Transsexuella och vriga

personer med
knsidentitetsstrningar
Rttsliga villkor fr faststllelse av
knstillhrighet samt vrd och std
Citera grna Socialstyrelsens rapporter, men glm inte att uppge kllan. Bilder, fotografier
och illustrationer r skyddade av upphovsrtten. Det innebr att du mste ha upphovsman-
nens tillstnd fr att anvnda dem.

ISBN 978-91-86585-38-9
Artikelnr 2010-6-31

Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2010

2
Frord

Undertecknad fick den i september 2009 i uppdrag av Socialstyrelsens generaldi-

rektr, Lars-Erik Holm, att utreda samhllets vrd- och stdinsatser fr transsexuel-
la och intersexuella personer. Syftet med utredningen r att Socialstyrelsen ska
komma med konkreta frslag p hur insatser till transsexuella och intersexuella
personer kan frbttras. Det gllde srskilt insatser inom hlso- och sjukvrdens
omrde. ven andra frgor skulle belysas om de pverkar behovet av vrd och
std. Jag har inte ansett mig kunna utreda vrden av intersexuella. Under utred-
ningsarbetet har det blivit tydligt att transsexuella och intersexuella r tv olika
mlgrupper med olika medicinska och sociala behov som inte br sammanblandas.
Vrd- och stdinsatser fr intersexuella personer br drfr utredas separat.
Utredningen har bjudit in professionen, intresse- och patientorganisationer samt
enskilda personer utan anknytning till ngon organisation, att komma med frslag
och synpunkter p tgrder som br vidtas samt tillskapat tv referensgrupper. Till
den ena referensgruppen har professionella och experter verksamma inom vrd och
behandling av transsexuella och personer med knsidentitetsstrning inbjudits att
delta. I den andra referensgruppen har representanter fr patient- och intresseorga-
nisationer deltagit vid referensgruppsmtena, ssom bl.a. Benjamin (patientfre-
ning fr transsexuella), freningen KIM (Kn, Identitet, Mngfald), RFSL (Riks-
frbundet fr homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rttigheter), RFSL
Ungdom, Transfreningen FPES (Full Personality Expression i Sverige) och INIS
(Intersexuella i Sverige). I gruppen har ven personer som inte representerat ngon
patientgrupp/brukargrupp eller intresseorganisation deltagit. Intresset att medverka
i utredningen bde frn personal verksam inom vrden och transsexuella har varit
stort. Utredningen har ftt ett hundratal synpunkter via e-post och telefon frn en-
skilda personer. Intresse- och patientorganisationerna och mnga av de som hrt av
sig har kontaktats. Jag vill framfra ett varmt tack fr alla kloka synpunkter och
frslag som alla intressenter bidragit med. Ett srskilt tack vill jag framfra till
specialisten inom endokrinologi, docent, Stefan Arver och till specialisten i all-
mnpsykiatri, verlkaren, Cecilia Dhejne fr deras utomordentligt vrdefulla ex-
pertyttrande avseende medicinska risker vid kontrr hormonbehandling. Yttrandet
terfinns som en bilaga till denna rapport.
Som projektledare har juristen vid Socialstyrelsen Linda Almqvist tjnstgjort. Hon
har varit en ovrderlig tillgng och std under hela arbetets bedrivande och frtj-
nar i hgsta grad ett mycket stort tack. Ocks utredaren Per Svante Landelius har
varit behjlplig under utredningens senaste mnader och jag vill rikta ett stort tack
ocks till honom. Drutver har utredarsociologen Amanda Netscher gjort ett fr-
tjnstfullt arbete srskilt med enkterna. Min frhoppning r nu att Socialstyrelsen
skickar ut rapporten p en bred remiss och sedan vidtar de tgrder som ankommer
p myndigheten att utfra samt tillskriver regeringen med begran om frslag p
frfattningsndringar och andra frgor som ankommer p regering eller riksdag att
besluta.
Utredningsarbetet r hrmed avslutat.

Stockholm den 30 juni 2010

Karin Lindell

3
4
Innehll

Frord 3
Ordlista 7
Sammanfattning 10
Vrd och behandling 10
Villkor fr juridisk faststllelse av knstillhrighet 13
Bakgrund 15
Uppdraget och utgngspunkter 17
Uppdraget 17
Utredningens genomfrande 17
Utgngspunkter 18
Mnskliga rttigheter 19
Problem i vrden och i vardagen 19
En liten och heterogen grupp 21
Transsexualism en psykisk sjukdom 23
Villkor fr juridisk faststllelse av knstillhrighet 25
Villkoren fr att f ndrad knstillhrighet varierar i Europa 25
Civilstnd 26
Svenskt medborgarskap 27
Steriliseringskravet 28
Hlso- och sjukvrd i frhllande till svensk lag och mnskliga rttigheter 29
Personer under 18 r 30
Socialstyrelsens rd fr vissa rttsliga, sociala och medicinska frgor 33
Myndighetsvergripande samarbete 34
Landstingens resurser 36
Bortfall 36
Frgor till landstingsdirektren avseende behandling och std till vuxna
transsexuella och barn i landstingen 37
Behandling avseende vuxna 37
Stdsamtal avseende vuxna 37
Behandling avseende barn och ungdomar 37
Stdsamtal avseende barn och ungdomar 38
Budget 38
Specialistmottagningarna/Specialistkontakt 39
Resultat enkt vuxna 39
Vntetid 39
Stdsamtal under utredningen 39
Behandling 40

5
 Real life experience 40
Tid till diagnos 41
Frekomsten av ett strukturerat tillvgagngsstt fr knsbytesutredningar 41
Behandling efter eventuell diagnos 42
Tre specialistmottagningar fr utredning och behandling 43
Lundstrmmottagningen i Alingss 43
Sexologiska mottagningen i Lund 43
Mottagningen fr knsbytesutredningar i Stockholm 44
Vrd av god kvalitet i hela landet 45
Nuvarande klinisk praxis fr personer med knsidentitetsstrningar 45
Knsidentitetsstrning utan nrmare specifikation 47
Tillgng till vrd 47
Regionala utrednings- och behandlingsteam 48
Rikssjukvrd 51
Knskorrigerande kirurgi av knsorganen 51
Stmbandsoperationer 51
Utredning av transsexualism och knsidentitetsstrningar 52
Diagnoskodens inverkan p behandling 53
Diagnoskoden transsexualism ska inte vara avgrande om en patient ska f
behandling 54
Hormonbehandling 55
Rsttrning, hrborttagning och brstborttagning 56
Kvalitetsregister 56
Referenser 58
Litteratur 58
Offentligt tryck 59
Dokument frn Europardet 59
vriga internationella rttskllor 60
vriga kllor 60
Internetkllor 60
Lag (1972:119) om faststllande av knstillhrighet i vissa fall 61
Frslag till lag om ndring i lagen om faststllande av knstillhrighet i
vissa fall 63
Frslag till lag om ndring i Steriliseringslagen (1975:580) 65
Frslag till ndring i frordningen (2009:1243) med instruktion fr
Socialstyrelsen 66
Expertyttrande avseende medicinska risker vid knskontrr
hormonbehandling 68

6
 Ordlista

DSD Disorders of Sex Development se

Intersexuell

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis-

orders (DSM) r en handbok fr psykiatrin, som
innehller standarddiagnoser fr psykiatriska
sjukdomstillstnd. Den ges ut av American Psy-
chiatric Association (APA)

Epilering Metod att avlgsna hrvxt

FtM Female-to-Male, se KtM, kvinna-till-man

Gonader Knskrtlar

ICD-systemet International Statistical Classification of Disea-

ses and Related Health Problems (ICD) r
Vrldshlsoorganisationens (WHO) klassifice-
ringssystem fr olika diagnoser

Intersexuell nr den kroppsliga knsutveckling-

en/knsdifferentieringen inte r entydigt manlig
eller kvinnlig. Kallas numera fr DSD

Juridisk knstillhrighet Det kn som personen har blivit folkbokfrd i

KtM Kvinna till man jfr med FtM: r beteckningar fr

en person med kvinnligt juridiskt och kroppsligt
kn med manlig knsidentitet som har eller r p
vg att korrigera till manligt kroppsligt och juri-
diskt kn

Knsdysfori en otillfredsstllelse och ett lidande till

fljd av inkongruens mellan den upplevda
knsidentiteten och det biologiska knet

Knsidentitet r en persons sjlvidentifierade kn, den inre

upplevelsen av att vara man eller kvinna

Knsidentitetsstrning den upplevda knsidentiteten och kroppens kn

stmmer inte verens. r ofta frknippat med ett
lidande

7
Knskonfirmerande Medicinsk behandling som syftar till att ndra
behandling kroppen i en riktning s att den verensstmmer
med den upplevda knsidentiteten. Sker ofta med
hjlp av hormoner och/eller kirurgi

Knskontrr apparition Uppfattas och eller ser ut som en kvinna eller

man

Knskontrra hormoner Knshormoner som tillhr det motsatta biologis-

ka knet

Knskorrigering Den medicinska och juridiska process transsexu-

ella gr igenom fr att ndra sin juridiska och
medicinska tillhrighet

Mastektomi Kirurgiskt avlgsnande av brstvvnad

MtF Male- to- Female, se MtK, man-till-kvinna

MtK Man till kvinna, jfr med MtF r beteckningar p

en person med ett manligt juridiskt och kropps-
ligt kn med kvinnlig knsidentitet som har eller
r p vg att korrigera till kroppsligt och juridiskt
kn.

Ospecificerad Knsidentitetsstrning utan nrmare

knsidentitetsstrning specifikation, r en diagnoskod ICD F64.9
(UNS)

Passera anvnds ofta fr att beskriva att omgivningens

uppfattning om en person stmmer verens med
personens knsidentitet.

Real life experience Personen ska konsekvent ha upptrtt i det nska-

de knet ute i samhllet, p arbetsplatsen, i fa-
miljen etc.

Real life period Se ovan.

Specificerad Knsidentitetsstrning, r en diagnoskod

Knsidentitetsstrning ICD, F64.8.

Stopphormoner Hormoner som stnger av den verordnande sti-

muleringen av testiklar eller ggstockar (anvnds
fr att stoppa en onskad pubertetsutveckling).

Transsexualism Ett tillstnd d en person upplever sig vara av ett

annat kn n det juridiska kn man tilldelades

8
 vid fdseln och har en vilja att frndra kroppen
helt eller delvis med exempelvis kirurgi eller
hormonbehandling. r en diagnoskod F64.0

Transsexuell En person som upplever att knsidentiteten inte

stmmer verens med yttre och inre knsorgan,
sekundra knskarakteristika och som
oftast mjligt nskar korrigera sin kropp s det
stmmer med knsidentiteten

9
Sammanfattning

Transsexualism r en knsidentitetsstrning som brukar beskrivas som ett

tillstnd med en stark och bestende identifikation med det motsatta knet
och med en nskan att tillhra det motsatta knet eller en vertygelse att
faktiskt tillhra det andra knet. Individen brukar ha en vertygelse om att
kroppen r fel och ett nskeml om att korrigera sin kropp s att den stm-
mer med den inre upplevelsen.
Antalet transsexuella r en liten och heterogen grupp. Under ren 1992-
2009 har Rttsliga rdet vid Socialstyrelsen tagit emot nrmare 540 ansk-
ningar om ndrad knstillhrighet och tillstnd om ingrepp i knsorganen.
Antalet anskningar har kat under senare r. Under ren 19921997 fick
rdet i genomsnitt rligen 17 anskningar. Under ren 19982003 hade an-
talet anskningar rligen kat till i genomsnitt 23 och under ren 20042009
var antalet anskningar i genomsnitt 37 per r. Den kning vi sett i Sverige
verensstmmer med de iakttagelser som gjorts i vriga europeiska lnder.
Kunskaperna om diagnosen transsexualism inom hlso- och sjukvrden r
liten. Det gller srskilt den ppna hlso- och sjukvrden som r den som
frst kommer i kontakt med dem som sker vrd. Resurserna fr utredning,
behandling och uppfljning r ojmnt frdelade ver landet. Vntetiderna
fr att inleda behandling varierar. Utredning och behandling av patienterna
sker p olika stt i landet.

Vrd och behandling

Utredning och diagnostisering av personer med knsidentitetstrning grs
av psykiatriker med std av psykolog och socionom och i ett senare skede
av endokrinolog, logoped och plastikkirurg. Utredningen tar i normalfallet
ett r och om personen fr diagnosen transsexualism fljer ytterligare ett r
d patienten med std av hormonell behandling och eventuellt viss kirurgi,
logopediska insatser samt fr MtF avlgsnande av behring. Personen ska
ven leva i livets alla skeden i den nskade knsrollen i en s kallad real life
period. I de fall denna process verifierar nskan om knskorrigering ansks
om tillstnd till korrigering av knsorgan och juridisk faststllelse av ny
knstillhrighet hos Socialstyrelsens rttliga rd.
Vntetiden fr att pbrja utredningen kan vara mycket lng, mer n ett r
p vissa stllen. De ger stora psykiska pfrestningar fr dem som vntar p
att f pbrja en utredning.
Det saknas, enligt flera patientorganisationer och enskilda, samlad natio-
nell information till patienter, anhriga och vrdgivare om vilken vrd som
kan erbjudas och vilka villkor som gller fr att f genomg en knskorri-
gering och f en ny juridisk faststllelse. P tv kliniker i landet, Psykiatri
Sydvst vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Lundstrm-
mottagningen i Alingss som organisatoriskt tillhr Vuxenpsykiatriska kli-
nik 2 vid Sdra lvsborgs Sjukhus i Bors finns utredningsteam med egen

10
budget och med ett uppdrag frn landstinget att bedriva utredningar av pati-
enter med knsidentitetsstrningar. I Lund, Ume, Uppsala och Linkping
bedrivs utredningar inom ramen fr landstingets psykiatriska verksamhet.
P ngra andra kliniker har utredningar gjort av enstaka psykiater, ofta med
std av en ngon eller ngra engagerade personer. I de fall mottagningarna
inte har eget uppdrag blir verksamheten srbar om ngon eller ngra nyck-
elpersoner slutar. Mottagningarnas uppdrag r oklara och skiljer sig t mel-
lan landstingen.

Som en del i utredningen ska patienterna genomg psykologutredning som

bland annat inkluderar en underskning av begvningsprofil och personlig-
hetstester samt en Real life period. Psykologutredningen grs generellt p
alla patienter som utreds. Under Real life perioden utvrderas patientens
drivkrafter och frmga att leva i sin nskade knsroll. Under den tid Real
life perioden pgr frvntas patienten leva i det nskade knet. Familjen,
vnner, arbetskamrater och vriga personer i patientens omgivning ska in-
formeras. Frn patienthll har bde psykologtunderskningen och Real life
perioden ifrgasatts. Mnga i patient- och intressegrupperna frstr inte nyt-
tan med begvningsunderskningen och personlighetstesterna. Undersk-
ningarna genomfrs med olika tester p olika stllen i landet, ven sttet att
terkoppla resultatet varierar.

Knskorrigerande behandling ges normalt till personer som ftt diagnosen

transsexualism, och som har de medicinska och psykosociala frutsttning-
arna att genomg behandlingarna. Dessutom mste personerna vara verty-
gade om att de vill genomg en fullstndig knskorrigering. Mlsttningen
med behandlingen r att korrigera kroppen p ett sdant stt att personen
kan passera ute i samhllet i det kn man nskar vara. Att leva som kvinna
men se ut som en man skapar mnga problem. Fr personer som har diagno-
sen ospecificerad knsidentitetsstrning avslutas oftast behandlingen och
personerna fr drmed inte ngon vidare behandling p mottagningen. Att f
diagnosen transsexualism r drmed avgrande fr om patienten ska f be-
handling och vrd fr sin knsidentitetsstning. Utredningsteamet har sle-
des rollen som grindvakt att avgra om patienten ska f vidare behand-
ling.

Behandling med knskontrra hormoner ges till bde mn till kvinnor

(MtF) och kvinnor till mn (FtM). Behandlingen ges oftast av endokrinolo-
ger efter remiss frn psykiatriker vid utredningsteamet och behandlingen
pgr hela livet. Hormonbehandlingen frndrar kroppens utseende. MtF fr
bland annat mer underhudsfett, viss brsttillvxt, minskad kroppsbehring.
Fr FtM medfr hormonbehandlingen vanligen kad muskelmassa och
kroppsbehring, mrkare rst, skggtillvxt, tillvxt av klitoris, ofta en kad
knsdrift och upphrande av menstruation. Nr i utredningen hormonbe-
handlingen pbrjas varierar mellan de olika behandlingsteamen. Behand-
ling med knskontrra hormoner ges normalt inte till patienter yngre n 18
r eller till patienter som inte har en vertygelse om att vilja genomg en
fullstndig knskorrigering.

11
Frutom behandling med knskontrra hormoner, som ges till bde MtF och
FtM, kan MtF f behandling hos hudterapeut fr att ta bort behring i fram-
frallt ansiktet och vid behov p kroppen. MtF erbjuds som regel hjlp att
frndra rsten hos foniatriker och logoped. Vid behov kan ven FtM f
logopedbehandling. FtM kan erbjudas brstborttagning eller brstfrminsk-
ning hos plastikkirurg. Behandling ges p remiss av utredande psykiatriker
och behandling pbrjas som regel under Real Life.

Utredningen kan konstatera att transsexualism och vriga knsidentitets-

strningar r diagnoser som i ICD-10 hnfrs till kapitel V som bl.a. inne-
fattar psykiska sjukdomar. ICD r en internationell klassifikation och en
global statistisk konvention. Fr nrvarande pgr ett strre arbete med en
uppdatering av ICD-10 till ICD-11. Ett beslut avseende en reviderad ICD-11
berknas ske r 2014-2015 av WHO. Mot denna bakgrund freslr utred-
ningen att Socialstyrelsen br omgende engagera sig i WHO:s pgende
revideringsarbete. Socialstyrelsen ska flja forskningen och den internatio-
nella utvecklingen samt nr det gller statistisk klassificering bevaka pg-
ende internationella revisionsarbeten fr ICD och DSM.

Utredningen freslr vidare:

Socialstyrelsen br utarbeta informationsmaterial om vart man kan
vnda sig om man behver hjlp, hur utredningen gr till, vilken
vrd man kan f och vilka villkor som gller fr att f ny juridisk
faststllelse.
Socialstyrelsen br ta initiativ till samrd med Sveriges kommuner
och landsting (SKL) i syfte att underska frutsttningarna att f till
stnd tre till fem regionala utrednings- och behandlingsteam fr
vuxna med knsidentitetsstrningar.
Socialstyrelsen br ta initiativ till samrd med SKL i syfte att under-
ska frutsttningarna att f till stnd ett till tv regionala utred-
nings- och behandlingsteam fr och ungdomar.
Till varje regionalt utredningsteam bestende av psykiater, psykolog
och socionom br knytas endokrinologer, logopeder, foniatriker,
hudlkare, gynekologer med ett specifikt uppdrag att ge behandling
till personer med transsexualism och andra knsidentitetsstrningar.
Varje landsting br utse en allmnpsykiatriker och barnpsykiatriker
som har insikt om och kunskap om denna patientgrupp. Dessa psyki-
atriker br ha regelbunden kontakt och samrd med utrednings- och
behandlingsteamet. Till dessa psykiatriker br personer med
knsidentitetsstrningar i frsta hand kunna vnda sig till.
Frutsttningarna fr att knskorrigerande operationer av knsorga-
nen och stmbandsoperationer ska definieras som rikssjukvrd br
utredas.
Socialstyrelsen br ta fram kunskapsversikter fr utredning och be-
handling av transsexualism och andra knsidentitetsstrningar. Det
gller srskilt innehllet i psykologunderskningarna och sttet som
Real life perioden ska genomfras p.

12
 Socialstyrelsen br i samarbete med professionen ta fram ett natio-
nellt vrdprogram/rekommendationer fr vrden av personer som li-
der av transsexualism och andra knsidentitetsstrningar.
Diagnoskoden transsexualism ska inte vara avgrande fr om en
person ska f behandling. Behandling ska kunna ges ven till perso-
ner som har ospecificerad knsidentitetsstrning och inte vill ge-
nomg en fullstndig knskorrigering. Vid bedmningen ska ver-
vganden gras utifrn patientens medicinska och psykosociala fr-
utsttningar att genomg behandlingen och hur behandlingen pver-
kar patientens livskvalitet.
Socialstyrelsen br i samrd med professionen sammanstlla aktuell
kunskap som kan ge vgledning p vilka indikationer och under vil-
ka frutsttningar som hormonbehandling ska ges. De medicinska
och psykosociala riskerna med att ge behandling och inte ge behand-
ling ska srskilt uppmrksammas.
Det finns ett stort behov av att ett kvalitetsregister byggs upp inom
omrdet utredning och vrd av transsexuella och fr personer med
knsidentitetsstrningar. Det finns vidare ett stort behov av ett kun-
skapscentrum fr att skra forskning och kvalitetsutveckling samt
skerstlla kunskapsspridning om knsidentitetsstrningar.
Statistik frn Rttsliga rdet vid Socialstyrelsen utgr ett viktigt un-
derlag fr forskning och kvalitetsskring.

Villkor fr juridisk faststllelse av knstillhrighet

Lagen (1972:119) om faststllande av knstillhrighet i vissa fall trdde i
kraft den 1 juli 1972. Sverige var det frsta landet i vrlden som lagstiftade
kring frgor rrande faststllande av knstillhrighet. Fr att f en juridisk
faststllelse uppstlls enligt dagens lag fyra krav: den skande ska vara 18
r, svensk medborgare, ogift och steril. Nu nstan 40 r efter lagens till-
komst finns det anledning att se ver kraven med anledning av samhllets
utveckling men framfr br kraven ses ver ur ett rttighetsperspektiv fr
individen.
Utredningen freslr att:
Kravet p att vara ogift ska tas bort. En persons kn har inte lngre
betydelse fr mjligheten att ing ktenskap. Det synes ocks vara
olmpligt att infra ett i frvg uttryckligt samtyckeskrav frn part-
nern.
Utlndska medborgare ska kunna beviljas en ndrad knstillhrig-
het. Bosttningsbegreppet ska vara det styrande i den mening som
framlggs i utredningen ndrad knstillhrighet frslag till ny lag
(SOU 2007:16).
Kravet p att den som ansker om ndrad knstillhrighet ska vara
steriliserad eller p annat stt sakna fortplantningsfrmga ska tas
bort. Det ska vara tilltet att frysa ner knsceller p samma villkor
som ges andra patientgrupper.

13
 Det br utredas huruvida personer under 18 r ska kunna f sin juri-
diska knstillhrighet ndrad. Frutsttningarna fr insttande av s
kallade stopphormoner samt knskontrra hormoner br vervgas
skyndsamt fr att minska risken fr psykisk ohlsa.
Rttsliga rdet ska ge tillstnd till ingrepp i knsorganen ssom ex-
empelvis sterilisering i de fall tillstnd krvs, borttagande av kns-
krtlar samt till operationer i knsorganen i syfte att gra dem mer
lika det motsatta knets. Beslut om faststllelse av ndrad knstill-
hrighet br inte fattas av Rttsliga rdet.
Beslut om faststllelse av ndrad knstillhrighet br flyttas till av-
delningen fr regler och tillstnd vid Socialstyrelsen. P s stt sker
det en uppdelning mellan medicinska beslut och administrativa be-
slut.
Utredningen anser att det finns ett stort behov av samverkan mellan
mnga olika myndigheter fr att skapa ndamlsenliga rutiner. Detta
fr att exempelvis underltta registreringen av nytt personnummer
och att klarlgga de regler som gller fr att f sin identitet ndrad i
till exempel examensbevis och slutbetyg.

14
Bakgrund

Att vara fngad i fel kropp, det vill sga att uppleva att knsidentiteten inte
stmmer med det kroppsliga knet kallas transsexualism eller knsidenti-
tetsstrning och har varit freml fr psykiatrisk, medicinsk och kirurgisk
behandling i strukturerad form i Sverige sedan tillkomst av lagen
(1972:119) om faststllelse av knstillhrighet i vissa fall. Sedan lagens
tillkomst har mnga markanta frndringar skett bde vad avser tekniska
metoder fr fortplantning, metoder fr hormonell behandling, plastikkirur-
gisk teknik och inte minst synen p kn och liksom ifrgasttande av den
traditionella synen p knsuppdelning. I utredning och handlggande av
frgestllningar rrande knsidentitet i ett klinisk avseende har nya kliniska
entiteter tydligare framtrtt. Till dessa hr personer som har en knsidenti-
tetsproblematik som med klassiska kriterier faller inom ramen fr diagnosen
transsexualism och personer som har annan form av knsidentitetsproble-
matik och som nskar partiell korrigering av det kroppsliga knet. Detta kan
innebra nskan om hormonell behandling utan borttagande av knskrtlar
eller korrigering av yttre knsorgan och hos kvinnor till mn endast bortta-
gande av brsten och i vissa fall ingen korrigerande kirurgi ver huvud ta-
get. Medicinskt och psykiatriskt innebr handlggning av dessa patientgrup-
per delvis nya frgestllning och riskbedmningar liksom behov av utvrde-
ring av olika behandlingsstrategier.
En vanlig uppfattning r att nskan om kastration och korrigerande kirur-
gi r ett kriterium fr diagnosen transsexualism enligt ICD-10 och knsiden-
titetsstrning enligt DSM-IV. Ngot obligat krav p detta finns dock inte i
ngon av diagnosmanualerna (Cohen- Kettenis 2010).1 I den svenska lagen
som reglerar juridiskt knsbyte finns inte heller krav p vare sig diagnos
transsexualism eller nskan om kirurgisk korrektion fr att kunna f juridisk
faststllelse av nytt kn. Nuvarande lag krver dock att personen genomgtt
sterilisering vilket innebr tilltppning av ggledarna hos kvinnor och sdes-
ledarna hos mn (inget av dessa ingrepp frhindrar idag assisterad befrukt-
ning).
Den internationellt vedertagna behandlingen av transsexualism inkluderar
korrigering av det biologiska knet med hormonell och korrigerande kirur-
gisk behandling inkluderande knsorgan, brst och ven extragenitala struk-
turer som struphuvud och ibland ansiktsskelett samt kastration. Hormonell
och kirurgisk behandling efterstrvar att ndra utseendet s att det bttre
liknar det nskade knet. Det frefaller finnas en vxande grupp transsexu-
ella personer och andra med knsidentitetsproblematik som endast vill
genomfra vissa delar av behandlingen. Vissa nskar endast hormonell be-
handling men inte genomg kastration eller hos kvinnor till mn avlgsna
livmodern. Systematisk kunskap om dessa personer saknas men tv grupper
kan urskiljas, dels de som uppfyller de diagnostiska kriterierna fr transsex-

1
Diagnostiska kriterier och svenska anvisningar.

15
ualism dels personer med andra former av knsidentitets strning, som klas-
sificeras enligt ICD-10 som Knsidentitetsstrning ospecificerad (F64.9).
Ett antal uppfljningsstudier har pvisat frbttring av knsdysfori, psy-
kologisk funktion, psykiatrisk och sexuell hlsa, livskvalitet och arbetsfr-
mga och grad av nger efter hormonell och kirurgisk knskorrigering med
mycket f ngerfall (Murad et al 2009, Hembree et al 2009, Johansson,
Sundbom, Hjerback och Bodlund 2009, Smith et al 2005, De Cuypere et al
2005, Cohen-Kettenis & Gooren 1999, Eldh et al 1997). I en nyligen
genomfrd studie p 42 av totalt 60 personer som accepterats fr knkorri-
gering i Lund och Ume sgs en global frbttring hos flertalet och ingen
som ngrade sig efter minst 5 r uppfljning (Johansson, Sundbom, Hjer-
back och Bodlund 2009). De uppfljningsstudier som omfattar svl soma-
tiska och psykiatriska utfall gller huvudsakligen personer som genomgtt
komplett knskorrigering inkluderande hormonell och kirurgisk interven-
tion. Hur mnga personer med transsexualism som endast genomgtt partiell
behandling vid olika centra fr knsbyte i r inte knt. I en artikel frn Hol-
land (Hage & Karim 1999) framkom att transsexuella som ftt hormonell
behandling mellan 1975-1995 hade i gruppen kvinnor till mn endast 48
procent utfrt mastektomi och 13 procent hade inte utfrt ngra operationer
alls. I gruppen mn till kvinnor hade 24 procent ej genomgtt ngra opera-
tioner och 2 procent hade enbart genomgtt brstfrstoring. I studien frn
Lund/Ume hade 10 av de 42 underskta personerna nnu inte opererats och
fem hade bestmt sig fr att inte genomg kirurgisk behandling men fortsatt
med hormon behandling. Det lngsiktiga utfallet bland dem som endast ge-
nomgtt partiell behandling r inte nrmare underskt och det finns i det
nrmaste inga publicerade forskningspublikationer som tar upp detta.2

2
Expertyttrande, se bilaga 5.

16
Uppdraget och utgngspunkter

Uppdraget
Socialstyrelsens generaldirektr beslutade i september 2009 att samhllets
vrd- och stdinsatser fr transsexuella och intersexuella personer skulle
utredas. Syftet med utredningen r att komma med konkreta frslag p hur
insatser till transsexuella och intersexuella personer kan frbttras. Det gll-
de srskilt insatser inom hlso- och sjukvrdens omrde. ven andra frgor
ska belysas om de pverkar behovet av vrd och std.
Till srskild utredare utsgs f.d. Riksrevisorn Karin Lindell.
Resultatet av utredningen ska redovisas fr Socialstyrelsens lednings-
grupp i en rapport med frslag till tgrder senast den 15 juni 2010.
Utredningen har inte kunnat utreda vrden av intersexuella3. Under utred-
ningsarbetet har det blivit tydligt att transsexuella och intersexuella r tv
olika mlgrupper med olika medicinska och sociala behov som inte br
sammanblandas. Vrd- och stdinsatser fr intersexuella personer br drfr
utredas separat.

Utredningens genomfrande
Projektet har bjudit in professionen, intresse- och patientorganisationer samt
enskilda personer utan anknytning till ngon organisation, att komma med
frslag och synpunkter p tgrder som br vidtagas.
Projektet har knutit till sig tv referensgrupper. Till den ena referensgruppen
har professionella och experter verksamma inom vrd och behandling av
transsexuella och personer med knsidentitetsstrning inbjudits att deltaga.
Till den andra referensgruppen har representanter fr patient- och intresse-
organisationer. De organisationer som har deltagit vid referensgruppsmte-
na r Benjamin (patientfrening fr transsexuella), freningen KIM (Kn,
Identitet, Mngfald), RFSL (Riksfrbundet fr homosexuellas, bisexuellas
och transpersoners rttigheter), RFSL Ungdom, Transfreningen FPES (Full
Personality Expression i Sverige) och INIS (Intersexuella i Sverige). I grup-
pen har ven personer som inte representerat ngon patient-
grupp/brukargrupp eller intresseorganisation deltagit.
Intresset att medverka i utredningen bde frn personal verksam inom
vrden och transsexuella har varit stort. Utredningen har ftt ett hundratal
synpunkter via e-post och telefon frn enskilda personer. Intresse- och pati-
entorganisationerna och mnga av de som hrt av sig har kontaktats.
Utredningen har beskt bland annat knsbytesmottagningen i Huddinge,
Lundstrmmottagningen i Alingss och Sexologiska kliniken i Lund. Tele-
fonkonferens har genomfrts med psykiatriska kliniken vid Ume universi-
tetssjukhus och med vuxenpsykiatrin i Lule.

3
Numera anvnds begreppet disorder of sex development (DSD).

17
 Utredningen har ocks fr att inhmta ytterligare information beskt juris
doktor Christine Loudes vid Amnesty International i Bryssel, Belgien, Poli-
cy director Silvan Agius vid ILGA-Europe i Bryssel, Belgien, Ph.D. Profes-
sor Peggy T. Cohen-Kettenis och MD Michael van Trotsenburg vid VU
University medical center, Department of Medical Psychology, Amsterdam,
Holland och MD, PhD Griet De Cuypere vid University Hospital Gent,
Centrum voor Seksuologie en Genderproblematiek, Gent, Belgien.
Syftet med studieresorna har varit att inhmta information och utbyta er-
farenheter utifrn hur hlso- och sjukvrden och situationen ser ut i Europa
fr transsexuella och andra personer med knsidentitetsstrningar. Nedan
redogrs fr en sammanfattning av det som diskuterades med och framfr-
des av intresseorganisationerna och frn professionen.
Samtalet med representanten frn Amnesty International handlade frmst
om mnskliga rttigheter, diskriminering, tillgng till offentligt sjukvrd,
frdomar, frgan huruvida transsexualism och vriga knsidentitetsstr-
ningar ska vara en psykiatrisk diagnos, att kunna f juridisk faststllelse
utan krav p kirurgiska ingrepp och hur vrd och behandling ska kunna s-
kerstllas till personer som har en knsidentitetsstrning som inte klassifice-
ras som transsexualism. Av detta lyftes framfr allt frgan om att ptvinga-
de steriliseringar, som inte nskas av individerna sjlva, genast mste upp-
hra.
Diskussionen med ILGA-Europe rrde samma frgor som Amnesty In-
ternational tog upp. Framfr allt berrdes frgan om att de lnder som har
steriliseringskrav genast ska upphra med detta. En frga som direkt anknt
till detta var mjligheten att spara knsceller. Likas togs frgan upp om
vikten av tillgng till vrd och behandling fr svl transsexuella som per-
soner med knsidentitetsstrningar. Diagnosfrgan lyftes ocks fram som
viktig att det inte r godtagbart att det r en psykiatrisk diagnos.
Samtalen med professionen vid VU University medical center i Amster-
dam, Holland och Centrum voor Seksuologie en Genderproblematiek, Gent,
Belgien riktade frmst in sig p den medicinska processen, remisskrav, vn-
tetider, till vilka grupper man erbjd behandling. Utredningsteamens sam-
mansttning belystes och diskuterades.

Utgngspunkter
Bakgrunden till att vrden behver ses ver kan ses ur ett flertal dimensio-
ner och perspektiv. Transsexuella personer och personer med knsidentitets-
strningar r en srskilt utsatt grupp. Man vet idag att bl.a. transexuella
ungdomar och ungdomar med knsidentitetsstrningar lider av psykisk,
fysisk och social ohlsa i hgre grad jmfrt med befolkningen i helhet.4
Transexuella personer utgr i vissa fall en svl marginaliserad som stigma-
tiserad grupp. Gruppen kan p s vis utgra en god markr fr i vilken mn
hlso- och sjukvrden ges p lika villkor ver hela landet. Utredningen har
tagit sin utgngspunkt i att varje mnniskas har rtt till hlsa och sjlv be-

4
Vem fr man vara i vrt samhlle? Om transpersoners psykosociala situation och
psykiska hlsa, Statens folkhlsoinstituts rapport 2008:25; r du kille eller tjej? 2008, RFSL Ungdom.

18
stmma ver sin kropp och i de problem som transsexuella och andra perso-
ner med knsidentitetsstrningar mter i vrden och i vardagen.

Mnskliga rttigheter
Transsexuellas och intersexuellas mnskliga rttigheter har inte tillrckligt
beaktats av Europardets medlemslnder enligt Europardets kommissionr
fr mnskliga rttigheter Thomas Hammarbergs rapport 2009, Human
Rights and Gender Identity. De utstts fr diskriminering, intolerans, hot
och trakasserier. Grundlggande mnskliga rttigheter till psykosocial integ-
ritet och rtt till hlsa r enligt rapporten hotade. Det gller ven rtten att
sjlv avgra vilket kn man identifierar sig med och vill leva som. Ingen ska
tvingas att genomg medicinsk behandling, inklusive knskorrigering ven
kallat SRS (Sex Reassignment Surgery), sterilisering, hormonbehandling
som ett villkor att juridiskt byta kn. ktenskap och partnerskap fr inte
heller vara ett hinder och ingen ska heller tvingas att dlja och frneka sin
knsidentitet.
I rekommendationerna till medlemsstaterna i EU ska bland annat, enligt
rapporten5, varje medlemsland:

Ha tydliga regler fr hur man byter namn och kn p identitetshand-

lingar, pass och andra liknande dokument.
Ta bort krav p sterilisering och andra medicinska behandlingar fr
att juridiskt byta kn.
Ge hormonbehandling, psykologisk, social, kirurgisk och medicinsk
behandling inom ramen fr sjukfrskringen.
Ta bort regler som krver att en gift person ska skilja sig fr att f
byta kn.
Frhindra diskriminering p arbetsmarknaden, inom utbildningen
och inom hlso- och sjukvrden.
Involvera transsexuella och personer med knsidentitetsstrningar
och deras organisationer i frgor som rr dem.
Erbjuda utbildning till hlso- och sjukvrdspersonal fr att kunna
mta transsexuella och personer med knsidentitetsstrningar med
respekt och vrdighet utifrn deras behov och rttigheter.

Problem i vrden och i vardagen

I vra kontakter med patientgruppen har vi ftt berttelser om problem och
svrigheter i det sociala livet i vardagen och i mtet med hlso- och sjuk-
vrden. Mnga berttar om svrigheter att bli accepterade av sin omgivning
och svrigheter att f ett arbete och att f sin ekonomi att g ihop. Inom hl-
so- och sjukvrden blir mnga ifrgasatta och mts med okunskap och i viss
mn oknslighet hos hlso- och sjukvrdens personal. Det r ocks svrt att
f information om var man kan ska hjlp och vilken hjlp man kan f.

5
Europardets kommissarie fr mnskliga rttigheter, issue paper: Human Rights and Gender Identity.

19
Det brjade fre fem rs lder, d jag talade om fr min mamma att jag var tjej och
ville byta namn till Sara. Sen den dagen har jag levt under stor press.
Nr jag var 13 r var mamma och jag till en lkare i en liten bruksort, lkaren
skrattade t oss. Nr jag var 18 r hade mitt liv blivit outhrdligt. Jag skte hjlp
men ingen lyssnade.
Nu har jag ntligen ftt hjlp, brjat med hormoner. Jag knner mig lugnare, mer
harmonisk och frstr att jag har ett vrde.
Jag har varit arbetsls i 13 r. Ingen vill anstlla mig, jag har skt massor med
jobb.men nej, jag r fel. Trots akademisk utbildning s fr jag svar som det blir
problem med vra kunder - eller s fr jag inget svar alls.
Jag har, som tur r, anhriga som stttar mig fullt ut. Aldrig ngonsin har dom
tvekat att flja med mig till stan. Men jag frstr att det ven fr dom r jobbigt.
Mina barn, som gr i skolan, utstts fr anspelningar, som gr ont i dom och i mig.
Drfr vill jag inte belasta dom med mitt liv och lidande fr mycket. Det finns platser
jag inte vgar beska. Jag har ftt hra Sdana som du borde avrttas.
E-post till utredningen

20
En liten och heterogen grupp

Personer med knsidentitetsproblem r en liten och heterogen grupp, och

orsaken till tillstndet r oknt.6 Inom gruppen finns personer i olika ldrar
som nnu inte genomgtt operation och behandling och personer som ge-
nomgtt operation och behandling. Det finns ocks personer som vljer att
inte genomg operation, personer som av medicinska skl inte kan eller inte
har ftt tillgng till behandling och operation. Personerna kan identifiera sig
som kvinna-till-man (FtM) eller man-till-kvinna (MtF) och ha olika sexuell
lggning. 7

Problematiken kan ses som ett kontinuum frn de med genuin transsexuali-
tet det vill sga de som upplever sig sedan tidig lder fdda i fel kropp, till
personer med varierande behov att uttrycka en knsidentitet som avviker
frn det biologiska knet. Personer med upplevd knsidentitetsstrning
(ospecificerad eller specificerad) nskar oftast men inte alltid korrigering av
det biologiska knets karakteristika med kirurgiska ingrepp fr att ndra
utseendet p yttre knskarakteristika (knsorgan, brst och ven extra geni-
tala strukturer som struphuvud och ansiktsskelett) och med hormonell be-
handling fr att ndra kroppssammansttning (fett och muskelmassa) och
behring. Denna anpassningsprocess efterstrvar att ge individen utseende
egenskaper som passar med knsidentiteten och fr att gentemot omgiv-
ningen uppfattas som det nskade knet. I denna process ingr ocks ns-
keml att korrigera det juridiska knet, och f juridisk faststllelse med nytt
personnummer. I andra ndan av knsidentitetskontinuumet finns personer
som episodiskt vill framtrda med knskontrr apparition (transvestit) och i
ytterligare en dimension finns personer som inte vill ha ngon tydlig
knsidentitet. Personer som har en mildare grad av knsdysfori och inte
uppfyller diagnosen transsexualism brukar f diagnosen knsidentitetsstr-
ning utan nrmare specifikation om det freligger ett kliniskt signifikant
lidande. Deras nskeml om hormonell, kirurgisk eller annan behandling fr
att lindra sin knsdysfori brukar variera. Inom gruppen av personer med
knsdysfori, finns det bde de som r attraherade av kvinnor och mn. Sex-
uell lggning har inte med diagnosen att gra.

Fr den genuint transsexuella gruppen med en tydlig nskan om knskorri-

gering finns idag en avsevrd erfarenhet och handlggningsprogram (se
nedan) i huvudsak baserat p klinisk erfarenhet och i mindre omfattning
baserat p hgre grad av vetenskaplig evidens.
Orsakerna till transsexualism eller knsidentitetstrning utan nrmare
specifikation r inte knda men aktuell forskning talar fr att biologisk fr-
klaringsmodell.

6
Landn, M, Transsexualism- Epidemiology, phenomenology, regret after surgery, aetiology, and public attitudes.
7
Europardets kommissarie fr mnskliga rttigheter, issue paper: Human Rights and Gender Identity.

21
 De uppskattningar som har gjorts internationellt visar att det r en liten
del av befolkningen som r transsexuella och att prevalensen varierar kraf-
tigt mellan olika underskningar, mellan 1:30 000 och 1:10 000 fr man till
kvinna och mellan 1:100 000 och 1:30 000 fr kvinna till man. Senare stu-
dier visar att antalet transsexuella kar.
Under ren 1992-2009 har Rttsliga rdet vid Socialstyrelsen tagit emot
cirka 540 anskningar om ndrad knstillhrighet och tillstnd om ingrepp i
knsorganen. I stort sett alla anskningar har beviljats. Tolv anskningar
avslagits. Cirka 65 procent av anskningarna avser frndring av knstillh-
righeten frn man till kvinna och cirka 35 procent frn kvinna till man. To-
talt 13 anskningar om resning8 av beslutet har gjorts varav 5 stycken efter
1992.

Antal anskningar om tillstnd till ingrepp i knsorganen och juridisk faststllelse 1992-
2008.

Antalet anskningar har kat under senare r. Under ren 19921997 fick
rdet i genomsnitt rligen 17 anskningar. Under ren 19982003 hade an-
talet anskningar rligen kat till i genomsnitt 23 och under ren 20042009
var antalet anskningar i genomsnitt 37 per r. Vad kningen beror p r
inte knt. En mjlig frklaring r att ppenheten i samhllet har kat och att
det numera finns tillgng till vrd. Den kning vi sett i Sverige verens-
stmmer med de iakttagelser som gjorts i vriga europeiska lnder.9 P de
mottagningar som utreder och behandlar transsexualism i Sverige skrevs
cirka 175 patienter in under 2009. D utrednings- och behandlingstiden vid
klinikerna tar minst tv r innan anskan r klar att skickas ivg till Rttsli-
ga rdet kan man frvnta sig fler anskningar kommande r ven om inte
alla nya patienter leder till anskan om ndrad knstillhrighet.
8
En av f mjligheter som finns att angripa en lagakraftvunnet beslut r att med std av nya omstndigheter eller
bevis anska om och beviljas resning. Ett beslut om resning innebr att det gamla beslutet upphvs och att det
normalt blir ett nytt beslut.
9
Transgender EuroStudy: Legal Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care.

22
Transsexualism en psykisk
sjukdom

Socialstyrelsen br omgende engagera sig i WHO:s pgende revide-

ringsarbete. Socialstyrelsen ska flja forskningen och den internationel-
la utvecklingen samt nr det gller statistisk klassificering bevaka pg-
ende internationella revisionsarbeten fr ICD och DSM.

Transsexualism klassas som en psykisk sjukdom enligt WHO:s sjukdoms-

klassifikationssystem ICD-10. Frgan om transsexualism som psykiatrisk
diagnos och huruvida det huvudsakligen r ett psykiatriskt, endokrinologiskt
eller neurologiskt tillstnd r en frga som ska stllas till kliniker och fors-
kare inom omrdet. Nr det finns konsensus inom vetenskapssamhllet kan
man ndra i ICD-10. ICD r en internationell klassifikation och en global
statistisk konvention. Fr nrvarande pgr ett arbete med en uppdatering av
ICD 10 till ICD-11. Ett beslut avseende en reviderad ICD-11 berknas fattas
av WHO r 2014-2015. I september 2010 vntas en preliminr frsta ver-
sion av ICD-11 fr testning.

Vissa landsting har uppgivit att de endast har avtal att arbeta med patienter
som erhllit diagnoskoden F64.0 (transsexualism) och inte har som uppdrag
att arbeta med personer som erhller andra diagnoskoder. Det finns en ut-
bredd missuppfattning att det krvs en diagnoskod, ssom exempelvis trans-
sexualism F64.0, fr att ge vrd. Detta r direkt felaktigt och kan leda till en
patientskerhetsrisk i form av utebliven vrd och behandling, med ett lidan-
de som fljd. Det krvs dock att den behandlande lkaren kan dokumentera
och uttala sig om tillstndet (dvs. diagnosen som sdan) som kan berttiga
till vrd och behandlingsinsatser.

Det finns idag inga objektiva kriterier fr att kunna diagnostisera transsexu-
alism/knsidentitetsstrningar. Diagnosen bygger p de uppgifter som pati-
enten lmnar och p utredarens bedmning under utredningen.
Att transsexualism och andra knsidentitetsstrningar klassas som en
psykisk sjukdom har kraftigt ifrgasatts av patientorganisationerna och in-
tresseorganisationerna.

Vren 1997 fattade riksdagen beslut om proposition 1996/97:60 Priorite-

ringar inom hlso- och sjukvrden som r en etisk plattform som ska utg-
ra riktlinjer fr prioriteringar inom hlso- och sjukvrden. Plattformen ut-
grs av tre inbrdes rangordnade principer:

Mnniskovrdesprincipen alla mnniskor har lika vrde och samma rtt

oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhllet.

23
 Behovs- och solidaritetsprincipen resurserna br frdelas efter behov;
mer till de mest behvande, de med de svraste sjukdomarna och den
smsta livskvaliteten. Vrden har ocks ett ansvar att utreda och under-
ska var de otillfredsstllda behoven finns.
Kostnadseffektivitetsprincipen vid val mellan olika metoder fr be-
handling av samma sjukdom br en rimlig relation mellan kostnader och
effekt, mtt i frbttrad hlsa och frhjd livskvalitet, efterstrvas.

Vrdbehovet fr denna patientgrupp mste avgras p andra grunder n av

en kategori i en klassifikation som de facto frmst r avsedd fr statistiskt
bruk. Det r inte rimligt att krva en specifik diagnoskod ssom exempelvis
transsexualism fr att f fortsatt vrd eller tillgng till vrd vid knsidenti-
tetsstrningar. Det mste dock finnas dokumentation som stdjer uttalanden
om tillstndet (dvs. diagnosen).

24
Villkor fr juridisk faststllelse av
knstillhrighet

Lagen (1972:119) om faststllande av knstillhrighet i vissa fall trdde i

kraft den 1 juli 1972. Sverige var det frsta landet i vrlden som lagstiftade
kring frgor rrande faststllande av knstillhrighet. Bakgrunden till lagen
var att det under mitten av 60-talet vcktes frgor rrande ndring av
knstillhrighet genom att personer ville f sitt frnamn utbytt mot ett fr-
namn som traditionellt frknippades med namn tillhrande det motsatta k-
net. Det framgick ocks att vissa av dessa individer ibland hade genomgtt
medicinsk eller kirurgisk behandling fr att f tillhra det motsatta knet.
Som en direkt fljd av detta uppkom frgor rrande rttsverkningar fr des-
sa personer. Fr att f en juridisk faststllelse uppstlls enligt dagens lag
fyra krav; den skande ska vara 18 r, svensk medborgare, ogift och steril.
Nu, nstan 40 r efter lagens tillkomst, finns det anledning att se ver kra-
ven med anledning av samhllets utveckling men framfrallt br kraven ses
ver ur ett rttighetsperspektiv fr individen. Utredningen freslr frnd-
ringar i lagen om faststllelse av knstillhrighet i vissa fall, se bilaga 2.

Villkoren fr att f ndrad knstillhrighet

varierar i Europa
Villkoren fr att fr att f ny knstillhrighet varierar i de europeiska ln-
derna. Det visar en studie som genomfrts av TransGender Europa och pub-
licerades 2008.10 Studien visar att de flesta lnderna i Europa krver att den
person som vill ndra sin knstillhrighet ska ha genomgtt en medicinsk
underskning och ha diagnosen transsexualism. Dessutom ska personen
vara steriliserad och ha genomgtt hormonbehandling. I ngot land krvs
dessutom att personen ska ha genomfrt en knskorrigerande operation. I
ngra f lnder, dribland Storbritannien, krvs ingen medicinsk behandling
fr att ndra sin knstillhrighet. Dremot ska personen ha genomgtt en
medicinsk utredning och ha diagnosen transsexuell samt ha levt i det nska-
de knet under en period.11
I de allra flesta lnderna i Europa r en frutsttning fr att f ndrad
knstillhrighet att personen inte r gift. Dremot r det mjligt i mnga
lnder att efter ndrad knstillhrighet ing ktenskap. Av de nordiska ln-
derna har Danmark, Norge och Island ingen srskild lagstiftning fr att f en
ndrad knstillhrighet.
World Professional Organisation for Transgender Health har den 16 juni
2010 uttalat i huvudsak fljande: Ingen person ska behva underkasta sig

10
Transgender EuroStudy: Legal Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care.
11
http://www.opsi.gov.uk/acts/acts2004/ukpga_20040007_en_1.

25
kirurgiska ingrepp eller acceptera sterilisering som en frutsttning fr att f
sin knstillhrighet erknd. Fr det fall en knsmarkr krvs p identitets-
handlingar, kan markren utgras av den knstillhrighet som personen
lever i, oavsett reproduktiv frmga. WPATH uppmanar regeringar och
myndigheter att upphra med krav p kirurgiska ingrepp som villkor fr att
f en ny knstillhrighet faststlld.

Civilstnd

Kravet p att vara ogift ska tas bort. En persons kn har inte lngre be-
tydelse fr mjligheten att ing ktenskap. Det synes ocks vara olmp-
ligt att infra ett i frvg uttryckligt samtyckeskrav frn partnern.

Lagen (1972:119) om faststllande av knstillhrighet trdde i kraft den 1

juli 1972. Vid denna tidpunkt fanns endast ktenskap mellan heterosexuella
par som ett civilrttsligt institut inom familjerttens omrde. Enligt 3 la-
gen om faststllande av knstillhrighet i vissa fall fr faststllelse endast
meddelas fr en ogift svensk medborgare. Detta krav enligt den nuvarande
lagen var en logisk fljd eftersom det r 1972 inte var mjligt fr personer
av samma kn att ing ktenskap. Efter lagens tillkomst har det emellertid
skett betydelsefulla frndringar ssom exempelvis infrandet av registrerat
partnerskap (lagen [1994:1117] om registrerat partnerskap) mellan tv per-
soner av samma kn. Lagen gav i princip samma rttigheter och skyldighe-
ter som tv personer som ingtt ett ktenskap. Denna upphvdes sedermera
r 2009 nr det blev mjligt fr samknade par att ing ktenskap enligt
ktenskapsbalken. Den upphvda lagen tillmpas fortfarande i frga om ett
enligt den lagen registrerat partnerskap.
Nu nstan 40 r senare efter lagens tillkomst ter sig detta krav otidsenligt,
srskilt eftersom det sedan r 2009 r mjligt att ing knsneutrala kten-
skap i Sverige. Sett mot denna bakgrund framstr det som diskriminerande
att en transsexuell person r tvungen att skilja sig fr att uppfylla kriteriet
om att vara ogift i lagens mening. I dagslget tvingas personer att upplsa
svl registrerade partnerskap som ktenskap fr att kunna beviljas en nd-
ring av sin knstillhrighet. Att upplsa ett partnerskap eller ktenskap kan,
utver de personliga aspekterna, f stora ekonomiska konsekvenser ssom
exempelvis frlorade pensionsfrmner och frskringsfrmnstagaraspek-
ter.

Jag vill frst sga att kravet i sig att man mste skiljas fr att genomg knsbyte
knns krnkande och faktiskt helt ofrsteligt. Vad har myndigheten att skaffa med
vem jag r gift med? Ocks nu nr samhllet sedan lng tid gr mot en total p-
penhet ifrga om vem som fr gifta sig med vem s framstr det frslag man lade
(s sent) i 2007 rs utredning nstan som ljevckande och man undrar om frslaget
p denna punkt r tnkt (lite undermedvetet kanske) som rena trakasserier?
Nvl jag vill peka p en konsekvens man tycks ha glmt bort. I mitt fall och flera
andra r det s att vid pensionering fr man en pension, dr pensionen ocks berr
ens maka/sambo. Sjlv r jag pensionerad frn XX12. Dit frde jag mina svenska pen-

12
Arbetsplatsen borttagen av integritetsskl, utredningens anmrkning.

26
 sionsrttigheter. Det innebar att jag vid 60 rs lder fick en mycket geners pension.
Pensionen har ocks frdelen att om jag dr s vertar min maka ungefr 60 procent
av min pension s lnge hon lever (och blir ekonomiskt oberoende resten av SITT liv).
Om vi skiljer oss mister hon denna frmn. Visst vi kan gifta om oss men d mste vi
ha varit gifta i MINST FEM R innan hennes vertagandefrmn trder i kraft igen.
E-post till utredningen

Det br inte heller finnas ngot krav p samtycke frn en partner fr att en
person ska kunna f en ny knstillhrighet juridiskt faststllt. Om parterna
har ingtt ett partnerskap kan detta omvandlas till ett ktenskap, och fr det
fall parterna har ingtt ett ktenskap innan en faststllelse kan ktenskapet
fortstta ven efter faststllelsen. Ett samtyckeskrav frn en partner skulle
kunna dra ut p processen fr skanden om partnern inte skulle ge sitt sam-
tycke. Ett ingnget partnerskap eller ktenskap torde kunna liknas vid ett
civilrttsligt ingnget avtal mellan tv parter, dr vardera parten r fri att
sga upp avtalet i form av anskan om partnerskapsskillnad eller kten-
skapsskillnad.

Svenskt medborgarskap

ven utlndska medborgare ska kunna beviljas en ndrad knstillhrig-

het. Bosttningsbegreppet ska vara det styrande i den mening som fram-
lggs i betnkandet ndrad knstillhrighet.

Lagen om faststllande av knstillhrighet stipulerar att faststllelse av

knstillhrighet endast fr meddelas den som r svensk medborgare. Vid
lagens tillkomst motiverades detta med att en i Sverige faststlld ny
knstillhrighet kanske inte skulle godknnas i en utlndsk medborgares
hemland. Det fanns ocks en farhga att Sverige skulle f mnga utlndska
medborgare som kom hit med syfte att de nskade en ndring av sin
knstillhrighet.
I betnkandet ndrad knstillhrighet (SOU 2007:16) freslogs frnd-
ring i denna del enligt fljande:

Tillstnd till ndrad knstillhrighet skall inte lngre vara frbehllet endast svens-
ka medborgare. Sdant skall kunna meddelas ven utlndsk medborgare som r bo-
satt hr i landet. Bosttningsbegreppet skall drvid tolkas p samma stt som i soci-
alfrskringslagen, dvs. den utlndske medborgaren mste antas komma att vistas i
Sverige i minst ett r framver. Dessutom br uppstllas som villkor att en utlndsk
medborgare har bott i Sverige under minst ett r i direkt anslutning till beslutet om
ndrad knstillhrighet. En utlndsk medborgare som fr knstillhrigheten ndrad
i Sverige br ges information om att detta beslut inte automatiskt verfrs till med-
borgarskapslandets folkbokfring och upplysningar om de konsekvenser som kan
uppst nr personen skall anska om nytt pass. (SOU 2007:16 s 206).
Bosttning har kommit att f en allt strre betydelse jmfrt med medbor-
garskap
Utlndska medborgare med hemvist i Sverige jmstlls i stort utstrck-
ning med svenska medborgare. Utvecklingen synes vara densamma i de
andra nordiska lnderna (SOU 2006:2 s. 30). I betnkandet SOU 2000:106

27
Medborgarskapskrav i Svensk lagstiftning lades frslag fram till en ny
lagstiftning som i princip innebar att kravet p svenskt medborgarskap skul-
le tas bort i ngra fall.
Av betnkandet En reformerad grundlag (SOU 2008:125) framgr att
kravet p svenskt medborgarskap avseende vissa statliga anstllningar tas
bort. Det finns sledes tendenser till att man tillmter bosttningen jmfrt
med medborgarskapet alltmer betydelse.
Under de hearings som hllits under vren 2010 har det framfrts kritik
mot att en ndrad knstillhrighet inte kan meddelas en utlndsk medborga-
re.
Utredningen stller sig helt bakom det frslag avseende medborgarskap
som SOU 2007:16 ndrad knstillhrighet frslag till ny lag lade fram.
Det r dock viktigt att informera de utlndska medborgare som erhller en
ny juridisk knstillhrighet att denna kanske inte kommer att godknnas
juridiskt i medborgarskapslandet eller i andra lnder.

Steriliseringskravet

Kravet p att den som ansker om ndrad knstillhrighet ska vara ste-
riliserad eller p annat stt sakna fortplantningsfrmga ska tas bort.
Det ska vara tilltet att frysa ner knsceller p samma villkor som ges
andra patientgrupper.

Den som ansker om faststllelse av knstillhrighet enligt nuvarande lag

ska vara steril eller p annat stt sakna fortplantningsfrmga. Kravet p
sterilisering emanerar enligt lagens frarbeten ifrn att vilja hlla ordning i
slktskapsfrhllanden och undvika en frvirring som skulle kunna uppst
utifall en transsexuell person som ftt en knstillhrighet ndrad skulle f
barn. Frarbetena angav dock som invndning mot en sterilisering att in-
greppet inte var helt fritt frn risker (prop. 1972:6 s. 49).
Steriliseringskravet innebr ocks att det i praxis har utvecklats ett frbud
mot att spara knsceller fr den berrda gruppen. Utredningen ndrad
knstillhrighet frslag till ny lag (SOU 2007:16) freslog att sterilise-
ringskravet skulle tas bort frn lagstiftningen och freslog istllet att ett vill-
kor fr att f en ndrad knstillhrighet skulle vara att personen fr sina
knskrtlar avlgsnade istllet. Enligt gllande lagstiftning rder sledes
steriliseringskrav men inget kastreringskrav (borttagande av knskrtlar).
Det finns motsatta uppfattningar avseende det idag gllande sterilise-
ringskravet frmst mellan intresseorganisationer och professionen. De flesta
intressefreningar menar att steriliseringskravet r frlegat och att det r upp
till individen sjlv om man vill frivilligt genomg en sterilisering men att
det inte ska finnas ngot lagkrav p detta medan andra anser det vara en
icke-frga. Det rder varierande sikter bland fretrdarna fr professio-
nen dr en del anser att sterilisering och kastrering ska vara ett krav medan
andra fretrdare delar intresseorganisationernas krav. Vrd och behandling
ska ges utifrn vetenskap och beprvad erfarenhet. Fr steriliseringskravet
och fr borttagande av knskrtlar har det framfrts sikter om att det kan

28
freligga medicinska risker i form av kad risk fr vissa cancerformer. Det
finns dock ingen tydlig evidens fr detta. Mot detta br ven vgas den psy-
kologiska risk det innebr fr en person att inte f knskontrra hormoner
p grundval av att individen inte vill sterilisera eller f sina knskrtlar bort-
tagna. Det r viktigt att patienten ges tydlig information om eventuella ris-
ker med att pbrja en behandling med knskontrra hormoner och de even-
tuella riskerna med att behlla knskrtlarna vid en sdan behandling. Fr
diskussion om medicinska risker med kontrr hormonbehandling utan att
knskrtlarna har avlgsnats (se bilaga 5).

Hlso- och sjukvrd i frhllande till svensk lag och mnskliga

rttigheter
All hlso- och sjukvrd r som huvudregel frivillig. Tvngsvrd kan endast
ges undantagsvis och fordrar std i lag. Det steriliseringskrav som uppstlls
i knstillhrighetslagen kan d ses ur flera olika perspektiv. Att vilja erhlla
en ny juridisk faststllelse r ett val som individen gr och individen vljer
d ocks att underkasta sig de krav som finns i lagen. Ett annat perspektiv
gr gllande att knstillhrighetslagen trdde i kraft 1972, under en era d
det fortfarande pgick tvngssteriliseringar, och att kravet i lagen mste ses
ur detta perspektiv.
I mars 2007 presenterades de s kallade Yogyakarta-principerna i FN:s
rd fr mnskliga rttigheter (MR-rdet). Yogyakarta-principerna r ett do-
kument, framtaget av ett antal mnniskorttsexperter, som utifrn existeran-
de MR-instrument klargr de mnskliga rttigheterna i frhllande till sexu-
ell lggning och knsidentitet. Av princip nummer tre The Right to Recog-
nition before the Law str det bland annat att:
Ingen skall bli tvingad att underg en medicinsk process, inkluderad knskorrige-
rande operationer, sterilisering eller hormonell terapi som krav fr lagligt erknnan-
de fr deras knsidentitet.
Europardets kommissionr fr mnskliga rttigheter, Thomas Hammar-
berg, lade i juli 2009 fram ett issue paper Human Rights and Gender Iden-
tity dr man rekommenderar medlemslnderna att:
Abolish sterilisation and other compulsory medical treatment as a necessary legal
requirement to recognise a persons gender identity in laws regulating the process for
name and sex change.
Det r en grundlggande princip att varje mnniska har en absolut rtt att
bestmma ver sin kropp som br upprtthllas. Detta gller svl att pbr-
ja som att avsluta behandlingar. Vrden ska s lngt som det r mjligt ut-
formas och genomfras i samrd med patienten. Det framgr av hlso- och
sjukvrdslagstiftningen som ocks betonar respekten fr patientens sjlvbe-
stmmande och integritet. En person som r beslutskapabel, vlinformerad
och infrstdd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ borde
ocks kunna vlja ett alternativ som inte ter sig vara det bsta ur en medi-
cinsk synvinkel och hrvidlag torde lkaren ha att respektera patientens
nskan. En sdan situation kan vara att utifrn indikation transsexualism
eller vrig specificerad eller ospecificerad knsidentitetsstrning frskriva
knskontrra hormoner trots att personen inte har genomgtt en sterilisering
eller borttagande av knskrtlar (se vidare bilaga 5).

29
 Vill bara skicka med ngra tankar kring kravet som finns idag kring sterili-
sering av personer som vill byta kn.
Jag frstr att det kan verkar rimligt fr mnga MTFs - dr vetenskapen
kommit s lngt att de fr ett vl fungerande knsorgan och dr mnga fr-
modligen tycker att det r vrt det. Men fr mig som FTM blir det obegripligt
- varfr skulle jag genomg en ondig medicinsk operation - med alla de ris-
ker som operationer faktiskt har, fr ingen annan anledning n att de inte
tycker att jag ska kunna f barn? Det r svrt att inte dra paralleller till
tvngssteriliseringsdebatten p femtio- och sextiotalet. D ansgs sinne-
sla och personer med olmpliga arvsanlag vara i behov av sterilisering.
Nu r det vi transexuella som p ngot stt r i behov av sterilisering. Per-
sonligen vill jag inte fda barn, men varfr skulle jag behva genomg en
operation fr det? Och framfrallt - varfr skulle jag tvingas till det? Det r
dr det brjar bli obehagligt.
Nr jag trffade min endokrinolog argumenterade han fr att ett kastre-
ringskrav nog r bra d viss forskning pekar p att det finns en kad risk fr
cancer om man behller sina knskrtlar nr man brjar p hormonbehand-
ling. Men vad jag vet tvingar man inga andra myndiga personer som r i sina
sinnens fulla bruk till vrd. Varfr ska vi transsexuella behandlas annorlun-
da? Det mste alltid vara upp till patienten sjlv att ta beslut om sin medi-
cinska behandling och sin egen kropp
E-post till utredningen

En del personer kommer frivilligt att vlja att sterilisera sig och/eller ta bort
sina knskrtlar (SOU 2007:16 s. 137). Detta fr att det representerar kns-
karaktristiska drag som man inte nskar. De personer som inte vill sterili-
sera sig eller ta bort knskrtlarna ska nogsamt informeras om de eventuella
risker som en knskontrr hormonbehandling innebr.

Personer under 18 r

Socialstyrelsen br ta initiativ till samrd med SKL i syfte att underska

frutsttningarna att f till stnd regionala utrednings- och behandlings-
team fr personer under 18 r.
Det br utredas huruvida personer under 18 r ska kunna f sin juridis-
ka knstillhrighet ndrad. Frutsttningar fr insttande av s kallade
stopphormoner samt knskontrra hormoner br vervgas skyndsamt
fr att minska risken fr psykisk ohlsa.

Av den nuvarande lagen om faststllande av knstillhrighet i vissa fall,

framgr av en ndrad knstillhrighet endast meddelas om den skande har
fyllt 18 r. Av frarbetena till lagen s framgr det att sklet fr ldersgrn-
sen r att den skanden ska inse betydelsen av ett faststllelsebeslut. Drtill
beskrivs att en fast etablering i den nskade knsrollen som stlls upp och
den lnga observationstiden ofta kommer att innebra att frutsttningar fr
ett faststllelsebeslut inte torde vara uppfyllda vid 18 rs lder.

30
 Lagens krav innehller dremot inte ngra bestmmelser om vid vilken
lder som en behandling kan pbrjas. Lagen innehller inte heller ngot
krav p operation fr att erhlla en juridisk faststllelse. Dremot stadgar
lagen att sterilisering r ett krav fr att kunna erhlla faststllelse. Enligt
steriliseringslagen (1975:580) r sterilisering frbjuden p personer under
18 r. Syftet med 18-rsgrnsen synes vara att skydda unga personer frn att
fatta beslut som leder till irreversibla tgrder.
De personer under 18 r som har hrt av sig har bland annat framfrt fl-
jande synpunkter. Det borde vara mjligt att f en juridisk faststllelse utan
ngon knskorrigerande operation. Det frekommer att patienter nekas att ta
bort sina brst (FtM) innan de har fyllt 18 r med hnvisning till lagen.
Mnga personer har ppekat att detta skulle underltta deras vardag avsevrt
och att det sannolikt skulle m bttre psykiskt hlsa. Det r ocks nskvrt,
enligt ungdomarna sjlva, att f tillgng till s kallade binders som ett
hjlpmedel. Det verkar rda olika praxis runt om i landet svl nr det gller
s kallade stopphormoner fr att stoppa en icke nskvrd pubertetsutveck-
ling som huruvida det fre 18 rs lder gr att f pbrja en behandling med
knskontrra hormoner.
En intervjustudie som RFSL ungdom genomfrde med unga transperso-
ner (18-27 r) r 2008 visar att det ibland har varit en hrd kamp fr mnga
ungdomar att bara att f trffa en utredare. Dessutom rder stor frvirring
om vart man kan vnda sig nr man brjar fundera ver sin knsidentitet.13
Mnga unga transpersoner upplever att de inte blir sedda, bekrftade och
bemtta utifrn sina egna problem och den situation de lever i d de sker
vrd och std inom hlso- och sjukvrden och socialtjnsten. I stllet fr att
f hjlp och std hnder det att de blir ifrgasatta.

Ungdomsstyrelsen konstaterade i sin rapport14 Hon, hen, han att unga per-
soner med knsidentitetsstrningar15 ofta upplever att de inte blir tillrckligt
vl bemtta i bl.a. vrden och att en konsekvens av detta kan bli att ungdo-
marna undviker att ska hjlp. De har ocks en smre hlsa n befolkningen
i vrigt.16 Detta har ocks rapporterats i en rapport frn Statens folkhlsoin-
stitut.17
Nr Ulrika frsta gngen berttade om sin vilja att byta kn blev personalen
p hennes ungdomsmottagning handfallen. De hade aldrig hrt talas om s-
dana identitetsgrubblerier vid s lg lder. Och frskte ihrdigt att intala
henne att tnka om
Ur citat insnt till utredningen

Dligt bemtande bottnar ofta i brist p kunskap. Fr den som saknar kun-
skap om transsexualism och knsidentitetsproblematik kan det vara svrt att

13 RFSL Ungdom r du kille eller tjej? - En intervjustudie om unga

transpersoners livsvillkor.
14
Hon ,hen, han- En analys av hlsosituationen fr homosexuella och bisexuella ungdomar samt fr unga transper-
soner, Stockholm 2010.
15
I rapporten kallade transungdomar.
16
Vem fr man vara i vrt samhlle? Om transpersoners psykosociala situation och psykiska hlsa, Statens folk-
hlsoinstituts rapport, Stockholm, 2008.
17
Hlsa p lika villkor? Hlsa och livsvillkor bland HBT-personer, Statens
folkhlsoinstituts rapport, Stockholm, 2006.

31
frst vilket std patienten behver och vem som bst kan hjlpa patienten.
Okunskap och bristande rutiner inom hlso- och sjukvrden leder ofta till att
mnniskor skickas runt i vrdapparaten och att vntan p vrd blir lng. Det-
ta r ngot som ofta drabbar personer som sker hjlp fr att f diagnosen
transsexualism. Eftersom de flesta utredningsteamen krver remiss frn den
ppna psykiatrin mste det finnas kunskap och rutiner inom vrden om hur
personer med knsdysfori, och olika knsidentitetsstrningar ska bemtas
och behandlas.

Jag fddes biologiskt som flicka, men i hela mitt liv har jag knt att jag r en pojke.
Nr jag var runt fyra fem r berttade jag fr min mamma hur jag knde det, inte fr
att jag d frstod att jag var en pojke, utan fr att alla andra sg mig som flicka. Det
har varit jobbigt att vxa upp med att hela tiden f frsvara sig och bli ifrga satt.
Jag har frsttt att det r fr att mnga inte vet s mycket om transexuella eller hur
det r att vara transexuell.
Min mamma tyckte ocks det var svrt i brjan att mta mig fr den jag r. Men s
smningom sg och frstod hon att jag var den jag var och ville bli respekterad och
lskad fr den jag r.
Nr jag brjade nrma mig tonren brjade det bli riktigt jobbigt. Mina brst brja-
de vxa, vilket gjorde att jag fick sluta med min simning, eftersom jag hade badbyxor
som alla andra killar och jag var riktigt duktig! Jag lskade simningen och har sak-
nat den enormt mycket!
Jag har inte heller kunnat bada ute p 3 somrar eller g i vanligt linne.
Jag har inte kunnat vara med p gymnastikens badtillfllen pga. mina brst. Jag fick
nmligen inte brja med stopphormoner direkt under min utredning, utan jag fick
vnta. Det r regeln hr i Sverige nmligen.
Det var nr jag brjade hgstadiet som den vrsta mobbingen brjade. Jag har alltid
under hela skolan blivit retad och mobbad fr den jag r. Men jag har aldrig knt att
jag ska ndra p mig. Jag r den jag r och det r samhllet som mste ndras och
tillta alla mnniskor att f vara den dom r, oavsett kn, hudfrg eller religion. Jag
tror nog att det faktiskt finns en lag fr det redan? Om inte s borde det finnas en!
Jag fick brja med stopphormoner frst frra ret efter att jag fyllt 16 r och testoste-
ron nu i februari. Den dan nr jag fick min frsta testosteronspruta knde jag mig
lyckligare n vad jag ngonsin har varit i hela mitt liv fr nu ntligen skulle jag f
bli den jag redan r!
E-post till utredningen

Det br utredas huruvida personer under 18 r ska kunna f sin juridiska

knstillhrighet ndrad frn 16 rs lder. Frutsttningar fr insttande av s
kallade stopphormoner samt knskontrra hormoner br vervgas skynd-
samt fr att minska risken fr psykisk ohlsa. En ndrad juridisk knstillh-
righet kan innebra en chans fr den unga att lttare kunna leva i sin nska-
de knsidentitet och knstillhrighet.
Enligt 6 kap. 11 Frldrabalken har vrdnadshavare en rtt och skyldighet
att bestmma i frgor som rr barnets personliga angelgenheter. I takt med
barnets stigande lder och utveckling ska drvid allt strre hnsyn tas till
barnets synpunkter och nskeml. Det synes sledes handla om en balans
mellan ungdomars integritet och sjlvbestmmandertt gentemot vrdnad-
shavares rtt till insyn och tillsynsansvar. Att f sin juridiska knstillhrig-
het ndrad r en tgrd som r reversibel. En juridisk faststllelse av
knstillhrighet som inte har fregtts av ngon knskorrigerande operation
r en tgrd som r reversibel och som borde falla inom ramen fr den ung-

32
es beslutskompetens. Elisabeth Rynning har i en akademisk avhandling be-
skrivit den unges beslutskompetens i frhllande till hlso- och sjukvrdsla-
gen och Frldrabalken. I frhllande till hlso- och sjukvrdslagstiftningen
anses att om patienten (i detta fall en underrig) befinns besitta en sdan
mognad att han/hon kan tillgodogra sig informationen och verblicka kon-
sekvenserna av sitt beslut, tillkommer beslutandertten den unge ensam. I
dessa fall torde inte heller vrdnadshavarnas instllning i frgan behva ef-
terhras. 18 En mjlighet att erhlla en ny juridisk knstillhrighet borde
sledes vgas mot den unges psykiska (o)hlsa. Detta br emellertid utredas
separat och hnsyn br tas till ett flertal aspekter, dr psykosociala aspekter
mste vgas mot andra eventuella risker.

Socialstyrelsens rd fr vissa rttsliga, sociala

och medicinska frgor
Rttsliga rdet ska ge tillstnd till ingrepp i knsorganen
Beslut om juridisk faststllelse av ndrad knstillhrighet br flyttas till
den avdelning p Socialstyrelsen dr regler och tillstnd hanteras.
Statistik frn Rttsliga rdet vid Socialstyrelsen utgr ett viktigt under-
lag fr forskning och kvalitetsskring.

Socialstyrelsens rd fr vissa rttsliga, sociala och medicinska frgor (vanli-

gen kallat Rttsliga rdet) avgr vissa srskilt angivna renden.
Rttsliga rdet fattar beslut och ger tillstnd fr tillstnd till abort efter
vecka 18, sterilisering, insemination eller faststllelse av ndrad knstillh-
righet. I andra typer av renden ska Rttsliga rdet avge utltande p beg-
ran av en domstol eller myndighet. Det gller frmst allmnmedicinska och
rttsmedicinska samt rttpsykiatriska och psykiatriska frgor.
Enligt 5 lagen (1972:119) om faststllande av knstillhrighet i vissa
fall r det Socialstyrelsen som fattar beslut om faststllelse eller tillstnd till
ingrepp i knsorganen i syfte att gra dem mer lika det motsatta knets.
Tillstnd fr ocks lmnas till att knskrtlarna avlgsnas och i vissa fall
tillstnd till sterilisering.
Utredningen har trffat Rttsliga rdets ordfrande respektive viceordf-
rande. Vid detta mte redovisades utredningens synpunkter som rrde bland
annat nrvarokravet vid Rttsliga rdets sammantrde infr att fatta beslut
om ny juridisk faststllelse, kravet p att den skande ska vara ogift, hur
man skriver och benmner de skande i handlingar.
Rttsliga rdet framfrde vid mtet att de har uppmrksammat vissa ad-
ministrativa problem och att de avser att se ver sina rutiner avseende kravet
att den skande ska nrvara vid sammantrdet med Rttsliga rdet. Frn och
med juni 2010 kommer de skande som huvudregel inte att kallas fr att
nrvara vid Rttsliga rdets sammantrde. Vad avser vilket pronomen man
anvnder ska Rttsliga rdet se ver detta och skriva p ett knsneutralt stt
eller anvnda det pronomen som den skande identifierar sig med.

18 Rynning, Elisabeth: Samtycke till medicinsk vrd och behandling, Uppsala Universitet 1994, s 286.

33
 I den del som avser tillstndsgivning till ingrepp ssom sterilisering och
borttagande av knskrtlar samt srskilt tillstnd till ingrepp i knsorgan i
syfte att gra dem mer lika det motsatta knets, ska tillstnd ven fortstt-
ningsvis ges av Rttsliga rdet.
Vad avser den juridiska faststllelsen br detta flyttas ver till avdelning-
en fr regler och tillstnd vid Socialstyrelsen.
Syftet med att srskilja tillstnd fr medicinska ingrepp och beslut att
meddela juridisk faststllelse av knstillhrighet r att gra processen enkla-
re. Fr de personer som inte nskar ngon knskorrigerande kirurgi men
som vill ndra sin knstillhrighet, borde drfr kunna erhlla faststllelse,
efter intyg av psykiatriker eller behandlingsteam, av den avdelning vid So-
cialstyrelsen som hanterar regler och tillstnd. Dessa beslut ska kunna ver-
klagas till allmn frvaltningsdomstol.

Myndighetsvergripande samarbete
Utredningen anser att det finns ett stort behov av samverkan mellan
mnga olika myndigheter fr att skapa ndamlsenliga rutiner fr att
underltta registreringen av nytt personnummer och att klarlgga de reg-
ler som gller fr att f sin identitet ndrad i examensbevis, slutbetyg
och andra merithandlingar. Socialstyrelsen br ta initiativ till ett sdant
myndighetsvergripande samarbete. ven regeringen har ett ansvar fr
att olika myndigheter behandlar knstillhrighetsfrndringar p ett lik-
artat stt. Detta r ndvndigt fr att de aktuella personerna fullt ut ska
kunna leva i sin nya identitet.

En juridisk konsekvens som en knstillhrighetsfrndring fr r bland an-

nat att uppgifterna i folkbokfringsdatabasen ska ndras. Uppgifterna som
finns i folkbokfringsdatabasen anvnds p mnga olika omrden.
I mnga sammanhang och i mnga olika dokument mste personnummer
och namn ndras. Det gller pass, krkort och andra id-handlingar. Frsk-
ringskassan, arbetslshetskassan och hlso- och sjukvrden mste f det nya
personnumret fr att kunna handlgga anskningar och ge vrd p rtt stt.
Fr att kunna hantera sin privata ekonomi behver bankerna det nya person-
numret vilket bland annat gller tillgngen till bankkonton och kreditkort.
Dessutom finns det en mngd olika ytterligare sammanhang dr personnum-
ret mste frndras, exempelvis i kontakterna med frskringsbolag, fre-
ningar, telefonoperatrer med flera.
ven om den som ftt en sin knsidentitet ndrad ska leva fullt ut i den
nya knstillhrigheten finns det situationer dr det kan vara ndvndigt att
redovisa betyg, vriga intyg och meriter frn tiden fre knskorrigeringen.
Det gller framfr allt vid anskan om arbete och utbildning. Mnga har sett
det som ett stort problem att f nya betyg och intyg med den nya identiteten.
Skolverket har utrett frgan och har i en PM redovisat hur frgan om uppgif-
ter om identitet kan ndras i slutbetyg. 19 Skolverket gr bedmningen att
rektor, inom ramen fr nuvarande lagstiftning (frvaltningslagen), har mj-
19
Skolverket, Kan uppgifter om identitet ndras i slutbetyg, Dnr 09-2008:2388

34
lighet att ndra identitetsuppgifter i slutbetyg fr personer som har ftt sin
knstillhrighet ndrad och nytt personnummer. Skolverket motiverar sitt
stllningstagande med att betyget har blivit uppenbart oriktigt p grund av
nya omstndigheter. Ett slutbetyg som utfrdats med riktiga identitetsupp-
gifter blir uppenbart oriktigt nr denna person inte existerar i den meningen
att personen har ftt nytt namn och personnummer efter att ha ftt sin
knstillhrighet ndrad. Fristende skolor omfattas inte av frvaltningsla-
gens bestmmelser. Skolverket gr dock bedmningen att eleverna i dessa
skolor br ha samma mjligheter till omprvning av slutbetyg som elever i
det offentliga skolvsendet.
Motsvarande mjligheter br finnas fr rektorer vid universitet och hg-
skolor.
Rutiner fr hur uppgifter om frndrat personnummer och namn ska regi-
streras hos myndigheter och organisationer br ses ver. Mnga myndighe-
ter r berrda, bland annat Polisen, Transportsstyrelsen, Skatteverket, Skol-
verket, Frskringskassan, Migrationsverket och Socialstyrelsen.
Dessutom br det klarlggas vilka regler som gller fr att f sin identitet
ndrad i examensbevis, slutbetyg och andra merithandlingar som utbild-
ningsanordnare utfrdar.

35
Landstingens resurser

Kunskaperna om transsexualism och andra knsidentitetsstrningar inom

hlso- och sjukvrden r liten. Det gller srskilt den ppna psykiatrin som
r den instans som oftast frst kommer i kontakt med dem som sker vrd.
Resurserna fr utredning, behandling och uppfljning r ojmnt frdelade
ver landet. Vntetiderna fr att inleda behandling varierar och utredning
och behandling av patienterna grs p olika stt i landet.
Fr att kartlgga vrden och behandlingen till transsexuella och till perso-
ner med knsidentitetsrelaterade problem skickade Socialstyrelsen under
vren 2010 ut enkter till Sveriges samtliga landsting. Enkterna var uppde-
lade i tre delar.
Den frsta vergripande enkten stlldes till landstingsdirektren. Syftet
var att p en vergripande niv se i vilken utstrckning som landstingen tar
emot remisser eller skickar remisser fr behandling av och std till barn och
vuxna med knsidentitetsrelaterade problem.
Den andra enkten vnde sig till specialister i landstingen rrande be-
handling och stdsamtal till vuxna med knsidentitetsrelaterade problem
eller transsexualism. Syftet var att utreda vilken behandling och vilka std-
samtal vuxna med knsidentitetsrelaterade problem eller transsexualism
erhller i regionerna/landstingen.
Den tredje enkten vnde sig till specialister i landstingen rrande be-
handling och stdsamtal till barn med mjlig transsexualism. Hr var syftet
att utreda vilken behandling och vilka stdsamtal barn med mjlig transsex-
ualism erhller i regionerna/landstingen.

Bortfall
I enkten till sjukvrdslandstingsdirektren eller motsvarande i landstinget
eller regionen har svar inkommit frn samtliga landsting och regioner. Soci-
alstyrelsen valde att bestmma tid fr telefonintervju med respondenterna i
respektive landsting fr att samla in svaren. Resultaten frn denna enkt
redovisas p riksniv. Vissa av frgorna i enkten saknar svar frn ngra av
landstingen, s kallat partiellt bortfall.
I enkten till specialisterna om behandling och std till vuxna har knappt
hlften av landstingen lmnat uppgifter. Endast sju landsting, cirka 33 pro-
cent har lmnat uppgifter i enkten till specialist om behandling och std-
samtal till barn. I dessa enkter var det ett stort partiellt bortfall varp utred-
ningen inte kommer att redovisa dessa resultat i rapporten. P grund av de
stora totalbortfallen i dessa enkter redovisas ingen sammanstllning p
riksniv.

36
Frgor till landstingsdirektren avseende
behandling och std till vuxna transsexuella och
barn i landstingen

Behandling avseende vuxna

Vuxna personer i landstingen som sker kontakt fr knsidentitetsrelaterade
problem/transsexualism hnvisas oftast till en allmnpsykiatrisk mottagning.
I cirka 50 procent av de tillfrgade landstingen, pbrjar den frsta vrdkon-
takten en egen utredning, cirka 50 procent remitterar vidare. Ett landsting
visste inte huruvida den frsta vrdkontakten sjlv pbrjade en utredning
eller remitterade vidare.

Huslkarmottagning

Allmnpsykiatrisk mottagning

Annan mottagning

Ingenstans att hnvisa dem

Vet ej

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Antal

Fr att f komma till en specialist krver cirka hlften av landstingen en

specialistremiss. Drygt hlften av landstingen har en verksamhet som tar
emot remisser avseende vuxna transsexuella. Remisserna skickas d i strst
utstrckning till antingen ett specialiserat team, psykolog eller lkare vid en
psykiatrisk mottagning. Av de landsting som inte sjlva har en verksamhet
som tar emot remisser fr behandling skickar samtliga remissen vidare till
annat landsting.

Stdsamtal avseende vuxna

Ungefr 75 procent av landstingen har angivit att det finns en verksamhet i
landstinget som tar emot remisser fr stdsamtal avseende vuxna personer.
Dessa remisser gr vanligtvis till en psykiatrisk mottagning, i 90 procent av
landstingen. De landsting som inte har en verksamhet fr stdsamtal skick-
ar heller inte remissen vidare till ngot annat landsting. Kalmar lns lands-
ting, Region Skne och Stockholms lns landsting tar ven emot remisser
rrande stdsamtalsbehandling ifrn vriga landsting.

Behandling avseende barn och ungdomar

Barn och unga i landstingen som sker kontakt fr knsidentitetsrelaterade
problem/transsexualism hnvisas oftast till en barn- och ungdomspsykiatrisk

37
mottagning. I cirka 40 procent av de tillfrgade landstingen, pbrjar den
frsta vrdkontakten en egen utredning, cirka 60 procent remitterar vidare.
Ett landsting visste inte huruvida den frsta vrdkontakten sjlv pbrjade
en utredning eller remitterade vidare.

Huslkarmottagning

Barn- och ungdomspsykiatrisk

mottagning

Ungdomsmottagningen

Annan mottagning

Det finns ingenstans att

hnvisa till

Vet ej

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Antal

Remiss fr att f komma till en specialist i landstingen krvs i cirka 25 pro-

cent av landstingen. I majoriteten av landstingen krvs dock ingen specia-
listremiss. Cirka 45 procent av landstingen har en verksamhet som tar emot
remisser avseende barn och unga. Remisserna som avser behandling av barn
och unga skickas i strst utstrckning till barn- och ungdomspsykiatriska
mottagningar. Av de elva landsting som inte sjlva har en verksamhet som
tar emot remisser fr behandling skickar sex stycken remissen vidare till
annat landsting.

Stdsamtal avseende barn och ungdomar

Nra 80 procent av landstingen har angivit att det finns en verksamhet i
landstingen som tar emot remisser fr stdsamtal avseende barn och ung-
domar. Remisserna tas vanligtvis emot av en barn- och ungdomspsykiatrisk
mottagning eller av en ungdomsmottagning. De landsting som inte har en
verksamhet fr stdsamtal skickar heller inte remissen vidare till ngot an-
nat landsting.

Budget
Cirka 85 procent av landstingen har ingen srskild budget fr r 2010 avse-
ende behandling av och std till (barn och vuxna). Vstra Gtalandsregio-
nen och Stockholms lns landsting har en avsatt budget.20 Vstra Gtalands
regionen har angett att budgeten avser att omfatta utredningen. Stockholms
lns landsting har angett att budgeten avser att omfatta utredning och std-
samtal och gruppsamtalsbehandling.

20
Stockholm har uppgivit att de har en budget om Stockholms 2 483 100 kronor fr vuxna och Vstra Gtalands-
regionen har uppgivit en budget om 1 800 000 kronor samt angivit att verksamheten planeras att utvidgas (max 4
miljoner kronor).

38
Specialistmottagningarna/Specialistkontakt

Resultat enkt vuxna

Fljande tio landsting har svarat p denna enkt: Blekinge lns landsting,
Stockholms lns landsting, Gvleborgs lns landsting, Gotlands kommun,
Jmtlands lns landsting, Norrbottens lns landsting, Region Skne, Vrm-
lands lns landsting, Vsternorrlands landsting och Vstra Gtalands lns
landsting.
Bortfallet r fr stort fr att man ska kunna dra generella slutsatser och
tolkningar p riksniv av resultaten frn de landsting som svarat p enkten.
Resultaten redovisas drfr endast fr respektive region och landsting. Ut-
redningen fann det vara av intresse att trots bortfallet redovisa svar frn de
landsting och regioner som svarat. Detta med anledning av att specialistmot-
tagningarna/teamen terfinns bland de som svarat och kan utgra en jmf-
relse inom gruppen.

Vntetid
I Region Skne tar det mellan sex mnader till tolv mnader fr att f trffa
en specialist frn det att remiss inkommit till mottagningen. I Norrbottens
lns landsting och Blekinge lns landsting tar det mindre n en mnad att f
trffa en specialist. Av de vriga landstingen, med undantag fr Vsternorr-
lands lns landsting som ej besvarat frgan, som har besvarat enkten r
vntetiden p att f trffa en specialist mellan en till tre mnader.21
Stdsamtal innan utredningen pbrjats kan erbjuds av Gvleborgs lns
landsting om behov finns. Stockholms lns landsting erbjuder stdsamtal,
dock ej inom ramen fr Mottagningen fr knsbytesutredningar, utan std-
samtal erbjuds hos den inremitterande psykiatriska mottagningen efter be-
hov och prioriteras bland vriga patientgrupper.
Stdsamtal erbjuds regelmssigt av Blekinge lns landsting, Gotlands
kommun, Norrbottens lns landsting, Region Skne, Vrmlands lns lands-
ting och Vstra Gtalandsregionen.
Av de landsting som har besvarat enkten utreder fljande landsting vux-
na med upplevd transsexualism: Blekinge lns landsting, Stockholms lns
landsting, Norrbottens lns landsting, Region Skne och Vstra Gtaland.
Fljande landsting utreder till viss del: Gvleborgs lns landsting, Gotlands
kommun och Vrmlands lns landsting. Jmtland och Vsternorrlands lns
landsting utreder inte vuxna personer med upplevd transsexualism.
I de aktuella landstingen r det vanligast att patienten vid det frsta mtet
nr en utredning har pbrjats fr trffa en psykiatriker.

Stdsamtal under utredningen

Landstingen i storstadsregionerna, Region Skne, Vstra Gtalands lns
landsting och Stockholms lns landsting erbjuder stdsamtal under utred-
ningen.

21
Landstingen som avses r Stockholms lns landsting, Gvleborgslns landsting, Gotlands kommun, Jmtlands
lns landsting, Vrmlands lns landsting och Vstra Gtalands regionen.

39
 Individuella samtal med psykolog och kurator erbjuds i landstingen i stor-
stadsregionerna. I Stockholms lns landsting och i Region Skne erbjuds
ocks individuella samtal med psykiatriker. I Region Skne erbjuds ocks
individuella samtal med sjukskterska. Parsamtal med psykolog och kurator
erbjuds i Stockholms lns landsting och i Vstra Gtalands lns landsting.
Parsamtal erbjuds ocks med psykiatriker i Stockholms lns landsting. Fa-
miljesamtal med psykolog och kurator erbjuds av alla landstingen i stor-
stadsregionerna och med psykiatriker i Stockholms lns landsting och Regi-
on Skne.22
Stdsamtal till anhriga erbjuds inom svarsgruppen med undantag fr
Jmtlands lns landsting. Stdsamtal till patientens barn erbjuds av alla
landstingen i storstadsregionerna. Jmtlands lns landsting erbjuder inga
sdana samtal.

Behandling
Alla landstingen i storstadsregionerna erbjuder behandling23 under utred-
ningstiden. Behandling erbjuds ven av Vsternorrlands lns landsting, Ble-
kinge lns landsting, Norrbottens lns landsting och av Gotlands kommun.
Jmtlands lns landsting och Vrmlands lns landsting erbjuder aldrig be-
handling.24
Av de landsting som har besvarat enkten och angivit att de erbjuder be-
handling remitterar endast Gotlands kommun till annat landsting fr hor-
monbehandling. Psykofarmakologisk behandling erbjuds av samtliga dessa
landsting. Vad avser epilering inom det egna landstinget erbjuds detta av
landstingen i storstadsregionerna, av Vsternorrlands lns landsting och av
Gotlands kommun. Mastektomi erbjuds inom det egna landstinget av Stock-
holms lns landsting, Vstra Gtalandsregionen och av Norrbottens lns
landsting. Region Skne och Gotlands kommun remitterar till annat lands-
ting fr mastektomi. Psykoterapeutisk behandling erbjuds av landstingen i
storstadsregionerna, Vsternorrlands lns landsting, Norrbottens lns lands-
ting och av Gotlands kommun. Logopedisk behandling erbjuds i eget lands-
ting av landstingen inom storstadsregionerna och av Norrbottens lns lands-
ting och av Gotlands kommun25. I Region Skne erbjuds ven slipning av
adamspple/struphuvud.

Real life experience26

Vstra Gtalandsregionen, Norrbottens lns landsting, Jmtlands lns lands-
ting, Stockholms lns landsting, Region Skne27 och Gotlands kommun kr-
22
Flera av de landsting som har besvarat enkten erbjuder ocks stdsamtal. Det gr emellertid inte att dra ngra
generella slutsatser p riksniv med hnsyn till den lga svarsfrekvensen. Storstadsregionerna kan emellertid
analyseras som en delgrupp inom svarsgruppen.
23
Exempel p behandling r lkemedelsbehandling (exempelvis hormonbehandling), medicinteknisk behandling,
funktions- och aktivitetstrning, manuell behandling, psykologisk och psykosocial behandling och frebyggande
behandling. Hr avses inte stdsamtal.
24
Vrmlands lns landsting utreder transsexualism till en viss del. Vrmland remitterar till Landstinget i Uppsala
ln och Stockholms lns landsting. Jmtlands lns landsting har svarat att de inte vet om de har ngon verksamhet
som tar emot remisser fr behandling av vuxna transsexuella.
25
Gotlands kommun remitterar ven till annat landsting fr logopedisk behandling.
26
Under Real life experience ska personen konsekvent ha upptrtt i det nskade knet ute i samhllet, p arbets-
platsen, i familjen etc. Real life experience sker under utredningen.
27
Har i enkten angivit att det sker en individuell anpassning av Real life experience.

40
ver att patienten genomgr s kallad real life experience fr att utredning-
en ska slutfras.
Den genomsnittliga tiden fr Real life experience varierar i svarsgruppen.
I Vstra Gtalandsregionen uppskattas tiden till mellan sex mnader till ett
r. I Norrbottens lns landsting och Jmtlands lns landsting r den uppgiv-
na tiden lngre n ett r. Stockholms lns landsting har angivit att real life
experience pgr i cirka ett r och Region Skne har inte svarat i ngot
tidsintervall utan angivit att det sker en individuell anpassning.
Det r inte bara tiden som spelar roll fr hur Real life bedms. Vstra G-
talandsregionen svarat att man tittar p hur den nya knsidentiteten kommer
till uttryck. Vsternorrlands lns landsting har angivit att den psykiska hl-
san r en annan viktig faktor. Stockholms lns landsting anger att tiden inte
har ngot med real life experience att gra och anser att flera parametrar
ingr. De diskuterar med patienterna vad den enskilda personen tycker r
viktigt fr att kunna passera i det upplevda knet och anser att en ambition
t det hllet r Real Life experience. Kraven varierar ocks beroende p hur
lngt patienten kommit i processen. Vad som r viktigt vet patienten bst
sjlv, man diskutera olika definitioner p Real life. Det beror ocks till viss
del p vad patienten har fr individuella frutsttningar. Finns det dock ing-
en egen strvan hos patienten att passera i Real life kan diagnosen ifrgast-
tas

Tid till diagnos

Fr att kartlgga hur lng tid det tar frn det att utredningen pbrjats till det
at patienten erhller en diagnos stlldes frgor om detta i enkten. I Ble-
kinge lns landsting och i Norrbottens lns landsting tar det upp till sex m-
nader att f en diagnos. I region Skne, Stockholms lns landsting och i
Vrmlands lns landsting tar det mellan sex mnader till ett r att f en dia-
gnos. I Gvleborgs lns landsting, Jmtlands lns landsting och Vstra G-
talandsregionen tar det mellan ett till tv r. I Vsternorrlands landsting tar
det mellan tv till tre r. Gotland har angivit att det tar lngre tid n tre r.
Landstingen i storstadsregionerna, Region Skne, Vstra Gtalandsregio-
nen och Stockholms lns landsting erbjuder hormonbehandling, mastektomi,
psykoterapeutisk behandling och logopedi ven om patienten ger uttryck fr
att inte vilja genomg ngon knskorrigerande kirurgi. Vstra Gtaland re-
gionen och Region Skne erbjuder ocks epilering eller motsvarande.

Frekomsten av ett strukturerat tillvgagngsstt

fr knsbytesutredningar
Landstingen i storstadsregionerna, Region Skne, Vstra Gtalandsregio-
nen28 och Stockholms lns landsting har angett att de har ett dokumenterat
strukturerat tillvgagngsstt fr utredningens bedrivande. Gotlands kom-
mun29 och Norrbottens lns landsting har dremot angett att det inte finns

28
Hnvisar till Svensk frening fr transsexuell hlsas (SFTH) nationella vrdprogram vid utredning av transsexu-
alism.
29
Anger att de har en praxis. Psykiater gr bedmning och skickar remiss till landsting som handhar knskorrige-
rande mottagning. Psykolog gr bedmning och utreder till "fastlandslandsting". Vid behov skickar psykiater
remiss till logopedmottagning samt hudmottagning lokalt och till plastikkirurg utomlns.

41
ngot dokumenterat strukturerat tillvgagngsstt. Blekinge lns landsting
uppger att ett vrdprogram r planerat och ska frdigstllas under 2010.
Vrmlands lns landsting anger att de har tagit fram ett frslag till riktlinjer.
Vsternorrlands lns landsting anger att det finns ett informellt tillvga-
gngsstt men inget dokumenterat.

Behandling efter eventuell diagnos

Blekinge lns landsting, Gotlands kommun, Norrbottens lns landsting, Re-
gion Skne, Gvleborgs lns landsting30 och Vrmlands lns landsting er-
bjuder fortsatt behandling vid diagnoserna F64.831 och F 64.932 och ven om
ingen diagnos kan stllas. Stockholms lns landsting, Jmtlands lns lands-
ting och Vstra Gtalandsregionen erbjuder ingen fortsatt behandling.
I frga om fortsatta stdsamtal vid diagnoserna F64.8och F 64.9 och ven
om ingen diagnos kan stllas erbjuds detta inom svarsgruppen33 med undan-
tag fr Jmtlands lns landsting. Stockholms lns landsting har angivit att de
fortsatta stdsamtalen dock inte sker p mottagningen fr knsbytesutred-
ningar. De hnvisar patienten till andra vrdgivare vid behov, till exempel
till terapeut, Psykhlsan eller RFSL. Vstra Gtalandsregionen anger att
eventuella fortsatta stdsamtal ej sker p utredningsenheten. Patienten hn-
visas till Sexualmedicinskt center i Gteborg eller till allmn psykiatrin i
regionen.
Landstingen i storstadsregionerna, Region Skne, Vstra Gtalandsregio-
nen och Stockholms lns landsting har angett att om samsjuklig-
het/komorbiditet freligger remitteras patienten till ppenvrdspsykiatrin.
Blekinge lns landsting, Gvleborgs lns landsting34, Jmtlands lns lands-
ting och Norrbottens lns landsting remitterar ocks patienten till ppen-
vrdspsykiatrin. Inom svarsgruppen remitterar Stockholms lns landsting,
Norrbottens lns landsting35, Vrmlands lns landsting och Vstra Gta-
landsregionen ocks till allmnlkare/huslkare.
I Stockholm skrivs patienten ut frn mottagningen om ingen diagnos kan
stllas eller om patienten fr diagnoskoden knsidentitetsstrning. Vid
mottagningen i Skne sker detta ibland. Mottagningen i Vstra Gtalandsre-
gionen anger att samsjuklighet och remiss till andra vrdgivare inte per au-
tomatik innebr att patienten avskrivs frn fortsatt utredning.

30
Erbjuder i eget landsting eller remitterar till annat landsting.
31
vrig icke specificerad knsidentitetsstrning.
32
vrig specificerad knsidentitetsstrning.
33
Gvleborgs lns landsting erbjuder bde i eget landsting och remitterar till annat landsting.
34
Remitterar ven till ungdomsmottagning vid behov.
35
Slussar patienten vidare fr bedmning enligt LSS mm vid behov.

42
Tre specialistmottagningar fr
utredning och behandling

Frn och med r 2008 till och med den 14 maj 2010 har Rttsliga rdet vid
Socialstyrelsen tagit emot 109 anskningar frn tio psykiatriska kliniker i
landet. Av dessa kliniker r fljande tre specialistmottagningar fr utredning
och behandling av transsexuella och personer med knsidentitetsstrningar:
Alingss, Stockholm och Lund. Utredningar grs dessutom vid de psykiat-
riska klinikerna vid Uppsala akademiska sjukhus, vid universitetssjukhuset i
Linkping, vid norrlands universitetssjukhus i Ume och Lule. I Uppsala,
Linkping, Ume och Lule finns inte ngra utredningsteam. P dessa plat-
ser genomfrs utredningarna av en psykiatriker vid kliniken inom ramen fr
psykklinikens generella uppdrag. I Ume pgr arbete med att bygga upp ett
utredningsteam.
Resurserna vid de tre specialistmottagningarna i Alingss, Stockholm och
Lund varierar, de r finansierade och bemannade p olika stt och har olika
uppdrag. Alla tre teamen tar emot remisser frn patienter bosatta i annat ln
n det ln dr kliniken finns.

Lundstrmmottagningen i Alingss
Mottagningen startade sin verksamhet vren 2007. Organisatoriskt r mot-
tagningen en sjlvstndig enhet med egen budget. Vid mottagningen tjnst-
gr psykiatriker, psykolog, socionom och sekreterare. Upptagningsomrde
r Vstra Gtalandsregionen. Fr att komma till mottagningen krvs remiss
frn en psykiatrisk mottagning. Mottagningen tar emot patienter frn 16 rs
lder, betrffande ungdomar upp till 16 rs lder hnvisas till barn- och
ungdomspsykiatrin (BUP) och Lundstrmmottagningen erbjuder konsult-
std. Vid brjan av r 2010 hade mottagningen cirka 90 patienter under ut-
redning och behandling. Under senaste ret har det i genomsnitt tillkommit
en ny patient varje vecka. Vntetiden fr ett frsta besk r maximalt tre
mnader. Mottagningen tar ven emot patienter frn Halland enligt gllande
avtal.
Mottagningen har ett nra samarbete med gynekolog, endokrinolog, logo-
ped, hudlkare och plastikkirurg. ven om samarbetet fungerar bra blir det
ofta lnga vntetider fr patienten innan den knskorrigerande behandlingen
kan pbrjas. Detta beror p att vriga i vrdkedjan ej har ronmrkta peng-
ar fr patientgruppen.

Sexologiska mottagningen i Lund

Mottagningens verksamhet r en del av landstingets psykiatriska verksam-
het. Mottagningen har inget srskilt uppdrag att utreda och behandla trans-
sexuella och ingen egen budget. Mottagningen tar emot 25-30 nya patienter

43
varje r. Vntetiderna fr ett f pbrja utredning och behandling r lng.
Vntetiderna fr att f komma till en utredande psykiatriker vid mottagning-
en uppges vara sex till nio mnader. Mottagningen tar ven emot utomlns
patienter. Vid mottagningen arbetar tv psykiatriker en dag i veckan och en
psykolog p halvtid. Mottagningen har en kurator som arbetar mindre n
halvtid. Mottagningen har samarbete med endokrinologer, gynekolog, plas-
tikkirurg, logoped och hudlkare. Det finns ven ett etablerat samarbete med
barnpsykologer inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Mottagningen fr knsbytesutredningar i
Stockholm
Mottagningen har funnits i tio r och r en egen enhet inom Psykiatri Syd-
vst, med ett lnsvergripande uppdrag att ta emot patienter i Stockholms
ln och mottagningen har egen budget och bestllaravtal. Fr att komma till
mottagningen krvs det en remiss frn psykiatrin. rligen fr mottagningen
ta emot ett 50-tal remisser. Vntetiderna fr att pbrja behandling och ut-
redning r normalt inte lngre n tre mnader. Mottagningen tar ven emot
utomlnspatienter. Vid mottagningen arbetar psykiatriker, psykologer, kura-
torer och sekreterare. Mottagningen samarbetar med logopeder, endokrino-
loger, gynekologer och plastkirurger. Mottagningens kuratorer skriver re-
misser fr hrborttagning. Kostnaden fr denna remiss debiteras hudklini-
ken.
Mottagningens uppdrag r att gra utredningar och stdja nskat knsbyte
efter det att diagnosen faststllts. Patienten fljs fram till den knskorrige-
rande operationen. Vid ngra tillfllen efter operationen har patienten fljts
upp. Att ge std och behandling till patienter som ftt diagnoserna andra
specificerade knsidentitetsstrningar (F64.8) och knsidentitetsstrning
utan nrmare specifikation (F64.9) ingr inte i mottagningens uppdrag. Mot-
tagningen utfr ven kortare konsultationer mot vriga vrden rrande
transsexualism.

44
Vrd av god kvalitet i hela landet

Nuvarande klinisk praxis fr personer med

knsidentitetsstrningar
Personer som lider av knsdysfori brukar, beroende p var de bor, ska
hjlp inom barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin eller ibland hos
sin allmnlkare. I bsta fall (se senare beskrivning av hur landstingen be-
driver sin vrd), s fr de en remiss till ngot av de specialiserade team inom
psykiatrin som finns p sex stllen i landet. Fr personer under 18 r r det
bara tv av teamen, Lundstrmmottagningen i Alingss och sexologmottag-
ningen i Lund, som tar emot frn 16 rs lder. I Stockholm finns ett eget
team fr barn och ungdomar. I vriga landet saknar ett strukturerat omhn-
dertagande av barn och ungdomar med knsdysfori.
Utredning och diagnostisering av personer med knsidentitetsstrning
skts vanligtvis av en psykiatriker med std av psykolog och i vissa fall av
socionom/kurator. Den psykiatriska utredningen syftar till att skerstlla
diagnosen transsexualism och att utesluta andra skl till knsdysfori eller
nskeml att frndra sin kropp, samt underska psykosocial stabilitet.
Diagnosen vilar huvudsakligen p patientens berttelse och hur den vrde-
ras. Ngra diagnostiska tester finns inte.

Psykologutredningen syftar till att underska individens psykologiska resur-

ser svl personlighetsmssigt som kognitivt. Detta sker genom samtal och
med olika tester. Psykologens utredning syftar inte i frsta hand till att stlla
diagnosen men den kan medverka i den diagnostiska processen. Sociono-
men utreder social stabilitet och belyser frgor som hur man p bsta stt
ska bertta fr omgivningen. Ibland ingr ven mte med nrstende. Ut-
redningen tar ungefr ett r. Om diagnosen transsexualism stts fljer ytter-
ligare ett r d patienten med std av hormonell behandling, logoped fr
rstbehandling samt fr MtF avlgsnande av behring och fr FtM bortta-
gande av brst och skapande av en manlig bringa. Den hormonella behand-
lingen utgr en viktig del i behandlingen.36 I vissa landsting har man ven
rtt att f en peruk utskriven. I Stockholms lns landsting har kvinnor till
mn ven rtt att f utskrivet en penisprotes som hjlpmedel. Personen ska
ven under denna period, om hon eller han inte har pbrjat detta tidigare,
leva i livets alla skeden i den nskade knsrollen och bertta om detta fr
sin omgivning. Detta brukar kallas real life experience.

I de fall denna process verifierar nskan om knskorrigering, ansks om

tillstnd till bland annat korrigering av knsorgan och juridisk faststllelse
hos Socialstyrelsens rttsliga rd. Den juridiska processen regleras enligt
36
Gianna E Israel och Donald Tarver, Transgender Care: Recommended Guidelines, Practical Information, and
Personal Accounts, Temple University Press, Philadelphia, 1997.

45
Lagen (1972:119) om faststllande av knstillhrighet i vissa fall. Till ans-
kan bifogas ett intyg frn utredande psykiater och psykolog. Beviljas ans-
kan avseende tillstnd till korrigering av knsorganet, fattas ett vilande be-
slut om juridiskt faststllelse. Nr den knskorrigerande kirurgin r utfrd,
och personen genom detta r steriliserad eller saknar fortplantningsfrmga,
kan beslutet om ny juridisk faststllelse fattas. Beslut som fattas av Rttsliga
rdet kan verklagas till allmn frvaltningsdomstol.

Den knskorrigerande kirurgin sker idag inom de plastikkirurgiska kliniker-

na i Linkping och Stockholm. Fr MtF innebr den knskorrigerande ki-
rurgin att testiklarna och svllkroppar avlgsnas. I lilla bckenet skapas ett
hlrum som blir den nya slidan. Hlrummet klds sedan med ut- och invnd
penishud som ver tid blir mycket slemhinnelik. En klitoris skapas av delar
av ollonet. Av befintlig hud skapas blygdlppar. Efter operation och mnga
r framver behver personen dagligen dilatera slidan fr att den inte ska
dra ihop sig. Fr vissa MtF tillkommer ven en nedslipning av adamspplet
samt stmbandsfrkortning i de fall logopedibehandlingen inte har haft till-
rcklig effekt p rstlget. I mnga fall ger strogenbehandlingen en fullgod
brsttillvxt. I de fall detta inte sker utfrs idag brstfrstoring. Vissa perso-
ner vljer ven att privat utfra feminiserande ansiktskirurgi.
Fr FtM avlgsnas livmoder och ggstockar, slidan fr i de flesta fall vara
kvar d den r kirurgtekniskt svr att ta bort. Det finns idag tv metoder fr
penisrekonstruktiv kirurgi. Vid en s kallad falloplastik konstrueras en penis
med hud frn ljumske eller underarm. Den har normal storlek och gr i vissa
fall att urinera med. Om nskeml om erektionsfrmga finns kan en protes
opereras in i penisrekonstruktionen som mjliggr erektion. Klitoris behl-
les bakom penisrekonstruktionen. Den andra metoden kallas metaidoioplas-
tik. I dessa fall lsgrs vid en operation klitoris som vxt till av tidigare me-
dicinering med testosteron (manligt knshormon) och p s vis skapas en
penis. En metaidoioplastik liknar en vanlig penis, har bevarad sexuell knsel
och erigeringsfunktion men r mindre. Vissa FtM finner inte ngon av ovan
metoder riktigt bra och vljer drfr att vnta med penisrekonstruktion.

Efter operation och juridisk faststllelse behver personen fortstta med

livslng hormonell behandling. Detta sker idag antingen hos endokrinolog,
internmedicinare, gynekolog eller distriktslkare. Ngon specifik psykiatrisk
uppfljning eller behandling sker ej. Patientgruppen har ven behov av spe-
cifika hlsokontroller utifrn att exempelvis MtF som nya kvinnor har sin
prostata kvar och FtM som nya mn kan ha livmodertapp kvar. Vrdpro-
gram fr hur hlsokontroller i denna grupp ska ske saknas.
Utrednings och behandlingspraxis av personer med transsexualism vilar
p de diagnostiska kriterierna fr transsexualism enligt ICD-10, lagen om
faststllande av knstillhrighet i vissa fall och ett PM som sammanstllts
av representanter frn Socialstyrelsen rttsliga rd r 1996 (anses dock inte
som utgiven av Socialstyrelsen) samt riktlinjer framtagna av Svensk fre-
ning fr transsexuell hlsa (STFH). Detta r en frening dr de flesta som
arbetar med knsidentitetsstrningar r anslutna. Det finns ven internatio-
nella riktlinjer kallade Standars of Care (SOC) framtagna av World Profes-
sional Association for Transgender Health (WPATH).

46
 Svensk praxis skiljer sig dock frn Standards of Care p ett par avgrande
punkter. En vanlig uppfattning bland professionen i Sverige r att nskan
om kastration och korrigerande kirurgi r ett kriterium fr diagnosen trans-
sexualism enligt ICD-10 och knsidentitetsstrning enligt DSM-IV. Ngot
obligat krav p detta finns dock inte i ngon av diagnosmanualerna. I den
svenska lag som reglerar juridiskt knsbyte finns inte heller krav p vare sig
diagnos transsexualism eller nskan om kirurgisk korrektion fr att kunna f
juridisk faststllelse av nytt kn. Nuvarande lagstiftning krver dock att per-
sonen genomgtt sterilisering vilket innebr tilltppning av ggledarna hos
kvinnor och sdesledarna hos mn (inget av dessa ingrepp frhindrar idag
assisterad befruktning).
Bde svensk och internationell forskning visar att behandlingsresultat ef-
ter en medicinsk och juridisk knskorrigering r goda framfrallt avseende
att knsdysforin, livskvalitet och psykisk hlsa frbttras. Bde klinisk erfa-
renhet och forskning visar dock att en knskorrigering inte lser alla pro-
blem och en del har en kvarstende psykisk ohlsa, i vissa fall med sjlv-
mordsfrsk och fullbordade sjlvmord. Ur kroppslig skerhetssynpunkt har
behandlingen bedmts som vsentligen sker men att det fortfarande saknas
lngtidsdata avseende risk fr hjrt- och krlsjukdomar och tumrsjukdo-
mar. I Sverige har sedan lagens tillkomst 13 personer, varav fem efter 1992,
ngrat sin knskorrigering och anskt och ftt beviljat upphvelse av beslu-
tet om faststllelse i nytt kn.

Knsidentitetsstrning utan nrmare

specifikation
Fr personer som inte fr diagnosen transsexualism utan knsidentitetsstr-
ning utan nrmare specifikation efter det frsta utredningsret saknas hand-
lggningsrutiner och vrdprogram. Personer som sker specialisthjlp med
dessa frgestllningar mter i huvudsak vrdgivare som varken har ngon
erfarenhet eller tillgng till riktlinjer fr handlggning och det vanliga r att
de ibland erbjuds psykoterapeutisk behandling men mycket sllan hormo-
nell, kirurgisk eller annan behandling. Forskning som finns om denna grupp
r mycket begrnsad.

Tillgng till vrd

Utredningen konstaterar att kompetensen om transsexualism och
knsidentitetsstrningar inom den ppna hlso- och sjukvrden mste
frbttras.
Socialstyrelsen br utarbeta informationsmaterial om vart man kan vnda
sig om man behver hjlp, hur utredningen sker, vilken vrd man kan f
och vilka villkor som gller fr att f en ny juridisk faststllelse.
Vntetiden fr att pbrja utredningen kan vara mycket lng, mer n ett r
p vissa stllen. De ger stora psykiska pfrestningar fr dem som vntar p
att f pbrja en utredning. Sjlvmordstankar frekommer och det finns de

47
som skaffar sig hormoner p egen hand till hga kostnader och de som
vervger vrd utomlands.
Det saknas, enligt flera patientorganisationer och enskilda, samlad natio-
nell information till patienter, anhriga och vrdgivare om vilken vrd som
kan erbjudas och vilka villkor som gller fr att f byta kn. Vart vnder
man sig om man r i behov av vrd och vilka psykiatriker kan skriva en re-
miss? Hur gr utredningen till och vilken vrd kan ges? Det har ven fre-
kommit att patienter som skt vrd inom hlso- och sjukvrden har ftt fel-
aktiga uppgifter om vilka ingrepp som krvs fr att f en juridisk faststllel-
se. I Storbritannien har National Health Service (NHS) gett ut information
till den som vill veta mer om knsidentitetsstrningar, orsaker, diagnos,
behandling och transsexuellas rttigheter.37 Socialstyrelsen br utarbeta in-
formationsmaterial om knsidentitetsstrningar och transsexualism.
Mnga enskilda personer vittnar om att de inte har blivit tagna p allvar
och inte heller har ftt hjlp och std fr att komma vidare i vrden nr de
skt sig till ppenvrden fr att f remiss fr utredning.

Regionala utrednings- och behandlingsteam

Socialstyrelsen br ta initiativ till samrd med SKL i syfte att underska

frutsttningarna att f till stnd 35 regionala utrednings- och behand-
lingsteam.
Till varje regional utredningsteam bestende av psykiatriker, psykolog
och socionom br knytas endokrinologer, logopeder, foniatriker, hudl-
kare, gynekologer med ett specifikt uppdrag att ge behandling till per-
soner med transsexualism och andra knsidentitetsstrningar.
Hormonbehandling och medicinsk uppfljning av patientgruppen br
sktas av de endokrinologer som r knutna till teamen.
Dessa team br finansieras med srskilda medel (ronmrkta pengar)
frn samtliga landsting som skickar patienter till respektive team.
Teamen br ha ett tydligt uppdrag frn sina huvudmn.
Huvudmnnens ansvar br vara att utveckla vrdkedjan och frkorta
vntetiderna vid utredning och behandling av transsexuella.
Huvudmnnens ansvar br ven vara att upprtta en individuell och
sammanhllen vrdplan fr varje patient. Varje landsting br ha en all-
mnpsykiatriker som har insikt om och kunskap om denna patient-
grupp. Denna psykiatriker br ha regelbunden kontakt och samrd med
utrednings- och behandlingsteamet. Till denna psykiatriker br personer
med knsidentitetsstrningar i frsta hand kunna vnda sig till.

Sedan r 2008 har knsbytesutredningar bedrivits vid tio psykiatriska klini-

ker. P tv kliniker i landet, Karolinska sjukhuset i Huddinge och Lund-
strmsmottagningen i Alingss finns utredningsteam med egen budget och

37
www.nhs.uk/conditions/gender-dysphoria/Pages/Introduction.aspx

48
med ett uppdrag frn landstinget att bedriva utredningar av patienter med
knsidentitetsstrningar. P vriga kliniker dr utredningar och behandling
grs sker det inom ramen fr landstingets psykiatriska verksamhet. Ofta
med std av ngon eller ngra engagerade personer. Det gr verksamheten
srbar om ngon eller ngra nyckelpersoner slutar.
Mottagningarnas uppdrag r oklara och skiljer sig t mellan landstingen.
Det gller bland annat vrden fr ungdomar. P vissa mottagningar r l-
dersgrnsen 16 r och p andra mottagningar 18 r. Det skiljer sig ven i
vilken behandling som ges till personer med knsidentitetsstrning utan
nrmare specifikation och hur patienter fljs upp efter att ha genomgtt ope-
ration och knskorrigering.
Fr att skra och hja kompetensen och fr att kunna ge likvrdig vrd i
hela landet br landstingen samverka regionalt kring ngra specialistteam
fr utredning och vrd av transsexuella. De regionala teamen ska ha ett
samordningsansvar fr utredning och vrd av personer med knsidentitets-
strningar inom regionen. Teamen ska ha en egen budget och ett tydligt
uppdrag. I utrednings- och behandlingsteamen ska det finnas psykiatriker,
psykologer och kuratorer. Fr att kunna garantera en sammanhllen vrd-
kedja ska det till teamen knytas gynekolog, endokrinolog, logoped, foniatri-
ker, plastikkirurg med flera specialistfunktioner. I budgeten fr de regionala
teamen ska det finnas anslag fr att finansiera dessa specialistfunktioner.
Teamens ansvar r att ta emot remisser och gra psykiatriska utredningar,
ge patienten psykosocial behandling under och efter utredningsperioden och
tillsammans med patienten upprtta en utredningsplan och en vrdplan fr
hur utredningen och behandlingen av knsidentitetsstrningen ska genomf-
ras. Mlgruppen br omfatta bde personer med diagnosen transsexualism
och ven personer med andra knsidentitetsstrningar (UNS).
Utredningen freslr att i de regionala teamens uppdrag fresls ing att
sprida information om sin verksamhet, utveckla samarbete med specialister,
ge std till personer som genomgtt knsbyte, samverka med patient- och
intresseorganisationer samt flja upp och utvrdera vrden. Utredningen
frslr sledes fljande tgrder:

Sprida information om sin verksamhet till den ppna hlso- och

sjukvrden
Kompetensen inom primrvrden och den ppna psykiatrin samt andra
verksamheter som kommer i kontakt med patienter som behver hjlp
med knsidentitetsstrningar behver frbttras. Utrednings- och be-
handlingsteamen har en viktig uppgift att sprida kunskap om transsexua-
lism och finnas till hands fr konsultationer rrande vrden av transsexu-
ella. ven om regionala team tillskapas har landstingens ppna hlso-
och sjukvrd en viktig uppgift i vrden avseende personer med knsiden-
titetsstrningar. Det gller att kunna mta patienterna som sker remiss
fr utredning och vrd av knsidentitetsstrning och patienter som efter
genomfrt knsbyte behver genomg hlsokontroller, hormonbehand-
lingar och andra former av kontinuerlig eftervrd. Det gller ven patien-
ter som har som har flera och sammansatta psykiatriska diagnoser och fr
behandling inom landstingens allmnpsykiatriska kliniker. Fr att under-

49
 ltta informationsspridningen och fr att samordna vrden lokalt br var-
je landsting ha ngon eller ngra kontaktpersoner.

Utveckla samarbete med specialister.

I syfte att f tillstnd en sammanhllen vrdkedja och fr att bidra till en
likvrdig vrd i hela landet ska teamen utveckla ett nra samarbete med
specialister inom endokrinologi, logopedi, fonetik, gynekologi, plastikki-
rurgi med flera. I dag varierar resurserna i landstingen.

Hjlpmedel
Binders och penisproteser br ing i landstingens bestmmelser om
hjlpmedel som kan frskrivas. Teamen br f rtt att frskriva dessa
hjlpmedel.

Tillsammans med patienten upprtta en sammanhllen vrdplan fr

patienten.
I teamets uppdrag ska ing att tillsammans med patienten upprtta en
sammanhllen skriftlig utredningsplan och vrdplan.

Ge std till personer efter utredning och knskorrigering

De flesta uppfljande studierna av patienter visar att en lyckad behand-
ling av transsexualism inte r samma sak som ett problemfritt liv. Psyko-
logisk och psykiatrisk hjlp behver drfr erbjudas efter utredning och
den eventuellt genomgngna knskorrigeringen. Det r frst eftert
mnga tillter sig sjlv att fokusera p andra livsproblem eller acceptera
att den nya knsrollen kan medfra problem de inte hade tnkt sig. En
underskning av postopererade visar att psykoterapi och rdgivning i den
hr fasen leder till ett avsevrt bttre resultat.38

Samverkan med patientorganisationer och intressefreningar

Fr en del innebr transitionsprocessen stora sociala problem i att leva i
den nya knsidentiteten. Risken fr att bli ensam och isolerad r uppen-
bar. Std och hjlp frn en person som redan genomgtt processen kan
fr mnga var vrdefull. Patientorganisationernas och intressefreningar-
nas frutsttningar och mjlighet att vara ett std fr patienter under be-
handling och efter knsbytet br underskas. Via patientorganisationerna
och intresseorganisationerna finns ocks mjlighet att frmedla informa-
tion om hur utredning och behandling av knsidentitetsstrningar gr till
och f terfring av medlemmarnas egna erfarenheter av vrden.

Uppfljning och utvrdering

Rutiner och system fr att erbjuda regelbundna uppfljningar av patienter
som genomgtt knsbyte br utvecklas. Primrt skulle det kunna bidra
till att upptcka medicinska och psykosociala problem som kan visa sig

38
Transsexualism, en versikt ver etiologi, diagnos och behandling (1999). P.T Cohen-Ketten et.al.

50
 ngra r efter knsbytet och drmed kunna frmedla den hjlp som be-
hvs. Det skulle ocks ge frutsttningar fr att systematiskt flja upp
hur patienternas livskvalitet frndras efter genomfrt knsbyte.

Rikssjukvrd

Frutsttningarna fr att knskorrigerande operationer av knsorganen

och stmbandsoperationer ska definieras som rikssjukvrd br utredas.

Frutsttningarna fr att knskorrigerande operationer av knsorganen och

stmbandsoperationer ska definieras som rikssjukvrd br utredas vidare.
Syftet med att koncentrera hlso- och sjukvrden till ett eller tv region-
sjukhus r att ka effektiviteten, hja den medicinska kompetensen och
strka patientskerheten. Fr att en medicinsk specialitet ska definieras som
rikssjukvrd ska fljande kriterier vara uppfyllda: sjukdomen/tillstndet r
ovanligt, diagnosen/behandlingen r komplicerad och krver spetskompe-
tens samt att diagnosen/behandlingen medfr hg resursfrbrukning.

Knskorrigerande kirurgi av knsorganen

rligen grs mellan 45 och 50 knskorrigerande operation av knsorganen
vid Karolinska universitetssjukhuset och vid universitetssjukhuset i Link-
ping. Antalet operationer r ungefr lika mnga vid de bda sjukhusen. P
Karolinska sjukhuset grs frmst operationer av man till kvinna (MtF) och i
Linkping grs frmst operationer av kvinna till man (FtM). I Linkping
grs dessutom operationer p MtF fr patienter skrivna i det egna landsting-
et.
Redan i dag r den knskorrigerande kirurgin av knsorganen koncentre-
rad till tv sjukhus och r i praktiken rikssjukvrd. Fr att skerstlla och
utveckla kompetensen inom denna form av hgspecialiserade kirurgi br
utredas frutsttningarna fr att definiera knskorrigerande kirurgi av kns-
organen som rikssjukvrd. I en anskan om rikssjukvrd br ocks framg
hur skanden vill samarbeta med de regionala utredningsteam som denna
utredning freslr ska inrttas.

Stmbandsoperationer
rligen grs ett tiotal stmbandsoperationer. Sedan ngot r tillbaka grs
alla operationer p Karolinska universitetssjukhuset. De patienter som r
aktuella fr kirurgiska ingrepp r frmst (MtF) med mrk rst och dr rst-
terapi hos logoped inte gett tillrckligt bra resultat.
Trots att stmbandskirurgi i parkiken redan r rikssjukvrd finns det an-
ledning att utreda frutsttningarna fr att definiera stmbandskirurgi som
rikssjukvrd fr att skerstlla och utveckla kompetensen inom denna speci-
alitet.

51
Utredning av transsexualism och
knsidentitetsstrningar
Socialstyrelsen br ta fram kunskapsversikter fr utredning av trans-
sexualism. Det gller srskilt sttet att genomfra Real life experience
och psykologtester.
Socialstyrelsen br ta fram kunskapsversikter fr utredning av vriga
personer med knsidentitetsstrningar.
Socialstyrelsen br ta fram kunskapsversikter fr hur utredningen av
personer med knsidentitetsstrningar ska g till och i samarbete med
professionen ta fram ett nationellt vrdprogram/rekommendationer fr
vrden av personer som lider av transsexualism och andra knsidenti-
tetsstrningar

Syftet med utredningen r att faststlla eller utesluta diagnosen transsexua-

lism samt att utreda om det finns ngra sociala, psykologiska, psykiatriska
eller kroppsliga frhllanden som pverkar upplevelsen av knsidentitets-
strningen och frutsttningarna fr knskorrigering.
Som en del i utredningen ska patienterna genomg psykologutredning
som inkludera test p begvningsprofil och personlighetstester och en Real
life period. Testerna grs generellt p alla patienter som utreds. Under Real
life perioden utvrderas patientens drivkrafter och frmga att leva i sin
nskade knsroll. Under den tid Real life perioden pgr frvntas patienten
leva i det nskade knet. Familjen, vnner, arbetskamrater och vriga per-
soner i patientens omgivning ska informeras.
Frn patienternas perspektiv har bde psykologtesterna och Real life tes-
terna ifrgasatts och mnga frstr inte nyttan med testerna. Testerna
genomfrs p olika stt och ven sttet att terkoppla resultatet varierar.
Mnga patienter uppfattar psykologtesterna som krnkande. De uppfattar
testerna som ett prov som mste klaras fr att f g vidare i vrden och
mnga frstr inte syftet med dem.

Gick hem med en olustig knsla igen, jag tycker inte riktigt om situationen att bli
bedmd s dr utan direkt orsak. Okej nr man skriver tentor i skolan, d vet man
varfr man gr det. Nu knns det mer som att man blir testad bara fr att det r en
grej man ska ha klarat av fr att f diagnosen. Det kommer inte att spela ngon str-
re roll vad jag fr fr resultat nd. De kan ju inte riktigt tvivla p min intelligensni-
v, jag pluggar ju fr fan till lkare!39

Syftet med underskningarna r att frska frst drivkrafterna bakom pati-

entens vilja att byta kn och f indikationer p vilket std patienten behver
under den fortsatta processen. Psykologtesterna kan ocks vara ett std till
patienten. Inte minst fr att visa p egna frmgor som patienten inte knde
till och samtidigt ge en frstelse fr sina egna problem.

39
www.skapaenman.se

52
 Patienterna har framfrt synpunkter p att Real life perioden br avskaf-
fas. Mnga r redan ppet transsexuella sedan flera r tillbaka. Nr, p vil-
ket stt och hur lnge de ska genomfras br vara ngot som avgrs till-
sammans med och utifrn varje patients erfarenhet. Inriktningen br vara att
ge patienten std fr att leva i den nya knsrollen istllet fr ett test. S som
Real life perioden r upplagt i dag frekommer det att patienten byter klder
innan mtet med psykiatrikern fr att vara till lags och f komma vidare i
vrden. Fr att Real life perioden ska vara framgngsrik krvs bde socialt
std och medicinsk behandling fr att anpassa kroppen till det nskade k-
net. Risken fr att bli ensam och isolerad och rka ut fr vld och trakasseri-
er r uppenbar.

De flesta utredarna r medvetna om riskerna fr patienterna att bli utsatt fr

vld och hot.40 Det stlls oftast inte detaljerade krav p hur patienten ska
vara kldd, dremot frvntas patienten visa tecken p att man tagit till sig
karaktren av det kn man nskar vara. Det r drfr i allmnhet inte accep-
tabelt att en man som vill bli kvinna till exempel har skgg. Real life perio-
den ska vara en frberedelse fr transitionen.
Fr att psykologtesterna ska uppfattas som meningsfulla och vara till
hjlp fr patienten r det viktigt att frklara syftet med testerna och tillsam-
mans med patienten terfra och tolka resultaten. Det r ocks viktigt att
Real life perioden genomfrs utifrn varje patients egna erfarenheter och
frutsttningar. Fr att gra det lttare fr patienten att leva i det kn man
nskar under Real life perioden br utredande och behandlande personal
samarbeta kring patienten. Frutsttningarna fr hormonbehandling, epile-
ring, brstborttagning och rstterapi ska prvas.
Enligt nuvarande praxis sker utredningen i enlighet med de krav som So-
cialstyrelsens Rttsliga rd har uppstllt. Kraven r frn r 1996 och sgs
bygga p Standards of Care frn World Professional Association for Trans-
gender Health (WPATH), som r en internationell organisation fr personal
som arbetar med utredning och behandling av personer med nskan om att
byta kn.
Metoderna fr utredning av transsexualism br granskas utifrn den kun-
skap som finns i dag och de krav som stlls br ses ver. Det gller srskilt
sttet att genomfra psykologtester och Real life perioden. Socialstyrelsen
br drfr gra en kunskapsversikt om metoder fr att utreda transsexua-
lism och tillsammans med professionen ta fram nationella riktlinjer hur ut-
redningarna ska genomfras.

Diagnoskodens inverkan p behandling

Diagnoskoden transsexualism ska inte vara avgrande fr om en person
ska f behandling. Behandling ska kunna ges ven till personer som har
ospecificerad knsidentitetsstrning och inte vill genomg en fullstndig
knskorrigering. Vid bedmningen ska vervganden gras utifrn

40
Magnus Danielsson skriver i sin bok Transpersona non grata om att muntliga trakasserier och hot om vld r
vanligt frekommande.

53
 patientens medicinska och psykosociala frutsttningar att genomg be-
handlingen och hur behandlingen pverkar patientens livskvalitet.
Socialstyrelsen br i samrd med professionen sammanstlla aktuell
kunskap som kan ge vgledning p vilka indikationer och under vilka
frutsttningar som hormonbehandling ska ges. De medicinska och
psykosociala riskerna med att ge behandling och inte ge behandling ska
srskilt uppmrksammas.

Diagnoskoden transsexualism ska inte vara avgrande om

en patient ska f behandling
Medicinsk och kirurgisk behandling fr korrigering av det biologiska knets
karaktristika innebr kirurgiska ingrepp fr att ndra utseendet p de yttre
knskaraktristika (knsorgan, brst och ven extra genitala strukturer som
struphuvud och ansiktsskelett) och hormonell behandling fr att ndra
kroppssammansttning (fett och muskelmassa) och behring. Denna an-
passningsprocess efterstrvar att ge individen utseendemssiga egenskaper
som verensstmma med knsidentiteten och fr att gentemot omgivningen
uppfattas som det nskade knet.
Knskorrigerande behandling ges normalt till personer som ftt diagnosen
transsexuell och som har de medicinska och psykologiska frutsttningarna
att genomg behandlingarna samt dessutom r vertygade om att de vill
genomg en fullstndig knskorrigering. Mlsttningen med behandlingen
r att korrigera kroppen p ett sdant stt att patienten kan passera ute i
samhllet i det kn man nskar vara. Att leva som kvinna men se ut som en
man skapar mnga problem.

Jag ker till stan tre gnger per vecka fr epilering. Det vanliga folket tittar, pra-
tar och viskar. Jag har tigit, inte brytt mig s mycket. Jag har tnkt att dom trttnar
vl snart. Men neee. Gud s jag nskar att man kan f ansiktskirurgi och hr-
transplantation.

E-post till utredningen

Utifrn patienternas synpunkter skulle det ven behva fras en diskussion

om feminiserande ansiktskirurgi (FFS) borde ing i den omfattande behand-
lingen.
Fr personer som har diagnosen ospecificerad knsidentitetsstrning av-
slutas oftast behandlingen och personerna fr drmed inte ngon vidare be-
handling. Att f diagnosen transsexualism r drmed avgrande fr om pati-
enten ska f behandling och vrd fr sin knsidentitetsstning. Utrednings-
teamet har drmed rollen som grindvakt att avgra om patienten ska f
vidare behandling. Detta kan ofta bidra till att ppenheten mellan utred-
ningsteamet och patienten begrnsas.
Det finns personer som av personliga skl inte vill genomg en fullstndig
knskorrigering. Fr dem r mlet att f den behandling s att de kan passe-
ra i det nskade knet. Fr dessa personer r inte en fullstndig knskorri-
gering inkluderande operativa ingrepp i knsorganen mlet. Det kan finnas
mnga skl till det stllningstagandet. Det kan bland annat vara oro och ris-

54
ker fr medicinska komplikationer i samband med operationen. Detta gller
srskilt fr kvinnor till mn dr operationsresultaten mter strre svrigheter
att n ett lyckat resultat.
Fr den som nekas vrd eller den som anser att utredningen tar fr lng
tid eller r alltfr besvrlig finns det i dag alternativ utanfr den svenska
hlso- och sjukvrden. I dag finns det mjlighet att sjlv ska och bekosta
vrd utomlands dr reglerna r annorlunda. Detta kan leda till att tillgngen
till vrd blir en klassfrga. Mediciner och hormoner kan kpas via Internet
och ger drmed mjlighet till sjlvmedicinering. Det finns ocks medicinska
risker med sjlvmedicinering och psykosociala risker med att inte f den
behandling som behvs fr att lindra lidande.
Forskningen p omrdet r begrnsad. Det behvs mer kunskap fr att
kunna bedma de medicinska och de psykosociala riskerna med att ge be-
handling och inte ge behandling och p vilka indikationer behandling ska
ges.

Hormonbehandling

Behandling med knskontrra hormoner ges till bde MtF och FtM. Be-
handlingen ges av endokrinologer efter remiss frn psykiatriker vid utred-
ningsteamet och behandlingen pgr hela livet.
Hormonbehandlingen frndrar kroppens utseende. MtF fr bland annat
mer underhudsfett, viss brsttillvxt, minskad kroppsbehring. Fr FtM
medfr hormonbehandlingen vanligen kad muskelmassa och kroppsbeh-
ring, mrkare rst, skggtillvxt, tillvxt av klitoris, kad knsdrift och
upphrande av menstruation.
Nr i utredningen hormonbehandlingen pbrjas varierar mellan de olika
behandlingsteamen. Behandling med knskontrra hormoner ges normalt
inte till patienten yngre n 18 r och till patienter som inte har en vertygel-
se om att vilja genomg en fullstndig knskorrigering.
De medicinska riskerna med hormonbehandling r inte klarlagda. Det
finns forskare som hvdar att det finns medicinska risker med att ge kns-
kontrra hormoner om inte knskrtlarna r bortopererade. Om knskrtlar-
na finns kvar efter en sterilisering finns risken enligt vissa forskare att pati-
enten har en frhjd risk fr att drabbas av prostata- eller livmoderhalscan-
cer. Andra forskare hvdar att risken r liten och att den mer vger upp de
psykosociala riskerna med att inte f hormonbehandling. Dessa frgestll-
ningar br klarlggas, se vidare bilaga 5.
I The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's
Standards Of Care For Gender Identity Disorders Standards of care 6th edi-
tion (SOC) anges att hormoner kan frskrivas till personer som inte vill
genomg ngon knskorrigerande operation eller genomg Real life experi-
ence.41

After diagnosis and psychotherapy with a qualified mental health professional fol-
lowing minimal standards listed above. Hormone therapy can provide significant

41
http://www.wpath.org/documents2/socv6.pdf

55
 comfort to gender patients who do not wish to cross live or undergo surgery, or who
are unable to do so. In some patients, hormone therapy alone may provide sufficient
symptomatic relief to obviate the need for crossliving or surgery.

Rsttrning, hrborttagning och brstborttagning

Behandling ges p remiss av utredande psykiatriker och behandling pbrjas

som regel under Real life perioden. Frutom behandling med knskontrra
hormoner, som ges till bde MtF och FtM, kan MtF f behandling hos hud-
terapeut fr att ta bort behring i framfrallt ansiktet och vid behov p krop-
pen. MtF erbjuds som regel hjlp att frndra rsten hos foniatriker och lo-
goped. FtM kan erbjudas brstborttagning eller brstfrminskning hos en
plastikkirurg.
Frn patientgrupperna anser man att en pbrjad behandling r en frut-
sttning fr att det ska vara mjligt att genomfra en meningsfull Real Life
perioden. Ett problem som uppmrksammats av ngra utredningsteam r att
vntetiderna till behandlingen kan bli lnga och man inser att vrdkedjan
mste frbttras. Fr patienten innebr lnga vntetider ondigt lidande och
svrigheter att planera sin vardag.
Till utredningsteamen i Stockholm, Allingss och Lund finns etablerat
samarbete med endokrinolog, logoped, foniatriker, gynekolog, plastikkirurg
och hudlkare. Vrden av transsexuella utfrs inom ramen fr deras ordina-
rie verksamhet. Mnga saknar specialistkompetens fr knskorrigerande
behandling av transsexuella. De gller srskilt p de stllen i landet dr det
inte finns ngot upparbetat samarbete med utredningsteamen. En slutsats
som dras av en studie om logopediskt omhndertagande av transsexuella vid
Ume universitet r att det i norra regionen finns ett icke tillgodosett logo-
pediskt behov fr transsexuella patienter och att det i dagslget inte finns
ngra gemensamma anvisningar fr hur denna patientgrupp ska behandlas.
Under hsten r 2010 anordnas en fristende kurs fr logopeder p 7,5 hg-
skolepong vid Karolinska Institutet. Brist p resurser och kompetens och
behovet av utbildning torde ven finnas inom vriga berrda yrkesgrupper.

Kvalitetsregister
Det finns ett stort behov av att ett kvalitetsregister byggs upp inom om-
rdet utredning och vrd av transsexuella och fr personer med
knsidentitetsstrningar. Det finns vidare ett stort behov av ett kun-
skapscentrum fr att skra forskning och kvalitetsutveckling samt sker-
stlla kunskapsspridning om knsidentitetsstrningar.

56
Kvalitetsregistren r en viktig kunskapsklla fr att bedma i vilken grad
vrden r kunskapsbaserad och bedrivs i enlighet med riktlinjer och rekom-
mendationer. Registren byggs upp av professionella yrkesgrupper inom oli-
ka specialiteter. Driften av registren skts p olika kliniker i landet. Sveriges
Kommuner och Landsting samverkar med Socialstyrelsen p central niv
och stdjer ekonomiskt och p andra stt registerutvecklingen. Alla kvali-
tetsregister innehller personbundna uppgifter om problem/diagnos, behand-
ling och resultat.
Med freslagen regionalisering av vrd- och behandlingsinsatserna fr
transsexuella personer ges frutsttningarna att bygga upp ett kvalitetsregis-
ter inom omrdet utredning och vrd av transsexuella. Med hnsyn tagit till
patientgruppen ska srskild vikt lggas vid att bygga upp en sekretess av
registret. Registret skulle ge frutsttningar fr att utveckla metoder fr dia-
gnostisering och vrd och bidra till att enhetliga metoder tillmpas inom
landet. Registren kan ven vara ett vrdefullt underlag fr forskning p om-
rdet. Behov av forskning, kvalitetsutveckling och kunskapsspridning inom
omrdet r stort, speciellt inom gruppen knsidentitetsstrningar UNS. Det
bedms drfr som mycket angelget att ett nationellt kunskapscentrum
inrttas.

57
Referenser

Litteratur
De Cuypere G, T'Sjoen G, Beerten R, Selvaggi G, De Sutter P, Hoebeke P,
et al. Sexual and physical health after sex reassignment surgery. Arch Sex
Behav 2005;34(6):679-90.

Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review of etiology, diag-

nosis and treatment. J Psychosom Res 1999;46(4):315-33.

Danielsson,M, Transpersona non grata den ogiltigfrklarade livserfarenhe-

ten, Malm Hgskola, FOU Rapport 2009:4, Holmbergs, Malm 2009.

Eldh J, Berg A, Gustafsson M. Long-term follow up after sex reassignment

surgery. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997;31(1):39-45.

Hage JJ, Karim RB. Ought GIDNOS get nought? Treatment options for
nontranssexual gender dysphoria. Plast Reconstr Surg 2000;105(3):1222-7.
Hembree WC, Cohen-Kettenis P Delemarre-van de Waal et al Endocrine
treatment of transsexual persons:An Endocrine Society clinical practice
guideline. J clin Endcrinol Metab 2009, 94(9) 3132-3154.

Hon, hen, han- En analys av hlsosituationen fr homosexuella och bisexu-

ella ungdomar samt fr unga transpersoner, Ungdomsstyrelsens skrift
2010:2, Stockholm, 2010.

Hlsa p lika villkor? Hlsa och livsvillkor bland HBT-personer, Statens

folkhlsoinstituts rapport 2006:08, Stockholm, 2006.

Israel, D, Tarver, D, Transgender Care: Recommended Guidelines, Practical

Information, and Personal Accounts, Temple University Press, Philadelphia,
1997.

Johansson A, Sundbom E, Hojerback T, Bodlund O. A Five-Year Follow-

Up Study of Swedish Adults with Gender Identity Disorder. Arch Sex Be-
hav 2009.

Landn, M, Transsexualism- Epidemiology, phenomenology, regret after

surgery, aetiology, and public attitudes (diss), Gteborg, 1999.

Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, Erwin PJ, et al.
Hormonal therapy and sex reassignment: A systematic review and meta-
analysis of quality of life and psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf)
2009.

58
Rynning, E, Samtycke till medicinsk vrd och behandling En rttsveten-
skaplig studie, Iustus Frlag AB, Gteborg, 1994.

Smith YL, Van Goozen SH, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Sex reassign-
ment:outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult trans-
sexuals. Psychol Med 2005;35(1):89-99.

Standards of Care for Gender Identity Disorders, Sixth Version, The World
Professional Association For Transgender Health, Inc. (Tidigare The Harry
Benjamin International Gender Dysphoria Association), 2001.

Vem fr man vara i vrt samhlle? Om transpersoners psykosociala situa-

tion och psykiska hlsa, Statens folkhlsoinstituts rapport 2008:25, Stock-
holm, 2008.

Whittle, S, Turner, L, Combs, R, Rhodes, S, Transgender Eurostudy: Legal

Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care, ILGA
Europe Equality for lesbian, gay, bisexual and transgender people in Eu-
rope, 2008.

r du kille eller tjej? En intervjustudie om unga transpersoners livsvillkor,

RFSL Ungdom, 2008.

Offentligt tryck
Propositioner
Prop 1996/97:60 Prioriteringar inom hlso- och sjukvrden
Prop. 1975:18 Regeringens proposition med frslag till steriliseringslag
m.m.
Prop. 1972:6 Kungl. Maj:ts proposition med frslag till lag om faststllande
av knstillhrighet i vissa fall m.m.

Offentliga utredningar
SOU 2007:16. ndrad knstillhrighet- frslag till ny lag.
SOU 2006:2 Omprvning av svenskt medborgarskap.
SOU 2000:106. Medborgarskapskrav i svensk lagstiftning.
SOU 2008:125. En reformerad grundlag.

Dokument frn Europardet

Europardets Kommissarie fr mnskliga rttigheter, Issue Paper, Human
Rights and Gender Identity, CommDH/IssuePaper(2009)2, den 29 juli 2009.

59
vriga internationella rttskllor
The Yogyakarta Principles Principles on the application of international
human rights.

vriga kllor
Expertyttrande inhmtat av utredningen, dnr 5.2-18617/2010.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

Skolverket, Kan uppgifter om identitet ndras i slutbetyg, Dnr 09-2008:2388

Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar och hlsoproblem 1997 ver-

sion 2010 (KSH97)

Statistik frn Socialstyrelsens rttsliga rd

Utredningsgng Knsbyte, sammanstlld av representanter fr Socialstyrel-

sens Rttsliga rd (Arver, S, Hambert, G, Lundstrm, B, Wlinder, J samt
Bodlund, O, Ekselius, L, Holmlund, U, Hjerback, T, Landn, M) och plas-
tikkirurgiska kliniken p Karolinska sjukhuset (Eldh, J, Bygdeman, M). r
dock inte utgiven av Socialstyrelsen.

Internetkllor
http://www.wpath.org/
http://www.wpath.org/documents2/socv6.pdf
www.skapaenman.se
http://www.opsi.gov.uk/acts/acts2004/ukpga_20040007_en_1
www.nhs.uk/conditions/gender-dysphoria/Pages/Introduction.aspx

60
 Bilaga 1
Lag (1972:119) om faststllande av
knstillhrighet i vissa fall

1 Den som sedan ungdomen upplever att han tillhr annat kn n det som framgr av
folkbokfringen och sedan avsevrd tid upptrder i enlighet hrmed samt mste antagas
ven framdeles leva i sdan knsroll kan efter egen anskan f faststllt att han tillhr det
andra knet. Faststllelse fr ske utan hinder av att skanden tidigare erhllit faststllelse
enligt 2 .
Faststllelse enligt frsta stycket meddelas endast om skanden fyllt arton r och under-
gtt sterilisering eller av annan orsak saknar fortplantningsfrmga. Lag (1991:514).

2 Freligger hos ngon sdan missbildning av knsorganen som kan ge anledning till
tvekan om hans kn, kan han efter anskan erhlla faststllelse som avses i 1 , om det r
frenligt med utvecklingen av knsrollen samt rttelse av missbildningen kan ske s att
organen bttre verensstmmer med nskad knstillhrighet eller, dr rttelse ej anses
pkallad, sdan knstillhrighet r mest frenlig med skandens kroppsliga tillstnd.
Gller anskan som avses i frsta stycket den som fyllt aderton r eller som r yngre
men likvl ej str under annans vrdnad, gres anskningen av honom sjlv. Fr annan
gres anskningen av vrdnadshavaren. Avser anskningen barn som fyllt tolv r, fr fast-
stllelse meddelas endast om barnet lmnat sitt samtycke.

3 Faststllelse enligt 1 eller 2 fr meddelas endast fr ogift svensk medborgare.

4 Avser ngon att ska faststllelse enligt 1 eller 2 fr efter srskilt tillstnd ingrepp ske
i hans knsorgan i syfte att gra dem mer lika det motsatta knets. Tillstnd fr meddelas
endast om frutsttningar fr faststllelse freligger.
Har ngon erhllit faststllelse enligt 1 eller 2 fr, efter srskilt tillstnd, knskrtlarna
avlgsnas. Detsamma gller om ngon anskt om faststllelse enligt 1 och frutsttning-
ar fr faststllelse freligger utom i vad avser krav p sterilisering. Tillstnd fr endast om
det finns synnerliga skl meddelas innan skanden fyllt tjugotre r.
Anskan om tillstnd enligt frsta stycket grs av den som fr ska faststllelse. Be-
stmmelsen i 2 andra stycket tredje punkten ger motsvarande tillmpning.
Anskan om tillstnd enligt andra stycket grs av den som vill genomg ingreppet.
Anvisas inte en viss lkare, nr tillstndet meddelas, utfrs ingreppet p sjukhus av en
dr anstlld lkare.
Om sterilisering och kastrering finns srskilda bestmmelser. Lag (1993:1285).

5 Frga om faststllelse enligt 1 eller 2 eller om tillstnd enligt 4 prvas av socialsty-

relsen.

6 Socialstyrelsens beslut enligt denna lag fr verklagas hos allmn frvaltningsdomstol.

Prvningstillstnd krvs vid verklagande till kammarrtten. Lag (1995:23).

7 Den som har tagit befattning med rende enligt denna lag fr inte obehrigen rja vad
han eller hon drvid har erfarit om en enskilds personliga frhllanden.
I det allmnnas verksamhet tillmpas i stllet bestmmelserna i offentlighets- och sekre-
tesslagen (2009:400). Lag (2009:411).

61
8 Den som uppstligen eller av oaktsamhet verkstller ingrepp som avses i 4 i strid
med denna lag dmes till bter eller fngelse i hgst sex mnader, om ej grningen r
belagd med straff i brottsbalken.

vergngsbestmmelser
1995:23
Denna lag trder i kraft den 1 april 1995. Beslut som har meddelats fre ikrafttrdandet
verklagas enligt ldre bestmmelser.

62
 Bilaga 2
Frslag till lag om ndring i lagen om
faststllande av knstillhrighet i
vissa fall

Hrigenom freskrivs att 1, 3 och 4 lagen (1972:119) om faststllande av knstillhrig-

het i vissa fall ska ha fljande lydelse.

Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

Den som sedan ungdomen upplever att han tillhr annat kn n det som framgr av folk-
bokfringen och sedan avsevrd tid upptrder i enlighet hrmed samt mste antagas ven
framdeles leva i sdan knsroll kan efter egen anskan f faststllt att han tillhr det
andra knet. Faststllelse fr ske utan hinder av att skanden tidigare erhllit faststllelse
enligt 2 .

Faststllelse enligt frsta stycket Faststllelse enligt frsta stycket

meddelas endast om skanden meddelas endast om skanden
fyllt arton r och undergtt sterili- fyllt arton r.
sering eller av annan orsak saknar
fortplantningsfrmga. Lag
(1991:514).

Faststllelse enligt 1 eller 2 fr
meddelas endast fr ogift svensk
medborgare.
3
Fast-
stllelse enligt 1 eller 2 fr
meddelas endast fr svensk med-
borgare eller fr utlndsk med-
borgare som sedan minst ett r r
bosatt i Sverige.

Avser ngon att ska faststllelse enligt 1 eller 2 fr efter srskilt tillstnd ingrepp ske i
hans knsorgan i syfte att gra dem mer lika det motsatta knets. Tillstnd fr meddelas
endast om frutsttningar fr faststllelse freligger.

Har ngon erhllit faststllelse Har ngon erhllit faststllelse

enligt 1 eller 2 fr, efter srskilt enligt 1 eller 2 fr, efter srskilt
tillstnd, knskrtlarna avlgsnas. tillstnd, knskrtlarna avlgsnas.

63
Detsamma gller om ngon an-
skt om faststllelse enligt 1 och
frutsttningar fr faststllelse
freligger utom i vad avser krav
p sterilisering. Tillstnd fr en-
dast om det finns synnerliga skl
meddelas innan skanden fyllt
tjugotre r.
Detsamma gller om ngon an-
skt om faststllelse enligt 1 och
frutsttningar fr faststllelse
freligger. Tillstnd fr endast om
det finns synnerliga skl meddelas
innan skanden fyllt tjugotre r.

Anskan om tillstnd enligt frsta stycket grs av den som fr ska faststllelse. Bestm-
melsen i 2 andra stycket tredje punkten ger motsvarande tillmpning.

Anskan om tillstnd enligt andra stycket grs av den som vill genomg ingreppet.
Anvisas inte en viss lkare, nr tillstndet meddelas, utfrs ingreppet p sjukhus av en dr
anstlld lkare.

Om sterilisering och kastrering finns srskilda bestmmelser. Lag (1993:1285).

Denna lag trder i kraft den 1 januari 2011.

64
 Bilaga 3
Frslag till lag om ndring i
Steriliseringslagen (1975:580)

Hrigenom freskrivs att 3 steriliseringslagen (1975:580) ska ha fljande lydelse.

Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

Ansker den som fyllt aderton men icke tjugofem r och som r svensk medborgare eller
bosatt hr i riket om sterilisering, fr socialstyrelsen lmna tillstnd drtill

1. om det freligger beaktansvrd risk fr att arvsanlag som kan medfra allvarlig psykisk
strning, svrartad kroppslig sjukdom eller svrt lyte av annat slag verfrs till avkomling
(genetisk indikation),

2. i frga om kvinna, om havandeskap till fljd av sjukdom, kroppsfel eller svaghet skulle
medfra allvarlig fara fr kvinnans liv eller hlsa (medicinsk indikation), eller

3. i samband med anskan om 3. i samband med anskan om

faststllelse enligt 1 lagen faststllelse enligt 1 lagen
(1972:119) om faststllande av (1972:119) om faststllande av
knstillhrighet i vissa fall, om knstillhrighet i vissa fall.
frutsttningar i vrigt freligger
fr sdan faststllelse. Lag
(1991:1960).

Denna lag trder i kraft den 1 januari 2011.

65
 Bilaga 4
Frslag till ndring i frordningen
(2009:1243) med instruktion fr
Socialstyrelsen

Hrigenom freskrivs att 16 frordningen (2009:1243) med instruktion fr Socialstyrel-

sen skall ha fljande lydelse.

Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

16

Inom myndigheten finns ett srskilt beslutsorgan som benmns Socialstyrelsens rd fr

vissa rttsliga sociala och medicinska frgor, som har till uppgift att avgra

rttsmedicinska renden,

renden om faststllelse av kns- renden om tillstnd till ingrepp i

tillhrighet eller tillstnd till in-
grepp i knsorgan enligt lagen
(1972:119) om
faststllande av knstillhrighet i
vissa fall,
knsorgan enligt lagen (1972:119)
om
faststllande av knstillhrighet i
vissa fall,

renden om tillstnd till sterilisering,

renden om tillstnd till kastrering,

renden om tillstnd till ingende av ktenskap,

renden om tillstnd till abort och tillstnd till avbrytande av havandeskap enligt 6 ab-
ortlagen (1974:595),

renden om tillstnd till insemination,

renden om tillstnd till befruktning utanfr kroppen som vgrats i enlighet med 7 kap. 5
lagen (2006:351) om
genetisk integritet,

renden om utltande om en persons hlsotillstnd i samband med prvning av en per-

sons lmplighet att ta emot ett barn
med hemvist utomlands i syfte att adoptera det,

66
 renden dr Socialstyrelsen ska yttra sig ver en sdan utredning med ett utltande om
risk fr terfall i
brottslighet som avses i 10 lagen (2006:45) om omvandling av fngelse p livstid, samt

andra renden, i vilka Socialstyrelsen p begran av en domstol, en klagarmyndighet eller

en polismyndighet ska avge utltande om ngons hlsotillstnd.

Om Socialstyrelsen bestmmer det, fr rdet avgra ven andra renden.

Ordfranden i rdet och stllfretrdaren fr denne ska ha erfarenhet som lagfaren do-
mare.

Denna frordning trder i kraft den 1 januari 2011

67
 Bilaga 5
Expertyttrande42 avseende medicins-
ka risker vid knskontrr hormonbe-
handling

Undertecknade har av socialstyrelsen uppdragits att

belysa nedan angivna frgor och avger hrmed fljan-
de yttrande

Stockholm 2/6/2010

Stefan Arver Cecilia Dhejne

Specialist Endokrinologi Specialist
Allmn Psykiatri

42
Dnr 5.2-18617/2010

68
Yttrande avseende fljande frgestllningar

1. Vilka medicinska risker finns beskrivna i litteraturen avseende insttan-

de av kontrr hormonbehandling utan att gonaderna avlgsnats?
2. Hur hanterar man idag kontrr hormonbehandling av personer som
har sina gonader kvar?
3. Vilka psykologiska och psykiska risker kan identifieras om en kontrr
hormonbehandling inte stts in?
4. Hur grs avvgningen idag mellan en somatisk respektive en psykolo-
gisk/psykisk risk?

Bakgrund
Att vara fngad i fel kropp, det vill sga att uppleva att knsidentiteten inte
stmmer med det kroppsliga knet kallas transsexualism eller knsidentitets-
strning ( ICD 10 DSM IV, diagnos manualer). och har varit freml fr psy-
kiatrisk, medicinsk och kirurgisk behandling i strukturerad form i Sverige sedan
tillkomst av lag om knsbyte i srskilda fall 1972. Sedan lagens tillkomst har
mnga markanta frndringar skett bde vad avser tekniska metoder fr fort-
plantning, metoder fr hormonell behandling, plastikkirurgisk teknik och inte
minst synen p kn och liksom ifrgasttande av den traditionella synen p
knsuppdelning. I utredning och handlggande av frgestllningar rrande
knsidentitet i ett klinisk avseende har nya kliniska entiteter tydligare framtrtt.
Till dessa hr personer som har en knsidentitetsproblematik som med klas-
siska kriterier faller inom ramen fr diagnosen transsexualism och personer
som har annan form av knsidentitetsproblematik och som nskar partiell
korrigering av det kroppsliga knet. Detta kan innebra nskan om hormonell
behandling utan borttagande av knskrtlar eller korrigering av yttre knsor-
gan och hos kvinnor till mn endast borttagande av brsten och i vissa fall
ingen korrigerande kirurgi ver huvud taget. Medicinskt och psykiatriskt inne-
br handlggning av dessa patientgrupper delvis nya frgestllning och riskbe-
dmningar liksom behov av utvrdering av olika behandlingsstrategier.
En vanlig uppfattning r att nskan om kastration och korrigerande kirurgi r
ett kriterium fr diagnosen transsexualism enligt ICD 10 och knsidentitets-

69
strning enligt DSM-IV. Ngot obligat krav p detta finns dock inte i ngon av
diagnosmanualerna (se fotnot 1 och Cohen- Kettenis 2010). I den svenska lag
som reglerar juridiskt knsbyte finns inte heller krav p vare sig diagnos trans-
sexualism eller nskan om kirurgisk korrektion fr att kunna f juridisk faststl-
lelse av nytt kn (se fotnot 1). Nuvarande lag krver dock att personen genom-
gtt sterilisering vilket innebr tilltppning av ggledarna hos kvinnor och s-
desledarna hos mn (inget av dessa ingrepp frhindrar idag assisterad befrukt-
ning).
Den internationellt vedertagna behandlingen av transsexualism inkluderar kor-
rigering av det biologiska knet med hormonell och korrigerande kirurgisk
behandling inkluderande knsorgan, brst och ven extragenitala strukturer
som struphuvud och ibland ansiktsskelett samt kastration. Hormonell och ki-
rurgisk behandling efterstrvar att ndra utseendet s att det bttre liknar det
nskade knet. Det frefaller finnas en vxande grupp transsexuella personer
och andra med knsidentitetsproblematik som endast vill genomfra vissa
delar av behandlingen. Vissa nskar endast hormonell behandling men inte
genomg kastration eller hos kvinnor till mn avlgsna livmodern. Systematisk
kunskap om dessa personer saknas men tv grupper kan urskiljas, dels de som
uppfyller de diagnostiska kriterierna fr transsexualism dels personer med
andra former av knsidentitets strning, som klassificeras enligt ICD 10 som
Knsidentitetsstrning ospecificerad F64.9 ).
Ett antal uppfljningsstudier har pvisat frbttring av knsdysfori, psykolo-
gisk funktion, psykiatrisk och sexuell hlsa, livskvalitet och arbetsfrmga och
grad av nger efter hormonell och kirurgisk knskorrigering med mycket f
ngerfall (Murad et al 2009, Hembree et al 2009, Johansson, Sundbom, Hjer-
back och Bodlund 2009, Smith et al 2005, De Cupyere et al 2005, Chen-
Kettenis & Gooren 1999, Eldh et al 1997). I en nyligen genomfrd studie p
42 av totalt 60 personer som accepterats fr knkorrigering i Lund och Ume
sgs en global frbttring hos flertalet och ingen som ngrade sig efter minst 5
r uppfljning (Johansson, Sundbom, Hjerback och Bodlund 2009). De upp-
fljningsstudier som omfattar svl somatiska och psykiatriska utfall gller hu-
vudsakligen personer som genomgtt komplett knskorrigering inkluderande
hormonell och kirurgisk intervention. Hur mnga personer med transsexualism

70
som endast genomgtt partiell behandling vid olika centra fr knsbyte i r inte
knt. I en artikel frn Holland ( Hage & Karim 1999) framkom att transsexuella
som ftt hormonell behandling mellan 1975-1995 hade i gruppen kvinnor till
mn 48 % endast utfrt mastectomi och 13 % hade inte utfrt ngra operatio-
ner alls. I gruppen mn till kvinnor hade 24 % ej genomgtt ngra operationer
och 2 % hade enbart genomgtt brstfrstoring. I studien frn Lund/Ume
hade 10 av de 42 underskta personerna nnu inte opererats och fem hade
bestmt sig fr att inte genomg kirurgisk behandling men fortsatt med hor-
mon behandling. Det lngsiktiga utfallet bland dem som endast genomgtt
partiell behandling r inte nrmare underskt och det finns inga publikationer
som tar upp detta. .

1 a Vilka somatiska risker finns beskrivna i litteraturen avse-

ende insttande av kontrr hormonbehandling utan att gona-
derna avlgsnats?

Kartlggning av somatiska risker vid kontrr knshormonbehandling av trans-

sexuella personer hnfrs i huvudsak till personer som genomgtt den kom-
pletta processen inkluderande avlgsnande av knskrtlar och hos kvinnor till
mn ven mastektomi och hysterektomi. I den strsta genomgngen redovisas
data frn 2 236 mn till kvinnor (MF) och 876 kvinnor till mn (FM) (Gooren,
Giltay & Bunck 2008). Samma grupp har ven gjort en separat versikt med
fokus p risker med androgen behandling av transsexuella kvinnor till mn
(N=712). Den senare publikationen innehller ven sparsamma data frn kvin-
nor som behandlats med androgener men inte genomgtt borttagande av ova-
rier och livmoder (Gooren & Giltay 2008). Riskprofilen avseende hela gruppen
av transsexuella som behandlats med kontrrt knshormon medger slutsatser
avseende bieffekter med hg prevalens men ger inget underlag fr bedmning
av lgfrekventa risker.

Utifrn dessa data kan sledes ingen evidensbaserad riskbedmning gras fr

besvarande av den aktuella frgestllningen; risker med kontrr knshormon-
behandling nr knskrtlarna finns kvar. Den riskbedmning som kan gras

71
baseras drfr p andra observationer nr mn respektive kvinnor utsatts fr
hgre niver av kontrrt knshormon n normalt.

Utgngspunkten kan begrnsas till risker fr kvarliggande gonadvvnad som

utstts fr hga niver kontrrt knshormon och sekundra effekter av dessa
hormoner med avseende p gonaderna i sig och fr kvinnor kvarvarande ute-
rus.

Mn till kvinnor.

Tillfrsel av strogen till mn leder till avstngning av testikelns endokrina och

exokrina funktion genom komplett nedreglering av hypofysens insndring av
gonadotropinerna LH och FSH. Testiklarna upphr att producera testosteron
och produktionen av spermier och spermiemognaden avstannar. Det finns inga
knda risker med detta. Erfarenheten av liknande situationer finns i stor om-
fattning dels frn mn som p grund av sjukdomar i hypotalamus och hypofys
saknar LH och FSH insndring, dels frn mn som p grund av hormonbero-
ende sjukdom behandlas med GnRH analoger som stnger av gonadotropin
insndringen (medicinsk kastrering) och slutligen mn som behandlas med
testosteron p grund av hypogonadism eller som experimentell anti-
konception. I litteraturen finns inga observationer som talar fr ngra risker ur
gonadsynpunkt vid dessa tillstnd. Det finns inte ngot fysiologiskt underlag
fr att misstnka ngon skillnad i risk vid behandling av mn med strogen om
testiklarna finns kvar eller har avlgsnats. Det br ocks ppekas att kvarvaran-
de testiklar kan aktiveras om gonadotropin stimulering terkommer och att
man d kan terf svl testosteronproduktion som spermiebildning, sannolikt
ven efter flera decenniers behandling med kontrrt knshormon. Den man
som behandlas med strogen kan sledes bibehlla potential att bli biologisk
frlder s lnge orchiektomi inte utfrts. Andra risker med strogenbehand-
ling r generella och inte beroende av kvarvarande gonader och gller alla
transsexuella mn till kvinnor oavsett kirurgisk intervention. Riskpanoramat
gller hr trombembolisk sjukdom (hgst relativ risk), brstcancer (sllsynt
men frekommer srskilt vid rftlig belastning), prolaktinom (risk som nrmar
sig den risk biologiska kvinnor har), prostata cancer (sllsynt srskilt om stro-

72
genbehandling startat fr 40 r lder) (Hembree et al 2009).

Brstcancer: strogenbehandling utan tillgg av progesteron tycks inte vara

frenat med kad risk fr brstcancer hos kvinnor. Detta har belagts i uppflj-
ningsstudier av transsexuella mn till kvinnor, kvinnor som postmenopausalt
behandlats med enbart strogen och kvinnor med primr hypogonadism som
behandlats med strogen (XO eller Turners syndrom) (fr ref se Hembree,
Cohen Kettenis, Delemarre.van det Waal et al 2009). Brstcancerrisken torde
vara helt oberoende av om testiklarna avlgsnats eller ej. Vid behandling av
personer dr testiklarna finns kvar anvnds inte sllan cyproteronacetat (And-
rocur) fr att erhlla anti-androgen effekt och fr att f en effektiv och snabb
nedreglering av LH och FSH insndringen. D cyproteronacetat r ett gesta-
gen br denna behandling ur brstsynpunkt begrnsas till kortast mjliga peri-
od. Fr att erhlla stabil och kvarstende nedreglering av testiklarnas aktivitet
rcker i allmnhet strogenbehandling, om detta inte r tillrckligt kan behand-
ling med lngverkande GnRH analoger anvndas s att gestagen exponeringen
reduceras.

Kvinnor till mn.

Kvinnor som behandlas med testosteron i den transsexuella processen expone-

ras fr niver av testosteron som r identiska med de niver som man efterstr-
var vid behandling av mn med testosteronbrist dvs. normala niver fr vuxna
mn. Om denna behandling ges utan avlgsnade av ovarier och/eller livmoder
uppkommer ett riskscenario som inte helt kan avskrivas och som kan behva
srskild monitorering.

Effekter p kvarvarnade brstvvnad. Fr personer som inte genomgr

mastektomi freligger ocks effekter p brstvvnad som br tas under ver-
vgande vid bedmning av den totala risken hos den kategori personer som
genomgr viriliserande behandling utan kirurgisk intervention. Orsaken till
uppkomst av risk betingas av tv faktorer: dels den direkta effekten av fr
kvinnor suprafysiologiska niver av testosteron och det faktum att testosteron
omvandlas till strogen. I realiteten ndras inte strogen niverna ptagligt hos
transsexuella kvinnor till mn nr behandling med testosteron pbrjas. Detta

73
beror p den konverteringen av testosteron till strogen som sker. Det kom-
mer sledes att freligga ngon grad av fortgende strogenpverkan p svl
livmoderslemhinna som brstvvnad om dessa vvnader finns kvar. Hos kvin-
nor med s kallat polycystiskt ovarie syndrom r testosteronniverna 2-3 gng-
er hgre n hos jmfrbara kvinnor utan detta syndrom. I denna (stora ca 7 %
av fertila kvinnor) patientgrupp finns ingen kad sjuklighet i brstcancer vilket
talar emot att testosteron skulle ge en kad brstcancer risk. Sammanstllning
av resultat frn detaljerade studie av brstvvnad hos transsexuella kvinnor till
mn som behandlats under lng tid med testosteron visar en histologisk bild
som verstmmer med brstvvnad hos kvinnor postmenopausalt, dvs. en
involution av brstvvnaden med fibrotisering och tillbakabildning av krtel-
vvnad. Brstcancer har rapporterats hos tre kvinnor till mn transsexuella och
frefaller ovanligt och i lgre frekvens n vad som frvntas utgende frn
brstcancerrisken hos genotypa kvinnor med bibehllen kvinnlig fenotyp (Mu-
eller and Gooren 2008) men ngra skra riskdata kan inte faststllas p grund
det begrnsade antalet individer och olikheter i exponering fr testosteron och
stor spridning p varaktighet av exponering (1-25 r). Sammanfattningsvis f-
religger ingen indikation p kad risk fr brstcancer vid behandling med tes-
tosteron.

Effekten av lngtidsbehandling med testosteron p uterusslemhinna.

Det har studerats i detalj hos 19 transsexuella kvinnor till mn (Futterweit and
Deligdisch 1986). Livmoderslemhinnas utseende varierade frn helt inaktivt
endometrium till mild hyperplaci och sekretorisk myometrium. Detta verifierar
att konvertering av testosteron till strogen dels varierar frn individ till individ
dels har en pverkan p uterusslemhinnan. Ngra cellatypier eller andra malig-
nitetstecken noterades inte och ngra fall av endometriecancer hos kvinna till
man transsexuella som haft livmodern kvar har inte dokumenterats. Precis ana-
logt med vad som sker i brstvvnad leder testosteronbehandling till bibehllna
och ibland ven hgre strogenniver n de hos postmenopausala kvinnor som
behandlas med strogen. Rent teoretiskt freligger en situation med stimulerat
endometrium utan progesteronskydd. I vilken grad testosteron har en hm-
mande effekt p endometriet r inte klarlagt och frefaller ven variera frn
individ till individ. I avsaknad av studier med tillrcklig statistisk styrka kan en

74
riskvrdering inte gras vilket fr kompenseras med monitorering av de kvin-
nor som behandlas med manliga niver av testosteron och som inte genomgr
hysterektomi. Behandling med kontinuerligt gestagen tillgg fr att skydda en-
dometriet kan vara en metod srskilt hos dem som genomgtt mastektomi
(mindre brstcancer risk) men tveksammare om detta inte gjorts. Detta r dock
teoretiska vervganden utan uppbackning av patientdata.

Effekter p ovariet av testosteronbehandling. Lngvarig exponering av

ovariet fr manliga testosteronniver (<18 mnader) leder till frndring av
ovariets utseende till en polycystisk bild som liknar den vid polycystiskt ovarie-
syndrom bde avseende histologi och hormonell mikromilj. Ovariecancer r
en vanlig anledning till cancerrelaterad dd hos kvinnor och den vanligaste
ddliga gynekologiska cancersjukdomen. I den sammanstllning som finns
tillgnglig (Gooren & Giltay, 2008) rapporteras tv fall av ovariecancer i den
hollndska kohorten (Hage, Dekker, Karim et al 2006) och ytterligare ett fall i
en enstaka fallrapport (Dizon, Tejada-Berges, Koelliker et al 2006). Detta r ett
strre antal n frvntat och indikerar men skerstller inte en reell riskkning.

Sammanfattning av somatiska risker:

Vid behandling med kontrrt knshormon av personer med knsidentitets-

strning dr knskrtlarna, uterus och brst inte avlgsnats finns vissa medi-
cinska skerhetsfrgor att ta hnsyn till. Det stller ocks krav p ngot mer
omfattande medicinsk monitorering n vad som gller fr personer som i den
transsexuella processen genomgtt kirurgisk korrektion.

Man till kvinna:

Kvarvarande testiklar utgr ingen medicinsk risk och krver ingen srskild mo-
nitorering utver vad som gller efter kastration (avlgsnande av knskrtlar-
na) eller mn i strsta allmnhet. Dock skall det uppmrksammas att behand-
ling med gestagen ven i form av cyproteronacetat skall begrnsas p grund av
den kade risk fr brstcancer som tycks frenat med gestagenbehandling

75
Kvinna till man

Brst: undersks enligt vrdprogram fr kvinnor dvs. sjlvunderskning och

mammografi. Huruvida testosteronbehandling har en risk reducerande, neutral
eller risk kande inverkan r oklart och kan variera frn individ till individ. Vik-
tigast r att klarlgga eventuella hllpunkter fr kad genetisk risk dvs. anam-
nes.

Uterus: rlig underskning med ultraljud (vaginalt, rektalt eller abdominellt)

fr bedmning av livmoderslemhinna. Vid bldning skall frdjupad undersk-
ning gras av gynekolog. Livmodertappen br underskas rligen med cellprov
eller frn tid till annan gllande undersknings program fr kvinnor.

Ovarier: Ovariecancer har rapporterats hos transsexuella kvinnor till mn un-

der behandling med testosteron. Ngra skra data som pekar p en kad risk
freligger inte men det kan inte uteslutas att det freligger en kad risk vid
hgdos testosteronbehandling. Kvinnor med PCO (tillstnd med kad testos-
teronniv) har inte kad frekvens av ovariell cancer. Denna grupp r dock inte
helt jmfrbar avseende testosteronniver med transsexuella. Det frefaller
rimligt att inkludera rligt ovariellt ultraljud i monitorering av denna grupp
kvinnor. Liksom vid brstcancer r information om genetisk risk av stort vrde
(anamnes).

1 b Vilka psykiatriska/psykologiska risker finns beskrivna i

litteraturen avseende insttande av kontrr hormonbehand-
ling utan att gonaderna avlgsnats?

De som kan tnkas nska denna behandling bestr huvudsakligen av tv grup-

per. De med diagnosen transsexualism och de med diagnosen knsidentitets-
strning utan specifikation som av olika skl inte nskar f sina knskrtlar
avlgsnade. Dessa skl kan vara att man att man inte vill utstta sig fr upplevd
ondig operation av borttagande av friska organ, eller att man vill bevara sin
fertilitet och inte ser infrysning av spermier eller gg som ett alternativ. Frgan

76
om det finns psykologiska risker med kontrr hormonbehandling fr sledes
delas upp i risker fre respektive grupp (transsexualism respektive knsidenti-
tetsstrningar UNS).

Risker med kontrr hormonbehandling fr gruppen med Transsexua-

lism F64.0

Det r i ett flertal studier visat att de som lider av transsexualism frbttras
avseende knsdysfori, psykologisk funktion, psykiatrisk samsjuklighet och livs-
kvalitet av hormonell och kirurgisk behandling av sin transsexualism, samt
mycket f fall av nger (Murad et al 2009, Hembree et al 2009, Johansson,
Sundbom, Hjerback och Bodlund 2009, Smith et al 2005,De Cupyere et al
2005, Cohen-Kettenis och Gooren 1999, Eldh et al 1997). Dessa studier inklu-
derar huvudsakligen personer med som genomgtt bde en kirurgisk inklusive
avlgsnade av knskrtlar och en hormonell behandling, en del studie inklude-
rar ven personer som endast har ftt delar eller ingen kirurgisk behandling. En
studie jmfrde icke opererade transexuella personer som startat hormonbe-
handling p egen hand innan de skt vrd fr sin transsexualism med en grupp
som var omedicinerade och fann att gruppen som medicinerade med hormo-
ner mdde psykiskt bttre. Lngre duration av hormonmedicinering var ocks
associerat med bttre psykologisk anpassning, (Leavitt et al 1980). Det finns
inga skl att tro att det freligger ngon skillnad i psykologisk eller psykiatrisk
risk med att behandla denna grupp jmfrt med dem som r transsexuella och
nskar borttagande av knskrtlar. Att inte behandla fr sledes betraktas som
en risk fr kvarstende knsdysfori, dlig psykologisk funktion, psykiatrisk
samsjuklighet och frsmrad livskvalitet.

Risker med kontrr hormonbehandling vid Knsidentitetsstrning UNS

F64.9

Det saknas vrdprogram och guidelines fr handlggning av personer med

knsidentitetsstrning UNS och ngra uppfljningsstudier freligger inte. Det
finns ocks mycket lite klinisk erfarenhet av denna grupp d de flesta vrdgiva-
re i avsaknad av vrdprogram inte vervger behandling av dessa patienter.
Sannolikt sjlvmedicinerar ett oknt antal med hormoner. Viss kunskap om

77
gruppens hlsa i stort finns dock frn en webbaserad underskning om HBT
personers hlsa och livsvillkor som publicerades av Statens Folkhlsoinstitutet
2006. I denna ingick 374 personer som definierat sig som transpersoner och
man kan anta att bland dessa finns personer som skulle diagnosticeras som
knsidentitetsstrning UNS. Frn denna underskning framkom att det var
vanligt med bristande tillit och frtroende fr hlso- och sjukvrden, och de
skattade sin upplevda hlsa smre n vad gruppen homo och bisexuella gjorde.
Bland transpersoner hade 50 % vervgt att ta sitt liv och 21 % hade gjort
sjlvmordsfrsk. Utifrn ovanstende skulle man kunna tnka sig fljande
risker:

Personens knsdysfori och nskan om kontrr hormonbehandling

fluktuerar ver tid. Om en person avbryter pbrjad hormon behand-
lingen kan vissa irreversibla frndringar ha skett. Hos kvinnor till mn
sker en tillvxt av klitoris och struphuvud med frndrat rstlge. Hos
mn till kvinnor gr brsttillvxt vanligen inte tillbaka. Dessa irreversib-
la frndringar kan leda till konsekvenser hos de som ngrar sig efter
en tids hormonell behandling. Klitorisfrstoring torde inte leda till n-
got strre psykiskt lidande. Att som kvinna ha ett manligt rstlge skul-
le dock kunna leda till ett psykiskt lidande ven om det finns kvinnor
med mrk rst. Innan hormonell behandling pbrjas r det av strsta
vikt att noggrant vervga diagnos och differentialdiagnoser och att
man vger fr och nackdelar med behandlingen tillsammans med pati-
enten. Vidare r det mycket viktigt att patienten informeras muntligt
och skriftligt och att man skerstller att patienten r infrstdd med de
irreversibla frndringarna som orsakas av kontrr hormonbehandling.
Detta skall dokumenteras i journalen.
Person med knsidentitetsstrning UNS utvecklar en genuin transsex-
ualism vilket knappast kan betraktas som en risk. Det finns inte ngon
anledning att anta att hormonell behandling precipiterar en nskan om
knsbyte. Svl vuxna mn som kvinnor som av olika anledning expo-
nerats fra hga niver av kontrrt knshormon behller sin knsiden-
titet. Transsexuella har ocks fr det biologiska knet helt normala
knshormonniver fre start av kontrr hormon. Ngon risk fr nd-

78
 ring av knsidentiteten p grund av kontrr knshormonbehandling
freligger inte.
Man understdjer ambivalensen hos personen och hindrar drmed en
utvecklingsprocess. Denna ambivalens lever personen med oavsett be-
handling med hormoner eller ej. En hormonell behandling kan ven
innebra att personen kommer fram till att detta inte frbttrade kns-
dysforin. Detta innebr att det kan uppkomma ett utrymme fr annan
behandling med exempelvis psykoterapi.
Personen utvecklar ett knsverskridande utseende som kan tnkas in-
nebra svrigheter eller diskriminering. Detta r inte unikt fr denna
grupp utan gller ven transsexuella personer.

Finns det ngra specifika psykiatriska eller psykologiska risker med

hormonbehandling om man har kvar sina knskrtlar oavsett vilken
grupp man tillhr?

Vare sig testosteron- eller strogenbehandling i sig r frenade med ngra all-
varliga psykiatriska biverkningar. Tidigare rdsla fr att testosteron skulle
framkalla aggressivitet har inte alls kunnat belggas i studier (Tricker et al
1996). Testosteron hjer sexuell lust hos kvinnor till mn men detta brukar inte
leda till ngra problem och r mer en anpassningsprocess. Mn till kvinnor kan
dremot utveckla psykiska symtom som beror p fr lga testosteron niver.
Detta kan i s fall avhjlpas med ett mindre testosteron tillskott. Vid behand-
ling med Cyproteronacetat (anti androgent och gestagent) kan depressiva bi-
verkningar frekomma och behandlingen br alltid ske under kortast mjliga
tid.

2. Hur hanterar man idag kontrr hormonbehandling av per-

soner som har sina gonader kvar?
Ngra gemensamma rutiner fr detta har inte diskuterats eller utarbetats utan
skts av den enskilde behandlaren enligt egen bedmning. Gruppen med kvar-
varande knskrtlar har varit liten och utgjorts av undantagsfall. Nr det nu ser
ut att bli en vanligare frgestllning finns anledning att skapa ett vrdprogram
fr detta som en del i handlggningsprogrammet fr denna kategori. Idag skts

79
dessa som andra transsexuella med rliga kliniska kontroller efter det att be-
handlingen stabiliserats.

3. Vilka psykologiska och psykiska risker kan identifieras om

en kontrr hormonbehandling inte stts in?

Gruppen som kan tnkas nska denna behandling bestr huvudsakligen av tv

grupper. De som har diagnosen transsexualism F64.0 enligt ICD 10 och som
av olika skl inte nskar f sina knskrtlar avlgsnade. Den andra gruppen
som kan tnkas nska denna behandling r personer med knsidentitetsstr-
ning UNS F64.9 enligt ICD 10 (se 1b).

Frgan fr sledes delas upp i om det finns risker med kontrr hormonbehand-
ling fr personer med transsexualism och knsidentitetsstrningar UNS?

Risker med att inte stta in kontrr hormonbehandling vid transsexua-

lism F64.0

Det finns endast en publicerad uppfljning av personer som skt hjlp fr

knsdysfori och som inte bedmdes uppfylla d rdande kriterierna fr genuin
transsexualism och drfr inte fick ngon knskonfirmerandebehandling
(Lundstrm akademisk avhandling 1981). Lundstrm fljde upp 31 personer
som inte hade accepterats fr knskonfirmerande behandling p grund av att
diagnosen bedmdes som osker och att patienten bedmdes lida av homo-
sexualitet, transvestism, eller inte hade tillrckligt grad av knsdysfori. Personer
hade ven nekats behandling p grund av social eller mental instabilitet eller
knde egen ambivalens tillfljd av sociala eller familjeskl. Med idag gllande
diagnostisk tradition hade sannolikt flera av dessa 31 personer beviljats en
knskorrigering och bedmts uppfylla kriterierna fr transsexualism F64,0. Av
de 31 hade fyra personer gtt vidare och korrigerat sitt kn vid en annan klinik.
26 var fortfarande knsdysforiska och en hade begtt suicid och sju hade gjort
sjlvmordsfrsk. Lundstrm konkluderade att personer med genuin transsex-
ualism hade kvar sin knsdysfori och nskan om knskonfirmerandebehand-
ling. De som bedmdes som homosexuella hade dock anpassat sig och var inte
lngre knsdysforiska medan gruppen som bedmts som transvestiter fortfa-

80
rande var knsdysforiska. Det r sannolikt att gruppen som d bedmdes som
transvestiter idag hade ftt diagnosen knsidentitetsstrning UNS. Ett flertal
studier har ocks visat att de som lider av transsexualism frbttrats avseende
knsdysfori, psykologisk funktion, psykiatrisk samsjuklighet och livskvalitet av
hormonell och kirurgisk behandling av sin transsexualism samt att de finns
mycket f fall av nger (Murad et al 2009, Hembree et al 2009, Johansson,
Sundbom, Hjerback och Bodlund 2009, Smith et al 2005, D0e Cupyere et al
2005, Cohen-Kettenis och Gooren 1999, Eldh et al 1997). Utifrn ovanstende
kan man dra slutsatsen att risken med att inte behandla personer som lider av
transsexualism med kontrr hormonbehandling utgrs av att personerna har
kvarstende knsdysfori smre psykologisk funktion, mer psykiatrisk samsjuk-
lighet och smre livskvalitet n om de hade ftt behandling.

Risker med att inte stta in kontrr hormonbehandling fr gruppen med

knsidentitetsstrning UNS F64.9

Det saknas vrdprogram och guidelines fr handlggning av personer med

knsidentitetsstrning UNS och ngra uppfljningsstudier freligger inte. Det
finns ocks mycket lite klinisk erfarenhet om denna grupp d de flesta vrdgi-
vare i avsaknad av vrdprogram inte vervger behandling av denna grupp
patienter. Sannolikt sjlvmedicinerar ett oknt antal med hormoner. I vrigt se
ovan 1b sid 9.

Personer med knsidentitetsstrning ospecificerat F64,9 har med en sannolik

psykisk ohlsa och med ett icke tillgodosett vrdbehov. Ibland sker sig dessa
personer till vrden med nskeml om kontrr hormonbehandling. Fr att idag
f hormonbehandling behver man uppfylla kriterierna fr diagnosen trans-
sexualism och risken r uppenbar att man anpassar sin berttelse s att kriteri-
erna fr transsexualsim uppfylls och drmed tillgng till behandling. Detta gr
att det inte finns utrymme fr att diskutera ambivalens och f std i att hitta sin
identitet och diskutera alternativa behandlingsmetoder av knsdysfori. Risken
finns att dessa personer undviker vrden helt och istllet sker hormonell be-
handling p egna vgar exempelvis via Internet eller andra kanaler. Detta inne-
br bde psykiatriska/ psykologiska och somatiska risker .

81
4 Hur grs avvgningen idag mellan en somatisk respektive
en psykologisk/psykisk risk?

Ngon generell uppfattning om vilka vervgande som grs avseende somatis-

ka och psykiatriska risker vid behandling personer som nskar kontrr hor-
monbehandling med gonaderna kvar. Ngra riktlinjer eller vrdprogram finns
veterligen inte vid ngon klinik. vervganden styrs helt av den enskilda be-
handlande lkaren.

Referenser

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition: American Psychiatric Association, 1994.

Cohen-Kettenis PT, Pfafflin F. The DSM Diagnostic Criteria for Gender Iden-
tity Disorder in Adolescents and Adults. Arch Sex Behav 2009.

Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review of etiology, diagno-

sis and treatment. J Psychosom Res 1999;46(4):315-33.

De Cuypere G, T'Sjoen G, Beerten R, Selvaggi G, De Sutter P, Hoebeke P, et

al. Sexual and physical health after sex reassignment surgery. Arch Sex Behav
2005;34(6):679-90.

Eldh J, Berg A, Gustafsson M. Long-term follow up after sex reassignment

surgery. Scand
J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997;31(1):39-45.

Futterweit W and Deligdish L. Histopathological effects of exogenously admi-

nistred testosterone in 19 female to male transsexuals. J Clin Endocrinol Metab
1986;62:16-21.

Gooren LJ, Giltay EJ and Bunck CM. Long-term treatment of transsexulas

with cross-sex hormones:Extensive personal experience. J Clin Endocrinol
Metab 2008, 93(1):19-25.

Gooren LJ and Giltay EJ. Review of studies of androgen treatment of female-

to-male transsexuals:effects and risks of administration of androgens to fe-
males. J Sex Med 2008 (5):765-776.

Hage JJ, Karim RB. Ought GIDNOS get nought? Treatment options for non-

82
transsexual gender dysphoria. Plast Reconstr Surg 2000;105(3):1222-7.
Johansson A, Sundbom E, Hojerback T, Bodlund O. A Five-Year Follow-Up
Study of Swedish Adults with Gender Identity Disorder. Arch Sex Behav 2009.

Hembree WC, Cohen-Kettenis P Delemarre-van de Waal et al Endocrine

treatment of transsexual persons:An Endocrine Society clinical practice guid-
line. J clin Endcrinol Metab 2009, 94(9) 3132-3154.

Leavitt F, Berger JC, Hoeppner JA, Northrop G. Presurgical adjustment in

male transsexuals with and without hormonal treatment. J Nerv Ment Dis
1980;168(11):693-7.

Lundstrm B. Gender dysphoria a social-psychiatric follow-up study of 31

cases not accepted for sex reassignment. Akademisk avhandling, Institutionen
fr psykaitri och neurokemi, Gteborgs Universitet.

Meyer W, Bockting W, Cohen-Kettenis PT, Coleman E, DiCeglie D, Devor H,

et al. The Standards of Care of the Harry Benjamin International Gender Dys-
phoria Association, 6th version. Int J Transgenderism 2006.

Mueller A and Gooren LJ: Hormone-related tumours in transsexuals receiving

treatment with cross-sex hormones. Eur J Endocrinology 2008;159:197-202.

Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ, Mullan RJ, Murad A, Erwin PJ, et al.
Hormonal therapy and sex reassignment: A systematic review and meta-
analysis of quality of lifeand psychosocial outcomes. Clin Endocrinol (Oxf)
2009.

Smith YL, Van Goozen SH, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Sex reassignment:
outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals.
Psychol Med 2005;35(1):89-99.

Statens folkhlsoinstitut (2006). Hlsa p lika Villkor? Hlsa och livsvillkor

bland hbt-personer. Stockholm: Statens folkhlsoinstitut.

Tricker R, Casaburi R, Storer TW, Clevenger B, Berman N, Shirazi A, Bhasin

S. The effects of supraphysiological doses of testosterone on angry behavior in
healthy eugonadal men--a clinical research center study. J Clin Endocrinol Me-
tab. 1996;81(10):3754-8.

Diagnostiska kriterier och svenska anvisningar enligt SFS

ICD 10 Transsexualism F64,0

En nskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta k-
net, ofta tfljt av en knsla av obehag eller otillrcklighet med det egna ana-
tomiska knet och en nskan om hormonell eller kirurgisk behandling fr att

83
kroppsligen likna det prefererade knet s mycket som mjligt.

DSM 4 Knsidentitetsstrning
A En stark och bestende identifikation med det motsatta knet inte enbart en
nskan om att ha ngon kulturbetingad frdel som det motsatta knet anses
ha. Hos tonringar och vuxna yttrar sig strningen t ex i att personen uttryckli-
gen nskar f tillhra det motsatta knet, upptrder som han eller hon tillhrde
det motsatta knet, nskar leva som och bli behandlad som tillhrande det
motsatta knet eller, r vertygad om att han eller hon reagerar och knner p
ett stt som r typiskt fr det motsatta knet.

B Varaktig otillfredsstllelse med sitt kn eller knner sig otillrcklig i sin egen
knsroll. Hos tonringar och vuxna tar sig strningen uttryck i att personen
aktivt frsker gra sig av med primra och sekundra knskaraktristika (tex
begr hormonbehandling, kirurgiska ingrepp eller andra tgrder fr att fr-
ndra fysiska knskaraktristika i syfte att simulera tillhrighet till det andra
knet) eller att personen tror sig vara fdd i fel kn.

C Strningen freligger inte samtidigt med ngot kroppsligt tveknat tillstnd.

D strningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller frsmrad funktion i

arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

De som inte uppfyller kriterierna fr transsexualism F64,0 eller Knsidentitets

strning enligt DSM IV, men lider av en knsdysfori brukar f diagnosen
Knsidentitetsstrning, ospecificerad F64.9 enligt ICD 10 eller Knsidenti-
tetsstrning UNS enligt DSM IV.

84