GPC Spa PDF

GUIA DE PRACTICA CLINICA
TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL

CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS
SUSTANCIAS. ICSN 2015
Director del Proyecto:

Dr. Ivan Jimenez Rojas. Medico Psiquiatra.
Grupo Desarrollador de la Guia:

Coordinador: Dr. Saul Martinez Villota. Medico Psiquiatra
Dra. Carolina Alba Rosero. Medico Psiquiatra
Dra. Maria Fernanda Bonilla. Medico Psiquiatra
Especialista Revisor:
Dr. Jorge Aldas Gracia. Medico Psiquiatra. Magister en
Bioetica. Especialista en Adicciones.
Gua de Prctica Clnica
Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Alcohol y
Sustancias Psicoactivas
ICSN Clnica Montserrat
Tabla de Contenido
1. Preguntas que resuelve esta Gua

2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos Mentales y del
Comportamiento debido al Consumo de Mltiples Sustancias
3. Metodologa
4. Definiciones
5. Evidencia y Recomendaciones
5.1. Diagnstico y Cuadro Clnico de los Trastornos Mentales y del
5.2. Factores de Riesgo
5.3. Factores Protectores
5.4. Epidemiologa
5.5. Etiologa
5.6. Fisiopatologa
5.7. Intervencin o Consejera Breve en Adicciones
5.8. Tratamiento
5.8.1. Farmacolgico
5.8.2. Psicosocial
5.9. Hospitalizacin
5.10. Egreso hospitalario
5.11. Seguimiento
5.12. Valoracin del Riesgo de Suicidio
6. Algoritmos de Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales y del
7. Bibliografa
8. Indicadores
9. Anexos
9.1. Criterios Diagnsticos para los Trastornos Mentales y del Comportamiento
debido al Consumo de Mltiples Sustancias CIE10
9.2. Criterios Diagnsticos para los Trastornos Mentales y del Comportamiento
debido al Consumo de Mltiples Sustancias DSM-IV-TR
9.3. Test de dependencia a la Nicotina-Test de Fagerstrm
9.4. Cuestionario para detectar patrn de consumo de Alcohol: Test de
identificacin de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT)
9.5. Cuestionario CAGE-medicin del patrn de consumo de alcohol
9.6. Escala de clasificacin de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar
9.7. Escala objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal
Scale OOWS)
9.8. Valoracin del riesgo suicida
9.9. Escala SAD-Persons
9.10. Escala Apgar Familiar
1. Preguntas que resuelve esta Gua
1. Cmo se realiza el diagnstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Mltiples Sustancias?
2. Cules son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias
psicoactivas?
3. Qu intervencin inicial se debera realizar en pacientes con consumo de
sustancias psicoactivas?
4. Cules son los diagnsticos diferenciales de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento debido al Consumo de Mltiples Sustancias?
5. Qu exmenes paraclnicos se solicitan para confirmar la existencia de un
Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Mltiples
Sustancias?
6. Cules son las principales comorbilidades orgnicas que se encuentran en los
pacientes con consumo de sustancias psicoactivas?
7. Qu exmenes paraclnicos se solicitan para confirmar la existencia de
comorbilidad orgnica en estos pacientes?
8. Qu medidas teraputicas existen para los pacientes con comorbilidad orgnica
asociada a consumo de sustancias psicoactivas?
9. Cules son las opciones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas eficaces
y disponibles para el manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento
debido al Consumo de Mltiples Sustancias en los pacientes adultos de la clnica
Montserrat?
10. Qu criterios debe considerar el clnico para indicar un manejo hospitalario a
pacientes con Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de
mltiples Sustancias en la Clnica Montserrat?
11. Qu criterios debe considerar el clnico para dar de alta a un paciente en
tratamiento hospitalario con diagnstico Trastornos Mentales y del
Comportamiento debido al Consumo de mltiples Sustancias en la Clnica
Montserrat?
12. Cmo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes?
13. Qu estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en estos
pacientes?
14. Qu estrategias pueden favorecer la disminucin en el nmero de recadas o
recurrencia de la enfermedad?
15. Cul es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos
pacientes?
16. Qu medidas de intervencin y cuidado deben implementarse en el tratamiento
de los pacientes en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?
2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos Mentales y del
PREGUNTA DE RECOMENDACIN CALIDAD GRADO DE

INVESTIGACIN DE LA RECOMEN
EVIDENCIA DACIN
(ver anexo (ver anexo
evaluacin graduacin
calidad de de las
la recomenda
evidencia) ciones)
Cules son los principales Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo: D(+) 1
factores de riesgo Comportamiento agresivo temprano (individual)
asociados al consumo de Falta de supervisin parental (familiar)
sustancias psicoactivas? Nios y adolescentes que viven en condiciones de
maltrato (familiar)
Abuso de sustancias (pares y familiares)
Disponibilidad de la droga (escolares)
Transicin de primaria a bachillerato (escolares)
Pobreza (comunidad)
Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores D(+) 1

del consumo:
Adecuado control de impulsos (individual)
Adecuado monitoreo parental (familiar)
Buen rendimiento acadmico (pares)
Campaas gubernamentales antidroga (escolares)
Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad)
Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los

Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Mxico; Secretara de
Salud, CENETEC, 2010. Mxico: Centro Nacional de
Excelencia.
Qu intervencin inicial se Intervencin inicial en pacientes con consumo de A(++++) 1

debera realizar en sustancias:
pacientes con consumo de
sustancias psicoactivas? Se recomienda realizar Consejera o Intervencin Breve en
Adicciones. Esta intervencin debe ser llevada a cabo por todos
los profesionales de salud, ante los pacientes con consumo de
sustancias. Dentro de esta consejera se debe:
Averiguar: sistemticamente a los pacientes por el
consumo de sustancias en cada consulta.
Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada
acerca de abandonar el consumo de sustancias, como por
ejemplo:
o Clara: Creo que es importante para usted que
deje las drogas ahora; podemos ayudarle a
conseguirlo....
o Convincente: Como su psiquiatra debo
informarle que dejar las drogas es lo ms
importante que puede hacer para proteger su
salud ahora y en el futuro.
o Personalizada: relacionar el uso de drogas con el
estado de salud-enfermedad actual, sus costos
sociales o econmicos, el nivel de motivacin o
disposicin para dejar de consumir, y el impacto
del consumo de drogas sobre los nios u otros
miembros de la familia.
o Entregar folletos o manuales de autoayuda.
Adecuar la intervencin al estadio del cambio en que se
sita cada paciente y valorar la disposicin de intentarlo.
Analizar la disposicin del paciente para dejar de consumir
sustancias: si el paciente est dispuesto a intentarlo en ese
momento, aydele; si el paciente est dispuesto a participar
en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o
remitirlo para intervencin ms intensiva; aprovechar
cualquier contacto con el paciente para recordar los
mensajes y reevaluar el estadio del cambio.
Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias
psicoactivas:
o Sealar al paciente una fecha para el abandono:
idealmente la fecha debera establecerse en el
plazo de dos semanas.
o Ofrecer tratamiento farmacolgico cuando se
estime oportuno.
o Anticiparse a las dificultades que se presenten en
el intento de dejar el consumo, particularmente
durante las primeras semanas. Incluir informacin
sobre el sndrome abstinencia.
Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta:
reforzar y prevenir las recadas en cada cita sucesiva.
Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los

Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretara de Salud,
Mxico. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia. 2010.
Cmo se realiza el Diagnstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento

diagnstico de Trastornos debido al Consumo de Mltiples Sustancias:
Mentales y
Comportamiento debido al
del
1. Se recomienda hacer una historia clnica completa, con 1
Consumo de Mltiples especial nfasis en adquisicin de datos de consumo de

Sustancias? cada una de las sustancias psicoactivas que consume
actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida:
Edad de inicio de consumo
Tipo de sustancia psicoactiva
Dosis y frecuencia de consumo
Evolucin de la historia del consumo pasada y actual
que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso
de drogas prescritas
Fecha del ltimo consumo
Identificacin de la sustancia preferida y de mayor
impacto
Factores asociados al consumo: slo o acompaado,
conductas de riesgo asociadas, etc
Va de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa
Efectos psicolgicos y fsicos atribuidos a la sustancia
psicoactiva
2. Se recomienda utilizar los criterios diagnsticos del DSM- 1

IV-TR y CIE-10.
Ver Anexos Criterios Diagnsticos CIE-10 y DSM-IV-TR para
Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al
Consumo de Mltiples Sustancias
3. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el 1

paciente presenta un abuso una dependencia a
sustancias, dentro de lo que hay que identificar la
existencia de las diferentes modalidades de consumo que
pueden requerir medidas especiales de manejo:
Intoxicacin aguda
Sndrome de abstinencia
Comorbilidad asociada (Fsica o Mental)
Severidad de la Dependencia
Riesgo de auto o heteroagresin
Factores sociodemogrficos de riesgo (Vive solo, es
desempleado, etc.)
4. Se recomienda tener en cuenta la patologa dual al

momento de realizar el diagnstico.
1
5. Se recomienda el uso de pruebas psicomtricas: 1

Pruebas Psicomtricas para determinar Abuso- D(+)
Dependencia a sustancias:
o Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test
CAGE.
o Dependencia a la nicotina: Test de
Fagerstrm de dependencia a la nicotina.
o Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista
neuropsiquitrica MINI DSM IV. La
Structured Clinical Interview for DSM-IV,
Axis I y II Disorders (SCID-I yII ).
o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
Pruebas Psicomtricas para determinar la Abstinencia
a sustancias:
o Alcohol: Escala CIWA-Ar.
o Opiceos: Escala Objetiva de la Abstinencia
de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal
Scale-OOWS).
Ver Anexos Pruebas Psicomtricas
Gua de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del

Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias
Psicotropas. Ministerio de Salud. Per. Desarrollo y Vida sin
Drogas-DEVIDA. 2008.
Cules son los Diagnsticos Diferenciales: D(+) 1

diagnsticos diferenciales
de los Trastornos Mentales Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnsticos
y del Comportamiento diferenciales:
debido al Consumo de
Mltiples Sustancias? En Intoxicacin Aguda:
Trastornos orgnicos cerebrales agudos
Hipoglicemia
En Sndrome de Abstinencia:
Trastornos de Ansiedad
Trastornos Depresivos
Trastornos Orgnicos que producen temblor o
ansiedad.

Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004.
Qu exmenes Exmenes Paraclnicos Diagnsticos: D(+) 1

paraclnicos se solicitan
para confirmar la existencia Aunque, al momento del examen, muchas sustancias
de un Trastorno Mental y psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda al clnico,
del Comportamiento debido segn su criterio, hacer las siguientes pruebas de laboratorio
al Consumo de Mltiples para determinar intoxicacin aguda:
Sustancias?
En orina (cocana, cannabis, alcohol) y en sangre
(opiceos, barbitricos, sedantes, drogas de diseo,
alcohol).

Cules son las principales Principales Comorbilidades Orgnicas: D(+) 1

comorbilidades orgnicas
que se encuentran en los Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgnicas,
pacientes con consumo de debido a las conductas de riesgo que presentan estos pacientes:
sustancias psicoactivas? Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C;
infecciones pulmonares como Tuberculosis (TBC);
infecciones cutneas y de partes blandas, infecciones
seas y articulares, afectacin ocular, infecciones
intravasculares (Endocarditis), enfermedades de
transmisin sexual (Sfilis).
Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso
central: infarto agudo de miocardio (IAM); Accidente
Cerebro-Vascular (ACV).
Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Cncer de pulmn y de piel.
Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical,

psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected
with HIV who use drugs. Lancet. 2010.
Qu exmenes Se recomienda que a todo paciente con diagnstico de D(+) 1
paraclnicos se solicitan abuso o dependencia a sustancias psicoactivas se les
para confirmar la existencia realice:
de comorbilidad orgnica
en estos pacientes? Cuadro Hemtico completo
Serologa (VDRL)
Prueba de Elisa para HIV
Creatinina / Nitrgeno Ureico (BUN)
Prueba de embarazo
Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, GGT)
Glicemia
Otros pertinentes a cada caso:
o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, cido

Flico, y Vitamina B12; Coproscpico (detectar
sangre oculta en heces).
o Dependencia a la Nicotina: Examen de los
ganglios linfticos, la boca y la garganta para
evaluar cncer oculto; auscultacin torcica;
radiografa (Rx) de trax; Electrocardiograma.
o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o
conductas sexuales de riesgo asociadas:
Antgenos de superficie para hepatitis B;
Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel
para detectar celulitis; examen genital y toma de
muestras para detectar: clamidia, enfermedad
gonoccica, y el virus del papiloma humano.
o Pacientes que consuman sustancias que afecten
la va respiratoria y presenten sntomas
respiratorios: realizar examen de tuberculosis
(TBC).
o Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en
casos severos de dependencia.
National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de

tratamientos para la drogadiccin: Una gua basada en las
investigaciones. Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto
Nacional sobre el Abuso de Drogas. 2010.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the

treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition.
2006.
Qu medidas teraputicas
existen para los pacientes
Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad
orgnica: 1
con comorbilidad orgnica

asociada a consumo de Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias
sustancias psicoactivas? y comorbilidad orgnica asociada:
Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un
manejo multidisciplinario, en conjunto con las
especialidades que requiera.
Cules son las opciones Tratamiento de los Trastornos Mentales y del D(+) 1
teraputicas Comportamiento debido al Consumo de Mltiples
farmacolgicas y no Sustancias:
farmacolgicas eficaces y
disponibles para el manejo . Se recomienda realizar un tratamiento integral, que
de los Trastornos Mentales involucre un manejo farmacolgico y psicoteraputico
y del Comportamiento segn la fase de la enfermedad en la que se encuentre y
debido al Consumo de segn los tipos de sustancia que consuma.
Mltiples Sustancias en los
pacientes adultos de la . Dentro de la utilizacin del Tratamiento Farmacolgico se
clnica Montserrat? recomiendan:
A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicacin y/o
sndrome de abstinencia.
B. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo
subjetivo de las sustancias.
C. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir
consecuencias desagradables.
D. Medicaciones para sustitucin con agonistas.
E. Medicaciones para tratamiento de trastornos
psiquitricos asociados.
F. Medicaciones para tratamiento de trastornos mdicos
generales.
. Dentro de la utilizacin del Tratamiento Psicosocial se
recomiendan las siguientes terapias:
A. Terapias Cognitivo-Conductuales
B. Terapias Conductuales
C. Terapias Psicodinmicas e Interpersonales
D. Terapias de Grupo
E. Terapias Familiares
F. Participacin en grupos de ayuda mutua o autoayuda
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra.

E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindo. 2006.
Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol:
Abstinencia y Desintoxicacin de Alcohol:

Aunque algunos episodios de abstinencia por alcohol no D(+) 1
reciben apoyo farmacolgico, en casos de dependencia
leve a moderada, en presencia de sntomas de abstinencia
se recomienda brindar tratamiento farmacolgico.
La Desintoxicacin debe ser planeada como parte de un D(+) 1
programa de tratamiento para aumentar el deseo de los
pacientes de cambiar los comportamientos asociados al
consumo.
Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos y 1
A(++++)
sntomas de abstinencia.
Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas 1
como uso rutinario y se reservan los esquemas de titulacin D(+)
segn los sntomas, bajo monitoria clnica. 1
La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a A(++++)
las benzodiacepinas. 1
Las benzodiacepinas en especial el Diazepam previene las A(++++)
convulsiones de novo.
Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia que las 1
benzodiacepinas en la prevencin de las convulsiones, A(++++)
pero no hay una ventaja cuando se usan combinados.
A(++++) 1
En la prevencin de convulsiones secundarias en el mismo
episodio de abstinencia, el Lorazepam ha demostrado ser
efectivo.
Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida media A(++++) 1
larga, previenen el Delirium.
Dadas las dificultades diagnsticas de los desrdenes D(+) 1
cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe
mantener una alta sospecha clnica durante el tiempo de
tratamiento por Dependencia al alcohol.
En pacientes bebedores pesados sanos con Dependencia D(+) 1
por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda
la administracin de Tiamina oral >300 mg da durante el
periodo de desintoxicacin.
En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopata de 1
D(+)
Wernicke, en estado de desnutricin o enfermos, se debe
administrar tratamiento profilctico de manera parenteral.
Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez
al da por 3 5 das o hasta que se presente algn grado
de mejora.
Prevencin de recadas y mantenimiento en Trastornos por

Alcohol:
A(++++) 1
El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de
abstinencia.
A(++++) 1
La Naltrexona puede ser usada para disminuir el riesgo de
recada, pero hay menos evidencia que soporte su uso en
el mantenimiento de la abstinencia.
El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede B(+++) 1
ser administrado en pacientes que desean mantener la
abstinencia y en quienes no hay contraindicaciones.
El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean C(++) 1
la abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se
han beneficiado de otras medidas farmacolgicas.
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina B(+++) 1
(ISRS) deben ser evitados o usados con precaucin en
pacientes con alcoholismo tipo 2.
Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines:
evidence-based guidelines for the pharmacological management
of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity:
recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology
26.7 (2012): 899-952.
Tratamiento en Trastornos por Consumo de Opioides:
Abstinencia a Opioides:
Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en A(++++) 1
la Desintoxicacin a Opioides: el uso de Metadona a dosis
estrechas, Buprenorfina o un agonista alfa 2 adrenrgico.
La eleccin del agente depende de los tratamientos que el A(++++) 1
paciente haya recibido previamente y las preferencias
individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo
cuando se desea un tratamiento de corta duracin o en
pacientes con dependencia leve o no clara, se prefiere el
uso de agonistas alfa 2 adrenrgicos.
A(++++) 1
No se recomiendan esquemas de Desintoxicacin ultra
rpidos.
El manejo farmacolgico en la Abstinencia deber ser
apoyado por el tratamiento psicosocial. A(++++) 1
Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides:

La terapia de mantenimiento con Metadona es un A(++++) 1
tratamiento apropiado para pacientes con dependencia a
Opioides, es efectiva en reducir el uso de Herona y los
riesgos de compartir equipos de inyeccin.
La terapia de mantenimiento con Metadona es ms efectiva A(++++) 1
a dosis entre los 60 y 120 mg que dosis ms bajas y debe
realizarse una titulacin segura para alcanzarlas.
La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un A(++++) 1
tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia
a Opioides y reduce el consumo de Herona.
La Buprenorfina debe ser prescrita a dosis de 8 mg o ms B(+++) 1
cuando se usa en terapia de mantenimiento.
Ambos tratamientos con Metadona o Buprenorfina son A(++++) 1
efectivos y deben ser ofrecidos a los pacientes con
Dependencia a Opioides. Se deben considerar su eleccin,
y consideraciones de seguridad.
La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina
B(+++) 1
debe ser administrada en conjunto con intervenciones
psicosociales.

recommendations from BAP. Journal of
Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952.
Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes

(Cocana, Metanfetaminas y Anfetaminas):
No hay evidencia convincente que soporte el uso de un D(+) 2

tratamiento farmacolgico para el tratamiento en el Abuso o
Dependencia a Anfetaminas y Cocana. Las intervenciones
psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y
el manejo de emergencias contina siendo el pilar del
tratamiento.
No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminrgicos,
A(++++) 1
Antidepresivos o Anticonvulsivantes.
El Disulfiram no se ha establecido an como tratamiento
C(++) 2
para el consumo de Cocana, pero los clnicos deben estar
atentos a resultados de estudios futuros que puedan contar
con evidencia de inters.

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Cannabis:
Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte D(+) 2

el tratamiento farmacolgico para la Abstinencia a
Cannabis y no puede recomendarse ninguna medida
farmacolgica.
No se recomienda el uso de ningn antidepresivo para el D(+) 1
tratamiento de Dependencia a Cannabis.

Qu criterios debe Criterios de Hospitalizacin:

considerar el clnico para
indicar un manejo Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores 1
hospitalario a pacientes generales para indicar una hospitalizacin:
con Trastornos Mentales y Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60%
del Comportamiento debido Pobre red de apoyo
al Consumo de Mltiples Riesgo de suicidio valorado a travs de la entrevista clnica
Sustancias en la Clnica y escala SAD-Persons
Montserrat? Riesgo de hetero-agresin
Comorbilidad psiquitrica
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores D(+) 1

especficos para determinar hospitalizacin psiquitrica:
1. Pacientes que estn en riesgo de un sndrome de
abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las personas
que dependen de mltiples sustancias, personas con
antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir
la necesaria evaluacin mdica, seguimiento y tratamiento
en un entorno menos intensivo.
2. Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicacin)
con enfermedades orgnicas agudas o crnicas
comrbidas de base, con necesidad de control mdico 24
horas, enfermera y los recursos de un hospital (por
ejemplo, los individuos con enfermedad cardaca grave).
3. Pacientes con historia previa documentada de no haber
participado de un tratamiento en un entorno menos
intensivo (por ejemplo hospital da, ambulatorio).
4. Pacientes que no han respondido a tratamientos menos
intensivos y aquellos a quienes su consumo de sustancias
plantea una amenaza constante para su salud fsica y
mental.

2006.
El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que

al ingreso de todo paciente se realice un plan de tratamiento
donde se fijen objetivos teraputicos en conjunto con el paciente
y su familia (si es pertinente).
Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con

consumo de sustancias psicoactivas:
1
1. Fase de Desintoxicacin: tratamiento dentro de hospital
psiquitrico, de aproximadamente 15 a 30 das, para
manejo del sndrome de abstinencia, adquisicin de
herramientas para fomentar y fortalecer la introspeccin en
el paciente y su familia, cultivando as la necesidad de
continuar tratamiento de deshabituacin a todo paciente
con diagnstico de dependencia a sustancias (con algunas
excepciones como pacientes con trastornos graves de la
personalidad).
2. Fase de Deshabituacin: se recomienda continuar esta fase
en un centro especializado en este tipo de patologas en
modalidad de hospitalizacin total, con duracin de
aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clnico
particular. Debe estar a cargo de un equipo mdico
competente y especialista en adicciones. Se ensean y
fortalecen herramientas de introspeccin y deteccin de
cambios que promueven conductas asociadas al consumo
para disminuir recadas.
Tener en cuenta:
Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, 1
grupos, asesoras o consultas.
Condicin suicida/Homicida/psictica.
Comorbilidad fsica/mental.
Incapacidad para dar consentimiento Informado.
No tener red social.
Historia previa de abstinencia moderada severa.
Qu criterios debe
considerar el clnico para
Criterios de Egreso Hospitalario:
1
dar de alta a un paciente en De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos teraputicos

tratamiento hospitalario propuestos al ingreso del paciente, la estabilizacin de la
con diagnstico de sintomatologa de base, la adecuada presencia de red de apoyo
Trastornos Mentales y del y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron
Comportamiento debido al hospitalizacin, se puede dar de alta al paciente y continuar un
Consumo de Mltiples tratamiento ambulatorio.
Sustancias en la Clnica
Montserrat? Egreso de Fase de Desintoxicacin:
Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los
sntomas de abstinencia en el paciente, pues son criterios
de gravedad y pueden poner en peligro la vida del paciente.
Siempre se debe recomendar continuar un proceso de
deshabituacin en un Centro de Atencin en Drogadiccin
(CAD).
Egreso de Fase de Deshabituacin:

Se recomienda que la Fase de Deshabituacin llegue a su
fin cuando se hayan cumplido los objetivos trazados al
ingreso del paciente.
En cualquier momento el paciente puede firmar
consentimiento de egreso voluntario.
Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de D(+) 1

atencin:
Se recomienda dar egreso por:

Mejora: se alcanzaron las metas propuestas.
Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o
insuficiencia de recursos en este nivel de atencin).
Empeoramiento de los problemas o aparicin de nuevos
problemas no susceptibles de ser manejados efectivamente
en este nivel de atencin.
Se propone que al finalizar su proceso de deshabituacin,

contine en un programa ambulatorio por consulta externa de
psiquiatra.
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra.

E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindo. 2006.
Cmo debe realizarse el Seguimiento: D(+) 1

seguimiento de estos
pacientes? Se recomienda lo siguiente:
Despus de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de
hospitalizacin en el programa de desintoxicacin,
deshabituacin), se debe continuar con la fase de
tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquitrica,
tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia
de grupo.
Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre
adems tratamiento de las comorbilidades asociadas
(mdicas y psiquitricas).

Qu estrategias pueden Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: D(+) 1

favorecer la adherencia al
tratamiento en estos Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del
pacientes? paciente y los factores asociados al programa de tratamiento:
Factores individuales del paciente:

o Motivacin para cambiar el comportamiento de
uso de drogas.
o Grado de apoyo de la familia y amistades.
o Grado de presin que ejerzan el sistema de
justicia penal, los servicios de proteccin infantil,
los empleadores o la familia.
Factores del programa de tratamiento:
o Se recomienda el establecimiento de una relacin
teraputica positiva del psiquiatra con sus
pacientes.
o Se recomienda que se establezca un plan de
tratamiento con la cooperacin del paciente;
comprometerlo a que sea cumplido y que se
entiendan claramente las expectativas para el
tratamiento.

Qu estrategias pueden Estrategias para disminucin de recadas: D(+) 1

favorecer la disminucin en
el nmero de recadas o Se recomienda tener en cuenta que:
recurrencia de la Las recadas en el abuso de drogas no indican fracaso.
enfermedad? El tratamiento exitoso de la adiccin suele requerir una
evaluacin continua y modificaciones que sean apropiadas
(semejantes al enfoque adoptado para otras enfermedades
crnicas).
La participacin activa del paciente en el tratamiento es un
componente esencial para alcanzar buenos resultados y
puede beneficiar incluso a las personas con las adicciones
ms severas.
El uso de drogas durante el tratamiento debe ser
supervisado constantemente con un monitoreo regular en
cada consulta.
El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser
un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo a
resistir el impulso de consumir drogas.
El monitoreo tambin sirve como indicador temprano de
una recada en el uso de drogas, lo que puede indicar que
es necesario reajustar el plan de tratamiento del paciente
para que se adapte mejor a sus necesidades.
Se debe realizar un tratamiento integral que conste de:

Terapias de la conducta: como terapia individual o de
grupo, terapia cognitivo conductual o manejo de
contingencias.
Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por
Consumo de Sustancias y para el tratamiento de
comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquitrico
(Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno
Afectivo Bipolar, Esquizofrenia, etc.) como orgnico
(VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de la piel, etc.).
Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de
salud (incluyendo otros trastornos mentales),
ocupacionales, legales, familiares y sociales.

Cul es la mejor manera Valoracin del riesgo suicida: D(+) 1

de evaluar la presencia de
riesgo suicida en estos Se recomienda determinar:
pacientes? La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o
planes suicidas.
La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad
del mtodo, las circunstancias).
Los antecedentes familiares de suicidio.
La existencia de historia previa de agresin (por ejemplo el
uso de armas).
La intensidad de sntomas depresivos y otros sntomas del
estado de nimo.
El tratamiento actual y su respuesta.
Estresores recientes (por ejemplo separacin, prdida del
empleo).
Los patrones de consumo de sustancias.
La existencia de sntomas psicticos.
La situacin de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la
disponibilidad de armas).

2006.
Adems de la valoracin clnica realizada al paciente, se debe

utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala 1
SAD Persons) para determinar el riesgo suicida.
Ver anexo Valoracin Riesgo de Suicidio y Escala SAD-

Persons
Qu
intervencin
medidas
y cuidado
de Medidas de intervencin y cuidado en riesgo de suicidio:
1
deben implementarse en el Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a

tratamiento de los su familia/red de apoyo, que enfaticen en el conocimiento y
pacientes en los que se entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por
identifica un incremento en Consumo de Sustancias estn asociados con un mayor riesgo
el riesgo de suicidio? de conductas suicidas.
De acuerdo a la evaluacin global de riesgo suicida en el

paciente, se definir, segn los modelos de atencin, el manejo
en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de proteccin
adecuadas para disminuir el riesgo de suicidio.
3. Metodologa
Introduccin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, entre los
que cobra especial relevancia el dramtico incremento de la informacin cientfica, as
como su fcil accesibilidad; frente a esta gran cantidad de informacin el clnico debe
tomar una serie de decisiones que favorezcan el cuidado de sus pacientes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan la actualizacin permanentemente de sus conocimientos, lo que requiere
grandes y costosos esfuerzos encaminados a la investigacin sistemtica que brinde
informacin clnica de calidad y brinde la mejor evidencia disponible para el cuidado
de los pacientes y la optimizacin de los recursos de la Institucin.
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se desarrollara para que sirva como instrumento de
consulta, estandarizacin de procesos, actualizacin y apoyo en la prctica clnica
diaria de los mdicos especialistas, mdicos residentes, mdicos de planta, personal de
enfermera, terapeutas ocupacionales y personal asistencial en general del Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) - Clnica Montserrat, proveyendo una fuente
clara y precisa sobre la toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del
paciente con Enfermedad Mental.
En ella se establecern las recomendaciones para la deteccin oportuna, el manejo

agudo, el seguimiento y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a
los servicios de Consulta programada y no programada de la Clnica Montserrat, as
como en la atencin prestada de manera hospitalaria en Psiquiatra, Clnica da y sedes
integradas en red al ICSN.
Esta gua le facilitar al clnico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que
plantea la asistencia del cuidado de pacientes con Trastornos Mentales debido al
consumo de Alcohol y otras Sustancias, desde la evaluacin diagnstica, las
posibilidades teraputicas y la prevencin de complicaciones; de manera que se facilite
un mejor cuidado y atencin, de forma eficaz, eficiente y con nfasis en la seguridad
del paciente. Se espera que el trabajo realizado genere una atencin de mayor
calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro principal objetivo.
Objetivo General
El objetivo de esta gua es apoyar al clnico en el diagnstico y tratamiento oportuno

de los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias con base
a la sntesis de la mejor evidencia disponible, en beneficio de los pacientes y sus
familias.
Objetivos especficos:
1. Establecer los criterios especficos para la deteccin de los Trastornos Mentales
debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias, as como indicar la aplicacin
de instrumentos de evaluacin y abordaje de esta patologa.
2. Realizar oportunamente intervenciones teraputicas adecuadas en estos
pacientes.
3. Guiar al clnico en el manejo rpido y eficaz de la sintomatologa orgnica que
se asocie a las complicaciones dadas por consumo de mltiples sustancias
psicoactivas.
4. Direccionar de forma adecuada al paciente que lo amerite a los diferentes
programas que ofrece la clnica en el tratamiento de las adicciones.
Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo
Para el desarrollo de esta gua se tuvo en cuenta el protocolo de adaptacin de GPC

del ICSN aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se cie a los lineamientos emitidos en
la Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano publicada por el Ministerio de la
Proteccin Social en 2010. Al considerar que las guas que se aplicaran en el ICSN son
Guas de Prctica clnica, mas no Guas de Atencin Integral, las fases de evaluacin
econmica (segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a cabo.
Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las siguientes fases: la Fase
preparatoria, la Primera Fase: Evaluacin, adaptacin y desarrollo de Guas de Prctica
Clnica (que cuenta con 3 etapas) y la Fase Final: Preparacin de la Gua de Prctica
Clnica.
La metodologa de adaptacin del ICSN, podr ser consultada en la pgina web del
Instituto, al igual que las Guas de Prctica Clnica.
Fase preparatoria
Se inicio con la seleccin y conformacin del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) de

acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad de conflicto de intereses en los
miembros del grupo,
Primera fase: evaluacin, adaptacin y desarrollo de guas de prctica clnica
Etapa 1: Formulacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la Evidencia.

Como parte del estudio de priorizacin de foco realizado en el ICSN, se encontr que
los Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol y otras Sustancias son una de
las patologas con mayor frecuencia de presentacin, y con mayor potencialidad de
beneficios para el tratamiento si se realizara una GPC sobre el tema. Se paso a hacer
la definicin, alcance y objetivos. Se hizo una socializacin del documento que recoga
el foco y los objetivos con los mdicos de planta del Instituto, y se obtuvo
retroalimentacin al respecto.
Se continuo con la formulacin de preguntas clnicas a responder en la gua, siguiendo
la metodologa PECOT del New Zeland Guidelines Group 2001. Se realiz la
identificacin y graduacin de desenlaces tanto con la metodologa AGREE como
GRADE (estas metodologas se hallan descritas en el protocolo de adaptacin de guas
del Instituto PR-HP-25 y los resultados en fsico y magntico reposan en la Oficina de
Calidad del Instituto). Finalmente en esta etapa se hizo la socializacin de las
preguntas y desenlaces de la gua, mediante correo electrnico a los miembros del
ICSN, mdicos de planta y residentes, y se hicieron pblicas en la pgina de internet de
la Institucin.
Etapa 2: Adaptacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia.

Se inicio esta etapa haciendo la revisin sistemtica de Guas de Prctica Clnica
basadas en la evidencia para el trastorno especfico. Se utilizaron los siguientes
trminos MESH en la bsqueda: Substance Abuse, Abuse, Substance.
Se usaron como Lmites para la bsqueda: Tipo de estudio: Guas de manejo; Ao de

publicacin: 5 aos; Lenguaje: Ingls, Espaol.
Y como criterios de exclusin: Guas elaboradas por un nico autor; Guas sin
referencias, ni bibliografa.
En esta bsqueda sistemtica se encontraron 7 guas a nivel mundial con los criterios
establecidos.
Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, desenlaces, actualizaciones, idioma,
contexto y definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de las Guas, a travs de la
reunin el da 25 de Agosto de 2014 en consenso informal, seleccion las siguientes
guas para su evaluacin:
1. Gua de prctica clnica en trastornos mentales y del comportamiento debidos

al consumo de sustancias psictropas. Per. 2008.
2. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance
abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP.
2012.
3. Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment Improvement
Protocol. TIP 45. Estados Unidos. 2006.
4. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders.
Second edition. Estados Unidos. 2006.
5. VA/DoD clinical practice guideline for management of substance use disorders
(SUD). Estados Unidos. 2009.
Posteriormente se hiz la evaluacin de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 5

GPC. La calidad se evalu mediante el instrumento DELBI (Deutsches Instrument zur
methodischen Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad de implementacin,
el instrumento GLIA (estos instrumentos se hallan descritos en el protocolo de
adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25 y los resultados en fsico y magntico
reposan en la Oficina de Calidad del Instituto).
Se procedi entonces a la aplicacin de los pasos 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta
ADAPTE (protocolo de adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25).
Teniendo en cuenta los resultados arrojados por los instrumentos DELBI; GLIA y
ADAPTE se defini el da 27 de Septiembre de 2014 en reunin del GDG que:
De las 5 guas calificadas, 4 tienen calificacin DELBI recomendada con condiciones o

modificaciones y 1 no recomendada, razn por la cual se descarta inmediatamente.
En cuanto a rigor metodolgico ninguna puntua por encima de 60%, obteniendo las
puntuaciones ms altas en este tem la BAP y la de veteranos. En cuanto a actualidad
la gua de la BAP es la mas reciente, ya que fue publicada en el 2012.
En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la gua BAP y la de veteranos fue
similar.
Por las anteriores razones se tomo la decisin en el GDG de adaptar la gua llamada
Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse,
harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP de la Asociacin
Britnica de Psicofarmacologa, y se planteo que en caso de ser necesario se podra
complementar con las otras guias encontradas o incluso con artculos y otras
publicaciones encontradas a travs de la Revisin Sistemtica de la Literatura, tal como
se hizo durante la adaptacin y elaboracin de la presente GPC.
Luego de definida la gua de la BAP, como gua a adaptar, se procedi con la

formulacin de las recomendaciones clnicas cumpliendo con las caractersticas de ser
suficientes, orientadas a la accin, en medida de lo posible describiendo la
temporalidad, y haciendo referencia a los frmacos de acuerdo a lo solicitado por
NICE. As mismo se realiz la graduacin de las recomendaciones de acuerdo al
sistema GRADE (protocolo de adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25)
Tabla 1. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones. Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema de Salud de Espaa. 2006.
Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones
Calidad de la Evidencia Representacin
Alta calidad ++++ A
Moderada calidad +++ B
Baja Calidad ++ C
Muy baja Calidad + D
Fuerza de la Recomendacin Representacin
Recomendacin fuerte para uso de una

intervencin
Recomendacin dbil para uso de una

intervencin
Recomendacin dbil en contra del uso de una

intervencin
Recomendacin fuerte en contra del uso de una 1

intervencin
Etapa 3: Preparacin del borrador de la Gua de Prctica Clnica.

En esta etapa se inicio la redaccin de la versin preliminar de la GPC, y se realizo la
evaluacin externa del borrador de la versin preliminar de la gua por un medico
psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se recibieron y discutieron aportes
desde su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor
contextualizacion institucional de la GPC.
Fase final: preparacin final de la GPC (esta puesto como si se hubiera ya llevado a
cabo)
Se hizo la definicin de indicadores de la GPC, y se iniciara la articulacin de estos a los

sistemas de calidad e informacin, se estableci desde la oficina de Calidad del ICSN un
estndar que establece el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento
con calidad de cada uno de los indicadores derivados de la gua.
Finalmente se hizo la redaccin de la versin final de la GPC, y se hizo una socializacin
con mdicos de planta y residentes de la Clnica para una evaluacin final. Finalmente
se har la socializacin de la versin final con Miembros, mdicos de planta y mdicos
residentes del Instituto, y se publicar en la plataforma de calidad, revista Psimonart y
pagina web del Instituto.
4. Definiciones
Abuso: Uso de una sustancia psicoactiva (o droga) por una razn diferente a la cual se
pretenda y que tiene consecuencias negativas a la salud y al entorno (CENETEC 2008).
Asertividad: Habilidad o conjunto de estrategias necesarias para expresar nuestros

sentimientos, emociones, afectos, pensamientos y opiniones, en el momento
oportuno y de la manera adecuada, sin negar o violar los derechos de los dems
(CENETEC 2008).
Centro de Atencin en Drogadiccin - CAD: Es toda institucin pblica, privada o mixta

que presta servicios de salud en sus fases de tratamiento y rehabilitacin, bajo la
modalidad ambulatoria o residencial, a personas con adiccin a sustancias
psicoactivas, mediante la aplicacin de un determinado modelo o enfoque de
atencin, basado en evidencia (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin
Social).
Centro de Atencin en Drogadiccin (CAD) Modalidad de Tratamiento Ambulatorio:

Son todos aquellos Centros que desarrollan su modelo o enfoque de atencin sin
ofrecer servicio de alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolucin 1315 de 2006.
Ministerio de la Proteccin Social).
Centro de Atencin en Drogadiccin (CAD) Modalidad de Tratamiento Residencial:

Son todos aquellos Centros que brindan como parte de su modelo o enfoque de
atencin alojamiento nocturno a sus pacientes (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio
de la Proteccin Social).
Codependencia: Tambin denominada coadiccin, se emplea para designar los

patrones conductuales de miembros de la familia significativamente afectados por el
consumo o la adiccin a una sustancia de otro miembro de la familia (Sinopsis de
Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Conducta Adictiva: Aquella conducta que se dirige a la bsqueda de sustancias con

potencial adictivo (CENETEC 2008).
Continuum de Atencin: Conjunto de intervenciones teraputicas y establecimientos

de atencin para los problemas derivados del consumo de sustancias que se organizan
en red con la finalidad de ofrecer alternativas de tratamiento en todas las fases
evolutivas de dichos problemas a los distintos grupos de pacientes que los requieran,
garantizando la continuidad del tratamiento sin vacos de atencin que atenten contra
su oportuna y completa recuperacin (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la
Proteccin Social).
Dependencia: Es una forma crnica de consumo de drogas que tiene efectos

fisiolgicos, de conducta y cognitivos. Cuando se consumen drogas repetidamente y
durante un periodo de tiempo prolongado, el cerebro se adapta a su uso, esto es que
el cuerpo se vuelve tolerante a las drogas y depende de ellas para mantener algunas
de sus funciones (CENETEC 2008).
Diagnstico Dual: Coexistencia de trastornos debidos al uso de sustancias y otros

trastornos mentales en personas consumidoras de manera simultnea. Equivalente al
trmino Trastorno Dual (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin
Social).
Efectividad: Grado de xito de los programas enfocados a la rehabilitacin,

recuperacin y/o reinsercin social de sujetos con trastornos relacionados al consumo
de sustancias (CENETEC 2008).
Factores de Riesgo: Atributo o caracterstica individual, condicin situacional y/o

contexto ambiental que origina o incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de
drogas o la transicin en el nivel de implicacin con las mismas (CENETEC 2008).
Factores de Proteccin: Atributo o caracterstica individual, condicin situacional y/o

contexto ambiental que reduce o atena la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o
la transicin en el nivel de implicacin con las mismas (CENETEC 2008).
Impulsividad: Dificultad para el control de conductas inapropiadas de acuerdo al

contexto (CENETEC 2008).
Intervencin Breve: Estrategia con un nmero limitado de sesiones durante un

periodo de tiempo breve para ayudar a disminuir el consumo de drogas (CENETEC
2008).
Intoxicacin Aguda: Es el estado posterior a la administracin de una sustancia

psicoactiva, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en
la percepcin, en la afectividad, en el comportamiento o en otras funciones y
respuestas psicofisiolgicas y que ponen en riesgo la vida y la salud del paciente
(Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social).
Desintoxicacin: La desintoxicacin es un conjunto de intervenciones destinadas a

revertir la intoxicacin aguda y los sntomas de abstinencia o retirada. Significa
claramente que tratamos un cuerpo lleno de toxinas en funcin de las sustancias del
abuso. La desintoxicacin trata de minimizar el dao fsico/mental causado por el
abuso de sustancias. (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A Treatment
Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP 45. U.S.
Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental Health
Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006)
Evaluacin: Incluye test sanguneos y en orina para medir concentracin en el

organismo de alcohol y drogas, tamizaje para comorbilidad fsica y mental. La
evaluacin tambin incluye una aproximacin biopsicosocial para determinar las
ayudas apropiadas y el nivel de tratamiento para la persona afectada. En esencia la
evaluacin es la base para el plan inicial de tratamiento de un paciente intoxicado o
con sndrome de abstinencia (Detoxification and Substance Abuse Treatment. A
Treatment Improvement Protocol Detoxification and Substance Abuse Treatment TIP
45. U.S. Department Of Health And Human Services. Substance Abuse and Mental
Health Services Administration Center for Substance Abuse Treatment 2006)
Modelo o Enfoque de Atencin: Es el conjunto de orientaciones teraputicas en que

se basan los centros de atencin en drogadiccin para brindar el tratamiento a sus
pacientes. Entre ellos se destacan: Comunidad teraputica (tradicional/renovada), 12
pasos, espiritual - religioso, mdico - clnico - psiquitrico, psicolgico -
interdisciplinario, pedaggico - reeducativo y terapias alternativas u otras que
demuestren evidencia comprobable de eficacia (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio
de la Proteccin Social).
Patrn de Consumo: Caractersticas que presenta el consumo de sustancias en un

sujeto dado en un momento en particular. Se refiere especficamente a la dosis y a la
frecuencia de administracin as como a la motivacin y al grado de control sobre el
consumo (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social).
Personalidad: Estructura psquica de cada individuo, la forma como se revela por su

modo de pensar o expresarse en sus actitudes o intereses y en sus actos. Son patrones
duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y de uno mismo
(CENETEC 2008).
Personas con Adiccin a Sustancias Psicoactivas: Es toda persona consumidora de

cualquier sustancia psicoactiva que presenta dependencia fsica o psicolgica a la
misma (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social). Deben cumplir
con los criterios CIE 10 y DSM IV para los Trastornos Mentales asociados a Sustancias.
Programa Preventivo: Es un conjunto de actuaciones con el objetivo especfico de

impedir la aparicin del problema al que se dirige dicho programa preventivo. En el
caso de las adicciones el objetivo es impedir, o retrasar, la aparicin de conductas de
consumo, uso y abuso de las distintas drogas. Un programa preventivo puede ser
global para toda la comunidad o especfico para un subgrupo de personas, barrio
concreto, grupo de edades, etc (CENETEC 2008).
Servicio de Farmacodependencia: Es el servicio clnico en la modalidad hospitalaria,

dedicado al tratamiento de pacientes con adiccin a sustancias psicoactivas, que por
su condicin aguda requieren el servicio de atencin mdica, ofrecido por Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la
Proteccin Social).
Sndrome de Abstinencia: Grupo de sntomas de gravedad y grado de integracin

variables, que aparecen durante la suspensin absoluta o relativa de una sustancia
psicotrpica, luego de una fase de utilizacin permanente de la misma (Resolucin
1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social).
Sustancia Psicotropa o Psicoactiva - SPA: Son aquellas sustancias qumicas o naturales

que por sus caractersticas farmacolgicas, tienen la posibilidad de ser consumidas por
varias vas, ser absorbida, concentrarse en la sangre, pasar al cerebro, actuar sobre las
neuronas y modificar principalmente el funcionamiento del sistema nervioso central y
crear dependencia fsica o psicolgica (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la
Proteccin Social).
Tolerancia: Necesidad del aumento progresivo de la dosis de una sustancia para

conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (Resolucin
1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social).
Tolerancia Social: Fenmeno que se presenta en la sociedad en donde al individuo se

le permite, o no, el consumo de ciertas sustancias (CENETEC 2008).
Trastornos Adictivos: Conjunto de signos y sntomas que se relacionan directamente

con el consumo de una sustancia, que producen alteraciones significativas en la vida
del individuo (CENETEC 2008).
Tratamiento y Rehabilitacin de Personas con Adiccin a Sustancias Psicoactivas: Es

el conjunto de programas, terapias, actividades, intervenciones, procedimientos y
enfoques basados en evidencia, que aplican los Centros de Atencin en Drogadiccin,
con el propsito de lograr la deshabituacin al consumo de sustancias psicoactivas o su
mantenimiento, con el fin de reducir los riesgos y daos asociados al consumo
continuado de sustancias psicoactivas y procurar su rehabilitacin y preparacin para
la reinsercin a la vida social (Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin
Social).
Tratamientos Previos Fallidos: Intervenciones que ha recibido el individuo y que no

lograron su objetivo (CENETEC 2008).
5. Evidencia y Recomendaciones:
5.1. Diagnstico y Cuadro Clnico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento

debido al Consumo de Mltiples Sustancias
Evidencia
Dentro de la prctica mdica es innegable la importancia de hacer una historia clnica
completa a todo paciente en cualquier nivel de atencin. Con respecto al consumo de
sustancias, en la consulta psiquitrica, es prioritario obtener datos acerca del consumo
actual y a lo largo de la vida. Es importante preguntar al paciente por su patrn de
consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo, tipo de sustancia psicoactiva, dosis y
frecuencia, va de consumo, efectos psicolgicos y fsicos atribuidos a la sustancia,
evolucin de la historia del consumo pasada y actual, fecha del ltimo consumo,
identificacin de la sustancia preferida y de mayor impacto, y otros factores
asociados al consumo, por ejemplo si lo hace slo o en compaa, conductas de riesgo
asociadas, etc (D).
Se ha observado la importancia de clarificar, desde la primera consulta, si el paciente
presenta un abuso una dependencia a sustancias, as como la importancia de
determinar la existencia de una patologa dual al momento de realizar el diagnstico
(D).
Diagnstico Clnico (D)

En la evolucin clnica de los Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas desde
el momento del consumo inicial de la sustancia hasta el desarrollo de un cuadro de
dependencia, se describen diferentes patrones de uso de la sustancia en grados
crecientes de intensidad y de gravedad de sus consecuencias. Se consideran como
factores determinantes de esta evolucin, en primer lugar, la motivacin principal de
consumo, luego el desarrollo de tolerancia a la sustancia y por ultimo, la capacidad
para controlar su uso (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
En un importante nmero de consumidores/abusadores de sustancias psicoactivas es

posible describir un patrn evolutivo del Trastorno adictivo ms o menos tpico, el cual
se inicia con episodios de consumo generalmente motivados por la curiosidad o la
presin social ejercida por el grupo de pares o compaeros. Dependiendo de la
interaccin con factores de variada ndole, la conducta de consumo puede prolongarse
y se va deteriorando la capacidad para el control voluntario sobre el uso de la
sustancia, al tiempo que se producen alteraciones del funcionamiento del sistema
nervioso central que se manifiestan en el predominio de las conductas orientadas a
proveerse la sustancia a consumir, o a recuperarse de sus efectos, afectando de
manera gradual el desempeo del paciente en las distintas reas y su estado de salud
en general (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Las manifestaciones clnicas de los Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas

incluyen desde la intoxicacin aguda no complicada, pasando por el abuso o consumo
nocivo y la dependencia, hasta las complicaciones psquicas y fsicas. Estos trastornos,
en especial la dependencia, constituyen cuadros clnicos complejos que tienden a
evolucionar hacia la cronicidad y a tener un comportamiento recurrente con
frecuentes episodios de recadas (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia. 2004).
Las caractersticas clnicas ms relevantes de la dependencia incluyen la necesidad

imperativa de consumir la sustancia, llegando a la compulsin, en ocasiones,
incontrolable. Tambin el establecimiento de un patrn de comportamiento centrado
en la bsqueda de la sustancia, que relega buena parte de las conductas habituales del
consumidor, descuidando obligaciones familiares, laborales, acadmicas y sociales,
persistiendo en el consumo a pesar de conocer las consecuencias negativas que se
derivan del mismo (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Histricamente la definicin de los Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas

ha sido un asunto controversial, generando gran cantidad de problemas para el
desarrollo y aplicacin de programas de tratamiento, as como para la evaluacin de su
impacto (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
En la actualidad, en Amrica, los instrumentos de clasificacin diagnstica de uso ms

frecuente son la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de
la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) y el Manual Diagnstico Estadstico de la
Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV-TR). Ambos instrumentos le dedican
especial atencin a los Trastornos por uso de sustancias psicoactivas y proponen
criterios clnicos para su diagnstico, permitiendo la identificacin de la demanda de
tratamiento en los servicios basndose en criterios uniformes (Mini
. . 2004). Ver Anexos Criterios Diagnsticos CIE-
10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo
de Mltiples Sustancias
La clasificacin propuesta por el DSM-IV-TR y el CIE-10 difiere en varios aspectos, como

por ejemplo en el diagnstico de Consumo Perjudicial en el CIE-10, el cual no aparece
en el DSM-IV-TR, por lo tanto es importante tener en cuenta ambas clasificaciones.
Utilizando los criterios definidos en ambas clasificaciones es posible identificar diversos

grados y tipos de alteraciones derivadas del consumo de las diferentes sustancias. Por
una parte, se establecen los parmetros para el diagnstico de la Dependencia y del
inducidos por sustancias como el Delirium, la Demencia, los Trastornos amnsicos,

afectivos, la psicosis por drogas, las alteraciones del sueo, de la percepcin, de la
funcin sexual, entre otros (Mini . .
2004).
Por ejemplo la Dependencia al Alcohol es caracterizada por el deseo, tolerancia y

preocupacin por seguir tomando alcohol, a pesar de consecuencias dainas como la
enfermedad heptica o Depresin causada por el consumo. Como la mayora de
Dependencia a sustancias se asocia con incremento de la actividad delincuencial y
violencia domstica, e incrementa las tasas de alteraciones fsicas y mentales. Aunque
hay unos criterios especficos en el ICD-10 y en el DSM-IV en realidad la dependencia
siempre ser crnica (un continuum e incremento paulatino de su severidad).
(Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking
and alcohol dependence. NICE clinical guideline 115. February 2011)
Cada uno de estos trastornos es descrito para las sustancias psi

frecuente ),
Cocaina, Estimulantes (anfetaminas, cafena , Tabaco (nicotina),
Disolventes voltiles (Inhalables), y otras mltiples sustancias (Mini
. . 2004).
En el CIE-10 se incluyen los siguientes diagnsticos:

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.
F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides.
F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocana PBC (derivados de la
hoja de coca).
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo
la cafena).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos.
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes voltiles.
F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de otras
sustancias psicotropas.
Diagnstico Dual (D)

Requiere especial atencin la coexistencia de los Trastornos por Consumo de
Sustancias con otros trastornos de salud, en especial con otros trastornos
psiquitricos, la cual configura buena parte de la demanda de atencin que debe ser
cubierta por los establecimientos de tratamiento especializados en dependencia de
sustancias psicoactivas (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
Esta condicin es conocida como diagnstico dual, trastornos concurrentes o

comorbilidad y la relacin entre los trastornos identificados no necesariamente es de
orden causal pudiendo considerarse que se influencian entre s en un sentido
bidireccional (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Las condiciones que con mayor frecuencia se encuentran asociadas con el consumo de
sustancias psicoactivas son los Trastornos del humor (depresin, trastorno bipolar), los
Trastornos de personalidad (antisocial, entre otros), Trastornos de conducta (tipo
agresivo), Esquizofrenia, los Trastornos de ansiedad, los de la conducta alimentaria,
Juego patolgico y tambin la conducta suicida (Ministerio de la Proteccin Social.
Repblica de Colombia. 2004).
Exmenes Paraclnicos Diagnsticos (D)

Adems del diagnstico clnico, existen diferentes exmenes paraclnicos que han
mostrado evidencia para el apoyo diagnstico en las diferentes fases de la
enfermedad, como lo son las pruebas psicomtricas (D) (Ministerio de Salud. Per.
Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008):
Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE.

Dependencia a la nicotina: Test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina.
Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquitrica MINI DSM IV. La
Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ).
Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
Pruebas Psicomtricas para determinar la Abstinencia a sustancias:
Alcohol: Escala CIWA-Ar.
Opiceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate
Withdrawal Scale-OOWS).
Ver Anexos Pruebas Psicomtricas.
Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan

detectarse, se recomienda al clnico, segn su criterio, realizar pruebas de laboratorio
en orina o en sangre para determinar intoxicacin aguda (D) (Ministerio de Salud.
Per. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008)
Comorbilidades Orgnicas (D)

Considerando las mltiples conductas de riesgo que se presentan en estos pacientes,
se debe contemplar a esta poblacin como un grupo vulnerable y con riesgo de
adquirir diversas enfermedades orgnicas como (D):
Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones pulmonares como
Tuberculosis (TBC); infecciones cutneas y de partes blandas, infecciones seas y
articulares, afectacin ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis),
enfermedades de transmisin sexual (Sfilis).
Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto agudo de
miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV).
Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
Por lo anterior, es pertinente la realizacin de exmenes paraclnicos a todo paciente

en quien se realice un diagnstico de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas
(D):
Cuadro Hemtico completo
Serologa (VDRL)
Prueba de embarazo
Glicemia
o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, cido Flico, y Vitamina B12;
Gama Glutamil Transferasa (GGT), Transaminasa Glutmico Oxalactica
(TGO), Transaminasa Glutmico Pirvica (TGP) y Transferrina Deficiente en
Carbohidatos (CDT).
o Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfticos, la boca y la
garganta para evaluar cncer oculto; auscultacin torcica; radiografa (Rx)
de trax; Electrocardiograma y Coproscpico (detectar sangre oculta en
heces) en los mayores de 50 aos.
o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de riesgo
asociadas: Antgenos de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para
Hepatitis C; examen de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma
de muestras para detectar: clamidia, enfermedad gonoccica, y el virus del
papiloma humano.
o Pacientes que consuman sustancias que afecten la va respiratoria y
presenten sntomas respiratorios: realizar examen de tuberculosis (TBC).
o Neuroimagenes para la deteccin de secuelas en casos severos de
dependencia. Debern tomarse segn la clnica del paciente y ante la
necesidad de orientar una sospecha diagnstica o sospecha de
comorbilidad, por ejemplo Demencia, Tumores, etc.
Recomendaciones
Diagnstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de
Mltiples Sustancias:
6. Se recomienda hacer una historia clnica completa, con especial nfasis en 1
adquisicin de datos de consumo de cada una de las sustancias

psicoactivas que consume actualmente y las que ha consumido a lo largo de
la vida:
Edad de inicio de consumo
Tipo de sustancia psicoactiva
Dosis y frecuencia de consumo
Evolucin de la historia del consumo pasada y actual que incluya todas
las sustancias usadas y uso o abuso de drogas prescritas
Fecha del ltimo consumo
Identificacin de la sustancia preferida y de mayor impacto
Factores asociados al consumo: slo o acompaado, conductas de
riesgo asociadas, etc
Va de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa
Efectos psicolgicos y fsicos atribuidos a la sustancia psicoactiva
7. Se recomienda utilizar los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y CIE-10. 1
Ver Anexos Criterios Diagnsticos CIE-10 y DSM-IV-TR para Trastornos Mentales y del
8. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta un

abuso una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar
la existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir 1
medidas especiales de manejo:
Intoxicacin aguda
Sndrome de abstinencia
Comorbilidad asociada (Fsica o Mental)
Severidad de la Dependencia
Riesgo de auto o heteroagresin
Factores sociodemogrficos de riesgo (Vive solo, es desempleado, etc.)
9. Se recomienda tener en cuenta la patologa dual al momento de realizar el 1

diagnstico.
10. Se recomienda el uso de pruebas psicomtricas:

Pruebas Psicomtricas para determinar Abuso-Dependencia a D(+) 1
sustancias:
o Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE.
o Dependencia a la nicotina: Test de Fagerstrm de
dependencia a la nicotina.
o Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista neuropsiquitrica
MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I
y II Disorders (SCID-I yII ).
o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
Pruebas Psicomtricas para determinar la Abstinencia a sustancias:
o Alcohol: Escala CIWA-Ar.
o Opiceos: Escala Objetiva de la Abstinencia de Opioides
(Objetive Opiate Withdrawal Scale-OOWS).
Ver Anexos Pruebas Psicomtricas
Gua de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al

Consumo de Sustancias Psicotropas. Ministerio de Salud. Per. Desarrollo y Vida
sin Drogas-DEVIDA. 2008.
Diagnsticos Diferenciales: D(+) 1
Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnsticos diferenciales:
En Intoxicacin Aguda:
Trastornos orgnicos cerebrales agudos
Hipoglicemia
En Sndrome de Abstinencia:
Trastornos de Ansiedad
Trastornos Depresivos
Trastornos Orgnicos que producen temblor o ansiedad.

Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004.
Exmenes Paraclnicos Diagnsticos: D(+) 1
Aunque, al momento del examen, muchas sustancias psicoactivas no puedan

detectarse, se recomienda al clnico, segn su criterio, hacer las siguientes
pruebas de laboratorio para determinar intoxicacin aguda:
En orina (cocana, cannabis, alcohol) y en sangre (opiceos, barbitricos,

sedantes, drogas de diseo, alcohol).

Principales Comorbilidades Orgnicas: D(+) 1
Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades orgnicas, debido a las

conductas de riesgo que presentan estos pacientes:
Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis B y C; infecciones
pulmonares como Tuberculosis (TBC); infecciones cutneas y de partes
blandas, infecciones seas y articulares, afectacin ocular, infecciones
intravasculares (Endocarditis), enfermedades de transmisin sexual (Sfilis).
Enfermedades cardiovasculares y del sistema nervioso central: infarto
agudo de miocardio (IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV).
Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and

substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet.
2010.
Se recomienda que a todo paciente con diagnstico de abuso o dependencia a D(+) 1

sustancias psicoactivas se les realice:
Cuadro Hemtico completo

Serologa (VDRL)
Prueba de embarazo
Glicemia
o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, cido Flico, y Vitamina

B12; Coproscpico (detectar sangre oculta en heces).
o Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios linfticos, la
boca y la garganta para evaluar cncer oculto; auscultacin
torcica; radiografa (Rx) de trax; Electrocardiograma.
o Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas sexuales de
riesgo asociadas: Antgenos de superficie para hepatitis B;
Anticuerpos para Hepatitis C; examen de la piel para detectar
celulitis; examen genital y toma de muestras para detectar:
clamidia, enfermedad gonoccica, y el virus del papiloma humano.
o Pacientes que consuman sustancias que afecten la va respiratoria
y presenten sntomas respiratorios: realizar examen de
tuberculosis (TBC).
o Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos severos de
dependencia.
National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de tratamientos para la

drogadiccin: Una gua basada en las investigaciones. Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients

with substance use disorders, 2nd edition. 2006.
Medidas generales de tratamiento de la comorbilidad orgnica:

1
Se recomienda que a todo paciente con consumo de sustancias y comorbilidad

orgnica asociada:
Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se realice un manejo
multidisciplinario, en conjunto con las especialidades que requiera.
5.2. Factores de Riesgo
Evidencia
La evidencia ha mostrado que entre otros factores correlacionados, el uso de

sustancias psicoactivas lcitas (tabaco y alcohol), el consumo de drogas en la familia, un
dbil apoyo y control familiar, el abandono o suspensin de estudios y una baja
adherencia escolar, la tolerancia social y disponibilidad de las sustancias psicoactivas,
la pertenencia a redes sociales disfuncionales y un uso inadecuado del tiempo libre, as
como diversos trastornos de conducta, afectivos y psicolgicos, entre los que se
cuentan la depresin y la ansiedad, son factores asociados con el consumo de
sustancias (C) (CENETEC 2008):
1. Medio Ambiente
Caracterizado por la libre disposicin que tiene la poblacin a las diferentes
sustancias psicoactivas legales (alcohol y tabaco), y el incentivo al consumo a
travs de la promocin y propaganda por los medios de comunicacin. En lo
concerniente a las sustancias psicoactivas ilegales, la organizacin de la produccin
y comercializacin de ellas ha generado un fenmeno que compromete varias
esferas del ordenamiento social desde el mbito de la produccin, trfico y
consumo (D) (Ministerio de Salud. Per. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA.
2008).
2. Estilos de Vida
La sociedad en general propicia el consumo de alcohol y tabaco como importantes
gratificadores, expresados en el fomento de su utilizacin como componentes de
diversiones y situaciones agradables, habindose difundido su uso a edades cada
vez ms tempranas. Del mismo modo, se produce una especie de
acostumbramiento social al consumo de sustancias psicoactivas ilegales,
expresadas en el inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la patologa
asociada al mismo (D) (Ministerio de Salud. Per. Desarrollo y Vida sin Drogas-
DEVIDA. 2008).
3. Factores Hereditarios
Diversos autores han sealado que la predisposicin gentica hereditaria puede
llegar a desarrollar la enfermedad alcohlica, con mayor incidencia en el sexo
masculino. Existen fundadas sospechas que tal predisposicin hereditaria es
igualmente importante en lo concerniente a las dems sustancias psicoactivas.
Son de particular importancia los efectos en hijos recin nacidos de consumidoras
de sustancias psicotropas, como es el caso del Sndrome de abstinencia neonatal
en casos de madres alcohlicas, o los reportes de mayor incidencia de peso y talla
en hijos de consumidoras, as como de trastornos de conducta en la niez (D)
(Ministerio de Salud. Per. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008).
5.3. Factores Protectores
Evidencia
Dentro de los factores protectores ante el consumo de sustancias, se han encontrado

los siguientes: un adecuado control de impulsos por parte del individuo; un entorno
familiar armnico, donde las figuras paternas ejerzan su rol adecuadamente, en el que
haya un monitoreo constante a sus hijos, as como en el mbito escolar debe existir
vigilancia del uso de sustancias; adems de un apego fuerte del individuo a su barrio y
comunidad en general (D) (CENETEC 2008).
Recomendaciones
Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo: D(+) 1
Comportamiento agresivo temprano (individual)
Falta de supervisin parental (familiar)
Nios y adolescentes que viven en condiciones de maltrato (familiar)
Abuso de sustancias (pares y familiares)
Disponibilidad de la droga (escolares)
Transicin de primaria a bachillerato (escolares)
Pobreza (comunidad)
Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores del consumo:

Adecuado control de impulsos (individual) D(+) 1
Adecuado monitoreo parental (familiar)
Buen rendimiento acadmico (pares)
Campaas gubernamentales antidroga (escolares)
Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad)
Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

en el Adulto. Mxico; Secretara de Salud, CENETEC, 2010. Mxico: Centro Nacional
de Excelencia.
5.4. Epidemiologa
Evidencia
El National Institute of Drug Abuse (NIDA) y otros organismos, como la National Survey
of Drug Use and Health (NSDUH), realizan encuestas peridicas sobre el consumo de
drogas ilegales en Estados Unidos, y en 2004 se calculaba que 22,5 millones de
individuos mayores de 12 aos (casi el 10% del total de la poblacin estadounidense)
presentaban un trastorno relacionado con sustancias. De este grupo,
aproximadamente 15 millones eran dependientes del alcohol o abusaban de l (D)
(Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
En cuanto a la edad del primer consumo, los que lo hacan a una edad ms temprana
(14 aos o antes) presentaban una probabilidad mayor de cursar con una adiccin, que
aquellos que empezaban a una edad ms tarda. Esta afirmacin se aplica a todas las
sustancias de abuso, y especialmente, al alcohol. Entre los adultos de 18 aos o ms
que probaron por primera vez el alcohol a los 14 aos o antes, el 17,9 % se clasific
con dependencia al alcohol, en comparacin con slo el 4,1 % que haba probado el
alcohol por primera vez a los 18 aos o ms (D) (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y
Sadock 10 Edicin).
En este estudio, las tasas de abuso tambin variaban con la edad. La tasa de
dependencia o abuso fue del 1,3 % a los 12 aos y por lo general aumentaba hasta
alcanzar un mximo (25,4 %) a los 21 aos. A partir de esta edad se produca una
reduccin general. A los 65 aos, alrededor de slo el 1 % de los individuos haban
consumido una sustancia ilegal durante el ao anterior, lo que acredita la observacin
clnica segn la cual, los pacientes con problemas de adiccin tienden a quemarse
(burn out) a medida que envejecen (D) (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10
Edicin).
Hay mayor nmero de consumidores de drogas de gnero masculino en comparacin

con el gnero femenino. Los que tienen cierto nivel acadmico consumen ms
sustancias que aquellos con un nivel educativo inferior y las tasas entre los
desempleados superan las de aquellos que tienen un empleo a tiempo parcial o de
jornada completa; todos estos datos de la encuesta anteriormente nombrada sobre el
consumo de drogas y sus tendencias en Estados Unidos (D) (Sinopsis de Psiquiatra de
Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Otro aspecto epidemiolgico para tener en cuenta en el tratamiento de los problemas

de consumo de sustancias psicoactivas lo constituye la creciente afectacin de grupos
poblacionales especialmente vulnerables, los cuales anteriormente se consideraban
atpicos para estos trastornos, como es el caso de la poblacin femenina la cual ha
venido progresivamente teniendo una mayor participacin entre los grupos afectados
por el uso de sustancias, tanto de tipo legal como el alcohol y el tabaco, pero tambin
en lo que respecta a sustancias ilcitas (D) (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica
de Colombia. 2004).
Dada la particular vulnerabilidad biolgica a algunas sustancias, as como el papel clave

que juega la mujer como el centro de la dinmica familiar y en muchas ocasiones como
cabeza de la familia, el impacto del consumo de sustancias en las mujeres trasciende el
mbito personal, afectando su descendencia y alterando de manera grave la
funcionalidad familiar (D) (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
A esta circunstancia se suma el hecho de que los programas de atencin en su mayora

estn diseados pensando en un estereotipo de consumidor masculino, soltero y
desempleado, soliendo dejar por fuera a la poblacin femenina afectada o
sometindola a la carga adicional que implica adaptarse a un modelo de tratamiento
insuficiente para cubrir sus necesidades de una manera eficaz y adems al hecho de
ser estigmatizada como consecuencia de los valores culturales prevalecientes que no
admiten de buena manera el problema de la dependencia de sustancias psicoactivas
en las mujeres (D) (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas constituyen un importante problema

de salud pblica, con un costo en Estados Unidos de ms de $ 400 mil millones al ao,
incluyendo los costos del tratamiento, las comorbilidades mdicas, el ausentismo
laboral, la prdida de productividad, la delincuencia y el encarcelamiento relacionados
con las drogas y los esfuerzos de prevencin (D) (American Psychiatric Association,
2006).
La proporcin de pacientes que finalmente cumple con los criterios para la

dependencia vara segn la sustancia y en diversos estudios se ha demostrado que
entre ms asequible sea una sustancia psicoactiva (sustancias legales: alcohol y tabaco
y algunos pases la marihuana), mayor es el porcentaje de personas que habindola
usado generan una dependencia (American Psychiatric Association, 2006).
Los Trastornos por consumo de sustancias se asocian a un aumento significativo de la

morbilidad y la mortalidad, especialmente entre los hombres. Cada ao, la
dependencia a sustancias (no relacionada con consumo de nicotina) es, directa o
indirectamente, responsable de al menos el 40% de todas las hospitalizaciones y
aproximadamente el 25% de todas las muertes (500.000 por ao). El costo econmico
total de los trastornos por uso de sustancias se estim en 414 mil millones de dlares
para el ao 1995 (D) (American Psychiatric Association, 2006).
Una parte importante de las nuevas infecciones por VIH se produce entre los usuarios
de drogas intravenosas o individuos que han tenido contacto sexual con estas
personas; las conductas sexuales de alto riesgo entre los usuarios de drogas
inyectables son el mayor predictor de la infeccin por VIH en hombres y mujeres (D)
(American Psychiatric Association, 2006).
Los Trastornos por consumo de sustancias tambin ejercen un profundo impacto en

aquellos que entran en contacto con las personas afectadas. Por ejemplo, se estima
que el 13,6% de los individuos de 12 aos o ms ha conducido bajo los efectos del
alcohol al menos una vez durante un perodo de 1 ao, y aproximadamente la mitad
de todas las muertes en las carreteras implican un conductor o peatn que est
intoxicado. Del mismo modo, ms de la mitad de todos los casos de violencia
domstica ocurren bajo la influencia del alcohol o de sustancias ilcitas, y la evidencia
de una amplia gama de estudios sugiere que el alcohol puede desempear un papel
importante en el aumento de la posibilidad de la violencia domstica (D) (American
Psychiatric Association, 2006).
La prevalencia de Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia,

segn datos del Estudio Nacional de Salud Mental, es de 10.6 %, siendo el alcohol la
principal sustancia de abuso seguida por la marihuana, la cocana y dejando en un
ltimo lugar el uso de tranquilizantes (D) (Posada-Villa J, et. al. Revista Colombiana de
Psiquiatra 2004).
5.5. Etiologa
Evidencia
Dentro de una concepcin etiolgica multicausal, se incluyen:

La sustancia psicoactiva que acta principalmente sobre el sistema nervioso central
(y el organismo en general), provocando efectos agudos (intoxicacin aguda) y
crnicos (intoxicacin crnica), induciendo en el organismo cambios bioqumicos,
fisiolgicos y orgnicos significativos (D).
Factores propios del paciente: entre los cuales pueden citarse la predisposicin
gentica/hereditaria y la personalidad pre-mrbida, de particular importancia en lo
referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos jvenes) (D).
Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad
familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias
(especialmente de drogas legales) y el incremento de la produccin y trfico de
drogas y el deterioro social consecutivo (D).
5.6. Fisiopatologa
Evidencia
Los Trastornos Mentales y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias
Psicoactivas constituyen la expresin conductual de las alteraciones fisiopatolgicas
que se producen en diversos rganos y sistemas, en especial en el sistema nervioso
central, como consecuencia de la accin txica de las llamadas sustancias psicoactivas
(Mini . . 2004), que generan
cambios en la neurotransmisin cerebral, afectando reas especficas, como lo es el
sistema de recompensa: rea tegmental ventral, locus caeruleus, ncleo accumbens,
entre otras, desencadenando sntomas y signos caractersticos de cada sustancia segn
sea su accin sobre los sistemas dopaminrgico, serotoninrgico, gabargico u otros
(D).
Estas alteraciones pueden manifestarse de forma inmediata y a mediano o largo plazo,

siendo la gravedad del trastorno el resultado de la interaccin de los distintos cambios
fisiopatolgicos con las particulares circunstancias psicolgicas, sociales y culturales en
las que ocurre el consumo (D).
En individuos con predisposicin, la intoxicacin aguda puede ocasionar alteraciones

patolgicas ms severas, generando trastornos psicticos especficos para cada
sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidades (para
el caso de alcohol cobra particular importancia la intoxicacin patolgica) (D).
La repeticin de los fenmenos de intoxicacin aguda sumado a un acortamiento

progresivo de los periodos intercrticos, conduce a nivel neuronal procesos de
neuroadaptacin y neurosensibilizacin que gradualmente generan en el individuo la
demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparicin de problemas
comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a ste (D).
La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin del fenmeno de

intoxicacin crnica) generar la repeticin compulsiva del consumo, constituyendo un
cuadro clnico patolgico (D).
Los efectos descritos sobre el Sistema Nervioso se expresan en modificaciones
comportamentales en el individuo que incluyen: el abandono progresivo de sus
actividades cotidianas, el protagonismo gradual que el consumo de la sustancia
adquiere para l, y su conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social (D).
5.7. Intervencin o Consejera Breve en Adicciones
Evidencia
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Consenso Estadounidense son

partidarios en denominar al consejo bsico como una Intervencin Breve en
Adicciones. sta es descrita como una de las principales estrategias en materia de
prevencin. Se ha visto que en la medida en que todos los profesionales sanitarios
aconsejen insistentemente a todos los pacientes en la suspensin definitiva del
consumo de drogas, se podra llegar a prevenir gran parte de las comorbilidades y la
disfuncin global de estos individuos (A) (CENETEC 2008).
Recomendaciones
Intervencin inicial en pacientes con consumo de sustancias: A(++++) 1
Se recomienda realizar Consejera o Intervencin Breve en Adicciones. Esta

intervencin debe ser llevada a cabo por todos los profesionales de salud, ante los
pacientes con consumo de sustancias. Dentro de esta consejera se debe:
Averiguar: sistemticamente a los pacientes por el consumo de sustancias en
cada consulta.
Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada acerca de abandonar el
consumo de sustancias, como por ejemplo:
o Clara: Creo que es importante para usted que deje las drogas ahora;
podemos ayudarle a conseguirlo....
o Convincente: Como su psiquiatra debo informarle que dejar las drogas
es lo ms importante que puede hacer para proteger su salud ahora y
en el futuro.
o Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de salud-
enfermedad actual, sus costos sociales o econmicos, el nivel de
motivacin o disposicin para dejar de consumir, y el impacto del
consumo de drogas sobre los nios u otros miembros de la familia.
o Entregar folletos o manuales de autoayuda.
Adecuar la intervencin al estadio del cambio en que se sita cada paciente y
valorar la disposicin de intentarlo.
Analizar la disposicin del paciente para dejar de consumir sustancias: si el
paciente est dispuesto a intentarlo en ese momento, aydele; si el paciente est
dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o
remitirlo para intervencin ms intensiva; aprovechar cualquier contacto con el
paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del cambio.
Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias psicoactivas:
o Sealar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha
debera establecerse en el plazo de dos semanas.
o Ofrecer tratamiento farmacolgico cuando se estime oportuno.
o Anticiparse a las dificultades que se presenten en el intento de dejar el
consumo, particularmente durante las primeras semanas. Incluir
informacin sobre el sndrome abstinencia.
Organizar el seguimiento y citar para la siguiente consulta: reforzar y prevenir las
recadas en cada cita sucesiva.
Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en

el Adulto. Secretara de Salud, Mxico. CENETEC, Centro Nacional de Excelencia.
2010.
5.8. Tratamiento
Evidencia
El tratamiento es el conjunto de medidas teraputicas que se orientan a la disminucin

de la morbilidad, la recuperacin de la salud y la minimizacin de las posibles secuelas.
Para el Sistema de Seguridad Social Colombiano, el tratamiento lo constituyen todas
aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar,
aminorar o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad,
que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar, individual y social del
individuo (Decreto 1938 de Agosto 5 de 1994) (D) (Ministerio de la Proteccin Social.
Especficamente en el tema de las adicciones, el tratamiento puede definirse, en

general, como una o ms intervenciones estructuradas para tratar tanto los problemas
de salud como de otra ndole (psquicos) causados por el abuso de drogas, y aumentar
u optimizar el desempeo personal y social (D) (Ministerio de la Proteccin Social.
El tratamiento en el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso en todas sus fases,

desde la desintoxicacin, deshabituacin, egreso y mantenimiento; se fundamenta en
la base de cero consumo como pilar del tratamiento, o bien en los casos de adiccin
Opiceos y Benzodiacepinas la supresin lenta de consumo como parte del proceso
teraputico.
Segn el comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en

Farmacodependencia, el trmino tratamiento se aplica al proceso que comienza
cuando los usuarios de sustancias psicoactivas entran en contacto con un proveedor
de servicios de salud o de otro servicio comunitario y puede continuar a travs de una
sucesin de intervenciones concretas hasta que se alcanza el nivel de salud y bienestar
ms alto posible (D) (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
El tratamiento para el consumo de Sustancias Psicoactivas va ms all de la provisin

de un tratamiento mdico a una alteracin fisiolgica. Las sustancias psicoactivas que
suscitan el abuso y la adicin son slo uno de los mltiples problemas que requieren
atencin, pues la farmacodependencia es un fenmeno complejo y multicausal y por
tanto los tratamientos no slo deben ocuparse de las razones del problema del
consumo, sino de las complicaciones mdicas derivadas de la interaccin entre
diversas sustancias y por tanto debe propender por ofrecer la terapia ms adecuada al
individuo, de acuerdo a sus circunstancias, fortalezas y debilidades. Los tratamientos
suelen ser variados, aunque lo usual es que se determinen por metas y modalidades;
las metas pueden ser de corto, mediano y largo plazo y pueden clasificarse en: metas
sobre el consumo de sustancias psicoactivas, metas sobre el funcionamiento social y
metas sobre la productividad; los xitos parciales en cada rea pueden llevar a un
efecto acumulativo con buenos resultados (D) (Ministerio de la Proteccin Social.
Modalidades de Tratamiento en Uso de Sustancias Psicoactivas (D):

Con respecto a las modalidades de tratamiento, la experiencia muestra que el xito se
traduce en el ajuste del tratamiento a las necesidades de los pacientes y en la calidad
del servicio que se provee, ms que en la modalidad misma o el tipo de tratamiento
(Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
La evidente heterogeneidad de los consumidores de sustancias psicoactivas hace

pensar que un solo tipo de tratamiento o un slo objetivo puede no necesariamente
responder a las necesidades de todos y cada uno de los consumidores existentes. En
nuestro pas, los tratamientos buscan la abstinencia total de las SPA como meta
primaria y ltima. El modelo de tratamiento mdico inicia con la fase de
desintoxicacin de la sustancia dentro de un entorno intrahospitalario, despus de lo
cual el paciente debe continuar en la fase de Deshabituacin o Rehabilitacin en
dependencia a sustancias, este enfoque es congruente con la mayoritaria participacin
de programas tipo comunidad teraputica, Modelo Minessota (residencial basado en
12 pasos) y grupos de autoayuda inspirados en la filosofa de 12 pasos de Alcohlicos
Annimos (AA) y Narcticos Annimos (NA). Adems se ajusta a las polticas
nacionales que hablan de la reduccin de riesgos y de daos (Ministerio de la
Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Rehabilitacin:
Rehabilitar implica reponer, readquirir, recuperar una funcin o patrn de actividades
perdidas, lo mismo que reducir secuelas e incapacidades, tratando tambin de
aprovechar o reorganizar las posibilidades residuales en el individuo y su entorno que
quedan como consecuencia de procesos patolgicos, ya sea por la gravedad misma del
proceso o por la intervencin tarda sobre este (Ministerio de la Proteccin Social.
La rehabilitacin est intrnseca en el proceso de tratamiento y debe tenerse en

cuenta desde el momento en que se realiza el diagnstico, evaluando las posibles
discapacidades y evitando las secuelas (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia. 2004).
Segn la definicin dada por el Ministerio de La Proteccin Social, la Rehabilitacin:

Son todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a
restaurar la funcin fsica, psicolgica y social resultante de una condicin previa o
crnica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la
enfermedad que pueden reducir o alterar la capacidad del paciente para
desempearse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral (Decreto 1938
de Agosto 5 de 1994) (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
El concepto de rehabilitacin se ha equiparado de forma errada con el de tratamiento

y ha sido usado ampliamente por diversos programas que no necesariamente
comparten los mismos objetivos. La rehabilitacin hace parte del tratamiento y es el
paso siguiente a la desintoxicacin, buscando reintegrar al individuo a su vida
comunitaria y social. Puede ofrecerse a travs de asesora y asistencia, desarrollo de
habilidades, educacin y orientacin vocacional, entre otros (Ministerio de la
La meta primaria de la rehabilitacin es restaurar las condiciones psicolgicas, sociales

y fsicas previas al inicio del consumo que permitan la reconstruccin de un estilo de
vida libre de Sustancias Psicoactivas y prevengan tambin la recada y reincidencia en
el consumo (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
La rehabilitacin deber ofrecer los medios que permitan contrarrestar la influencia de

los factores de riesgo producidos por el consumo mismo, entre ellos, aspectos de auto-
estima, auto-eficacia, estilos de vida, patrones relacionales, desocupacin, prdida de
intereses y habilidades, entre otros. La rehabilitacin propender por la recuperacin
de una red de apoyo social a travs de la adquisicin de un nuevo rol social distante
del rol que asumi siendo consumidor de Sustancias Psicoactivas, correspondiendo
estos objetivos a algo ms all que el logro de la abstinencia (Ministerio de la
Reinsercin Social (D):

Ocurre en la prctica despus del tratamiento y la rehabilitacin, aunque sta se inicia
y hace parte de todo el proceso de tratamiento y rehabilitacin. Muchas veces se cree
errneamente que la mayor parte del trabajo se completa cuando alguien termina su
programa de tratamiento y rehabilitacin, pero se observa que la ausencia de un
seguimiento y un cuidado posterior es responsable de muchas recadas y reincidencias
en el problema. Los grupos de auto-ayuda se constituyen en recursos fundamentales
para la reincorporacin social, pero pueden ser insuficientes y hasta inadecuados para
muchos consumidores, por su filosofa (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia. 2004).
Una vez la persona ha terminado su rehabilitacin, se esperara que las habilidades
adquiridas o recuperadas y la reinstauracin de la auto-confianza, le ayuden a
reincorporarse de manera efectiva a la vida comunitaria y social (Ministerio de la
La reincorporacin social y algunos aspectos de la rehabilitacin requieren de una

coordinacin y cooperacin intersectorial e interinstitucional, as como de una familia
y una comunidad educadas y sensibilizadas frente a la importancia de la rehabilitacin
y la reincorporacin social (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
5.8.1. Tratamiento Farmacolgico
Son beneficiosos en la mayora de los pacientes con trastornos derivados del consumo
de sustancias psicoactivas.Las categoras de tratamientos farmacolgicos son las
siguientes (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006):
1. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicacin y/o sndrome de
abstinencia.
2. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo subjetivo de las sustancias.
3. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir consecuencias
desagradables.
4. Medicaciones para sustitucin con agonistas.
5. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquitricos asociados.
6. Medicaciones para tratamiento de trastornos mdicos generales.
Tratamiento segn Sustancia Psicoactiva (BAP, 2012):

Se har la descripcin del tratamiento farmacolgico por sustancia, y por abstinencia,
desintoxicacin y dependencia
Evidencia
Alcohol
1. Abstinencia y Desintoxicacin
El Sndrome de Abstinencia a alcohol est asociado con una elevacin importante de

riesgos que en ausencia de manejo mdico puede ser muy peligroso, producir
convulsiones, Delirium Tremens e incluso la muerte. El diagnostico se hace basado en
la historia y los sntomas de cada paciente, as como en las consecuencias individuales
a la ingesta de alcohol,
Su manejo debe incluir el uso de frmacos, y por lo tanto de asistencia mdica, lo cual
ha sido recomendado por mltiples grupos de estudio a nivel mundial. El uso de
medicamentos en el tratamiento de abstinencia reduce el riesgo de complicaciones y
previene la presencia de recadas durante el periodo temprano de no consumo,
adems brinda ventajas a los pacientes para prevenir la presencia de recadas.
Las guas NICE y las de la BAP apoyan en este caso ampliamente el uso de
benzodiacepinas. Algunos grupos recomiendan manejo de este sndrome solo de
manera intrahospitalario para realizar ajuste de dosis de acuerdo a la sintomatologa
del paciente, mientras otros grupos tambin recomiendan el uso de dosis fijas de
benzodiacepinas para tratamientos ambulatorios.
El beneficio del uso de anticonvulsivantes en este cuadro an no es claro. Aunque se

ha observado que la reduccin de la hiperactividad glutamargica es un elemento
clave en la reduccin de la toxicidad cerebral durante la abstinencia, el uso de
anticonvulsivantes en ms de dos tratamientos de desintoxicacin ha sido asociado
con un pobre desarrollo en algunas tareas cognitivas. La accin antiglutamargica de
la Memantina, el Topiramato, o la Lamotrigina han reportado eficacia similar al
Diazepam en el tratamiento de la abstinencia alcohlica.
El uso de Carbamazepina durante la abstinencia alcohlica aumenta el tiempo de

mantenimiento antes de una recada en comparacin a tratamientos realizados con
Lorazepam, lo que ha favorecido que se cuestione si la abstinencia a benzodiacepinas
establece una vulnerabilidad a recaer, investigaciones futuras respecto a marcadores
de neurotoxicidad en este sentido podrn ayudar a resolver estas inquietudes.
El Acamprosato ha demostrado reducir la hiperactividad glutamargica durante la

abstinencia a alcohol en modelos animales lo que implicara un potencial efecto
neuroprotector. Un ensayo clnico demostr que el Acamprosato reduce los niveles de
Glutamato en el cerebro 25 das despus de iniciar el tratamiento con benzodiacepinas
en abstinencia por alcohol, y otros ensayos que lo han usado durante el tratamiento
de desintoxicacin asociados a otros medicamentos usuales para la abstinencia, no
han reportado efectos no deseados y sugieren la mejora de los sntomas, sin embargo
no se han realizado ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo que
puedan establecer conclusiones con mayor evidencia.
En general siempre se requieren dosis de multivitamnicos, incluida la Tiamina oral que
rara vez se necesita de manera intramuscular o endovenosa; las benzodiacepinas son
el mejor tratamiento costo-efectivo y los medicamentos ms recomendados para el
manejo de la Abstinencia alrededor del mundo, los anticonvulsivantes no ofrecen
beneficios adicionales y son ms costosos mientras que los b-Bloqueadores y -
agonistas adrenrgicos pueden enmascarar sntomas del Sndrome de Abstinencia y
aumentar el riesgo de convulsiones y delirium.
Convulsiones
Revisiones sistemticas de la evidencia en el tratamiento de las convulsiones por
abstinencia alcohlica recomiendan el uso de benzodiacepinas de larga accin tipo
Diazepam o en caso de que no est disponible Lorazepam por su eficacia en el
tratamiento de la prevencin primaria y secundaria de crisis convulsivas. No hay
evidencia suficiente que soporte otros manejos farmacolgicos.
Encefalopata de Wernicke
El Sndrome Wernicke Korsakoff es ahora considerado un nico desorden que incluye
una Encefalopata Aguda (Encefalopata de Wernicke) y precede en alguna proporcin
al Sndrome de Korsakoff. La vulnerabilidad a presentar el Sndrome se asocia con una
susceptibilidad gentica y se asocia a la presencia de una dieta deficiente. Su
diagnstico requiere una evaluacin detallada y con frecuencia significa un reto para el
clnico en el tratamiento por abstinencia alcohlica. El uso de Tiamina es la
intervencin crucial de tratamiento.
Revisiones sistemticas han establecido un consenso creciente para el uso de

tratamiento parenteral en la Ecefalopata de Wernicke y aquellos en riesgo de
desarrollarla. Aunque no se ha establecido cuanto tiempo deber ser administrado el
tratamiento oral con Tiamina el grupo NICE no recomienda el uso indiscriminado de la
misma en los pacientes con Dependencia alcohlica con una dieta normal y se sugiere
por lo tanto indicarla nicamente cuando se considera la presencia de una dieta no
saludable o reducidos niveles de Tiamina.
El Sndrome de Korsakoff crnico o persistente, hace parte de los desrdenes

cerebrales asociados al consumo de alcohol. Una vez el deterioro cognitivo se ha
establecido y la terapia con Tiamina ha sido establecida adecuadamente, no hay otras
medidas farmacolgicas que hayan mostrado efectividad. La investigacin se ha
enfocado a la prevencin y ha establecido el rol de la hiperactividad del Glutamato a
nivel cerebral, estrs oxidativo y neuroinflamacin.
Resumen de la Evidencia
El sndrome de abstinencia alcohlica est asociado con riesgos y requiere de
manejo mdico y el uso de frmacos. (A)
El uso titulado de benzodiacepinas segn la presencia de sntomas y la
evaluacin clnica en un ambiente hospitalario, brinda mayor seguridad clnica
en el manejo. (C)
Aunque se han reportado pocos efectos secundarios y pueden ser efectivos
para el control de algunos sntomas, por ejemplo convulsiones; la evidencia es
insuficiente a favor de los anticonvulsivantes en el tratamiento de la
abstinencia por alcohol. (A)
Se ha observado que el uso de benzodiacepinas de larga accin tipo Diazepam
o Lorazepam ayuda en la prevencin de crisis convulsivas durante la
abstinencia por alcohol (A)
2. Prevencin de recadas y mantenimiento

La evidencia disponible soporta el uso de medicamentos en el tratamiento de
mantenimiento con el objetivo de prevenir la presencia de recadas en pacientes con
Dependencia alcohlica. Muchos de los frmacos apoyados en la evidencia no se
encuentran disponibles en el pas pero por contar con estudios que soportan su uso
basados en la evidencia, se mencionan de manera breve en las guas y se espera que
aporten al clnico conocimiento para su empleo en casos futuros.
El grupo NICE recomienda despus de un tratamiento para abstinencia exitoso en

pacientes con Dependencia al alcohol entre moderada y severa, considerar el uso de
Acamprosato o Naltrexona ora, ninguno disponible en nuestro pas, en combinacin
con una intervencin psicolgica individual (terapia cognitivo comportamental, terapia
comportamental, o terapias basadas en la comunidad). Para las personas con uso
nocivo de alcohol y Dependencia leve que no hayan respondido a intervenciones
psicolgicas o que requieren especficamente de alguna intervencin farmacolgica se
puede considerar el uso de Acamprosato o Naltrexona oral igualmente en combinacin
con una intervencin psicolgica individual.
Acamprosato
El Acamprosato en un antagonista funcional de los receptores glutamargicos NMDA,
su uso se basa en la hiperactividad del Glutamato descrita en la Dependencia
alcohlica en especial en el periodo de abstinencia. Generalmente es bien tolerado y
los efectos secundarios ms frecuentes suelen ser nuseas y diarrea, considerndose
precaucin en pacientes con dao heptico severo o compromiso renal.
Mltiples revisiones sistemticas en las que se evala la eficacia de Acamprosato

versus placebo reportan una eficacia moderada a favor de este ltimo en aumentar el
tiempo de abstinencia despus del periodo de Desintoxicacin, mientras que un
nmero menor de estudios han reportado en aquellos pacientes con recada una
disminucin en el consumo pesado de alcohol.
Naltrexona
La Naltrexona es un antagonista opioide no selectivo, el receptor opioide mu modula
la clula dopaminrgica actuando en el rea tegmental ventral y por lo tanto el
bloqueo que produce la Naltrexona a nivel de los receptores opioides evita el aumento
de la actividad dopaminrgica; reduce los efectos gratificantes del alcohol, la
motivacin para beber y el craving.
El sistema opioide endgeno tambin ha sido vinculado con el comportamiento

impulsivo, lo que favorece la hiptesis que el uso de Naltrexona sea efectivo en los
trastornos de control de impulsos y juego patolgico, en particular en pacientes con
historia familiar de alcoholismo.
Aunque algunos estudios avalan dosis de hasta 100 mg da no es claro el beneficio de

dosis mayores y la mayora recomienda dosis de 50 mg al da.
Disulfiram
El Disulfiram bloquea la aldehdo deshidrogenasa causando una acumulacin de
acetaldehdo tras el consumo de alcohol, como resultado se producen nuseas,
oleadas de calor y palpitaciones y se previene el consumo. Igualmente el Disulfiram
bloquea la Dopamina beta hidroxilasa a nivel cerebral incrementando la Dopamina y
reduciendo los niveles de Noradrenalina lo que puede igualmente contribuir a los
efectos clnicos en la Dependencia al alcohol y la Adiccin por Cocana.
Revisiones sistemticas previas no demostraron superioridad del Disulfiram frente a

placebo en prevenir recadas, algunos estudios ms recientes sin embargo han
reportado superioridad frente a la Naltrexona o el Acamprosato en prolongar el
tiempo hasta el primer da de recada en bebedores pesados.
El grupo NICE recomienda el uso de Disulfiram despus de haber realizado un

tratamiento con Acamprosato o Naltrexona o cuando el paciente refiere una
preferencia por el medicamento. Puede iniciarse una vez hayan pasado 24 horas
despus del ltimo consumo en dosis desde los 200 mg al da hasta los 500 mg da.
Baclofeno
El Baclofeno es un agonista GABA B utilizado para el control de espasmos musculares y
no tiene licencia para su uso en la Dependencia al alcohol, sin embargo ha sido usado
por algunos clnicos basados en la modulacin de las neuronas dopaminrgicas a
travs de los receptores GABA B que disminuye el consumo de alcohol. Un ensayo
clnico controlado frente a placebo reporto un mayor nmero de pacientes que logran
mantenerse en abstinencia en tratamiento con Baclofeno mientras que otro no
demuestran ninguna diferencia, ambos ensayos sin embargo reportan una reduccin
de ansiedad por lo que se plantea que sus beneficios puedan usarse en pacientes con
mayores grados de ansiedad en la etapa de abstinencia.
Anlisis han reportado mayor beneficio al usarse 20 mg 3 veces al da frente a 10 mg 3

veces al da, en general es un medicamento bien tolerado y puede ser administrado
con seguridad en pacientes con dao heptico.
Anticonvulsivantes
o Topiramato: Ensayos clnicos controlados han demostrado el uso de
ms de 300 mg al da de Topiramato capaz de mejorar el porcentaje de
das de consumo pesados, el consumo nocivo y sus consecuencias, la
salud fsica y calidad de vida. Igualmente, el uso de Topiramato alcanz
un nmero mayor de pacientes que lograron abstinencia por un periodo
de 12 semanas comparado con placebo o Naltrexona y sin diferencias
entre los dos ltimos. Entre los efectos adversos reportados se describe
la presencia de parestesias (50.8%), anorexia (19.7%) y dificultades en la
concentracin (14.8%) y la presencia de estos parece relacionarse con
titulaciones rpidas a altas dosis.
o Pregabalina: Dosis flexibles entre los 150 y 450 mg al da han

demostrado resultados similares en la abstinencia o consumo pesado a
la Naltrexona y se ha reportado como un medicamentos fcilmente bien
tolerado.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina

Los ISRS se han estudiado desde el establecimiento de la disfuncin serotoninrgica
implicada en la Dependencia al alcohol, particularmente de inicio temprano. Estudios
realizados en la reduccin de recadas inducidas por estrs agregndole Sertralina en
dosis de 100 mg da, al uso de Naltrexona 50 mg da, no ha mostrado mejora en los
resultados respecto al consumo comparados contra el uso nico de Naltrexona. El uso
en pacientes con comorbilidad por Depresin no es claro, aunque clsicamente no se
han recomendado y la evidencia no es suficientemente clara, en pacientes con
alcoholismo tipo 2, (inicio temprano, historia familiar de alcoholismo, rasgos
impulsivos y antisociales de la personalidad) en tratamiento psicosocial el uso de ISRS
ha demostrado peores resultados. Otros estudios ms recientes, sin embargo, han
demostrado resultados positivos al usarse en pacientes alcohlicos deprimidos.
El Acamprosato tiene una eficacia moderada comparada frente a placebo en
aumentar el tiempo de abstinencia alcohlica. (Ia)
La Naltrexona reduce los deseos de beber y el craving por alcohol. (Ia)
La Naltrexona ha demostrado ser efectiva en algunos Trastornos de control de
impulsos. (Ib)
El Disulfiram detiene el hbito del consumo de alcohol generando efectos
indeseables en el caso de consumo como nuseas, oleadas de calor y
palpitaciones. (Ib)
El Topiramato en dosis superiores a los 300 mg da ha demostrado mejorar el
porcentaje de das de consumo pesado de alcohol consumo nocivo, salud fsica
y calidad de vida. (Ib)
La Pregabalina ha demostrado eficacia similar en mantener la abstinencia o
sobre los das de consumo pesado frente a la Naltrexona. (Ib)
En pacientes con alcoholismo tipo 2 el uso de ISRS ha demostrado peores
resultados. (Ib)
Opioides
1. Abstinencia a Opioides
Existen revisiones sistemticas de buena calidad sobre el manejo farmacolgico para
pacientes con Abstinencia a Opioides que soportan el uso de Metadona y
Buprenorfina a dosis en alta frecuencia y tratamiento sintomtico con agonistas alfa
adrenrgicos. El tratamiento debe enfocarse en aliviar los sntomas de abstinencia y
completar el periodo de abstinencia sin efectos adversos. Debe considerarse que la
Dependencia a Herona es un trastorno crnico y por lo tanto los sntomas de
abstinencia pueden presentarse a largo plazo.
El grupo Cochrane realizo una revisin sistemtica en la que se evaluaron 20 ensayos

clnicos para comparar el uso de Metadona frente agonistas alfa adrenrgicos, otros
opioides y el uso de ansiolticos. Se demostr que la Metadona a dosis frecuentes es
efectiva en reducir los sntomas de abstinencia y que al compararla con otras medidas
farmacolgicas usadas en la abstinencia a Opioides no haba diferencia en el nmero
de pacientes que completaban el tratamiento o en las tasas de abstinencia al finalizar
1 mes de seguimiento.
Los sntomas variaron de acuerdo a la medicacin y el programa de Desintoxicacin y

el grupo en tratamiento con Buprenorfina reporto una tendencia mayor a finalizar
exitosamente el tratamiento frente al grupo con Metadona. Los sntomas de
Abstinencia parecieron igualmente resolver ms rpidamente en el tratamiento con
Buprenorfina y esta demostr superioridad frente a los agonistas alfa 2 en el alivio de
sntomas de abstinencia. A pesar de los resultados inferiores de los agonistas alfa
adrenrgicos en efectividad, estos pueden ser ofrecidos para los pacientes que no
prefieren usar medicamentos opioides.
2. Tratamiento de mantenimiento
Metadona
La Metadona es un agonista del receptor opioide mu cuya vida media es mucho ms
larga que la de la Herona, actualmente es el tratamiento ms ampliamente usado para
la Dependencia a Opioides, sin embargo, el tratamiento de mantenimiento a largo
plazo es discutido e influenciado por el contexto social y poltico sin que se hayan
establecido recomendaciones claras frente a su uso.
Mltiples estudios se han realizado en las ltimas dcadas; el grupo NICE evalu
revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados evaluando el tratamiento de
mantenimiento con Metadona, con dosis fijas y flexibles, la mayora en rangos entre
los 20 y 150 mg al da, teniendo como resultado principal de inters la permanencia en
el tratamiento y la reduccin en el uso ilcito de opioides. Igualmente el grupo
Cochrane comparo la terapia de mantenimiento con Metadona frente al manejo sin
reemplazo de opioides y el uso de mantenimiento con Buprenorfina frente a
Metadona y placebo.
Comparado frente a la terapia sin reemplazo de opioides el uso de Metadona parece

ser significativamente ms efectivo para mantener pacientes en el tratamiento y la
reduccin del uso de Herona, con una tendencia a reducir la mortalidad en estos
pacientes, sin ser significativamente eficaz en la disminucin de actividad criminal
relacionada con el consumo.
El tratamiento de sustitucin oral redujo igualmente comportamientos de consumo de

riesgo en la transmisin de VIH, pero tuvo menor impacto en comportamientos
sexuales de riesgo. Aunque fueron pocos los ensayos clnicos controlados que
evaluaron la terapia de mantenimiento con Metadona, los hallazgos estn soportados
por numerosos estudios observacionales.
Las dosis de Metadona entre los 60 y 100 mg al da son ms efectivas que dosis bajas
menores a los 39 mg da para mantener a los pacientes en tratamiento y reducir el uso
de Herona y Cocana, sin embargo existen riesgos asociados con la titulacin y las
dosis iniciales deben ser bajas.
Una revisin del grupo Cochrane que evalu la efectividad de la terapia de

mantenimiento en combinacin con tratamiento psicosocial, versus la efectividad de la
terapia de mantenimiento con agonistas opioides sola no demostr evidencia a favor
de la terapia combinada en la reduccin del uso de Herona y los pacientes que
permanecieron dentro del tratamiento.
Buprenorfina
La Buprenorfina es un agonista parcial del receptor opioide mu de accin larga,
considerado ms seguro que la Metadona, aunque su uso es ms reciente la evidencia
a favor de la terapia de mantenimiento con Buprenorfina aumenta significativamente
y soporta su empleo con una eficacia equivalente frente a la Metadona.
Comparada frente a la terapia sin reemplazo de opioides, el tratamiento de

mantenimiento con Buprenorfina es ms efectivo en la adherencia de pacientes al
tratamiento a bajas medianas y altas dosis, pero solo dosis medias entre 8 y 15 mg y
dosis altas mayores a 15 mg lograron ser efectivas en suprimir el uso de Herona.
Frente a la terapia de mantenimiento con Metadona a dosis medias y altas la
Buprenorfina parece ser menos efectiva en el mantenimiento de pacientes, lo cual
dentro de los estudios parece asociarse con una induccin lenta en el uso de
Buprenorfina.
Un metanlisis evalu 5 estudios a dosis flexibles, doble ciego, comparando la

efectividad de la terapia de mantenimiento de Buprenorfina versus Metadona,
reportando menores tasas en la permanencia de pacientes en tratamiento para la
Buprenorfina, lo que parece relacionarse con la titulacin lenta usada en los estudios
frente a la utilizada hoy y estandarizada dentro de la prctica clnica, sin que haya
diferencias en los resultados del uso de Herona en ninguna de las dos terapias.
Dosis entre los 8 y 16 mg de Buprenorfina son superiores a dosis bajas, siendo 16 mg

superiores a los 8 mg y prefirindose rangos entre los 12 y 24 mg para la terapia de
mantenimiento.
Datos a nivel de seguridad han reportado tasas de mortalidad mayores en pacientes

bajo terapia de mantenimiento con Metadona comparados con pacientes en
tratamiento con Buprenofirna, sin embargo dentro de los mismos estudios las tasas de
suspensin de tratamiento fueron mayores en el grupo de Buprenorfina. Resultados
en el estudio de efectos adversos reportaron un nmero mayor de casos con
prolongacin del intervalo QT en pacientes bajo tratamiento con Metadona, al parecer
dependiente de la dosis, y ningn caso para los pacientes con Buprenorfina.
Ambas terapias de mantenimiento tanto Metadona como Buprenorfina son efectivas

en el tratamiento para Dependencia a Opioides. La eleccin del medicamento deber
ser determinada de manera individual teniendo en cuenta la historia personal de
Dependencia, el compromiso del paciente a una estrategia de manejo, y el riego
beneficio de cada tratamiento. En caso de que ambos tratamientos puedan ser usados
el grupo NICE recomienda la eleccin de Metadona por su papel superior en los
anlisis de costo efectividad.
La Metadona y Buprenofirna a dosis estrechas pueden usarse en el manejo de
la Abstinencia a Opioides. (Ia)
Se puede usar el tratamiento sintomtico con agonistas alfa adrenrgicos para
el tratamiento de Abstinencia a Opioides. (Ia)
La terapia de mantenimiento de Metadona frente a la terapia sin reemplazo de
opioides es significativamente ms efectiva para mantener pacientes en
tratamiento y reducir el uso de Herona. (Ia)
El tratamiento de sustitucin oral en la Dependencia a Opioides reduce los
comportamientos de riesgo asociados a consumo en la transmisin de VIH con
un menor efecto en los comportamientos sexuales de riesgo. (IIa)
La terapia de mantenimiento con Metadona es soportada por pocos ensayos
clnicos aleatorizados pero numerosos estudios observacionales. (I)
No existe evidencia clara en la combinacin de terapia de mantenimiento de
Metadona con intervenciones psicosociales. (IIa)
La Metadona puede prolongar el intervalo QT, y el efecto es dosis dependiente
siendo mayor en dosis mayores a los 100 mg/da. (III)
La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un tratamiento efectivo para
la dependencia a Opioides. (Ia)
Dosis bajas, medias y altas de Buprenorfina usadas en tratamiento de
mantenimiento son eficaces en lograr adherencia, mientras que solo dosis
medias y altas son efectivas en disminuir el uso de Herona. (Ia)
Las dosis de Buprenorfina entre los 8 y 16 mg son superiores a dosis ms bajas.
(Ia)
Las terapias de mantenimiento con Metadona y Buprenorfina son efectivas en
el tratamiento para la Dependencia a opioides. (Ia)
Estimulantes (Cocana, Metanfetaminas y Anfetaminas)
1. Abstinencia
Cocana
En un ensayo doble ciego controlado que uso Amantadina y Propanolol o una
combinacin de ambos en el tratamiento de pacientes con sntomas severos de
Abstinencia por Cocana, ninguno de los 3 tratamientos demostr una efectividad
significativamente mayor al placebo en promover la abstinencia, y nicamente dentro
de la poblacin con mayor adherencia al tratamiento el Propanolol fue asociado con
una mayor permanencia en la terapia y tasas de abstinencia ms altas frente al
placebo.
Anfetaminas
Una revisin de Cochrane reviso estudios que evaluaban la efectividad de la
Mirtazapina en el tratamiento de la Abstinencia por Anfetaminas. Aunque uno de los
estudios sugera la disminucin de ansiedad y de un estado hiperalerta, sntomas
frecuentes en la Abstinencia por Anfetaminas, otros estudios no han demostrado
ningn beneficio de la Mirtazapina frente a placebo.
2. Dependencia a Cocana, prevencin de recadas y mantenimiento de la

abstinencia
Psicoestimulantes
Una revisin reciente del grupo Cochrane que se realiz para evaluar la eficacia de
psicoestimulantes en la Dependencia a Cocana, e incluyo el Metilfenidato, Modafinil,
Bupropion, Metanfetaminas, Selegilina, Dextroanfetaminas y Mazindol, concluyo que
los psicoestimulantes no mejoran la permanencia en el tratamiento ni reducen el uso
de Cocana. Sin embargo hay una tendencia estadstica a mejorar el mantenimiento de
la abstinencia a la Cocana en especial en los grupos que usaron Dextroanfetamina,
Bupropion y Modafinil.
Agonistas Dopaminrgicos
Los agonistas dopaminrgicos, Amantadina, Bromocriptina y Pergolida han sido
investigados en la Dependencia a Cocana sin que se encontraran diferencias
significativas entre las tres intervenciones, ni se demostrara efectividad en el
mantenimiento de los pacientes en el tratamiento. La evidencia no apoya el uso de
Agonistas Dopaminrgicos.
Anticonvulsivantes
Una revisin de Cochrane no encontr efectividad en la permanencia en el
tratamiento, reducir el uso de Cocana o el craving en la terapia con
anticonvulsivantes que incluyeron Carbamazepina, Lamotrigina, Valproato y Tiagabina.
Ninguno de los frmacos logro diferencias frente al placebo.
Disulfiram
Muchos estudios se han realizado en pacientes con Dependencia al Alcohol y Cocana
intentando lograr la eficacia comprobada en la Dependencia al Alcohol, demostrando
efectos independientes en el consumo de Cocana. Algunos estudios demostraron
disminuir el uso de Cocana frente a placebo al usar el Disulfiram en conjunto con
alguna intervencin psicolgica, en especial junto con Terapia Cognitivo Conductual y
en pacientes sin Dependencia conjunta al Alcohol.
Antidepresivos
Un grupo de antidepresivos ha sido investigado en el tratamiento de Dependencia a
Cocana u uso nocivo, entre ellos se incluye de los antidepresivos disponibles en
nuestro pas la Fluoxetina (20-60 mg), Bupropion (300 mg), Paroxetina (20 mg),
Venlafaxina (<150 mg) y Sertralina (110 mg). No se encontraron efectos significativos
en la seleccin de estudios usando diagnsticos con criterios operacionales y la
evidencia no es conclusiva en la eficacia de ninguno de los antidepresivos usados.
Antipsicticos
Un metanlisis y una revisin sistemtica evalo el uso de Risperidona, Olanzapina y
Haloperidol sin encontrar diferencias significativas para ninguna de las medidas de
eficacia frente al placebo, y los estudios que usaron Haloperidol y Olanzapina contaron
con muestras muy pequeas para lograr establecer resultados conclusivos.
Baclofeno
Estudios iniciales han demostrado efectos positivos al reducir el craving y el uso de
Cocana, que no fueron comprobados en ensayos clnicos controlados. No se cuenta
con evidencia que soporte su efectividad en la prevencin de recadas en pacientes
con Dependencia a Cocana.
3. Dependencia a Anfetaminas, prevencin de recadas y mantenimiento de

Abstienencia
Antidepresivos
Estudios han reportado el uso de la Fluoxetina capaz de disminuir el craving por
Anfetaminas a corto plazo. No se han identificado reduccin en el uso de Anfetaminas
u otros beneficios.
Modafinil
Pacientes con Dependencia a Metanfetaminas fueron evaluados frente al uso de
Modafinil sin encontrar diferencias frente a placebo en los sntomas por abstinencia,
craving o severidad de la dependencia.
Metifenidato y Aripirazol
Estudios realizados comparando el uso de Aripiprazol a dosis de 15 mg da,
Metilfenidado de liberacin prolongada 54 mg da y placebo en pacientes con
Dependencia a Anfetaminas en uso parenteral reportaron mejora significativa en las
tasas de uso en el grupo de Metilfenidato frente a placebo y por el contrario mejores
resultados para el grupo placebo frente al Aripiprazol.
Disulfiram
El Disulfiram parece aumentar los efectos de la Dextroanfetamina, aumentando la
ansiedad, la sensacin subjetiva del consumo high feeling y el deseo de consumo.
Naltrexona
Dosis de 50 mg da parecen ser superiores a placebo en aumentar el nmero de
pacientes que logran abstinencia en el consumo de Anfetaminas.
Cannabis
La Dependencia a Cannabis se encuentra en tercer lugar detrs del Tabaco y Alcohol.

Los sntomas que caracterizan el Sndrome de Abstinencia son principalmente
emocionales y comportamentales, aunque suelen reportarse cambios en el apetito,
prdida de peso y malestar fsico.
1. Abstinencia
Tetrahidrocannabinol
Existen 2 ensayos clnicos aleatorizados doble ciegos que demostraron reduccin en
los sntomas de abstinencia incluida la reduccin de los trastornos de sueo y
ansiedad, se utilizaron dosis entre los 30 y 90 mg al da y a dosis mayores se encontr
un mayor beneficio en la reduccin del craving y el nimo depresivo. Se considera un
medicamento bien tolerado, mejora el mantenimiento dentro del tratamiento y
provee un alivio de los sntomas de abstinencia mayor al placebo.
Carbonato de Litio
Algunos estudios sugieren el beneficio del Litio en el alivio de los sntomas de
abstinencia por cannabis y ensayos clnicos aleatorizados se encuentran en proceso
para establecer evidencia de calidad.
Anticonvulsivantes
No hay un beneficio claro en los ensayos clnicos aleatorizados frente a placebo en el
uso de Divalproato de sodio, reportndose reduccin en el craving pero aumento en
la irritabilidad, ansiedad y sensacin de fatiga.
Antidepresivos
Los antidepresivos Bupropion, Fluoxetina y Mirtazapina han sido utilizados en ensayos
controlados frente a placebo sin que haya evidencia sustancial que apruebe su uso en
el tratamiento de Abstinencia por Cannabis. El Bupropion no demostr beneficio
aumentando la irritabilidad, alteraciones en el sueo y nimo depresivo, mientras que
tampoco se encontraron resultados a favor del uso de Fluoxetina, y la Mirtazapina a
pesar de mejorar los trastornos de sueo y el apetito no mejoraron otros sntomas de
abstinencia o las tasas de recada.
A pesar de que el nimo triste es un sntoma comn en los pacientes que usan
Cannabis y hay una tendencia al uso de antidepresivos en la prctica clnica por este
hecho, es posible que algunos antidepresivos en especial los ISRS y el Bupropion
exacerben la ansiedad y el insomnio sobre todo en estadios tempranos de la fase de
Abstinencia.
Baclofeno
El Baclofeno parece disminuir el craving por tabaco y marihuana con un efecto
pequeo en el estado de nimo durante la fase de abstinencia y sin lograr disminuir las
tasas de recada. A la vez el Baclofeno se asoci con peores resultados en el
desempeo cognitivo.
Buspirona
Estudios han reportado un beneficio a favor del uso de Buspirona en las tasas de
abstinencia a Cannabis de manera significativa.
Hipnticos
Alteraciones en el sueo son comnmente reportados en los pacientes que desean
suspender el consumo de Marihuana, aunque en la prctica clnica es frecuente el uso
a dosis bajas de Benzodiacepinas para favorecer el sueo a corto plazo durante el
periodo de abstinencia, no debe olvidarse el riesgo de abuso y dependencia de estos
medicamentos.
5.8.2. Tratamiento Psicosocial

Evidencia
Son un componente esencial en un programa de tratamiento completo.La asistencia

psiquitrica es esencial para coordinar el empleo de las diversas modalidades
teraputicas aplicadas en el contexto individual, de grupo, familiar y de autoayuda.
Con las intervenciones psicoteraputicas lo que se busca es conseguir que el paciente
realice un esfuerzo para la auto-exploracin de su situacin, dentro de un clima de
soporte emocional, que le permite reconocer y aceptar su problemtica y encontrar
soluciones a ellas (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006).
Las siguientes formas de intervencin psicoteraputica se consideran eficaces en la

mayora de los pacientes con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas si se
adaptan a las necesidades especiales de esta poblacin de pacientes (E.S.E. Hospital
Mental de Filandia, 2006):
En general se centran en la identificacin y posterior modificacin de los patrones
de pensamiento que dieron lugar a conductas mal adaptativas. Es una intervencin
en la cadena conductual de fenmenos que conducen al consumo; ayuda al
paciente a resolver con xito las situaciones de deseo agudo o crnico y refuerza el
establecimiento de conductas sociales libre de sustancias. Ej. : Cognitiva de Beck,
Terapia de Prevencin de recadas. Terapia Motivacional.
El tratamiento conductual operativo se basa en la recompensa o castigo operativos
de los pacientes por las conductas deseables. Los contratos de contingencias, por
ejemplo, se basan en el empleo de unas consecuencias positivas o negativas
predeterminadas para recompensar la abstinencia o desincentivar las conductas
relacionadas con las sustancias. La eficacia de estos tratamientos depende en gran
medida de una vigilancia frecuente de anlisis de muestras de orina.

Mediante el empleo de principios y tcnicas psicodinmicas, han mostrado
eficacia, especialmente cuando se desarrollan en formato de corta duracin y
estructurados. Se basan en la creacin de una relacin teraputica segura y de
apoyo en la que se estimula a los pacientes a abordar los patrones negativos de
otras relaciones.
Son la modalidad de tratamiento psicoteraputico preferible para los pacientes con
adicciones cuando stos son capaces de tolerar la dinmica de interaccin del
grupo, la cual incluye confrontacin, y puesta en comn de experiencias o estados
afectivos dolorosos. Ayuda a identificarse con otros que sufren lo mismo y
aprender a comunicar necesidades y sentimientos o detectar posibles recidivas.
Los objetivos de estas terapias son el aporte e intercambio de informacin,
fomento del apoyo familiar a la evitacin de las drogas y cumplimiento de
contratos teraputicos. Tambin busca mejorar la comunicacin entre sus
miembros y a restablecer limites y roles dentro de la dinmica familiar. Estas
terapias son ms eficaces en adolescentes, en pacientes que siguen con Metadona
y pacientes con dependencia a alcohol.

La participacin en estos grupos puede ser un refuerzo importante para muchos de
los pacientes, en cualquier fase del proceso teraputico. Generalmente se basan
en el planteamiento de los 12 pasos promovido en primera instancia por el Grupo
de Alcohlicos Annimos (AA). Las recomendaciones sencillas y el apoyo para
evitar la recada y de forma personalizado de un patrocinador (padrino) y la
posibilidad de una interaccin social estructurada y no estructurada sin la
presencia de las drogas son las bases de esta terapia.
G. Intervenciones breves y motivacionales

Todos los estudios (la mayora realizados en pacientes alcohlicos) sugieren que las
intervenciones breves y motivacionales reducen las consecuencias serias debidas al
consumo y hay metanlisis que soportan la evidencia de su eficacia. Estn
indicadas en los servicios de urgencias, son prcticas, rpidas, de fcil realizacin y
entrenamiento para el personal de salud; buscan motivar empticamente al
paciente para reconocer consecuencias de su problema de consumo y permitir
cambios y ayuda. (Reduction of Alcohol Consumption by Brief Alcohol Intervention
in Primary Care. Systematic Review and Meta-analysis. Nicolas Bertholet, MD;
Jean-Bernard Daeppen, MD; Vincent Wietlisbach, BA;Michael Fleming, MD;
Bernard Burnand, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005;165:986-995
Recomendaciones
Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento D(+) 1

debido al Consumo de Mltiples Sustancias:
1. Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre

un manejo farmacolgico y psicoteraputico segn la fase de
la enfermedad en la que se encuentre y segn los tipos de
sustancia que consuma.
2. Dentro de la utilizacin del Tratamiento Farmacolgico se

recomiendan:
A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicacin y/o
B. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo
C. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir
D. Medicaciones para sustitucin con agonistas.
E. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquitricos
asociados.
F. Medicaciones para tratamiento de trastornos mdicos
generales.
3. Dentro de la utilizacin del Tratamiento Psicosocial se

Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra. E.S.E.

Hospital Mental de Filandia, Quindo. 2006.

reciben apoyo farmacolgico, en casos de dependencia leve a
moderada, en presencia de sntomas de abstinencia se
recomienda brindar tratamiento farmacolgico.
consumo.
A(++++)
Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como 1
uso rutinario y se reservan los esquemas de titulacin segn D(+)
los sntomas, bajo monitoria clnica. 1
La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las A(++++)
benzodiacepinas. 1
benzodiacepinas en la prevencin de las convulsiones, pero no A(++++)
hay una ventaja cuando se usan combinados.
A(++++) 1
efectivo.
En pacientes bebedores pesados sanos con Dependencia D(+) 1
por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la
administracin de Tiamina oral >300 mg da durante el periodo
de desintoxicacin.
D(+)
administrar tratamiento profilctico de manera parenteral. Se
recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al da
por 3 5 das o hasta que se presente algn grado de mejora.
Prevencin de recadas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol:

El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de
abstinencia. A(++++) 1
recada, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el A(++++) 1
mantenimiento de la abstinencia.
El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser
administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia
B(+++) 1
y en quienes no hay contraindicaciones.
El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la
abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han
beneficiado de otras medidas farmacolgicas. C(++) 1
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
(ISRS) deben ser evitados o usados con precaucin en
pacientes con alcoholismo tipo 2. B(+++) 1
Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-

based guidelines for the pharmacological management of substance
abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations
from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012): 899-952.
Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en la A(++++) 1
Desintoxicacin a Opioides: el uso de Metadona a dosis
individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando
se desea un tratamiento de corta duracin o en pacientes con
dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas
alfa 2 adrenrgicos.
A(++++) 1
rpidos.
El manejo farmacolgico en la Abstinencia deber ser apoyado
por el tratamiento psicosocial. A(++++) 1
Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides:

La terapia de mantenimiento con Metadona es un tratamiento A(++++) 1
apropiado para pacientes con dependencia a Opioides, es
efectiva en reducir el uso de Herona y los riesgos de compartir
equipos de inyeccin.
La terapia de mantenimiento con Metadona es ms efectiva a A(++++) 1
dosis entre los 60 y 120 mg que dosis ms bajas y debe
La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un A(++++) 1
tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia a
Opioides y reduce el consumo de Herona.
Dependencia a Opioides. Se deben considerar su eleccin, y
consideraciones de seguridad.
La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina
B(+++) 1
psicosociales.

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocana,

Metanfetaminas y Anfetaminas):

psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el
manejo de emergencias contina siendo el pilar del
tratamiento.
No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminrgicos, A(++++) 1
El Disulfiram no se ha establecido an como tratamiento para C(++) 2
el consumo de Cocana, pero los clnicos deben estar atentos
a resultados de estudios futuros que puedan contar con
evidencia de inters.

Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el D(+) 2

tratamiento farmacolgico para la Abstinencia a Cannabis y no
puede recomendarse ninguna medida farmacolgica.

Tratamiento de los Trastornos Mentales y del Comportamiento D(+) 1

debido al Consumo de Mltiples Sustancias:
4. Se recomienda realizar un tratamiento integral, que involucre

un manejo farmacolgico y psicoteraputico segn la fase de
la enfermedad en la que se encuentre y segn los tipos de
sustancia que consuma.
5. Dentro de la utilizacin del Tratamiento Farmacolgico se

recomiendan:
G. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicacin y/o
H. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo
I. Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir
J. Medicaciones para sustitucin con agonistas.
K. Medicaciones para tratamiento de trastornos psiquitricos
asociados.
L. Medicaciones para tratamiento de trastornos mdicos
generales.
6. Dentro de la utilizacin del Tratamiento Psicosocial se

G. Terapias Cognitivo-Conductuales
H. Terapias Conductuales
I. Terapias Psicodinmicas e Interpersonales
J. Terapias de Grupo
K. Terapias Familiares
L. Participacin en grupos de ayuda mutua o autoayuda
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra. E.S.E.

Hospital Mental de Filandia, Quindo. 2006.

reciben apoyo farmacolgico, en casos de dependencia leve a
moderada, en presencia de sntomas de abstinencia se
recomienda brindar tratamiento farmacolgico.
consumo.
A(++++)
Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis fijas como 1
uso rutinario y se reservan los esquemas de titulacin segn D(+)
los sntomas, bajo monitoria clnica. 1
La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente eficaz a las A(++++)
benzodiacepinas. 1
benzodiacepinas en la prevencin de las convulsiones, pero no A(++++)
hay una ventaja cuando se usan combinados.
A(++++) 1
efectivo.
En pacientes bebedores pesados sanos con Dependencia 1
D(+)
por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se recomienda la
administracin de Tiamina oral >300 mg da durante el periodo
de desintoxicacin.
D(+)
administrar tratamiento profilctico de manera parenteral. Se
recomienda el uso de Tiamina 250 mg IM o IV una vez al da
por 3 5 das o hasta que se presente algn grado de mejora.
Prevencin de recadas y mantenimiento en Trastornos por Alcohol:

El Acamprosato puede ser usado para mejorar las tasas de 1
abstinencia. A(++++)
A(++++) 1
recada, pero hay menos evidencia que soporte su uso en el
mantenimiento de la abstinencia.
El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, puede ser
administrado en pacientes que desean mantener la abstinencia B(+++) 1
y en quienes no hay contraindicaciones.
El Baclofen debe ser considerado en pacientes que desean la
abstinencia y tienen altos niveles de ansiedad y no se han C(++) 1
beneficiado de otras medidas farmacolgicas.
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
(ISRS) deben ser evitados o usados con precaucin en B(+++) 1
pacientes con alcoholismo tipo 2.

Hay una evidencia fuerte para 3 enfoques de tratamiento en la A(++++) 1
Desintoxicacin a Opioides: el uso de Metadona a dosis
individuales (Metadona y Buprenorfina). Sin embargo cuando
se desea un tratamiento de corta duracin o en pacientes con
dependencia leve o no clara, se prefiere el uso de agonistas
alfa 2 adrenrgicos. A(++++) 1
rpidos.
El manejo farmacolgico en la Abstinencia deber ser apoyado A(++++) 1
por el tratamiento psicosocial.
Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides: A(++++) 1

La terapia de mantenimiento con Metadona es un tratamiento
apropiado para pacientes con dependencia a Opioides, es
efectiva en reducir el uso de Herona y los riesgos de compartir
equipos de inyeccin.
A(++++) 1
La terapia de mantenimiento con Metadona es ms efectiva a
dosis entre los 60 y 120 mg que dosis ms bajas y debe
A(++++) 1
La terapia de mantenimiento con Buprenorfina es un
tratamiento apropiado para los pacientes con Dependencia a
Opioides y reduce el consumo de Herona.
Dependencia a Opioides. Se deben considerar su eleccin, y
consideraciones de seguridad.
La terapia de mantenimiento con Metadona o Buprenofrina B(+++) 1
psicosociales.

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes (Cocana,

Metanfetaminas y Anfetaminas):

psicosociales como la Terapia Cognitivo Comportamental y el
manejo de emergencias contina siendo el pilar del
tratamiento.
No se recomienda el uso de Agonistas Dopaminrgicos,
A(++++) 1
El Disulfiram no se ha establecido an como tratamiento para
C(++) 2
el consumo de Cocana, pero los clnicos deben estar atentos
a resultados de estudios futuros que puedan contar con
evidencia de inters.

Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte el D(+) 2

tratamiento farmacolgico para la Abstinencia a Cannabis y no
puede recomendarse ninguna medida farmacolgica.

5.9 Hospitalizacin
Evidencia
El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que a todo paciente con
diagnstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de
Sustancias que consulta a la clnica, se le tengan en cuenta los siguientes factores para
considerar el proceso de hospitalizacin (D):
Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60%
Pobre red de apoyo
Riesgo de suicidio valorado a travs de la entrevista clnica y escala SAD-
Persons
Riesgo de hetero-agresin
Adems de los criterios anteriores, se ha observado la importancia de tener en cuenta

los siguientes factores especficos para determinar hospitalizacin psiquitrica en esta
poblacin de pacientes (D) (American Psychiatric Association, 2006):
Pacientes que estn en riesgo de un sndrome de abstinencia grave o
complicada (por ejemplo, las personas que dependen de mltiples sustancias,
personas con antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la
necesaria evaluacin mdica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos
intensivo.
Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicacin) con enfermedades
orgnicas agudas o crnicas comrbidas de base, con necesidad de control
mdico 24 horas, enfermera y los recursos de un hospital (por ejemplo, los
individuos con enfermedad cardaca grave).
Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un
tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital da,
ambulatorio).
Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a
quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su
salud fsica y mental.
Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias

psicoactivas (D):
Fase de Desintoxicacin: tratamiento dentro de hospital psiquitrico, de
aproximadamente 15 a 30 das, para manejo del sndrome de abstinencia,
adquisicin de herramientas para fomentar y fortalecer la introspeccin en el
paciente y su familia, cultivando as la necesidad de continuar tratamiento de
deshabituacin a todo paciente con diagnstico de dependencia a sustancias
(con algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la
personalidad).
Se considera la primera fase de tratamiento, por estas condiciones su duracin

en tiempo es muy variable de acuerdo a las caractersticas propias del paciente
y condiciones especficas de las sustancias que consume. En general es poco
frecuente que no haya comorbilidades fsicas o mentales que requieran a la
vez tratamiento; en caso de que no haya complicaciones puede tener un
periodo de duracin de hasta 15 das, mientras que en pacientes con
comorbilidad, factores evidentes de riesgo y complicaciones puede
prolongarse por un poco ms de los 30 das.
Fase de Deshabituacin: se recomienda continuar esta fase en un centro

especializado en este tipo de patologas en modalidad de hospitalizacin total,
con duracin de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clnico
particular. Debe estar a cargo de un equipo mdico competente y especialista
en adicciones. Se ensean y fortalecen herramientas de introspeccin y
deteccin de cambios que promueven conductas asociadas al consumo para
disminuir recadas.
En el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso esta fase tambin se basa en

en el cero consumo, es fundamental ayudar a los pacientes a reconocer su
problema, motivarlos para el cambio y para la realizacin del proceso de
tratamiento y la adquisicin de nuevos hbitos en todas las reas
biopsicosociales que sea necesario y pertinente
Recomendaciones
Criterios de Hospitalizacin:
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores generales para indicar una 1
hospitalizacin:
Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60%
Pobre red de apoyo
Riesgo de suicidio valorado a travs de la entrevista clnica y escala SAD-Persons
Riesgo de hetero-agresin
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores especficos para determinar

hospitalizacin psiquitrica: D(+) 1
Pacientes que estn en riesgo de un sndrome de abstinencia grave o complicada
(por ejemplo, las personas que dependen de mltiples sustancias, personas con
antecedentes de delirium tremens) o que no pueden recibir la necesaria
evaluacin mdica, seguimiento y tratamiento en un entorno menos intensivo.
Pacientes (que requieren un proceso de desintoxicacin) con enfermedades
orgnicas agudas o crnicas comrbidas de base, con necesidad de control
mdico 24 horas, enfermera y los recursos de un hospital (por ejemplo, los
individuos con enfermedad cardaca grave).
Pacientes con historia previa documentada de no haber participado de un
tratamiento en un entorno menos intensivo (por ejemplo hospital da, ambulatorio).
Pacientes que no han respondido a tratamientos menos intensivos y aquellos a
quienes su consumo de sustancias plantea una amenaza constante para su salud
fsica y mental.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
substance use disorders, 2nd edition. 2006.
El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que al ingreso de todo

paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos teraputicos en
conjunto con el paciente y su familia (si es pertinente).
Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con consumo de sustancias 1

psicoactivas:
Fase de Desintoxicacin: tratamiento dentro de hospital psiquitrico, de
aproximadamente 15 a 30 das, para manejo del sndrome de abstinencia,
adquisicin de herramientas para fomentar y fortalecer la introspeccin en el
paciente y su familia, cultivando as la necesidad de continuar tratamiento de
deshabituacin a todo paciente con diagnstico de dependencia a sustancias (con
algunas excepciones como pacientes con trastornos graves de la personalidad).
Fase de Deshabituacin: se recomienda continuar esta fase en un centro
especializado en este tipo de patologas en modalidad de hospitalizacin total, con
duracin de aproximadamente 3-12 meses de acuerdo al caso clnico particular.
Debe estar a cargo de un equipo mdico competente y especialista en adicciones.
Se ensean y fortalecen herramientas de introspeccin y deteccin de cambios
que promueven conductas asociadas al consumo para disminuir recadas.
Tener en cuenta:
Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios, sitios, grupos, asesoras o
consultas.
1
Condicin suicida/Homicida/psictica.
Comorbilidad fsica/mental.
Incapacidad para dar consentimiento Informado.
No tener red social.
Historia previa de abstinencia moderada severa.

5.10 Egreso Hospitalario
Evidencia
De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos teraputicos propuestos al ingreso

del paciente, la estabilizacin de la sintomatologa de base, la adecuada presencia de
red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento indicaron
hospitalizacin, se puede dar de alta al paciente y continuar un tratamiento
ambulatorio.
Egreso de Fase de Desintoxicacin (D):

Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los sntomas de abstinencia en el
paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida del
paciente.
Si los sntomas no han desaparecido pero han disminuido lo suficiente para que no
se apliquen los criterios de gravedad y urgencia del ingreso y permitan considerar
que el paciente recobro su autonoma.
Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituacin en un centro
especializado en adicciones.
Egreso de Fase de Deshabituacin (D):

Se recomienda que la Fase de Deshabituacin llegue a su fin cuando se hayan
cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente.
En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso
voluntario.
Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atencin (D) (E.S.E. Hospital
Mental de Filandia, 2006):
Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de recursos en
este nivel de atencin).
Empeoramiento de los problemas o aparicin de nuevos problemas no susceptibles
de ser manejados efectivamente en este nivel de atencin.
Se ha observado la importancia que tiene para el paciente continuar en un proceso

ambulatorio por consulta externa de psiquiatra al finalizar su proceso de
deshabituacin.
Recomendaciones
Criterios de Egreso Hospitalario:
1
De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos teraputicos propuestos al

ingreso del paciente, la estabilizacin de la sintomatologa de base, la adecuada
presencia de red de apoyo y la ausencia de los criterios que en su momento
indicaron hospitalizacin, se puede dar de alta al paciente y continuar un
tratamiento ambulatorio.
Egreso de Fase de Desintoxicacin:

Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido los sntomas de
abstinencia en el paciente, pues son criterios de gravedad y pueden poner
en peligro la vida del paciente.
Siempre se debe recomendar continuar un proceso de deshabituacin en un
Centro de Atencin en Drogadiccin (CAD).
Egreso de Fase de Deshabituacin:

Se recomienda que la Fase de Deshabituacin llegue a su fin cuando se
hayan cumplido los objetivos trazados al ingreso del paciente.
En cualquier momento el paciente puede firmar consentimiento de egreso
voluntario.
Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de atencin: D(+) 1
Se recomienda dar egreso por:

Estancamiento en el proceso (por actitud del paciente o insuficiencia de
recursos en este nivel de atencin).
Empeoramiento de los problemas o aparicin de nuevos problemas no
susceptibles de ser manejados efectivamente en este nivel de atencin.
Se propone que al finalizar su proceso de deshabituacin, contine en un

programa ambulatorio por consulta externa de psiquiatra.
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra. E.S.E. Hospital

Mental de Filandia, Quindo. 2006.
5.11 Seguimiento
Evidencia
Despus de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalizacin en el

programa de desintoxicacin, deshabituacin), se debe continuar con la fase de
tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquitrica, tanto en sesiones
individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y Se debe brindar un tratamiento
integral, que involucre adems tratamiento de las comorbilidades asociadas (mdicas y
psiquitricas) (D) (NIDA 2010).
El seguimiento estructurado de la evolucin de los pacientes favorece la adherencia al

tratamiento, disminuye el riesgo de recadas y recurrencias y mejora el pronstico (D)
(CENETEC 2010). Por lo anterior, es importante tener en cuenta que todo paciente que
egrese de hospitalizacin tenga una orden de control ambulatorio. El adecuado
seguimiento de los pacientes por consulta externa debera incluir: implementacin de
estrategias de Psicoeducacin, incentivo de adherencia al tratamiento farmacolgico y
psicoteraputico y continuacin de controles regulares por consulta externa de
psiquiatra (D).
Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolgico la eficacia y efectos adversos

deben ser evaluados. Habr que tener en cuenta las caractersticas especficas de cada
medicamento y la evolucin clnica del paciente. (D) (CENETEC 2010).
Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento:

Se ha observado la importancia de tener en cuenta los factores individuales del
paciente y aquellos asociados al programa de tratamiento que se evidencian asociados
a la adherencia teraputica (D) (NIDA 2010):
o Motivacin para cambiar el comportamiento de uso de drogas.
o Grado de presin que ejerzan el sistema de justicia penal, los servicios de
proteccin infantil, los empleadores o la familia.
o Se recomienda el establecimiento de una relacin teraputica positiva del
psiquiatra con sus pacientes.
o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la
cooperacin del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y que se
entiendan claramente las expectativas para el tratamiento.
Estrategias para la disminucin de recadas:

En cuanto a las recadas, que hacen parte del proceso de evolucin de los pacientes
con diagnstico de consumo de sustancias, hay que tener siempre en cuenta que no
indican fracaso. El tratamiento exitoso de la adiccin suele requerir una evaluacin
continua y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para
otras enfermedades crnicas) (D) (NIDA 2010).
La participacin activa del paciente en el tratamiento es un componente esencial para

alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las personas con adicciones
ms severas. El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado
constantemente con un monitoreo regular en cada consulta, pues el hecho de saber
que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo para el paciente y puede
ayudarlo a resistir el impulso de consumir sustancias. El monitoreo tambin sirve como
indicador temprano de una recada, lo que puede indicar que es necesario reajustar el
plan de tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades(D) (NIDA
2010).
Recomendaciones
Seguimiento: D(+) 1
Se recomienda lo siguiente:
Despus de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalizacin en
el programa de desintoxicacin, deshabituacin), se debe continuar con la
fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquitrica, tanto en
sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo.
Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre adems tratamiento
de las comorbilidades asociadas (mdicas y psiquitricas).

Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: D(+) 1
Se recomienda tener en cuenta los factores individuales del paciente y los

factores asociados al programa de tratamiento:

o Motivacin para cambiar el comportamiento de uso de drogas.
o Grado de presin que ejerzan el sistema de justicia penal, los
servicios de proteccin infantil, los empleadores o la familia.
o Se recomienda el establecimiento de una relacin teraputica
positiva del psiquiatra con sus pacientes.
o Se recomienda que se establezca un plan de tratamiento con la
cooperacin del paciente; comprometerlo a que sea cumplido y
que se entiendan claramente las expectativas para el tratamiento.

Estrategias para disminucin de recadas: D(+) 1
Se recomienda tener en cuenta que:

Las recadas en el abuso de drogas no indican fracaso.
El tratamiento exitoso de la adiccin suele requerir una evaluacin continua
y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al enfoque adoptado
para otras enfermedades crnicas).
La participacin activa del paciente en el tratamiento es un componente
esencial para alcanzar buenos resultados y puede beneficiar incluso a las
personas con las adicciones ms severas.
El uso de drogas durante el tratamiento debe ser supervisado
constantemente con un monitoreo regular en cada consulta.
El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede ser un gran incentivo
para el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de consumir drogas.
El monitoreo tambin sirve como indicador temprano de una recada en el
uso de drogas, lo que puede indicar que es necesario reajustar el plan de
tratamiento del paciente para que se adapte mejor a sus necesidades.
Se debe realizar un tratamiento integral que conste de:

Terapias de la conducta: como terapia individual o de grupo, terapia
cognitivo conductual o manejo de contingencias.
Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por Consumo de Sustancias
y para el tratamiento de comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquitrico
(Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno Afectivo Bipolar,
Esquizofrenia, etc.) como orgnico (VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de
la piel, etc.).
Deben tratarse de forma concurrente otros problemas de salud (incluyendo
otros trastornos mentales), ocupacionales, legales, familiares y sociales.

5.12. Valoracin del Riesgo de Suicidio
Evidencia:
A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clnica Montserrat se le debe evaluar

la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoracin clnica y la utilizacin de la
Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons). De existir un riesgo
de suicidio en el paciente, ste debe ser hospitalizado, y se definir, segn los modelos
de atencin, su manejo en Unidades de Cuidado Agudo y se brindarn las medidas de
proteccin adecuadas para disminuir este riesgo (D).
Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de

apoyo, que enfaticen en el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que
los trastornos por consumo de sustancias estn asociados con riesgo de conductas
suicidas (D).
El suicidio es previsible y evitable s se identifica a tiempo. La mayor parte de la

poblacin tiene la creencia que si se hace hablar a una persona acerca del suicidio
aumentar el riesgo de hacerlo; esto es errneo. Cuando una persona que tiene ideas
de suicidio puede hablar al respecto, se disminuye la posibilidad de hacerlo, lo que hay
que explicar a la familia y al paciente (D).
Se ha observado la importancia de determinar en el paciente (D) (American Psychiatric

Association, 2006):
La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas.
La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del mtodo, las
circunstancias).
La existencia de historia previa de agresin (por ejemplo el uso de armas).
La intensidad de sntomas depresivos y otros sntomas del estado de nimo.
Estresores recientes (por ejemplo separacin, prdida del empleo).
La situacin de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas).
Adems de la valoracin clnica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de

Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo
suicida.
Ver anexo Valoracin Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons
Recomendaciones
Valoracin del riesgo suicida: D(+) 1
Se recomienda determinar:
La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o planes suicidas.
La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la letalidad del mtodo, las circunstancias).
La existencia de historia previa de agresin (por ejemplo el uso de armas).
La intensidad de sntomas depresivos y otros sntomas del estado de nimo.
Estresores recientes (por ejemplo separacin, prdida del empleo).
La situacin de vida actual (por ejemplo el apoyo social, la disponibilidad de armas).
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with substance use
disorders, 2nd edition. 2006.
Adems de la valoracin clnica realizada al paciente, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo 1
de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo suicida.
Ver anexo Valoracin Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons

Medidas de intervencin y cuidado en riesgo de suicidio: 1
Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en

el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en la que los Trastornos por Consumo de Sustancias
estn asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas.
De acuerdo a la evaluacin global de riesgo suicida en el paciente, se definir, segn los modelos de
atencin, el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas de proteccin adecuadas para disminuir
el riesgo de suicidio.
6. Algoritmos de Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales y del
1.
Extrado de: Mini . Actualizacin de la Gua Prctica de

Atencin Integral en Farmacodependencia. . Bogot, octubre de
2004.
2.

2004.
3.

2004.
7. Bibliografa
Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use
comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
substance use disorders, 2nd edition. In American Psychiatric Association Practice
Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium 2006. Arlington,
VA: American Psychiatric Association, 2006 (pp. 291563). Available online at
http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/SUD2ePG_04-28-06.pdf.
Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M: AUDIT: The Alcohol Use Disorders
Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva, World Health
Organization, 1992 [G].
Belln JA, Delgado A, Luna JD, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de
funcin familiar Apgar-familiar. Aten Primaria 1996;18 (6): 289-295.
Carrasco, TJ Luna, M Vila, J Validez del Fagerstrom Tolerance Questionnaire como

medida de dependencia fsica de la nicotina: una revisin. Rev Esp Drogodependencias
1994; 19(1):3-14.
CENETEC. (2008). Gua de Prctica Clnica: Prevencin, Deteccin e Intervencin de las

Adicciones en Atencin Primaria de Salud. Mxico; Secretara de Salud, 2008. Mxico:
Centro Nacional de Excelencia.
CENETEC. (2010). Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos

de Ansiedad en el Adulto. Mxico; Secretara de Salud, 2010. Mxico: Centro Nacional
de Excelencia.
Center for Substance Abuse Treatment. Detoxification and Substance Abuse

Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 45. DHHS Publication No.
(SMA) 06-4131. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, 2006.
Cordoba, R Martin, C Casas, R Barbera, C Botaya, M Hernndez, A Jane, C. Valor de los

cuestionarios breves en la prediccin del abandono del tabaco en atencin primaria.
Aten Primaria 2000 Ene; 25(1):32-6.
Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA (2008). Gua de Prctica Clnica Trastornos

Mentales y del Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias Psicotropas.
Ministerio de Salud. Per. 2008.
DSM-IV-TR. Breviario. Criterios Diagnsticos. PA.Masson S.A. Barcelona
(Espaa),2005.pp.97-141.
Fagerstrom KO Measuring degree of physical dependence to tobacco smokin with

reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3(3-4):235-41.
Hubbard, R.L.; Craddock, S.G.; Flynn, P.M.; Anderson, J.; y Etheridge, R.M. Overview of
1-year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS).
Psychology of Addictive Behaviors 11(4):291298, 1998.
Lee EW, D'Alonzo GE. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its pharmacologic
treatment. Arch Intern Med 1993 Ene 11; 153(1):34-48.
Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for
the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and
comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012):
899-952.
Mayfield D, McLeod G, Hall P: The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism

screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131:11211123 [G].
Ministerio de la . Actualizacin de la Gua Prctica de Atencin

Integral en Farmacodependencia. . Bogot, octubre de 2004.

Servicios Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional
sobre el Abuso de Drogas. 2010.
Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE 10 Trastornos Mentales y del

Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Madrid:
Meditor.1992.pp.97-112.
Posada-Villa J, Aguilar-Gaxiola S, MagaAa CG, Gomez LC. Prevalencia de trastornos

mentales y uso de sustancias: Resultados preliminares del Estudio nacional de salud
mental Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatra 2004;33(3):241-262.
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra. E.S.E. Hospital Mental de

Filandia, Quindo. 2006.
Sadock B., Sadock V. Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin. Editorial
Lippincott Williams & Wilkins. Estados Unidos; 2008.
Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by
physicians. J Fam Pract 1978; 6: 1231-9.
Resolucin 1315 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social. Diario Oficial 46332 de

julio 17 de 2006.
Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family APGAR as a

test of family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11.
8. Indicadores
Indicador Tamizaje de Consumo de Sustancias
Justificacin Dentro de la prctica mdica es innegable la importancia de hacer

una historia clnica completa a todo paciente en cualquier nivel de
atencin. Con respecto al consumo de sustancias, en la consulta
psiquitrica, es prioritario obtener datos acerca del consumo
actual y a lo largo de la vida. Es importante preguntar al paciente
por su patrn de consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo,
tipo de sustancia psicoactiva, dosis y frecuencia, va de consumo,
efectos psicolgicos y fsicos atribuidos a la sustancia, evolucin de
la historia del consumo pasada y actual, fecha del ltimo consumo,
identificacin de la sustancia preferida y de mayor impacto, y
otros factores asociados al consumo, por ejemplo si lo hace slo o
en compaa, conductas de riesgo asociadas, etc. Este indicador
permite alertar sobre una posible dificultad en el tamizaje acerca
del consumo de sustancias, en cualquier modalidad, que se debe
realizar a todos los pacientes que consultan en la Institucion
Frmula N de pacientes con tamizaje para consumo de sustancias
----------------------------------------------------------------------------
x100
N de pacientes atendidos en la Institucin
Descripcin de Tamizaje para consumo de sustancias: se define como el

trminos interrogatorio consignado en la historia clnica acerca de
antecedente de consumo de sustancias psicoactivas.
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin

procedente de la Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Tipo de Proceso
indicador
Fuente de datos Historia Clnica del paciente.
Rango esperado 100%

Indicador Evaluacin de riesgo suicida en pacientes con diagnstico de trastorno
Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias
Justificacin A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clnica Montserrat se le debe

evaluar la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoracin clnica y la
utilizacin de la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD
Persons). De existir un riesgo de suicidio en el paciente, ste debe ser
hospitalizado, y se definir, segn los modelos de atencin, su manejo en
Unidades de Cuidado Agudo y se brindarn las medidas de proteccin
adecuadas para disminuir este riesgo
Identificar el riesgo es una de las principales formas de prevencin.
Frmula N de pacientes adultos con evaluacin de riesgo de suicidio, registrado en la

historia clnica
---------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes registrados con diagnstico de trastorno Mental y del

Comportamiento debido al consumo de Sustancias
Descripcin Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 aos.

de trminos
Diagnstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de
Sustancias registrado: constancia escrita del diagnstico en la Historia Clnica
del paciente de que ste padeci de trastorno Mental y del Comportamiento
debido al consumo de Sustancias (casos prevalentes).
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de la

Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Evaluacin del riesgo de suicidio: registro en la Historia Clnica de la valoracin

de riesgo estimado dentro de los datos aportados por el paciente, sntomas
dentro de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y una
evaluacin objetiva como la escala SAD PERSONS.
Tipo de Proceso
indicador
Fuente de Historia Clnica del paciente

datos
Rango 100%
esperado
Indicador Estatificacin del consumo de sustancias en pacientes con
diagnstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al
consumo de Sustancias
Justificacin La evidencia recomienda clarificar desde la primera consulta si el

paciente presenta un abuso una dependencia a sustancias,
dentro de lo que hay que identificar la existencia de las diferentes
modalidades de consumo que pueden requerir medidas especiales
de manejo, ya que de acuerdo a esta clasificacin se establecern
los planes de manejo y seguimiento correspondientes
Frmula N de pacientes con estatificacin del consumo de sustancias
-----------------------------------------------------------------------------------
x100
N de pacientes con diagnstico de Trastorno Mental y del

Comportamiento debido al consumo de Sustancias
Descripcin de Estatificacin del consumo de sustancias: registro en la Historia

trminos Clnica de ingreso, y/o evoluciones, de los antecedentes
toxicolgicos asociados con el consumo, evaluando: abuso,
dependencia, abstinencia o intoxicacin por sustancias
psicoactivas (includos alcohol y tabaco).
Diagnstico de Trastorno mental y del Comportamiento debido al

consumo de Sustancias : constancia escrita del diagnstico en la
Historia Clnica del paciente.
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin

procedente de la Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Tipo de Proceso
indicador
Fuente de datos Historia Clnica del paciente
Rango esperado >100%

Indicador Adecuado Manejo de Abstinencia a sustancias.
Justificacin La abstinencia conlleva clnicamente una serie de riesgos elevados para

la vida del paciente, adems la literatura cientfica respalda el manejo
farmacolgico de este estado para todos los pacientes con consumo de
sustancias. Es por esta razn que en el ICSN siempre se debe dar manejo
a la abstinencia de los pacientes y brindar tanto el manejo farmacolgico
como psicolgico que se requiera, lo que entre otras cosas ayude a
disminuir el riesgo de recaida.
Frmula N de pacientes con diagnostico de abstinencia por sustancias y con

evidencia de tratamiento iniciado de acuerdo a las recomendaciones de
la gua.
-----------------------------------------------------------------------------------x100
N de pacientes con diagnostico de abstinencia por sustancias
Descripcin de Pacientes con diagnstico de abstinencia: segn clasificacin DSM o CIE

trminos 10, independiente del uso de cualquier sustancia.
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin procedente

de la Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Pacientes adultos con diagnstico abstinencia por sustancia y con

evidencia de tratamiento iniciado de acuerdo a las guas: se considerara
cuando quede registrado en la historia clnica, la clasificacin de
abstinencia, y el manejo farmacolgico y teraputico dado de acuerdo a
las recomendaciones dadas en la gua, o en su defecto el manejo
propuesto por su tratante haciendo la salvedad de la no adherencia.
Tipo de indicador Proceso
Rango esperado 100%

Indicador Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de pacientes con
Consumo de Sustancias
Justificacin Despus de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalizacin

en el programa de desintoxicacin, deshabituacin), se debe continuar
con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquitrica,
tanto en sesiones individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y
Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre adems
tratamiento de las comorbilidades asociadas (mdicas y psiquitricas). El
seguimiento estructurado de la evolucin de los pacientes favorece la
adherencia al tratamiento, disminuye el riesgo de recadas y recurrencias
y mejora el pronstico Por lo anterior es necesario hacer medicin de
que se estn indicando y en medida de lo posible implementando las
recomendaciones de seguimiento recomendadas por la literatura
mdica.
Frmula N de pacientes con diagnstico de Trastorno por consumo de sustancias
y con seguimiento.
------------------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes con diagnstico de Trastorno por consumo de sustancias
Descripcin de Pacientes con seguimiento: aquellos en quienes se encuentra registrado

trminos en la historia clnica cualquiera de las medidas de intervencin de
seguimiento documentadas en la gua para hacer seguimiento y prevenir
recadas.
Diagnstico de Trastorno por consumo de sustancia: constancia escrita

en la Historia Clnica del paciente de que se realiz un diagnstico nuevo
de trastorno por consumo de sustancias en el periodo de tiempo de
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes
con antecedentes previo documentado de trastorno de consumo de
sustancias
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin procedente

de la Historia Clnica en el sistema electrnico.
Tipo de indicador Proceso
Rango esperado >80%

9. ANEXOS
9.1 Criterios Diagnsticos para los Trastornos por Consumo e Inducidos por
Sustancias Psicoactivas-CIE-10
F1x.0 Intoxicacin Aguda

.00 No complicada
.01 Con traumatismo o lesin corporal
.02 Con otra complicacin de ndole mdica
.03 Con Delirium
.04 Con distorsiones de la percepcin
.05 Con coma
.06 Con convulsiones
.07 Intoxicacin patolgica
F1x.1 Consumo perjudicial
F1x.2 Sndrome de dependencia

.20 En la actualidad en abstinencia.
.21 En la actualidad en abstinencia en un medio protegido.
.22 En la actualidad en un rgimen clnico de mantenimiento o sustitucin
supervisado.
.23 En la actualidad en abstinencia en tratamiento con sustancias aversivas o
bloqueantes.
.24 Con consumo actual de la sustancia. .25 Con consumo continuo..26 Con
consumo episdico (dipsomana).
F1x.3 Sndrome de Abstinencia

.30 No complicado
F1x.4 Sndrome de Abstinencia con Delirium

.40 Sin convulsiones
F1x.5 Trastorno Psictico

.50 Esquizofreniforme
.51 Con predominio de ideas delirantes
.52 Con predominio de alucinaciones
.53 Con predominio de sntomas polimorfos
.54 Con predominio de sntomas depresivos
.55 Con predominio de sntomas maniacos
.56 Trastorno psictico mixto
F1x.6 Sndrome Amnsico
F1x.7 Trastorno Psictico Residual y Trastorno Psictico de Comienzo Tardo Inducido

Por Alcohol U Otras Sustancias Psicotropas
.70 Con reviviscencias (flashbacks)
.71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento
.72 Trastorno afectivo residual
.73 Demencia inducida por alcohol u otras sustancias Psicotropas
.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente
.75 Trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol u otras
sustancias Psicotropas.
F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento
F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificacin
F1x.0 Intoxicacin Aguda

Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias
psicotropas que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la
percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas
fisiolgicas o psicolgicas (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
Este es el diagnstico principal slo en los casos en los que la intoxicacin se presenta
en ausencia de problemas ms graves o persistentes relacionados con el alcohol u
otras sustancias psicotropas. Si no fuera as, tienen preferencia los diagnsticos de
Consumo Perjudicial (F1x.1), Sndrome de Dependencia (F1x.2) o Trastorno Psictico
(F1x.5) (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Pautas para el diagnstico:

La intoxicacin aguda suele tener una relacin estrecha con la dosis de la sustancia,
aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por
ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica) en los que dosis relativamente
pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La
desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales)
debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio
La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si
no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando
el tejido cerebral esta daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la
intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. Por
ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden
producir sntomas de agitacin o hiperreactividad o las sustancias psicotropas
estimulantes, dar lugar a un estado de introversin y retraimiento social. Los efectos
de algunas sustancias como el cannabis y los alucingenos son particularmente
imprevisibles. Por otra parte muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos
de diferentes tipos en funcin de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas
parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y
agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin
Diagnstico diferencial:
Hay que tener en cuenta los Trastornos orgnicos cerebrales agudos (TCE) y la
hipoglucemia. Tambin hay que considerar que la intoxicacin puede ser la
consecuencia de un consumo mixto de sustancias (Ministerio de la Proteccin Social.
F1x.1 Consumo Perjudicial

Se trata de una forma de consumo que puede estar afectando la salud fsica (como en
el caso de la hepatitis por administracin de sustancias psicotropas por va parenteral)
o la salud mental, como por ejemplo, los episodios de Trastornos Depresivos
secundarios al consumo excesivo de alcohol (Ministerio de la Proteccin Social.

El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume
la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por
terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho
de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por
terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de consumo
perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna
consecuencia social negativa tales como detencin o ruptura matrimonial (Ministerio
de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Las intoxicaciones agudas no son en s mismas evidencia suficiente del dao para la
salud requerido para el diagnstico de consumo perjudicial. El consumo perjudicial no
debe diagnosticarse si estn presentes un sndrome de dependencia (F1x.2), un
trastorno psictico (F1x.5) u otras formas especficas de trastornos relacionados con
alcohol u otras sustancias psicotropas (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia. 2004).
F1x.2 Sndrome de Dependencia

Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y
cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la
mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin
ms caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a
veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas
por un mdico). La recada en el consumo de una sustancia despus de un periodo de
abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del
sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes (Ministerio de la Proteccin
Social. Repblica de Colombia. 2004).

El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los
doce meses previos, o de un modo continuo, han estado presentes tres o ms de los
siguientes rasgos:
Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.
Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia
psicoactiva, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para
poder terminarlo, para controlar la cantidad consumida.
Sntomas somticos de un Sndrome de abstinencia (F1x.3, F1x.4) cuando el
consumo de la sustancia se reduzca o cese, que se confirme por: el Sndrome
de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma
sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los
Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de
la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan
dosis ms bajas: son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los
opiceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes
para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no est presente
una tolerancia.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del
consumo de la sustancia, aumentando el tiempo necesario para obtener o
ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales, tal como daos hepticos por consumo excesivo
de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a periodos de consumo
elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la
misma.
Reduccin progresiva de las distintas formas de consumo de la sustancia (por
ejemplo, tendencia a ingerir bebidas alcohlicas entre semana y los fines de
semana al margen de las normas sociales aceptadas para un consumo
adecuado de alcohol).
Una caracterstica esencial del Sndrome de dependencia es que deben estar
presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia
subjetiva de la compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta
frenar o controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnstico
excluye a los enfermos quirrgicos que reciben opiceos para el alivio del dolor
y que pueden presentar Sntomas de un estado de abstinencia a opiceos
cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de
continuar tomando la misma.
El Sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especifica (por
ejemplo tabaco y Diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo,
opiceos) o para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (como en el
caso de los individuos que sienten la compulsin a consumir por lo general,
cualquier tipo de sustancia disponible y en los que se presenta inquietud).
F1x.3 Sndrome de Abstinencia

Se trata de un conjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes modos y niveles
de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una
determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis
elevadas. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el
tiempo y estn relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida
inmediatamente antes de la abstinencia (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica
de Colombia. 2004).

El Sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del Sndrome de
dependencia (F1x.2), por lo cual este diagnstico tambin debe ser tomado en
consideracin. El diagnstico de Sndrome de abstinencia debe tener prioridad si es el
motivo de la consulta y si tiene una gravedad suficiente como para requerir por s
mismo atencin mdica (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
Se ha visto que los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida;
los trastornos psicolgicos (por ejemplo ansiedad, depresin o trastornos del sueo)
son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los pacientes
refieran que los sntomas del Sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a
consumir la sustancia (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia.
2004).
Hay que tener en cuenta que muchos sntomas del Sndrome de abstinencia pueden
ser consecuencia de otros trastornos psiquitricos, por ejemplo de Trastornos de
Ansiedad o Depresivos. Los Trastornos Orgnicos que producen ansiedad, temblor o
cefalea de otra etiologa no deben confundirse con los sntomas de un Sndrome de
Abstinencia (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
F1x.4 Sndrome de Abstinencia con Delirium

Se trata de un trastorno en el que el sndrome de abstinencia (F1x.3) se complica con
un delirium. Se codifica aqu el Delirium Tremens inducido por el alcohol, que es un
estado txico-confusional acompaado de trastornos somticos, de corta duracin y
que a veces pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta
o relativa de alcohol en personas con una grave y crnica dependencia. El Delirium
Tremens comienza, por lo general, despus de interrumpir el consumo de alcohol,
aunque pueden ser provocados por otros factores (traumatismos o infecciones). En
algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevado de alcohol
Los sntomas prodrmicos tpicos son: insomnio, temblores y miedo. A veces el

comienzo est precedido por convulsiones de abstinencia. La triada clsica de los
sntomas consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional, alucinaciones
e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden
aparecer tambin ideas delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia
y sntomas de excitacin del sistema nervioso vegetativo (Ministerio de la Proteccin
F1x.5 Trastorno Psictico

Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompaando al consumo de
una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones vvidas
(por lo general auditivas, pero que afectan a menudo, ms de una modalidad
sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes (a menudo de persecucin),
trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que
van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque
puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al
grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva
parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses (Ministerio de la

Este diagnstico est reservado para los Trastornos psicticos que se presentan
durante el consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general
dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un
Sndrome de abstinencia con Delirium (F1x.4) o de comienzo tardo. Los trastornos
psicticos de comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la
sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.75 (Ministerio de la
Los Trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotropas tienen sntomas

variados que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del paciente. En el
caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos
trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis
altas de la sustancia (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
No debe hacerse el diagnstico de Trastorno psictico cuando slo exista la presencia

de distorsiones de la percepcin o experiencias alucinatorias tras el consumo de
sustancias de efectos alucingenos primarios (por ejemplo LSD, mezcalina o cannabis a
altas dosis). En estos casos y tambin en los estados confusionales, el diagnstico
posible a considerar es el de intoxicacin aguda (F1x.0) (Ministerio de la Proteccin
Debe tenerse un cuidado especial en no confundir un trastorno psiquitrico ms grave

(por ejemplo, una Esquizofrenia) con un Trastorno psictico inducido por sustancias
psicotropas. Muchos de los Trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotropas
son de corta duracin, como sucede en las psicosis anfetamnicas y cocanicas, a
menos que vuelvan a ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos
diagnsticos en estos casos tienen implicaciones desagradables y costosas tanto para
los pacientes como para los servicios sanitarios (Ministerio de la Proteccin Social.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el consumo de una sustancia pudiera
agravar o precipitar otro trastorno mental como una Esquizofrenia (F-20), un Trastorno
del humor (afectivo) (F30-F39), un Trastorno paranoide o Esquizoide de la
personalidad (F60.0- F60.1). En estos casos podra no ser adecuado el diagnstico de
trastorno psictico inducido por sustancias psicotropas (Ministerio de la Proteccin
F1x.6 Sndrome Amnsico

Se trata de un sndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la
memoria reciente y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que
la capacidad de evocar recuerdos inmediatos est conservada. Tambin suelen estar
presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar
cronolgicamente acontecimientos del pasado y una disminucin en la capacidad para
aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque
no siempre estn presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suelen estar
relativamente bien conservadas y los defectos amnsicos son incomparablemente
mayores que los de otras funciones (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de
Colombia. 2004).

El sndrome amnsico inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas debe
satisfacer las pautas generales del sndrome amnsico orgnico (F04).
Los requisitos primarios para este diagnstico son:
Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo),
trastorno del sentido del tiempo (alteracin de la capacidad para ordenar
cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de
acontecimientos repetidos en uno solo, etc.).
Ausencia de alteracin de la evocacin de recuerdos inmediatos, menor
alteracin de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas.
Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (y a dosis
particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psicotropas.
Los cambios de la personalidad, que suelen consistir en apata y prdida de
iniciativa y tendencia a descuidar el aseo personal, no son condiciones
necesarias para el diagnstico. Aunque la confabulacin pueda ser marcada, no
es necesariamente un requisito para el diagnstico.
Hay que tener en cuenta el Sndrome amnsico u orgnico (no alcohlico-F04), otros
sndromes orgnicos con afectacin importante de la memoria (Demencia o Delirium,
F00-F03; F05) y el Trastorno Depresivo (F31-F33) (Ministerio de la Proteccin Social.
F1x.7 Trastorno Psictico Residual y de comienzo tardo inducido por Alcohol o por
otras sustancias psicotropas
Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la
personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias
psicotropas, persisten ms all del tiempo de actuacin de la sustancia.

La presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de
alcohol u otra sustancia psicotropa. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con
posterioridad a un episodio de consumo de sustancias, slo deben ser diagnosticados
de Trastorno psictico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas si
hay una evidencia clara y slida para atribuir al trastorno psictico residual el efecto de
la sustancia. Un trastorno psictico residual implica un cambio o una exageracin
marcada de las normas de comportamiento previas y normales (Ministerio de la
El Trastorno psictico residual debe persistir ms all del perodo en el cual puede
asumirse razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en
particular (F1x.0. Intoxicacin aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u
otras sustancias psicotropas no es siempre irreversible, las funciones intelectuales y
amnsicas pueden mejorar tras un perodo de abstinencia total (Ministerio de la
Este Trastorno psictico residual debe diferenciarse cuidadosamente del Sndrome de

abstinencia (F1x.3 y F1x.4). En algunos trastornos y para algunas sustancias, los
sntomas de un Sndrome de abstinencia pueden durar varios das o semanas, despus
de la interrupcin del consumo de la misma (Ministerio de la Proteccin Social.
Los Trastornos inducidos por sustancias psicotropas que persisten una vez
interrumpido el consumo y que satisfacen las pautas para el diagnstico de Trastorno
psictico, no deben ser diagnosticados aqu (recurrir a F1x.5, Trastorno psictico). Los
pacientes que presentan el estado crnico final del Sndrome de Korsakoff deberan
codificarse en F1x.6 (Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
Hay que tener en cuenta un trastorno mental preexistente enmascarado por el
consumo de una sustancia que reaparece una vez que los efectos del alcohol o las
sustancias psicotropas desaparecen (por ejemplo, Ansiedad Fbica, Trastorno
Depresivo, Esquizofrenia o Trastorno Esquizotpico). En el caso de las reviviscencias,
hay que considerar tambin los Trastornos Psicticos Agudos y Transitorios (F23). Hay
que tener tambin en cuenta una posible lesin orgnica cerebral y el Retraso Mental
leve o moderado que puede coexistir con el consumo patolgico (F70-F71) (Ministerio
de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004).
9.2 Criterios Diagnsticos DSM-IV-TR Trastornos relacionados con sustancias
Criterios para la dependencia de sustancias:

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o
malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes
en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con
su consumo continuado.
1. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B
de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas).
b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
2. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
4. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la
sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el
consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de
los efectos de la sustancia.
5. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia.
6. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar
de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que
empeora una lcera).
Especificar s:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen

cualquiera de los puntos 1 o 2).
Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej.,

si no se cumplen los puntos 1 y 2).
Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito:

0 Remisin total temprana
0 Remisin parcial temprana
0 Remisin total sostenida
0 Remisin parcial sostenida
2 En teraputica con agonistas
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
Criterios para el abuso de sustancias:

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems
siguientes durante un perodo de 12 meses:
1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de
obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o
rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias,
suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia;
descuido de los nios o de las obligaciones de la casa).
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es
fsicamente peligroso (p. ej., conducir un automvil o accionar una mquina
bajo los efectos de la sustancia).
3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p.ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la sustancia).
4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales
continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados
por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las
consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de

sustancias de esta clase de sustancia.
Criterios para la intoxicacin por sustancias:

A. Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su
ingestin reciente (o a su exposicin). Nota: diferentes sustancias pueden producir
sndromes idnticos o similares.
B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente
significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p.
ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la
capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan
durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus.
C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
Criterios para la abstinencia de sustancias:

A. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin
de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo
o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la
actividad del individuo.
C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
9.3 Test de dependencia a la Nicotina-Test de Fagerstrm (1991):
Poblacin diana: Poblacin general fumadora. Se trata de una escala

heteroadministrada de 6 tems que valora el grado de dependencia de las personas a
la nicotina. Los puntos de corte son 4 y 7, donde menos de 4 es una dependencia baja,
entre 4 y 7 es una dependencia moderada y ms de 7 es una dependencia alta, sin
embargo, las puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de
dependencia.
Leer las preguntas del test y calcular su puntuacin:
Pregunta Respuesta Puntuacin

Cunto tiempo pasa entre que se Menos de 5 minutos 3
levanta y fuma su primer cigarrillo? 6-30 minutos 2
31-60 minutos 1
Ms de 60 minutos 0
Encuentra dificultad para no fumar S 1
en los sitios donde est prohibido No 0
(cine, biblioteca)?
Qu cigarrillo le desagrada ms El primero de la 1
dejar de fumar? maana 0
Cualquier otro
Cuntos cigarrillos fuma cada da? 31 o ms 3
21-30 2
11-20 1
10 menos 0
Fuma con ms frecuencia durante S 1
las primeras horas despus de No 0
levantarse que durante el resto del
da?
Fuma aunque est tan enfermo S 1
que tenga que guardar cama la No 0
mayor parte del da?
Extraido de la Gua APA.

Fagerstrom KO Measuring degree of physical dependence to tobacco smokin with
reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3(3-4):235-41
9.4 Cuestionario para detectar patrn de consumo de Alcohol: Test de identificacin
de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT) (Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT) questionnaire to detect pattern of consumption)
El AUDIT es un cuestionario de la Organiza
de dependencia de alcohol.
El AUDIT contiene siete preguntas indicativas de consumo de riesgo o perjudicial de
alcohol, y tres preguntas indicativas de dependencia de esta sustancia.
Extrado de: Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M: AUDIT: The Alcohol Use
Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva, World
Health Organization, 1992 [G].
AUDIT:
Clasifica:
No riesgo
Bebedor de riesgo
Dependencia
Despus de administrar el AUDIT:
Brindar retroalimentacin sobre los resultados.
Escuchar las inquietudes del paciente.
Educar e informar al paciente sobre el alcohol (caractersticas, efectos,
consecuencias del abuso).
Establecer y planear metas de tratamiento.
Discutir e implementar estrategias.
9.5 Cuestionario CAGE-medicin del patrn de consumo de alcohol
CAGE:
C: Ha sentido alguna vez que debe beber menos? Have you felt the need to Cut down
drinking?: Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas
individuales que surgen del abuso.
A: Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber? Have you ever felt
Annoyed by criticism of drinking?: Encubre las consecuencias sociales negativas del
consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y especfico de los tems.
G: Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber? Have you had
Guilty feelings about drinking?: Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensin
psicopatolgica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos
trastornos.
E: Alguna vez ha necesitado beber por la maana para calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche anterior? Do you ever take a morning Eye opener
(a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover)?: Es
casi patognomnico de dependencia (especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en
torno a 84% en algunos estudios). No tiene prcticamente falsos positivos.
El Cuestionario:
El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado por Ewing y Rouse en 1968 para
detectar bebedores rutinarios. En 1974, Mayfield
...) y poblaciones.
hol.
-
.
tarios con
los criterios de abuso y dependencia del DSM-IV-TR
,
a pesar del punto de corte considerado.
. De este modo:
0-1: Bebedor social
2: Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%
/dependencia
3: Consumo perjudicial
4:
se aplica. Por eso,
probabilidad de abuso es alta, como servi y centros de salud
para estudiantes.
Una respuesta positiva para al menos dos de las e los

pacientes con alcoholismo , alrededor del 80% de los sujetos no
alcohlicos tiene una respuesta negativa a las cuatro preguntas y ninguno responde de
forma afirmativa a ms de dos de las mismas.
Como inconveniente principal se seala que es relativamente insensible para detectar

consumos de alto riesgo en poblaciones como las mujeres, con ms susceptibilidad
para el dao heptico pero que no han desarrollado los estigmas sociales ni
psicolgicos que incluye el CAGE. Tampoco distingue entre consumo actual y pasado.
9.6 Escala de clasificacin de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar
9.7 Escala objetiva de la Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale
OOWS)
(FUENTE Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito-UNODC)
Frecuencia cardiaca (pulso) en reposo: _______ pulsaciones/minuto

Medida despus de que el usuario ha estado sentado o recostado durante un minuto.
0 - 80 o menos latidos por minuto (l/m).
1 - 81-100 l/m.
2 - 101-120 l/m.
4 - Ms de 120 l/m.
Sudoracin: En la ltima media hora, no debida a la temperatura ambiente o a la
actividad del usuario.
0 - No reporta escalofros o sofocos.
1 - Reporte subjetivo de escalofros o sofocos.
2 - Piel de la cara hmeda o enrojecida.
3 - Gotas de sudor en la frente o la cara.
4 - Sudoracin copiosa en la cara.
Inquietud: Observacin durante la evaluacin.
0 - Puede permanecer sentado en reposo.
1 - Dificultad para permanecer sentado, pero lo logra.
3 - Cambio frecuente de posicin o movimientos de brazos/piernas.
5 Incapaz de quedarse quieto por ms de unos segundos.
Tamao de la pupila.
0 - Pupilas normales para la luz de la habitacin.
1 - Pupilas posiblemente dilatadas para la luz de la habitacin.
2 - Pupilas moderadamente dilatadas.
5 - Pupilas tan dilatadas que slo se ve el borde del iris.
Dolor en los huesos o las articulaciones: Si el usuario tuvo dolor anteriormente, slo se
califica el componente adicional atribuible a la abstinencia de opiceos.
0 - No hay dolor.
1 - Malestar leve, difuso.
2 - El usuario reporta dolor severo de articulaciones/msculos
4 - El usuario se frota las articulaciones o los msculos y no puede permanecer sentado
a causa del malestar.
Goteo nasal o lagrimeo: No corresponde a los sntomas de un resfriado o alergias.
0 - No se presenta.
1 - Congestin nasal u ojos inusualmente hmedos.
2 - Nariz acuosa y ojos llorosos.
4 - Secrecin lquida constante de la nariz y lgrimas que corren por las mejillas.
Malestar estomacal: En la ltima media hora.
0 - Sin malestar estomacal.
1 - Contracciones estomacales.
2 - Nausea o dao de estmago (soltura).
3 - Vmito o diarrea.
5 - Mltiples episodios de diarrea o vmito.
Temblor: Observacin de las manos extendidas.
0 - No hay temblor.
1 - Siente temblor, pero no se observa.
2 - Ligero temblor observable.
4 - Temblor fuerte o tics musculares.
Bostezos: Observacin durante la evaluacin.
0 - No bosteza.
1 - Bosteza una o dos veces durante la evaluacin.
2 - Bosteza tres o ms veces durante la evaluacin.
4 - Bosteza varias veces por minuto.
Ansiedad o irritabilidad.
0 - Ninguna.
1 - El usuario reporta irritabilidad o ansiedad crecientes.
2 - El usuario est visiblemente irritable o ansioso.
4 - El usuario est tan irritado o ansioso que es difcil su participacin en la evaluacin.
Piel erizada (piel de gallina).
0 - Piel suave, normal.
3 - Piloereccin de la piel que se puede sentir (vello erizado en los brazos).
5 - Piel notoriamente erizada (piloereccin notable).
Puntuacin total _______
El puntaje total es la suma de los 11 items
Iniciales de la persona que realiza la evaluacin
___________________
9.8 Valoracin del riesgo suicida
1. Preguntar si tiene:
Pensamientos de muerte o de suicidio ideas de desesperanza; por ejemplo si
siente que la vida no vale la pena vivirla.
Si ha tenido intentos suicidas previamente.
2. Si la respuesta es S pregunte:
Hace cuanto tiempo ha pensado sobre el suicidio?
Ha pensado en algn mtodo?
Tiene acceso al material requerido para suicidarse?
Se ha despedido de alguien o ha pedido disculpas escribiendo una nota le ha dejado
sus pertenencias a alguien?
Qu condiciones especficas precipitaran el suicidio?
Qu detendra el suicidio?
3. Identifique factores de riesgo para suicidio:

Hombres
Mayores de 60 aos
Ser soltero o vivir solo
Intentos de suicidio previos
Historia familiar de suicidio
Historia familiar y personal de abuso de sustancias (alcohol principalmente)
Desesperanza
Psicosis
Enfermedades crnicas, terminales, invalidantes y dolorosas
Impulsividad
Pobre capacidad para manejo del estrs
4. Considerar urgencia psiquitrica si hay:

Intento de suicidio actual
Ideas persistentes de suicidio
Historia previa de intento de suicidio
Plan suicida actual
Varios factores de riesgo para suicidio
9.9 Escala SAD-Persons
Instrucciones:
La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada.
Los tems tienen que ser complementados por el psiquiatra durante una entrevista
semiestructurada.
Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la
situacin y experiencia del paciente.
SI NO
S: Sexo masculino
A: Edad (Age) < 20 o > 45 aos
D: Depresin
P: Tentativa suicida previa
E: Abuso de alcohol
R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos)
S: Carencia de apoyo social
O: Plan organizado de suicidio
N. No pareja o cnyuge
S: Enfermedad somtica
Puntuacin
(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients.
Psychosomatics).
Puntuacin:
De 0 a 2: Alta mdica al domicilio con seguimiento ambulatorio.
De 3 a 4: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso hospitalario.
De 5 a 6: Recomendada hospitalizacin, sobre todo si hay ausencia de apoyo social.
De 7 a 10: Ingreso hospitalario obligado, incluso en contra de su voluntad.
9.10 Percepcin de la funcin familiar - Cuestionario APGAR Familiar
Casi nunca A veces Casi siempre
1. Est satisfecho 0 1 2
con la ayuda que
recibe de su familia
cuando tiene un
problema ?
2. Conversan entre 0 1 2
ustedes los
problemas que
tienen en casa?
3. Las decisiones 0 1 2
importantes se
toman en conjunto
en la casa?
4. Est satisfecho 0 1 2
con el tiempo que
usted y su familia
pasan juntos?
5. Siente que su 0 1 2
familia lo quiere?
Extrado de: Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family
APGAR as a test of family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11.
Resultados:
Normofuncionales de 7 - 10 puntos
Disfuncionales de 0 6
Graves de 0 2
Leves de 3 - 6

GPC Spa PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GPC Spa PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GUIA DE PRACTICA CLINICA

TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL

Director del Proyecto:

Grupo Desarrollador de la Guia:

1. Preguntas que resuelve esta Gua

1. Cmo se realiza el diagnstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento

PREGUNTA DE RECOMENDACIN CALIDAD GRADO DE

Se recomienda tener en cuenta como Factores Protectores D(+) 1

Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los

Qu intervencin inicial se Intervencin inicial en pacientes con consumo de A(++++) 1

Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de los

Cmo se realiza el Diagnstico de Trastornos Mentales y del Comportamiento

Consumo de Mltiples especial nfasis en adquisicin de datos de consumo de

2. Se recomienda utilizar los criterios diagnsticos del DSM- 1

3. Se recomienda clarificar desde la primera consulta si el 1

4. Se recomienda tener en cuenta la patologa dual al

5. Se recomienda el uso de pruebas psicomtricas: 1

Ver Anexos Pruebas Psicomtricas

Gua de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del

Cules son los Diagnsticos Diferenciales: D(+) 1

Gua de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del

Ministerio de la Proteccin Social. Repblica de Colombia. 2004.

Qu exmenes Exmenes Paraclnicos Diagnsticos: D(+) 1

Gua de Prctica Clnica Trastornos Mentales y del

Cules son las principales Principales Comorbilidades Orgnicas: D(+) 1

Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment of medical,

o Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, cido

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de

American Psychiatric Association. Practice guideline for the

con comorbilidad orgnica

Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra.

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol:

Abstinencia y Desintoxicacin de Alcohol:

Prevencin de recadas y mantenimiento en Trastornos por

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Opioides:

Tratamiento de Mantenimiento en Trastornos por Opioides:

Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines:

Tratamiento en Trastornos por Consumo de Estimulantes

No hay evidencia convincente que soporte el uso de un D(+) 2

Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines:

Hasta el momento no hay una evidencia clara que soporte D(+) 2

Lingford-Hughes, Anne R., et al. BAP updated guidelines:

Qu criterios debe Criterios de Hospitalizacin:

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores D(+) 1

American Psychiatric Association. Practice guideline for the

El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que

Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con

dar de alta a un paciente en De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos teraputicos

Egreso de Fase de Deshabituacin:

Criterios para egresar o transferir a otra modalidad de D(+) 1

Se recomienda dar egreso por:

Se propone que al finalizar su proceso de deshabituacin,

Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por Psiquiatra.

Cmo debe realizarse el Seguimiento: D(+) 1

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de

Qu estrategias pueden Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento: D(+) 1

Factores individuales del paciente:

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de

Qu estrategias pueden Estrategias para disminucin de recadas: D(+) 1

Se debe realizar un tratamiento integral que conste de:

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de

Cul es la mejor manera Valoracin del riesgo suicida: D(+) 1

American Psychiatric Association. Practice guideline for the