Professional Documents
Culture Documents
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. ZA
2. Tempat tgl lahir/usia :18 November 2014 (2 Tahun 2 bulan)
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : Benua Raya, Bati-bati
7. Tanggal masuk : 12 Januari 2017
8. Tanggal pengkajian : 14 Januari 2017
9. Diagnosa medic : KDK (kejang demam kompleks)
10. Rencana terapi : Rawat inap
11. Asal rujukan :-
2. Intranatal care
a. Melahirkan di klinik praktek bidan
b. Jenis persalinan adalah persalinan normal dan cukup bulan (aterm)
c. Penolong adalah bidan
d. Ibu tidak mengalami komplikasi apapun saat melahirkan maupun setelah
melahirkan
3. Post natal
a. Kondisi bayi : pada saat lahir bayi langsung menangis, keadaan bayi baik
APGAR :
BBL : 3200 gram
b. Pada saat lahir klien tidak mengalami mengalami asfiksia ataupun komplikasi
lainnya
Keterangan :
= laki-laki = klien
= perempuan X = meninggal
--- = tinggal serumah
D. Pengalaman serta persepsi anak mengenai sakit temasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
An. ZA belum pernah di rawat sebelumnya
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Jenis minuman air putih Air putih
2. Frekuensi minum Sering, setiap kali klien Jarang, hanya 2 4
lapar tegukkan
3. Kebutuhan cairan 1350-1500 ml/kg BB/24 1350-1500 ml/kg BB/24
jam jam
4. Cara pemenuhan Langsung minum melalui Langsung minum melalui
gelas atau botol minum gelas atau botol minum
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 11.00 Tidak teratur
- Malam Jam 20.00 Jam 24.00
2. Pola tidur Teratur Sering terbangun
3. Kebiasaan sebelum Bermain digendong
tidur
E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Program olahraga Tidak memiliki program Tidak memiliki program
olahraga olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah
olahraga
F. Personal hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Mandi
- Cara - Dimandi di kamar - Diseka 2 kali
mandi sehari
- Frekuensi - 2 kali sehari - 2 kali sehari
- Alat mandi - Gayung mandi, - Handuk kecil
sabun, sampo dll
2. Cuci rambut - 1 kali sehari - Jarang di lakukan
- Frekuensi - Dibersihkan - Hanya di seka
- Cara dengan sampo dan
air bersih
4. Gosok gigi
- Frekuensi - 2 kali sehari - 1 kali sehari
(kadang tidak di
lakukan)
- Cara - Disikat sendiri - Disikat sendiri
menggunakan menggunakan
sikat gigi sikat gigi
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Perasaan saat Klien belum memasuki Klien belum memasuki
sekolah usia sekolah usia sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum : baik
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & hygiene kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : rambut tampak bersih
e. Bentuk kepala : tidak terdapat pembesaran pada kepala
Palpasi
a. Tidak terdapat benjolan di kepala
b. Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
c. Tekstur rambut halus
6. Muka
Inspeksi
1. Muka simetris
2. Bentuk wajah bulat
3. Tidak terdapat gerakan abnormal
4. Ekspresi wajah meringis karena merasa risih oleh demam
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada muka
7. Mata
9. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : simetris
2. Ukuran/bentuk telinga : normal
3. Aurikel : normal
4. Lubang telinga : normal, terdapat serumen
5. Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu dengar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
10. Mulut :
Inspeksi
1. Gigi : jumlah belum gigi lengkap, bersih dan sehat
2. Gusi : merah muda
3. Lidah : bersih
4. Bibir : kulit bibir tidak kering, mulut tidak berbau, terdapat sariawan
5. Kemampuan berbicara An. ZA baik
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Palpasi
1. Kelenjar thyroid : tidak teraba
2. Tidak ada kaku kuduk
3. Kelenjar limfe tidak mengalami pembesaran
Auskultasi
a. Suara napas : Vesikuler
b. Suara napas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
c. Perkusi : sonor
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak teraba adanya massa pada dada
14. Jantung
Palpasi : ictus cordis normal
Perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi
1. BJ I : normal
2. BJ II : normal
3. Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
15. Abdomen
Inspeksi
Perut normal (tidak tampak membuncit), tidak tedapat lesi
Palpasi
16. Genitalia dan anus : klien berjenis kelamin laki - laki, tidak tedapat lesi pada genetalia
dan anus, lubang anus (+)
17. Ekstrimitas
Ekstimitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan/kiri : normal
- Pergerakkan abnormal : tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : normal
- Tonus otot kanan/kiri : normal
- Kordinasi gerak : normal
b. Reflex
- Biceps kanan/kiri : normal
- Triceps kanan/kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsangan suhu : normal
- Rasa raba : normal
Ekstrimitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal, tidak ada kelainan gaya berjalan
- Kekuatan kanan/kiri : normal
- Tonus otot kanan/kiri : normal
b. Reflex
- KPR kanan/kiri : normal
- APR kanan/kiri : normal
- Babinski kanan.kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : normal
- Rangsangan suhu : normal
- Rasa raba : normal
8. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan wajah ke kiri dan ke kanan : normal
- Mengangkat bahu : normal
9. Nervus XII (Hypoglosus)
- Deviasi lidah : lidah dapat diijulurkan
Kontra indikasi :
Hipernatremia,
asidosis, hipokalemia,
diabetes mellitus,
sindrom, malabsorpsi
glukosa-galaktosa.
CEFOTAXIME CEFOTAXIME Obat Indikasi : 3x IV
500 mg resep Infeksi berat yang 500
Tiap vial disebabkan oleh mg
mengandung: patogen - patogen
Cefotaxime yang sensitif terhadap
sodium setara cefotaxime seperti :
Kontraindikasi :
Penderita dengan
riwayat hipersensitif
terhadap antibiotik
Sefalosporin dan
penderita ginjal yang
berat
Paracetamol Paracetamol Obat Indikasi : 4x IV
resep Terapi jangka pendek 1/2
untuk nyeri derajat mg
sedang, sesudah op;
demam, jika rute
pemberian secara IV
secara klinis
sebanding dengan
besarnya kebutuhan
untuk mengobati nyeri
atau hipertermia
&ul;/atau kondisi
dimana rute pemberian
lain tidak mungkin
dilakukan.
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas.
Insufisiensi
hepatoseluler berat.
Gagal hati atau
penyakit hati aktif.
A : masalah
teratasi
P : intervensi
dihentikan
(...) (.)