1.

Espondilite Anquilosante

1.1. Conceito

A Espondilite Anquilosante uma patologia inflamatria crnica que acomete

geralmente a coluna vertebral, podendo gerar rigidez e limitao funcional progressiva
do esqueleto axial. Tendo seu incio durante os 20 a 40 anos de idade, preferencialmente
no sexo masculino, da cor branca e em indivduos positivos (SAMPAIO et al, 2004).

Inicialmente, o paciente espondiltico costuma reclamar de dor lombar baixa de

ritmo inflamatrio, tendo melhora com o movimento e piorar com o repouso,
apresentando rigidez prolongada durante a manh (SAMPAIO et al, 2004).

A evoluo costuma ser ascendente, acometendo progressivamente a coluna dorsal e

cervical, ajudando no desenvolvimento da "postura do esquiador", caracterizada pela
retificao da lordose lombar, acentuao da cifose dorsal e retificao da lordose
cervical (com projeo da cabea para frente). O acometimento articular perifrico
caracterizado pela presena de oligoartrite e entesopatias (SAMPAIO et al, 2004).

1.2. Epidemiologia

A Espondilite Anquilosante a doena inflamatria mais comum em homens e que

afeta predominantemente as articulaes da coluna e da pelve. Geralmente tem incio na
segunda ou terceira dcada de vida. O padro da doena varia com o gnero sendo mais
grave nos homens e tem incio mais tardio em mulheres, que apresentam maior
comprometimento extraespinal (GOUVEIA et al, 2012).

A sua prevalncia de 0,1%1,4%, com uma enorme variao tanto geogrfica

quanto em relao aos grupos tnicos, pois h forte correlao entre prevalncia de
HLA-B27. A positividade do HLA-B27 nos pacientes espondilticos pode variar entre
80% e 98%, sendo mais elevada em populaes caucasianas no miscigenadas e com

1
extrema raridade em populaes negras africanas. No Brasil, a Espondilite anquilosante,
mais encontrada em mulatos (GOUVEIA et al, 2012).

1.3. Fisiopatologia

A Espondilite Anquilosante acomete o stio de insero dos tendes, ligamentos,

fscias e cpsulas fibrosas articulares - as nteses. O processo patolgicodecorre de uma
fibrose progressiva e ossificao destas partes moles periarticulares. Esse processo,
chamado de entesopatia, eventualmente conduz anquilose ssea de toda a articulao
(PINHEIRO, 2004).

A caracterstica patolgica diferenciadora da Espondilite Anquilosante o

envolvimento da ntese, o local de insero dos ligamentos e cpsulas articulares nos
ossos. A entesopatia pode causar eroses sseas nantese. O processo reparativo que se
segue fase inflamatria inicial caracteriza-se pela ossificao nesses locais. Esse
processo entesoptico a base para muitos dos achados da Espondilite Anquilosante,
como por exemplo, algias na regio do calcneo e espores, formao de sindesmfito e
quadradura dos corpos vertebrais (PINHEIRO, 2004).

1.4. Quadro Clnico

Dor e rigidez so os dois problemas mais comuns relatados pelos pacientes com EA.
A dor pode ser dividida em trs estgios, que s vezes se sobrepem:

Estgio 1: A dor sacroilaca inflamatria isolada costuma ser descrita pelo

paciente como dor nos quadris, sentida no quadrante externo das ndegas. Pode
passar de um lado para outro, sendo ocasionalmente referida na coxa e at mesmo
no joelho. Muitas vezes incorretamente rotulada com citica. A dor sacroilaca
pura leve e irritante, fazendo a pessoa acordar noite. Levantar, sentar e andar
aliviam o quadro lgico. Alguns pacientes sentem dor aguda, intensa e passageira,
exacerbada por atividades vigorosas e de desequilbrio. Alguns episdios podem ser
seguidos por prolongados perodos assintomticos.
Estgio 2: O quadro lgico inicial limita-se ao segmento lombar, mas os pacientes
podem sentir dor na regio interescapular ou lombalgia simultnea ou mesmo
2
 localizada. A dor j no aliviada pelo repouso ou imobilidade. Com frequncia os
pacientes descrevem dor e rigidez incapacitante ao levantar pela manh, que
desaparecem quando a rigidez se resolve, dentro de 30 a 90 minutos, podendo
ocorrer novamente no meio da tarde. Essa dor costuma envolver um hemitrax,
sendo precipitada por tosse ou riso. Pode ser localizada ou coexistir com a dor na
coluna torcica.
Estgio 3: O indivduo sente uma dor irritante na regio interescapular, cervical ou
mesmo lombar. A dor intensa resolve-se apenas com a imobilizao e reanquilose
natural. O quadro lgico pode variar quanto sua natureza e frequncia; pode ser
uma dor indefinida e constante ou intermitente com episdios agudos, intolerveis
(DAVID; LLOYD, 2001).

A dor na coluna resultante de inflamao tem caracterstica que a distinguem da dor

mecnica. As principais so: incio em geral insidioso, histria mdica e familiar,
pessoas menos com de 40 anos, afeta o sono, piora pela manh, melhora com exerccio
e piora com repouso, dor irradiada de maneira difusa, dor local difusa e espasmo
muscular. Inversamente, a dor mecnica na coluna caracteriza-se por: incio agudo,
atinge qualquer idade, piora com exerccio e aliviada pelo repouso, irradiada at
abaixo do joelho, sintomas sensoriais e motores, reduo na elevao da perna estendida
e sinais neurolgicos (DAVID; LLOYD, 2001).

1.5. Diagnstico

Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o diagnstico da doena

baseado no conjunto de sintomas (dor nas ndegas e dor nas costas) e nos exames de
imagem (raios-x, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) da bacia, da
coluna e das juntas afetadas. O mdico faz um histrico e examina as costas
(procurando por espasmos musculares, com ateno para a postura e mobilidade) e
examinar as outras partes do corpo, procurando pelas evidncias da espondilite
anquilosante (MARIANO, 2011).

O diagnstico da espondilite anquilosante confirmado pelos exames de imagem

acima citados. As alteraes caractersticas esto nas juntas sacroilacas, mas podem
levar alguns anos para desenvolver-se, podendo no ser notadas na primeira consulta. O

3
mdico, provavelmente, o avaliar com relao anemia e aos testes da velocidade de
sedimentao das hemcias (VHS) e protena C Reativa (PCR), que informam quo
ativa a doena est (MARIANO, 2011).

1.6. Preveno

No h forma de preveno de espondilite anquilosante. Embora exista uma

conscientizao sobre os fatores de risco que pode possibilitar a deteco precoce e o
tratamento adequado desde cedo, prevenindo ou retardando as complicaes mais
graves da doena. Paciente no deve se descuidar da prtica dos exerccios posturais e
respiratrios indicados pelo fisioterapeuta, pois a imobilidade por tempo prolongado
leva a agravao da doena. Optar por uma dieta balanceada para controle de peso,
evitar a postura incorreta em qualquer que seja a situao (CARDOSO et al, 2010).

1.7. Tratamento

No havendo um tratamento definitivo, o mesmo deve ser por meio do alivio dos
sintomas inflamatrios, associado a um programa de exerccios fisioteraputicos que
melhoram a mobilidade da coluna e a postura, minimizam as deformidades e as
incapacidades fsicas. Quando aplicado corretamente estes pacientes podem obter um
alto nvel de independncia. Observa- se melhor resposta ao tratamento dos pacientes
jovens em relao aos idosos, e melhor resposta tambm em pacientes com o
diagnstico precoce (MARQUES, 2006)

Tratamento medicamentoso:

- Anti-inflamatrios para diminuio de dor e inflamao.

Tratamento Cirrgico:

- Quando necessrio em casos especficos: fratura da coluna vertebral por trauma ou

pseudo-artrose, deformidades progressivas, instabilidade de rotao secundria devido a
luxaes e estenose espinha (MARQUES, 2006).

Tratamento fisioteraputico:

4
A fisioterapia regular essencial no tratamento de um paciente com espondilite
anquilosante. Desta forma um programa de exerccios regulares moldam os tecidos
fibrosos que so depositados como resultado da inflamao ajudando a intervir na
restrio de movimentos levando assim a melhora da qualidade de vida do paciente
(MARQUES, 2006).

Avaliao fsica:

- Histria do aparecimento dos sintomas;

- Durao da rigidez matinal e presena da fadiga;

- Mobilidade das colunas lombar, dorsal e cervical (testes especficos);

- Envolvimento de articulaes perifricas (principalmente ombros e quadril);

- Expansibilidade torcica;

- Prova da funo pulmonar.

Avaliao funcional:

Devem ser avaliados:

- Transferncias

- Deambulao

- Atividades no trabalho.

Objetivos do tratamento fisioteraputico:

- Diminuir a dor, a rigidez e a fadiga;

- Minimizar e evitar deformidades e incapacidades;

- Manter e aumentar a mobilidade do tronco e das articulaes perifricas;

5
- Aumentar a fora dos msculos, do tronco e dos membros;

- Melhorar ou manter as condies respiratrias e o condicionamento fsico;

- Melhorar a postura;

- Manter o melhor nvel de capacidade funcional e psicossocial;

- Educar e orientar o paciente;

- Melhorar a qualidade de vida.

Recursos Fisioteraputicos:

- Termoterapia superficial: o calor superficial promove analgesia e relaxamento, reduz

espasmos musculares, aumentando da flexibilidade muscular e facilitando a realizao
dos exerccios.

- Eletroterapia: TENS

- Massoterapia: Usada nas dores em lombar e cervical promovendo analgesia.

- Hidroterapia: o efeito sobre a agua quente promove relaxamento e analgesia

melhorando ou mantendo a ADM final, facilita o alongamento, ajuda no ganho de fora
e na melhora da capacidade respiratria, consequentemente melhorando o
condicionamento cardiovascular.

- Turbilho: proporcionando o efeito de massageamento devido ao jato de gua e ar

combinados.

- Pompage: tcnica de mobilizao das fscias e dos tecidos conjuntivos que envolve as
articulaes e os msculos ajudando a retardar a calcificao desses tecidos.

- Exerccios aerbicos

- Exerccios ativos: melhoram a postura e o estado geral do paciente com dor lombar
crnica, aliviam a depresso, reduzem o estresse e favorecem o sono. Recomenda-se sua
realizao por ao menos 30 minutos por dia, cinco vezes por semana, com nfase aos
exerccios dinmicos e especficos para a coluna.

6
- Alongamentos: devem ser realizados de forma ativa nos msculos do pescoo,
peitorais, posteriores da coxa, flexores do quadril e rotadores da coluna, com o objetivo
de evitar as provveis deformidades da postura de esquiador.

- Exerccios de fortalecimento e resistncia: exerccios com aumento da resistncia,

conforme a tolerncia, aumento das repeties ou da velocidade. importante trabalhar
grandes grupos musculares, como os extensores do quadril, posteriores dos ombros,
extensores da coluna e outros msculos posturais.

As sesses devem durar de 10 (dez) a 50 (cinquenta) minutos, de 3 (trs) a 5 (cinco)

vezes por semana.

- Exerccios respiratrios: Os exerccios mais adequados so os que fazem aumentar a

circunferncia do trax, mais ou menos 1 a 5 centmetros, por inalao profunda.

-Conscientizao postural atravs de orientaes posturais

As atividades que deve evitar so as de se curvar, carregar pesos grandes ou ficar de p

por muito tempo. Todas as atividades fsicas devem ser realizadas com moderao, se
fizerem piorar as condies de dor. A terapia mais adequada para pacientes com EA
realizada pela associao de exerccios em solo e na gua (MARQUES, 2006).

2. Fibromialgia

2.1. Conceito

A sndrome da fibromialgia pode ser definida como uma sndrome dolorosa crnica,
no inflamatria, sem causa definida, que se manifesta no sistema msculo-esqueltico,
apresentando ou no sintomas em outros aparelhos e sistemas. Sua definio constitui
motivo de controvrsia, pela falta de substrato anatmico na sua fisiopatologia e por
sintomas que se parecem com a depresso maior e a sndrome da fadiga crnica
(PROVENZA, 2004).

Por estes motivos, alguns ainda acreditam que ela seja uma sndrome de
somatizao. Porm desde 1980, um corpo crescente de conhecimento ajudou para a

7
fibromialgia ser caracterizada como uma sndrome de dor crnica, real, causada por um
mecanismo de sensibilizao do sistema nervoso central dor (PROVENZA, 2004).

2.2. Epidemiologia

A Fibromialgia uma condio bastante ocorrente nas queixas clnica dirias, tendo
como principal abordagem o sistema musculoesqueltico, sendo assim, considerado o
segundo distrbio reumatolgico mais encontrado, depois da osteoartrite
(HELFENSTEIN; GOLDENFUM; SIENA, 2012).

A Fibromialgia ocorre em diferentes idades e mais frequente no sexo feminino. De

acordo com um estudo brasileiro, a prevalncia de 2,5% na populao, sendo a maioria
do sexo feminino, das quais 40,8% entre 35 e 44 anos de idade, porm pode ocorrer
tambm na infncia e na terceira idade. Pode estar associada a 25% das artrites
reumatide, 30% dos lpus eritematosos sistmicos e 50% das sndromes de Sjogren
(HELFENSTEIN; GOLDENFUM; SIENA, 2012).

J em alguns pases da Europa os ndices de Fibromialgia encontrados chegam at

10,5% na populao adulta (HELFENSTEIN; GOLDENFUM; SIENA, 2012).

2.3. Fisiopatologia

A fibromialgia parte da observao de que o aparecimento dos sintomas dolorosos

ocorre de forma geralmente espontnea, simtrica e num sentido craniocaudal
(RIBERTO; PATO, 2014).

O entendimento fisiopatolgico da fibromialgia envolvem o desequilbrio entre a

percepo dolorosa e os mecanismos de modulao dessas vias aferentes. Nveis
elevados de substncia P em lquor e nveis reduzidos de serotonina e seus precursores
em lquor, soro e plaquetas so sugestivos desses desequilbrios, uma vez que a
substncia P mediadora das vias aferentes enquanto a serotonina medeia a inibio da
dor (RIBERTO; PATO, 2014).

8
 Outra explicao para a alterao da atividade da serotonina seria o polimorfismo
dos receptores de serotonina, o que pode explicar tambm o agrupamento familiar
desses pacientes. Alteraes cerebrais em pores prostrais ao tlamo poderiam ser
responsveis pela percepo elevada de estmulos ambientais, com a consequente
perverso de informaes proprioceptivas, trmicas e tteis ou pressrica em sensaes
dolorosas (RIBERTO; PATO, 2014).

2.4. Quadro Clnico

Os pacientes sentem dor de forte intensidade, fadiga, rigidez muscular, sensibilidade

cutnea, dor aps esforo fsico e anormalidades no sono. Outros descrevem clon
irritvel, reduo da memria, cefaleia, fenmeno de Raynaud, reteno lquida,
vertigens, nervosismo, parestesias, equimoses, bexiga irritvel, migrnia, dispneia,
depresso e ansiedade. Esses sintomas podem modificar-se com algumas condies
moduladoras: alteraes climticas, atividade fsica, estresse emocional, entre outros
(WIBELINGER, 2009).

As reas mais comumente afetadas so trapzio, supra-espinhal, a regio lombar, os

glteos, o tero mdio do brao e a face interna da coxa (WIBELINGER, 2009).

Dor generalizada, dor bilateral, tanto acima quanto abaixo do quadril, bem como dor
na coluna vertebral. Tambm deve haver dor em 11 dentre 18 pontos dolorosos
palpao digital. Para que um ponto doloroso seja considerado como positivo, o
paciente deve afirmar que a palpao como uma fora de 4 kg/cm realmente provoca
dor, no sendo simplesmente dolorida. A mialgia tambm deve estar presente h mais
de trs meses e, em geral, os sintomas so mais proximais que distais. (DAVID;
LLOYD, 2001).

2.5. Diagnstico

Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o diagnstico da Fibromialgia

essencialmente clnico. O mdico durante a consulta obtm algumas informaes que

9
so essenciais. Os sintomas mais importantes so dor generalizada, dificuldades para
dormir ou acordar cansado e sensao de cansao ou fadiga durante todo o dia. Alguns
outros problemas podem acompanhar a Fibromialgia como depresso, ansiedade,
alteraes intestinais ou urinrias, dor de cabea frequente, entre outros (MARIANO,
2011).

Ao examinar, o mdico pode observar uma grande sensibilidade em pontos

especficos dos msculos. Estes pontos so conhecidos como pontos dolorosos. Hoje
no se valoriza muito a quantidade de pontos que esto dolorosos, mas a sua presena
ajuda nesse diagnstico (MARIANO, 2011).

Ainda na consulta podem ser utilizados alguns questionrios que ajudam tanto no
diagnstico quanto no acompanhamento dos pacientes. Entre esses questionrios eu
citaria o ndice de Dor Generalizada, o ndice de Severidade dos Sintomas e o
Questionrio de Impacto da Fibromialgia. No existem exames para Fibromialgia. O
diagnstico totalmente clnico e feito atravs dos sintomas e sinais. O seu mdico
pode pedir exames para excluir doenas que se apresentam de forma semelhante
Fibromialgia ou ainda para detectar outros problemas que podem ocorrer junto e
influenciar na sua evoluo (MARIANO, 2011).

2.6. Preveno

No existe uma maneira de prevenir a fibromialgia. Contudo, o tratamento adequado

pode ajudar a manter os sintomas para que no se agravem. Quando suspeitar de
fibromialgia, a pessoa deve tentar manter um programa regular de sono e evitar ao
mximo possvel situaes estressantes. Pois, caso contrrio poder agravar o problema
(CARDOSO et al, 2010).

2.7. Tratamento

-Tratamento medicamentoso

Antidepressivos
Analgsicos

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 Relaxante muscular
Moduladores dos canais de clcio

-Tratamento fisioteraputico

Reduo de dor nos tender points Tens modo convencional, ultrassom

Diminuir rigidez articular Alongamento passivo e ativo

Melhora do condicionamento fsico Exerccios aerbicos

Melhora da aptido cardiovascular Bicicleta ergomtrica

Fortalecimento muscular (glteos Exerccios isomtricos, exerccios

quadrceps e abdominais) resistidos.

Hidroterapia

Composto por trs fases:

1 fase- aquecimento por meio de caminhadas na borda da piscina, mobilizao ativa

com flexo, extenso, inclinao da coluna cervical, circunduo do ombro, flexo e
extenso de quadril e joelho, flexo plantar e dorsiflexo de tornozelo (SILVA, et al
2008).

2 fase- (20 minutos) constituda por exerccios de alongamento muscular, realizando

trs sries de 20 segundos para cada alongamento. Realizar alongamento de MMSS e
MMII bem como da coluna cervical (SILVA, et al 2008).

3 fase- (15 minutos) constituda por exerccios aerbicos, onde ser realizada a
caminhada somada a movimentos de MMSS. Os exerccios aerbicos favorecem a
promoo de conscincia corporal, melhora a resistncia fadiga, reduzindo assim a

11
gravidade dos sintomas da fibromialgia. Esses exerccios atuam tambm na melhora do
condicionamento fsico e da eficincia cardiovascular (SILVA, et al 2008).

-Medicina alternativa e complementar

A medicina alternativa e complementar tem sido muito buscada pela populao,

principalmente entre pessoas com fibromialgia, ela definida como intervenes
mdicas no comumente prescritas por clnicos da medicina Ocidental. O
NationalInstitutesof Health (NIH) classifica esta prtica mdica em cinco grupos
(BRAZ et al; 2008) :

1. Medicina alternativa: acupuntura, medicina naturoptica, ayurvedica ou homeopatia

(BRAZ et al; 2008).

2. Terapias com bases biolgicas: fitoterapia, suplementao diettica e tratamento

biolgico individual (BRAZ et al; 2008) .

3. Terapias energticas: como Reike, toque teraputico e terapia magntica (BRAZ et al;
2008).

4. Sistemas baseados em manipulao corporal: quiropraxia, osteopatia e massagens

(BRAZ et al; 2008).

5. Intervenes corpo-mente: meditao, relaxamento, biofeedback e hipnoterapia

(BRAZ et al; 2008).

3. Referncias Bibliogrficas

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