TRAUMATISMO AMBDOMINAL

Definicin
Traumatismo
Lesin orgnica producida por la suma de una accin de un agente externo junto a
las reacciones (reaccin) local y general que provoca el organismo como respuesta
a esta.
Epidemiologia

Edad prevalente: < 30 aos

Sexo prevalente: masculino
Mortalidad: distribucin trimodal
Inmediata: 50%
Temprana (6h): 30%
Tarda: 20%
Modalidad:
Penetrante
Cerrado

Tipos
Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se
caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal.
Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe
solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos
cortantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Trauma Abdominal

Se puede definir al trauma abdominal cuando este compartimento anatmico sufre

lesiones de diferente magnitud y gravedad afectando a los rganos que se
encuentran en sta.1
Trauma Abdominal Cerrado
Impacto directo: Tales fuerzas deforman rganos slidos y vsceras huecas
pudiendo causar rotura con hemorragia secundaria, contaminacin y peritonitis.
Estos pueden ser:

Golpe contra el borde inferior del volante

Puerta que se deforma por el impacto y golpea fuertemente a los pasajeros
en una colisin vehicular lateral.
Golpe directo contra manubrio de la bicicleta

Lesiones por cizallamiento: son frecuentes cuando se utilizan mal los dispositivos
de seguridad.

Cinturn de seguridad

Lesiones por desaceleracin: ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas
y mviles del cuerpo, por ejemplo:

Laceraciones del hgado y bazo a nivel de sus ligamentos de fijacin.

Laceraciones del intestino delgado en asa de balde.2

rganos lesionados con mayor frecuencia en trauma cerrado

de abdomen:
Bazo 40-55%
Hgado 35-45%
Intestino delgado 5-10%
Hematoma retroperitoneal (pacientes 15%
sometidos a laparotoma)
Tomado y adaptado de: Trauma Abdominal del ATLS 9na Edicin

Patrones especficos de lesiones:

Sistema de seguridad Lesin

2
Soporte Vital Avanzado en trauma, America College of Surgeons, John Fildes, MD, FACS, Michael F. Rotondo MD, FACS, Karen J.
Brasel MD, FACS, Novena Edicin, pg 124-125
 Cinturn de cadera (de dos puntos) Desgarro o avulsin del
Compresin Ruptura de intestino delgado o colon
Hiperflexin Trombosis de la arteria ilaca o de la
aorta abdominal
Fractura de Chance de vrtebra
lumbar
Lesin pancretica o duodenal
Arns de hombro Desgarro o trombosis de las arterias
Deslizamiento por debajo del cinturn innominadas, cartidas, subclavia o
Compresin vertebrales
Fractura o luxacin de la columna
cervical
Fracturas costales
Contusin pulmonar
Ruptura de vscera abdominal superior
Airbag lceras de crnea
Contacto Abrasiones de cara, cuello y trax
Contacto/desaceleracin Ruptura cardiaca
Flexin (sin cinturn) Lesin de columna cervical
Hiperextensin (sin cinturn) Fractura de vrtebras torcicas
Tomado y adaptado de: Trauma Abdominal del ATLS

Trauma penetrante

Lesiones por proyectiles de alta velocidad: transfieren ms energa cintica a las

vsceras abdominales, afectan a rganos vecinos por la formacin de cavitacin
temporaria.

Lesiones por arma blanca: atraviesan comnmente las estructuras abdominales

adyacentes: hgado 40%, intestino delgado 30%, diafragma 20% y colon 15%.
Lesiones por arma de fuego: causan lesiones adicionales debidas a su trayectoria
trayecto, producen efecto de cavitacin y existe la posibilidad de fragmentacin:
intestino delgado 50%, colon 40%, hgado 30% y estructuras vasculares 25%.

Por explosiones: se debe considerar la posibilidad de mecanismos penetrantes (por

fragmentos) y cerrados (lesiones contusas). La onda expansiva puede causar
lesiones adicionales pulmonares o de vsceras huecas.3

Mecanismo de la lesin

La informacin pertinente a obtener incluye:

Colisin vehicular
Impacto frontal, lateral, trasero o vuelco.
Deformacin de partes del vehculo
Dispositivos de seguridad
Posicin del paciente en el vehculo
Estado de los otros ocupantes
Lesiones por cada
Altura
Explosin
Si ocurri en espacio cerrado
Cercana del paciente a la explosin

Es importante conocer la informacin sobre los primeros auxilios, signos vitales y

respuesta al tratamiento en la escena.4

Examen Fsico

Inspeccin: Paciente debe ser totalmente desvestido, en busca de abrasiones y

contusiones provocadas por los distintos mecanismos de lesin, rotando

3 L.Grnherz, K. O. Jensen, Early computed tomography or focused assessment with sonography in abdominal trauma: what are the
leading opinions, 2017 pg 4
4
Karla Lisseth Leonher Ruezga, Jos Alfredo Jimnez Gmez, Trauma abdominal cerrado y penetrante con lesin a rganos abdominales,
2016, vol 13, pg 1
cuidadosamente para observar lesiones posteriores. Se debe buscar signos de
embarazo.

Al finalizar se debe garantizar la temperatura adecuada del paciente mediante la

colocacin de mantas trmicas.

Auscultacin: Sirve para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales,

en caso de presentar leo secundario a hemorragia intraperitoneal, hay que tomar
en cuenta que tambin se puede presentar en lesiones extra abdominales.

Palpacin y percusin

La percusin pone de manifiesto signos de irritacin peritoneal, evitando la

aplicacin del signo de rebote, ya que este puede provocar dolor innecesario.

El examen abdominal muchas veces no es confiable ya que el paciente puede

presentar una contraccin muscular voluntaria. En contrapartida, la defensa
muscular involuntaria es un signo confiable de irritacin peritoneal.

La palpacin puede diferenciar un dolor superficial del profundo o determinar la

presencia de un tero grvido.5

Evaluacin de estructuras adyacentes

1. Estabilidad plvica
Es de importancia detectar precozmente hemorragias pelvianas que
requieran iniciar reanimacin. La nica manifestacin de fractura pelviana
puede ser la hipotensin, ms aun cuando no se evidencia otra fuente de
sangrado. Manipulaciones innecesarias pueden desencadenar hemorragias
en resolucin, por lo que se recomienda aplicar la maniobra por una sola
ocasin y no se debe realizar en pacientes con shock y fractura evidente.
Los hallazgos al examen fsico son:

5Soporte Vital Avanzado en trauma, America College of Surgeons, John Fildes, MD, FACS, Michael F. Rotondo MD, FACS, Karen J.
Brasel MD, FACS, Novena Edicin, pg 124-125
 Evidencia de rotura de uretra (sangre en el meato uretral, prstata alta y
hematoma escrotal)
Diferencia en el largo de las extremidades o rotacin en ausencia de
fracturas.
Desplazamiento en sentido ceflico (fuerzas musculares) y rotacin externa
(efecto de gravedad) de la hemipelvis.
Alteraciones neurolgicas, heridas abiertas en flancos, perin o rectos.

El examen clnico se confirma por medio de una radiografa anteroposterior de

pelvis. 6

2. Examen perineal y rectal

Heridas penetrantes: tono esfnter, presencia de sangre (perforacin
intestinal)
Trauma cerrado: debe valorar el tono del esfnter, la integridad de la
mucosa, identificar fragmentos seos y posicin de la prstata.

No se debe colocar sonda vesical en pacientes con hematoma perineal o

prstata alta.

3. Examen vaginal
Suelen ser producidos por fragmentos seos de pelvis o heridas penetrantes.
Se debe efectuar el examen vaginal ante la existencia de lesiones en la
regin perineal y fracturas plvicas.
4. Examen glteo
Se asocian a un 50% a lesiones intraabdominales, incluyendo compromiso
del recto.

Anexos al examen fsico

Sonda gstrica

6L. Grnherz, K. O. Jensen, Early computed tomography or focused assessment with sonography in abdominal trauma: what are the leading
opinions, 2017 pg 6
Sirve para aliviar la dilatacin gstrica, descomprimir el estmago antes de un
lavado peritoneal diagnstico. Sirve para disminuir el riesgo de aspiracin. La
presencia de sangre en el estmago sugiere lesin esofgica o tracto digestivo alto.
En fracturas faciales o de base de crneo debe colocarse por la boca.

Sonda vesical

Tiene como objetivo aliviar la retencin urinaria y descomprimir la vejiga antes de

un lavado peritoneal diagnstico y adems permite valorar el gasto urinario. La
hematuria macroscpica es un signo de trauma del tracto genitourinario y rganos
no renales, pero su ausencia no la descarta. Se debe realizar uretrografa retrgrada
antes de colocar la sonda cuando hay sospecha de lesin. Ante la imposibilidad de
una sonda vesical se recomienda la utilizacin de un catter suprapbico.

Exmenes complementarios

Radiografas

Indicadas en trauma cerrado, til para descartar neumotrax, hemotrax y

neumoperitoneo. En lesiones por arma de fuego una radiografa de abdomen en
posicin supina con marcas metlicas en los orificios de entrada y salida ayuda a
inferir la trayectoria.7

Evaluacin por ecografa focalizada en trauma (FAST)

Es un estudio rpido para identificar hemorragias intraabdominales, puede detectar

causas de hipotensin no hipovolmicas, taponamiento cardiaco.

Se obtienen imgenes de: pericardio, fosa hepatorenal, fosa esplenorenal, pelvis

(fondo de saco de Douglas). Se puede repetir a los 30 minutos.

Lavado peritoneal diagnstico

Estudio invasivo que se realiza rpidamente para detectar la hemorragia

(sensibilidad 98%), lesin de vscera hueca.

Indicaciones:
 Paciente hemodinmicamente descompensado por trauma cerrado
Paciente hemodinmicamente compensado por trauma cerrado si no se
dispone de ecografa y tomografa

Contraindicaciones

Ciruga abdominal previa

Obesidad mrbida
Cirrosis avanzada
Coagulopata

Tcnicas:

1. Infraumbilical abierta y cerrada (Seldinger)

2. Supraumbilical (en pacientes con fractura de pelvis o embarazo avanzado).

Procedimiento

Se realiza el lavado con 1000 ml de solucin isotnica precalentada a temperatura

corporal en nios 10 ml por kilo de peso. Comprimir el abdomen, mover al paciente
rotndolo o inclinando la cabeza arriba y abajo. Recuperar el lquido infundido. Se
requiere laparotoma si previa a la infusin de solucin:

Se aspira sangre (>10ml)

Si aspira contenido intestinal

Se requiere laparotoma si en la solucin recuperada se observa:

Lquido intestinal
Fibras vegetales
Bilis

El test es positivo si despus de analizar el lquido se obtiene:

100000 glbulos rojas / mm3

>500 leucocitos /mm3
Tincin gram positiva para bacterias
Tomografa axial computarizada

Requiere de tiempo por lo que se debe utilizar en pacientes hemodinmicamente

compensados. Ayuda en el diagnstico de lesin de rganos retroperitoneales y
pelvianos que son difcil acceso.

Contraindicaciones relativas: alergia al contaste yodado y en aquellos que no es

seguros sedarlos.

Algunas lesiones gastrointestinales diafragmticas y pancreticas pueden pasar

desapercibidas en este examen de imagen.

Es una indicacin de laparotoma temprana el hallazgo de lquido libre en cavidad

(lesin heptica, esplnica menos frecuente tubo digestivo o mesenterio).

Estudios con contraste

Indicados en pacientes hemodinmicamente compensados.

Uretrografa
Cistografa
Pielografa intravenosa
Estudios gastrointestinales con contraste

Evaluacin del trauma abdominal

La siguiente tabla compara el uso de LPD, FAST y TAC en la evaluacin de

trauma cerrado:

LPD FAST TAC

Ventajas Diagnstico Diagnstico Diagnstico ms
temprano temprano especfico del tipo
Rapidez No invasivo de lesin
98% de Rapidez 92%-98%
sensibilidad Repetible sensibilidad
No invasiva
 Detecta lesin 86%-97% de
intestinal sensibilidad
Transporte: No Transporte: No
Desventajas Invasivo Operador Costo y tiempo
Baja especificidad dependiente Puede no percibir
Falla en la Distorsin por aire lesiones
evaluacin de intestinal y diafragma,
lesiones enfisema intestino delgado,
de diafragma y subcutneo y pncreas
retroperitoneo Falla evaluacin Requiere
en lesiones de transportar al
diafragma, paciente
intestino delgado,
y
pncreas
Indicacin Trauma cerrado - Trauma cerrado - Trauma cerrado -
inestable inestable estable
Trauma Traumas
penetrante penetrantes en
dorso
o flancos
Tomado y adaptado de: Trauma Abdominal del ATLS

Evaluacin trauma penetrante

Las opciones de evaluacin incluyen el examen fsico seriado o LPD en abdomen

anterior o regin toracoabdominal, mientras que en la regin lumbar y flancos la
TAC con doble o triple contraste es de utilidad.

En lesiones abdominales por arma de fuego est indicado realizar una laparotoma
exploradora (alta incidencia de lesin intraperitoneal).

En heridas abdominales por arma blanca las indicaciones para laparotoma son:
 1. Pacientes con alteracin hemodinmica
2. Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
3. Signos de irritacin peritoneal
4. Signos de penetracin de la fascia

Heridas toracoabdominales

En pacientes asintomticos: exmenes fsicos seriados, radiografas de trax

seriados, toracoscopia, laparoscopia y TAC.8

Exploracin Local de las Heridas

Permite identificar si se han comprometido estructuras anatmicas importantes y

por lo tanto, tomar o no, una conducta quirrgica.

Se debe incluir la localizacin de la herida en la regin abdominal, longitud de las

mismas y presencia o no de objetos extraos.

Indicaciones de Laparoscopia en adultos

Trauma abdominal cerrado con hipotensin y FAST positivo o evidencia

clnica de sangrado intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
Hipotensin con herida abdominal penetrante
Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal
o el retroperitoneo visceral/vascular
Evisceracin
Sangrado del estmago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
Peritonitis
Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesin
intraperitoneal de la vejiga, lesin del pedculo renal o lesin parenquimatosa
visceral grave, despus de trauma abdominal cerrado o penetrante.

Fracturas Plvicas
Se asocia a ruptura del complejo ligamentario sea posterior (sacroiliaco,
sacroespinoso, sacrotuberoso y el piso plvico fibromuscular), fracturas y/o
luxaciones sacroilacas complejas o fractura sacra. La musculatura comprometida
es el plexo venoso plvico, a veces la arteria iliaca interna y los vasos iliacos.

Mortalidad 5-30%, que puede ascender hasta el 40% cuando se asocia a

hipotensin y al 50% si son abiertas.

Mecanismo de lesin

Colisiones de motocicleta, de peatones por vehculos motorizados, cadas >4m,

aplastamiento directo de la pelvis,

En la colisin vehicular (fuerza lateral hacia la cara externa de la pelvis), es frecuente

la lesin de vejiga y/o uretra, por impactacin del pubis sobre estos rganos.

Los patrones de lesin ms frecuente son:

1. Compresin anteroposterior: produce apertura del anillo plvico y la

hemorragia suele ser profusa.
2. Compresin lateral (las hemorragias raramente causan la muerte).
3. Cizallamiento vertical (cadas de altura/ gran inestabilidad)
4. Complejo (combinado).

Tratamiento

Control de la prdida y reanimacin con fluidoterapia

Control de la hemorragia (estabilizacin mecnica mediante compresin externa a

la altura de los trocnteres mayores)

El cuidado definitivo requiere ciruga traumatolgica, ortopedista y radiolgo

intervencionista.9

El manejo definitivo de las hemorragias es la embolizacin angiogrfica.

 Tomado de: Trauma Abdominal del ATLS

LESIONES ESPECFICAS

Las lesiones producidas por trauma abdominal sea este contuso o penetrante
pueden afectar a diferentes rganos en diversos porcentajes, es as que los rganos
ms comnmente afectados son el bazo, el hgado, pncreas, intestinos y vasos
sanguneos produciendo una hemorragia intraabdominal.10

En un estudio publicado por la revista Sciende Direct Elseiver el 28 de Julio del 2016
a propsito de un caso se evidencio estadsticas en lesiones de rganos: Hgado
17%, Intestino Grueso 13%, Pncreas 12 %, Intestino delgado 11% , estomago 9%,
vasos 15%.

Lesiones del bazo

Es el rgano ms comnmente daado y tiene consecuencias incluso a largo

plazo como infecciones sistmicas con el tratamiento empleado y puede llegar al
shock lo que establecera una esplenectoma de emergencia. En la actualidad y
basado en diversos estudios se considera que la mejor opcin es la preservacin
del bazo mediante manejo no quirrgico o tcnicas de rescate como la
embolizacin , esplenectoma parcial entre otras.11
Es ms afectada por trauma contuso de 25-30% accidentes de trnsito, al
lesionarse el bazo se puede producir un hematoma que puede sangrar incluso a
las semanas o meses. Entre los principales sntomas tenemos el dolor en
cuadrante superior izquierdo irradiado a hombro izquierdo por las lesiones
subdiafragmaticas y los nervios, otros sntomas referidos son la sensibilidad
abdominal y contracciones de la pared.13

LESIN ESPLNICA
I Hematoma subcapsular no expansivo, < 10% del rea, herida
capsular, no sangrante, < 1 cm profundidad
II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del rea, hematoma
intraparenquimatoso no expansivo, < 2 cm dimetro, laceracin
capsular, sangrado activo, 1-3cm profundidad sin compromiso de
vasos trabeculares
III Hematoma subcapsular > 50% (o en expansin), roto con sangrado
activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm
profundidad y compromiso de vasos trabeculares
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida
que comprometa > 25% del bazo, compromiso de vasos
segmentarios o hiliares
V Bazo completamente destruido y lesin vascular hiliar con
desvascularizacin del bazo
Fuente: American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury
Scale
El Diagnostico si se sospecha de lesin de bazo es el Eco con una sensibilidad del
97% y especificidad 98.1%, si en los hallazgos encontramos negativo y la clnica
es negativa se excluye la lesin y no se requiere de otras pruebas diagnsticas.
En algunas instituciones la TAC es el mtodo de eleccin, al igual que permite
establecer la clasificacin.13
En cuanto al tratamiento esta basado en los grados segn la clasificacin , en el
grado 1 y 2 tratamiento no quirrgico , grado 4 y 5 se realiza esplectoma o
esplenectorragia.

Lesiones del duodeno

Las lesiones del duodeno son difciles de diagnosticar en especial en traumas

contusos, se asocian a otras lesiones, por lo que su diagnstico ser en la fase
tarda incrementando las tasas de mortalidad estimadas en 5.3% y 30%. Estas
lesiones representan el 4,3% de todas las lesiones abdominales, estn asociados
a traumas penetrantes como un dao a la pared duodenal causado por un cuchillo
o traumas contundentes que se consideran ms complejos causados por el
aplastamiento o la presin puede ser por desaceleracin, cada o accidente de
trnsito.12

Las lesiones de duodeno se presentan principalmente en su parte descendente en

un 36%, los sntomas pueden ser leves o incluso no aparecer el momento del
trauma. Entre los sntomas para sospechar una lesin del duodeno tenemos: Dolor
en espalda, meteorismos, sntomas de peritonitis, podemos sospechar cuando
encontremos fractura del cuerpo vertebral a nivel torcico o lumbar, hipotensin
inexplicable, sepsis abdominal, los sntomas claves en las lesiones duodenales y
que se encuentran con mayor frecuencia tenemos dolor abdominal intenso y
vmitos. Las pruebas de laboratorio pueden ayudarnos, pero el examen de eleccin
es la TAC que nos permite observar lesiones retroperitoneales. 14

CLASIFICACIN DE LESIONES DUODENALES

Grado Lesin Descripcin
I Hematoma Afectacin de una nica porcin duodenal
Laceracin Laceracin parcial sin perforacin.
II Hematoma Afectacin de ms de una porcin duodenal
Laceracin Disrupcin <50% de la circunferencia duodenal
III Laceracin Disrupcin <50-75% de la circunferencia de 2da porcin
duodenal
 Disrupcin <50-100% de la circunferencia de 1ra, 3ra, 4ta porcin
duodenales
IV Laceracin Disrupcin >75% de circunferencia de 2da porcin duodenal
Afectacin de la ampolla de Vter de la pocin distal del
conducto biliar comn.
V Laceracin Disrupcin masiva duodenopancretica
Vascular Devascularizacin del duodeno
Tomado y adaptado de American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury
Scale

Las lesiones del intestino delgado deben ser tratadas quirrgicamente, existen
diferentes tcnicas para el cierre del duodeno, una de ellas es la tcnica de triple
ostoma, resecacin duodenal, entre otras.14

Lesiones gstricas

Representan el 2% de todas las lesiones, son infrecuentes porque en esta regin

encontramos factores protectores como el trax, el grosor gstrico y la movilidad del
estmago; las lesiones gstricas se localizan con ms frecuencia en la pared
anterior 40%,en la curvatura mayor 23%, curvatura menor 15% y pared posterior
15%, se asocia con lesiones de rganos slidos; la principal relacin la presenta
con lesiones del bazo.13

En un estudio publicado en la revista Science Direct Elseiver el 16 de Julio del 2017

se encontr una prevalencia de 33 casos durante 40 aos con un ndice de
perforacin de 0,02-17% y una mortalidad estimada 0-66%, lo que nos permite
establecer que son lesiones raras pero potencialmente mortales.

Tenemos 3 mecanismos por los que se puede desarrollar una perforacin gstrica:

1.- Presin intraabdominal aumentada debido a una compresin externa.

2.-Diferencias de movimientos producto de la desaceleracin.

3.-Presion entre la columna vertebral y la pared abdominal anterior, produce una
trituracin.

Grado Descripcin de la lesin

I Contusin/hematoma Hematoma intramural < 3 cm
Laceracin parcial del espesor
II Laceracin <2cm en la unin ploro GE
<5 cm en el tercio proximal
<10cm en los dos tercios distales
III Laceracin <2cm en la unin ploro de GE
<5 cm en el estmago proximal 1/3
Laceracin> 2 cm en la unin GE o ploro
IV > 5 cm en el tercio proximal del estomago
V > 10 cm en los dos tercios distales del estomago
Fuente: American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale

En cuanto al diagnstico la amilasa puede ser un marcador no especfico para

diagnstico, al igual que la presencia de lquido oscuro en el lavado peritoneal, en
la radiografa abdominal podemos encontrar neumoperitoneo y aire libre
retroperitoneal signos sugestivos de perforacin gstrica, la TAC se recomienda
cuando existe duda diagnostica.

El manejo es establecido de acuerdo a los grados de lesin descritos en la

clasificacin, la mayora de lesiones son susceptibles de reparacin primaria
excepto el grado 4 y 5 , en estos casos puede ser necesario una gastrectoma total
o gastroduodenostoma.

CONCLUSIONES

Las lesiones especiales del trauma abdominal estn representadas por las
lesiones esplnicas que se presentan en la mayora de traumas en especial
traumas contusos.
 El tratamiento de las diferentes lesiones en la actualidad est recomendado
a mantener la funcionalidad de los diferentes rganos, cada tratamiento est
establecido de acuerdo al grado de lesiones segn las clasificaciones
establecidas.

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