Hospital Dr.

Manuel Gea Gonzlez

Instituto Politcnico Nacional; Escuela Superior de Medicina Fisiopatologa 6CM7
Esparza Ibarra Carlos Cesar

Enfermedad acido-pptica

La lcera pptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza desde el punto de
vista anatomopatolgico por la lesin localizada y en general solitaria de la mucosa del estmago o del
duodeno y que se extiende, como mnimo, hasta la capa muscular de la mucosa.

Etiologa:

Factores Genticos

Estudios realizados en familias han demostrado que la lcera pptica es dos o tres veces ms
frecuente en familiares de primer grado de los pacientes afectos que en los de una poblacin control.
Estudios realizados en gemelos muestran una concordancia baja para los dicigotos y moderada para
los monocigticos. Por tanto podra existir un componente gentico que en la mayora de casos no
resultara determinante, requiriendo la influencia de factores ambientales.

Infeccin por Helicobacter Pylori

Helicobacter pylori es un bacilo Gram-negativo cuyas propiedades biolgicas le han permitido

adaptarse al medio cido del estmago. Existira la posibilidad de transmisin fecal-oral y la posibilidad
de transmisin persona a persona. La infeccin es muy prevalente en pases no desarrollados, donde
llega a afectar a ms del 80% de las personas. En los pases desarrollados las tasas son muy
diferentes, escasas en los jvenes y alrededor del 50% en las personas de 50 aos, siendo muy
diferente la tasa de infeccin en distintas poblaciones. Muy diversos estudios demuestran que en la
lcera duodenal el antro gstrico est infectado por la bacteria entre el 90 y el 100% de las veces; y en
la lcera gstrica entre el 60 y el 80%.
Existen mtodos histolgicos, microbiolgicos y serolgicos para demostrar la presencia de
Helicobacter en el estmago; tambin se puede demostrar indirectamente su actividad productora de
ureasa (test de la ureasa rpida y test del aliento)
El uso de determinados frmacos modifica la cantidad de grmenes y por tanto la capacidad de
demostrarlos (omeprazol, sales de bismuto, antibiticos) y tras el uso de estos frmacos la presencia
de la bacteria debe valorarse pasado un perodo de latencia.Hablaremos de aclaramiento cuando no
se detecta Helicobacter pero no se cumplen los criterios de erradicacin. Hay erradicacin cuando no
se detecta el germen al menos 28 das despus de haberse utilizado cualquier frmaco que pueda
influir sobre l. Diremos que existe recrudescencia cuando hay una nueva infeccin por la misma cepa
que pareca haber desaparecido. Y finalmente hay reinfeccin si demostramos una nueva infeccin
por una cepa diferente.

Dx:

Cultivo
Histologa (tincin de Giemsa)
Test de ureasa: se recoge una muestra de mucosa y se pone en un medio lquido o gelatinoso
que tenga urea y un indicador de pH. Como el germen es productor de ureasa, la muestra
tornar de color en pocos minutos.
Test de aliento: una vez administrada una comida que contenga urea marcada con C13, hay
que medir la excrecin del istopo en el aliento. Se consiguen sensibilidades y especificidades
superiores al 95% con esta prueba no invasiva
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Serologa
El tratamiento de H. Pylori consiste en un esquema de antibitico e inhibidores de bomba de protones:

Esquema triple: Amoxicilina, Claritromicina e inhibidor de comba de protones (Pantoprazol, Omeprazol)

En caso de alergia a penicilinas se puede cambiar la amoxicilina por metronidazol.
Preparaciones de bismuto (subcitrato o subsalicilato) combinado con metronidazol y tetraciclina
Ulcera asociada a AINES

Muchos estudios confirman una clara relacin entre consumo de AINE y la lcera pptica, tanto la
duodenal como la gstrica. Tambin hay relacin entre consumo de AINE y las dos complicaciones
ms graves de la lcera pptica ,la hemorragia y la perforacin. Los AINE son frmacos ampliamente
utilizados que inhiben las isoenzimas de ciclooxigenasa COX-1 y COX-2.La COX-1 es responsable de
la produccin de prostaglandinas que ejercen una funcin protectora de la mucosa gstrica.
La utilizacin de dosis alta de AINE y el tipo de AINE utilizado son variables que afectan al riesgo,pero
con matizaciones.En lo referente a las dosis altas,los estudios no concuerdan en las dosis que se
consideran estndar,media o alta y lo nico claro es que el riesgo es dependiente de la dosis y las
dosis ms altas deben reconsiderarse en los pacientes que presentan otros factores de riesgo.En
cuanto al tipo de AINE los estudios sealan que frmacos como el piroxicam, diclofenaco,
indometacina, etc., se asocian a mayor riesgo que otros como el ibuprofeno.

Tabaco
La lcera pptica es ms frecuente en personas fumadoras que en no fumadoras; los fumadores
tienen dos veces ms posibilidades de padecerla que la poblacin control. La relacin entre la lcera y
el tabaco es muy clara. El tabaco retrasa la cicatrizacin de la lcera, favorece la aparicin de
recidivas, puede disminuir la eficacia de alguna pauta erradicadora, incrementa las complicaciones y
posiblemente la mortalidad.

Otros: Mastocitosis, herpes virus

Sx de Zollinger-Ellison

Consiste en que una hipergastrinemia no adecuada, resultado de la secrecin no controlada por un

gastrinoma, produce un estmulo secretorio continuo y niveles de acidez gstrica muy elevados. En el
90-95% de estos tumores se origina una lcera duodenal, en muchos casos una esofagitis y aparecen
lceras en localizaciones atpicas. Si se controla la secrecin con ciruga del tumor o con frmacos
antisecretores desaparecen las lesiones ppticas.

Clasificaciones de Ulceras:

Los ngeles

Una (o ms) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que

Grado A no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la
mucosa.

Una (o ms) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que

Grado B no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la
mucosa.

Una (o ms) lesiones de la mucosa, que se extienden ms all de la

Grado C parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a
menos del 75% de la circunferencia del esfago.
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Una (o ms) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de

Grado D
la circunferencia esofgica.

Clasificacin de Sakita

Estadios Manifestacin

Activa

A1 La mucosa que rodea est edematosamente hinchada y el epitelio de regeneracin no

es visto endoscpicamente

A2 El edema que la rodea se ha reducido, el margen de la lcera es claro, y una ligera

cantidad de epitelio de regeneracin se ve en el margen de la lcera. Un halo rojo en la
zona marginal y una escara blanca crcular en el margen de la lcera son visualizados
frecuentemente. Por lo general, la convergencia de los pliegues de mucosa puede ser
seguidos hasta el margen de la lcera

Cicatrizacin

H1 Una fina capa blanca de regeneracin del epitelio se est extendiendo en

base de la lcera. El gradiente entre el margen de la lcera y la base de la lcera se
est convirtiendo en plano. El crter de la lcera es an evidente y el margen de la
lcera es marcado. El dimetro del defecto mucoso es de aproximadamente la mitad a
dos tercios de A1

H2 El defecto es ms pequeo que en H1 y la regeneracin del epitelio cubre la mayor

parte del piso de la lcera. El rea de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto
a un tercio que el de A1

Curacin

S1 El epitelio de regeneracin cubre completamente el fondo de la lcera. La capa blanca

ha desaparecido. Inicialmente, la regin de regeneracin es marcadamente rojo. Tras
una minuciosa observacin, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz
roja''

S2 En varios meses a unos pocos aos, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa

circundante. Esto se llama "cicatriz blanca"

Jhonson

Tipo 1 Lesin en incisura angular (curvatura menor)

Tipo 2 Asociada con lcera duodenal
Tipo 3 Prepilrica o astral
Tipo 4 Lesin del fondo gstrico (en el saco de una hernia hiatal)
Tipo 5 lceras mltiples
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La adecuada comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad cidopptica, es fundamental para
enfocar un tratamiento racional y efectivo. El desequilibrio entre los factores agresivos y factores de
defensa a nivel de la mucosa gastroduodenal, contina siendo la explicacin fisiopatolgica ms clara
de esta entidad. Mltiples factores se reconocen como defensores de la mucosa; si los agrupamos
segn su localizacin, podramos hablar del moco y el bicarbonato, como los factores pre-epiteliales
ms importantes; la capa de fosfolpidos y el rpido recambio celular, como los principales factores
epiteliales y la angiognesis, la microcirculacin, las protaglandinas y los factores de crecimiento,
como los componentes subepiteliales ms importantes. Hasta hace unos aos slo se reconoca al
cido y la pepsina como los nicos factores agresores de la mucosa, pero es importante recordar que
la hipersecrecin cida slo se encuentra en el 40-50 % de los pacientes con lcera duodenal mientras
que en los pacientes con lcera gstrica, la secrecin cida es normal o incluso baja.
Si aceptamos estos recientes conceptos fisiopatolgicos, podemos decir que la etiologa de la mayora
de las lceras gastroduodenales se encuentra relacionada en primer lugar con la infeccin por H.
PYLORIS y en un porcentaje menor con el uso de AINES, dejando slo un pequeo grupo de
pacientes con otras etiologas, como gastrinoma.

Cuadro clnico

Los sntomas de la lcera pptica se confunden con la dispepsia. Lo caracterstico es el dolor ardoroso
quemante en epigastrio, que en el caso de la gstrica se aumenta con la comida, se acompaa de
nusea y se proyecta hacia el dorso, mientras que en la duodenal suele ser nocturno, aliviarse con la
comida o con los anticidos.
Si se trata de esofagitis y/o lcera esofgica, es predominante la pirosis y ocasionalmente dolor
torcico no anginoso y disfagia.
Bastantes pacientes debutan con una complicacin, especialmente con una hemorragia; Las lceras
silentes son frecuentes en ancianos y ms si estn tomando AINE. Adems del dolor, otros sntomas
del paciente ulceroso son naseas, vmitos, anorexia, y modificaciones del peso corporal.

Diagnstico:

Para el diagnstico de los pacientes con clnica sugerente de lcera pptica debemos cumplir los
siguientes objetivos: excluir patologa tumoral, confirmar o no la presencia de una lcera pptica y
finalmente, si existe dicha lcera, determinar si hay o no infeccin por Helicobacter. Adems debemos
confirmar en lo posible si el paciente ha recibido tratamiento con AINE y si este tratamiento es
estrictamente necesario o no.
La endoscopia permite detectar ms del 95% de las lceras ppticas y adems permite obtener
muestras bipsicas y citologa lo cual permite el diagnstico diferencial con el cncer gstrico por lo
que nos es til para definir el diagnstico y manejo de pacientes con enfermedad cidopptica
conocida o sospechada.
Un 5% de las lesiones malignas gstricas ofrecen aspecto endoscpico de benignidad y esto significa
que es obligado obtener entre 4-8 muestras de bordes y fondo de la lesin.

Tratamiento:

Cuando iniciamos el manejo de un paciente con lcera pptica (UP) tenemos como objetivo inicial el
alivio de los sntomas, que en general se puede obtener con cas todas las alternativas farmacolgicas
disponibles, sin embargo el manejo sintomtico no es suficiente, y cuando hablamos de un tratamiento
adecuado de la UP est implcito seleccionar un rgimen teraputico que asegure la cicatrizacin de la
lcera y una prevencin de la recidivas, por lo que un tratamiento integral de la enfermedad debe
incluir estrategias como la erradicacin de la infeccin por H. pylori, o menos frecuentemente una
terapia de mantenimiento.
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Instituto Politcnico Nacional; Escuela Superior de Medicina Fisiopatologa 6CM7
Esparza Ibarra Carlos Cesar
Dieta (corriente con tres comidas diarias y con un horario regular, evitando restricciones)
Neutralizantes cidos (Hidrxidos de aluminio y magnesio)
Sucralfato (Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que se desdobla en pH cido)
Antagonistas H2
Inhibidores de la Bomba de Protones

Bibliografa

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA,

Galvis,DJ. 2008

ULCERA GASTRICA Y DUODENAL, Gua de Actuacin Clnica en A.P., Truyols Bonet J.,2002

Soll AH: Gastric, duodenal and stress ulcer. En: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds.): Gastrointestinal
Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Philadelphia,WB Saunders,2000:580-679.