SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NIVEL: 7 FORMATOS N: 1 FT-SST-063

Fecha: 28/08/2017
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Version: 1
Autorizado por: Gerente
Aprobado por: Asesor SST PGINAS 1 de 1
General
Exhiba esta tarjeta en un lugar visible del trabajo Permiso No.
Permiso valido desde: Fecha Hora: Hasta: Fecha Hora:
Permiso concedido a los siguientes trabajadores:
Nombres completos Ejecutores Cedula Empresa Firma del trabajador

Nombre del vigia Cedula Empresa Firma del trabajador

Area de Trabajo:
Descripcion de la tarea:
Herramientas a utilizar:
CLASIFICACION DEL ESPACIO CONFINADO
Segn el peligro evidenciado en el espacio en confinado a que tipo de clasificacion corresponde A B C
Seleccione con una X cuales son los Elementos de Proteccion Personal que tomara como medida preventiva en la actividad
CASCO CON BARBUQUEJO GUANTES DE SEGURIDAD MEDIDOR DE GASES
PROTECCIN AUDITIVA ARNES EXTRACTOR
RESPIRADOR DE FILTRO LINEA DE VIDA ILUMINACION ARTIFICIAL
GAFAS DE SEGURIDAD SISTEMA DE ANCLAJE EQUIPO DE AUTO CONTENIDO
Seleccione con una X las medidas preventivas tomadas en el area de la actividad SI NO N/A
Se ha sealizado el rea de trabajo (cinta, conos, seales tubulares o polisombra, de tal manera que se pueda aislar o restringuir la
zona y no se permita el paso de personas o vehiculos ajenos

Se bloque toda fuente posible de incidencia en el espacio (redes elctricas, hidrulicas, neumticas, gases)
Se evalan las condiciones atmosfricas mediante la medicin de niveles de oxgeno, toxicidad e inflamabilidad
El lugar se encuentra despresurizado, enfriado, vaco, lavado, ventilacin adecuada (natural o forzada).
Se requiere equipo de respiracin autnomo/semiautnomo
Se utiliza sistema de ventilacin mecnica
Se cuenta con sistema de comunicacin
Se utiliza respirador de retencin mecnica (mascarillas, respiradores con filtro, cartuchos, etc.)
Se utiliza sistema de seguridad para el trabajador compuesto por arns de cuerpo entero, lnea de vida y trpode o sistema de
evacuacin mecnico
Se utiliza sistema de iluminacin con seguridad intrnseca
Se utilizan los elementos de proteccin personal de acuerdo con las caractersticas del espacio y de la actividad a realizar
En caso de trabajar en altura (a mas de 1.50 m) o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego), se realizan las
consultas preventivas respectivas, incluyendo otros permisos con requerimientos especiales.

CONTROL DE LA ATMOSFERA
SI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 INSPECTOR DE ATMOSFERA
Se ha detectado carencia de Oxigeno
Se ha detectado presencia de gases explosivos %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL %LEL

Se ha detectado presencia de gases toxicos

INTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO
Clasifcacion segun el tipo de peligro eidenciado en el E.C.Tipo A: Presentan una situacin inmediatamente peligrosa a la vida o a la salud. Deficiencia de Oxigeno, atmsfera
combustible o explosiva y concentracin de sustancias txicas. Tipo B: Tienen la potencialidad para causar daos o enfermedades, no es inmediatamente peligroso a la vida o a la
salud. Tipo C: El peligro potencial no requiere ninguna modificacin especial al permiso de trabajo.

Firmas de Trabajadores (Ejecutor y Vigia): He socializado el analisis de riesgos, comprendiendo las medidas preventivas a tomar y comprometiendome a desarrollarlas con el
autocuidado necesario, dando cumplimiento a la normatividad y procedimientos establecidos. Firma del Coordinador de Seguridad y Salud en el
Trabajo: De acuerdo a los peligros y riesgos evidenciados, se toman las medidas preventivas correspondientes y se da el aval para ejecutar la tarea, garantizando que las
condiciones de seguridad son aptas para la labor

Nombre ejecutor de la tarea Nombre de vigia Nombre del Coordinador HSEQ

Firma ejecutor de la tarea Firma de vigia Firma del Coordinador HSEQ