PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144 SMM IS0 9001:2008

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Herlin Kisworini

NIP : 19611216 198701 2 001

Jabatan dalam ISO : Manajemen Represenatif ( MR )

Menyatakan bahwa pada hari kamis tanggal 30 Juni 2011 di Puskesmas Dinoyo mengadakan
pemusnahan salinan dokumen ISO yang terdiri dari :

1. SM TM Revisi 01

2. RM UP Revisi 01

3. RM PK2 Revisi 00

4. RM TPLM Revisi 00

5. IK PKR KIA 06 Revisi 00

6. PK KLPSM PL 01 Revisi 00

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Mengatahui

Kepala UPT Puskesmas Dinoyo Manajemen Representatif

Drg.Wuryaningsih dr. Herlin Kisworini

NIP.19531114 198003 2 005 NIP. 19611216 198701 2 001
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144 SMM IS0 9001:2008

BERITA ACARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Herlin Kisworini

NIP : 19611216 198701 2 001

Jabatan dalam ISO : Manajemen Represenatif ( MR )

Menyatakan bahwa pada hari kamis tanggal 24 Pebruari 2011 di Puskesmas Dinoyo
mengadakan pemusnahan salinan dokumen ISO yang terdiri dari :

1. PK PKR PU 01 Rev 00

2. PK PKR PU 02 Rev 00

3. PK PKR PG 01 Rev 00

4. PK UP RM 01 Rev 00

5. PK PKR KIA 01 Rev 00

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 24 Pebruari 2011

Mengatahui

Kepala UPT Puskesmas Dinoyo Manajemen Representatif

Drg.Wuryaningsih dr. Herlin Kisworini

NIP.19531114 198003 2 005 NIP. 19611216 198701 2 001
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144 SMM IS0 9001:2008

_______________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Herlin Kisworini

NIP : 19611216 198701 2 001

Jabatan dalam ISO : Manajemen Represenatif ( MR )

Menyatakan bahwa pada hari jumat tanggal 2 Desember 2011 di Puskesmas Dinoyo
mengadakan pemusnahan salinan dokumen ISO yang terdiri dari :

1. IK-UP-PO-01 Revisi 00

2. IK-PKR-PG-04 Revisi 00

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2 Desember 2011

Mengatahui

Kepala UPT Puskesmas Dinoyo Manajemen Representatif

Drg.Wuryaningsih dr. Herlin Kisworini

NIP.19531114 198003 2 005 NIP. 19611216 198701 2 001
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144 SMM IS0 9001:2008

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Herlin Kisworini

NIP : 19611216 198701 2 001

Jabatan dalam ISO : Manajemen Represenatif ( MR )

Menyatakan bahwa pada hari jumat tanggal 2012 di Puskesmas Dinoyo mengadakan pemusnahan
salinan dokumen ISO yang terdiri dari :

1. IK- PKR- PU- 01 Revisi 00

2. IK- PKR- PU- 02 Revisi 00
3. IK- PKR- PU- 03 Revisi 00
4. IK- PKR- PU- 04 Revisi 00
5. IK- PKR- PU- 05 Revisi 00
6. IK- PKR- PU- 06 Revisi 00
7. IK- PKR- PU- 07 Revisi 00
8. IK- PKR- PU- 08 Revisi 00
9. IK- PKR- PU- 09 Revisi 00
10. IK- PKR- PU- 10 Revisi 00

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2012

Mengatahui

Kepala UPT Puskesmas Dinoyo Manajemen Representatif

Drg.Wuryaningsih dr. Herlin Kisworini

NIP.19531114 198003 2 005 NIP. 19611216 198701 2 001