1

Curs 3

Cresterea mobilitata articulare

Dintotdeauna, ntreaga atentie a gimnasticii clasice s-a concentrat pe miscare, pe

amplitudinea maxima a miscarii articulare. In recuperare, adica in asistenta deficitului
functional, acest obiectiv este, alaturi de cresterea fortei musculare, principala preocupare a
kinetoterapeutului. Se urmaresc, in primul rind, obtinerea unghiurilor functionale si, desigur, in
al doilea rind, in masura in care este posibil, redobindirea. intregii amplitudini a unei miscari.
In sirbcapitolul ,,Bilantul articular" au fost descrisi coeficientii functionali de mobilitate"
(CFM) pentru fiecare articulatie n parte. Acesti coeficienti ne dau masura importantei fiecarei
portiuni din segmentul de miscare al unei articulatii . Aprecicrea valorii functionale a unei
articulatii ne este data n acest fel prin valoarea totala a CFM. Aceasta valoare se obtine
nmultind valoarea unghiului unei miscari cu coeficientul respectiv. Se calculeaza n acelasi fel
pentru toatc tipurile de miscare a unei articulatii. Suma ne da coeficientul total exprimat ca
procent, caci valoarea 100 este luata ca normala pentru mobilitatea fiecarei articulatii.
\Exernplu : un sold .prezint 30 flexie, 20 abduc^ic, 10 rotatie intern, 5 extensie, 0
adductie, 15 rotare externa.
Indicii vor fi : flexie 30X 0,6 = 18
abductie (15XO,6) + (5XO,4) 11
rotaie interna 10X0,2-=2
extensie 5X0,2 1
adductie 0X0,2-=0
rotatie extern 5oX0,3=4,5
Total 36,5o/tf
Orice ameliorare obtinuta prin kineloterapie, chiar a unui singu unghi de miscare, va
determina o mbunatatire a tuturor CFM articular!
Deficitul de mobilitate articulara reprezinta un criteriu medical pentru evaluarea capacitatii
de munca.
Cauzele care genereaz deficitul de mobilitate au fost expuse subcapitolul Bazele
fiziopatologice" Ele trebuie analzate cu atentie cnd se hotaraste aplicarea exercitiilor de
mobilizare. Excluznd cauzele care determin limitari de miscare indelebile (de exemplu
 2

afectiuni osoase, procese fibrotice extensive etc.), toate redorile articulare generate de leziuni
ale tesuturilor moi pot fi grupate dupa metoda de lucru in trei categorii :
1. Redori care necesita ntinderea" tesuturilor retracturate
2. Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare
3. Redori care necesita realizarea ambelor obiective
Nu trecem aici in mod intentionat si cea de-a 4-a auza a limitarii
miscrii articulare hipotonia sau atonia muscular, discutate cnd ne vom referi la alt obiectiv
major, si anume cresterea fortei musculare. Totusi, se impune s precizam ca o redoare articulara
determinata chiar exclusiv de sinechii ale tesuturilor moi, care necesit ntinderi ale acestora,
ridic probleme deosebite si din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunoscute de
catre kinetoterapeut si, desigur, siderate in programul de lucru.
O articulatie care prezinta o redoare strnsa post-imobilizare , exemplu un cot cu redoare in
jur de 90, pune doua probleme majore: scurtarea adaptativa a flexorilor si alungirea adaptativa
a extensorilor la aceasta angulatie a cotului.
Nelucrind o perioada mai lunga in zona scurtata a lor, extensorii devin slabi in aceasta
zona. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declansa la nivelul pozitiei de repaus a
cotului (cot intins), ci dela flexia de 90, de unde bucla gama este acum activat deci, impul-
surile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune recitigarea rspunsului la
ntindere" al extensorilor aflai la nivelul muscular scurtat, adic la poziia zero a cotului.
Este tiut c rezistena opus aciunii muchiului (mai ales rezistena izometric) faciliteaz
motoneuronii gama statici i declaneaz aferena fusului muscular. Cu cit rezistena va fi mai
lung n timp, cu att vor fi activai mai muli motoneuroni gama. Nu intensitatea rezistenei va
conta, ci durata ei.
Exerciiul se va executa la cel mai scurt nivel posibil al muchilor. Astfel, treptat, se reface
sensibilitatea buclei gama. n momentul n care sensibilitatea s-a refcut, se va scurta timpul
rezistenei opuse, dar va crete intensitatea fortei, pentru a ncepe creterea forei prin hipertrofia
fibrei musculare.
Se nelege deci de ce mobilizarea articular trebuie s ctige cit mai repede nivelurile de
scurtare muscular pentru a se putea asigura creterea necesar a forei.
S-a discutat despre extensori, deoarece se tie c n general acetia au punctul optim de
tonifiere n zona scurtat, n timp ce flexorii i1 au n zona mijlocie.
In cadrul obiectivului de cretere a mobilitii articulare, indiferent c avem de-a face cu
rodori nu putem ignora deci hipotonia muscular.
Incadrarea metodologiei de recuperare utilizate ntr-una din cele trei categorii artate mai
sus, n funcie de cauza real a redorii articulare, reprezint prima condiie a realizrii
 3

obiectivului de cretere a mobilitii articulare. A doua condiie este alegerea tehnicilor de lucru
adecvate fiecrui obiectiv
Redori care necesit ntinderea" esuturilor
Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale esuturilor moi se corecteaz prin
tehnici de ,,ntindere" tisular.
Fiecare esut i are propriul grad de elasticitate sau, invers, de rezisten la ntindere.
Compliana este uurina cu care se las destin- un esut. Structurile articulare i periarticulare
snt structuri de colagen, i colagenul poate fi elongat. Muchiul are o complian mult mai mare
dect tendonul su, dar n stare de retractur aceasta scade mult. Pielea este mai uor extensibil
dect capsula, deci aceasta are o complian mai mare dect ligamentul.
Aplicarea prelungit de cldur are o mare influen asupra ameliorrii gradului de alungire
a esuturilor colagene, uurnd efectul ntinderii mecanice. Este de preferat ca ntinderea s se
execute concomitent cu aplicarea de cldur pe un timp mai lung, dar s fie meninut nc un
anumit timp dup oprirea cldurii, pentru a nu permite esuturilor s revin la lungimea iniial.
1. ntinderea prin poziiile (posturile) corective (libere, liber ajutate, fixate) are avantajul c
poate fi prelungit n timp, permind paacientului s desfoare i alte activiti (uneori chiar
profesionale).
Cele mai indicate sint poziiile seriate fixate n orteze amovibile, care se schimb pe
msur ce se ctig, prin exerciii, noi unghiuri de micare articular. Aceste poziii corective
fixate sint indicate, mai ales, pentru noapte sau dac nu se poate asigura o frecven suficient a
exerciiilor de ntindere.
Obiectivul care st la baza acestei tehnici este de a nu permite tesuturilor s retrocedeze
la dimensiunile scurtate. De altfel, se tie c ntinderea continu este mult mai eficace dect cea
intermitent. De o mare valoare snt aceste posturi fixate in profilaxia retracturilor n cazul
traumatismelor articulare sau dup intervenii ortopedo-chirurgicale.
2. ntinderea prin mobilizare pasiv reprezint, mpreun cu diversele ei tehnici de
realizare, un important mijloc kinetic de limitare a redorilor. Desigur, dintre toate aceste tehnici,
cea asistat executat de mina kinetoterapeutului este cea mai valoroas dac este posibil
participarea activ a pacientului, este de preferat s se lucreze n tehnica pasivo-activ, cci prin
contracia voluntar a agoniltilor se obine o relaxare reflex a ncordrii antagonitilor care
particip la realizarea redorii. Mna kinetoterapeutului trebuie s imprime si s controleze fora,
viteza, direcia, gradul micrii i ntinderii.
Apariia durerii la mobilizarea pasiv ghideaz dozajul" excrcitiului. Dup ce la un
anumit unghi a aprut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru cteva grade, micarea.
Acest nivel, peste punctul dureros de micare, poarta numele de punctul de maxim ntindere"
 4

i segmentul trebuie meninut aici cteva secunde sau chiar minute, dac pacientul poate
suporta. Imediat dup slbirea ntinderii durerea trebuie s dispar sau, oricum, s se amelioreze
mult. Dac rmne vie, suprtoare, mai mult de o or este semn c ntinderea a fost prea mare,
putindu-se ivi pericolul lezrii esutului moale sau chiar a vaselor.
Durerea este un factor de limitare a ntinderii. Eventual, poate recomandat administrarea
medicaiei antalgiee. Nu se recomand ns ifiltraiile locale nainte de exerciii. In schimb, o
serie de artificii" de tehnic au o mare valoare pentru scderea durerii n timpul ntinderii.
Astfel, pentru umr se recomand telescoparea (compresiunea) capului humeral n glen, cu
ntinderea concomitent ; pentru pumn, degete i articulaiile membrului inferior, din contr,
traciunea n ax amelioreaz durerea din timpul ntinderii. De asemenea, de real folos pentru
amcliorarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea cldurii concomitent cu
ntinderea sau mcar nainte de nceperea exerciiilor
In general, ntr-o edin de lucru se fac cteva micri de ntindere, dintre care cel puin o
mobilizare trebuie s ating punctul de maxim ntindere". Este mult mai indicat ntinderea
blnd a esuturilor dect cea brusc, rapid, care pe de o parte declaneaz reacia de aprare a
esuturilor, prin creterea rezistenei acestora la ntindere, iar pe de alt parte poate duce la
rupturi tisulare.
edinele de lucru trebuie repetate zilnic, de preferat de mai muli ori pe izi. S-a constatat
c depirea unui interval de 24 de ore intre aceste edine declaneaz refacerea retraciei i
contracturii.
3. ntinderea pirin mobilizare activ i activ asistat se realizeaza prin contracia
musculaturii antagoniste direciei de retractur. Pacientul controleaz voluntar fora, viteza,
direcia i intensitatea ntinderii in cadrul toleranei la durere. Avantajul utilizrii mobilizrii
active este dat de posibilitatea pacientului de a repeta exerciiul de cteva ori pe zi. ' Tehnicile
de mobilizare snt cele discutate , dintre acestea hidrokinetoterapia i scripetoterapia fiind cele
mai importante, terapia ocupaional ocupind i ea un loc principal. Motivaia micrilor
pentru a ndeplini o anumit activitate permite un bun exerciiu contra redorilor.
Micarea activ st i la baza ntreinerii unei mobiliti in limite normale n cadrul
programelor profilactice primare, dar i de prevenire a redorilor in procesele articulare,
reumatice sau n cele care se imobilizeaz odat cu virsta.
ntinderea" esuturilor ca metod de baz a recuperrii redorilor trebuie s in seama de
urmtoarele considerente :
 5

esuturile inflamate nu se ntind dect dup ce procesul inflamator ncepe s diminue sub
tratamentul medicamentos i fizical. O deosebit pruden se recomand mai ales. n inflamaia
articular.
Mobilizarea esuturilor inflamate crete procesul inflamator, determina dureri mari care,
reflex, mresc contracturile, deci, n fond, limiteaz i mai mult mobilitatea articular.
Pe de alt parte, inflamaia esutului colagen slbete mult rezistena acestui esut, de unde
pericolul de a rupe fibre, vase. Aceast sngerare creeaz premisele accenturii redorilor prin
organizarea fibroas a edemului, prin formarea de cicatrici tisulare i ulterioare depuneri
calcare.
Redori care necesit scderea hipertoniei musculare
S-a artat deja c micarea articular poate fi limitat de procesul de contractur muscular.
Spasticitatea din sindroamele neurologice centrale piramidale (de exemplu din hemjplegie) sau
extrapiramidale (de exemplu din parkinsonism) reprezint un element de mare severitate clinic,
tradus prin redori articulare. In aceste situaii nu vom realiza nimic prin tehnicile de ntindere
tisular. Trebuie sczut hipertornia muscular, deziderat pentru care ne stau la dispoziie :
Metoda Bobath pentru inhibarea activitii neuronale responsabile de producerea

spasticitii
Tehnicile kinetice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular i de
cretere a amplitudinii de micare, cum ar.fi;
iniierea ritmic
relaxarea-opunere
relaxarea-contracie
stabilizarea ritmic
rotaia ritmic
Stimulrile senzitive cu efect de scdere a tonusului muscular general:
balansarea sau rostogolirea ritmic
stimulul termal
tapotarea uoar paravertebral
poziia capului sub nivelul trunchiului
semnalul vizuali
comanda verbal
Stimulrile senzitive cu efect do scdere a tonusului muscular local :
vibraia antagonistului
ntinderea prelungit
presiunea pe tendoane
stimulul termal
atingerea uoar
semnalul vizual
comanda verbal
Redori care necesit ntinderea" esuturilor i scderea hipertoniei musculare
 6

Exist redori care beneficiaz de asocierea celor dou metode, n cele mai variate modaliti.
Redoarea are drept componente cauzale, alturi de elementul muchi (contractat-rctracturat), i
scurtri sau aderene ale altor structuri moi (capsul-ligament, tegument etc.). In majoritatea
cazurilor, pierderea complet a mobilitaii unei articulaii intr n aceasta a treia categorie.
Atragem atenia c alctuirea exerciiilor fizice de recuperare a micrilor nu se va baza
pe ntinderile pasive tradiionale, ci pe tehnicile de relaxare, de inhibiie a tonusului muscular,
enumerate mai sus. Oricum, cu ele trebuie s se nceap, ntinderile pasive completnd re-
zultatele obinute.