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FERNANDO GALINDO
Profesor titular de Ciruga Gastroenterolgica,
Facultad de Postgrado en Ciencias Mdicas,
Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.
El mejor tratamiento que se puede ofrecer a los pacien- Mayor riesgo en Europa, Amrica del Norte, sur de
tes con cncer de pncreas es la reseccion quirrgica pero Oceana y en parte de Asia. Menor riesgo en India, Oriente
solo un porcentaje reducido de alrededor del 10% se bene- medio y frica.
fician de la misma. La primera pancreaticoduodenectoma
efectuada con xito y en dos etapas, fue en un tumor ampu-
lar, por un cirujano alemn W. Kausch en 1909 y dado a FACTORES GENTICOS Y HEREDITARIOS
conocer 3 aos despus. En 1935 Alan O. Whipple seala
la experiencia, en dos etapas tambin, en carcinoma ampu- Los factores genticos y hereditarios vienen siendo estu-
lar. En 1942 se realiza la operacin en una etapa. La pan- diados cada vez ms, constituyendo un campo promisorio
creaticoduodenectoma ceflica es conocida tambin como en la bsqueda de factores causales y posibilidades terapu-
operacin de Whipple. ticas. Lynch50 estima que el 5% de los canceres pancreticos
La mortalidad era elevada y muchos no aconsejaban la en Estados Unidos son hereditarios. Frecuentemente son
ciruga resectiva en cncer de pncreas.15 Los adelantos de la parte de sndromes neoplsicos hereditarios como el
ciruga, de la anestesia, de los cuidados pre y postoperatorios Sndrome de Lynch II variante del cncer colorectal here-
llevaron a que esta operacin se pudiera efectuar con mr- ditario no polipsico, sndrome del cncer hereditario
genes de morbilidad y mortalidad aceptables y hay varias mama-ovario , poliposis de Peutz-Jeghers.
series con 0 % de mortalidad.4-11-22-72-81 Esto llev a un mayor Existen formas familiares de cncer pancretico bien
entusiasmo por la ciruga, como la nica forma de llegar a documentados51. Estos no tendran relacin con el grupo
aumentar la supervivencia, y a la necesidad de mejorar el sanguneo ni el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen)
diagnstico. No obstante, los resultados no son por el y tampoco se han encontrado caractersticas especificas cl-
momento muy importantes, ya que la supervivencia global a nicas, histolgicas o evolutivas que lo diferencien de los
los 5 aos solo alcanza al 2% de los pacientes. carcinomas pancreticos espordicos.31-50-51 El riesgo de cn-
cer de pncreas cuando se tienen familiares de primer
grado afectados se encuentra incrementado (2,49 para
INCIDENCIA Schenk78 y colab., 5,25 veces para Falk21).
Los estudios genticos han mostrado mutaciones impor-
El cncer de pncreas representa el 10% de las neoplasias tante en el oncogen Ki-ras y en el gen supresor p53.
malignas digestivas y dentro de stas ocupa el segundo lugar. Mutaciones en el Ki-ras se encuentran entre el 80 y 100%
En Estados Unidos el cncer colnico ocupa el primer lugar de los canceres pancreticos y puede encontrarse tambien
con 48 casos por 100.000 habitantes y el luego el pncreas en secreciones pancreticas, muestras de sangre y en ade-
con el 9,l por 100.000 habitantes (5 veces menor). Ocupa el nopatas regionales. El ki-ras ha sido encontrado en tumo-
quinto lugar como causa de muerte relacionada al cncer.32-78 res benignos y en el jugo pancretico en otras patologas.35-50
Entre 1950 y 1965 se observ un incremento del cncer pan- El gen supresor p53 se expresa hasta en 70% de los carci-
cretico, estabilizndose posteriormente. nomas pancreticos.92
La distribucin geogrfica no es uniforme. Se observan
variaciones raciales y tnicas56-31 que no tienen una explica-
cin. En Estados Unidos en negros es 50% ms frecuente DIABETES
que los blancos. En los mestizos de Hawai es ms alto que
en los blancos. Los hispanos tienen una incidencia menor. Muchos de los pacientes con cncer de pncreas tienen
diabetes con anterioridad. La pregunta que surge es si es
GALINDO F - Carcinoma del pncreas. anterior o posterior al cncer pancretico. No se sabe con
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-485, pg. 1-15. seguridad si una diabetes previa condiciona la aparicin del
1
IV-485
cncer o es simplemente una coincidencia. Ms frecuente-
mente se observa diabetes a consecuencia de la invasin
tumoral de la glndula.
Los pacientes diabticos con cncer de pncreas tienen
concentraciones mayores de insulina (al revs de lo que
podra pensarse) pero tienen reducida la sensibilidad perif-
rica a esta hormona.65
PANCREATITIS CRNICA
CISTOADENOCARCINOMA SEROSO
TABACO
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO
Cistoadenocarcinoma mucinoso invasivo
El riesgo de carcinoma pancretico en los fumadores se
Cistoadenocarcinoma mucinoso no invasivo
encontrara incrementado alrededor de dos a seis veces y
estara tambin en relacin a la cantidad de tabaco y la CARCINOMA MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL
duracin del vicio31-6-29.
CARCINOMA DE CELULAS ACINARES
Cistoadenocarcinoma de clulas acinares
Cistoadenocarcinoma mixto acino-endocrino.
ALCOHOL
PANCREATOBLASTOMA
Su relacin con la pancreatitis crnica es clara no as con el
cncer pancretico en donde los resultados son contradicto- CARCINOMA SEUDOPAPILAR SLIDO
rios. Tavani y colab.86 consideran que el alcohol no modifica en
forma apreciable el riesgo de cncer pancretico. OTROS TUMORES
Tumores no epiteliales
Tumores secundarios
ANATOMIA PATOLGICA
Cuadro 1. Tumores malignos pancreticos de origen no endocrino(WOH).
La mayor parte de los tumores ubicados en la cabeza se Existen numerosos marcadores que se han ensayado en el
exteriorizan clnicamente cuando sobrepasan los 2 cm. de carcinoma de pncreas, pero los ms utilizados son el CA 19-9
dimetro y en cuerpo y cola lo hacen mas tardamente por en primer lugar y el CEA (Antgeno Carcinoem-brionario). Se
invasin local o metastsica. No existe ningn mtodo por consideran cifras normales del CA 19-9 cuando son inferiores
imgenes o humoral para detectarlos en una etapa presin- a 37 U/ml. No se observa diferencia entre fumadores o no. Es
tomtica. Los tumores pequeos que se detectan son fru- positivo en alrededor del 75% de los casos y varia de acuerdo al
tos de estudios sistemticos pero representan una nfima tamao del tumor y diferenciacin histolgica.67 Un nivel de
proporcin. En ms de la mitad de los casos los sntomas 150U/ml. o ms esta en relacin a una irresecabilidad del 88%
y signos ya hacen presumir el diagnostico de carcinoma; en y valores muy elevados a cncer pancretico metastsico.79
cambio hay casos en que se debe tener una intuicin clnica Tambien puede elevarse en caso de cncer de la vescula, vas
para poner en marcha los mtodos necesarios para llegar al biliares y del tubo digestivo. Los casos de falsos negativos se
diagnstico. pueden dar en tumores pequeos o porque un 15% de la
La mayor parte de los tumores de cabeza de pncreas con- poblacin no produce CA 19-975. En los tumores de origen
curren por ictericia obstructiva. Esta es progresiva, indolora, endocrino no hay elevacin del CA 19-9. Falsos positivos
agregndose el prurito con las lesiones de rascado y si no es se pueden encontrar en pancreatitis crnica y en pacientes
tratada llega a la ictericia verdnica de los antiguos clnicos. La con ictericia obstructiva no maligna66. Cifras elevadas de
iniciacin del cuadro clnico con dolor y la aparicin tarda de 120 U /ml hablaran a favor de carcinoma pancretico
ictericia debe hacer pensar en neoplasias originadas en el pro- metasttico66-75.
ceso uncinatus o de cuerpo invadiendo la cabeza. Los pacien- El valor de este antgeno es escaso, su utilidad mayor est
tes con tumores de cuerpo y cola consultan por dolor epigs- dado en caso de no tener biopsia en lesiones metastsicas
trico o en la regin lumbar izquierda, lo que habla de su o avanzados (no resecables) para encausar el tratamiento
extensin y frecuente irresecabilidad. En el momento de la oncolgico o descartar linfoma.59
consulta es frecuente encontrar anorexia y prdida de peso.
Hay una multiplicidad de sntomas y signos que dependen
de la progresin del tumor como ser: hematemesis o melena OTRAS DETERMINACIONES
por invasin gstrica o duodenoyeyunal en los de cuerpo o
invasin duodenal en los ubicados en cabeza; hemorragia La determinacin del oncogen Ki-ras se ha encontrado
debida a hipertensin portal por compromiso de la vena en el 70 a 90% de los carcinomas pancreticos. Tambien se
3
IV-485
ha encontrado una mutacin del codon 12 del ki-ras fueron
detectados en el 38,1% de muestras de bilis. La sensibilidad
y especificidad del ki-ras PCR (Reaccin cadena polime-
rasa) para la deteccin del cncer pancretico es de 38,1%
y 90,5% respectivamente. Estos estudios no han entrado
todava en la prctica clnica.88
ECOGRAFA
TOMOGRAFA
ARTERIOGRAFA
ENDOSCOPA Y ECOENDOSCOPA
El inters por la arteriografa ha disminuido considerable-
Su indicacin es requerida en pocos casos. Es til para mente por varias razones:
mostrar compresin e infiltracin de la pared gstrica o - Es un mtodo invasivo en pacientes generalmente ictri-
duodenal debido a un tumor extendido. En caso de com- dos, con funcionamiento renal que debe preservarse
presin de la vena esplnica o porta se podrn observar - Requiere de personal especializado para la canalizacin de
varices en esfago y en estmago. Permite obtener material los vasos y en el manejo de las tcnicas para la angiografa.
para estudio histolgico. - La angiografa cuando muestra alteraciones de los vasos ya
La asociacin de la endoscopia y ultrasonido permite otros mtodos pusieron de manifiesto la lesin tumoral.
objetivizar lesiones de la cabeza del pncreas, obtener - Ha sido reemplazado con ventajas en la mayor parte de
material para estudio citolgico y evaluar el compromiso los casos por la tomografa axial computada helicoidal.
vascular. Su uso se ve limitado por su costo y compite con El uso de la arteriografa es excepcional. Moosa59 consi-
los resultados de la tomografa axial computada helicoidal. dera que su indicacin se restringe solo a pacientes con
Su utilidad esta en las lesiones sospechadas y no evidentes diagnstico dudoso u operados con anterioridad para ase-
con la ecografa convencional o a la tomografa. Tambien gurarse ms la posibilidad operatoria.
puede dar informacin sobre adenopatas y si existe com-
promiso vascular. Se ha sealado3 una sensibilidad del 85%
y una especificidad del 97%. El tamao del tumor es mejor ESTADIFICACIN TNM
delimitado en lesiones menos de 3 cm. que en lesiones ms
grandes. Se tratar la clasificacin de la AJCC (American Joint
Comit on Cancer).
La clasificacin de la UICC (Unin inernacional contra el
COLANGIOPANCREATOGRAFA cancer) es muy semejante.
RETROGRADA Para ubicar una neoplasia el pncreas se divide en cabeza,
cuerpo y cola. Se entiende por cabeza todo lo que esta a la
La indicacin de su empleo sera cuando hay sospecha de derecha del eje mesentrico porta. A la izquierda esta el
cncer pancretico sin evidencia clara de masa tumoral en cuerpo y cola sin que haya un elemento seguro que lo
la TAC. Este mtodo permite tambin observar la papila, limite. La AJCC considera cola la parte que se encuentra
as como alteraciones del trayecto terminal del conducto entre el borde izquierdo de la aorta y el hilio esplnico. El
pancretico y o dilatacin de la va biliar y del Wirsung59. T N M en caso de tumores de pncreas puede verse en el
Cuadro 2.
BIOPSIA PERCUTANEA CON AGUJA FINA - Cuando se refiere a los ganglios N1 son los regionales. La
CITOLOGA UICC considera como regionales los siguientes: (Figs. 3 y
4).
No es necesario en casos resecables. Su indicacin prin- Superiores: superiores de la cabeza (1) y del cuerpo (2)
cipal son los pacientes inoperables por la extensin local de Inferiores: inferiores de la cabeza (3) y del cuerpo (4)
la lesin o por las condiciones generales del paciente. Es la Anteriores: ganglios pancreaticouodenales anteriores
nica forma de tener histologa, y permitir hacer un trata- (5); pilricos (solo para los ubicados en la cabeza) (6) y
miento adecuado y pronstico. Lesiones como los linfomas mesentricos superiores (7).
slo pueden ser diagnosticados con la biopsia, siendo esto Posteriores: ganglios pancreaticoduodenales posteriores
muy importante porque tienen repuesta favorable al trata- (8); pericoledocianos (9) y mesentricos superiores.
miento mdico. La positividad esta alrededor del 50% de la Esplnicos: Slo para tumores de cuerpo y cola.
biopsia percutnea73. Ganglios del hilio esplnico (10) y de la cola del pncreas
La citologa es til cuando esta realizada por citlogos (11)
expertos. Se la utiliza en los estudios hechos con material Celacos: nicamente para tumores ubicados en la
obtenido con aguja fina y tambien del jugo pancretico. La cabeza (12)
5
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TUMOR (T)
1 2
TX El tumor primario no puede evaluarse 11
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado al pncreas de 2. cm. o menos en su
dimetro mayor
T2 Tumor limitado al pncreas de ms de 2 centmetros
en su dimensin mayor 8
T3 El tumor penetra directamente en el duodeno, el con-
ducto biliar o el tejido peripancretico. 10
T4 El tumor penetra directamente en el estmago, el
bazo, el colon o los vasos adyacentes grandes.
5
4
GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)
12
Cuadro 2. Clasificacin TNM (AJCC)
ESTADOS 7
ESTADIO II T3 N0 M0
13
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73. RSCH T, RODER J R, DECASSIAN T, DITTLER H J, BOM 87. TRAVERSO I W, LONGMIRE W P JR. Preservation of the
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14
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CARCINOMA PANCRETICO Y QUIMIOTERAPIA
DANIEL EDUARDO LEVY
Jefe del Servicio de Oncologa del Hospital Municipal
Rivadavia de Buenos Aires.
Jefe de la 1ra. Ctedra de Oncologa Libre, Facultad de
Medicina, UBA.
El desarrollo de la quimioterapia en el tratamiento del de vida segn los ndices del Functional Index Living en
cncer de pncreas ha avanzado lentamente por diversas la cuarta parte de los enfermos. Las respuestas que se
causas. Entre estas se tiene que el consenso general entre obtienen llegan a un 30% con un beneficio clnico del 25%
los onclogos de que este carcinoma pancretico en las for- y sobreviva 1 ao en el 18% de los pacientes2.
mas no quirrgicas es resistente al tratamiento quimioter- Entre otras drogas que se estn investigando pero que no
pico y radioterpico. Adems se han evaluado relativa- se aplican en forma estndar, se halla el Irinotecan,
mente pocos quimioterpicos, probablemente por ser Topotecan, Docetaxel y Epirubicin, con respuestas que
especialmente compleja precisar la respuesta a la quimiote- oscilan entre el 9 y el 15%2-8-9-12.
rapia ya que solo se podan delimitar las lesiones con tcni-
cas como ultrasonidos, gamagrafa con radioistopos. Esto
ha mejorado gracias a los avances tecnolgicos, en especial TRATAMIENTO ESTNDAR PARA EL CNCER
en la ltima dcada con la resonancia magntica nuclear y DE PNCREAS METASTSICO
la tomografa axial computada helicoidal que han contri-
buido en el estudio de los pacientes con cncer de pn- a) FAM 5 Fu 600 mg/m2 das 1, 8, 29 y 36
creas. Doxorrubicina 30 mg/m2 das 1 y 29
Entre otras caractersticas que dificult la evaluacin del Mitomicina 10 mg/m2 da 1
tratamiento con la quimioterapia era el diagnstico de esta Cada ciclo se repite cada 8 semanas, en total 6 ciclos.
enfermedad en estadios avanzados frecuentemente con
pacientes en mal estado general, anorexia y en muchas b) Gemcitabina 1000 mg/m2 intravenoso semanal
oportunidades con ictericia obstructiva o disfuncin por 3, descanso 2 semanas y se completa en total 6 ciclos2-3.
heptica debido a las metstasis, con lo cual se altera la
farmacocintica de las drogas que se eliminan por va
biliar TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL CN-
El frmaco mas evaluado desde hace dcadas es el fluo- CER DE PNCREAS
racilo, la revisin de McDonald y colaboradores publicados
en la literatura da remisiones de un 30% con escasos efec- En pacientes con carcinomas resecados, segn estudios
tos secundarios si lo comparamos con la mitomicina C y la randomizados del Gastroenterology Tumor Study Group
estreptozotocina. La primera produce remisiones de alre- (GITSG), se recomienda terapias de combinacin posto-
dedor de un 27% pero la posibilidad de producir toxici- peratorias, ya que est bien demostrada su eficacia.
dad medular es mucho ms grave. Tambin se han valo- La radioterapia adyuvante con tcnica de split ms 5 fluo-
rado las nitrosureas como el BCNU y metil-CCNU con racilo, demostr ser mejor que la radioterapia sola. Son efec-
remisiones que no alcanzan el 9%. En la actualidad se tivos en estos tratamientos, el 5 Fu en infusin continua
utiliza luego de importantes investigaciones la endovenosa o el 5 Fu modulado con Leucovorina.
Gemcitabina (el cual es un anlogo de la histidina que La radioterapia se utiliza en dosis de 40 a 50 Gy.
inhibe la ribonuclotido reductasa) cuya dosis es de 1000 La quimioterapia basada en 5 fluoracilo, se administra en
mg/m2 por 3 semanas consecutivas, generalmente con dosis de 400 mg/m2 en infusin continua endovenosa por
baja toxicidad y en la actualidad ha sido aceptada como 5 das.
terapia de primera lnea para el cncer de pncreas avan- Puede tambin elegirse un plan alternativo de 5 Fu 425
zado, con adecuado perfomance status del paciente, basado mg/m2 por tubuladura en push modulado con leucovorina
en estudios fase 2 y fase 3. La Gemcitabina, principal- 20 mg/m2 endovenoso durante 4 das.
mente, provoca beneficios clnicos en cuanto a la calidad Al completar la terapia de combinacin debe continuarse
el tratamiento con 5 Fu durante 6 meses.
VASEN W - Infeccin del sitio quirrgico. Con estos planes de tratamiento se demostr una sobre-
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-495, pg. 15-16.
vida al ao 23% y a los dos aos de un 10%6-7.
15
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Es de esperar que las nuevas combinaciones de quimio- mente notoria respecto a otros planes de quimioterapia en
terapia basadas en Gemcitabina ya sea con Capecitabine o el presente a lo que se suma la analgesia que se ve en los
Platino nos otorgaran seguramente remisiones importan- pacientes tratados tambin con esta droga, ya que en la
tes, como los estudios previos de Neustadt y colaboradores etapa final necesitan menos opiceos respecto a pacientes
en 75 pacientes con respuestas de mas de un 40% o de que hicieron otros planes de quimioterapia, lo cual otorga
Kennedy de la Universidad de Maryland que informa a los planes basados en este citosttico brindar una mejor
sobrevidas de hasta 19 meses. Se destaca que la calidad de calidad de vida al paciente con cncer de pncreas.
vida de los pacientes tratados con Gemcitabina es suma-
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