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http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.276
Conflicto de intereses: Colaboradores: Karina Lpeza, Mara Eugenia Gervasonia, Irene Aroza,
Ninguno que declarar.
Patricia Pendinoa, Fabio Orellanoa, Antonio Snchez Segoviaa, Jorge Garcaa,
Recibido: 19-12-2014 Norberto Procopioa, Betina Menndez Porfilioa, Horacio Gonzleza, Elsa Mindela,
Aceptado: 5-1-2015 Julio Orellanaa, Laura V. Sasiaa y Nilda Daguerrea
Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo / Arch Argent Pediatr 2015;113(3):276-287 / 277
Las ms frecuentes incluyen asma, rinitis c. Considerar los aspectos mdico-legales vigentes
alrgica, urticaria, dermatitis atpica, alergia en nuestro medio para la intervencin de la
por alimentos y anafilaxia.1 Generalmente, son comunidad educativa en nios y adolescentes
enfermedades subestimadas que deterioran con enfermedades alrgicas en la escuela.
la calidad de vida de nios y adolescentes, y d. Alertar a las autoridades gubernamentales
generan ausentismo escolar, dificultades del acerca de la magnitud del problema.
aprendizaje y en la integracin social2-5 (Tabla 1).
Los alumnos, en la escuela, se exponen a La interaccin de los
contaminantes (tiza, vapores qumicos y responsables en la escuela
productos de combustin) y alrgenos. Entre El manejo adecuado de las alergias en la
estos ltimos, adquieren relevancia los caros, escuela requiere de la accin integral y
mohos, epitelio de animales de las alfombras y coordinada del personal docente y no docente,
colchonetas que usan los alumnos y alimentos en de las familias, del pediatra y del equipo de
los comedores y kioscos escolares.5,6 Es importante salud y de las autoridades gubernamentales y no
una buena ventilacin y limpieza del aula para gubernamentales encargadas del marco legal.5,8
asegurar condiciones con la menor concentracin Las evidencias indican que los docentes no
posible de alrgenos e irritantes. En los alrgicos tienen conocimiento apropiado del impacto
a insectos, deben extremarse los cuidados en los de las enfermedades alrgicas. 9-11 Dentro del
campos de deportes.5 mbito escolar, deben ser reconocidos como
Existen dos situaciones crticas que requieren agentes promotores de salud, por lo que nociones
especial atencin: la exacerbacin aguda de bsicas sobre las alergias deberan formar parte
asma 2 y la anafilaxia, 7 que pueden necesitar de su currcula y la responsabilidad para su
cuidados preventivos y pautas de accin para la informacin recae en el equipo de salud.8,10,12
emergencia. Adems, la rinitis alrgica, sin riesgo En Argentina, as como en otras latitudes, la
fatal, produce una gran afectacin de la calidad de legislacin de la intervencin del docente sobre
vida.4 Esto hace necesario un esfuerzo educativo los alumnos es dismil. 5 Esto adquiere especial
conjunto y definir el rol de los distintos actores relevancia en situaciones extremas, como la
sociales frente a estos escenarios. anafilaxia y la exacerbacin aguda de asma. Los
No existen guas nacionales de docentes, las autoridades y el personal escolar
recomendaciones para el manejo de las alergias debidamente informados pueden contribuir, con
en la escuela, por lo que se considera necesaria acciones preventivas, al manejo adecuado de la
la redaccin de un documento de toma de patologa alrgica del nio en la escuela (Tabla 2).
posicin. Este se basa, principalmente, en guas El rol de las familias es fundamental. Deben
clnicas desarrolladas por sociedades cientficas conocer las caractersticas de la enfermedad de
internacionales, trabajos de revisin y aportes de su hijo y ser el nexo obligado entre el mdico y la
expertos, y tiene los siguientes objetivos: escuela (Tabla 3).
a. Proveer la informacin necesaria a pediatras La comunicacin entre el mdico pediatra,
y equipo de salud, docentes, autoridades la familia y el nio alrgico debe basarse en la
sanitarias-educativas y a la comunidad acerca empata. Para la comprensin de la realidad
del reconocimiento de los sntomas de las sociocultural de este grupo especial de nios, el
enfermedades alrgicas y de su impacto sobre mdico pediatra y el especialista tienen un papel
el desempeo escolar. definido (Tabla 4).
b. Establecer el rol y las pautas de competencia
para la comunidad de docentes, familias y Rinitis alrgica en el escolar
mdicos. La rinitis alrgica es la enfermedad crnica ms
Tabla 1. Impacto de las enfermedades alrgicas en los nios dentro del mbito escolar
1. Deficiencia en el desempeo escolar y el aprendizaje durante el da por alteracin de la calidad del sueo.
2. Disminucin del rendimiento en las actividades fsicas curriculares.
3. Cambios en el carcter (irritabilidad, ansiedad), desajustes familiares y en la relacin familia-escuela.
4. Dificultades en la integracin con los compaeros.
5. Algunas medicaciones producen somnolencia, irritacin, disminucin de la concentracin y del rendimiento escolar.
6. La existencia de comorbilidades genera un mayor impacto escolar.
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1. Comunicar por escrito a la escuela que el nio padece una enfermedad alrgica.
2. Precisar un modo de contacto ante una situacin de emergencia (nmeros de telfono de primer contacto y alternativos;
nmeros de telfono de servicios de emergencia; telfono y direccin del efector de salud pblico o privado al que el nio
debe ser derivado, etc.).
3. Proporcionar a las autoridades de la escuela una copia del informe mdico acerca de la enfermedad alrgica del nio.
4. Informar desencadenantes posibles, sntomas premonitorios de una exacerbacin, tratamiento utilizado y sus posibles
efectos adversos.
5. En caso de alergia a alimentos, colaborar con el colegio en la preparacin de actividades con riesgo potencial (viajes, fiestas
y otras) facilitando listados de productos y alimentos alternativos.
6. Evitar que el nio sea motivo de sobreproteccin o discriminacin innecesaria.
puede observarse, en el nio, la necesidad Impacto del asma en las actividades escolares
de aumentar el volumen del televisor por El nio con asma tiene frecuentes
incapacidad auditiva. exacerbaciones y despertares nocturnos, que
afectan la calidad del sueo y el desempeo
Actitud mdica frente al nio con rinitis escolar.2 La rinitis, coexistente en el 80% de los
alrgica casos, agrega un impacto adicional en la calidad
En la evaluacin clnica del nio, se debe de vida.28
considerar el impacto en el rendimiento escolar Un tercio de los padres de estos nios
y deportivo, la afectacin del estado de sueo y reportaron ausentismo escolar en el ltimo ao,
vigilia20,21 y las comorbilidades, que amplan el proporcional al grado de asma, lo que genera
efecto negativo sobre la calidad de vida (Figura un impacto negativo en el rendimiento, en la
1).13,17 integracin social y en el cumplimiento de los
El tratamiento basado en las guas clnicas con- objetivos acadmicos.2,29
tribuye a optimizar los resultados escolares.13,14,23 El nio con asma puede presentar limitaciones
Se deben evitar los antihistamnicos de primera en sus actividades fsicas escolares, que dificultan
generacin y drogas alfa adrenrgicas.22 Las dro- el vnculo con profesores y compaeros. 2,5 El
gas de eleccin son los esteroides intranasales y uso de broncodilatadores beta agonistas de
los antihistamnicos de segunda generacin.13,14 La accin rpida y corta puede producir temblores
inmunoterapia con alrgenos permite el ahorro de involuntarios, incomodidad y temor.2
medicamentos, tiene la potencialidad de modifi- El nio y el adolescente con asma, en
car la evolucin natural de la rinitis y no influye concordancia con su desarrollo y aprendizaje,
en las actividades escolares.24 debern efectuar lo siguiente:
a. Saber que tienen asma y cules son sus
El nio con asma en la escuela desencadenantes.
El asma es una enfermedad inflamatoria b. Reconocer los sntomas premonitorios y
crnica de la va area intratorcica, caracterizada comunicarlos al personal de la escuela y sus
por crisis peridicas de tos, disnea y sibilancias de familias.
intensidad y frecuencia variable, consecuentes a c. Saber utilizar la medicacin broncodilatadora
una obstruccin variable al flujo areo.25,26 ante la emergencia.
En Argentina, la prevalencia es del 15,4% en
los nios de 6-7 aos y del 13,3% en los de 13- Papel de los responsables del nio
14 aos. Las exacerbaciones graves consumen el Debieran informar a maestros acerca de la
50% de los costos totales por asma en el mundo gravedad del padecimiento con un informe
y, segn estudios locales, representan el 60% de mdico de los sntomas premonitorios de una
los costos directos.27 exacerbacin y los planes de accin indicados.
Sntomas conjuntivales
Infeccin VAS*
Rinitis
alrgica
Poliposis nasal
Asma
Sinusitis
Asimismo, debern proporcionar la medicacin como patrn de lesin cutnea.35 La forma aguda,
de emergencia para utilizar ante la presencia de generalmente benigna, puede asociarse con
sntomas.5 angioedema y, excepcionalmente, con anafilaxia.
La mitad de las formas crnicas, en pediatra, se
Rol de docentes y personal de la escuela resuelven alrededor de los 5 aos.36
Los docentes, en la formacin del alumno, Las exacerbaciones de la dermatitis pueden
deben ser agentes promotores de la salud, asociarse a infecciones, aeroalrgenos, alimentos,
particularmente en aquellos nios con temperaturas extremas y contactantes.32
enfermedades crnicas. Esta actitud asociada al La urticaria puede ser idioptica o desenca-
pediatra, quien asiste a la mayora de los nios denada por infecciones, alimentos, frmacos,
con asma, ayuda a promover la autonoma inmunizaciones, ltex, picadura de insectos, ae-
necesaria para un autocontrol del asma en el roalrgenos, factores fsicos y enfermedades sis-
hogar y en la escuela.8,12 tmicas,36,37 a muchos de los cuales el nio puede
El docente debe reconocer al nio con asma estar expuesto en el mbito escolar.5
a travs de un informe mdico para favorecer
la participacin en todas las actividades y en Efecto sobre la escolaridad
las de educacin fsica cuando se encuentren Ambas enfermedades alteran la calidad
controlados, reducirlas ante la presencia de de vida y generan en el nio efectos fsicos,
sntomas y comunicar esta situacin a los padres. psicolgicos y sociales frecuentemente
La carrera libre cronometrada debe revisarse y subestimados. 3,36 El prurito crnico afecta la
adaptarse a las particulares condiciones del nio concentracin e interfiere en el sueo.38 El mal
con asma.30 descanso, sumado a los efectos de algunos
antihistamnicos, produce sedacin y cambios de
Funcin del mdico pediatra y del especialista humor.22 Estos nios alternan momentos en los
El especialista deber mantener una fluida que estn inquietos e irritables por el prurito con
comunicacin con el pediatra y la familia del otros en los que estn somnolientos y faltos de
nio.5,31 Deber precisar el diagnstico de asma voluntad para trabajar en clases.3,5
sin eufemismos, su gravedad, no subestimar Las lesiones de la dermatitis atpica pueden
la presencia de sntomas atpicos (por ej.: tos ser muy visibles y ocasionar estigmatizacin,
desencadenada por ejercicio fsico) y establecer un rechazo, burlas y discriminacin, lo que genera
plan de manejo teraputico por escrito. cambios emocionales, que pueden llevar a la
El mdico responsable tiene la oportunidad de desercin escolar.3
contribuir a la educacin en el conocimiento del
asma, lo que favorece la relacin mdico-paciente- Gua para la ayuda en la escuela
familia-escuela,8,31 actitud que permitir reducir Es fundamental el trabajo interdisciplinario
el impacto del asma en las actividades escolares de la comunidad educativa, mdicos, equipo
del nio.30 de salud y familiares para el abordaje de estas
patologas. 39 Entre las pautas de ayuda, se
Dermatitis atpica y urticaria sugieren las siguientes:
La dermatitis atpica y la urticaria son a. A p o r t a r i n f o r m a c i n s o b r e a m b a s
patologas frecuentes, que afectan la calidad enfermedades a todos los integrantes de la
de vida de los nios en todos los mbitos y, comunidad educativa para ayudar a derribar
particularmente, en la escuela. las falsas creencias sobre su contagio y
La dermatitis atpica es una enfermedad favorecer la inclusin.
inflamatoria crnica y multifactorial en la que b. Evitar la exposicin excesiva al sol y a
interactan aspectos genticos, inmunolgicos, temperaturas extremas.
metablicos, infecciosos y neuroendcrinos con c. Permitir que los nios utilicen cremas
el medio ambiente.32 Se manifiesta con prurito, humectantes para su confort y reciban los
eritema, ppulas, vesculas, escamas, costras y/o tratamientos indicados.
liquenificacin.33 Su prevalencia en Latinoamrica d. Adecuar la prctica deportiva segn la
es del 7 al 15%.34 La mayora inicia sus sntomas posibilidad institucional. En caso de practicar
en el primer ao de vida.32 natacin, limitar la exposicin al agua de
La urticaria, de etiologa heterognea, se la piscina y rehidratar la piel luego de la
manifiesta con ronchas o habn eritematoso actividad.5
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so cardiovascular son las causas ms frecuentes de Convencin sobre los Derechos del Nio.50 El
muerte. Los criterios clnicos para el diagnstico de artculo 75, inciso 22 de esta ley, establece lo
anafilaxia se observan en la Tabla 5.45,47 siguiente:
1. En todas las medidas concernientes a los
Prevencin y tratamiento nios que tomen las instituciones pblicas o privadas
Es una emergencia que necesita ayuda de bienestar social, los tribunales, las autoridades
mdica de inmediato. 5,7,47 La primera lnea de administrativas o los rganos legislativos, una
tratamiento es la adrenalina intramuscular.7,47,48 consideracin primordial a que se atender ser el
Tanto el paciente como su entorno (familia, inters superior del nio.
docentes, personal de la escuela, etc.) debieran 2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar
estar entrenados para su adecuada y oportuna al nio la proteccin y el cuidado que sean necesarios
aplicacin.5 El uso ambulatorio de autoinyectores para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos
permite una accin ms rpida y eficaz de la y deberes de sus padres, tutores u otras personas
adrenalina.45,49 responsables de l ante la ley y, con ese fin, tomarn
Las estrategias preventivas y teraputicas todas las medidas legislativas y administrativas
deben indicarse por escrito y dependen de la adecuadas.
causa de la anafilaxia. Para el caso de alergia 3. Los Estados Partes se asegurarn de que las
a la picadura de himenpteros, se sugiere lo instituciones, servicios y establecimientos encargados
siguiente:7,45 del cuidado o la proteccin de los nios cumplan las
a. Disponer de adrenalina autoinyectable en el normas establecidas por las autoridades competentes,
botiqun de la escuela. especialmente en materia de seguridad, sanidad,
b. Reducir la exposicin a insectos eliminando nmero y competencia de su personal, as como en
nidos, colmenas y plantas que los atraen. relacin con la existencia de una supervisin adecuada.
c. Usar ropa de colores claros y mangas largas.
d. Evitar caminar descalzo y usar perfumes. De lo expresado anteriormente, surge la
e. Actuar con precaucin al jugar al aire libre o necesidad de acordar las recomendaciones a los
cerca del agua. adultos responsables segn roles y funciones
Las medidas para evitar anafilaxia por de cada institucin (familiar, educativa, social,
alimentos se detallan en el apartado del nio con deportiva, artstica, de salud, etc.) para el
alergia a los alimentos. adecuado crecimiento y desarrollo de los nios,
nias y adolescentes.
ASPECTOS MDICOS LEGALES No se conoce una legislacin nacional clara
La Repblica Argentina, por Ley N. 23849, y concreta con respecto a la administracin de
adhiere a la Declaracin Universal de los medicacin segn las necesidades y durante
Derechos Humanos diciendo: Aprubase la la permanencia del nio en la escuela, pero,
Cirterio 1 Comienzo agudo de una enfermedad (de minutos a varias horas) con compromiso de piel y/o mucosas
(ejemplo: prurito generalizado o rubicundez, edema de labios, lengua o vula) y al menos uno de los
siguientes sntomas:
a. Compromiso respiratorio (ejemplo: disnea, sibilancias/broncospasmo, estridor, hipoxemia).
b. Reduccin de la presin arterial o sntomas asociados de disfuncin de rganos (ejemplo: hipotona,
colapso, sncope, incontinencia).
Criterio 2 Dos o ms de los siguientes sntomas que ocurren rpidamente despus de la exposicin a un probable
alrgeno (de minutos a varias horas).
a. Compromiso de piel, y/o mucosas (ejemplo: prurito generalizado, o rubicundez, edema de labios,
lengua o vula).
b. Compromiso respiratorio (ejemplo: disnea, sibilancias/broncospasmo, estridor, hipoxemia).
c. Reduccin de la presin arterial o sntomas asociados de disfuncin de rganos (ejemplo:
hipotona, colapso, sncope, incontinencia).
d. Sntomas gastrointestinales (ejemplo: dolor abdominal, vmitos).
Criterio 3 Reduccin de la presin arterial despus de la exposicin a un alrgeno conocido para el paciente
(de minutos a varias horas).
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Vase el texto completo en formato electrnico en la seccin Consensos del sitio web de la Sociedad Argentina de
Pediatra http://www.sap.org.ar/consensos.php
Dr. Alejandro Jenika, Dra. Estela Gradb, Dra. Virginia Orazic, Dra. Liliana Sapoznicoffc, Dra. Letizia Fasolac,
Dr. Manuel Rocca Rivarolad, Dr. Noem Jacobie y Dra. Norma Rossatof
Expertos externos convocados: Dra.Virginia Kanopag, Dra. Ivonne Rubiog y Dra. Marta Cohenh
El sndrome de muerte sbita del lactante porcentaje de nios que an dorman de costado
(SMSL) y la sofocacin accidental durante el era elevado (37,9%).
sueo son las causas ms frecuentes de muerte
sbita e inesperada del lactante (MSIL). Esta Embarazo y SMSL
constituye una legtima preocupacin para la El riesgo del SMSL se duplica en las madres
Salud Pblica y una circunstancia trgica para las que realizan menos de 6 controles prenatales y se
familias implicadas. triplica cuando estos se inician tardamente (3er
Es posible disminuir su riesgo mediante trimestre).
una estrategia educacional de alta eficacia, La interaccin entre tabaquismo materno (ms
incorporando las prcticas de sueo seguro de 10 cigarrillos diarios) y anemia durante el
durante el descanso del nio. embarazo (hematocrito < 30%) aumenta el riesgo
Nuestro objetivo es informar acerca de las del SMSL de manera significativa (OR 4,0).
evidencias cientficas sobre la disminucin del La incidencia del SMSL es mayor en madres
riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante. embarazadas que consumen drogas y alcohol.
El colchn debe ser firme y de igual tamao Silla para el transporte vehicular
que la cuna, para evitar el riesgo de que la (huevito)
cabeza del bebe quede atrapada entre la cuna y Debido a que se han descripto casos de SMSL,
el colchn. obstruccin de la va area y traumatismo de
La cabeza del bebe no debe quedar cubierta, crneo, solo se recomienda su uso durante el
por lo que se recomienda taparlo hasta la altura trasporte en automvil.
de sus axilas y sujetar bien la ropa de cama.
Conclusin
Colecho y SMSL Las prcticas basadas en la evidencia
El nio debe dormir en un ambiente prximo disponible para la disminucin del riesgo de
a su madre (cohabitacin) sin compartir la cama muerte sbita del lactante se resumen en el
con ella (colecho). Un metaanlisis, que incluy siguiente listado:
11 estudios, revel que el colecho incrementa el Recomendaciones para un sueo seguro
riesgo (OR 2,89), que resulta mayor si la madre durante el primer ao de vida:
fuma (OR 6,27) y si el nio tiene menos de 12 Dormir boca arriba.
semanas de edad cronolgica (OR 10,37). El colchn debe ser firme y del mismo tamao
En nios menores de 3 meses el colecho de la cuna.
quintuplica el riesgo de SMSL aun cuando reciban Compartir la habitacin de los padres, pero no
lactancia exclusiva y ambos padres no consuman la cama.
alcohol, tabaco o drogas. No colocar ningn tipo de objeto dentro de
La cohabitacin se relaciona con la la cuna (almohada, nido, rollo, chichonera,
prolongacin de la lactancia materna y tambin edredones, colchas, frazadas gruesas o
con una disminucin del riesgo de SMSL del 50%. juguetes).
Los nios que duermen en sofs, solos o con La cuna clsica de madera con barrotes es la
sus padres, tienen un riesgo 17 veces mayor de mejor opcin.
MSIL. Tapar al nio hasta las axilas con los brazos
por fuera de la ropa de cama y sujetar con
Lactancia materna y SMSL firmeza la ropa de cama.
La lactancia disminuye el riesgo del SMSL. Evitar el exceso de abrigo.
Un metaanlisis que incluy 8 estudios, mostr Temperatura ambiente moderada.
una reduccin del riesgo de SMSL, con un OR de Ofrecer el chupete para dormir, cuando la
0,40 para algn tipo de lactancia materna en el lactancia est bien establecida.
anlisis univariado y un OR de 0,36 en el anlisis Realizar los controles peridicos durante el
multivariado. A su vez, la lactancia materna embarazo.
exclusiva disminuy el riesgo del SMSL en un No fumar durante el embarazo.
73%. No exponer al nio al humo del tabaco.
Promover la lactancia materna.
Chupete y SMSL Utilizar la silla de seguridad para auto (huevito)
Dos metaanlisis con 8 estudios caso-control exclusivamente para viajar en un vehculo.
mostraron un importante efecto protector, Vacunacin completa. n
reduciendo el riesgo del SMSL al tercio.
Las recomendaciones actuales refuerzan la
importancia de introducir el chupete en los nios
con lactancia materna bien establecida.