GOVERNO DO ESTADO DE ALAGOAS

SECRETARIA DE ESTADO DA FAZENDA

SUPERINTENDNCIA DO TESOURO ESTADUAL
DIRETORIA ESPECIAL DE CONTABILIDADE DIESCON

FICHA DE CADASTRO DE CREDORES/FORNECEDORES NO SIAFEM

Controle da SEFAZ
TIPO: ( X ) Incluso ( ) Excluso
Cadastro N
( ) Alterao ( ) Reativao
Nome da UG: Universidade Estadual de Cincias da Sade - UNCISAL Cd. Da UG: 510556

1. DADOS CADASTRAIS DO CREDOR/FORNECEDOR:

CGC/CPF: 037.402.484-75 TEL.: (82) 988646744

Razo Social/Nome: Antonio Mendes
End.: Conjunto Selma Bandeira 42, Qd. D Bairro: Benedito Bentes II
Municpio: Macei UF: Alagoas CEP: 57086-202

2. DOMICILIO BANCARIO

BANCO AGENCIA CONTA

CD. SIGLA COD. D NOME P. PGT. OPER NUMERO D
V V
104 CEF 1545 8 GRACILIANO RAMOS MACEIO 013 48244 5

De acordo com a Legislao em vigor, Eu, Juliana Flavia Correia da silva Matr. 1848-1, Responsvel Pelo Setor
SUPAG- Superviso de Contas a pagar , declaro estar ciente da responsabilidade que assumo pelas informaes
constantes desta ficha de cadastro, conforme o disposto na Lei Estadual n 5.247, de 26 de julho de 1991 RJU.
20
______/___SET____/__2017_____

____________________________ ____________________________
Ass. Resp. pelo Setor/UG solicitante Ass. Resp. pelo Cadastro/SEFAZ
Carimbo do rgo/UG Matrcula n.___________________

Obs.1) Quando a Ficha de Cadastro for do tipo alterao e/ou excluso, a Unidade Gestora UG solicitante
dever especificar o que deseja alterar e/ou excluir (razo social, banco, agencia, conta, endereo,
etc.), no campo abaixo;

Obs.2) A conta corrente informada dever ser a do titular do CPF/CNPJ cadastrado na instituio financeira,
(Banco) para que no haja devoluo da ordem bancria OB;
Obs.3) Todas as assinaturas devem ser acompanhadas dos respectivos carimbos; e
Obs.4) O cadastro s ser efetivado com todos os dados preenchidos.