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Motivos de consulta del aparato respiratorio

TOS

La tos, sintoma practicamente constante en cualquier enfermedad respiratoria, puede

definirse como una sucesion de varios movimientos espiratorios violentos efecutados contra
una glotis entrecerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vias aereas y en los
pulmones, asi como las secreciones y los materiales extranios eventualmente aspirados, se
expelen al exterior. Es uno de los motivos de consulta mas frecuentes en la clinia, tanto en
hombres como en mujeres.

FISIOPATOLOGIA

La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se ubica a cualquier nivel de la mucosa
respiratoria, de la pleura, del conducto audiditvo externo o de otros sitios aun mas alejados del
torax (fig.33-1). Pueden causarla estimulos inflamatorios, quimicos, mecanicos o incluso
psicologicos que, actuando sobre terminaciones libres de fibras mielinicas, son conducidos en
sentido aferente basicamente por el neumogastrico, y en forma accesoria, por los nervios
trigemino, glosofaringeo, laringeo superior y los intercostales. Integrados a nivel del centro
bulbar de la tos, vecino al respiratorio, los estimulos tusigenos son conducidos por eferencias a
traves de los nervios frenicos, laringeos inferiores y raquideos.

Se debe tener en cuenta que la tos muchas veces actua como un mecanismo de defensa del
aparato respiratorio (p.ej. la tos productiva). En estos casos, no solo no debe ser inhibida (con
antitusigenos) sino que debe ser facilitada (con mucoliticos, expectorantes y fisioterapia
respiratoria.

TIPO Y CLASIFICACION:

EVOLUCION: - AGUDA: menos de 3 semanas de duracin

- SUBAGUDA: de 3 a 8 semanas
- CRONICA: > A 8 semanas.

CLINICO: - SECA: NO MOVILIZA SECRECIONES. Mortifica al pte y debe ser sedada

- HUMEDA: QUE puede ser:

. PRODUCTIVA: si el enfermo expectora o las deglute. Es un mecanismo
defensivo que requiere ser respetado
. NO PRODUCTIVA: debe ser facilitada para promover la expectoracin.

DE ACUERDO A SUS CARACTERISTICAS:

1. Tos ferina o quintosa: es producida por la coqueluche; se caracteriza por accesos de

tos paroxistica (a los que se llamo quintas, pues se producian en grupos de cinco o
cada cinco horas) que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue
una espiracion intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos
suelen terminar con la eliminacion de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y
predominan por la noche.

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2. Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La

produce la excitacion del neumogastrico generada por tumores mediastinicos.
3. Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es
provocada por la laringitis glotica o subglotica.
4. Tos bitonal: es de dos tonos por la vibracion diferente de las cuerdas vocales debido a
la paralisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de
tumores mediastinicos.
5. Tos emetizante: es la que provoca vomitos. Se observa habitualmente en los nios.

En general, mas importante que sus caracteristicas es saber si la tos aparece acompaniada o no
por hipersecrecion bronquial (humeda o seca). Si, ademas, las secreciones se eliminan al
exterior en forma de expectoracion la tos se denomina productiva.
La tos seca obedece en general a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura.
La tos de iniciacion aguda constituye en ocasiones el primer sintoma de una congestion pasiva
pulmonar y, si esta acompaniada por disnea, puede preanunciar el inicio de un edema agudo
de pulmon.

La tos humeda implica una secrecion bronquial abundante y en general es productiva. Sin
embargo, en los ancianos o en pacientes debilitados, por prdida de la fuerza muscular, y en
las mujeres (que suelen deglutir las secreciones), una tos humeda puede ser no productiva (es
decir, sin expectoracion). En la tos productiva deben aveiguarse las caracteristicas y la cantidad
de esputo.
Segun la intensidad del estimulo irritativo, la cantidad de secreciones y la susceptivilidad
individual, la tos puede ser leve o intensa y de frecuencia variable. La tos se considera
CRONICA cuando su duracin es superior a 1 mes.

oOo El tabaquismo es la causa mas frecuente de tos cronica; el 60% de los fumadores la
refiere como sintoma. Cualquier cambio en las caracteristicas de la tos o de la expectoracion
en un fumador debe hacer sospechar la posibilidad de la existencia de un carcinoma
broncogenico. En los no fumadores la causa mas frecuente de tos cronica suele ser el goteo
posnasal producido por una rinitis o una sinusitis. Mas del 90% de los pacientes con tos cronica
y cuya radiografia de torax es normal padecen goteo posnasal, asma bronquial, reflujo
gastroesofagico o bronquitis cronica oOo.

Principales causas de tos

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1. Cardiovasculares
-Estenosis mitral
-Insuficiencia ventricular izquierda

2. Respiratorias
-Rinitis, sinusitis, y faringitis
-Laringitis, traqueitis y bronquitis
-Carcinoma y adenoma bronquiales
-Neumonia y bronconeumonia
-Bronquiectasias y absceso pulmonar
-Afecciones pleurales

3. Mediastinicas
-Tumores primarios y metastasicos
-Bocio intratoracico

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-Aneurisma del cayado aortico

4. Otras
-Irritacion subfrenica
-Procesos oticos
-Farmacos
-Neurosis

Complicaciones:
Cansancio y fatiga
Sincope tusgeno
Neumotrax
Incontinencia urinaria
Desgarros musculares y fracturas costales
Dolor torcico
Sangrado de piel y mucosas
Vomitos e insomnio.

Enfoque diagnostico.
Anamnesis.
Para una orientacion diagnostica adecuada, el interrogatorio debera incluir los siguientes item:

1. Caracteristicas de la tos: orientan acerca de la etiologia probable: la tos coqueluchoide,

espasmodica o emetizante tiene su origen en la epiglotis; la tos bitonal esta presente en la
paralisis de una cuerda vocal. La tos seca e irritativa indica faringotraqueitis, sinusitis, poliposis
nasal, afeccion del conducto auditivo externo y el timpano o patologia de la pleura o el
pericardio. Tanto la presencia de un tumor endobronquial como la de una linfangitis
carcinomatosa pueden causar, tambien, tos seca y persistente.

2. Momento de aparicion: es importante interrogar en que momento se produce la tos. La tos

matinal al levantarse es bastante caracteristica del goteo posnasal y de la bronquitis cronica.
La tos nocturna obliga a descartar la existencia de reflujo gastroesofagico, sinusitis,
bronquietcasias o insuficiencia ventricular izquierda.

3. Sintomas acompaantes: se debe averiguar acerca de los sintomas que acompaan a la tos,
como la fiebre o la sudoracion nocturna; estas hacen pensar en tuberculosis o linfomas. Si se
agregan estornudos reiterados, anosmia y rinorrea la orientacion es hacia una rinitis alergica.
La disfonia puede hacer sospechar un carcinoma broncogenico con compromiso adenopatico
de un nervio recurrente, por lo general el ezquierdo -paralisis recurrencial izquierda-. si la tos
esta acompanada por una puntada de costado persistente que aumenta con la respiracion,
sugerie compromiso pleural, como se ve en la pleuresia o en las neumonias.

4. Ingesta de farmacos: es necesario interrogar a los pacientes sobre el uso de farmacos que
puedan provocar tos, como los betabloqueantes orales o por via oftalmica (timolol), los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril), el acido acetilsalicilico, los
antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la colinesterasa, las nitrofurantoinas, la
amiodarona y los medicamentos inhalados (beclometasona, pentamidina e ipatropio). (Caso
Clinico 33-1).

Examen Fisico
Estara orientado por el interrogatorio e incluira no solo el aparato respiratorio, sino tambien el
examen fisico general y otorrinolaringologico.

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EXPECTORACION

Las cilias y mucus normales constituyen el sistema del "ascensor mucociliar" responsable de la
depuracion del arbol respiratorio.
Los 100 mL de secrecion son deglutidos diariamente en forma insensible por un adulto normal;
en consecuencia cualquier eliminacion de secreciones procedentes del aparato respiratorio es
anormal y este sintoma se denomina expectoracion.

clasificicacion.

Segun su aspecto macroscopico, la expectoracion puede clasificarse como sigue:

1. Serosa: se presenta como un liquido claro, espumoso, de color amarillento o ligeramente

rosado, en ocasiones muy abundante. Resulta, en general, de trasudacion a nivel alveolar, y de
alli su caracter espumoso y su origen en un edema alveolar incipiente o en un carcinoma
bronquioloalveolar. La expectoracion de grandes cantidades de esputo tipo "clara de huevo"
se ve en el 50% de los carcinomas bronquioloalveolares.

2. Mucosa: el esputo, incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia: desde muy
fluido hasta sumamente viscoso y denso, de dificil eliminacion. Es resultado de la secrecion
exagerada de las celulas calicicformes y de las glandulas mucosas; asi, se lo observa en el
periodo inicial de las traqueobronquitis agudas y es el mas caracteristico de la bronquitis
cronica no complicada. En las inflamaciones cronicas de los fumadores y los bebedores suele
ser escaso, filante y se elimina despues de penosos accesos de tos matinal.

3. Mucopurulenta y purulenta: se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo o

verdoso. Esta constituida por los elementos del pus producidos por la accion peroxidasa de los
neutrofilos sobre la secrecion traqueobronquial antes de ser expectorada. La expectoracion
mucopurulenta varia en su aspecto de acuerdo con la proporcion de su contenido de pus y
mucus y con la forma en que esos componenetes aparecen mezclados; el pus puede
presentarse en forma de estrias o aun de globulos.

Perlado: se debe diferenciar del anterior por su similitud. Es caracterstico de las crisis
asmticas durante el periodo de resolucin. Aspecto pseudopurulento se debe a la presencia
en su interior de los cristales de Leyden,producto de la protena bsica mayor liberada por los
eosinofilos sin evidencia de infeccin.

Un aspecto caracteristico es el de la expectoracion denominada "numular", originada en las

cavernas tuberculosas y que tambien puede observarse en las supuraciones pulmonares, en
las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectados. Su forma caracteristica es la de un
conglomerado circular (en forma de moneda) u ovalado, que se aplasta sobre el fondo del
recipiente, netamente separado del resto de la masa liquida del esputo. La cantidad de la
expectoracion depende de la naturaleza del proceso patologico y del periodo evolutivo en que
se encuentre: en los periodos agudos de la bronquitis y las neumonias, la expectoracion es
exigua al comienzo, pero se torna abundante en los periodos de estado y de resolucion de la
enfermedad. En cambio, en la bronquitis cronica y en la tuberculosis, es comun observar una
expectoracion copiosa. Cuando se elimina en grandes cantidades, y en periodos determinados
del dia, el diagnostico probable es el de bronquiectasias; si tiene olor fetido puede tratarse de
un absceso de pulmon o una infeccion por germenes anaerobios.

4. Sanguinolenta: se la llama "esputo hemoptoico" y constituye una forma minima de la

hemoptisis, cuyas caracteristicas se trataran mas adelante. No obstante, merecen recordarse

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dos formas semiologicamente importantes del esputo hemoptoico: el esputo HERRUMBROSO,

que es caracteristico del periodo de estado de la neumonia neumococica, y la expectoracion
CON ESTRIAS DE SANGRE, que debe hacer sospechar la existencia de un cancer oculto de
pulmon.

Otras caracteristicas macroscopicas de la expectoracion resultan mas especificas de

determinadas patologias:

* COAGULOS FIBRINOSOS, ESPIRALES BRONQUICAS y TAPONES DE DITTRICH; constituyen un

testimonio de secreciones bronquiales sumamente viscosas y desecadas. Los clasicos CUERPOS
DE CREOLA (esputo perlado) son caracteristicos del asma bronquial durante el periodo de
resolucion de una crisis; muestran en su interior cristales de Leyden, producto de la proteina
basica mayor liberada por los eosinofilos.

* RESTOS DE HIDATIDES, como escolex o dientes (hidatidosis).

* GRANOS DE ACTINOMICES (actinomicosis).

* CUERPOS EXTRAOS procedentes de materiales previamente aspirados o de fistulas

esofagobronquiales.

* FRAGMENTOS DE TEJIDOS CON RESTOS NECROTRICOS; son tipicos de los carcinomaes

excavados.

Si la cantidad de expectoracion supera los 300mL de pus o de liquido de cualquier otra

naturaleza, el sintoma se denomina VOMICA. La vomica se caracteriza por la brusca irrupcion a
la luz bronquial de una coleccion purulenta hasta ese momento cerrada; cuando es muy
abundante, se produce en medio de accesos intensos de tos y sofocacion, y el liquido se
expulsa en grandes bocanadas, fluyendo tambien por la nariz. En las supuraciones pulmonares,
la vomica es un sintoma muy frecuente y el material vomicado, en funcion del germen
responsable, presenta caracteristicas muy precisas de color y fetidez .El quiste hidatidico
puede, tambien, producir una vomica. Si no esta complicado, la vomica puede ser de un
liquido claro, cristalino, como agua de roca, en el que a veces se pueden encontrar fragmentos
de su membrana germinativa: se denomina entonces HIDATIDOPTISIS. Si, en cambio, el quiste
se ha complicado, la vomica presenta caracteristicas similares a la de las supuraciones
pulmonares.
Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser sometido a un minucioso examen
bacteriologico, micologico y citologico; es preciso respetar escrupulosamente las tecnicas de
recoleccion del material en estudio.

HEMOPTISIS

Se denomina hemoptisis a la eliminacion por la boca de sangre procedente de las vias

respiratorias inferiores. Se presenta aproximadamente en el 20% de los enfermos pulmonares
y es un sintoma de alto impacto, por el cual la consulta suele producirse con rapidez debido al
temor que ocasiona. Puede representar una amplia gama de alteraciones variables en cuanto a
gravedad y extension; a veces no se puede establecer su etiologia a pesar de la realizacion de
multiples estudios.
Se la describe precedida por un "cosquilleo" faringolaringeo o laringotraqueal o un burbujeo
caliente retroesternal seguido por tos con expulsion de sangre roja, rutilante y espumosa
(aireada), sin restos alimentarios. En las hemoptisis muy abundantes una parte de la sangre

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puede deglutirse y luego vomitarse, lo que obliga a diferenciarla tanto de la hematemesis

como de la epistaxis y de la gingivorragia. En los dias siguientes al expectoracion suele ser
hemoptoica, primero oscura, lo que anuncia el final de la hemoptisis, y luego amarillenta. Estos
cambios de coloracion se deben a la degradacion de la hemoglobina.

Diagnostico diferencial

Sangre procedente de otros origenes puede ser tambien elimnada por la boca, y resulta
esencial su diagnostico diferencial respecto de la hemoptisis.

1. En la HEMATEMESIS, las nauseas y los vomitos preceden a la emision de la sangre, que

puede ser oscura (producto de la hematina acida) y tener coagulos o restos alimentarios; en
los dias posteriores aparece melena.

2. La EPISTAXIS produce sangre roja, sin tos y facilmente visible a traves de las narinas o por via
nasal posterior.

3. En la GINGIVORRAGIA se observa que la sangre roja, de reaccion alcalina, emana de encias

enrojecidas, edematosas y, en ocasiones, supuradas.

Clasificacion de la hemoptisis

De acuerdo con su volumen, la hemoptisis se puede clasificar en:

1. Minima o leve (hasta 250ml)
2. Moderada (entre 250 y 500ml)
3. Grave (entre 500-600 ml en 24-48 horas)
4. Fulminante o masiva: mayor de 600ml: puede producir muerte subita por asfixia o por shock
hipovolemico.

Etiopatogenia de la hemoptisis

Los mecanismos de produccion de las hemoptisis son basicamente cuatro:

1. POR HEMORRAGIA BRONQUIAL:

con vasos normales: carcinoma bronquial.
con vasos anormales: bronquiectasias, tuberculosis (aneurismas de Rasmussen)

2. POR HEMORRAGIA ALVEOLAR:

sin vasculitis: hemosiderosis pulmonar idiopatica.
con vasculitis: granulomatosis de Wegener, enfermedad de Chrg-Strauss, sindrome de
Goodpasture.

3. POR TRASUDACION ALVEOLAR: insuficiencia ventricular izquierda.

4. POR NEUROSIS: formacion de cavidades o abscesos.

oOo La hemoptisis puede deberse a patologia del aparato respiratorio o a causas

extrarrespiratorias. En nuestro medio, las cuatro causas mas frecuentes de hemoptisis son la
TUBERCULOSIS, la BRONQUITIS CRONICA, el CANCER DE PULMON y las BRONQUIECTASIAS
oOo

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CAUSAS DE HEMOPTISIS

Tuberculosis Enfermedad mitral

Bronquitis cronica Insuficiencia cardiaca
Cancer de pulmon Tromboembolismo pulmonar
Bronquiectasias Enfermedad de Rendu-Osler
Absceso de pulmon Hipertension pulmonar
Micosis pulmonares: Endometriosis
-Profundas Alterac de la coagulacion
-Oportunistas
Tumores pulmonares benignos
Bronquitis agudas
Neumonias
Hidatidosis pulmonar
Traumatismo de torax
Cuerpos extranos en via aerea
Vasculitis

El antecedente de tabaquismo, la tos y la expectoracion que cambian de caracter en los

ultimos tiempos y la hemoptisis de reciente comienzo que motivo la consulta orientan
firmemente el diagnostico hacia un carcinoma broncogenico de pulmon, corroborado por las
tipicas imagenes radiologicas. La fibrobroncoscopia es el metodo de diagnostico de eleccion.

Enfoque diagnostico de la hemoptisis

Anamnesis
La realizacion de uan cuidadosa historia clinica tiene fundamental importancia, ya que la edad
del paciente, el habito tabaquico, el lugar de procedencia, los contactos y los antecedentes de
patologias previas pueden orientar al diagnostico.

Examen fisico.
Se debera realizar un examen fisico completo prestando especial atencion a la perdida de peso
y al deterioro del estado general (tuberculosis y cancer de pulmon), a la presencia de fiebre
(tuberculosis, absceso pulmonar), al examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertension
pulmonar). En la semiologia respiratoria la auscultacion pulmonar a menudo revela estertores
en el pulmon afectado, pero pueden tambien aparecer en el pulmon contralateral; a veces el
paciente percibe cual es el pulmon que sangra.

exmenes complementarios.
La RADIOGRAFIA DE TORAX puede sugerir el foco hemorragico al poner en evidencia una
lesion con probabilidad de sangrado, por ejemplo, una cavidad en el lobulo superior derecho, y
tambien revelar, por un infiltrado asociado, la hemorragia aspirada por el pulmon distal. En
ocasiones la radiografia es normal; en este ultimo caso, la hemoptisis puede deberse a
bronquitis aguda o cronica, bronquiectasias, tuberculosis o un tumor endobronquial,
traumatismo traqueal, enfermedades hemorragicas o sobredosis de anticoagulantes.

oOo Debido a que la HEMOPTISIS DE COMIENZO RECIENTE constituye un sintoma

potencialmente fatal, su gravedad debe evaluarse por la observacion directa del paciente
durante 48 horas, por lo cual es conveniente internarlo. La gravedad puede oscilar desde un
problema cuyo estudio pueda completarse en forma ambulatoria hasta constituir uan
verdadera urgencia medica. OOo