CNCER GSTRICO

El cncer de estomago o cncer gstrico, es un concepto que hace referencia al conjunto de neoplasias malignas del estomago, pero
que muchos autores lo utilizan como sinnimo del adenocarcinoma gstrico por su alta preponderancia sobre el resto de neoplasias
malignas. Si utilizamos el trmino en el sentido ms amplio, podemos decir que las tres neoplasias malignas primarias ms comunes
son el adenocarcinoma (95%), linfoma (4%) y tumor maligno del estroma gastrointestinal (1%). Pero adems existen otros tipos como
tumor carcinoide, angiosarcoma, carcinosarcoma y carcinoma de clulas escamosas. Agregando adems que en ocasiones el estomago
es el blanco de metstasis de diversos tumores localizados inicialmente en otros rganos y que extienden sus siembras a una
localizacin gstrica ya sea por va hematogena (como el melanoma o cncer de mama), por extensin directa (como, colon y pncreas)
diseminacin peritoneal (como, el ovario).

ADENOCARCINOMA

Epidemiologa

En 1930, en Estados unidos, el cncer gstrico era la causa principal de muerte por malignidad entre hombres y la tercera causa general
de muerte entre mujeres. En la actualidad ya ni siquiera figura entre las diez primeras causas de muerte. Durante las ltimas dcadas
ha ocurrido una notable disminucin de la incidencia de cncer gstrico y su tasa de mortalidad en los Estados unidos, as como la
mayor parte de pases industrializados occidentales. Esta disminucin corresponde bsicamente a la forma histolgica intestinal en
comparacin con la forma difusa. En el resto del mundo, en particular en Asia y Europa oriental, el cncer gstrico sigue siendo el
segundo tipo de neoplasia maligna ms frecuente y la principal causa de muerte por malignidad. En el ao 2003 en Estados Unidos se
registraron aproximadamente 22400 casos nuevos de cncer de estomago (13400 en hombres y 9000 en mujeres) as como, 12100
muertes por sta enfermedad. La tasa de sobrevida se ha elevado de 15% en1975 hasta 22%. El cncer gstrico es una enfermedad
que afecta ms a los ancianos y la proporcin hombre- mujer es de 2:1. En las personas de raza negra es ms frecuente que en las
caucsicas, aunque muestra una proporcin hombre: mujer similar. En ocasiones el cncer gstrico se presenta en adultos jvenes
(30-40 aos de edad). En estos casos los tumores tienden a ser grandes y agresivos (con infiltracin difusa linitis plstica- con
caractersticas histolicas en anillo de sello), tienen mal pronstico y ocurren con ms frecuencia en mujeres (3:1). El cncer gstrico
tiene mayor incidencia en los grupos socioeconmicos de posicin baja.

MUJERES(A)HOMBRES(B)

Adems, estudios diversos han arrojado

- que en 40% de los casos el tumor est localizado en la curvatura menor o regin pre pilrica.

-1.5 a 2 veces ms en hombres que en mujeres, en el grupo etreo (50-70 aos)

- 90 a 95% de los tumores gstricos son malignos

- 90 a 95% de todos los cnceres gstricos son carcinoma

- mayores tasas de incidencia se registran en Japn, Finlandia, Islandia, Brasil, Corea, China, etc.

- reduccin en la incidencia de 1977 a 2006: 5.9 a 4 por 100.000 habitantes en personas caucasicas; 13.7 a 9.7 por 100.000 habitantes
en personas negras; 17.8 a 11.7 en 100.000 habitantes en personas de otras razas.

-ETIOLOGIA

Lesiones Premalignas:

Mucosa atrfica. Gastritis crnica con metaplasia de tipo intestinal, riesgo del 20% cuando afecta antro y del 5 % cuando afecta el
cuerpo gstrico. Puede ser de 3 tipos: o Autoinmunitaria : afecta a la parte proximal secretora o Hipersecretora : afecta la a parte
distal no secretora o Ambiental : En unin de mucosa oxintica y antral .El 40% de los Polipos adenomatosos gstricos >2cm evolucionan
a Cancer gstrico. Poliposis Adenomatosa familiar riesgo 10 veces mayor de evolucionar a Adenocarcinoma Gastrectomia Parcial de
10-20 aos post Billroth II. Aclorhydria. Anemia perniciosa 5 10%. Inmunodeficiencia. Enfermedad por reflujo gastroesofgico para
el carcinoma del cardias Enfermedad de menetier .
Factores de Riesgo Probables:

Raza negra, tipo de sangre A en relacin con diferencias en la secrecin de la mucosa, que altera la proteccin de la mucosa a los
cancergenos. Dieta rica en sal, bajo consumo de vegetales, deficiencia de vitamina C y E, consumo de animales de baja grasa,
carbohidratos de alta complejidad; nitritos, nitratos o nitrosaminas (pescado ahumado y carne, encurtidos) los nitratos se convierten
en nitritos cancergenos por las bacterias estas bacterias pueden proceder de una fuente exgena a travse de la ingestin de
alimentos parcialmente descompuestos, que se consumen mucho en todo el mundo por las clases de nivel socioeconmico ms bajo;
bajo consumo de vegetales, deficiencia de vitamina C. Carne procesada, el incremento en el consumo de estas de 30 g/da se asocia
con un riego relativo de 1.15 (95%). Tabaquismo est asociado con la aparicin y mayor mortalidad por cncer gstrico Infeccin
por H. pylori se asocia con un riesgo incrementado 3 veces para la aparicin de cncer gstrico, Tambin las bacterias como
Helicobacter pylori pueden contribuir a este efecto al dar lugar a gastritis crnica, disminucin de la acidez gstrica y sobre crecimiento
bacteriano en el estmago.

Obesidad y sobrepeso Gastrectomia Parcial de 10-20 aos post Billroth II. Aclorhydria. Anemia perniciosa 5 10%. Inmunodeficiencia.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico para el carcinoma del cardias. Deficiencia de glutathione S-transferasa M1 Mutacin de lnea
germinal en el gen de la E-caderina, heredada mediante un patrn autosmico dominante y que codifica una protena de adhesin

celular, se ha relacionado con la alta frecuencia de cnceres gstricos ocultos que se observa en portadores asintomticos jvenes.
Delesin de P53 y sobreexpresin de COX2, supresin de apoptosis, mayor angiogenesis y propensin a metstasis.

CLASIFICACIN

Alrededor de la historia han surgido distintos sistemas de clasificacin basados en distintos aspectos del tumor. Actualmente el cncer
gstrico lo podemos clasificar por el tipo histolgico, por la profundidad de la invasin, por su patrn histolgico y otros aspectos como
la localizacin, sin embargo los ms utilizados se basan en los tres primeros aspectos, as:

CLASIFICACIN SEGN TIPO HISTOLOGICO

- TIPO INTESTINAL: Tambin conocido como subtipo epidmico o expansivo, se trata de un tumor bien diferenciado. - TIPO DIFUSO:
Tambin conocido como subtipo endmico infiltrante, se trata de un tumor indiferenciado.

CLASIFICACIN SEGN PROFUNDIDAD DE LA INVASIN

- CNCER GASTRICO TEMPRANO: Este es un tumor confinado a mucosa y submucosa, independientemente del tipo histolgico y que
haya o no afeccin ganglionar. Es el estado en que mejor pronostico tiene, originndose en la gran mayora de los casos en el tercio
distal del estomago, especialmente en antro pilrico y sobre la curvatura menor. Su buen pronostico, no implica necesariamente que
sean pequeos ya que pueden llegar a medir hasta 2-5 cm, lo que si implica es su menor grado de penetracin en la profundidad del
tejido.

- CNCER GSTRICO AVANZADO: Es un tumor que a diferencia del anterior ya ha penetrado ms all de la mucosa, es decir ya llega a
profundizar por lo menos hasta la muscular. Por lo general est asociado a extensin a distancia o por contigidad hacia otros tejidos,
por lo tanto es inminente su peor pronstico.

CLASIFICACIN SEGN SU PATRN MACROSCOPICO

Cncer gstrico temprano: Existe la clasificacin de Murakami que los divide en tres estadios:

- Protuido o exoftico (Tipo 1): Es una protrusin pequea que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra
su punta erosionada o que sangra fcilmente al rociarla con agua o colorante

- Superficial ( Tipo II): en el que la masa tumoral no es viable. Puede ser:

Elevado (IIa): No tan alto como un protruido, se asemeja a un plipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de
aspecto moraliforme.

Plano (IIb): Es una superficie que cambia y se hace ms roja o ms blanca.

Deprimido (IIc): Es la forma ms frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresin superficial, de bordes irregulares, con
pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados.
- Excavado (Tipo III): cuando aparece un crter profundo o superficalmente ulcerado.

CNCER GSTRICO AVANZADO

Clasificacin de Borman

- Polipoide o lesin fungosa (masa definida)- BORMAN I: Lesin protruida de base de aspecto no infiltrativo. Lesin proliferativa
polipoidea que sobresale de la mucosa que puede o no ulcerarse.

- Ulcerado (BORMAN II) : Lesin tipo volcan con bordes elevados y a veces nodulares , no hay infiltracin

- Ulcerado infiltrante (BORMAN III): es una lesin ulcerada irregular de aspecto infiltrativo con reas de sangrado y de fibrina. Sus
bordes se pierden y es de tipo infiltrante , es la forma ms comn.

- Infiltrante propagacin difusa (BORMAN IV): es las llamada linitis plstica. Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a
veces ulcerado en todo el estmago. No se distiende a pesar de insuflarlo con aire.

- No clasificable (BORMAN V): es la combinacin de varias de las formas anteriores

Clasificacin de Yamada

- Yamada I: Ligeramente elevada. A esta categora corresponden por lo general las lesiones submucosas (Figura 18). Son generalmente
de aspecto benigno. Corresponden la mayora de las veces a lesiones musculares, tipo miomas.

- Yamada II: Son lesiones ssiles. Su caracterstica mayor es que no tienen pedculo, el mejor ejemplo de ellas es la gastritis verrucosa
que es benigna.

- Yamada III: Son las llamadas subpediculadas, el mejor ejemplo son los plipos hiperplsicos.

- Yamada IV: Son los que tienen pedculo. Su mejor ejemplo son los plipos de tipo adenomatoso.

PRONOSTICO

El principal factor pronostico definido es el grado de invasin de la pared gstrica, siendo vital la estadificacin (TNM); adems del
grado de diferenciacin del tumor .Estudios actuales revelan que la sobrevida a 5 aos por adenocarcinoma gstrico se ha
incrementado de 15% a 22% en Estados Unidos en los ltimos 25 aos, adems de datos reveladores como los siguientes:

- Slo el 40% de los tumores son curables en el momento del diagnostico (Estados Unidos) - se tiene una mediana de supervivencia a
los 3 aos, de 45% en el tipo intestinal y 25% con tipo difuso (Estados Unidos) - Por su parte en Japn un estudio de cohorte con 4.231
pacientes con cncer gstrico mostr una alta supervivencia a largo plazo. Con una supervivencia global de 90.2% a los 5 aos y 80.9
% a los 10 aos. Con el peor pronostico para los hombres >70 aos y mujeres >75 aos. - Por su parte un estudio retrospectivo a
asociado el sobrepeso con mayores complicaciones postoperatorias, ms no directamente sobre el cncer - Un estudio de cohorte
retrospectivo en 2008 mostr que los pacientes menores de 40 aos estn asociados con tasas mayores de supervivencia a los 10
aos.

-TRATAMIENTO

Extensin de gastrectoma

La operacin quirrgica estndar para tratar el cncer gstrico es la gastrectoma radical subtotal. Para efectuarla se realizan la
ligadura de las arterias gstricas y, gastrepliplioicas izquierdas y derechas en su punto de origen, asi como la remocin del bloque del
75 % distal del estomago, que incluye el piloro y 2 cm del duodeno, los epiplones mayor y menor y todo el tejido linftico que tenga
relacin anatmica. La reconstruccin casi siempre consiste en una gastroyeyunostomia tipo billroth II pero se debe valorar una
reconstruccin en Y de Rous si se deja un remanente gstrico (menor del20%). La mortalidad quirrgica se aprixima al 5%. La
gastrectoma radical subtotal casi siempre se considera como una inetrvencion quirrgica adecuada para el tratamiento de cncer en
la mayora de los pases occidentales, siempre y cuando se logren resecciones con bordes limpios y que abarquen todo el tumor
macroscpico.

Linfadenectoma

La extensin de la linfadenectoma (D) en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico, constituye una cuestin muy controvertida,
favorecida por muchos estudios clnicos randomizados.
El tipo de linfadenectoma que se acepta con carcter general es la del The Japanese Research Society for Gastric Cancer. Este clasifica
los ganglios linfticos en estaciones anatmicas. La incidencia de ganglios linfticos afectados vara segn el estadio del tumor
primario. Si el tumor est limitado a la mucosa, la incidencia de ganglios linfticos afectados es baja, aproximadamente del 5%; si est
afectada la submucosa, es superior al 25%; y, si se encuentra en estadio III y/o IV, la afectacin de ganglios linfticos se acerca al 90%.

La extensin de la linfadenectoma se designa con la letra D; describindose tres niveles de linfadenectoma.

D1, incluye solo los ganglios linfticos perigstricos, niveles 1-6 (N1).

D2, incluye la D1, ms los ganglios linfticos de los niveles 7-11 (N2), es decir aquellos que acompaan a las arterias que irrigan el
estmago, ms el omento mayor.

D3, incluye las D1 y D2, ms los ganglios linfticos de los niveles 12-16 (N3).

Estudios retrospectivos, incluyendo miles de pacientes, en Japn, sugieren que la linfadenectoma extendida puede mejorar la
supervivencia, particularmente en pacientes con estadios II y III, con ratios de supervivencia a 5 aos del 60% . Muchos cirujanos
occidentales consideran que la linfadenectoma es un procedimiento de estadiaje, ms que una parte de la reseccin curativa.

Hay una gran cantidad de estudios randomizados prospectivos, tanto occidentales como orientales, para evaluar la extensin de la
linfadenectoma en relacin con el pronstico y la supervivencia de la enfermedad, que no se ponen de acuerdo en cual debe ser la
extensin de la misma.

En los pacientes con early cncer, la afectacin ganglionar es muy infrecuente. Si hay afectacin submucosa, la incidencia de afectacin
linftica puede incrementarse hasta el 25%. En ambos casos, la incidencia de afectacin de ganglios linfticos del nivel 2 (N2), es muy
baja, inferior al 5%. Por ello, los pacientes con early cncer, estaran suficientemente tratados con una reseccin

D1. Si hay afectacin submucosa, y esta es superior a 2 cm., estara indicada una reseccin D2.

Para los estadios II y III, estara indicada una gastrectoma, subtotal o total, segn localizacin, con reseccin D2, sin esplenectoma ni
pancreatectoma parcial rutinaria, siempre que sea factible. Adems, en vista de la incidencia de morbilidad y mortalidad, estas
resecciones deben realizarse, siempre que sea posible, en centros especializados en esta ciruga.

Ganglio centinela en ciruga del cncer gstrico

Se considera ganglio centinela a cualquier ganglio linftico que recibe drenaje directo desde el tumor primario.

El uso del ganglio centinela ha sido validado para el melanoma y el cncer de mama, estando controvertida su aplicacin a otros
tumores slidos, entre ellos los de origen digestivo.

En la actualidad hay dos procedimientos para la obtencin del ganglio centinela, mediante tincin y mediante radioistopos. Se puede
utilizar los dos procedimientos de forma conjunta, lo que permite ver la extensin linftica en tiempo real, mediante la tincin y es un
buen mtodo de apoyo al trazador isotpico.

El trazador radiactivo que se aconseja usar es 99m Tc coloidal; se administra el da previo a la intervencin, mediante endoscopia,
infiltrando en la submucosa, en los cuatro cuadrantes de la tumoracin, hasta un total de 2ml. Su emigracin se inicia a las 2 horas,
permaneciendo en el ganglio hasta unas 20 horas.

La infiltracin de tinta, se realiza tambin por va endoscpica y en la submucosa, de la misma manera, pero en el mismo acto
operatorio, ya que la difusin de la tinta se inicia en 5 a 15 minutos.

Generalmente en el cncer gstrico los ganglios centinelas son mltiples y tienen una distribucin multidireccional. El mtodo
radioguiado es una tcnica factible y estable, pero tiene limitaciones prcticas en la necesidad de utilizacin de equipamientos
especiales y en la regulacin de la seguridad de su utilizacin.

La tincin, tambin presenta sus limitaciones, como son su rpida difusin, y, la existencia de zonas no visibles. Habr que esperar a
la realizacin de ms estudios y mejorar la sistemtica del estudio del ganglio centinela en cncer gstrico, para poder validar su
utilizacin.
Quimioterapia y radiacin

El tratamiento coadyuvante con quimioterapia (5-fluoruracilo y leucovora) y radiacin (4500 Cgy) incrementa la supervivencia de
pacientes intervenidos por adenocarcinoma gstrico en estadios II y III. No existe indicacin para el uso rutinario de radicacin en
forma aislada, pero algunos pacientes se benefician de su efecto paliativo en el sangrado o en el dolor. No se ha demostrado que la
quimioterapia paliativa prolongue la sobrevida en pacientes con tumor macroscpico no resecable, enfermedad metastsica o
recurrente, no obstante algn paciente ocasional podra tener respuesta notable. La inclusin de estos casos en estudios clnicos se
debe valorar. Entre algunos que muestran buena actividad contra el cncer gstrico estn 5-fluoruracilo, cisplatino, doxorrubicina y
metrotexato. En la actualidad se est evaluando el tratamiento neoadyuvante en el adenocarcinoma gstrico.

OTROS TUMORES DEL ESTOMAGO

Linfoma no Hodgkin gstrico

Es el segundo tumor maligno gstrico en orden de frecuencia. El estmago es la localizacin extranodal ms frecuente de los linfomas.
Los primarios, aunque son submucosos y producen una infiltracin difusa, macroscpicamente pueden ser indistinguibles de un
adenocarcinoma. Son prcticamente siempre linfomas no Hodgkin de estirpe B. La mayora surgen sobre lesiones de gastritis crnica
y con frecuencia sobre zonas de metaplasia intestinal. Un porcentaje variable de ellos aparecen en estmagos colonizados por H.
pylori.

La mayora estn en estadios precoces cuando se diagnostican (I y II). El diagnstico se hace por biopsia endoscpica y la TC se utiliza
para el estudio de extensin.

El tratamiento para estadios localizados (I) o indefinidos es la ciruga. En el resto, la quimioterapia es el tratamiento de eleccin y se
puede plantear ciruga para prevenir las complicaciones de la quimioterapia. En los de bajo grado asociados a H. pylori (casi siempre
tipo MALT) y en situacin de estadio localizado, se recomienda el tratamiento erradicador antes de plantearse ciruga u otros
tratamientos, obtenindose remisiones completas con la erradicacin en buena parte de los casos.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Son los tumores mesenquimales ms frecuentes del tubo digestivo, y antes de ser definidos as se les consideraba como tumores
gastrointestinales de la musculatura lisa.1,2 Se considera que estos tumores se originan de las clulas intersticiales de Cajal o de clulas
troncales relacionadas. El centro de su patognesis se caracteriza, mayormente, por una activacin del receptor de la tirosin kinasa
(KIT), producto de una mutacin oncgena que afecta el terreno extracelular o citoplasmtico del receptor.

Esta mutacin puede distribuirse en dos grupos: la que afecta la regin reguladora que modula la actividad enzimtica, y la que
afecta la regin enzimtica en s. La mayora de ellos se localizan en el estmago (60 % al 70 %) y en el intestino delgado (25 % al 35
%), con una rara aparicin en colon, recto y apndice (5 %) as como en el esfago (menos del 3 %).

Algunos GIST tambin pueden ser primarios del omento, mesenterio o retroperitoneo, aunque la mayora son metstasis de una lesin
primaria del estmago o del intestino. La edad media de aparicin vara de los 55 a 60 aos y es raro que lo haga en los nios y adultos
jvenes, donde algunas veces se asocia a la trada de Carney o sobre una base familiar.El principal criterio diagnstico es el estudio
inmunohistoqumico CD117 (95 % de positividad). Otros criterios diagnsticos positivos incluyen: desmina (90 %-100 %), Caldesmon
(80 %), el CD34 (70 %), actinas de msculo liso (20 % al 3 %), protena S100 (10 %) y desmina (2 %-4 %).

Tumor carcinoide de estmago

Es un tumor neuroendocrino que antiguamente era el 4 % del nmero total de carcinoides del tracto gastrointestinal. En la actualidad
estos tumores son ms comunes y llegan del 11 al 30 % de carcinoides del tracto digestivo.

Segn la OMS se reconocen 3 tipos de Carcinoides gstricos. Tipo I asociado con gastritis crnica atrfica autoinmune (A-CAG). Tipo II
asociado con Neoplasia endocrina mltiple (MEN -1) y Sndrome de Zollinger Ellison (ZES). Y Tipo III espordico, no asociado con
hipergastrinemia o A-CAG. El tipo I representa el 74% de los tumores endocrinos gstricos. Y es ms frecuente en mujeres (Relacin
MF 1:2.5) El tipo II de 6% y no tiene predileccin por el sexo. El tipo III de 13% y principalmente ocurre en hombres (Relacin MF 2.8:
1). Los carcinoides de estmago pueden ser divididos clnico patolgicamente en dos categoras; los que estn asociados a gastritis
crnica atrofies y los no asociados a este tipo de patologa.
Los asociados a gastritis crnica atrfica se desarrollan ms frecuentemente en la mucosa fndica y en asociacin con hiperplasia de
clulas neuroendocrinas. Estos tumores tienen a ser mltiples pequeos y limitados a la mucosa y submucosa, rara vez son malignos
y tienden a regresionar cuando los niveles de gastrina decrecen generalmente por reseccin del antro. Este tratamiento no es til
cuando no hay incremento de gastrina. Solcia y colaboradores en 61 carcinoides encuentran a 18 asociados a gastritis crnica atrofies
tipo A. 23 de 35 carcinoides asociados tanto con gastritis crnica atrofies como con anemia perniciosa tenan metstasis. La mayora
de metstasis se dio en ganglios linfticos regionales.

Otros estudios han demostrado que los carcinoides asociados con gastritis crnica atrofies son de mejor pronstico que los no
asociados a este tipo de patologa. En Japn el carcinoide gstrico ocupa el segundo lugar. La hipergastrinemia por si sola es insuficiente
para el desarrollo de carcinoide gstrico. En el sndrome de Zollinger -Ellison puede haber carcinoide gstrico pero solo se reporta un
paciente con neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo 1. El desarrollo de carcinoide gstrico en estos pacientes puede ser como
consecuencia del defecto gentico que causa el MEN 1.

Los carcinoides espordicos generalmente son simples, nicos, no estn asociados con gastritis crnica atrfica ni hipergastrinemia,
ni con hiperplasia neuroendocrina.

BIBLIOGRAFIA

1. Schwartz S., Shires G., Spencer F. Principios de Ciruga 8 Edicin 2004. Interamericana McGraw-Hill. 2. Estado actual del tratamiento
multidisciplinario del cncer gstrico avanzado. Calpena R, et al. Cir Esp 2003;74(2):69-76. 3. Fabiola Rivera, Augusto Nago, Alejandro
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