Pedoman Ponkesdes

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 . Latar belakang

UUD 1945 hasil amandemen Pasal 28 H ayat (1) mengamanatkan kepada kita, bahwa
setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan
lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) Tahun 2012 menyebutkan antara lain bahwa
pelaksanaan SKN ditekankan pada peningkatan perilaku dan kemandirian masyarakat,
profesionalisme sumber daya manusia kesehatan, serta upaya promotif dan preventif tanpa
mengesampingkan upaya kuratif dan rehabilitatif.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
pasal 15 mengamanatkan bahwa Penyelenggara Pelayanan Kesehatan berkewajiban
menyusun dan menetapkan standar pelayanan agar pelayanan dapat dilaksanakan sesuai
dengan standar serta penyelenggara dapat memberikan pertanggungjawaban terhadap
pelayanan yang diselenggarakan.
Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (TPB)/Sustainable Development Goals (SDGs)
merupakan komitmen global dan nasional dalam upaya menyejahterakan masyarakat yang
mencakup 17 tujuan dengan tujuan ketiga adalah Hidup Sehat dan Sejahtera. Upaya
pencapaian target TPB menjadi prioritas pembangunan nasional, yang memerlukan sinergi
kebijakan perencanaan di tingkat nasional dan di tingkat provinsi maupun kabupaten/kota.
Kebijakan Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah Nasional (RPJMN)
2015-2019 mengamanatkan adanya akselerasi pemenuhan akses pelayanan kesehatan ibu,
anak, remaja, dan lanjut usia yang berkualitas. Mempercepat perbaikan gizi masyarakat.
Meningkatkan pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Meningkatkan akses
pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas. Meningkatkan ketersediaan, penyebaran, dan
mutu sumber daya manusia kesehatan serta meningkatkan promosi kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
Berpijak pada visi Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJPD) Jawa
Timur 2005-2025, maka periode 2014-2019 merupakan pembangunan jangka menengah
tahap ketiga dengan berlandaskan pelaksanaan, pencapaian, dan sebagai keberlanjutan
pembangunan tahap pertama dan kedua. Visi pembangunan Jawa Timur yang ingin
diwujudkan pada periode 2014-2019 adalah "Jawa Timur Lebih Sejahtera, Berkeadilan,
Mandiri, Berdaya Saing, dan Berakhlak". dengan misi "Makin Mandiri dan Sejahtera
bersama Wong Cilik".
Standar Ponkesdes 1
Untuk mewujudkan Visi Pembangunan di Jawa Timur tersebut, perlu dilakukan
pendekatan akses dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya di Jawa Timur.
Salah satu programnya adalah pengembangan Pondok Bersalin Desa (Polindes) menjadi
Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes).
1.2. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang ASN;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Pedoman Penanggulangan Wabah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahuh 2014 tentang Kesehatan Reproduksi;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
14. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medik;
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medik;
17. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum;
19. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
21. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 15
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat;
23. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak;
24. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
Standar Ponkesdes 2
25. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 53 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Neonatal Esensial;
26. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 Tahun 2014 tentang Pemantauan Pertumbuhan,
Perkembangan, dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak;
27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
28. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
29. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 13 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan;
30. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
31. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit
Tidak Menular;
32. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
33. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Bidan;
35. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2014 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2014
2019;
36. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
37. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2015 tentang Upaya Kesehatan;
38. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pondok Kesehatan Desa
(Ponkesdes) di Jawa Timur.
1.3. Pengertian
1. Standar Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes ) adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan di Ponkesdes.
2. Ponkesdes adalah sarana pelayanan kesehatan yang berada di desa atau kelurahan yang
merupakan pengembangan dari Pondok Bersalin Desa (Polindes) sebagai jaringan
Puskesmas dengan tenaga minimal perawat dan bidan dalam rangka mendekatkan akses
dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
3. Polindes (Pondok Bersalin Desa) adalah Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
yang berada di desa yang memberikan pelayanan kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga
Berencana yang dilaksanakan oleh Bidan.
Standar Ponkesdes 3
4. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
1.4. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tersedianya standar penyelenggaraan Ponkesdes sehingga tercapai pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, efektif dan efisien agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat di desa/ kelurahan yang optimal.
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya Standar Administrasi dan Manajemen Ponkesdes;
b. Tersedianya Standar Sumber Daya Ponkesdes;
c. Tersedianya Standar Upaya Pelayanan Kesehatan Ponkesdes;
d. Tersedianya Standar Pencatatan Pelaporan Ponkesdes;
e. Tersedianya Standar Monitoring dan Evaluasi Ponkesdes.
1.5. Manfaat
Dengan tersedianya Standar Ponkesdes maka dapat diperoleh manfaat sebagai berikut:
1 . Bagi Masyarakat
Sebagai acuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar;
2. Bagi Petugas Ponkesdes
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Ponkesdes;
3. Bagi Puskesmas
Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan evaluasi pelayanan
kesehatan di desa;
4 Bagi Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
a. Sebagai acuan dalam mengukur kinerja pelayanan kesehatan di Ponkesdes;
b. Sebagai acuan dalam penentuan kebijakan di Ponkesdes.;
c. Sebagai acuan dalam perencanaan program dan anggaran.
1.6. Ruang lingkup

Ruang lingkup Standar Ponkesdes meliputi,
1. Administrasi dan manajemen termasuk kelembagaan, visi, misi dan tujuan yang
merupakan arah strategi Ponkesdes, prosedur pelayanan, biaya/tarif, jenis pelayanan,
indikator kinerja, uraian tugas,perencanaan kegiatan, rekam medik, SOP, informed
consent, tugas limpah dan hak serta kewajiban pasien;
2. Sumber daya, meliputi bangunan, pembiayaan, peralatan, obat-obatan dan sumber
daya manusia;
3. Upaya pelayanan kesehatan di Ponkesdes meliputi Upaya Pelayanan Kesehatan
Wajib dan Pengembangan;
4. Pencatatan pelaporan, meliputi pencatatan dan mekanisme pelaporan;
Standar Ponkesdes 4
5. Monitoring dan evaluasi,dan
6. Penilaian Standar.
BAB II
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PONKESDES
Administrasi Ponkesdes adalah semua pekerjaan kegiatan dan tata cara tulis menulis
yang dilakukan secara teratur, tertib, terarah dan seragam serta mempunyai peranan dalam
mendukung pelaksanaan tugas pokok guna mencapai tujuan organisasi .
Manajemen Ponkesdes adalah proses rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara
sistematik di Ponkesdes untuk menghasilkan luaran yang efektif dan efisien.
Ponkesdes harus mempunyai organisasi dan pengelolaan administrasi serta manajemen yang
baik, meliputi:
A. Kelembagaan, Struktur Organisasi dan Papan Nama;
B. Visi, Misi dan Tujuan;
C. Jenis Pelayanan
D. Alur Pelayanan;
E. Biaya/Tarif;
F. Indikator Kinerja;
G. Uraian Tugas;
H. Perencanaan Kegiatan;
I. Rekam Medik;
J. Standar Operasional Prosedur;
K. Informed Consent;
L. Pendelegasian Pemeriksaan dan Pengobatan Tingkat Dasar; dan
M. Hak dan Kewajiban Pasien.
2.1. Kelembagaan, Struktur Organisasi dan Papan Nama

2.1.1 Kelembagaan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 30
bahwa semua Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus mempunyai perijinan yang dikeluarkan
oleh Pemerintah. Menjadi keharusan bahwa Ponkesdes mempunyai surat berupa pengesahan
tentang berubahnya status Polindes menjadi Ponkesdes sebagai institusi/sarana kesehatan
(tidak harus bangunan fisik yang baru ) di desa yang ditanda tangani oleh Bupati/Walikota
atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria pembentukan Ponkesdes:

1. Desa/kelurahan yang belum mempunyai sarana pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu;
2. Ponkesdes didirikan di desa/kelurahan, diutamakan yang sudah ada Polindes. Bagi
desa/kelurahan yang belum punya Polindes dapat langsung didirikan Ponkesdes;
3. Tanah dan bangunan Ponkesdes bukan milik pribadi.
Standar Ponkesdes 5
2.1.2. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan kerja antar
bagian dan garis kewenangan diantara kepala Puskesmas, penanggung jawab Puskesmas
Pembantu, koordinator Ponkesdes dan pelaksana Ponkesdes.
Kedudukan dan tanggung jawab di Ponkesdes:
1. Ditinjau dari aspek administrasi, Ponkesdes adalah jaringan Puskesmas dimana
Koordinator Ponkesdes bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas;
2. Ditinjau dari aspek teknis pelayanan kesehatan,Ponkesdes melaksanakan pelayanan
kesehatan wajib dan pengembangan, sesuai dengan kewenangan dan kompetensinya.
STRUKTUR ORGANISASI PONKESDES
Kepala Puskesmas
Penanggung jawab
Puskesmas Pembantu
Penanggung jawab
Ponkesdes
Pelaksana Pelaksana
Keterangan:
--------- Garis koordinasi
Garis pertanggung jawaban
2.1.3 Papan nama

Papan nama menunjukkan nama, lokasi dan wilayah kerja Ponkesdes.
2.2. Visi, Misi dan Tujuan

2.2.1. Visi
Visi Ponkesdes adalah Terwujudnya Desa/Kelurahan Sehat Menuju Kecamatan
Sehat. Visi tersebut merupakan pengembangan dari visi Puskesmas yakni terwujudnya
kecamatan sehat.
Gambaran dari desa/kelurahan sehat adalah kondisi dimana suatu desa berada dalam
lingkungan yang sehat, masyarakatnya berperilaku hidup bersih dan sehat, serta mudah
menjangkau dan dijangkau pelayanan kesehatan yang berkualitas.
2.2.2. Misi
Untuk mewujudkan visi tersebut diatas, maka misi yang dilaksanakan adalah:
a. Menggerakkan masyarakat desa/ kelurahan, agar menciptakan lingkungan desa/ kelurahan yang
sehat;
b. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di desa/ kelurahan;
c. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Ponkesdes;
d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat desa/ kelurahan.
Standar Ponkesdes 6
2.2.3. Tujuan
Tujuan Ponkesdes adalah meningkatkan akses pelayanan kesehatan serta
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di
desa/kelurahan agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
2.3. Jenis Pelayanan

Jenis pelayanan yang dilaksanakan meliputi upaya kesehatan masyarakat tingkat
pertama dan upaya kesehatan pereorangan tingkat pertama yang dilakukan di Puskesmas.
2.4. Alur Pelayanan

Alur pelayanan yaitu kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan kesehatan (contoh lampiran 1).
Dibuat bagan alur tentang prosedur proses penyelesaian setiap jenis pelayanan, misalnya
bagan alur pendaftaran di loket, bagan alur pemeriksaan dan pengambilan obat. Bagan alur
dibuat sesederhana mungkin dan tidak berbelit-belit.
2.5. Biaya/tarif
Biaya /tarif diberlakukan berdasarkan peraturan yang ada di Puskesmas.
2.6. Indikator Kinerja

Indikator kinerja perawat dan bidan di Ponkesdes adalah variabel untuk mengukur
prestasi pelaksanaan kegiatan perawat dan bidan dalam kurun waktu tertentu. Indikator
Kinerja di Ponkesdes dibuat berdasarkan pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Definisi operasional dan cara penghitungan Indikator Kinerja perawat dan bidan
Ponkesdes tercantum dalam lampiran 2 serta penjelasannya pada lampiran 3.
2.7. Uraian Tugas

Uraian tugas adalah seperangkat fungsi, tugas dan tanggung jawab yang dijabarkan
dalam suatu pekerjaan yang dapat menunjukkan jenis dan spesifikasi pekerjaan, sehingga
dapat menunjukkan perbedaan antara pekerjaan yang satu dengan yang lainnya. Uraian tugas
merupakan dasar utama untuk dapat memahami dengan tepat tugas dan tanggung jawab serta
akuntabilitas setiap petugas di Ponkesdes dalam melaksanakan peran dan fungsinya.
Petugas di Ponkesdes harus mempunyai uraian tugas yang memuat tanggung jawab,
wewenang dan hubungan kerja antar sesama petugas. Uraian tugas dibuat oleh Kepala
Puskesmas dan dipantau pelaksanaan tugasnya oleh Penanggung Jawab Ponkesdes (Contoh
lampiran 4 dan 5).
Standar Ponkesdes 7
2.8. Perencanaan Kegiatan
Setiap awal tahun Ponkesdes harus membuat perencanaan terlebih dahulu dan
kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan harus sesuai dengan rencana kegiatan yang
telah dibuat. Perencanaan kegiatan disampaikan pada microplanning di Puskesmas (Contoh
lampiran 6).
Pelaksanaan rencana kegiatan harus dievaluasi berdasarkan indikator yang telah
ditentukan:
1. P1: Perencanaan, meliputi penyusunan rencana lima tahunan dan penyusunan rencana
tahunan;
2. P2: Penggerakan dan Pelaksanaan;
3. P3: Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja.
2.9. Rekam Medik

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008. Rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (Contoh perencanaan kegiatan pada lampiran 7).
Rekam Medik merupakan data medik pasien tertulis, yang dapat dipergunakan
sebagai alat bukti yang sah menurut hukum,dan hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:
1. Rekam medik harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas;
2. Rekam medik harus sesuai standar yang ditetapkan menurut jenis pelayanan;
3. Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan;
4. Isi rekam medik untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaaan);
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; dan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
5. Perawat dan Bidan bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam
medik;
6. Setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan wajib disertai dengan
pemberian catatan pada berkas rekam medik, dan
7. Pasien rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan.
2.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Ponkesdes 8
Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu dengan memberikan
langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan untuk membantu mengurangi kesalahan dan
pelayanan sub standar dengan memberikan langkah-langkah yang sudah diuji dan disetujui
dalam melaksanakan berbagai kegiatan.
Standar Operasional Prosedur keperawatan dan kebidanan bermanfaat sebagai acuan
dan dasar bagi perawat dan bidan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan bermutu
sehingga setiap tindakan dan kegiatan yang dilakukan berorientasi pada budaya mutu. Selain
hal tersebut standar dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi pekerjaan, dapat
meningkatkan motivasi dan pendayagunaan staf, dapat dipergunakan untuk mengukur mutu
pelayanan keperawatan dan kebidanan serta melindungi masyarakat dari pelayanan tidak
bermutu.
Perawat dan bidan wajib mempunyai dan melaksanakan SOP yang disusun oleh
Puskesmas setempat. Contoh SOP yang harus ada :
1. SOP Pengukuran Tekanan Darah (lampiran 8);
2. SOP Perawatan Luka (lampiran 9);
3. SOP Penyuluhan Kesehatan kepada Individu/Keluarga (lampiran 10);
4. SOP Penyelidikan Epidemiologi Penderita DBD (lampiran 11);
5. SOP Penimbangan Balita (lampiran 12);
6. SOP P2 TB dalam gedung Ponkesdes (lampiran 13);
7. SOP ANC, dilengkapi masing-masing SOP dari 10 T;
8. SOP Pertolongan Persalinan Normal;
9. SOP Melakukan Rujukan Gawat Darurat Maternal dan Neonatal;
10. SOP Pelayanan Nifas;
11. SOP Pelayanan Neonatal; dan
12. SOP lain yang digunakan Puskesmas dalam melaksanakan program sesuai
kewenangan.
2.11. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)

Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
perawat dan bidan terhadap pasien.
1. Setiap tindakan medik yang mengandung risiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan;
2. Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
3. Persetujuan/ penolakan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan oleh pasien setelah
yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari tenaga kesehatan
( lampiran 14 dan 15).
Standar Ponkesdes 9
4. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang
tua/wali.
5. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali
dan atau orang tua/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat.
6. Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan
secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan
medik segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
2.12. Pendelegasian Pengobatan Dasar

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter berdasarkan
temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Pendelegasian ini diberikan oleh Kepala Puskesmas kepada perawat yang
ditempatkan di Ponkesdes untuk melaksanakan pengobatan dasar (Contoh lampiran 16).
Pendelegasian pengobatan di Ponkesdes dalam melakukan pelayanan kesehatan di
luar kewenangan kepada perawat dilakukan karena:
1. Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan tidak ada dokter
ditempat kejadian.
2. Perawat merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang ditempatkan
di Ponkesdes dan harus melaksanakan tugas Pengobatan Dasar sesuai dengan SOP .
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa (KLB).
Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima laporan dari
perawat Ponkesdes.
2.13. Hak dan kewajiban pasien

2.13.1. Hak pasien
Setiap pasien mempunyai hak :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku;
b. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
c. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
d. Mendapat informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
e. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
f. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Standar Ponkesdes 10
2.13.2. Kewajiban pasien
Kewajiban pasien di Ponkesdes adalah:
a. Memeriksakan diri sedini mungkin;
b. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Ponkesdes;
c. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan di Ponkesdes; dan
d. Membayar biaya sesuai peraturan yang berlaku.
BAB III
SUMBERDAYA DI PONKESDES
Ponkesdes harus memiliki sumber daya yang diperlukan untuk penyelenggaraan

kegiatan pelayanan kesehatan. Sumber daya di Ponkesdes meliputi:
A. Bangunan
B. Pembiayaan
C. Peralatan
D. Pelayanan kefarmasian
E. Sumber daya manusia
3.1. Bangunan
1. Ponkesdes merupakan bagian dari jejaring pelayanan kesehatan
Puskesmas untuk mencapai indikator kinerja kesehatan yang ditetapkan daerah, oleh
karena itu Ponkesdes harus didirikan diatas tanah negara dan merupakan bangunan milik
Pemerintah Daerah.
2. 1 (satu) buah Ponkesdes mempunyai luas bangunan minimal sebesar
49 m2.
3. Lokasi Ponkesdes hendaknya mudah dijangkau oleh masyarakat, bebas
dari pencemaran, banjir dan tidak berdekatan dengan rel kereta api, tempat bongkar muat
barang, tempat bermain anak, pabrik industri dan limbah pabrik.
4. Luas lahan untuk bangunan tidak bertingkat, minimal 1,5 kali luas
bangunan.
5. Jenis Bangunan: Permanen
6. Kriteria bangunan yang memenuhi syarat minimal kesehatan:
Bangunan harus kuat, utuh, dinding tidak berlubang, atap kuat, luas ventilasi 20 % luas
lantai, penerangan cukup, lantai kedap air, sirkulasi udara yang baik.
7. Pada setiap ruangan periksa harus tersedia wastafel dengan air
mengalir.
8. Untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan di Ponkesdes
diperlukan ruangan-ruangan (denah pada lampiran 18).
9. Ruangan yang harus tersedia minimal adalah:
No Nama Ruang Jumlah Luas (m2)

minimal minimal
1 Ruang Periksa Perawat 1 buah 9
2 Ruang Periksa Bidan 1 buah 9
3 Ruang persalinan dan nifas 1 buah 12
4 Ruang tunggu 1 buah 4,5
5 Kamar mandi/WC 1 buah 3
6 Ruang Pendaftaran dan Obat 1 buah 4,5
7 Koridor 7
8 Luas Bangunan 49
10. Ruangan-ruangan tersebut harus ditata menurut alur kegiatan dan

memperhatikan ruang gerak petugas.
11. Pelayanan administrasi umum hendaknya berdekatan dengan pintu
utama Ponkesdes.
12. Fasilitas ruangan yang ada harus dirawat dengan baik. Bangunan
Ponkesdes harus terpelihara, mudah dibersihkan dan dapat mencegah penularan penyakit
serta kecelakaan.
13. Ruangan Ponkesdes (baik untuk pemeriksaan, persalinan, maupun
kamar mandi) harus terlihat bersih, tidak ada sampah berserakan, tersedia tempat sampah,
atap bersih dan terawat tidak ada sarang laba-laba.
3.2. Pembiayaan
1. Pembiayaan penyelenggaraan Ponkesdes diperoleh dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota, APBD Provinsi, APBN, dan sumber lain yang
sah dan tidak mengikat.
2. Dana operasional Ponkesdes adalah dana yang dapat digunakan untuk kelangsungan
kegiatan di Ponkesdes, bisa berupa dana untuk pemeliharaan bangunan Ponkesdes,
pelaksanaan program maupun pembelian bahan pakai habis.
3. Tarif sesuai dengan aturan yang berlaku.
3.3. Peralatan
Peralatan kebidanan dan keperawatan harus terlihat bersih sehabis dipakai, langsung
dicuci, atau disetrika, disimpan pada tempatnya dengan rapi dan tertutup sehingga tidak ada
debu yang menempel.
Peralatan (minimal) dan bahan habis pakai yang harus dimiliki oleh Ponkesdes baik
dalam gedung maupun luar gedung yang terdiri dari:
1. Kit Bidan
No Jenis Peralatan Jumlah Minimal
Peralatan
I Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
5 Bengkok Kecil 2 buah
6 Bengkok Besar 2 buah
7 Doppler 1 buah
8 Gunting Benang 2 buah
9 Gunting Episiotomi 2 buah
10 Gunting Verband 1 buah
11 Gunting Tali Pusat 2 buah
12 Pemeriksaan Hb 1 buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
14 Korcher Tang 2 buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16 Lancet 1 buah
17 Mangkok untuk Larutan 2 buah
18 Meteran 2 buah
19 Palu Refleks 1 buah
20 Penjepit Uterus 2 buah
21 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
22 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
23 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
24 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
25 Pinset Anatomi Pendek 2 buah
26 Pinset Anatomi Panjang 2 buah
27 Pinset Bedah 2 buah
28 Pisau Pencukur 2 buah
29 Pita Pengukur Lila 1 buah
30 Penutup Mata (Okluder) 1 buah
31 Stetoskop Janin 1 buah
32 Stetoskop Neonatus 1 buah
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah
34 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah
35 Sonde mulut 1 buah
36 Sonde Uterus/Penduga 2 buah
37 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
40 Stetoskop 2 buah
41 Silinder Korentang Steril 2 buah
42 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
43 Tabung untuk bilas vagina 1 buah
44 Tampon Tang 1 buah
45 Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
46 Thermometer digital 1 buah
47 Termometer Dewasa 1 buah
48 Tensimeter Dewasa 1 buah
49 Timbangan Dewasa 1 buah
50 Timbangan Bayi 1 buah
51 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
52 Torniket Karet 1 buah
53 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
54 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
55 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
56 Waskom Bengkok 1 buah
57 Waskom Cekung 1 buah
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol 5 botol
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
3 Chromic Catgut 1 pak
4 Cairan NaCl 1 pak
5 Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
6 Disposable Syringe, 2,5 3 cc 5 dus
9 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 2 set
dan 25
10 1 gulung
Kasa
11 1 pak
Kapas
12 2 buah
Kateter Karet
13 1
Lidi kapas
14 1 pak
Masker
15 1 buah
Pelumas
16 1 buah
Sarung tangan
17 1 buah
Sabun Tangan atau Antiseptik
18 50 tes
Tes kehamilan strip
19 1 buah
Ultrasonic gel 250 ml
20 2 pak
Umbilical cord klem plastik
III
Perlengkapan
1 1 buah
Duk steril kartun
2 1 buah
Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
3 1 buah
Senter + baterai besar
4 1 pasang
Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
5 1 buah
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
6 1 buah
Stop Watch
7 1 buah
Tas tahan air tempat kit
8 1 buah
Tempat Kain Kotor
9 1 buah
Tempat Plasenta
2. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)

Peralatan
I Set Keperawatan kesehatan Masyarakat
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula 1 unit
darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 1 buah
Bak Instrumen dilengkapi Tutup
3 1 buah
Gunting Angkat Jahitan
4 1 buah
Gunting Iris Lurus
5 1 buah
Gunting Jaringan
6 1 buah
Gunting Verband
7 1 buah
Klem Arteri
8 1 buah
Kom Iodine
9 1 buah
Kom Kapas Steril
10 1 buah
Kom dilengkapi tutup
11 1 buah
Nierbeken
12 1 buah
Palu Reflex
13 1 buah
Peak Flow Meter
14 1 buah
Pen lancet
15 1 buah
Penlight
16 1 buah
Pinset Anatomis
17 1 buah
Pinset Cirurgis
18 1 buah
Sphygmomanometer Dewasa dan anak
19 1 buah
Stetoskop Anak
20 1 buah
Stetoskop Dewasa
21 1 buah
Termometer
22 1 buah
Timbangan Badan Dewasa
II
Bahan Habis Pakai
1 1 buah
Alat tenun perawatan luka
2 1 botol
Alkohol 70% kemasan botol 100 ml
3 1 box
Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
4 1 box
Blood Lancet kemasan box isi 25 buah
5 1 botol
Handscrub kemasan botol 500 ml
6 1 dos
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16
7 lembar 1 buah
8 Masker 1 botol
9 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 10 roll
10 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 1 roll
11 Plester 1 botol
12 Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml 1 buah
13 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah
14 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah
15 Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip 1 buah
16 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 botol
17 Rivanol kemasan botol 300 ml 1 pasang
18 Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
19 Sarung Tangan Steril 1 buah
III Sudip Lidah
1 Perlengkapan 1 buah
2 Duk Biasa 1 buah
3 Duk Bolong 1 buah
4 Meteran Gulung 1 buah
5 Perlak Besar 1 buah
6 Perlak Kecil 1 buah
Tas Kanvas tempat kit
3. Kit Posyandu
Peralatan
I Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 2 set
2 Food Model 1 set
Gunting perban 1 buah
3 Timbangan Bayi 1 unit
4 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set
5 Timbangan Dewasa 1 unit
6 Termometer Anak 1 buah
1 Alkohol 1 botol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol
3 Kasa steril 1 kotak
4 Kapas 1 kotak
5 Perban 1 roll
6 Plester 1 roll
7 Masker Sesuai kebutuhan
8 Sarung tangan Sesuai kebutuhan
III Perlengkapan
1 Tas kanvas tempat kit 1 buah
4. Kit Imunisasi
Jenis Peralatan Jumlah Minimal
No Peralatan
I Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai kebutuhan
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai kebutuhan
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box
4 Vaksin Sesuai kebutuhan
III Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah
2 Tas Kanvas tempat kit 1 buah
5. Peralatan Non Medis

a. Promosi kesehatan (Promkes) Kit
Promkes kit adalah media yang dibutuhkan untuk penyuluhan kesehatan berupa leaflet,
lembar balik, Poster, standard flipchard, wireless & mic, meghaphone (toagh).
b. Transportasi (kendaraan roda dua).
c. Papan data.
d. Papan nama Ponkesdes.
e. Mebelair Ponkesdes minimal :
No Uraian Jumlah Satuan
1 Lemari obat 1 Buah
2 Meja 4 Buah
3 Tempat tidur periksa 3 Buah
4 Kursi lipat 6 Buah
5 Kursi tunggu panjang 1 Buah
6 Rak 1 Buah
3.4. Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan kefarmasian yang dilakukan di Ponkesdes merupakan pelayanan
kefarmasian secara terbatas yang meliputi:
1. Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai, meliputi kegiatan perencanaan,
penyimpanan, pencatatan dan pelaporan.
2. Pelayanan obat, meliputi kegiatan peracikan obat, penyerahan obat dan pemberian
informasi obat.
3. Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan
pengawasan tenaga kefarmasian di Puskesmas.
4. Pencatatan dalam rekam medis pasien meliputi: jenis obat, dosis obat yang diberikan dan
aturan pakai.
5. Pencatatan, pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek samping obat.
6. Pemberian informasi kepada pasien maupun keluarga pasien meliputi: dosis obat, cara
pemakaian obat, penyimpanan obat serta kontra indikasi penggunaan obat.
3.5. Sumber Daya Manusia

Tenaga kesehatan di Ponkesdes minimal terdiri dari 1 ( satu) orang bidan dan 1 (satu)
orang Perawat, dimana tenaga tersebut diharapkan bertempat tinggal di desa atau kelurahan
wilayah kerjanya. Jenis dan jumlah tenaga di Ponkesdes dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
Bidan yang melaksanakan tugas di Ponkesdes harus mempunyai Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan SIKB (Surat Izin Kerja Bidan).
Perawat dapat melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan, baik
praktek perorangan atau berkelompok. Perawat yang melaksanakan praktek keperawatan
pada sarana pelayanan kesehatan harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIPP
( Surat Ijin Praktek Perawat) bagi fasyankes dan atau praktek mandiri.
Tenaga Bidan di Ponkesdes adalah Bidan dari Pegawai Negeri Sipil (PNS), yang
diangkat oleh Bupati/ Walikota atau bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Pusat yang diangkat
oleh Menteri Kesehatan atau Bidan PTT daerah yang diangkat Bupati /Walikota.
Tenaga Perawat di Ponkesdes adalah perawat PNS atau Perawat Ponkesdes yang
ditempatkan oleh Bupati / Walikota, minimal DIII keperawatan.
Kompetensi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas di Ponkesdes:

a. Kompetensi Bidan:
1. Pra konsepsi, keluarga berencana dan ginekologi.
2. Asuhan dan konseling selama kehamilan.
3. Asuhan persalinan dan kelahiran.
4. Asuhan ibu nifas dan menyusui.
5. Asuhan bayi baru lahir.
6. Asuhan bayi dan anak balita.
7. Kebidanan komunitas.
8. Asuhan ibu dengan gangguan reproduksi.
b. Kompetensi Perawat:
1. Asuhan keperawatan klinik.
2. Pertolongan Pertama Gawat Darurat (PPGD)/ Basic Life Support(BLS).
3. Penyuluhan dan konseling.
4. Imunisasi.
5. Keperawatan kesehatan masyarakat.
BAB IV
UPAYA KESEHATAN DI PONKESDES
Upaya Kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang

dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit,peningkatan
kesehatan,pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau
masyarakat.
Ponkesdes merupakan bagian dari jejaring Puskesmas untuk mencapai indikator
kinerja kesehatan yang ditetapkan daerah. Oleh karenanya Ponkesdes mempunyai hubungan
koordinatif, kooperatif dan fungsional dengan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dan sarana
pelayanan kesehatan lain.
Ponkesdes wajib berpartisipasi dalam penanggulangan bencana, wabah penyakit,
pelaporan penyakit menular dan penyakit lain yang ditetapkan oleh tingkat nasional dan
daerah serta dalam melaksanakan program prioritas pemerintah. Ponkesdes melaksanakan
pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan.
Lingkup Upaya Pelayanan Kesehatan
Sebagai jejaring Puskesmas, Ponkesdes menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah
desa/kelurahan.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a). Pelayanan Promosi Kesehatan;
b). Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
c). Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana;
d). Pelayanan Gizi; dan
e). Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a). Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b). Pelayanan kesehatan jiwa
c). Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
d). Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
e). Pelayanan kesehatan olahraga
f). Pelayanan kesehatan indera
g). Pelayanan kesehatan lansia
h). Pelayanan kesehatan kerja
i). Pelayanan kesehatan lainnya.
Disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi sumber daya yag tersedia.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama
a). Rawat jalan
b). Home care
Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan

tingkat pertama yang dilakukan di Ponkesdes dilaksanakan sesuai dengan kewenangan tenaga
di Ponkesdes.
4.1. Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama
4.1. 1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
4.1.1.1. Pelayanan Promosi Kesehatan

a. Deskripsi
Promosi Kesehatan adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat
melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat agar mereka dapat menolong
dirinya sendiri serta mengembangkan kegiatan yang bersumberdaya masyarakat sesuai sosial
budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan.
Tujuan promosi kesehatan adalah agar masyarakat mau dan mampu menerapkan
perilaku hidup bersih dan sehat. Indikator Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) rumah
tangga yang diharapkan adalah 10 (sepuluh) indikator rumah tangga sehat meliputi:
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang bayi
atau Balita, menggunakan air bersih, mencuci tangan dengan air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik di rumah, makan sayur dan buah setiap hari,
melakukan aktifitas fisik setiap hari serta tidak merokok di dalam rumah.
Jenis komunikasi dalam promosi kesehatan:
Komunikasi perorangan (komunikasi interpersonal)
Komunikasi kelompok
Komunikasi massa
Macam metode dalam Promosi Kesehatan :
Ceramah
Diskusi Kelompok
Curah pendapat
Demonstrasi, dll.
Pemilihan metode harus dilakukan dengan memperhatikan kemasan informasinya, keadaan
penerima informasi (termasuk sosial budayanya) dan hal-hal lain seperti ruang dan waktu.
Agar pesan dapat mudah diterima oleh sasaran, maka sebaiknya dalam melaksanakan
penyuluhan menggunakan alat bantu atau media penyuluhan.
Jenis media penyuluhan:
Leaflets, Poster, lembar balik, stiker
Spanduk, Umbul umbul, Banner
Pemberdayaan Masyarakat adalah segala upaya fasilitasi yang bersifat non instruktif,
untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat, agar mampu mengidentifikasi
masalah, merencanakan dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi
setempat.
Tujuan pemberdayaan masyarakat adalah meningkatkan kemandirian masyarakat dan
keluarga dalam bidang kesehatan, sehingga masyarakat akan dapat berkontribusi dalam
meningkatkan derajat kesehatan.
Antara Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat merupakan dua hal yang
tidak dapat dipisahkan. Promosi Kesehatan selalu bertujuan akan adanya kemampuan dan
kemauan masyarakat untuk bertindak yaitu yang disebut sebagai masyarakat yang berdaya,
sedangkan Pemberdayaan Masyarakat selalu harus diawali dengan pemberian informasi yang
terus menerus.
Pemberdayaan masyarakat merupakan suatu proses, salah satu bentuk proses
pemberdayaan masyarakat saat ini adalah berkembangnya kegiatan Desa Siaga. Keberhasilan
Proses pemberdayaan dapat dilihat dengan terwujudnya berbagai Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) di masyarakat.
UKBM adalah upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat yang dibentuk dari, oleh ,
untuk dan bersama masyarakat.
Jenis-jenis UKBM :
Posyandu
Poskesdes
Poskestren
Pos UKK, dll
b. Kegiatan Promosi Kesehatan yang dilaksanakan di Ponkesdes
1. Kegiatan di dalam gedung
Melakukan penyuluhan perorangan, keluarga dan kelompok.
Pemasangan dan pemanfaatan Media Promosi Kesehatan.
Melaksanakan konseling masalah kesehatan.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan promosi kesehatan.
2. Kegiatan di luar gedung
Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah setempat agar mendapat
dukungan dalam pengembangan kegiatan kesehatan.
Membina hubungan kerjasama dengan para tokoh masyarakat/agama di desa.
Melakukan kemitraan dengan organisasi kemasyarakatan, Lembaga Sosial
Masyarakat ( LSM) , Tokoh Masyarakat ( TOMA) dan Tokoh Agama ( TOGA).
Melakukan penyuluhan perorangan pada saat kunjungan rumah.
Melakukan Penyuluhan kelompok yang ada (pengajian, arisan, karang taruna dsb).
Melakukan pengembangan dan pembinaan UKBM yang berkembang di desa
( Posyandu, Poskestren, Pos UKK, Poskesdes dsb.)
Mengembangkan Desa Siaga Aktif.
Memberdayakan Masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
4.1.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan;

a. Deskripsi
Kesehatan lingkungan adalah upaya pencegahan penyakit dan/atau gangguan
kesehatan dari faktor risiko lingkungan untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat
baik dari aspek fisik, kimia, biologi maupun sosial.
Penyehatan lingkungan adalah upaya pengawasan terhadap sarana Kesehatan
lingkungan antara lain perumahan, lingkungan permukiman, sarana air bersih dan sanitasi
dasar dilaksanakan terhadap subtansi yaitu air, udara, tanah, limbah padat, cair, gas,
kebisingan/ getaran pencahayaan, habitat vektor penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan/
minuman, dan bahan bahan berbahaya.
b. Kegiatan Penyehatan Lingkungan yang dilakukan di Ponkesdes

Memberikan penyuluhan, konseling terhadap pasien tentang rumah dan lingkungan
sehat melalui Pelayanan Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi).
2. Kegiatan di luar gedung.
Membantu mekanisme penyediaan dan pengelolaan air bersih dan sanitasi
lingkungan berbasisi komunitas masyarakat
Membantu peningkatan kelayakan dan kesehatan rumah tinggal penduduk,
terutama keluarga miskin serta pengadaan sarana sanitasi dasar
Membantu melakukan pembinaan lingkungan, antara lain tentang sanitasi
perumahan, sanitasi dasar, sarana air bersih
Menggerakan masyarkat terhadap akses terhadap sarana kesehatan lingkungan.
Membantu pendataan dan penilaian rumah terhadap sarana sanitasi dasar (Jamban,
Air limbah, sampah), dan sarana air bersih.
Untuk menunjang pelaksanaan kegiatan tersebut petugas ponkesdes perlu didukung
dengan instrumen penunjang kegiatan berupa formulir inspeksi rumah sehat yang
terdiri dari;
Komponen rumah
Sarana Sanitasi
Perilaku Penghuni
Binatang Peliharaan .
Standar Kegiatan
Langkah awal yang dapat dilakukan adalah mengupayakan perubahan perilaku
masyarakat kearah yang lebih baik. Beberapa cara yang dapat diterapkan sebagai usaha
meningkatkan kesadaran dan peran serta masyarakat adalah sebagai berikut:
1. Menggalakkan penyuluhan tentang hidup bersih dan sehat
Penyuluhan kesehatan lingkungan secara umum dilaksanakan untuk membudayakan
hidup bersih dan sehat, secara khusus dimaksudkan untuk merubah pengetahuan,
sikap dan perilaku hidup sehat dalam pengelolaan, penyediaan dan pemeliharaan
sarana kesehatan lingkungan.
2. Memberi contoh lingkungan sehat bagi masyarakat
Contoh lingkungan sehat bagi masyarakat yang cocok adalah suatu rumah sederhana
dengan pekarangan yang bersih, mempunyai jamban yang cukup syarat kesehatan, air
yang cukup tersedia, adanya tempat pembuangan limbah padat dan cair.
3. Menunjang kesehatan masyarakat dalam bidang sanitasi lingkungan.
Konsep dan teknis sanitasi yang cocok bagi suatu wilayah, kadangkala dapat timbul
dari masyarakat sendiri. Hal ini merupakan sumbangan besar bagi terlaksananya
usaha sanitasi lingkungan.
4.1.1.3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

4.1.1.3.1. Pelayanan Kesehatan Ibu
a. Deskripsi
Serangkaian kegiatan yang dilakukan sedini mungkin dimulai dari masa remaja sesuai
dengan perkembangan mental dan fisik. Yang diselenggarakan melalui pelayanan kesehatan
reproduksi remaja, pelayanan kesehatan masa sebelum hamil, masa hamil, persalinan dan
sesudah melahirkan, pengaturan kehamilan, pelayanan kontrasepsi dan kesehatan seksual
serta pelayanan kesehatan sistem reproduksi. Pelayanan kesehatan ibu dilaksanakan melalui
pendekatan promotif, preventif, kuratif dengan melakukan kolaborasi atau melaksanakan
pelimpahan wewenang atau tugas pelimpahan.
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu
Pelayanan kesehatan masa sebelum hamil.
Pelayanan kesehatan masa hamil.
Pelayanan kesehatan persalinan.
Pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan.
Pelayanan kontrasepsi.
Pelayanan kesehatan seksual.
Pelayanan Kesehatan masa sebelum hamil.
Pelayanan Kesehatan masa hamil.
Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan.
Pelayanan Kontrasepsi.
Pelayanan Kesehatan seksual.
4.1.1.3.2. Pelayanan Kesehatan Anak
a. Deskripsi
Pelayanan Kesehatan Anak adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan anak dalam bentuk pencegahan penyakit, pengobatan
penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat.
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak

Kesehatan janin dalam kandungan.
Kesehatan bayi baru lahir.
Kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah.
Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja.
Perlindungan kesehatan anak.
Kesehatan janin dalam kandungan.
Kesehatan bayi baru lahir.
Kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah.
Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja.
Perlindungan kesehatan anak.
4.1.1.3.3. Pelayanan Keluarga Berencana

a. Deskripsi
Pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk pengaturan kehamilan bagi pasangan usia
subur dengan menggunakan kontrasepsi, termasuk penanganan komplikasi dan efek samping.
b. Kegiatan Pelayanan Keluarga Berencana

1. Kegiatan didalam gedung
Pelayanan konseling Keluarga Berencana.
Pelayanan efek samping dan komplikasi.

2. Kegiatan diluar gedung
Pelayanan konseling Keluarga Berencana.
4.1.1.4. Pelayanan Gizi

a. Deskripsi
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 menyebutkan bahwa upaya perbaikan gizi
masyarakat bertujuan ntuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain
melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi dan peningkatan
akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Upaya perbaikan gizi masyarakat dilakukan oleh para petugas gizi puskesmas
bersama-sama dengan masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di dalam gedung maupun
di luar gedung dan bekerjasama dengan lintas program maupun lintas sektor.
b. Kegiatan Perbaikan Gizi Masyarakat
Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi gizi.
Melaksanakan program kesehatan gizi masyarakat dengan sasaran ibu hamil, ibu
nifas, bayi dan balita.
Memotivasi ibu post partum untuk segera memberikan ASI eksklusif ( IMD).
Pemberian tablet tambah darah untuk ibu hamil.
Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) ibu hamil.
Pemberian kapsul vitamin A.
Poli Gizi.
Perawatan gizi buruk.
Penyuluhan kelompok.
Pemberian kapsul vitamin A.
Memotivasi ibu post partum untuk segera memberikan ASI eksklusif.
Penimbangan setiap bulan dan pemantauan pertumbuhan bayi, anak balita di
Posyandu.
Pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat badan bayi dan balita.
Penyuluhan, pemantauan status gizi dan konsultasi gizi.
Pemetaan Kadarzi.
Monitoring garam beryodium.
Penyuluhan kelompok.
Pemberian makanan pendamping ASI pada usia 6-24 bulan yang Bawah Garis
Merah (BGM).
Pemantauan balita gizi buruk yang mendapat perawatan.
Pemberian tablet tambah darah.
Pemantauan balita gizi buruk mendapat PMT Pemulihan.
Pemantauan balita BGM (Bawah Garis Merah).
4.1.1.5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Deskripsi
Lingkup kegiatan pencegahan penyakit meliputi pemberian imunisasi (imunisasi dasar
pada bayi, imunisasi campak dan TT pada anak sekolah dasar) dan pengamatan penyakit baik
penyakit menular maupun tidak menular serta masalah-masalah kesehatan yang berisiko
menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).
Proses kegiatan surveilans epidemiologi meliputi kegiatan rutin pengumpulan,
pengolahan, penyajian, analisis data kesakitan dan kematian penyakit menular dan tidak
menular termasuk dalam keadaan khusus misalnya terjadi bencana. Adapun penyakit menular
tertentu yang dapat menimbulkan wabah adalah kolera, pes, demam berdarah dengue,
campak, polio, difteri, pertusis, rabies, malaria, avian influenza H5N1, antraks, leptospirosis,
hepatitis, influenza A baru (H1N1), meningitis, yellow fever dan chikungunya.
Jawa Timur merupakan wilayah rawan bencana. Setiap kejadian bencana baik
bencana alam maupun karena ulah manusia atau kedaruratan komplek dapat menimbulkan
krisis kesehatan. Mengingat hal tersebut perlu kesiapsiagaan baik di Provinsi, kab./kota,
kecamatan dan desa untuk mendorong pelayanan kesehatan yang bermutu, merata, terjangkau
sebagai suatu sistem yang terpadu.
Penyakit kusta masih merupakan masalah kesehatan bagi masyarakat Jawa Timur
karena 30% penderita kusta yang ada di Indonesia berasal dari Jawa Timur. Salah satu
penyebab masih tingginya jumlah penderita kusta adalah kurangnya pemahaman serta stigma
masyarakat terhadap penyakit kusta, sehingga banyak penderita kusta datang berobat dalam
keadaan terlambat (cacat). Untuk itu diperlukan upaya penemuan kasus baru sedini mungkin.
Jawa Timur merupakan provinsi kedua (14%) setelah Jawa Barat sebagai
penyumbang kasus TB di Indonesia. Pada tahun 2015 jumlah kasus TB yang berhasil
ditemukan di Jawa Timur sebanyak 44.077 kasus. Permasalahan secara umum pada program
TB adalah angka penemuan kasus baru masih dibawah target, hal ini dapat diasumsikan
bahwa masih banyak penderita TB yang berobat ke unit pelayanan kesehatan yang lain tanpa
menggunakan strategi DOTS maka dampaknya akan muncul kasus Multi Drug Resisten
(MDR).
Kejadian Pneumonia di Indonesia pada Balita diperkirakan antara 10% - 20% per
tahun. Program P2 ISPA menetapkan angka 4,45% Balita sebagai target penemuan penderita
Pneumonia Balita per tahun pada suatu wilayah kerja.
Diare merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada
anak, terutama pada anak di bawah umur 5 tahun (balita). Angka insiden (kesakitan) diare di
Indonesia pada tahun 2015 (survei P2 Diare) 270 per 1000 penduduk, sedangkan episode
diare balita adalah 1,0 1,5 kali pertahun. Program P2 Diare menetapkan angka 20% dari
insiden diare pada balita (843/1000 x balita) sebagai target penemuan penderita diare per
tahun pada suatu wilayah kerja.
Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia merupakan salah satu penyakit
endemis dengan angka kesakitan yang cenderung meningkat dari tahun ke tahun serta sering
menimbulkan KLB di berbagai Kabupaten/Kota.Strategi utama adalah melakukan upaya
preventif dengan pemutusan mata rantai penularan melalui gerakan PSN Plus tanpa
mengabaikan peningkatan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB serta penatalaksanaan
penderita.
b. Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular serta masalah kesehatan
Pengamatan perkembangan penyakit (data kesakitan dan kematian) menurut
karakteristik epidemiologi (waktu, tempat dan orang) dalam rangka kewaspadaan
dini dan respon KLB (Kejadian Luar Biasa).
Melakukan screning TT WUS.
Membuat pemetaan, daerah rawan bencana, rawan imunisasi dengan indikator
cakupan imunisasi (kurang dari target yang ditentukan). Dengan disertai analisis
faktor penyebabnya
Analisa data Surveilans Berbasis Masyarakat sebagai dasar pengambilan
keputusan ataupun tindakan penanggulangan.
Melakukan pelayanan penderita Pneumonia Balita, Diare, TB Paru, Kusta dan
DBD.
Melakukan rujukan diagnosis (pada TB, Kusta) dan rujukan kasus (Pneumonia
Balita, Diare, TB Paru, Kusta dan DBD) yang tidak bisa ditangani di Ponkesdes.
Pengambilan obat dan pengawasan menelan obat (TB dan Kusta).
Pelayanan konseling.
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan.
Pelayanan di Posyandu (imunisasi dan pemeriksaan PTM).
Pemeriksaan Jentik Berkala (DBD) di rumah-rumah dan tempat-tempat umum
serta Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN).
Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di desa/kelurahan
setempat.
Melakukan penemuan suspek TB, Kusta secara aktif (kunjungan rumah,
pemeriksaan kontak, survey penjaringan, dsb).
Melakukan pelacakan kasus mangkir (TB, Kusta).
Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi dan tindakan Pengendalian dan
Pemberantasan Penyakit Potensi Wabah (kolera, pes Bubo, Demam Berdarah
Dengue).
Penyelidikan epidemiologi bila terjadi KLB.
Melakukan pelacakan dan menentukan daerah fokus penyakit potensi KLB
(kolera, pes Bubo, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian influenza H5N1, penyakit Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru/H1N1, Meningitis, Demam kuning Cikungunya)
dengan membuat pemetaan.
Mengambil tindakan darurat pengobatan dan melakukan rujukan sesegera
mungkin.
Melakukan pencarian kasus penderita secara aktif (pelacakan kasus, kunjungan
rumah, pelacakan kontak, dsb).
Melakukan pelacakan kasus mangkir (TB, Kusta).
Pelayanan di Posyandu.
Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) di rumah-rumah atau tempat-tempat umum.
Penyuluhan kepada masyarakat melalui kegiatan yang ada di desa/kelurahan
setempat.
Melakukan koordinasi lintas sektor dan tokoh masyarakat dalam rangka
pencegahan dan pengendalian penyakit menular.
4.1. 2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
4.1. 2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
a. Deskripsi
Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan
dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif, preventif
secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
sebagai suatu kesatuan yang utuh, melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Prioritas sasaran keperawatan kesehatan masyarakat adalah keluarga rawan terutama
yang berpenghasilan rendah. Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan terhadap masalah
kesehatan (vulnerable group), terutama keluarga yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
(termasuk balitanya), usia lanjut, penderita penyakit kronis baik menular maupun tidak
menular.
b. Kegiatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Melakukan Asuhan keperawatan individu (rawat jalan) pada pasien yang datang ke
Ponkesdes yang meliputi keluhan utama atau SOAP.
Kegiatan yang dilakukan antara lain:
Asuhan keperawatan terhadap pasien rawat jalan.
Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien rawat jalan.
Penyuluhan/ Pemberian nasehat (konseling) keperawatan.
Pemantauan keteraturan berobat.
Rujukan kasus/masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain.
Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan kewenangan
yang diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan (contoh pengobatan,
penanggulangan kasus gawat darurat, KLB, dll).
Menciptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan di dalam
gedung.
Dokumentasi keperawatan.
Melakukan kunjungan luar gedung ke keluarga/kelompok/masyarakat untuk
melakukan asuhan keperawatan di keluarga/kelompok/masyarakat.
Penemuan suspek/kasus kontak serumah.
Penyuluhan/Pendidikan kesehatan pada individu dan keluarganya.
Pemantauan keteraturan berobat sesuai program pengobatan.
Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana.
Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care).
Pemberian nasehat (konseling) kesehatan/keperawatan.
Pencatatan dan pelaporan.
a) Asuhan keperawatan Individu
Melakukan Asuhan keperawatan individu baik dalam gedung ataupun luar gedung
dengan melakukan pengkajian, perencanan, pelaksanaan dan evaluasi.
Melakukan Pengkajian terhadap pasien.
Penemuan kasus baru (deteksi dini) pada pasien rawat jalan.
Penyuluhan/ Pemberian nasehat (konseling) keperawatan.
Pemantauan keteraturan berobat.
Rujukan kasus/masalah kesehatan kepada tenaga kesehatan lain.
Kegiatan yang merupakan tugas limpah sesuai pelimpahan kewenangan yang
diberikan dan atau prosedur yang telah ditetapkan (contoh pengobatan,
penanggulangan kasus gawat darurat, KLB, dll).
Menciptakan lingkungan terapeutik dalam pelayanan kesehatan di dalam
gedung.
Dokumentasi keperawatan.
b) Asuhan keperawatan keluarga

Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada keluarga rawan
kesehatan/keluarga miskin yang mempunyai masalah kesehatan yang di temukan
di masyarakat dan dilakukan di rumah keluarga dengan minimal 4x kunjungan.
Identifikasi keluarga rawan kesehatan/keluarga miskin dengan masalah
kesehatan di masyarakat.
Penemuan dini suspek/kasus kontak serumah.
Pendidikan/penyuluhan kesehatan terhadap keluarga (lingkup keluarga).
Kunjungan rumah (home visit/home health nursing) sesuai rencana.
Pelayanan keperawatan dasar langsung (direct care) maupun tidak
langsung (indirect care).
Pelayanan kesehatan sesuai rencana, misalnya memantau keteraturan
berobat pasien dengan pengobatan jangka panjang.
Pemberian nasehat ( konseling) kesehatan/keperawatan di rumah.
c) Asuhan keperawatan kelompok khusus
Merupakan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat rawan kesehatan
yang memerlukan perhatian khusus, baik dalam suatu institusi maupun non
institusi (Posyandu, Panti Asuhan, Panti Jumpo, LP atau kelompok penyakit
menular ataupun tidak menular dll).
Identifikasi faktor-faktor resiko terjadinya masalah kesehatan di kelompok.
Pendidikan/penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan.
Pelayanan keperawatan langsung (direct care) pada penghuni yang
memerlukan keperawatan.
Memotivasi pembentukan, membimbing, dan memantau kader-kader
kesehatan sesuai jenis kelompoknya.
d) Asuhan Keperawatan masyarakat di daerah binaan.
Merupakan asuhan keperawatan yang ditujukan pada masyarakat yang rentan atau
mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya masalah kesehatan.
Kegiatan yang dilakukan antara lain kunjungan ke daerah binaan untuk:

Identifikasi masalah kesehatan yang terjadi di suatu daerah dengan
masalah kesehatan spesifik.
Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan memotivasi
masyarakat untuk membentuk upaya kesehatan berbasis masyarakat.
Pendidikan/penyuluhan kesehatan masyarakat.
Memotivasi pembentukan, mengembangkan dan memantau kader-kader
kesehatan di masyarakat.
Ikut serta melaksanakan dan memonitor kegiatan Keluarga sehat (KS).
4.2. Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama
a. Deskripsi
Upaya kesehatan perseorangan di Ponkesdes berupa pengobatan dasar sesuai dengan
kewenangan yang diberikan kepada perawat dan bidan Ponkesdes, kegiatan dilaksanakan
dalam bentuk rawat jalan dan home care yang dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur
operasional dan standar pelayanan. Pengobatan dasar yang dilakukan di Ponkesdes dilakukan
oleh perawat dan bidan dengan pelimpahan tugas dan wewenang.
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter berdasarkan
temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan. Dalam proses
pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan
untuk melakukan intervensi pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil
mungkin bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang
rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi,
diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga
terjangkau.
4.2.1. Rawat Jalan
Kegiatan pengobatan dasar di dalam gedung
Konseling pengobatan.
Diagnosa dan terapi dasar .
Pertolongan pertama pada kecelakaan atau gawat darurat penyakit.
Rujukan pasien.
Rehabilitasi pasien.
4.2.2. Home Care
Kegiatan pengobatan dasar di luar gedung
Penyuluhan tentang penyakit.
Pengobatan sederhana .
Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat.
BAB V
PENCATATAN PELAPORAN
Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan suatu proses

untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk kepentingan pelayanan medik
dan manajemen pelayanan kesehatan. Data dan informasi yang dihasilkan harus akurat dan
dapat dipercaya.
No Jenis Pelayanan Kelengkapan dokumen

1 Promosi Kesehatan 1) Formulir Laporan bulanan & Tribulanan
Promosi Kesehatan
2) Formulir Laporan Profil Promosi Kesehatan
& Pemberdayaan Masyarakat
2 Kesehatan Lingkungan Formulir Penilaian rumah :
1) Komponen rumah
2) Sarana Sanitasi
3) Perilaku Penghuni
4) Binatang Peliharaan.
3 Kesehatan Ibu dan Anak serta KB
a. Pelayanan Kesehatan Ibu 1) Kartu Ibu
2) Formulir Partograf
3) Buku KIA
4) Register Kohort ibu
5) Laporan PWS-KIA (Ibu)
6) Laporan LB3KIA
7) Laporan Sarana Prasarana B1,B2,B3
8) Laporan kematian Ibu
b. Pelayanan Kesehatan Anak 1) Kartu anak
2) Formulir MTBM dan MTBS
3) Buku KIA
4) Register kohort bayi
5) Register kohort Anak Balita
6) Register kohort Anak Prasekolah
7) Register penyimpangan tumbuh kembang
8) PWS-KIA ( Anak )
9) LB3KIA
10) Laporan Kematian bayi dan balita
c. Pelayanan Keluarga Berencana 1) Kartu status KB (K4)
dan Kesehatan Reproduksi 2) Register kohort KB/sejenisnya
3) Lb3 KUSUB/Laporan bulanan
KB/sejenisnya
4) PWS KB
5) Laporan PPIA
4 Gizi Masyarakat 1) LB 3 Gizi
2) Peta Kadarzi
3) Balita gizi buruk yang mendapat perawatan
4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi
5) PWS Gizi
5 Pencegahan dan Pengendalian 1) Laporan kader (Form SBM/Surveilence
Penyakit Berbasis Masy)
2) Form Surveillance terpadu penyakit
berbasis Ponkesdes ( Laporan Bulanan)
3) Laporan Minggguan Wabah/PWS KLB.
4) Laporan KLB (W1)bila ada KLB
5) Laporan suspek kasus TB baru ditemukan
6) Laporan suspek baru kusta ditemukan
7) Laporan kasus Pneumonia Balita ditemukan
dan di obati/ dirujuk
8) Laporan kasus diare ditemukan dan di
obati/ dirujuk
9) Laporan kasus / tersangka DBD yang
ditemukan/dirujuk
10) Hasil Pemeriksaan Jentik
11) Laporan Imunisasi
12) Laporan Posbindu Penyakit Tidak Menular.
6 Keperawatan Kesehatan 1) Formulir Dokumentasi Keperawatan
Masyarakat individu, keluarga, kelompok dan
komunitas.
2) Family Folder
3) Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan
4) Rekapitulasi Pembinaan Keluarga Rawan
5) Peta KK rawan
6) Kantong Perkesmas
7 Rawat jalan dan home care 1) Laporan Kasus Penyakit (LB1)
2) LB4
3) Register Rawat Jalan dan Home Care
4) Pola penyakit ( 10 terbanyak)
Mekanisme Pelaporan
1. Koordinator Ponkesdes mengumpulkan Laporan Bulanan dan harus sudah diserahkan ke
Puskesmas selambat-lambatnya tanggal 1 bulan berikutnya. (penutupan pencatatan dan
pelaporan Kesehatan Ibu dan Anak dilakukan setiap tanggal 25 bulan berjalan).
2. Laporan Bulanan Kinerja Ponkesdes dianalisa dengan Evaluasi kinerja Tribulan
Kumulatif Triwulan I/II/III/IV Ponkesdes (lampiran 19) dan dilaporkan ke Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-lambatnya tanggal 15 bulan berikutnya selanjutnya
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Provinsi beserta laporan pelaksanaannya.
3. Untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat ( telaah UKBM ) karena penilaiannya 1 (satu)
tahun sekali maka digunakan laporan tahunan ( Formulir laporan Profil Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat ) sebagaimana terlampir.
BAB VI
MONITORING EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU PONKESDES
Monitoring dan evaluasi Ponkesdes adalah proses pemantauan dan penilaian

kemajuan keberhasilan Ponkesdes. Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Ponkesdes serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah dicapai Ponkesdes menuju visi dan tujuan yang ingin dicapai.
Setiap bulan Koordinator di Ponkesdes melakukan evaluasi pelayanan, melaporkan
dan membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan
dapat segera dilakukan.
Secara berkala,tiap 3 bulan dilakukan Evaluasi Kinerja Tribulan Kumulatif Triwulan
I/II/III/IV Ponkesdes (Lampiran 18) dilakukan oleh Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan Laporan Pelaksanaan
Ponkesdes (Lampiran 19) setiap 3 (tiga bulan) mengenai kegiatan pelayanan kesehatan yang
dilakukan ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Pada akhir tahun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan Penilaian Standar
Ponkesdes (Lampiran 20) dan melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Provinsi.
Pengendalian Mutu Ponkesdes

Pengendalian Mutu Ponkesdes dapat dilakuan dengan:
A. Pengawasan:
1. Pengawasan internal dilakukan oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan .
2. Pengawasan eksternal dilakukan melalui:
a). Pengawasan oleh masyarakat berupa laporan atau pengaduan masyarakat.
b). Pengawasan dilakukan oleh institusi terkait.
B. Pembinaan
1. Pembinaan tingkat Puskesmas.
2. Pembinaan tingkat Kabupaten / Kota.
3. Pembinaan tingkat Provinsi.
BAB VII
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Ponkesdes perlu terus

ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Dasar Penilaian mengacu pada standar administrasi dan manajemen,standar sumber daya
serta indikator kinerja Ponkedes.
Penilaian Standar Ponkesdes diperlukan untuk dapatnya kita memantau mutu
pelayanan kesehatan di Ponkesdes sehingga memudahkan pembinaan Ponkesdes. Penilaian
dilakukan setahun sekali dengan menggunakan format Penilaian Standar Ponkesdes.
Cara penghitungan Penilaian Standar Ponkesdes :
Sub total 1 (Administrasi dan Manajemen) 14
Sub total 2 (Sumber daya) 16
Sub total 3 (Proses) 31
Sub total 4 (Evaluasi Kinerja) 39
Jumlah 100
Nilai Standar Ponkesdes = Sub total 1 + Sub total 2 + Sub total 3 + Sub total 4
Kriteria Penilaian Standar:

1.Baik , bila nilai lebih besar dari 70, diwakili warna hijau
2.Cukup, bila nilai antara 55 -70, diwakili warna kuning
3.Kurang, bila nilai dibawah 55 diwakili dengan warna merah
BAB VIII
PENUTUP
Standar Ponkesdes ini diharapkan dapat membantu penyelenggaraan Ponkesdes agar

pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan baik sehingga dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal melalui pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
berkualitas.
Standar Ponkesdes merupakan acuan kabupaten/ kota dalam mengembangkan
kebijakan operasional setempat sesuai dengan kondisi dan situasi daerah masing masing.
Diharapkan Standar ini bermanfaat dan dapat membantu Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan secara rutin terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Ponkesdes. Pada akhirnya, diharapkan agar kualitas dan efektivitas
pelayanan kesehatan di Ponkesdes meningkat.
Penyusunan buku Standar Ponkesdes.ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya
dengan melibatkan beberapa unsur terkait. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan buku ini, untuk itu saran perbaikan dan
penyempurnaan Standar Ponkesdes ini kami harapkan dari berbagai pihak yang terkait
dengan pelayanan dan pendidikan kesehatan demi kesempurnaan buku ini.
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, (1990). Pondok Bersalin. Jakarta: Direktorat Bina Kesehatan Keluarga Ditjen
Pembinaan Kesehatan Masyarakat.
Depkes RI, (1996). Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program Perawatan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta: Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI.
Depkes RI, (2002). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002

tentang Registrasi dan Praktek Bidan.
Depkes RI, (2005). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/MENKES/SK/VI/2005 tentang

Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan. Jakarta
Depkes RI, (2001). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Praktik Perawat.
Depkes RI, (2006). Keputusan Menteri Kesehatan RI no 279/MENKES/SK/IV/2006 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.
Depkes RI, (2008). Buku Bagan MTBS/M. Jakarta.
Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI No. HK.02.02/MENKES/148/I/2010

tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/MENKES/PER/I/2010

tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010

tentang Persyaratan Kualitas Air Minum;
Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010

tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Depkes RI, (2007). Standar Pelayanan Minimal Pengendalian Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Dirjen PP dan PL
Jakarta.
Depkes RI, (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta.
Dinkes Prov. Jatim, (2010). Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM. Surabaya.
Dinkes Prov. Jatim, (2010). Pedoman Pelaksanaan Pondok Kesehatan Desa di Provinsi Jawa
Timur). Surabaya.
Dinkes Prov. Jatim, (2011). Standar Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa). Surabaya.
Hanafiah, Jusuf, Amir, Amri, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. EGC: Jakarta.
Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan Pemerintah Kabupaten
/Kota di Jawa Timur tentang Kerjasama Pembangunan Daerah. Surabaya.
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 tahun 2010 tentang Pondok Kesehatan Desa
(Ponkesdes). Surabaya.
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur tahun
2014-2019. Surabaya
Kementerian Kesehatan RI, (2013). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI, (2013). Instrumen Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang Anak. Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI, (2013). Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi
Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI, (2014). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial.
Jakarta.
Kementerian Kesehatan RI, (2015). Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu edisi dua, Dirjen
Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Kesehatan Ibu. Jakarta.
Lampiran 1
ALUR PELAYANAN & JAM PELAYANAN

PONKESDES.
JlNo..Kab/Kota.
PENDERITA
PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN
RUJUKAN PENYERAHAN OBAT

OBobOBAT
PULANG
JAM PELAYANAN
Senin- Sabtu : 07.00 15.00 WIB
Minggu : Tutup
Lampiran 2
Lampiran 3
PENJELASAN TENTANG INDIKATOR KINERJA
1. Pelayanan Promosi Kesehatan

a Cakupan Rumah Tangga Sehat adalah rumah tangga yang sehat di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh rumah tangga yang disurvei di satu wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama dikali 100 %.
Jumlah sasaran ( rumah tangga ) yang disurvei minimal 20 % dari jumlah KK sewilayah
kerja Desa / Kelurahan selama periode Januari s/d Desember tahun sebelumnya.
Sasaran yang disurvei adalah KK yang berbalita sejumlah hasil perkalian dimaksud (20 %
x Jml KK di Desa/Kel) yang dipilih secara random.
Rumah Tangga Sehat adalah jumlah rumah tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS
sebagai berikut:
1. Pertolongan persalinan oleh Nakes
2. Memberi bayi ASI Eksklusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Makan sayur dan buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
Cara perhitungan /rumus:

Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS x 100 %
Jumlah sasaran yang disurvei
Untuk menentukan skor rumah tangga sehat bisa dilihat pada lampiran formulir
Kuesioner Kajian rumah tangga sehat.
Dari hasil skor rumah tangga sehat per KK yang disurvei direkap menjadi satu desa
(formulir rekapan satu desa/kelurahan terlampir) sehingga jumlah rumah tangga yang
memenuhi 10 indikator PHBS dapat dihitung.
b. Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) adalah jumlah Posyandu balita dengan strata
Purnama dan Mandiri di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu.
Posyandu Purnama adalah Posyandu balita dengan nilai tingkat perkembangannya 75 - 94
pada skor Telaah Kemandirian UKBM ( Posyandu Balita ) di wilayah kerja desa /
kelurahan selama periode Januari s/d Desember sebagaimana format terlampir.
Posyandu Mandiri adalah Posyandu balita dengan nilai tingkat perkembangannya 95 -100
pada skor Telaah Kemandirian UKBM ( Posyandu Balita ) di wilayah kerja
desa/kelurahan selama periode Januari s/d Desember sebagaimana format terlampir.
Cara perhitungan / rumus:
Jumlah Posyandu PURI x 100 %
Jumlah Posyandu
2. Rawat Jalan dan Home Care

Jumlah Kunjungan Kasus adalah jumlah kunjungan kasus baru dan kasus lama yang
dilayani petugas Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
Kunjungan kasus baru adalah kunjungan pasien dengan penyakit yg baru di derita.
Kunjungan kasus lama adalah kunjungan ke 2 dst pada satu kasus penyakit yang telah
diobati
Cara perhitungan / rumus :
Jumlah seluruh kunjungan kasus baru dan lama x100%
Jumlah Penduduk
Lampiran 4
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERAWAT DI PONKESDES
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas..., memberikan tugas kepada:
Nama :
NIP :
Pendidikan :
Jabatan : Perawat Ponkesdes..........................................................................................
Kedudukan : Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada............................................
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Ponkesdes
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1. Uraian Tugas:
a.Menyusun rencana kerja tahunan
b. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
c.Memeriksa pasien, melakukan tindakan pelayanan dan memberikan obat
d. Melakukan tindakan kegawatdaruratan
e.Melakukan pengamatan dan pencegahan penyakit
f. Melakukan pembinaan dan pendampingan PSN
g. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat gizi masyarakat
h. Melaksanakan pendampingan kegiatan di Posyandu bersama bidan
i. Melakukan kunjungan rumah
j. Mendokumentasikan hasil layanan dan hasil kegiatan sesuai pedoman yang berlaku
k. Membuat laporan hasil layanan dan hasil kegiatan
l. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
n. Melaksanakan pembinaan UKBM dan kegiatan pengembangan desa siaga
aktif bersama bidan.
o. Melaksanakan pembinaan PHBS ke masyarakat
2. Tanggung Jawab:
a. Memberikan pelayanan keperawatan sesuai SOP
b. Memelihara inventaris atau alat keperawatan
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris keperawatan untuk kepentingann pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Merujuk pasien ke Puskesmas atau rumah sakit
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut diatas.
Dibuat oleh .....................,.........................

Koordinator ................... Personil yang bersangkutan.
() (.)
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas
()
NIP
Lampiran 5
Kop Dinas Kesehatan
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DI PONKESDES
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Puskesmas...., memberikan tugas kepada:
Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Jabatan : Bidan Ponkesdes....................................................................
Kedudukan : Berada dibawah dan bertanggung jawab kepada................
Fungsi : Membantu pelaksanaan pelayanan di Ponkesdes
Hasil Kerja : Masyarakat desa yang sehat
Pelaksanaan Kerja:
1.Uraian Tugas:
a.Menyusun rencana kerja tahunan
b. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
c.Memberikan pelayanan kesehatan masa sebelum hamil
d. Memberikan pelayanan kesehatan masa hamil
e.Memberikan pelayanan kesehatan persalinan
f. Memberikan pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan
g. Memberikan pelayanan kontrasepsi
h. Memberikan pelayanan kesehatan seksual
i. Memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
j. Memberikan pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan pra sekolah
k. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat
l. Melaksanakan pendampingan kegiatan di Posyandu bersama perawat
m. Melakukan kunjungan rumah
n. Mendokumentasikan hasil layanan dan hasil kegiatan sesuai pedoman yang
berlaku
o. Membuat laporan hasil layanan dan hasil kegiatan
p. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor
q. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas
r. Melaksanakan pembinaan UKBM dan kegiatan pengembangan desa siaga aktif
bersama perawat.
s. Melaksanakan pembinaan PHBS ke masyarakat
2. Tanggung Jawab:
a. Memberikan pelayanan kebidanan sesuai SOP
b. Memelihara inventaris atau alat kebidanan
3. Wewenang :
a. Menggunakan alat atau inventaris kebidanan untuk kepentingann pelayanan
b. Melakukan tindakan medis sesuai dengan kompetensi
c. Merujuk pasien ke Puskesmas atau rumah sakit
Uraian tugas ini berlaku selama yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut diatas.
Dibuat oleh .....................,.........................
Koordinator ................... Personil yang bersangkutan.
() ()
NIP NIP
Mengesahkan
Kepala Puskesmas
()
NIP
Lampiran 6
Lampiran 7
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA.............................................

PONKESDES............................. DESA.......................................................
PUSKESMAS............................. KECAMATAN........................................
REKAM MEDIK
Nama :................................................................Umur......................................
Nama KK :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No Indeks :...............................................................................................................
Tanggal Anamnesa dan Diagnosa Tindakan/ KIE/Anjuran B/L/ Ket

Pemeriksaan Pengobatan KKL*
*B = Baru = Kunjungan penderita untuk pertama kali
*L = Lama = Kunjungan berikutnya.
*KKL = Kunjungan Kasus Lama Penyakit.
Lampiran 8
SOP
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Pengukuran Tekanan Darah

No. Dokumen :
LOGO PEMDA No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Dx
NIP
1. Pengertian Tatacara mengukur tekanan darah dengan menggunakan Tensimeter
Untuk mengidentifikasi ukuran tekanan darah pasien
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pengukuran tekanan darah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.............tentang....................................
4. Referensi Pedoman Layanan Klinis Puskesmas............................................
5. Alat dan Bahan 1. Tensimeter lengkap
2. Stestoskop
3. Buku catatan
4. Alat tulis
6. Langkah-
langkah 1. Memberi tahu pasien.
2. Lengan baju dibuka atau digulung.
3. Manset tensimeter dipasang pada lengan atas dengan pipa
karetnya berada disisi luar tangan.
4. Pompa tensimeter dipasang.
5. Denyut arteri brachialis diraba lalu stetoskope ditempatkan pada
daerah tersebut.
6. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa dibuka, selanjutnya
balon dipompa sampai denyut arteri tidak terdengar lagi dan air
raksa didalam pipa gelas naik.
7. Sekrup balon dibuka perlahan-lahan sambil memperhatikan
turunnya air raksa, dengarkan bunyi denyutan pertama dan
terakhir.
8. Mencatat hasil pengukuran.
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Home Care
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
Lampiran 9
SOP
PERAWATAN LUKA
Perawatan Luka
No. Dokumen :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Dx
NIP
1. Pengertian Tata cara perawatan luka yang dilakukan pada pasien yang berada di
rumah
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan perawatan luka di rumah
4. Referensi Pedoman Layanan Klinis Puskesmas............................................
5. Alat dan Bahan
1. Alat
a. Bak instrumen
b. Pinset anatomis
c. Pinset chirrugis
d. Gunting jaringan
e. Arteri klem
f. Kassa dan depres dalam tromol
g. Handschone / gloves steril
h. Kom kecil/ sedang
i. Pembalut sesuai kebutuhan
j. Kasa
k. Kasa gulung
l. Betadine sol
m. Cairan pencuci luka dan disinfektan
n. Alkohol 70 %
2. Bahan
a. Gunting verband
b. Neerbeken / bengkok
c. Plester (adhesive) atau hipafix micropone
d. Tas plastik kotoran / tempat sampah
e. Alat tulis
f. Family Folder
6. Langkah- 1. Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan kepada klien +

langkah inform concern
2. Menempatkan bengkok dibawah luka untuk menopang cairan
irigasi luka.
3. Membantu mengatur posisi klien agar cairan irigasi dapat mengalir
dari ujung atas ke ujung bawah luka
4. Membuka dan menempatkan tas plastik kotoran didekat area kerja
5. Mencuci tangan dengan sabun
6. Bila plester kotor, kenakan sarung tangan non steril untuk
melepaskannya.
7. Melepaskan / mengangkat pembalut kotor bila pembalut lengket
pada luka, basahi dengan NS /RL steril sampai balutan dapat
dilepas dengan mudah
8. Membuang pembalut lama / kotor kedalam tas plastik, kemudian
lepaskan gloves (bagian luar berada didalam) dan buang kedalam
tas plastik
9. Mengkaji jumlah , jenis dan bau cairan luka, observasi kondisi
luka
10. Mengenakan handschone steril
11. Melakukan irigasi beberapa kali sampai cairan irigasi tampak
bening dan bersih
12. Mengeringkan sekitar luka dengan betadine sampai radius 4-5 cm
dari tepi luka
13. Menutup luka dengan pembalut
14. Menutup luka dengan kasa (ketebalan kassa disesuiakan dengan
kebutuhan) dan rekatkan denga plester ( adhesive dan hipafix/
micrope untuk memfiksasi
15. Meletakan pinset dan gunting dalam bengkok yang berisi cairan
desinfektan
16. Melepaskan gloves dengan bagian luar , kemudian buang kedalam
tas plastik
17. Membereskan peralatan dan memberikan kenyamanan bagi klien
18. Mencuci tangan
19. Mengecek pembalut dan area luka
20. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman
perubahan
Lampiran 10
SOP
PENYULUHAN KESEHATAN KEPADA INDIVIDU/KELUARGA
Penyuluhan Kesehatan Kepada

Individu/Keluarga
No. Dokumen :
LOGO PEMDA
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Dx
NIP
1. Pengertian Tatacara penyuluhan secara individu / keluarga tentang hal-hal yang
berhubungan dengan penyakitnya agar pasien dapat mengerti tentang
penyakitnya
2. Tujuan Sebagai acuan dalam memberikan penyuluhan kesehatan secara
individu/keluarga
4. Referensi Pedoman UKM Puskesmas............................................
5. Alat dan Bahan
6. Langkah- 1. Membuat SAP (Satuan Acara Penyuluhan) sesuai materi
langkah 2. Menjelaskan tujuan dari penyuluhan dan waktu yang dibutuhkan
3. Menggali pemahaman pasien dan keluarga tentang materi yang
akan disampaikan
4. Menjelaskan tentang materi penyuluhan kepada pasien dan
keluarganya
5. Menggunakan cara diskusi dan atau demonstrasi
6. Menggunakan alat bantu bila diperlukan
7. Mengadakan evaluasi
8. Memberikan umpan balik
9. Menyusun perencanaan lanjutan
10. Mendokumentasikan kegiatan penyuluhan kesehatan yang telah
dilakukan
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman
perubahan
Lampiran 11
SOP
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DBD DI PONKESDES
Penyelidikan Epidemiologi DBD di Ponkesdes

No. Dokumen :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Dx
NIP
1. Pengertian Tatacara memeriksa pasien penderita DBD di Ponkesdes
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pemeriksaan DBD
5. Alat dan Bahan
6. Langkah- 1. Merujuk pasien ke Rumah Sakit / Puskesmas perawatan terdekat.
langkah 2. Lapor ke Puskesmas, agar segera dilakukan penyelidikan
Epidemiologi.
3. Penyelidikan epidemiologi dilaksanakan oleh petugas ponkesdes,
petugas puskesmas dibantu oleh masyarakat untuk mengetahui
luasnya penyebaran penyakit dan langkah-langkah untuk membatasi
penyebaran penyakit.
4. Kegiatan penyelidikan epidemiologi adalah pencarian (kurang lebih
20 rumah sekitar penderita tersangka /penderita DBD yang lain dan
pemeriksaan jentik di radius 100 meter dari rumah penderita .
5. Hasil penyelidikan epidemiologi.DBD
a. Bila ditemukan tersangka/penderita DBD lainnya atau
ditemukan 3 atau lebih penderita panas tanpa sebab yang jelas
dan ditemukan jentik.
b. Dilakukan pengasapan insektisida 2 siklus interval 1 minggu
disertai penyuluhan di rumah tersangka penderita dan sekitarnya
dalam radius 200 m dan sekolah yang bersangkutan bila
penderita tersangka adalah anak sekolah.
c. Bila tidak ditemukan keadaan seperti di atas, dilakukan
penyuluhan dan PSN DBD di RW atau dusun yang
bersangkutan.
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman
perubahan
Lampiran 12
SOP
PENIMBANGAN BALITA
Penimbangan Balita
No. Dokumen :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Dx
NIP
1. Pengertian Tatacara m enimbang balitadi Ponkesdes
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan penimbangan balita
5. Alat dan Bahan
6. Langkah- 1. Gantung dacin pada tempat yang kokoh seperti penyangga kaki tiga
langkah atau pelana rumah atau kusen pintu atau dahan pohon yang kuat
2. Atur posisi batang dacin sejajar dengan mata penimbang
3. Pastikan bandul geser berada pada angka nol dan posisi paku tegak
lurus.
4. Pasang sarung timbang / celana timbang yang kosong pada dacin
5. Seimbangkan dacin dengan memberi kantung plastik berisikan pasir
batu di ujung dacin sampai kedua jarum tegak lurus.
6. Masukkan balita ke dalam sarung timbang denganpakaian
seminimal mungkin dan geser bandul sampai jarum tegak lurus
7. Baca berat badan balita dengan melihat angka di ujung bandul geser.
8. Catat hasil penimbangan dengan benar di kertas atau buku bantu
dalam kg dan ons.
9. Kembalikan bandul ke angka nol dan keluarkan balita dari sarung ,
celana, kotak timbang.
7. Bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman
perubahan
Lampiran 13
SOP
P2TB DALAM GEDUNG PONKESDES
P2TB dalam Gedung Ponkesdes

No. Dokumen :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas Dx
NIP
1. Pengertian Tatacara Penjaringan suspek TB pada pasien dewasa
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan Penjaringan suspek TB pada pasien
dewasa
5. Alat dan Bahan
6. Langkah- 1. Tersangka TB adalah pasien dengan keluhan batuk berdahak lebih
langkah dari 2 minggu dengan atau tanpa keluhan dan tanda yang lain
seperti demam , BB menurun tanpa sebab yang jelas, keringat
malam tanpa aktifitas, sesak nafas, nyeri dada, batuk darah dan
lainnya.
2. Bila tersangka TB datang ke Ponkesdes maka lakukan rujukan
diagnosis dengan mengirim pasien ke Puskesmas induk atau pustu
yang ditunjuk oleh puskesmas pembina
3. Rujukan diagnosis TB paru ditetapkan dengan cara, mendengar
keluhan pasien dengan batuk berdahak lebih dari 2 minggu.
4. Memberikan penjelasan bahwa dia diduga terinfeksi TB dan untuk
memastikan harus diperiksa dahak sebanyak 3 kali di puskesmas.
5. Pasien dirujuk dengan surat rujukan dengan diagnosis sementara
suspek TB dan meminta untuk pemeriksaan dahak diagnosis (SPS).
6. Pasien TB yang mendapatkan pengobatan dapat mengambil obat
yang dititipkan puskesmas di ponkesdes.
7. Bila pasien datang maka cek form TB.02 yang dibawa pasien,
apakah nama dan jadwal pengambilan obat telah sesuai bila pasien
ada di tahap intensif
8. Cocokkan TB.02 dengan TB .01 pasien.
9. Ambil obat anti TB (OAT) untuk keperluan 1 minggu bila pasien
ada di tahap intensif dan 2 minggu bila pasien berada pada tahap
lanjutan.
10. Mintalah pada pasien, untuk meminum satu dosis untuk hari
tersebut di depan petugas.
11. Sisa obat diberikan kepada pasien untuk dibawa pulang dan
diminum di rumah di depan PMO (pengawas menelan obat).
12. Isi TB.01 sesuai dengan jumlah OAT yang dibawa
13. Isi TB.02 sesuai dengan jadwal pengambilan obat berikutnya.
14. Sampaikan penyuluhan singkat sesuai dengan tahapan pengobatan.
15. Ucapkan terima kasih sebagai penghargaan.
7. bagan Alir
2. Home Care
10. Rekaman
perubahan
Lampiran 14
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...
Umur/kelamin : ....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ....
....
Bukti diri/KTP : ....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ...
Umur/kelamin : ....tahun,laki-laki/perempuan.
Alamat : ....
....
Dirawat di :
Nomor rekam medis : .
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh ......... dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Tgl.Bulan.tahun.
Saksi-saksi Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1
(.) () (.)
nama jelas nama jelas nama jelas
2.
(..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
Lingkari dan coret yang lain
Lampiran 15
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...
Alamat : ....
....
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan
Nama : ...
Alamat : ....
....
Dirawat di : .
Nomor rekam medis : .
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa **.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter .
Tgl.Bulan.tahun.
Saksi-saksi Perawat/Bidan Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1
(.) () (.)
nama jelas nama jelas nama jelas
2.
(..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
Lingkari dan coret yang lain
Lampiran 16
KOP PUSKESMAS
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ..
Nomor.
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS ................
Menimbang : a. .........
b. .........dst
Mengingat : 1 Permenkes No . 512/Menkes/Per/IV/200 tentang Ijin Praktik Dokter
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
2. Kepmenkes No. 1239/SK/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan
Praktik Perawat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN

PENGOBATAN DASAR
Kesatu : Daftar nama perawat di UPT puskesmas ............................ tersebut diatas
dinilai mampu untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan
kesehatan tingkat dasar (Pemeriksaan dan pengobatan) berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki/
Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas ...................... kepada
perawat...............................................................................................
dilakukan apabila:
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di
tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak
dapat ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian Luar Biasa
(KLB).
Kedua : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima
laporan langsung dari perawat puskesmas.
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: .................................

pada tanggal : ................................
KEPALA UPT PUSKESMAS..........,
Nama
3M 3M 1M
Lampiran 17
RUANG PERIKSA RUANG PERIKSA KMR
DENAH BANGUNAN
PERAWAT PONKESDES MINIMAL DI JAWA TIMUR
MANDI/
3M BIDAN 3M
WC
BELAKANG
1M 1M
RUANG RUANG
TUNGGU OBAT
PASIEN
RUANG
BERSALIN DAN NIFAS
3M 3M
RUANG
PENDAF-
TARAN
1,5 M 4M
1,5 M
DEPAN
Lampiran 18
Lampiran 19
KOP SURAT
LAPORAN PELAKSANAAN PONKESDES
NO KEGIATAN REALISASI
1 SK Pengangkatan Perawat dan SK. .. No. .. tentang
Bidan ..
Dasar usulan No.......................
Tanggal.
2 Penempatan Perawat Ponkesdes : .perawat

Pustu : .. ..perawat
Puskesmas : perawat
3. Pengadaan alat kesehatan dan Sudah/belum direalisasikan

meubelair
Bulan:..................................
Jenis Peralatan:..........................
4. Gedung/Bangunan Tersendiri dan Milik desa : Ponkesdes
Milik Bidan : Ponkesdes
Gabung : .. Ponkesdes
Kondisi gedung ............Baik/...........rusak
Pengadaan bangunan Pelelangan sudah direalisasikan /belum

percontohan
5. Honor /gaji perawat Sudah direalisasikan /belum.

Direalisasikan bulan : . orang
6 Pembekalan perawat Sudah/belum , .............orang
7 Pencapaian Kinerja Ponkesdes Kumulatif tribulan I/II/III/IV dibandingkan target
(sesuai lampiran)
8 Hasil Penilaian Standar Ponkesdes
9 Permasalahan
10 Solusi
11 Usul dan saran

Pedoman Ponkesdes

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Ponkesdes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

1.1 . Latar belakang

1.2. Dasar Hukum

1.6. Ruang lingkup

2.1. Kelembagaan, Struktur Organisasi dan Papan Nama

Kriteria pembentukan Ponkesdes:

STRUKTUR ORGANISASI PONKESDES

2.1.3 Papan nama

2.2. Visi, Misi dan Tujuan

2.3. Jenis Pelayanan

2.4. Alur Pelayanan

2.6. Indikator Kinerja

2.7. Uraian Tugas

2.9. Rekam Medik

2.10. Standar Operasional Prosedur (SOP)

2.11. Informed Consent (Persetujuan tindakan medik)

2.12. Pendelegasian Pengobatan Dasar

2.13. Hak dan kewajiban pasien

Ponkesdes harus memiliki sumber daya yang diperlukan untuk penyelenggaraan

9. Ruangan yang harus tersedia minimal adalah:

No Nama Ruang Jumlah Luas (m2)

10. Ruangan-ruangan tersebut harus ditata menurut alur kegiatan dan

2. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)

5. Peralatan Non Medis

3.4. Pelayanan Kefarmasian

3.5. Sumber Daya Manusia

Kompetensi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tugas di Ponkesdes:

Upaya Kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang

Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan

4.1. Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama

4.1. 1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

4.1.1.1. Pelayanan Promosi Kesehatan

4.1.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan;

b. Kegiatan Penyehatan Lingkungan yang dilakukan di Ponkesdes

4.1.1.3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak

4.1.1.3.3. Pelayanan Keluarga Berencana

b. Kegiatan Pelayanan Keluarga Berencana

4.1.1.4. Pelayanan Gizi

4.1.1.5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

4.1. 2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

4.1. 2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

b) Asuhan keperawatan keluarga

Kegiatan yang dilakukan antara lain kunjungan ke daerah binaan untuk:

4.2. Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama

Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan suatu proses

No Jenis Pelayanan Kelengkapan dokumen

MONITORING EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU PONKESDES

Monitoring dan evaluasi Ponkesdes adalah proses pemantauan dan penilaian

Pengendalian Mutu Ponkesdes

Mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan di Ponkesdes perlu terus

Kriteria Penilaian Standar:

Standar Ponkesdes ini diharapkan dapat membantu penyelenggaraan Ponkesdes agar

Depkes RI, (2002). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002

Depkes RI, (2005). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/MENKES/SK/VI/2005 tentang

Depkes RI, (2006). Keputusan Menteri Kesehatan RI no 279/MENKES/SK/IV/2006 tentang

Depkes RI, (2008). Buku Bagan MTBS/M. Jakarta.

Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI No. HK.02.02/MENKES/148/I/2010

Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/MENKES/PER/I/2010

Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010

Depkes RI, (2010). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010

Depkes RI, (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

ALUR PELAYANAN & JAM PELAYANAN