DIRETORIA ________________

Anexo 2 - Rev. 00 02/09/2016

ANEXO 2 - PTP-000812- Diretrizes para Permisso de Trabalho N. PT _________________
Classificao: uso interno

rea do Emitente rea do executante Local do Trabalho Tipo de Servio

( ) Abertura de Linha / Equipamentos
( ) Atividades de alto risco simultneas
( ) Escavao
( ) Espao Confinado
TAG do Equipamento Condio do Equipamento Descrio do Servio ( ) Movimentao De Carga Crtica
( ) Servios Eltricos
( ) Testes Radiogrficos Gamagrafia
( ) Operando ( ) Trabalhos a Quente
( ) Parado ( ) Trabalho em Altura >= 1,8m
( ) Bloqueado
( ) No se aplica

IDENTIFICAO DOS PERIGOS/RISCOS DA REA (INSTALAO/MQUINA/EQUIPAMENTO) - PREENCHIDO PELO DONO DA REA

( ) ABALROAMENTO POR TRENS OU EQUIPAMENTOS SOBRE TRILHOS ( ) EXPOSIO A PARTES MVEIS / ROTATIVOS ( ) QUEDA DE PESSOA COM DIFERENA DE NVEL
( ) APRISIONAMENTO EM, SOB OU ENTRE ( ) EXPOSIO RADIAO IONIZANTE - CONSULTAR ESPECIALISTA ( ) QUEDA DE PESSOA EM MESMO NVEL
( ) ATIVIDADES COM ABERTURA DE PISOS/ALAPES ( ) EXPOSIO ANIMAIS/INSETOS ( ) QUEDA NA GUA / MAR
( ) COLISO, ATROPELAMENTO, POR VECULO / EQUIPAMENTO ( ) EXPOSIO AO RUDO ( ) TOMBAMENTO DE EQUIPAMENTOS
( ) CONTATO A OBJETOS OU SUBSTNCIAS TEMPERATURA ALTA ( ) FLUIDOS SOB PRESSO (REDES DE AR, AGUA/ASPERSO E OLEO) ( ) OUTROS RISCOS:
_________________________________________________
( ) PROXIMIDADE/CONTATO COM SISTEMAS ELTRICOS- CONSULTAR ESPECIALIST ( ) GERAO DE POEIRAS / VAPORES / NVOAS
______
( ) DESABAMENTO, ENGOLFAMENTO OU DESMORONAMENTO PILHAS ( ) INCNDIO
_________________________________________________
( ) DESLIZAMENTO DE MATERIAIS EMPILHADOS ( ) INTEMPRIES (VENTO, TEMPESTADES, QUEDAS DE RAIOS, NEVOEIROS ET
______
( ) DESLIZAMENTO DE TALUDE / SOTERRAMENTO ( ) MANOBRAS DE EMBARCAES (ATIVIDADE DE MERGULHO)
_________________________________________________
( ) EXPLOSO / ATMOSFERA EXPLOSIVA - CONSULTAR ESPECIALISTA ( ) MANOBRAS DE EQUIPAMENTOS DE PTIOS/PERES
______
( ) EXPOSIO A AGENTE BIOLGICOS ( ) PRESENA DE LQUIDOS E GASES COMBUSTVEIS E INFLAMVEIS
_________________________________________________
( ) EXPOSIO A AGROTXICOS ( FUMIGAO) ( ) PRESENA DE RESDUOS PERIGOSOS
______
( ) EXPOSIO A AMBIENTE COM ALTA TEMPERATURA ( ) PROJEO/ QUEDA DE MATERIAIS/OBJETOS / CARGA SUSPENSA
Aes Preventivas - preencha com S, N ou NA (vide legenda)
( ) Avisar rea ( ) Bloquear equipamento/sistema ( ) Limpar/ lavar ( ) Ponto de Encontro: ______________________________________________
( ) Isolar rea/ local ( ) Bloqueio de Linha Frrea (LDL) ( ) Iluminar rea ( ) Telefone de Emergncia: _______________________
( ) Sinalizada rea/ local ( ) Despressurizar/ Desconectar ( ) Manter contato com Operador/Mantenedor ( ) Outras: ______________________________________
( ) Evadir rea/ local ( ) Raquetear ( ) Manter Distncia de Segurana
( ) Manter rea molhada ( ) Instalar Anteparo

( ) Treinamentos/Capacitaes esto vlidos ? ( ) Avaliado projetos/ "as built" ? ( ) Consultado Especialistas ?

( ) Exames Mdicos esto vlidos ? ( ) Todos EPI necessrios esto disponveis ? ( ) Realizado a ART ?
( ) Autorizaes esto vlidas ? ( ) Ferramentas em perfeitas condies ?

EXECUTANTES (TRABALHADORES AUTORIZADOS)

Nome Matricula Assinatura Nome Matricula Assinatura
 Assinale os itens relacionados ao tipo de permisso

ABERTURA DE EQUIPAMENTOS/ LINHA ATIVIDADES DE ALTO RISCO SIMULTNEAS

( ) O equipamento/ linha esta liberado pela operao ? ( ) Atividade simultnea, coordenada por 02 ou mais indivduos, com possibilidade de interferncia que
( ) Todos os envolvidos esto com seus cadeados e cartes de identificao ? representem risco para segurana ?

( ) Foi feita a liberao da(s) energia(s) armazenada(s) no equipamento ? ESCAVAO CIVIL SUPERIOR A 1 m
( ) Foram identificadas todas as formas de energia a serem bloqueadas neste equipamento ? ( ) Escoramento instalado (para profundidade superior a 1m)/ chanfros ?
( ) Foi feita a verificao do estado "zero" de energia em cada ponto de controle ? ( ) Distncia dos entulhos para a borda da vala maior que a metade da profundidade ?
( ) Verificao do fechamento, do travamento e tagueamento das vlvulas ? ( ) Proteo contra queda de pessoas na vala, para vala com profundidade superior a 1,8 m ?
( ) Despressurizao do sistema ? ( ) Foi checada a existncia de fios, cabos eltricos, tubulaes incluindo os enterrados ?
( ) Descontaminao do sistema ? ( ) Os fios e cabos eltricos foram desenergizados antes de iniciar o servio ?
( ) Instalados meios de sada adequada ?

ESPAO CONFINADO TESTES RADIOGRFICOS GAMAGRAFIA

( ) Foi preenchido a PET? ( ) Realizado clculo para determinar rea restrita ?
( ) Supervisor de Entrada foi comunicado e consultado ? ( ) Monitor de radiao est no local e aferido ?
( ) Foi realizada a AES (Avaliao do Estado de Sade) ? ( ) Supervisor de Radioproteo foi comunicado e consultado ?

MOVIMENTAO DE CARGA CRTICA SERVIOS ELTRICOS

( ) Necessita de Rigger ? ( ) O Seccionamento foi realizado ?
( ) Plano de rigging emitido por profissional capacitado e certificado ? ( ) Est garantido que o sistema no ser reenergizado durante o trabalho ?
( ) Foi realizada a inspeo pr-uso dos acessrios de iamento a serem utilizados ? ( ) A tenso do sistema foi medida e igual a zero ?
( ) Foi verificada a Tabela de carga ? ( ) Aterramento temporrio com equipotencializao dos condutores dos circuitos foi realizado ?
( ) Trajeto por onde a carga passar est desobstrudo ? ( ) Proteo dos elementos energizados existentes na zona controlada foi realizada ?
( ) Proximidade com rede eltrica ? ( ) Ausncia de adornos (objetos metalicos) ?
( ) Condies climticas adequadas a atividade ? ( ) Outros Especificar: ___________________________________________
TRABALHO EM ALTURA SERVIOS A QUENTE
( ) Preencheu as Listas de Verificao do procedimento de Segurana em Trabalhos em Altura (Trabalho sobre
( ) O sistema est drenado e livre de gases e lquidos inflamveis ?
Telhados;Plataforma Elevatria;Escadas;Cadeiras Suspensa;Plataforma Suspensa, Andaimes) ?

( ) Foi realizada a AES (Avaliao do Estado de Sade) ? ( ) O sistema est despressurizado ?

( ) Existem extintores de incndio adequados a atividade nas proximidades ?
( ) As mangueiras tem mecanismos contra retrocesso (chamas) na sada do cilindro e entrada do maarico?
( ) Os equipamentos de soldagem eltrica esto aterrados ?

ASSINATURA DO DONO DA REA ASSINATURA DO EXECUTANTE CREDENCIADO

Atesto que apresentei ao emitente a anlise de riscos da tarefa qual se refere este documento, as comprovaes de
Estou ciente que existir uma equipe executando as atividades descritas acima na minha rea e garanto que os riscos existentes em treinamento exigidas pelos procedimentos das tarefas, preenchi o checklist aplicvel atividade crtica e executarei a tarefa em
minha rea, bem como as medidas de preveno, foram informadas ao executante credenciado. acordo com os procedimentos da Vale e esta permisso de trabalho.

EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO

LIBERAO
Nome: Nome:
Data: ____/____/20____
Inicial: _____ :_____ Mat: Ass.: Telefone Contato: Mat: Ass.: Telefone Contato:
Nome: Nome:
Especialista(s)
consultado(s)
Mat: Ass: Mat: Ass:
EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO
REVALIDAO
Inicial: h Nome: Nome:

Final: h Mat: Ass.: Telefone Contato: Mat: Ass.: Telefone Contato:

EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO
ENCERRAMENTO
Nome: Nome:
Data: ____/____/20____
Inicial: _____ :_____ Mat: Ass.: Telefone Contato: Mat: Ass.: Telefone Contato:
 LEGENDA S= Sim; N= No; NA= no se aplica
Obs.: Os perigos/riscos e aes preventivas definidas pelo dono da rea devem constar na ART - Anlise de Risco da Tarefa do Executante Credenciado/Executantes