados: En total, 100 pacientes tenan
niveles anormalmente elevados de I-PTH.
La incidencia global de SH fue del 35%. Los
niveles sricos de calcio y fsforo estaban
elevados en 33 y 12 pacientes, respectivamen-
te. El nivel srico de I-PTH se correlacion
positivamente con la edad de los pacientes
(r = 0,158; p = 0,008) y con el nivel de
creatinina (r = 0,138; p = 0,021), y negativa-
mente con el aclaramiento de creatinina
(r = 0,169; p = 0,004).
Conclusin: El SH es frecuente entre las mu-
jeres posmenopusicas, y podra afectar a la
salud del hueso y a la fijacin del implante.
Se recomienda la medicin preoperatoria de
los niveles sricos de PTH en mujeres pos-
menopusicas con una TKR programada.

Comentario: El hiperparatiroidismo es bien conocido por tener un efecto deletreo en el

metabolismo P/CA del hueso. Conllevara en ltima instancia a grados avanzados de
osteoporosis por reabsorcin sea del calcio seo. Se ha sugerido en los ltimos aos la
posibilidad que esta situacin, un peor metabolismo seo, pudiera generar una mala
implantacin de prtesis articulares. Si bien es cierto, la situacin de SH podra estar muy
relacionada con su situacin funcional renal, con los niveles de vitamina D, y con el
sedentarismo y menor exposicin solar, incluso ms que con la presencia de una OA de
rodilla. De este estudio se deduce precisamente que a mayor nivel de creatinina o menor
aclaramiento (peor funcin renal, que equivale a menor activacin de vitamina D), la I-PTH
se podra elevar de forma secundaria. En muchos casos, el SH se corrige mediante la adicin
de vitamina D, por lo que la mejor sugerencia a este grupo de pacientes sera primero el
clculo de niveles de vitamina D y, posteriormente, su adicin al tratamiento de la OA.
Bibliografa comentada 21

Most patients gain weight in the 2 years after total

knee arthroplasty: comparison to a healthy
control group
La mayora de pacientes ganan peso en los dos aos posteriores a una artroplastia total de rodilla:
comparacin con un grupo control sano
Zeni JA Jr y Snyder-Mackler L
Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):510-4

Objetivo: Mientras que la artroplastia me-
jora la capacidad funcional de las personas
con artrosis (OA) grave de rodilla, los efec-
tos a largo plazo de una intervencin quirr-
gica sobre la masa corporal no se haban
evaluado. El objetivo de este estudio fue de-
terminar si la reduccin en el ndice de masa
corporal (IMC) segua a la artroplastia total
unilateral de rodilla (TKA), comparado con
un grupo control sano emparejado por la
edad que no haba sido sometido a ciruga.
Mtodos: En total, 106 adultos con artrosis
unilateral de rodilla en estadio final y 31 per-
sonas sin dolor de rodilla participaron en el
estudio prospectivo longitudinal. Los sujetos
con OA se sometieron a un TKA y recibieron
rehabilitacin en las consultas externas. Se
midieron la talla, el peso y la capacidad
funcional autopercibida al inicio y tras dos
aos de seguimiento.
Resultados: Hubo un efecto de interaccin
significativa entre el IMC a lo largo del tiempo
y el grupo del sujeto. El IMC mostr un
aumento significativo tras dos aos en el grupo
sometido a ciruga (p < 0,001), pero no en
el grupo control (p = 0,842). El 66% de los
pacientes en el grupo quirrgico ganaron peso
tras dos aos, con una media de ganancia de
6,4 kg (o 14 libras), dos aos tras la visita
inicial de terapia fsica. El nivel educativo, el
estado civil, el nivel econmico y el nivel de
actividad previo a la ciruga no se relacionaron
con la ganancia de peso posterior a la ciruga.
Conclusin: La mayora de sujetos ganaron
peso tras la ciruga, y esto no puede ser
atribuido a los efectos del envejecimiento.
La ganancia de peso tras la TKA debera ser
tratado como una entidad independiente, ya
que las mejoras tras el tratamiento ortopdico
no dan como resultado una prdida de peso.
Los cuidados postoperatorios deberan incluir
el acceso a profesionales de la nutricin,
adems de a servicios de terapia mdica o
fsica.

Comentario: La obesidad es uno de los principales factores desencadenantes de la OA de

rodilla en nuestro medio. Las actitudes que toma la poblacin intervenida de prtesis total
de rodilla (PTR) no es, ni de lejos, la adecuada. Este trabajo destaca que la mayora de
pacientes intervenidos presenta no solo un peso inadecuado, sino un aumento del mismo
en los aos posteriores a la ciruga. En el da a da observamos pacientes con sobrepeso y
obesidad que deben asumir su correccin para optimizar la implantacin de una prtesis
de rodilla y su correcta rehabilitacin, tratamientos muy costosos como para no realizar
determinadas acciones de forma personalizada en los aos siguientes a su realizacin. Es
por ello que debemos concienciar cada da y en cada ocasin a las personas que padecen
OA de rodilla y preveamos una mala evolucin clnica.

22 Arthros

Genome-wide expression profiling reveals new candidate

genes associated with osteoarthritis
Un amplio perfil de expresin genmica indica nuevos genes candidatos a estar asociados
con la artrosis
Karlsson C, Dehne T, Lindahl A, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):581-92

Objetivo: Aunque la matriz extracelular con la OA y a tener una expresin ms im-

(ECM) es el elemento funcional en el cart-
lago articular y su degradacin es el elemento
patognico principal en la artrosis (OA), es
esencial aumentar el conocimiento sobre el
fenotipo celular en la OA. El objetivo de
este estudio es dar una imagen ms completa
de las alteraciones celulares y moleculares
detectadas en el cartlago con OA.
Materiales y mtodos: Se recolectaron biop-
sias de cartlago articular humano de donantes
con signos macro y microscpicos de OA, as
como de donantes sin historia previa de OA
y con cartlago microscpicamente intacto. Se
aisl el ARN de las biopsias y se someti todo
el genoma a un anlisis de microarray. Se
verificaron resultados del anlisis microarray
usando reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) a tiempo real e inmunohistoqumica.
Resultados: Nuestros resultados revelan varios
nuevos genes candidatos a estar asociados
portante en el cartlago con OA que en el
cartlago de donante normal, incluyendo ge-
nes implicados en la formacin de hueso
(CLEC3B, CDH11, GPNMB, CLEC3A,
CHST11, MSX1, MSX2) y genes que codi-
fican para colgeno (COL13A1, COL14A1,
COL15A1, COL8A2).
Discusin: Este estudio es el primero en
llevar a cabo un anlisis completo de la
expresin gnica en el cartlago humano con
OA comparndolo con cartlago control de
donantes, buscando signos macro y micros-
cpicos de OA usando microarrays recien-
temente desarrollados que contienen todo el
genoma humano. Nuestros estudios podran
confirmar ampliamente los datos previamente
publicados sobre muchas caractersticas de
la OA y tambin aadir un abanico de genes
a la lista de genes conocidos por ser expre-
sados de forma diferenciada en la OA.

Comentario: En el estudio de las enfermedades reumatolgicas, es cada vez ms evidente

la implicacin de factores genticos para que stas aparezcan en determinados sujetos. Este
estudio demuestra la necesidad de ampliar conocimientos en esta rea, ya que se han
identificado nuevos genes que estaran implicados en la destruccin del cartlago articular,
y la consiguiente aparicin de la OA. As pues, aclarar las alteraciones fenotpicas que
ocurren en el cartlago con OA es importante para el desarrollo de tratamientos efectivos
contra la OA.

Bibliografa comentada
Changes in physicians practice of prescribing
cyclooxygenase-2 inhibitor after market withdrawal
of rofecoxib: a retrospective study of physician-patient
pairs in Taiwan
Cambios en la prctica mdica de prescripcin de inhibidores de la ciclooxigenasa-2
tras la retirada del mercado del rofecoxib: un estudio retrospectivo de parejas mdico-paciente
en Taiwn
Hsiao FY, Tsai YW, Huang WF
Clin Ther. 2009 Nov;31(11):2618-27
Objetivo: La seguridad en lo que se re-
fiere a los eventos vasculares graves aso-
ciados con el uso de inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) dieron
lugar a la retirada del mercado del rofe-
coxib. Usando la base de datos del Seguro
Nacional de Salud de Taiwn (2003-2004),
este estudio de cohortes retrospectivo valor
los cambios en la prctica de los mdicos
a la hora de prescribir inhibidores de la
COX-2 tras la retirada del mercado del
rofecoxib.
Mtodos: Se identificaron pacientes con
artritis reumatoide (AR) u OA usuarios
crnicos de inhibidores de la COX-2 antes
de la retirada del mercado del rofecoxib.
Los usuarios crnicos elegibles fueron
pacientes que recibieron tres o ms pres-
cripciones consecutivas de celecoxib o
rofecoxib para tratar la AR o la OA entre
el 1 de abril y el 30 de septiembre de 2004.
La variable principal valorada en este estu-
dio fue el volumen de celecoxib prescrito
a cada paciente por su mdico en la prime-
ra visita posretirada en relacin a la AR o
la OA. Por cada mdico emparejado calcu-
lamos los ndices de prescripcin antes y
despus de la retirada del rofecoxib para
valorar los cambios en la prescripcin. Un
mayor valor del ndice representaba menos
potencial para que pacientes con historia
de eventos cardiovasculares que eran visita-
dos por un mdico recibieran una prescrip-
cin de inhibidores de la COX-2. Se us
23
un modelo de anlisis en dos fases para
valorar los cambios en la prctica de pres-
cripcin de los mdicos tras la retirada del
rofecoxib, y en el volumen de prescripcin
de inhibidores de la COX-2 para cada pa-
ciente emparejado por su mdico.
Resultados: De los usuarios crnicos de
inhibidores de la COX-2 identificados,
13.101 estaban tomando celecoxib y 8.763
rofecoxib antes de que fuese retirado del
mercado. La preocupacin por la seguridad
tras la retirada del mercado del rofecoxib
disminuy el volumen de prescripcin de
inhibidores de la COX-2 por los mdicos,
particularmente en los pacientes que haban
recibido previamente rofecoxib. Tras la re-
tirada del rofecoxib, el 72,5% de los previa-
mente usuarios del rofecoxib (n = 6.353) y
el 49,5% de los previamente usuarios del
celecoxib (n = 6.485) dejaron de tomar in-
hibidores de la COX-2. Solo el 27,5% de
los usuarios de rofecoxib (n = 2.410) cam-
biaron a celecoxib tras la retirada del rofe-
coxib. Aun as, la prescripcin de celecoxib
aument, desde el inicio hasta tres meses
tras la retirada del rofecoxib: de 0,66 a
0,79 para mdicos de centros acadmicos y
de 0,71 a 0,82 para mdicos de hospitales
urbanos, de 0,77 a 0,88 para mdicos de
hospitales locales y de 0,86 a 0,92 para m-
dicos de atencin primaria. Tras hacer un
ajuste demogrfico, el anlisis de regresin
lineal mostr que cambios en las prcticas
de prescripcin tras la retirada del rofecoxib
24 Arthros

afectaron al volumen de prescripcin de in- del rofecoxib del mercado. La prctica en la

hibidores de la COX-2 de forma significa-
tiva (p < 0,001).
Conclusiones: El volumen de prescripcin
de celecoxib se redujo mucho tras la retirada
prescripcin de inhibidores de la COX-2 de
los mdicos cambi significativamente tras
la retirada del rofecoxib y tuvo un impacto
significativo en el volumen posretirada de
celecoxib prescrito.

Comentario: La prctica mdica est muy influenciada por uno de nuestros axiomas
principales: no aumentar el dao que ya existe como consecuencia de una intervencin
mdica. Si bien los ensayos clnicos tratan de cubrir la mayora de necesidades en cuanto
a seguridad y eficacia, en la prctica mdica podemos encontrar diferentes reacciones. El
uso de COX-2 ha aumentado con los aos, por tener diferentes molculas y mayor cono-
cimiento de ellas, as como fracasos teraputicos con los AINE clsicos. stos no estn
exentos de efectos secundarios, si bien hasta ahora una alarma como hubo con rofecoxib
no ha aparecido. El uso de AINE y COX-2 tiene un perfil de seguridad alto si individua-
lizamos el tratamiento y no hacemos un uso desmesurado. El uso de cualquier terapia
viene influenciada por la experiencia de otros compaeros, y no es de extraar que el uso
de COX-2 disminuyera a raz de los efectos adversos evidentes de un frmaco de la misma
familia. Aun as, cada frmaco tiene sus propiedades, y con la experiencia hemos observado
que los dems COX-2 tienen un buen perfil de seguridad y, casi tan importante, son muy
eficaces en tratamientos a medio-largo plazo en enfermedades tan refractarias como la OA
y la AR.

Bibliografa comentada
Prognosis of limitations in activities
in osteoarthritis of the hip or knee:
a 3-year cohort study
Pronstico de las limitaciones en las actividades en osteoartritis de cadera o rodilla:
un estudio de cohortes a tres aos
Van Dijk GM, Veenhof C, Spreeuwenberg P, et al.
Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):58-66
Objetivo: Describir el curso de las limi-
taciones en las actividades en pacientes
ancianos con OA de rodilla o cadera tras
un periodo de seguimiento de tres aos,
e identificar los factores pronsticos en
el curso de la limitacin de las activi
dades, centrndose en las funciones cor-
porales, comorbilidad y funcionalidad
cognitiva.
Mtodos: Estudio de cohortes longitudi-
nal con tres aos de seguimiento. Las me-
diciones se hicieron anualmente. Los an-
lisis estadsticos incluyeron T tests,
anlisis de regresin univariable. Se desa-
rrollaron en centros de rehabilitacin y
hospitales en Holanda, a pacientes con OA
de rodilla y cadera. Se midieron los cam-
bios percibidos por el paciente, limitacio-
nes autoinformadas en las actividades me-
didas por WOMAC (Cuestionario Western
Ontario y McMaster de osteoartritis) y li-
mitaciones observadas en las actividades.
Factores pronsticos: datos demogrficos,
datos clnicos, funcin corporal (dolor, ri-
gidez muscular, rango de movimiento
[ROM]), y comorbilidad y funcionalidad
cognitiva (deterioro cognitivo, memoria,
atencin).
Resultados: En pacientes (n = 237) con
OA de cadera o rodilla, las limitaciones
autoinformadas en las actividades medidas
mediante el WOMAC mejoraron ligera-
mente tras un seguimiento de tres aos. En
OA de rodilla se redujo el ROM al ao de
seguimiento ( = 0,120), se increment el
25
dolor al ao de seguimiento ( = 0,177),
y un mayor cmputo de morbilidad ( =
0,180) predijo un empeoramiento de las
limitaciones autoinformadas en las activi-
dades. En la OA de cadera, se redujo el
ROM al ao de seguimiento ( = 0,201
para la rotacin externa y = 0,144 para
la extensin de rodilla), aument el dolor
al ao de seguimiento ( = 0,134), mayor
cmputo de morbilidad ( = 0,220), o la
presencia de enfermedad cardaca de mo-
derada a grave ( = 0,214) y peor funcin
cognitiva ( = 0,181) predijeron empeora-
miento de las limitaciones en las activida-
des. Las limitaciones basadas en el rendi-
miento en las actividades medidas por el
time walking test no cambiaron tras tres
aos de seguimiento. En la OA de rodilla
disminuy la fuerza muscular al ao de
seguimiento ( = 0,272) y un mayor
cmputo de morbilidad ( = 0,199) predi-
jo un empeoramiento en las limitaciones
basadas en el rendimiento. En la OA de
cadera un mejor ROM ( = 0,182), un
mayor cmputo de morbilidad ( = 0,232)
o la presencia de enfermedad cardaca de
moderada a grave y enfermedad de ojo-
odo-nariz ( = 0,210 y = 0,188,respec-
tivamente) y una edad mayor ( = 0,355)
predijeron un empeoramiento en las limi-
taciones de las actividades basadas en el
rendimiento.
Conclusiones: A pesar de todo, a nivel de
grupo, las limitaciones en las actividades
de pacientes con OA de cadera o rodilla
26 Arthros

reclutados de hospitales y centros de reha- pronsticos para el empeoramiento en la

bilitacin parecieron bastante estables du- limitacin de las actividades incluan el
rante los tres primeros aos de seguimiento. aumento del dolor, ROM reducido, fuerza
De todas formas, a nivel individual hubo muscular, mayor cmputo de morbilidad y
variaciones considerables. Los factores menor funcionalidad cognitiva.

Comentario: Como bien es sabido, la OA es una enfermedad limitante, ms a mayor

grado de la enfermedad, ya sea por incapacidad o dolor. Cuando afecta a rodilla y cadera,
dificulta la deambulacin y, por lo tanto, genera mayor dificultad en las relaciones sociales,
actividades diarias y de higiene personal. En este estudio se demuestra que no solo por la
OA per se ocurre lo mencionado, sino tambin por la presencia de otros factores, a saber:
mayor comorbilidad y deterioro cognitivo. Todo ello proporciona una gran prdida de
calidad de vida a nuestros pacientes, por lo que el grado de sensibilizacin en este ltimo
grupo debe ser mayor, si cabe, para tratar de reducir al mximo los factores limitantes
como el dolor o la progresin de la enfermedad.

Bibliografa comentada
Therapeutic ultrasound for osteoarthritis
of the knee or hip
Ultrasonidos teraputicos para la osteoartritis de cadera o rodilla
Rutjes AW, Nesch E, Sterchi R, Jni P
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan;20(1):CD003132
Objetivos: Comparar ultrasonidos (US) te-
raputicos con placebo o una intervencin
teraputica no especfica en trminos de
efectos sobre el dolor y la funcin en pa-
cientes con OA de cadera o rodilla. La OA
es la forma ms frecuente de enfermedad
articular y la causa principal de dolor e in-
capacidad fsica en los ancianos. Los US
teraputicos son una de las varias modali-
dades teraputicas fsicas sugeridas para el
manejo del dolor y la prdida funcional de-
bida a la OA.
Mtodos: Estudio de revisin donde se in-
cluyeron los estudios aleatorizados o casi
aleatorizados que comparaban los US tera-
puticos con una falsa intervencin o una
no intervencin en pacientes con OA de
cadera o rodilla. Dos revisores diferentes
extrajeron los datos usando formularios es-
tandarizados. Se contact a los investigadores
para obtener informacin perdida sobre ob-
jetivos. Se calcularon las diferencias medias
estandarizadas para el dolor y la funcin, y
el riesgo relativo para los objetivos de segu-
ridad. Los estudios se combinaron usando
un metaanlisis de varianza inversa de efec-
tos aleatorios.
Resultados: Comparada con la versin
previa de la revisin, se identificaron cuatro
estudios adicionales, que dieron como resul-
tado la inclusin de cinco pequeos estudios
con un total de 341 pacientes con OA de
rodilla. Se evaluaron dos US pulsados, dos
27
continuos y unos tanto pulsado como conti-
nuo. La calidad metodolgica y la calidad de
los informes fueron pobres, y se revel un
alto grado de heterogeneidad entre los estu-
dios para la funcin. Para el dolor hubo un
efecto a favor de la terapia de US, que se
corresponde con la diferencia entre las
puntuaciones para el dolor entre el grupo US
y el control de 1,2 cm en un EVA de 10 cm
(IC 95%: 1,9- 0,6 cm). Para la funcin
encontramos una tendencia a favor de los
US, que se corresponda con la diferencia en
las puntuaciones de funcin de 1,3 unidades
en la escala WOMAC estandarizada para la
discapacidad que va de 0 a 10 (IC 95%: 3,0-
0,3). La seguridad se evalu en dos estudios
que incluan 136 pacientes; no se produjo
ningn efecto adverso, efecto adverso serio
o abandono debido a efectos adversos.
Conclusiones: En contraste con la versin
previa de esta revisin, nuestros resultados
sugieren que los US teraputicos podran
ser beneficiosos para los pacientes con OA
de rodilla. Debido a la baja calidad de la
evidencia no estamos seguros sobre la mag-
nitud de los efectos sobre el alivio del dolor
y sobre la funcin. Los US teraputicos son
ampliamente utilizados por sus beneficios
potenciales tanto en el dolor de rodilla como
en la funcin, que podra ser clnicamente
relevante. As pues, estaran justificados es-
tudios adecuadamente diseados y con un
poder adecuado.
28 Arthros

Comentario: La terapia farmacolgica combinada con la fisioterpica y rehabilitadora

es un hbito comn en el tratamiento de la OA. Tanto por sus propiedades analgsicas
como antiinflamatorias, los US pueden ser muy tiles en el tratamiento de este proceso
crnico. Ayudan a disminuir el dolor y la inflamacin, y son el complemento ideal para
aquellos pacientes refractarios o intolerantes al uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y/o analgsicos. Esta revisin, si bien no aporta grandes evidencias, en parte por
la falta de estudios controlados, permite sugerir los US a todos los pacientes afectos de
OA de rodilla.