ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN DIAGNOSA DECOMPENSASI CORDIS DI RUANG

JANTUNG
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG

LAPORAN KASUS

Oleh :
HAYATUN NUFUS, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
DECOMPENSASI CORDIS

Ruang : R. Jantung
No. MR/CM : 88 65 48
Tgl. PengMengkajian : 26 September 2008

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.D
2. Usia : 50 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Tani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SR
7. Suku : Jawa
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Dusun 2 Tanjung Harapan, Marga Tiga Lampung
Timur
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 20 September 2008
12. Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Ny.S
2. Hubungan Dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 20 September 2008 pukul : 15.05 WIB, dengan keluhan nyeri dada dan
sesak nafas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 130/80 mmHg, N :
100 x/menit, P : 30 x/menit, S : 36,7 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip)
- Digoxin 1 x 1
- ISDN 2 x 1
- Dexanta 2 x 1
- Lasix 1 x 1

B. Riwayat kesehatan saat pengMengkajian

1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September 2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri pada
dada kiri. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan dadanya terasa
panas. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien beraktifitas dan
nyeri berkurang bila klien istirahat.

2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan sering gemetar dan berdebar-debar. Klien juga mengatakan
sakit bila menelan.

C. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan baru pertama kali ini
dirawat di Rumah Sakit. Keluarga mengatakan sebelumnya klien menderita sakit darah tinggi, klien mengatakan
sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya, dan klien merasa senang
karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih penting klien mengatakan selalu
berdoa agar cepat sembuh.
2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi dengan keluarga klien masih
tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien adalah orang yang
beriman dan rajin beribadah.

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh dari jalan raya dan tidak ada
bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan porsi makanannya. Jenis makanan nasi
dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien hanya menghabiskan 4-5 sendok karena
klien merasa mual dan mengalami kesulitan menelan. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang
disediakan Rumah Sakit. Diit Jantung I. Klien tidak mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.
2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih 6-8 gelas/ hari (1 gelas = 250 cc) klien minum 1-2 liter/
hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari 400 ml/hari. Klien mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit
micro drip.

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )

1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 1.000 1.500 cc/hari. Warna urin kuning jernih dan
bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3 4 x / hari dengan jumlah urin 300 ml/hari, klien mengatakan BAK dibantu oleh
keluarga dengan menggunakan urinal, klien tidak terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas.
Tidak ada keluhan saat BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan perutnya terasa kurang nyaman karena
sudah 1 minggu belum BAB.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore hari dengan menggunakan sabun.
Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral hygiene pada pagi hari. Klien belum
pernah mencuci rambut

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang klien tidur siang 1-2 jam.
Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun apabila nyeri dadanya timbul. Klien tidak
pernah tidur siang.

E. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak memiliki keterbatasan gerak, klien tidak
menggunakan alat bantu dalam bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, gemetar dan berdebar-debar bila
melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak
istirahat di tempat tidur.
F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien mengatakan merokok 1 bungkus sehari. Klien tidak pernah minum minuman keras dan tidak memiliki
ketergantungan obat tertentu

G. PengMengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 120/ 80 mmHg
c. Nadi : 90 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,8 C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva anemis, sklera an icterik, pupil
isokor, reaksi terhadap cahaya positif, lapang pandang normal, klien dapat melihat jari pemeriksa dengan jarak 1
meter.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien mengalami gangguan pendengaran pada
telinga kiri. Telinga kanan dapat mendengarkan detik jam dengan jarak 5 cm, tidak ada pemakaian alat bantu
pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, klien mengatakan nyeri dada hilang timbul, nyeri dada
bila klien melakukan aktifitas, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi 90 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi teraba lemah, terdapat distensi vena jugularis, kulit pucat,
temperatur kulit teraba dingin, CRT : 4 detik.
Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 90 x/menit, irama tidak teratur, mur-mur (+), berdebar-debar (+), gemetar (+), kaki dan
tangan teraba dingin (+), nyeri dada (+),nyeri dada bila klien melakukan aktifitas, nyeri seperti terbakar, skala
nyeri 5, lamanya nyeri 1-2 menit, kardiomegali (+)

EKG : LAH LVH

Q wave III AVF V1 V4 Inferior Miokard Infark
Akut
ST Elevasi III AVF V1 V4
ST Depresi 1 AVL V5 V6 Anteseptal Miokard Infark
Akut
f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E : 4 M : 5 V : 6
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada gangguan Neurologis (N.I N.XII) , tidak
ada tanda tanda iritasi meningeal, kekuatan otot penuh.
55555555

55555555

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan sakit menelan,
Mual (+), muntah (-), bising usus 10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post
operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat paha

i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu :
117 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), tidak ada penggunaan kateter, kebersihan
genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih, warna kulit pucat, luka (-), decubitus
(-)

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan merasa gemetar dan berdebar-debar
bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan
nyeri dada bila melakukan aktivitas.
Kekuatan otot

55555555

55555555

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen, tanggal 20 September 2008, kardiomegali (+)

b. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 21 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

LED
Leukosit 40 mm/jam
12.100 U/L 10 30 mm/jam
4500 10.700 U/L

Kimia darah 22 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

GDS
Albumin
Globulin
Ureum
Creatinin
CK-Nac
CK-MB
Kalium 74 mg/dl
3,3 gr/dl
3,3 gr/dl
81 mg/dl
1,5 mg/dl
324 U/L
43 U/L
6,0 mmo/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
FOS 3 x 2
Aspilets 1 x 1
Cyprofloxacin 3 x 1
Furosemid 1.1.0
Spironolakton 1 x 1
Dulcolax 0.0.1
Simvastatin 0.0.2

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengMengkajian )

Immobilisasi
Bed rest
Pemantauan tanda-tanda vital
Mengatasi nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi
Memberikan posisi yang nyaman

VII. Resume Kondisi klien

Klien datang pada tanggal 20 September 2008 pukul 15.05 WIB melalui UGD
dengan keluhan nyeri dada (+), sesak nafas (+), RR : 30 x/menit. Kesadaran
composmentis, GCS 15 dengan keluhan utama nyeri dada, di UGD klien diberikan
Oksigen 2 liter/menit. IVFD RL 20 gtt/mnt (micro drip), Digoxin1x1, ISDN 2x1,
Dexanta 2x1, Lasix 1x1. Kemudian klien dibawa ke ruang Jantung untuk
mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengMengkajian tanggal 26 September
2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan nyeri dada kiri. Frekuensi nyeri hilang
timbul, durasi 10-15 menit, skala nyeri 5, klien mengatakan nyerinya seperti
terbakar. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan nyeri
bertambah bila klien melakukan aktivitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.

VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan terasa dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengalami kesulitan menelan

2. Data Objektif
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin (+)
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- EKG : LAH LVH
Q wave III AVF V1 V4 Inferior Miokard Infark
Akut
ST Elevasi III AVF V1 V4
ST Depresi 1 AVL V5 V6 Anteseptal Miokard Infark
Akut

- CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L

IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1
2
3

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar

DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- N : 90 x/menit
- EKG : LAH LVH
Q wave III AVF V1 V4
ST Elevasi III AVF
V1 V4
ST Depresi 1 AVL
V5 V6

- CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L
DS :
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Gemetar (+)

DS :
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan
- Klien mengatakan merasa mual

DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- Denyut nadi teraba lemah
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin Penurunan curah jantung
Intoleransi aktifitas

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Perubahan kontraktilitas miokard
ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan

Mual dan kesulitan menelan

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan
jaringan
3. Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan kesulitan menelan

XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang : R. Jantung
Dx. Medis : Decompensasi Cordis
Nama Klien : Tn. D
No.MR : 88 65 48

No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Penunjang Tujuan Rencana tindakan rasional
1
2

3 26 September 2008
26 September 2008
26 September 2008

Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard. ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan dadanya terasa panas
- Klien mengatakan durasi nyeri 1-2 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
DO :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Irama jantung tidak teratur
- Denyut nadi teraba lemah
- Terdapat distensi vena jugularis
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- CRT : 4 detik
- Mur-mur (+)
- Berdebar-debar (+)
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin
- Nyeri dada (+)
- Kardiomegali (+)
- N : 90 x/menit
- EKG : LAH LVH
Q wave III AVF
V1 V4
ST Elevasi III AVF
V1 V4
ST Depresi 1 AVL
V5 V6

- CK-Nac 324 U/L

- CK-MB 43 U/L
- Kalium 6,0 mmo/L

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan jaringan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi merasa gemetar dan berdebar-debar
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Gemetar (+)

Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan kesulitan menelan ditandai
dengan :
DS
- Klien mengatakan sakit bila menelan.
- Klien mengatakan mengalami kesulitan menelan
- Klien mengatakan merasa mual

DO
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- Denyut nadi teraba lemah
- Kulit pucat
- Temperatur kulit teraba dingin
- Gemetar (+)
- Kaki dan tangan teraba dingin Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan curah
jantung yang optimal dengan kriteria :
- Klien mengatakan tidak nyeri dada lagi
- Gemetar (-)
- Berdebar-debar (-)
- CRT 2 detik
- Temperatur kulit hangat
- Kulit kemerahan

Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam klien dapat melakukan aktivitas minimal tanpa bantuan dengan
kriteria :
- Klien mampu menunjukkan partisipasi dalam melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam asupan makanan dan cairan yang dikonsumsi memenuhi kebutuhan
metabolik dengan kriteria :
- Klien menghabiskan porsi yang disediakan Rumah Sakit
- Klien mengatakan tidak mual

- Auskultasi nadi apikal : frekwensi, irama jantung.

- Mencatat bunyi jantung

- Memantau TD

- Mengkaji kulit : pucat atau sianosis

- Mengkaji perubahan sensori

- Memantau haluaran urine

- Berikan istirahat semi rekumben

- Berikan istirahat psikologis

- Menghindari aktivitas respon valsava

- Berikan therapi dan O2 sesuai dengan indikasi

- Mencatat tanda vital sebelum dan segera setelah melakukan aktivitas
- Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas
- Bantu klien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat
ditoleransi

- Mengkaji kebutuhan makanan dan cairan klien

- Mengkaji makanan kesukaan klien
- Mendiskusikan perencanaan pemberian makanan untuk jadwal, lingkungan makan, kesukaan, dan suhu
makanan
- Kolaborasi pemberian makanan parenteral dan terapi antasida sesuai indikasi - Biasanya terjadi takikardi
bentuk kompensasi penurunan kontraktilitas
- S1 dan S2 mungkin lemah, irama gallop, mur-mur dihasilkan dari aliran darah, dan in kompetennya katup
jantung.
- TD dapat tinggi,normal ataupun rendah.
- Pucat menunjukan menurunnya perfusi. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
- Sebagai tolak ukur perfusi serebral
- Ginjal berespon terhadap penurunan COP.
- Istirahat fisik dipertahankan selama GJK akut guna efisiensi kontraksi jantung.

- Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi.

- Manuver valsava menyebabkan rangsang vagal yang dikuti dengan takikardi.
- meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, therapi memperbaiki kontraktilitas, mengurangi
preload,menurunkan tahanan vaskuler sistemik, memperbaiki kekuatan miokard.

- Hipotensi ortostatik dapat terjadi karena efek obat dan gravitasi

- Respon jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi

- Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen
berlebihan

- Memperoleh nilai kebutuhan klien

- Meningkatkan motivasi makan

- Situasi, porsi sedikit, suhu makanan dan lingkungan dapat meningkatkan nafsu makan
- Memenuhi kebutuhan kalori dan cairan
- Menekan reflek mual dan meningkatkan motilitas usus

MENCATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. D

Dx. Medis : Decompensasi Cordis
Ruang Rawat : R. jantung
No. MR : 88 65 48

No Tgl / jam No. Dx

Kep Implementasi
(Respon Hasil) Paraf Evaluasi
(SOAP)
1 26-9-2008
13.30WIB

15.00 WIB

18.00 WIB

18.30 WIB

19.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal

Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 90 x/mnt
- Mur-mur (+)
Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis
Mengajarkan menghindari respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengerti pentingnya menghindari respon valsava.
 Memberikan terapi sesuai indikasi :
- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Dulcolax 0.0.1
- Simvastatin 0.0.2
Memantau haluaran urine
Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam
Mengkaji respon kardiopulmunal
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk
Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur
Respon hasil :
- Klien bedrest
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang S : - Masih gemetar pak.
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang
- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava

O : - Kulit : pucat
- Klien bedrest
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- Mur-mur (+)
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Edema (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

2 26/9/2008
14.00WIB
15.30 WIB 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas
Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- TD 120/80 mmHg
- Orthopnoe (-).

Mencatat tanda vital setelah aktivitas

Respon hasil :
- HR 100x/mnt
- Irama ireguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80mmHg
- Gemetar (+)
- Orthopnoe (+).

Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan
kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap.
S : - Masih gemetar pak.
- Klien dan keluarga mengatakan mengerti pentingnya beraktivitas secara bertahap.

O : Tanda vital setelah beraktivitas

- Kulit : pucat
- HR 100 x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Gemetar (+)
- Orthopnue (+)
- Nadi irreguler

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

3 26/9/2008
14.00WIB
15.00 WIB

3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien

Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit (micro drip)

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu
makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.

Kolaboratif :
Melaporkan agar diberikan obat anti muntah

S : - Masih mual pak.

- Klien dan keluarga mengatakan setiap makan merasa mual dan sakit menelan.

O : - Porsi makan hanya 4 sendok.

- Tampak klien mual

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

1
27/9/2008
08.00WIB

13.00 WIB

13.30 WIB

14.00 WIB 1

Auskultasi nadi apikal

Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 90 x/mnt
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis
Memvalidasi klien terhadap respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava.

Memberikan terapi sesuai indikasi :

- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Furosemid 1.1.0

Memantau haluaran urine

Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam

Mengkaji respon kardiopulmunal

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk S : - Masih gemetar pak.
- Keluaraga klien mengatakan klien tiduran saja.
- Klien mengatakan mengerti pentingnya menghindar respon valsava

O : - Kulit : pucat
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

2 27/9/2008
09.00WIB

10.00 WIB
10.30 WIB

2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- Orthopnue (-).
- TD 120/80 mmHg

Mencatat tanda vital setelah aktivitas

Respon hasil :
- HR 100 x/mnt
- Irama ireguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80mmHg
- Gemetar (+).
- Orthopnoe (+).

Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan
kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap.

S : - Masih gemetar pak.

- Klien dan keluarga mengatakan klien sudah dapat BAK ke kamar mandi, masih gemetar setelah ke kamar
mandi. Setelah itu klien tidur lagi.

O : Tanda vital setelah beraktivitas

- Kulit : pucat
- HR 100x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Gemetar (+)
- Orthopnoe (+)
- Nadi irreguler
- Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

3 27/9/2008
08.00WIB

08.30 WIB

12.30 WIB 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien

Respon hasil :
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual
- Klien mengatakan sakit menelan
- Minum 2 gelas / 4 jam
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu
makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.

Kolaboratif :
Mendiskusikan dengan dokter agar diberikan obat anti
muntah
Respon hasil :
Dokter memberikan :
- Omeprazol tablet
- Cendatron tablet
 Mengkaji intake siang
Respon Hasil :
- Klien tidak mual
- Klien dapat menghabiskan porsi makan siang

S : - Keluarga mengatakan klien sudah mau

makan.

O : - Porsi makana habis pada jadwal makan

siang
- Tampak klien tidak mual.

A : Masalah teratasi

P : Monitor respon klien dan pertahankan

intervensi keperawatan
1 28/9/2008
08.30WIB

10.00 WIB

13.00 WIB

13.30 WIB

14.00 WIB 1 Auskultasi nadi apikal

Respon hasil :
- Irama irreguler
- HR 88x/mnt
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
Mengkaji kulit
Respon hasil :
- Pucat
- Dingin
Mengkaji sensori
Respon hasil : Composmentis
 Memvalidasi klien terhadap respon valsava
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava.
Memberikan terapi sesuai indikasi :
- FOS 3 x 2
- Cyprofloxacin 3 x 1
- Furosemid 1.1.0
Memantau haluaran urine
Respon hasil :
Output urine : 400 ml/6 jam

Mengkaji respon kardiopulmunal

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt, irreguler
- Kulit pucat
- Edema (-)
- Orthopnoe (-)
- TD 120/80 mmHg
- CRT 3 dtk S : - Masih gemetar pak.
- Klien mengatakan tidak melakukan respon valsava

O : - Kulit : pucat
- HR 90 x/mnt
- TD 120/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (-)
- Nadi irreguler
- Output urine 400ml/ 6 jam.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutan intervensi keperawatan

2 28/9/2008
08.00WIB

10.00 WIB
10.30 WIB

2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas

Respon hasil :
- HR 90 x/mnt
- Irama irreguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 24 x/mnt
- Orthopnoe (+).
- TD 120/80 mmHg

Mencatat tanda vital setelah aktivitas

Respon hasil :
- HR 100 x/mnt
- Irama ireguler
- Bunyi jantung S1 dan S2 murni
- RR 30 x/mnt
- TD 130/80 mmHg
- Diaforesis
- Orthopnoe (+).

Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan
kepada klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara bertahap.
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien beraktivitas secara bertahap. S : - Masih gemetar pak.
- Klien dan keluarga mengatakan klien sudah mandi tadi pagi ke kamar mandi dengan bantuan keluarga.

O : Tanda vital setelah beraktivitas

- Kulit : pucat
- HR 100 x/mnt
- TD 130/80 mHg
- CRT 3 dtk
- S1 dan S2 murni
- Orthopnoe (+)
- Nadi irreguler
- Tampak pasien menyebutkan pentingnya beraktivitas secara bertahap.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutan intervensi keperawatan