SOLICITUD INSTALACIONES DEPORTIVAS

TEMPORADA 2016-2017
Datos del expediente: Nmero de registro:

(A rellenar por la administracin) (A rellenar por la administracin)

DATOS DEL SOLICITANTE

SOLICITANTE
Nombre/Razn Social * MAS QUE YOGA

D.N.I./N.I.F * G22394191 Letra

Domicilio * PLAZA EXTREMADURA 3, 5B

C.P. 22004 Poblacin * HUESCA

Provincia * HUESCA Telfono * 659525072 Email masqueyoga@outlook.es

DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES (completar si es diferente del domicilio del solicitante)

Domicilio *

C.P. Poblacin *

Provincia * Telfono * Email

Est constituido legalmente como Asociacin Deportiva? S x NO

DATOS DE LA SOLICITUD

Responsable * MAS QUE YOGA

D.N.I./N.I.F * G22394191 Letra Telfono 659525072

Instalacin solicitada * AULA PEQUEA PISCINAS ALMERIZ

Das* (Elija una o varias opciones)
Lunes Martes Mircoles Jueves X Viernes Sbado Domingo
Horas* De 20:00 a 22:00 horas.

Actividad a realizar * CONCIERTO MEDITATIVO

Categora* YOGA
(*presentar una solicitud por cada equipo)
Nusuarios

Periodo* (especificar inicio y fin: de 4 DE NOVIEMBRE a 4 DE NOVIEMBRE de 2016

Otras instalaciones alternativas

DATOS BANCARIOS

IBAN N de Entidad N Agencia D.C. N Cuenta

E S 6 9 0 1 8 2 6 8 5 6 2 8 0 2 0 1 5 4 2 3 2 4
En caso de cambio de domiciliacin bancaria, se ruega rellenar una nueva orden de pago.
OBSERVACIONES:

DECLARACIN JURADA
El solicitante declara que son ciertos los datos por l indicados en el presente documento as como la
documentacin aportada para su justificacin y expresamente autoriza por este acto al Ayuntamiento
de Huesca a comprobar la veracidad de los citados datos y a la inclusin y tratamiento de los mismos
en una base informatizada creada a los solos efectos de la Solicitud de Instalaciones Deportivas y sin
que esta informacin pueda ser utilizada de modo diferente al indicado, ni transferida, cedida ni
comunicada a terceros sin el consentimiento escrito y expreso del solicitante.

NOTAS: La autorizacin concedida por el arriba firmante puede ser revocada en cualquier
momento mediante la presentacin de escrito dirigido al Patronato Municipal de Deportes.
Para solicitar instalaciones deportivas, es necesario estar al corriente en los pagos de la
temporada anterior.

En Huesca a 3 de NOVIEMBRE de 2016

Firma

PROTECCIN DE DATOS
De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de carcter
personal y dems normativa de desarrollo, le informamos que sus datos personales sern incorporados
a un fichero titularidad de este Ayuntamiento, pudiendo ser utilizados por el mismo para el ejercicio de
las funciones propias en el mbito de sus competencias, as como ser cedidos o comunicados a otras
Administraciones Pblicas (AAPP) o terceros, y solicitar informacin que obre en el propio Ayuntamiento
o en otras AAPP, en los supuestos previstos en la mencionada Ley. El interesado puede ejercer los
derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, mediante escrito dirigido al Patronato
Municipal de Deportes, C/Costanilla del Suspiro, 6 bajo, 22002 - Huesca.
* Campos Obligatorios

ILMO. SR. PRESIDENTE DEL PATRONATO MUNICIPAL DE DEPORTES DE HUESCA.