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REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA
Microalbuminuria y diabetes mellitus tipo 2.
reas de incertidumbre
A. Chacn Garcaa, J.F. Menrguez Pucheb y A. Alcntara Muozb
LECTURA RPIDA
Segn las recomendaciones
de la American Diabetes
Association (ADA), la
determinacin de la
microalbuminuria (MA) en
pacientes con diabetes
mellitus (DM) tipo 2
debera realizarse cuando se
diagnostica la enfermedad y,
en caso de que la deteccin
sea negativa, repetirla
anualmente.
Cambia de forma
significativa nuestra
actuacin sobre los
pacientes con DM tipo 2
en funcin de que
detectemos o no la MA de
forma sistemtica?
Argumentos a favor
y en contra
Las 2 grandes razones que
avalan la necesidad de
detectar sistemticamente
la MA son: a) la MA es la
evidencia ms temprana de
la presencia de nefropata
asociada a diabetes, y b)
constituye un factor de
riesgo cardiovascular
(FRCV) independiente y un
marcador de mortalidad
cardiovascular.
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Segn las recomendaciones de la Ameri-
can Diabetes Association (ADA), la deter-
minacin de la microalbuminuria (MA) en
pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo
2 debera realizarse cuando se diagnostica
la enfermedad y, en caso de que la detec-
cin sea negativa, repetirla anualmente. En
la prctica bastantes mdicos de familia
encuentran dificultades para seguir estas
indicaciones. En muchos de los laborato-
rios de referencia no se realiza an la de-
terminacin del ndice albmina-creatini-
na que, utilizando una muestra aislada de
orina matutina se considera actualmente el
mtodo de eleccin. Por tanto, la MA se
calcula sobre la orina de 24 h. Este mto-
do resulta impreciso y es incmodo para el
paciente. Su complejidad, por otra parte,
lleva a que muchos profesionales no solici-
ten la necesaria confirmacin posterior de
resultados. Para considerar una MA positi-
va de forma persistente debera confirmar-
se su positividad en al menos 2 de 3 deter-
minaciones durante un perodo de 3-6
meses.
Aparte de los referidos problemas de facti-
bilidad, hay diversas reas de incertidum-
bre que nos pueden llevar a plantearnos la
siguiente pregunta: cambia de forma sig-
nificativa nuestra actuacin sobre los pa-
aMdico de Familia. Madrid. Espaa.
bCentro de Salud Virgen de la Consolacin. Molina
de Segura. Murcia. Espaa.
Correspodencia:
J.F. Menrquez Puche.
Centro de Salud Virgen de la Consolacin.
Asociacin s/n. 30500 Molina de Segura. Murcia.
Espaa.
Correo electrnico: juanfranmena@telefonica.net
Manuscrito recibido el 26 de julio de 2004.
Manuscrito aceptado para su publicacin el 14
marzo de 2005.
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2.
Albuminuria. Presin arterial.
Planteamiento del problema y posicin de los
autores
82.179
cientes con DM tipo 2 en funcin de que
detectemos o no la MA de forma sistem-
tica? En nuestra opinin, es muy probable
que en la mayora de ocasiones el conoci-
miento del resultado de la MA influya po-
co en las actitudes teraputicas.
Argumentos a favor y en contra
Las 2 grandes razones que avalan la nece-
sidad de detectar sistemticamente la MA
son: a) la MA es la evidencia ms tempra-
na de la presencia de nefropata asociada a
diabetes, y b) constituye un factor de riesgo
cardiovascular (FRCV) independiente y
un marcador de mortalidad cardiovascu-
lar1. De esta manera, la presencia de MA
persistente implicara el inicio de un trata-
miento farmacolgico y una actuacin ms
intensiva sobre otros FRCV (fig. 1).
Microalbuminuria como predictor
de la evolucin a nefropata diabtica
en la diabetes tipo 2
Algunos autores cuestionan el valor pre-
dictivo de la MA en la DM tipo 2 para el
posterior desarrollo de nefropata diabti-
ca. En la tabla 1 se exponen algunas dife-
rencias entre la DM tipos 1 y 2 respecto al
desarrollo de nefropata diabtica que po-
dran fundamentar estas dudas. As pues, si
no es tan clara la relacin entre la MA y la
evolucin a nefropata diabtica en la DM
tipo 2, hasta qu punto estara indicado
realizar una intervencin farmacolgica
orientada a enlentecer la progresin a ne-
fropata? No habra que definir en qu pa-
cientes la MA es predictor vlido de evolu-
cin a nefropata y slo en estos iniciar
tratamiento?
Otro aspecto que cabe considerar es que
muchos pacientes con DM tipo 2 son hi-
pertensos en el momento del diagnstico y
un elevado porcentaje de ellos recibe trata-
miento farmacolgico para el control de la
presin arterial (PA). El mayor factor de
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Chacn Garca A et al.

Microalbuminuria y diabetes mellitus tipo 2. reas de incertidumbre REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

TABLA Diferencias entre la diabetes mellitus (DM) tipos 1 y 2 respecto

1 al desarrollo de nefropata
DM tipo 2 DM tipo 1

LECTURA RPIDA
Momento de inicio de la DM desconocido Momento de inicio de la DM conocido
Edad ms avanzada en el momento del diagnstico Diagnstico en edad joven
El 50% presenta MA o HTA en el momento MA a partir de los 5 aos del diagnstico

del diagnstico HTA a partir de los 10-15 aos
En la tabla 1 se exponen
Evolucin a ND: el 20-40% de pacientes Evolucin a ND: el 80% a los 10-15 aos. Entre stos 50-75%
algunas diferencias entre la
a los 15-20 aos. Entre stos slo el 15-25% insuficiencia renal terminal a los 10-20 aos
desarrolla insuficiencia renal terminal DM tipos 1 y 2 respecto al
desarrollo de nefropata
Elevado porcentaje de nefropatas de etiologa La ND es la principal causa de insuficiencia renal
diabtica.
diferente de la diabtica

MA: microalbuminuria; HTA: hipertensin arterial; ND: nefropata diabtica.
As pues, si no es tan clara
la relacin entre la MA y la
evolucin a nefropata
confusin detectado en estudios sobre MA evidencias de que al tratar la MA bloque- diabtica en la DM tipo 2,
hasta qu punto estara
y enfermedad cardiovascular es el trata- ando el sistema renina-angiotensina-al-
indicado realizar una
miento farmacolgico de la PA2. El uso de dosterona (SRAA) se puede enlentecer la
intervencin farmacolgica
frmacos antihipertensivos condiciona una evolucin de la enfermedad renal estableci- orientada a enlentecer la
disminucin de los valores de excrecin da o la insuficiencia renal terminal. Los re- progresin a nefropata?
urinaria de albmina y de este modo se sultados de estos estudios orientaran a tra-
modifica el riesgo. En cualquier caso, si a tar con inhibidores de la enzima de
No habra que definir en
pesar del tratamiento farmacolgico la MA conversin de la angiotensina (IECA) o,
qu pacientes la MA es
fuera positiva, se podra valorar a estos pa- sobre todo, con antagonistas de los recep-
predictor vlido de
cientes como individuos de mayor riesgo. tores de la angiotensina (ARA-II) a todos evolucin a nefropata y
En el grupo de pacientes que estn en tra- los pacientes con MA y DM tipo 2. A pe- slo en estos iniciar
tamiento activo para la PA la determina- sar de estas evidencias, la ADA slo acon- tratamiento?
cin de MA tiene mucha menos trascen- seja de forma explcita su uso en pacientes

dencia predictiva y pronstica, sobre todo con PA superior a 130/80 mmHg.
Determinados estudios
en caso de resultar negativa. Sin embargo, a pesar de la efectividad mi-
proporcionan evidencias de
Por otra parte, determinados estudios, co- crovascular del bloqueo del SRAA, diver- que al tratar la MA
mo el IRMA II3, IDNT4, RENAAL5, sas revisiones basadas en los anteriores es- bloqueando el sistema
MICRO-HOPE6 y LIFE7, proporcionan tudios de intervencin concluyen que el renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) se
puede enlentecer la
evolucin de la enfermedad
renal establecida o la
FIGURA MA en la DM tipo 2
Dudas que cabe insuficiencia renal terminal.
1 plantear sobre la Importancia de realizar la
determinacin de MA
determinacin
sistemtica de la A pesar de estas
MA MA
microalbuminuria predictor Significado cuestionable si est en Factor de riesgo evidencias, la ADA slo
de ND tratamiento farmacolgico para PA cardiovascular
(MA) en la diabe- aconseja de forma explcita
tes mellitus (DM) su uso en pacientes con PA
Valor predictivo < DM tipo 1 Intervencin en prevencin
tipo 2. primaria = Intervencin en superior a 130/80 mmHg.

?
prevencin secundaria

Seleccin de
Inicio de individuos con mayor
IECA/ARA-II riesgo y que se

ya que frenan No cambia tratamiento: beneficiaran de un

la evolucin Uso de IECA/ARA-II segn tratamiento ms
a ND criterios de PA intensivo que de los
Algunos autores recomiendan criterios ADA
un bloqueo sistemtico
del SRAA

MA: microalbuminuria; DM: diabetes mellitus; ND: nefropata

diabtica; TA: presin arterial; SRAA: sistema emina-angiotensina-
aldosterona.

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REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA
LECTURA RPIDA
A pesar de la efectividad
microvascular del bloqueo
del SRAA, diversas
revisiones basadas en los
anteriores estudios de
intervencin concluyen
que el uso de estos
frmacos no ha
demostrado, de forma
definitiva, una disminucin
de la mortalidad
cardiovascular y general a
largo plazo en todos los
pacientes con DM tipo 2 y
MA.
Otro enfoque interesante
es el orientado a la
relacin entre MA y cifras
de PA.
Si iniciramos tratamiento
farmacolgico con IECA o
ARA-II en pacientes con
DM e hipertensin
arterial, o con PA mayor
de 130/80 mmHg que no
se controla con medidas
conservadoras, no
estaramos incluyendo en
el grupo tratado a casi
todos los pacientes con
mayor probabilidad de
presentar MA positiva,
dada la relacin existente
entre las cifras de la PA
y la MA?
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Chacn Garca A et al.
Microalbuminuria y diabetes mellitus tipo 2. reas de incertidumbre
uso de estos frmacos no ha demostrado
de forma definitiva una disminucin de la
mortalidad cardiovascular y general a lar-
go plazo en todos los pacientes con DM ti-
po 2 y MA8. Slo el estudio MICRO-
HOPE6 demostr la capacidad del
ramipril para disminuir en un 37% la mor-
talidad cardiovascular en pacientes diab-
ticos de alto riesgo.
Otro enfoque interesante es el orientado a
la relacin entre MA y cifras de PA. Di-
versos estudios transversales han demos-
trado la estrecha relacin entre ambas va-
riables en poblacin con DM9. De este
modo, si aplicramos las recomendacio-
nes del VII informe del Joint National
Committee y la ADA respecto al control
de la PA en la DM tipo 2, podramos
plantearnos la siguiente pregunta: si ini-
ciramos tratamiento farmacolgico con
IECA o ARA-II en pacientes con DM e
hipertensin arterial, o con PA mayor de
130/80 mmHg que no se controla con
medidas conservadoras, no estaramos
incluyendo en el grupo tratado a casi to-
dos los pacientes con mayor probabilidad
de presentar MA positiva, dada la rela-
cin existente entre las cifras de la PA y la
MA? Es probable, por tanto, que la ma-
yora de los pacientes con MA recibiesen
el tratamiento adecuado (IECA o ARA-
II) segn criterios de PA aunque no valo-
rsemos la presencia de la MA. Habra
que disear estudios orientados a demos-
trar esta hiptesis, ya que parece razona-
ble, con la evidencia disponible hasta el
momento, tener en cuenta esta posibili-
dad.
Otro aspecto que apoyara el hecho de
que los pacientes con DM tipo 2 y MA
recibiran igual tratamiento independien-
temente de que hicisemos o no la deter-
minacin de MA se basara en la reco-
mendacin de algunos expertos que
aconsejan de forma sistemtica el bloqueo
del SRAA en todos los pacientes con DM
tipo 2. Para algunos autores, tener DM es
casi sinnimo de ser hipertenso y reco-
mienda intervenir farmacolgicamente.
La positividad de la MA podra ser slo
un argumento ms a valorar, aunque qui-
z no fuera determinante para la toma de
decisiones sobre el tratamiento farmaco-
lgico. Otra razn para el bloqueo del
SRAA en la DM tipo 2 es su capacidad
para mejorar la resistencia a la insulina.
As parece explicarse la menor probabili-
dad de desarrollar la enfermedad entre los
pacientes tratados con ramipril del estu-
dio MICRO-HOPE6 y con candesartn
en el estudio ALPINE10.
Todos los argumentos anteriores nos ha-
cen plantear una pregunta clave: deberan
utilizarse en la DM tipo 2 los IECA o
ARA-II con independencia de los resulta-
dos de la determinacin de la MA? Esta
cuestin que no est del todo clara se re-
solver con toda probabilidad cuando los
resultados de estudios actualmente en
marcha estn disponibles.
La microalbuminuria como factor de riesgo
cardiovascular
Otro gran aspecto que hay que tener en
cuenta es que quiz la mayor trascendencia
de la MA en pacientes con DM tipo 2 re-
side en su capacidad predictiva como
FRCV independiente11. A pesar de ello, y
desde el punto de vista de la intervencin,
la deteccin sistemtica de la MA como
FRCV podra no estar justificada en todos
los casos. En la DM las intervenciones sis-
temticas para la prevencin primaria de
FRCV podran ser comparables a las que
se recomiendan en la prevencin secunda-
ria para poblacin no diabtica. Siguiendo
las recomendaciones de la ADA, las inter-
venciones farmacolgicas deberan ser en
la mayor parte de los casos bastante inten-
sivas. El enfoque teraputico del riesgo
cardiovascular en el paciente diabtico po-
dra ser, por tanto, igual, al menos en la
mayora de los casos, al de los individuos
de mayor riesgo y, por consiguiente, cono-
cer si el paciente presenta o no MA persis-
tente no modificara nuestra actuacin.
Un estudio relevante acerca de la interven-
cin sobre el conjunto de los FRCV en la
DM es el STENO-212, en el cual se com-
par, en pacientes con DM tipo 2 y MA,
el efecto de una intervencin intensiva
(aunque incluso menos agresiva que las re-
comendaciones actuales de la ADA) y
multifactorial con una intervencin con-
vencional sobre los factores de riesgo mo-
dificables. La intervencin intensiva in-
clua el tratamiento sistemtico con IECA
y ARA-II. Los resultados confirmaron una
disminucin significativa de los aconteci-
mientos cardiovasculares y microvasculares
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Chacn Garca A et al.

Microalbuminuria y diabetes mellitus tipo 2. reas de incertidumbre REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

en el grupo de tratamiento intensivo, que 2. Viberti G, Thomas S. Should we screen for

se mantena con el paso de los aos. microalbuminuria in essential hypertension?
Am J Kidney Dis. 1999;34:1139-40.
Por otra parte, desde otros puntos de vista

3. Parving HH, Hovind P, Rossing K, Andersen LECTURA RPIDA
hay factores a favor de la utilidad de deter- S. Evolving strategies for renoprotection: dia-
minar la MA en la DM tipo 2 y no infrava- betic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hy-
lorarla. Los pacientes con MA podran for- pertens. 2001;10:515-22.
mar un subgrupo con un riesgo an mayor 4. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke WR, et al.
Renoprotective effect of the angiotensine re-
al ya inherente al hecho de ser diabtico, lo Otra razn para el
ceptor antagonist irbesartan in patients with
que podra orientar hacia un mayor rigor en nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J bloqueo del SRAA en la
las intervenciones. En algunos pacientes, Med. 2001;345:851. DM tipo 2 es su capacidad
conocer la presencia de MA podra ser de- 5. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et para mejorar la resistencia
terminante para el inicio de un tratamiento al. Effects of losartan on renal and cardiovas- a la insulina. As parece
cular outcomes in patients with type 2 diabe- explicarse la menor
farmacolgico orientado a disminuir algn
tes and nephropathy. N Engl J Med. 2001; probabilidad de desarrollar
factor de riesgo que, aunque prximo al ni- 345:861. la enfermedad entre los
vel del objetivo predeterminado, no se pu- 6. Heart Outcomes Prevention Evaluation pacientes tratados con
diera controlar con las medidas higinico- (HOPE) Study Investigators. Effects of rami- ramipril del estudio
dietticas habituales. Sera interesante que pril on cardiovascular and microvascular out-
MICRO-HOPE y con
comes in people with diabetes mellitus: results
se abrieran nuevas lneas de investigacin candesartn en el estudio
of HOPE study and MICRO-HOPE subs-
que valorasen qu individuos diabticos po- tudy. Lancet. 2000;355:253-9. ALPINE.
dran beneficiarse de la determinacin de 7. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux
MA y cundo debera realizarse. RB, Beevers G, De Faire U, et al. Cardiovas-
Deberan utilizarse en la
cular morbidity and mortality in patients with
DM tipo 2 los IECA o
diabetes in the Losartan Intervention For
Conclusin Endpoint reduction in hypertension study ARA-II con independencia
Desde nuestro punto de vista, podra cues- (LIFE): a randomised trial against atenolol. de los resultados de la
tionarse la deteccin sistemtica de MA en Lancet. 2002;359:1004-10. determinacin de la MA?
todos los pacientes con DM tipo 2, ya que 8. Ruilope LM, Esmatjes E. Proteccin renal en Esta cuestin que no est
sus resultados podran no modificar nues- la diabetes mellitus tipo 2. Med Clin (Barc). del todo clara.
2002;118:297-8.
tra intervencin sobre este colectivo.
9. Wiseman M, Viberti GC, Mackintosh D, Ja-
Con estos planteamientos pretendemos rret RJ, Keen H. Glycaemia, arterial pressure


iniciar una reflexin, utilizando la eviden- and microalbuminuria in type 1 diabetes me-
La microalbuminuria como
cia disponible, sobre la necesidad de deter- llitus. Diabetologia. 1984;26:401-5.
factor de riesgo cardiovascular
minar de forma sistemtica la MA, prueba 10. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, Carl-
berg B, Svensson A, Samuelsson O. Metabo- El enfoque teraputico del
que se ha recomendado universalmente. riesgo cardiovascular en el
lic outcome during 1 year in newly detected
Sin negar su extraordinario inters diag- hypertensives: results of the antihypertensive paciente diabtico podra
nstico y pronstico, una perspectiva de treatment and lipid profile in a North of Swe- ser, por tanto, igual, al
intervencin requiere quiz un enfoque di- den Efficacy Evaluation (ALPINE study). J menos en la mayora de los
ferente. Hypertens. 2003;21:1563-74. casos, al de los individuos
11. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of de mayor riesgo y, por
microalbuminuria and mortality in non-insu- consiguiente, conocer si el
lin dependent diabetes mellitus. Arch Intern
paciente presenta o no MA
Med. 1997;157:1413-8.
Bibliografa persistente no modificara
12. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen G, Par-
1. Molitch ME, De Fionzo RA, Franz MJ, Ke- ving HH, Pedersen O. Multifactorial inter- nuestra actuacin.
ane WF, Mogesten CE, Parving H, et al. vention and cardiovascular disease in patients
Nephropathy in diabetes. Diabetes Care. with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;
2004;27:79-83. 348:383-93.

91 | Aten Primaria. 2005;36(6):324-7 | 327