Kematian Alamiah Mendadak

Natural Sudden Death

Binsar Silalahi

Pengertian
Kematian mendadak adalah kematian yang terjadi dalam waktu 48 jam sejak
timbulnya gejala penyakit yang membawa kematian tersebut. (Camps)

Etiologi
Penyebab kematian mendadak dapat diklasifikasikan menurut sistem tubuh,
yaitu sistem susunan saraf pusat, sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem
gastro intestinal dan sistem urogenital. Dari sistem sistem tersebut, yang terbanyak
menjadi penyebab kematian adalah sistem kardiovaskuler, dalam hal ini penyakit
jantung.

II.1. Natural Sudden Death

Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit, seringkali mendatangkan
kecurigaan baik bagi penyidik maupun masyarakat umum; khususnya bila kematian
tersebut menimpa orang yang cukup dikenal di masyarakat, kematian di rumah
tahanan dan di tempat tempat umum, seperti di hotel, cottage, atau motel.
Kecurigaan akan adanya unsure criminal pada kasus kematian mendadak,
terutama disebabkan masalah TKP nya, yaitu bukan di rumah korban atau di rumah
sakit, melainkan di tempat umum. Dengan denmikian kematian mendadak merupakan
kasus forensik, walupun hasil autopsy menunjukkan bahwa kematian korban karena
penyakit jantung, perdarahn otak, atau pecahnya aneurisma serebri.2

II.1.1 Sistem Kardiovaskuler

Lebih dari 50% penyakit kardivaskuler adalah penyakit jaunting iskemik akibat
penyakit nadi koroner. Untuk dapat menyebabkan kematian tidak peerlu harus ada
penyumbatan, adanya penyempitan atau penebalan khususnya pada rumus descenden
a. coronaria sinisnra, yaitu arteri yang mensuplai darah bagi system konduksi
(pacemaker) dapat menyebabkan kematian.Dengan berkurangnya suplai darah ke
tempat tersebut, yang terjadi pada waktu melakukan kerja fisik (oleh karena ada
penebalan atau penyempitan sehingga tidak bisa melebar sewaktu dibutuhkan), terjadi
hipoksia yang diikuti fibrilasi atrium dan berakhir dengan kematian. Hal lainyang
mungkin timbul, yaitu bila terdapat sumbatan atau penebalan yang hebat dapat
menimbulkan infark miokard. Untuk konfirmasi bila dibutuhkan, dan dibuat sediaan
histopatologik yaitu melihat adanya tanda-tanda infark.1,2
Tempat dimana a. coronaria sering mengalami penyempitan adalah :
1. Ramus descenden a.coronaria sinistra(45-64%)
2. A. coronaria dextra (24-46%)
3. A. cirkumflexa coronaria sinistra (0-10%)
4. Pangkal a. coronaria sinistra (0-10%)
Urutan berikutnya penyakit kardiovaskular yang dapat menyebabkan kematian
mendadak yaitu miokarditis, kelainan katup jantung, reflex viserovagal,
hipersensitifitas carotid, sinkope vasovagal,ketidakseimbangan asam basa dan
alektrolit, pecahnya aneurysma aorta, endocarditis. Terjadinya serangan jantung atau
kematian seseorang kerena penyakit jantung biasanya sudah dapat diduga, yaitu
kematian setelah orang tersebut mlekukan kerja fisik yang berlebihan, misalnya
setelah melakukan persetubuhan yang bukan dengan istrinya atau setelah olahraga.1,2

A. Penyakit Jantung Iskemik1

Terjadinya sklerosis koroner dipengaruhi oleh faktor faktor makanan (lemak),
kebiasaan merokok, genetik, usia, jenis kelamin, ras, diabetes meilitus, hipertensi,
stres psikis dan lain-lain.
Kematian lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Sklerosis ini
sering terjadi pada ramus desendens arteria koronaria sinistra, pada lengkungan
arteria koronaria dekstra dan pada ramus sirkumfleksa arteria koronaria sinistra.
 Pada pemeriksaan dalam didapatkan lesi yang tampak sebagai bercak kuning-
putih (lipoidosis) yang mula-mula terdapat di intima, kemudian menyebuk ke lapisan
yang lebih dalam. Kadang-kadang dijumpai perdarahan subintima atau ke dalam
lumen. Adanya sklerosis dengan lumen menyempit hingga pinpoint sudah cukup
untuk menegakkan diagnosis iskemik. Pada kasus insufisiensi akibat thrombosis,
pada pemeriksaan dalam organ jantung dapat ditemukan oklusi koroner yang baru.
Sumbatan pada ramus desendens arteri koronaria kiri dapat mengakibatkan
infark di daerah septum bilik bagian depan, apeks dan bagian depan dinding bilik kiri.
Sedangkan infark pada dinding belakang bilik kiri disebabkan oleh sumbatan bagian
arteria koronaria kanan. Gangguan pada ramus sirkumfleksa arteia koronaria kiri
hanya mengakibatkan infark di daerah samping-belakang dinding bilik kiri.
Kematian pada infark miokard dapat terjadi melalui mekanisme fibrilasi
ventrikel, asistol, rupture jantung dan emboli pulmonal masif.
Pada pemeriksaan dalam organ jantung, infark dini tampak sebagai daerah yang
berwarna merah gelap atau hemoragik, sedangkan infark lama tampak kuning padat.
Pemeriksaan hasil patologi anatomi adalah mikroskopik jaringan iskemik
memperlihatkan serat otot yang nekrotik, bergelombang (wavy), eosinofilik, granulasi
sitoplasma, membran sel mengabur, pola seran lintang menghilang, perubahan inti,
fragmentasi dan infiltrasi lekosit. Kelainan ini baru tampak jelas pada usia infark 8-12
jam. Pemeriksaan histokimia terhadap enzim sitokrom oksidase dan enzim
suksinohidrogenase dapat melihat infark yang berusia 1-2 jam. Serabut otot ini
kemudian akan digantikan oleh jaringan ikat pada fase berikutnya. Jaringan parut
baru tampak pada infark yang berusia 5 minggu hingga 3 bulan.
Infark yang berulang dapat mengakibatkan penggantian otot jantung dengan
jaringan ikat sehingga dinding jantung dapat menipis. Sedangkan rupture jantung
pada umumnya justru terjadi pada infark yang pertama kali terjadi.

Tabel. Hasil analisa situasi pada situasi pada saat kematian (Dotzauer dan Naeve)
 Istirahat Pekerjaan Kerja fisik Stres psikis
sehari-hari
Sklerosis 651 663 155 128
Infark miokard 150 89 35 20
Trombosis 93 76 44 16
tanpa infark
Ruptur 99 47 17 5

B. Miokarditis1
Miokarditis biasanya tidak menunjukkan gejala dan sering terjadi pada dewasa
muda.
Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan histopatologik. Otot jantung harus diambil sebanyak minimal 20
potongan dari 20 lokasi yang berbeda untuk pemeriksaan ini.
Pemeriksaan miokarditis harus dilihat dari histopatologik bedah mayat, karena
pemeriksaan lain tidak memperlihatkan hasil yang begitu bermakna. Pada
pemeriksaan histopatologik tampak peradangan interstisial dan/atau parenkim,
edema, perlemakan, nekrosis, degenerasi otot hingga miolisis. Infiltrawsi leukosit
berinti jamak dan tunggal, plasmosit dan histiosit tampak jelas. Pemeriksaan lain
tidak menunjukkan perubahan bermakna.5

C. Hipertoni1
Hipertoni ditegakkan dengan adanya hipertrofi jantung disertai dengan tanda-
tanda lain seperti:
a. Perbendungan atau tanda-tanda dekompensasi
b. Sklerosis pembuluh perifer serebral
c. Status lakunaris pada ganglia basal
d. Sklerosis arteria folikularis limpa, dan
e. Arteriosklerosis ginjal.
 Hipertrofi jantung tersendiri belum dapat menjelaskan kematian, meskipun
dikatakan bahwa berat 500 gram adalah batas berat jantung yang disebut sebagai
berat kritis (critical weight). Hipertrofi jantung juga tidak selalu merupakan penyakit
(misalnya penyakit hipertensi menahun), tetapi dapat pula bersifat fisiologis, yang
dapat dijumpai pada sebagian atlet.
Pada pemeriksaan dalam, dinding ventrikel kiri dapat menebal melebihi 2,5 cm,
dan berat jantung mencapai 500-700 gram. Pada pemeriksaan histopatologik,
diameter serat otot sendiri dapat ditemukan meningkat (meski sulit dilihat walaupun
menggunakan mikroskop cahaya sekalipun), kadang inti membengkak, pembesaran
mitokondria dan peningkatan sistesis serat otot.5

II.1.2. Sistem Saraf Pusat

Penyakit pada system organ ini 17,9 % menyebabkan kematin mendadak dan
tidak disangka-sangka pada rangkaian autopsi. Diantara kematian dari penyakit otak
dan meningen, perdarahan serebral spontan, terutama ke dalam ganglia basal dari
arteri-arteri lentikulostriate pada individu dengan hipertensi dan arteriosklerosis, lebih
banyak, yaitu 5,4 %. Perdarahn subarachnoid, pada banyak kasus dari ruptur
aneurisma serebral, 4.6% termasuk kelompok ini juga beberapa kasus dari perdarahan
intraserebral pada lokasi lain dari ganglia basal, lokasi perdaarahan subarachnoid
menutupi insula dan perdarahan subdural mengakibatkan ruptur aneurisma arteri
serebral. Perdarahan serebellum dan perdarahan pontile masing-masing 0.6%, emboli
dan trombosis serebral l.3%, meningitis supuratif 1.9%, dan tumor otak 1.4%.3
Literatur lain menyatakan bahwa 60% pasien mati mendadak sebelum atau ketika tiba
di rumah sakit disebabkan oleh ruptur aneurisma. Rata-rata usia adalah 46 tahun, dan
dari otopsi diperoleh 96% kasus dengan perdarahan subarachhonoid, 22% perdarahan
subdural, 43% perdarahan intraserebral.
Pernah ditemukan kasus dengan aneurisma pembuluh darah otak yang
meninggal melalui perdarahan intraserebral setelah mengalami trauma kepala yang
relatif ringan. Dalam hal ini kematian bukanlah semata-mata kematian wajar
(natural). Karena adanya trauma; meskipun trauma yang sama pada orang lain yang
normal (tidak mempunyai aneurisma) tidak akan mengakibatkan kematian. Jadi
trauma tersebut merupakan pencetus pecahnya aneurisma yang sudah ada.1
Pecahnya arteri lentikulostriata pada penderita hipertensi merupakan penyebab
kematian yang tersering, biasanya didahului oleh rasa sakit kepala, pusisn, mual, dan
kemudian jatuh. Penyempitan pembuluh darah otak,, pada penderita usia lanjut atau
mereka yang kadar kolesterolnya tinggi, merupakan penyebab lain kematian. Pada
dewasa muda kematian mendadak oleh karena ada kelainan pada sistem susunan
syaraf pusaat, adalah pecahnya aneurisma serebral, yang dapat diketahui lokasi
aneurisma tersebut, bila pemeriksaan atas pembuluh darah otak (ciruus willisi)
dikerjakan dengan teliti; dimana pemeriksaaan akan ditandai dengan adanya
perdarahan subarachnoid. Perdarahan karena tumor ganas di otak serta peradangan
(meningitis atau menigoenephalitis) juga merupakan penyebab kematian dimana yang
terakhir tadi, yaitu peradangan yang biasa menyerang anak-anak.2

Perdarahan subarachnoid
Pada autopsy tempat perdarahan biasanya terletak di Circle of Willis, dimana terdapat
gambaran perdarahan yang padat pada basis otak, khususnya basis cisterna. Biasanya
darah menyebar ke arah lateral dan dapat menutupi seluruh hemispherium cerebri.
Pada perdarahan yang baru warrnanya akan berupa merah segar.
Pada pemeriksaan PA didapatkan suatu aneurisma dengan gamberan dinding
muscular dan lamina eastika intima biasanya tidak ada atau terfragmentasi, dan
dinding kantung tersebut dari intima hialin yang menebal.
Epilepsi
Pada autopsi tidak ditemukansuatu tanda khusus kematian disebabkan epilepsi.
Kemantian mendadak pada epilepsi sering dikaitkan dengan asfiksia. Pada saat
dilakukan autopsi dan telah dilakukan pemeriksaaan toksikologi terhadap overdosis
obat antiepilepsi, pemeriksaan pada lidah dilakukan untuk menentukan apakah ada
lidah tergigit, untuk membantu menentukan penyebab kematian oleh karena epilepsi.
II.1.3. Sistem pernafasan1,2
Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan, asfiksia dan /atau
pneumothoraks. Pedarahan dapat terjadi pada tuberkulosis paru, kanker paru, atau
kanker saluran nafas, bronkiektasis, abses, dan sebagainya. Pedarahan akibbat
tuberkulosis yang menyumbat saluran pernafasan merupakan penyebab kematian
yang paling sering di negara yang belum berkembang. Sedangkan asfiksia terjadi
pada pneumonia (infeksi), spasme saluran nafas,, asma bronkiale, dan penykait paru
obstruktif menahun, aspirasi darah atua pada tersedak. Difteri juga dapat merupakan
penyebab kematian mendadak yang tidak jarang terjadi.

Pneumonia7
Pada otopsi, infeksi seperi pneumonia menyebabkan hepatisasi abu-atu,, dan dapat
juga dilakukan kultur Pneumococcus yang diperoleh dari usapan pada permukaan
paru atau dari mukopus dari dalam bronkus.
Pada infeksi akibat virus biasanya bersefat hemorragik, paru mengalami kongesti dan
terdapat area konsolidasi perdarahan yang tersebar.
Bronchitis (PPOK)
Akan ditandai dengan kongesti dan edema, serta infiltrasi sel bulat pada dinding
bronkus akibat nekrosis dan deskuamasi epithelial, dinding alveolus menjadi tidak
jelas dan kabur.
Infeksi difteri
Ditandai dengan adanya edema laryngeal.
Asma bronchial
Pada otopsi sering ditemukan over distensi paru, paru berukuran besar dan sulit
dipindahkan, pucat, menutupi bagian aterior pericardium, teraba seperti karet dan
dengan mudah membentuk lubang bila ditekan. Bila paru diiris bronchi tampak
menyolok akibatr dindingnya yang menebal dan kongestif, berisi mucus yan lengket
hampir seperti krim, berwarna abu-abu, opaque, dan sulit dilepaskan dari bronkus.
Pada mikroskopik dinding bronkus menunjukkan lapisan-lapisan otot halus yang
hipertrofi dan diinfiltrasi oleh banyak sekali eosinofil dan lumen mengandung massa
berupa debris mukoid eosinofilik.6
Pada kematian mendadak yang disebabkan oleh asma bronkial saat dillakukan
otipsi ada sesuatu yang tidak ditemukan. Pada pembukaan cavitas thorax, paru-paru
terlihat memenuhi thorax dan tidak kolaps seperti biasanya, memiliki struktur
spongiosa yang pucat, membentuk lubang yang stabil ketika ditekan dengan jari.
Pemeriksaan PA pada asma, paru mengembang berlebihan dan menunjukkan
berbecak dengan oklusi saluran udaara oleh sumatan lendirr.
Secara mikroskopik, paru menunjukkan sembab, sebukan sel radang pada
dinding bronkus dengan banyak eosinofil, debris kristaloid dalam saluran udara.

II.1.4. Sistem Gastrointestinal1,2

Penyakit pada sistem pencernaan yang menyebabkan kematian mendadak
adalah perdarahan pada sirosis hepatis, pankreatitis akut hemoragik dan
enteritis/gastroenteritis disertai dengan dehidrasi, rupturnya gaster atau duodenum
pada ulkus peptikum serta ruptur usus pada penyakit tifoid atau appendicitis.
Pecahnya varises esophagus pada penderita sirosis hepatis, merupakan penyebab
kematian yang tersering. Perforasi usus ventrikuli, khususnya terjadi setelah
seseorang meminum alkohol atau menelan obat yang mengiritasi lambung, misalnya
aspirin dapat menyebabkan kematian mendadak.
Penyakit-penyakit lainnya adalah penyakit penyulit kehamilan, sepsis,
gangrene, reaksi alergi terhadap endotoksin penyekit autoimun, reaksi anafilaktik
terhadap obat-obatan dan sebagainya.
Salah satu kematian mendadak yang terjadi pada sirosis hepatic yang sering
disebabkan oleh pecahnya varises esophagus pada pemeriksaan luarnya biasanya
didapatkan adanya edema pada bagian perut, dan terkadang dapat pula ditemukan
pada tungkai untuk sirosis yang lanjut. Selain edema ditemukan juga adanya
perdarahan yang keluar dari mulut penderita yang pada penderita hidup didapatkan
muntah darah.
Pada pemeriksaan dalam ditemukan adanya perdarahan pada esophagus karena
pembuluh darahnya pecah atau robek yang terjadi dapat disebabkan karena gesekan
dari makanan yang masuk. Selain di esophagus perdarahan juga dapat ditemukan
pada lambung, ditemukan juga radang pada bagian peritoneum yang diakibatkan
proses infeksi yang terjadi secara spontan karena adanya cairan yang keluar dari sel-
sel hati. Pada hati ditemukan juga kerusakan ditandai dengan warnanya yang pucat
karena adanya perlemakan hati, tepi hati tampak tumpul dan konsistensinya kenyal,
dan pada potongan melintang lobus didapatkan keluarnya cairan.
Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan adanya arsitektur hati yang
tidak teratur. Tampak vakuola vakuola lemak besar dan kecil di dalam sitoplasma
sel hati, inti sel hati terdesak ke tepi. Tampak pula stroma jaringan ikat yang menebal
atau fibrosis pada saluran portal yang menyerbuk ke dalam lobulus hati membentuk
pseudolobul.

II.1.5. Sistem Urogenitalis

Sangatlah tidak umum bagi penyakit penyakit traktus urinarius atau genitalia
yang dapat menyebabkan mati mendadak, waluapun kondisi kondisi patologis yang
secara kebetulan berhubungan dengan kematian sering ditemukan saat autopsi.
Peradangan ginjal dan payah ginjal mendadak (acute renal failure) merupkan
penyebab kematian mendadak pada sistem ini. Gagal ginjal akut dapat disebabkan
karena adanya pembentukan batu, infeksi, tumor. Penyakit lainnya adalah rupture
pada bagian saluran kemih yang mengalami obstruksi akibat batu, tumor, striktura
uretra. Hasil autopsy seringkali menyimpulkan bahwa kematian diakibatkan toksemia
dari pielonefritis akut, dan kadang-kadang hasil pemeriksaan pada ginjal
menunjukkan nekrosis papil ginjal akut, biasanya berhubungan dengan diabetes,
kadang kadang disertai obstruksi traktus urinarius oleh tumor atau batu. Uremia,
dan penyebab yang mendasarinya, biasanya didiagnosis sewaktu kehidupan, tetapi
kadang kadang dapat tidak teduga dan pada keadaan seperti ini akan menunjukkan
perikarditis fibrinosa, yang bereaksi minimal baik secara pemeriksaan mata telanjang
atau histologis, dan sering pula edema paru yang disertai pneumonitis uremik, dengan
sedikit reaksi sel bulat tetapi banyak ditemukan membrane hialin dan perdarahn yang
rata. Tubuh jenazah cenderung mengeluarkan bau seperti semir sepatu. Dapat pula
karena keracunan kehamilan (eklampsia), ruptur kehamilan ektopik, perdarahan
uterus yang hebat disebabkan oleh berbagai macam hal.2,3
Sangat sedikit informasi yang didapat dari sistem urinarius yang dapat
menegakkan suatu kejadian sudden death atau kematian mendadak, tetapi genitalia
pada wanita dapat menegakkan kasus ini. Komplikasi pada kehamilan atau kehamilan
ektopik, biasanya pada tuba, dapat terjadi ruptur dan perdarahan intraperitoneal.
Induced abortion tanpa pengawasan dari tim medis merupakan sumber lain dari
penyebab kematian karena perdarahan, emboli udara, perforasi vagina atau uterus,
infeksi, dan penggunaan zat-zat toksik.

II.1.6. Vagal Refleks

Sinkope vasovagal merupakan efek dari refleks yang abnormal. Refleks
abnormal ini menghasilkan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
penurunan aliran darah ke otak sehingga terjadi pusing ataupun pingsan. Mekanisme
sinkope vasovagal masih dalam penelitian. Secara singkat dapat dijelaskan sebagai
berikut:
Ketika kita duduk atau berdiri, darah menetap di daerah tungkai dan abdomen.
Darah yang kembali ke jantung menjadi lebih sedikit.
Pembuluh darah yang meninggalkan jantung mempunyai detektor (baroreseptor)
yang dapat mendeteksi penurunan tekanan darah.
Baroreseptor mengirimkan sinyal ke otak, yang akan mengirimkan sinyal ke
jantung untuk meningkatkan denyut jantung, dan mempersempit pembuluh darah.
Proses ini terjadi secara konstan ketika kita beradaptasi dengan perubahan postur.
 Pada sinkope vasovagal, refleks abnormal terjadi sebagai hasil dari gagalnya
sinyal untuk meningkatkan denyut jantung dan mempersempit pembuluh darah.

Hal ini berakibat pada penurunan aliran darah ke otak yang akan berakibat pusing dan
dapat berkembang menjadi pingsan atau hilang kesadaran jika semakin memberat.4