Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Erfan Syah | Selasa, 20 November 2012 | 0 komentar

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.

3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.

5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social
atau ketidakmampuan yang permanen.

6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot
rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit kritis.

7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat
obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning

1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya

3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan Cardiac Pump Cardiac Care
frekuensi, dilatasi, effectiveness
v Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi atau Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup
Vital Sign Status v Catat adanya disritmia
jantung
Kriteria Hasil:
v Catat adanya tanda dan
v Tanda Vital dalam
gejala penurunan cardiac
rentang normal (Tekanan putput
darah, Nadi, respirasi)
v Monitor status
v Dapat mentoleransi
kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada
kelelahan v Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
v Tidak ada edema paru,
jantung
perifer, dan tidak ada
asites v Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
v Tidak ada penurunan
kesadaran v Monitor balance cairan

v Monitor adanya perubahan

tekanan darah

v Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan
antiaritmia

v Atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari
kelelahan

v Monitor toleransi aktivitas

pasien

v Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan ortopneu

v Anjurkan untuk menurunkan

stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus

paradoksus

Monitor adanya pulsus

alterans

Monitor jumlah dan irama

jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif b/d menurunnya
curah jantung, hipoksemia v Circulation status Peripheral Sensation
jaringan, asidosis dan Management (Manajemen
v Tissue Prefusion :
kemungkinan thrombus sensasi perifer)
cerebral
atau emboli v Monitor adanya daerah
Kriteria Hasil : tertentu yang hanya peka
Definisi :
a. mendemonstrasikan terhadap
Penurunan pemberian status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
oksigen dalam kegagalan ditandai dengan :
memberi makan jaringan v Monitor adanya paretese
pada tingkat kapiler v Tekanan systole v Instruksikan keluarga untuk
dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi
Batasan karakteristik : rentang yang diharapkan atau laserasi
Renal v Tidak ada v Gunakan sarun tangan untuk
- Perubahan tekanan ortostatikhipertensi proteksi
darah di luar batas v Tidak ada tanda tanda
parameter v Batasi gerakan pada kepala,
peningkatan tekanan
leher dan punggung
- Hematuria intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg) v Monitor kemampuan BAB
- Oliguri/anuria
b. mendemonstrasikan v Kolaborasi pemberian
- Elevasi/penurunan kemampuan kognitif analgetik
BUN/rasio kreatinin yang ditandai dengan:
v Monitor adanya
Gastro Intestinal v berkomunikasi dengan tromboplebitis
jelas dan sesuai dengan
- Secara usus v Diskusikan menganai
kemampuan
hipoaktif atau tidak ada penyebab perubahan sensasi
v menunjukkan
- Nausea perhatian, konsentrasi
- Distensi abdomen dan orientasi

- Nyeri abdomen atau v memproses informasi

tidak terasa lunak v membuat keputusan
(tenderness) dengan benar
Peripheral c. menunjukkan fungsi
- Edema sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
- Tanda Homan kesadaran mambaik,
positif tidak ada gerakan
gerakan involunter
- Perubahan
karakteristik kulit (rambut,
kuku, air/kelembaban)

- Denyut nadi lemah

atau tidak ada

- Diskolorisasi kulit

- Perubahan suhu
kulit

- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh

- Pulsasi arterial
berkurang

- Warna kulit pucat

pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara

- Kelemahan
ekstremitas atau paralis

- Perubahan status
mental

- Perubahan pada
respon motorik

- Perubahan reaksi
pupil

- Kesulitan untuk
menelan

- Perubahan
kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan
frekuensi respirasi di luar
batas parameter

- Penggunaan otot
pernafasan tambahan

- Balikkan kapiler > 3

detik (Capillary refill)

- Abnormal gas darah

arteri

- Perasaan
Impending Doom
(Takdir terancam)

- Bronkospasme

- Dyspnea

- Aritmia

- Hidung kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri
 terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik
pada vena dan atau aliran
darah arteri

- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler

- Tidak sebanding
antara ventilasi dengan
aliran darah

- Keracunan enzim

- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb

- Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah

3 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

b/d kongesti paru,
hipertensi pulmonal, v Respiratory Status : Airway Management
penurunan perifer yang Gas exchange
Buka jalan nafas,
mengakibatkan asidosis v Respiratory Status : guanakan teknik chin lift atau
laktat dan penurunan ventilation jaw thrust bila perlu
curah jantung.
v Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
Definisi : Kelebihan atau memaksimalkan ventilasi
kekurangan dalam Kriteria Hasil :
oksigenasi dan atau Identifikasi pasien
v Mendemonstrasikan perlunya pemasangan alat jalan
pengeluaran
peningkatan ventilasi dan nafas buatan
karbondioksida di dalam
oksigenasi yang adekuat
membran kapiler alveoli
Pasang mayo bila perlu
v Memelihara
Batasan karakteristik : kebersihan paru paru dan Lakukan fisioterapi dada
bebas dari tanda tanda jika perlu
Gangguan penglihatan distress pernafasan
Keluarkan sekret dengan
Penurunan CO2 v Mendemonstrasikan batuk atau suction
Takikardi batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak Auskultasi suara nafas,
Hiperkapnia ada sianosis dan dyspneu catat adanya suara tambahan
(mampu mengeluarkan Lakukan suction pada
Keletihan
sputum, mampu bernafas mayo
somnolen dengan mudah, tidak ada
pursed lips) Berika bronkodilator bial
Iritabilitas perlu
v Tanda tanda vital
Hypoxia dalam rentang normal Barikan pelembab udara

kebingungan Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
Dyspnoe
keseimbangan.
nasal faring
Monitor respirasi dan
AGD Normal status O2

sianosis Respiratory Monitoring

warna kulit abnormal Monitor rata rata,

(pucat, kehitaman) kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Hipoksemia
Catat pergerakan
hiperkarbia dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
sakit kepala ketika
retraksi otot supraclavicular
bangun
dan intercostal
frekuensi dan kedalaman
Monitor suara nafas,
nafas abnormal
seperti dengkur
Faktor faktor yang
Monitor pola nafas :
berhubungan :
bradipena, takipenia, kussmaul,
ketidakseimbangan hiperventilasi, cheyne stokes,
perfusi ventilasi biot

perubahan membran Catat lokasi trakea

 kapiler-alveolar Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )

Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama

Uskultasi suara paru

setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

v Monitro IV line

v Pertahankanjalan nafas
paten

v Monitor AGD, tingkat

elektrolit

v Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

v Monitor adanya tanda tanda

gagal nafas

v Monitor pola respirasi

v Lakukan terapi oksigen

v Monitor status neurologi

v Tingkatkan oral hygiene

4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan v Electrolit and acid base Fluid management
natrium oleh ginjal, balance
Timbang popok/pembalut
hipoperfusi ke jaringan v Fluid balance jika diperlukan
perifer dan hipertensi
Kriteria Hasil: Pertahankan catatan
pulmonal
intake dan output yang akurat
Definisi : Retensi cairan v Terbebas dari edema,
isotomik meningkat efusi, anaskara Pasang urin kateter jika
diperlukan
Batasan karakteristik : v Bunyi nafas bersih,
tidak ada Monitor hasil lAb yang
- Berat badan dyspneu/ortopneu sesuai dengan retensi cairan
meningkat pada waktu (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
v Terbebas dari distensi
yang singkat
vena jugularis, reflek Monitor status
- Asupan berlebihan hepatojugular (+) hemodinamik termasuk CVP,
dibanding output MAP, PAP, dan PCWP
v Memelihara tekanan
- Tekanan darah vena sentral, tekanan Monitor vital sign
berubah, tekanan arteri kapiler paru, output
pulmonalis berubah, jantung dan vital sign Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
peningkatan CVP dalam batas normal
edema, distensi vena leher,
- Distensi vena v Terbebas dari asites)
jugularis kelelahan, kecemasan
atau kebingungan Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada
pola nafas, dyspnoe/sesak v Menjelaskanindikator Monitor masukan
nafas, orthopnoe, suara makanan / cairan dan hitung
kelebihan cairan
nafas abnormal (Rales intake kalori harian
atau crakles), Monitor status nutrisi
kongestikemacetan paru,
pleural effusion Berikan diuretik sesuai
interuksi
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan Batasi masukan cairan
elektrolit, khususnya pada keadaan hiponatrermi
perubahan berat jenis dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
- Suara jantung SIII
Kolaborasi dokter jika
- Reflek tanda cairan berlebih muncul
hepatojugular positif memburuk
- Oliguria, azotemia Fluid Monitoring
- Perubahan status Tentukan riwayat jumlah
mental, kegelisahan,
 kecemasan dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Faktor-faktor yang
berhubungan : Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
- Mekanisme seimbangan cairan
pengaturan melemah (Hipertermia, terapi diuretik,
- Asupan cairan kelainan renal, gagal jantung,
berlebihan diaporesis, disfungsi hati, dll )

- Asupan natrium Monitor berat badan

berlebihan Monitor serum dan
elektrolit urine

Monitor serum dan

osmilalitas urine

Monitor BP, HR, dan RR

Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan
irama jantung

Monitor parameter
hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake

dan output

Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB

Monitor tanda dan gejala

dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :

takut kematian atau
kecacatan, perubahan v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
peran dalam lingkungan kecemasan)
v Coping
social atau Gunakan pendekatan
ketidakmampuan yang v Impulse control yang menenangkan
permanen.
Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas
 Definisi : v Klien mampu harapan terhadap pelaku
mengidentifikasi dan pasien
Perasaan gelisah yang tak mengungkapkan gejala
jelas dari Jelaskan semua prosedur
cemas
ketidaknyamanan atau dan apa yang dirasakan selama
ketakutan yang disertai v Mengidentifikasi, prosedur
respon autonom (sumner mengungkapkan dan
tidak spesifik atau tidak menunjukkan tehnik Pahami prespektif pasien
diketahui oleh individu); untuk mengontol cemas terhdap situasi stres
perasaan keprihatinan Temani pasien untuk
v Vital sign dalam batas
disebabkan dari antisipasi memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal normal
mengurangi takut
ini merupakan peringatan v Postur tubuh, ekspresi
adanya ancaman yang Berikan informasi faktual
wajah, bahasa tubuh dan
akan datang dan tingkat aktivitas mengenai diagnosis, tindakan
memungkinkan individu menunjukkan prognosis
untuk mengambil langkah berkurangnya kecemasan Dorong keluarga untuk
untuk menyetujui
menemani anak
terhadap tindakan
Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
Dengarkan dengan penuh
- Gelisah
perhatian
- Insomnia
Identifikasi tingkat
- Resah kecemasan

- Ketakutan Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan
- Sedih kecemasan
- Fokus pada diri Dorong pasien untuk
- Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Cemas
Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

curah jantung yang
rendah, ketidakmampuan v Energy conservation Energy Management
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG
yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
v Self Care : ADLs v Observasi adanya
pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
v Berpartisipasi dalam
v Dorong anal untuk
aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
disertai peningkatan terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi dan
RR v Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
v Mampu melakukan
aktivitas sehari hari v Monitor nutrisi dan sumber
(ADLs) secara mandiri energi tangadekuat
v Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
v Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
v Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
v Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Ketidakseimbangan v Bantu untuk mendpatkan
antara suplei oksigen alat bantuan aktivitas seperti
dengan kebutuhan kursi roda, krek

Gaya hidup yang v Bantu untu mengidentifikasi

dipertahankan. aktivitas yang disukai

v Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

v Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas

v Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

v Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

v Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual

7 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan
pengetahuan penyakitnya, v Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
tindakan yang dilakukan, process
1. Berikan penilaian tentang
obat obatan yang v Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
diberikan, komplikasi yang Behavior tentang proses penyakit yang
mungkin muncul dan spesifik
perubahan gaya hidup Kriteria Hasil :
2. Jelaskan patofisiologi dari
Definisi : v Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi
Tidak adanya atau tentang penyakit, kondisi,
kurangnya informasi dan fisiologi, dengan cara yang
prognosis dan program tepat.
kognitif sehubungan pengobatan
dengan topic spesifik. 3. Gambarkan tanda dan
v Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul pada
Batasan karakteristik : mampu melaksanakan
memverbalisasikan penyakit, dengan cara yang
prosedur yang dijelaskan
adanya masalah, tepat
secara benar
ketidakakuratan mengikuti 4. Gambarkan proses
instruksi, perilaku tidak v Pasien dan keluarga
sesuai. mampu menjelaskan penyakit, dengan cara yang
kembali apa yang tepat
Faktor yang berhubungan dijelaskan perawat/tim
: keterbatasan kognitif, 5. Identifikasi kemungkinan
kesehatan lainnya.
interpretasi terhadap penyebab, dengna cara yang
informasi yang salah, tepat
kurangnya keinginan
untuk mencari informasi, 6. Sediakan informasi pada
tidak mengetahui sumber- pasien tentang kondisi, dengan
sumber informasi. cara yang tepat

7. Hindari harapan yang

kosong

8. Sediakan bagi keluarga

atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara
yang tepat

9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

11. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien

mengenai tanda dan gejala
 untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur KMB

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

0 komentar:

Posting Komentar