BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Data Demografi
a. Identitas klien: Nama, umur (DM tipe 1 sering terjadi pada usia<25
tahun, sedangkan pada DM tipe 2 sering terjadi pada usia >45 tahun),
jenis kelamin, pekerjaan alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: adanya rasa kesemutan pada kaki atau tungkai bawah.
b. Riwayat kesehatan sekarang: berisi tentang kapan terjadinya penyakit
diabetes mellitus, penyebab terjadinya diabetes mellitus, apa yang
dirasakan klien dan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya
sampai klien bertemu perawat yang mengkaji.
c. Riwayat kesehatan dahulu: adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-
penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
d. Riwayat kesehatan keluarga: Dari genogram keluarga biasanya terdapat
salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
misalnya hipertensi dan jantung.
e. Riwayat psikososial: informasi mengenai gaya hidupklien yang dapat
menyebabkan diabetes mellitus (kurang olahraga, diet rendah serat
tinggi lemak), perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubung
 dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.

3. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum: keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi

badan, brat badan dan tanda-tanda vital.
2. Kepala : simetris, mesocepal, tidak ada pembengkakan, tidak bermasalah
3. Rambut : tipis, bersih, agak sedikit beruban, agak sedikit rontok.
4. Muka:simetris
5. Mata : Conjungtiva : tidak anemis
6. Pupil : isokhor
7. Sklera : tidak ikterik
8. Penglihatan : tidak ada visus
9. Bola mata : menonjol
10. Bersih tidak ada secret
11. Hidung : simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada polip, bersih, tidak ada
deformitas, dan tidak ada pernapasan cuping hidung.
12. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak mengalami penurunan pendengaran,
tidak ada polip.
13. Mulut : bersih, membran mukosa kering,.
14. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
15. Perut : bersih, lembek, bising usus normal, tidak ada masa
16. Genetalia : bersih, tidak ada iritasi, sudah tidak terpasang kateter.
17. Ekstremitas:
Atas : terpasang infus RL 20 tetes per menit disebelah kanan.
Bawah :tidak terdapat edema, tidak ada luka, dan kaki bisa digerakkan.
18. Sistem integumen: turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka. Kelembaban dan suhu kulit d daerah sekitar ulkus dan ganggren,
 kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. ROS (Review Of
System)
19. Breathing: sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada
20. Blood: perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi
atau bradikardi, hipertensi atau hipotensi.
21. Brain: terjadi penurunan sensoris, parastesia, anastesia, letargi, mengantuk.
Reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
22. Bladder: poliuri, dehidrasi
23. Bowel: terdapat polifagia, polidipsi, diare, konstipasi, perubahan berat badan.
24. Bone: cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya ganggren di ekstremitas.
25. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:

a. Pemeriksaan darah: GDA >200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan
2jam post prandial >200 mg/dl.
b. Urin: pemeriksaan didapat adanya glukosa dalam urin. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urin: hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan
merah bata (++++).
c. Kultur pus: mengetahui jenis kuman pada luka dan membiarkan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah perifer,

proses penyakit (DM)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
3. Kekurangan volume cairan
4. Gangguan integritas kulit
5. Resiko terjadi injuri
C. Rencana Tindakan berdasarkan NOC-NIC dan NANDA

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan a. Circulation Peripheral Sensation
perifer b.d status Management
penurunan b. Tissue (Manajemen sensasi
sirkulasi darah Perfusion : perifer)
perifer, proses cerebral 1)
Kriteria Hasil : a. Guidance embantu
penyakit (DM)
Definisi: Penurunan Mendemonstra 1) Monitor adanya mengembalika
sirkulasi darah ke daerah tertentu n perfusi
sikan status
perifer yang dapat yang hanya peka jaringan
sirkulasi yang tersebut
mengganggu ditandai terhadap panas/
kesehatan dengan : dingin/ tajam/
tumpul 2)
Batasan
Karakteristik: 1) Tekanan 2) Monitor adanya encari solusi
sistol dan tromboplebitis yang tepat
a. Tidak ada nadi untuk
b. Perubahan diastol 3) Monitor
dalam kemampuan BAB mengatasinya
fungsi motorik 3)
c. Perubahan rentang
yang embantu
karakteristik melakukan
kulit (warna, diharapkan b. Support
elastisitas, 2) Tidak ada 1) Gunakan sarung BAB
rambut, ortostatik tangan untuk
hipertensi proteksi 1)
kelembapan,
kuku, sensasi, 3) Tidak ada 2) Batasi gerakan pada enghindari
suhu) tanda-tanda kepala, leher dan infeksi
peningkatan punggung nosokomial
d. Indek ankle-
tekanan 2)
brakhial <0,90
intracranial c. Teaching engurangi
e. Perubahan
(tidak lebih 1) Instruksikan kelancaran
tekanan darah
diekstremitas dari 15 keluarga untuk perfusi
f. Waktu pengisian mmHg) mengobservasi kulit jaringan
kapiler >3 detik jika ada lesi atau
laserasi 1)
g. Klaudikasi
Mendemonstra egera
h. Warna tidak
sikan d. Environment menangani
kembali ke
kemampuan a. Ciptakan agar tidak
tungkai saat
tungkai kognitif yang lingkungan yang memburuk
diturunkan ditandai bersih dan
 i. Kelambatan dengan: menyenangkan
penyembuhan
luka perifer a. Berkomunik e. Collaborative
1)
j. Penurunan nadi asi dengan 1) Diskusikan Menjaga
k. Edema jelas dan mengenai kebersihan
l. Nyeri sesuai penyebab oksigen
ekstremitas dengan perubahan sensasi ruangan
m. Bruit femoral kemampuan
n. Pemendekan b. Menunjukka
jarak total yang n perhatian,
konsentrasi, 1)
ditempuh dalam enentukan
uji berjalan dan
orientasi solusi yang
enam menit tepat
o. Pemendekan c. Memproses
jarak bebas informasi
nyeri yang d. Membuat
ditempuh dalam keputusan
uji berjalan dengan
enam menit benar
p. Perestesia Menunjukkan
q. Warna kulit fungsi sensori
pucat saat motori kranial
elevasi yang utuh :
tingkat
kesadaran
membaik,
tidak ada
gerakan-
gerakan
involunter
2 Ketidakseimbanaga NOC : NIC :
n nutrisi kurang dari a) Status gizi: a. Guidance 1) Memudahkan
kebutuhan tubuh b.d asupan gizi 1) Tentukan motivasi untuk
ganggua dan cairan px untuk mengubah mengajak
keseimbangan kebiasaan makan makan
insulin, makan dan Kriteria hasil : 2) Pantau nilai lab. 2) Mengetahui
aktivitas jasmani Khususnya apakah px
a) Meningkatnya tranferin, albumin, kekurangan
selera makan dan elektrolit nutrisi
Definisi : asupan
3) Manajemen nutrisi i. Menambah
nutrisi tidak b) Pembentukan i. Ketahui makanan semangat
mencukupi untuk pola menyusu:
Bayi kesukaan pasien makan
memenuhi ii. Tentukan ii. Menentukan
c) Perbaikan
kebutuhan kemampuan px u/ jenis
status gizi
metabolik memenuhi makanan
d) Perawatan
Batasan kebutuhan keb. yang sesuai
Karakteristik: Diri: Makan Nutrisi
a. BB < 20% atau e) Perbaikan iii. Pantau iii. Mengawasi
lebih di bawah berat badan: kandungan nutrisi nutrisi dan
BB ideal untuk Massa tubuh dan kalori pada kalori yang
tinggi badan dan catatan asupan sesuai
rangka tubuh iv. Timbang px pada iv. Mengetahui
b. Kehilangan BB interval yang defisit nutrisi
dengan asupan tepat terpenuhi
makanan yang
tidak adekuat
c. Melaporkan b. Support
1) Mengatur
asupan makanan 1) Buat perencanaan
pemenuhan
yang tidak makan dengan
nutrisi px
adekuat kurang pasien yang masuk
dengan porsi
dari ke dalam jadwal
yang tepat
recommended makan, lingkungan,
daily allowance kesukaan, serta
(RDA) suhu makanan
Faktor-faktor yang 2) Dukung anggota 2)
keluarga untuk eningkatkan
behubungan :
membawa makanan asupan
1) Ketergantungan
kesukaan px dari makanan
zat kimia
rumah
(sebutkan)
3) Bantu px menulis
2) Penyakit kronis
tujuan mingguan 3) Memudahkan
(sebutkan) px untuk
yang realistis untuk
3) Kesulitan mencapai
latihan fisik dan
mengunyah dan target
makanan
menelan
4) Anjurkan px untuk
4) Faktor ekonomi
menampilkan
5) Intoleransi 4)
tujuan makan dan
makanan eningkatkan
latihan fisik di
6) Kebutuhan semangat
lokasi yang terlihat
metabolic tinggi untuk
jelas dan kaji setiap
7) Refleks memenuhi
hari
menghisap pada kebutuhan
bayi tidak nutrisi px
5) Tawarkan makanan
adekuat
porsi besar di siang
8) Kurang 5)
hari pada saat nafsu
pengetahuan emanfaatkan
makan tinggi
dasar tentang masukan
6) Suapi px jika perlu
nutrisi nutrisi
9) Akses terhadap
makanan terbatas 7) Hindarkan dari
6) Membantu px
10) prosedur invasif
H makan
ilang nafsu sebelum makan
7) Mengurangi
makan nafsu makan
11) c. Teaching M
ual dan muntah 1) Ajarkan metode
12) untuk perencanaan
P
engabaian oleh makan
orang tua 2) Ajarkan px/
13) keluarga tentang
G 1) Mencapaikan
angguanpsikolog makanan yang tujuan px
is (sebutkan) bergizi dan tidak
mahal 2) Mengurangi
rasa tidak
Data Subjektif: 3) Manajemen nutrisi: mampu px
a. Px mengatakan berikan informasi dengan
kram perut yang tepat tentang makan
b. Px mengatakan kebutuhan nutrisi sederhana
nyeri di abdomen dan bagaimana 3) Agar px
(dengan atau memenuhinya mengerti dan
tanpa penyakit) melaksanaka
c. Px mengatakan d. Environment nnya
menolak makan 1) Ciptakan
d. Px mengatakan lingkungan yang
persepsi menyenangkan
ketidakmampuan untuk makan
untuk mencerna 2) Ciptakan suhu 1) Menambah
makanan ruangan yang selera makan
e. Px mengatakan sesuai
perubahan sensasi
rasa 3) Batasi pengunjung
2) Mengurangi
f. Px melaporkan metabolisme
kurangnya makan yang
g. Px mengatakan berlebihan
merasa cepat e. Collaborative 3) Meciptakan
kenyang setelah 1) Diskusikan dengan kondisi
mengkonsumsi ahli gizi dalam lingkungan
makanan menentukan yang tenang
kebutuhan protein
px yang mengalami 1) Menenukan
Data Objektif: ketidakadekuatan jenis
a. Pembuluh asupan protein atau makanan
kapiler rapuh kehilangan protein ( yang sesuai
b. Diare atau anoreksia nervosa dan
steatore atau px dengan mencukupi
c. Kekurangan glomerular/ dialisis kebutuhan px
makanan peritoneal)
d. Kehilangan 2) Diskusikan dengan
rambut yang kebutuhan stimulasi
nafsu makan,
 berlebihan makanan
e. Bising usus pelengkap,
hiperaktif pemberian makan 2) Menambah
f. Kurang melalui slang atau nafsu makan
informasi, nutrisi parenteral dan intake
informasi yang total nutrisi
salah 3) Rujuk ke dokter u/
g. Kurangnya menentukan
minat terhadap penyebab gangguan
makanan nutrisi
h. Salah paham 4) Rujuk ke program
i. Membran gizi di komunitas
mukosa pucat yang tepat, jika px
j. Tonus otot tidak membeli atau
buruk menyiapkan
k. Rongga mulut makanan yang 3)
terluka adekuat engetahui
(inflamasi) 5) Manajemen nutrisi: penyebab dan
l. Kelemahan otot Tentukan dengan mencegahnya
yang berfungsi melakukan
untuk menelan kolaborasi bersama 4) Mencegah
dan mengunyah ahli gizi, jika intake nutrisi
diperlukan, jumlah yang
kalori dan jenis zat diberikan dari
gizi yang keluarga
dibutuhkan (keb.
Energi tinggi px
pasca bedah, luka 5) Memenuhi
bakar, trauma, kebuthan gizi
demam, dan luka) px

Untuk anak-anak dan

bayi
a. Guidance
1) Sesuaikan tahap
berkomunikasi
dengan
perkembangan anak

b. Support
1) Jika diperlukan
batasi asupan susu
anak sehingga 1) Menjalin
selera makan anak hubungan
untuk
 mengkonsumsi saling
makanan lain percaya dan
karena beberapa agar dapat
orang anak lebih dimengerti
memilih susu
daripada makan 1) Menentukan
2) Dorong untuk nutrisi yang
mengatur waktu prioritas
makan menjadi dengan
momen yang sesuai nutrisi yang
yang adekuat
menyenangkan bagi
anggota keluarga
3) Jangan
membiasakan
waktu makan
menjadi arena
berperang bagi
anak dan orang tua
4) Berikan makanan
dalam porsi yang
sedikit tetapi sering 2) Membantu
dengan makanan dalam proses
yang bervariasi makan
c. Teaching
1) Ajarkan orang tua
mengenai nutrisi
yang diperlukan
dalam masing-
masing tahap
perkembangan

d. Environment 3) Mengurangi
1) Ciptakan situasi nafsu makan
pada saat makan
menyenangkan

e. Collaborative
1) Diskusikan
dengan ahli gizi
mengenai 4) Agar tidak
makanan yang mudah bosan
dapat menambah
nafsu makan
Untuk Lansia
a. Guidance
1) Kaji kemampuan
kognitif dan
fungsional yang 1)
dapat gar orangtua
mengganggu mampu
kemampuan memenuhinya
pasien dengan
mempersiapkan mandiri
makanan( mis.
untuk mecapai
rak tempat
makanan
dismpan, untuk
membuka kaleng,
untuk berdiri di 1) Menambah
selera makan
depan kompor,
kondisi gigi geligi
atau gigi palsu.
2) Kaji apakah klien 1)
dapat membeli engetahui
makanan yang makanan dan
cukup memberikanny
a

3) Kaji pasien
terhadap kurang
protein dan energi
yang umum
terjadi pada lansia
4) Kaji apakah
depresi menjadi
penyebab
kehilangan selera
makan 1)
5) Kaji enentukan
kemungkinan solusi
efek samping permasalahan
obat yang dan
mungkin menerapkanny
menyebabkan a kepada
 kehilangan selera pasien
makan

b. Support
1) Jika px seorang
diri bantu dalam
menemukan
sumber bantuan
komunitas yang
menyediakan
makanan lansia
setidaknya satu
kali sehari
minimal
2) Atur transportasi
untuk membeli
makan jika
dierlukan

3) Atur untuk
mendapat
suplemen tinggi 2) Menentukan
protein sesuai makanan
kebutuhan, sederhana
tawarkan yang dapat
suplemen cair memenuhi
jika diperlukan keb. Nutrisi
3) Menentukan
c. Teaching makanan
1) Ajarkan px untuk yang sesuai
makan tepat
waktunya
2) Ajarkan px untuk
makan dengan
porsi kecil namun
sering dan
4) Mencegah
bervariasi depresi
d. Environment
1) Ciptakan
lingkungan yang
bersih dan 5) Mengetahui
menyenangkan dan mencari
solusi
alternatif
e. Collaborative
1) Diskusikan
 dengan ahli gizi
untuk
memberikan
makanan yang
adekuat yang
dapat memenuhi
kebutuhan px
2) Diskusikan 1) Memfasilitasi
dokter dalam dalam
pemberian obat mencari
perangsang nafsu sumber
makan makanan px

2)
emudahakan
px untuk
mendapatkan
makanan

3) Membantu
memperoleh
makanan
tinggi protein

1) Membantu
dalam
program diet
2)
enghindari
rasa bosan
 1)
eningkatkan
selera makan

1) Kebuuhan
nutrisi px
tercukupi

2)
embantu
meningkatkan
selera makan
1 Resiko Syok NOC NIC
Defenisi : beresiko Syok Syok prevension
terhadap prevention
a. Guidance - mengetahui
ketidakcukupan Syok
- Monitor status status
aliran darah management
sirkulasi BP , warna kesehatan px
kejaringan tubuh, Kriteria Hasil :
Nadi dalam kulit, denyut jantung,
yang dapat HR dan ritme, nadi
mengakibatkan batas yang
diharapkan perifer, dan kafiler
difungsi seluler refill.
Irama jantung - untuk
yang mengancam - Monitor tanda mengetahui
dalam batas
yang inadekuat tanda
jiwa. diharapkan oksigenisasi jaringan inadekuat
Irama oksigenisasi
Faktor Resiko pernapasan jaringan
dalam batas - untuk
Hipotensi
yang mengetahui
Hipovolemi
diharapkan TTV
Hipoksemia Natrium - Monitor suhu dan
Infeksi serum dbn - untuk
pernafasan
Sepsis Kalium serum mengetahui
Sindrom respons dbn pengeluara
inflamasi sistemik Klorida serum - Monitor input dan n cairan
dbn output
Kalsium - untuk
serum dbn mengetahui
Magnesium status
serum dbn kesehatan
- Pantau nilai labor :
PH darah px
HB, HT, AGD, dan
serum dbn
elektrolit
Hidrasi - untuk
Indicator mengetahui
Mata cekung tanda infasi
tidak - Monitor
ditemukan hemodinamik infasi - untuk
Demam tidak yang sesuai mengetahui
ditemukan tanda asites
TD dbn
Hematokrit - Monitor tanda dan - untuk
dbn gejala asites mengetahui
tanda syok

- agar px
- Monitor tanda awal merasa
syok nyaman

b. support
- Tempatkan pasien
pada posisi supine,
kaki elevasi untuk
peningkatan preload - utuk
dengan tepat mengetahui
status
- Lihat dan pelihara kesehatan
kepatenan jalan nafas px
- utuk proses
penyembuh
 an px
- Berikan cairan IV dan
atau oral yang tepat - untuk
proses
penyebuha
- Berikan vasodilator n px
yang tepat
- agar
keluarga px
mengetahui
c. teaching tanda &
- Ajarkan keluarga dan gejala syok
pasien tentang tanda - agar
dan gejala datangnya keluarga px
syok mengetahui
- Ajarkan keluarga dan dan mandiri
pasien tentang
langkah untuk - agar px
mengatasi gejala syok merasa
nyaman
d. Environment
- Berikan lingkungan
yang nyaman
- untuk
proses
e. Collaborative penyembuh
- Kolaborasi dg dokter an px
dalam pemberian
obat