Fisa de evaluare pacient cu cancer prostata

Nume .. Prenume
Varsta . ani

1. Antecedente personale patologice

2. Antecedente heredocolaterale

3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;

- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =

- temperatura .. 0C

- durere (caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme :

C61.9

4. Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic :
....

b. CT torace data .

c. CT abdomen data .

d. Radiografie pumonara data .

e. Ecografie abdominala data .

f. Alte examinari
.

5. Stadializare T . N.. M .

6. Stadializare (UICC) - I II III IV

7. Laborator :

8. PSA .. ng/ml data .

9. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate

Diagnostic

..

10. Secventa diagnostica si terapeutica

11. Tratament actual :

chirurgie (curativa, TURP , alt tip )

radioterapie (curativa / paliativa)

hormonotarapie (linia , antiandrogen / analog de GnRh / antagonist de GnRh)

chimioterapie (paliativa, linia de tratament)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

12. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

13. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmaririi

c. Data urmatorului control