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Sociedad Argentina de Pediatra

Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo Arch Argent Pediatr 2015;113(3):276-287 / 276

Recomendaciones para el manejo del nio


con enfermedades alrgicas en la escuela
Recommendations for the management of the child with
allergic diseases at school
Documento conjunto del Comit Nacional de Alergia,
Comit de Pediatra General Ambulatoria y
Grupo de Trabajo de Salud Escolar, Sociedad Argentina de Pediatra

Dr. Ricardo J. Saranza, Dr. Alejandro Lozanoa, Dra. Andrea Marioa,


Dr. Ral V. Boudeta, Dra. Mara Paula Sarraquignea, Dra. Mara Elena Cceresa,
Dra. Gloria Bandna, Dra. Alicia Lukinb, Dr. Vctor Skriea, Dra. Mara Cristina
Cassanitia, Dr. Claudio Ageroa, Dra. Marta Chornyc, Dra. Dbora S. Reichbachc,
Dr. Roque Gustavo Arnolta, Dr. Aldo Cavalloa

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.276

RESUMEN allergic child at school. It is necessary to establish


Las enfermedades alrgicas representan un guidelines for coordinated action among the
grupo de patologas que producen gran impacto educational community, the families, the
en la calidad de vida de nios y adolescentes pediatrician, the health team and governmental
al ocasionar ausentismo y deficiencias en el and non-governmental authorities.
desempeo escolar. This position paper aims to provide information
A pesar de que el marco bibliogrfico sobre las about the impact of allergic diseases on school
patologas alrgicas es muy amplio, no existen, en activities, establish standards of competence of
nuestro medio, pautas para el manejo apropiado the various stakeholders at school and consider
de nios con estas enfermedades en la escuela. the legal framework for the intervention of the
Es necesario establecer guas para contribuir school staff about the child with allergies at
a una accin coordinada entre la comunidad school.
educativa, las familias, el pediatra, el equipo de Key words: learning disorders, quality of life, allergic
salud y las autoridades gubernamentales y no rhinitis, asthma, anaphylaxis.
gubernamentales.
Esta toma de posicin tiene como objetivos
proveer informacin acerca del impacto de
las enfermedades alrgicas en las actividades Introduccin y
escolares, establecer pautas de competencia magnitud del problema
de los distintos actores sociales en el mbito
Las enfermedades alrgicas son
escolar y considerar el marco legal vigente para
a. Comit Nacional de la intervencin de la comunidad educativa sobre un problema de salud pblica por su
Alergia. el nio con alergias en la escuela. elevada prevalencia, su impacto en
b. Grupo de Trabajo de Palabras clave: trastornos del aprendizaje, calidad la calidad de vida y el gasto sanitario
Salud Escolar. de vida, rinitis alrgica, asma, anafilaxia.
c. Comit Nacional de que ocasionan. Segn la Organizacin
Pediatra General Mundial de la Salud, ocupan el sexto
ABSTRACT
Ambulatoria.
Allergic diseases cause great impact on the health lugar entre las enfermedades de la
Sociedad Argentina infancia, representan un tercio de las
related quality of life in children and adolescents,
de Pediatra.
resulting in increased school absenteeism and enfermedades crnicas en pediatra
deficiencies in school performance.
Correspondencia: y uno de cada cinco nios manifiesta
Dr. Ricardo J. Saranz: Although the bibliographic framework on
allergic diseases is wide, in our country, there una enfermedad alrgica en la edad
rsaranz@arnet.com.ar
are no guidelines for proper management of the escolar.1
Financiamiento:
Ninguno.

Conflicto de intereses: Colaboradores: Karina Lpeza, Mara Eugenia Gervasonia, Irene Aroza,
Ninguno que declarar.
Patricia Pendinoa, Fabio Orellanoa, Antonio Snchez Segoviaa, Jorge Garcaa,
Recibido: 19-12-2014 Norberto Procopioa, Betina Menndez Porfilioa, Horacio Gonzleza, Elsa Mindela,
Aceptado: 5-1-2015 Julio Orellanaa, Laura V. Sasiaa y Nilda Daguerrea
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Las ms frecuentes incluyen asma, rinitis c. Considerar los aspectos mdico-legales vigentes
alrgica, urticaria, dermatitis atpica, alergia en nuestro medio para la intervencin de la
por alimentos y anafilaxia.1 Generalmente, son comunidad educativa en nios y adolescentes
enfermedades subestimadas que deterioran con enfermedades alrgicas en la escuela.
la calidad de vida de nios y adolescentes, y d. Alertar a las autoridades gubernamentales
generan ausentismo escolar, dificultades del acerca de la magnitud del problema.
aprendizaje y en la integracin social2-5 (Tabla 1).
Los alumnos, en la escuela, se exponen a La interaccin de los
contaminantes (tiza, vapores qumicos y responsables en la escuela
productos de combustin) y alrgenos. Entre El manejo adecuado de las alergias en la
estos ltimos, adquieren relevancia los caros, escuela requiere de la accin integral y
mohos, epitelio de animales de las alfombras y coordinada del personal docente y no docente,
colchonetas que usan los alumnos y alimentos en de las familias, del pediatra y del equipo de
los comedores y kioscos escolares.5,6 Es importante salud y de las autoridades gubernamentales y no
una buena ventilacin y limpieza del aula para gubernamentales encargadas del marco legal.5,8
asegurar condiciones con la menor concentracin Las evidencias indican que los docentes no
posible de alrgenos e irritantes. En los alrgicos tienen conocimiento apropiado del impacto
a insectos, deben extremarse los cuidados en los de las enfermedades alrgicas. 9-11 Dentro del
campos de deportes.5 mbito escolar, deben ser reconocidos como
Existen dos situaciones crticas que requieren agentes promotores de salud, por lo que nociones
especial atencin: la exacerbacin aguda de bsicas sobre las alergias deberan formar parte
asma 2 y la anafilaxia, 7 que pueden necesitar de su currcula y la responsabilidad para su
cuidados preventivos y pautas de accin para la informacin recae en el equipo de salud.8,10,12
emergencia. Adems, la rinitis alrgica, sin riesgo En Argentina, as como en otras latitudes, la
fatal, produce una gran afectacin de la calidad de legislacin de la intervencin del docente sobre
vida.4 Esto hace necesario un esfuerzo educativo los alumnos es dismil. 5 Esto adquiere especial
conjunto y definir el rol de los distintos actores relevancia en situaciones extremas, como la
sociales frente a estos escenarios. anafilaxia y la exacerbacin aguda de asma. Los
No existen guas nacionales de docentes, las autoridades y el personal escolar
recomendaciones para el manejo de las alergias debidamente informados pueden contribuir, con
en la escuela, por lo que se considera necesaria acciones preventivas, al manejo adecuado de la
la redaccin de un documento de toma de patologa alrgica del nio en la escuela (Tabla 2).
posicin. Este se basa, principalmente, en guas El rol de las familias es fundamental. Deben
clnicas desarrolladas por sociedades cientficas conocer las caractersticas de la enfermedad de
internacionales, trabajos de revisin y aportes de su hijo y ser el nexo obligado entre el mdico y la
expertos, y tiene los siguientes objetivos: escuela (Tabla 3).
a. Proveer la informacin necesaria a pediatras La comunicacin entre el mdico pediatra,
y equipo de salud, docentes, autoridades la familia y el nio alrgico debe basarse en la
sanitarias-educativas y a la comunidad acerca empata. Para la comprensin de la realidad
del reconocimiento de los sntomas de las sociocultural de este grupo especial de nios, el
enfermedades alrgicas y de su impacto sobre mdico pediatra y el especialista tienen un papel
el desempeo escolar. definido (Tabla 4).
b. Establecer el rol y las pautas de competencia
para la comunidad de docentes, familias y Rinitis alrgica en el escolar
mdicos. La rinitis alrgica es la enfermedad crnica ms

Tabla 1. Impacto de las enfermedades alrgicas en los nios dentro del mbito escolar

1. Deficiencia en el desempeo escolar y el aprendizaje durante el da por alteracin de la calidad del sueo.
2. Disminucin del rendimiento en las actividades fsicas curriculares.
3. Cambios en el carcter (irritabilidad, ansiedad), desajustes familiares y en la relacin familia-escuela.
4. Dificultades en la integracin con los compaeros.
5. Algunas medicaciones producen somnolencia, irritacin, disminucin de la concentracin y del rendimiento escolar.
6. La existencia de comorbilidades genera un mayor impacto escolar.
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frecuente de la infancia.4 Se define clnicamente ventilatoria nasal y necesidad de suspirar, que


por estornudos, prurito, secrecin serosa y interfiere en la actividad escolar y deportiva, lo
bloqueo nasal consecuentes a la inflamacin de la que se agrava si se asocia a conjuntivitis.16-18 El
mucosa inducida por la exposicin a alrgenos.13,14 efecto indirecto es consecuencia de la alteracin
La prevalencia en la segunda infancia es del del sueo, que produce inatencin,17 infeccin
20,6% y, en la adolescencia, del 34,9%.15 El 50% de respiratoria recurrente, alteracin de la audicin
los pacientes con rinitis alrgica tienen asociados por disfuncin de la trompa de Eustaquio 19 e
sntomas oculares.16 impacto sobre la secuencia vigilia-sueo.20,21
El diagnstico se basa en la clnica, el examen El uso inadecuado de frmacos para el control
fsico y las pruebas cutneas positivas para de los sntomas agrava el impacto sobre la calidad
alrgenos.13,14 de vida ocasionada por la rinitis. La indicacin
de antihistamnicos de primera generacin suele
Afectacin de la escolaridad inducir somnolencia, efectos anticolinrgicos y
La rinitis es una enfermedad habitualmente falta de concentracin.17,22 Drogas descongestivas
subdiagnosticada y subvalorada tanto por el nio alfa adrenrgicas pueden producir taquicardia,
y la familia como por maestros y mdicos.4,13,14 La excitacin y cefaleas.17
alteracin de la funcin nasal afecta la calidad de
vida en forma proporcional a la gravedad, con Signos de alerta para familias y docentes
impacto en el rendimiento escolar.4,17 Las familias y maestros de nios con rinitis
El efecto sobre la escolaridad puede ser alrgica deben prestar atencin al nio que
directo o indirecto. 4,17 El prurito y la secrecin se duerme en la actividad escolar, se cansa
nasal llevan al nio a rascarse y limpiarse de con facilidad, no cumple con las consignas
manera frecuente. El estornudo a repeticin acadmicas, presenta parpadeo, sonado y rascado
interrumpe la actividad y obliga al cierre de frecuente de nariz y ojos, aclaracin farngea,
los ojos. El bloqueo condiciona insuficiencia congestin ocular y cefaleas. 4,17,23 En el hogar,

Tabla 2. Rol de la comunidad educativa

1. Identificar al nio alrgico en la ficha de inscripcin a travs del informe mdico.


2. Asegurar un ambiente escolar con la menor concentracin posible de alrgenos y contaminantes.
3. Establecer con claridad los pasos para la solicitud de atencin mdica de emergencia y de aviso a los responsables del nio.
4. Evitar la discriminacin del nio alrgico.
5. Interactuar con responsables del nio y el pediatra o especialista acerca de las pautas teraputicas para respetar dentro
del mbito escolar.
6. Garantizar el cumplimiento de las medidas de accin en actividades dentro y fuera de la escuela.

Tabla 3. Papel de las familias y responsables del nio

1. Comunicar por escrito a la escuela que el nio padece una enfermedad alrgica.
2. Precisar un modo de contacto ante una situacin de emergencia (nmeros de telfono de primer contacto y alternativos;
nmeros de telfono de servicios de emergencia; telfono y direccin del efector de salud pblico o privado al que el nio
debe ser derivado, etc.).
3. Proporcionar a las autoridades de la escuela una copia del informe mdico acerca de la enfermedad alrgica del nio.
4. Informar desencadenantes posibles, sntomas premonitorios de una exacerbacin, tratamiento utilizado y sus posibles
efectos adversos.
5. En caso de alergia a alimentos, colaborar con el colegio en la preparacin de actividades con riesgo potencial (viajes, fiestas
y otras) facilitando listados de productos y alimentos alternativos.
6. Evitar que el nio sea motivo de sobreproteccin o discriminacin innecesaria.

Tabla 4. Rol del mdico y del equipo de salud

1. Realizar un diagnstico adecuado de la enfermedad alrgica.


2. Comunicar, por escrito y en lenguaje accesible, el diagnstico y el tratamiento a los padres y, por su intermedio, a las
autoridades del colegio.
3. Establecer un plan de manejo por escrito que incluya medicacin preventiva y de rescate para urgencias.
4. Informar sobre enfermedades alrgicas al personal docente y no docente de la escuela.
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puede observarse, en el nio, la necesidad Impacto del asma en las actividades escolares
de aumentar el volumen del televisor por El nio con asma tiene frecuentes
incapacidad auditiva. exacerbaciones y despertares nocturnos, que
afectan la calidad del sueo y el desempeo
Actitud mdica frente al nio con rinitis escolar.2 La rinitis, coexistente en el 80% de los
alrgica casos, agrega un impacto adicional en la calidad
En la evaluacin clnica del nio, se debe de vida.28
considerar el impacto en el rendimiento escolar Un tercio de los padres de estos nios
y deportivo, la afectacin del estado de sueo y reportaron ausentismo escolar en el ltimo ao,
vigilia20,21 y las comorbilidades, que amplan el proporcional al grado de asma, lo que genera
efecto negativo sobre la calidad de vida (Figura un impacto negativo en el rendimiento, en la
1).13,17 integracin social y en el cumplimiento de los
El tratamiento basado en las guas clnicas con- objetivos acadmicos.2,29
tribuye a optimizar los resultados escolares.13,14,23 El nio con asma puede presentar limitaciones
Se deben evitar los antihistamnicos de primera en sus actividades fsicas escolares, que dificultan
generacin y drogas alfa adrenrgicas.22 Las dro- el vnculo con profesores y compaeros. 2,5 El
gas de eleccin son los esteroides intranasales y uso de broncodilatadores beta agonistas de
los antihistamnicos de segunda generacin.13,14 La accin rpida y corta puede producir temblores
inmunoterapia con alrgenos permite el ahorro de involuntarios, incomodidad y temor.2
medicamentos, tiene la potencialidad de modifi- El nio y el adolescente con asma, en
car la evolucin natural de la rinitis y no influye concordancia con su desarrollo y aprendizaje,
en las actividades escolares.24 debern efectuar lo siguiente:
a. Saber que tienen asma y cules son sus
El nio con asma en la escuela desencadenantes.
El asma es una enfermedad inflamatoria b. Reconocer los sntomas premonitorios y
crnica de la va area intratorcica, caracterizada comunicarlos al personal de la escuela y sus
por crisis peridicas de tos, disnea y sibilancias de familias.
intensidad y frecuencia variable, consecuentes a c. Saber utilizar la medicacin broncodilatadora
una obstruccin variable al flujo areo.25,26 ante la emergencia.
En Argentina, la prevalencia es del 15,4% en
los nios de 6-7 aos y del 13,3% en los de 13- Papel de los responsables del nio
14 aos. Las exacerbaciones graves consumen el Debieran informar a maestros acerca de la
50% de los costos totales por asma en el mundo gravedad del padecimiento con un informe
y, segn estudios locales, representan el 60% de mdico de los sntomas premonitorios de una
los costos directos.27 exacerbacin y los planes de accin indicados.

Figura 1. Comorbilidades asociadas a la rinitis alrgica

Otitis media con efusin

Sntomas conjuntivales

Infeccin VAS*
Rinitis
alrgica
Poliposis nasal

Asma

Sinusitis

* VAS: va area superior.


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Asimismo, debern proporcionar la medicacin como patrn de lesin cutnea.35 La forma aguda,
de emergencia para utilizar ante la presencia de generalmente benigna, puede asociarse con
sntomas.5 angioedema y, excepcionalmente, con anafilaxia.
La mitad de las formas crnicas, en pediatra, se
Rol de docentes y personal de la escuela resuelven alrededor de los 5 aos.36
Los docentes, en la formacin del alumno, Las exacerbaciones de la dermatitis pueden
deben ser agentes promotores de la salud, asociarse a infecciones, aeroalrgenos, alimentos,
particularmente en aquellos nios con temperaturas extremas y contactantes.32
enfermedades crnicas. Esta actitud asociada al La urticaria puede ser idioptica o desenca-
pediatra, quien asiste a la mayora de los nios denada por infecciones, alimentos, frmacos,
con asma, ayuda a promover la autonoma inmunizaciones, ltex, picadura de insectos, ae-
necesaria para un autocontrol del asma en el roalrgenos, factores fsicos y enfermedades sis-
hogar y en la escuela.8,12 tmicas,36,37 a muchos de los cuales el nio puede
El docente debe reconocer al nio con asma estar expuesto en el mbito escolar.5
a travs de un informe mdico para favorecer
la participacin en todas las actividades y en Efecto sobre la escolaridad
las de educacin fsica cuando se encuentren Ambas enfermedades alteran la calidad
controlados, reducirlas ante la presencia de de vida y generan en el nio efectos fsicos,
sntomas y comunicar esta situacin a los padres. psicolgicos y sociales frecuentemente
La carrera libre cronometrada debe revisarse y subestimados. 3,36 El prurito crnico afecta la
adaptarse a las particulares condiciones del nio concentracin e interfiere en el sueo.38 El mal
con asma.30 descanso, sumado a los efectos de algunos
antihistamnicos, produce sedacin y cambios de
Funcin del mdico pediatra y del especialista humor.22 Estos nios alternan momentos en los
El especialista deber mantener una fluida que estn inquietos e irritables por el prurito con
comunicacin con el pediatra y la familia del otros en los que estn somnolientos y faltos de
nio.5,31 Deber precisar el diagnstico de asma voluntad para trabajar en clases.3,5
sin eufemismos, su gravedad, no subestimar Las lesiones de la dermatitis atpica pueden
la presencia de sntomas atpicos (por ej.: tos ser muy visibles y ocasionar estigmatizacin,
desencadenada por ejercicio fsico) y establecer un rechazo, burlas y discriminacin, lo que genera
plan de manejo teraputico por escrito. cambios emocionales, que pueden llevar a la
El mdico responsable tiene la oportunidad de desercin escolar.3
contribuir a la educacin en el conocimiento del
asma, lo que favorece la relacin mdico-paciente- Gua para la ayuda en la escuela
familia-escuela,8,31 actitud que permitir reducir Es fundamental el trabajo interdisciplinario
el impacto del asma en las actividades escolares de la comunidad educativa, mdicos, equipo
del nio.30 de salud y familiares para el abordaje de estas
patologas. 39 Entre las pautas de ayuda, se
Dermatitis atpica y urticaria sugieren las siguientes:
La dermatitis atpica y la urticaria son a. A p o r t a r i n f o r m a c i n s o b r e a m b a s
patologas frecuentes, que afectan la calidad enfermedades a todos los integrantes de la
de vida de los nios en todos los mbitos y, comunidad educativa para ayudar a derribar
particularmente, en la escuela. las falsas creencias sobre su contagio y
La dermatitis atpica es una enfermedad favorecer la inclusin.
inflamatoria crnica y multifactorial en la que b. Evitar la exposicin excesiva al sol y a
interactan aspectos genticos, inmunolgicos, temperaturas extremas.
metablicos, infecciosos y neuroendcrinos con c. Permitir que los nios utilicen cremas
el medio ambiente.32 Se manifiesta con prurito, humectantes para su confort y reciban los
eritema, ppulas, vesculas, escamas, costras y/o tratamientos indicados.
liquenificacin.33 Su prevalencia en Latinoamrica d. Adecuar la prctica deportiva segn la
es del 7 al 15%.34 La mayora inicia sus sntomas posibilidad institucional. En caso de practicar
en el primer ao de vida.32 natacin, limitar la exposicin al agua de
La urticaria, de etiologa heterognea, se la piscina y rehidratar la piel luego de la
manifiesta con ronchas o habn eritematoso actividad.5
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e. E l p e d i a t r a y e l e s p e c i a l i s t a d e b e r a n y la gravedad, prevenir complicaciones y actuar


considerar, en casos problemticos, la ante una emergencia. 10,11 Se deberan rotular
medicin de la calidad de vida mediante los productos y alimentos aptos para su uso,
cuestionarios para generar estrategias cuidar la limpieza de las superficies y utensilios
conjuntas con familiares y docentes.3,33 e impedir que los nios con riesgo compartieran
alimentos.40,43
El nio con alergia La familia o responsables del nio debern
a los alimentos realizar lo siguiente:
La alergia a alimentos afecta del 4 al 7% de a. Informar a la escuela sobre la alergia de su
los nios en edad escolar.40 En nuestro pas, los hijo.
alrgenos ms frecuentes son la leche de vaca y b. Aportar un informe mdico actualizado con
el huevo. las pautas de rutina y para la urgencia.
La calidad de vida de estos nios y su entorno c. Proveer al establecimiento escolar los
familiar est muy afectada, ya que requiere medicamentos para la urgencia acompaados
permanente y estricta vigilancia, lo que ocasiona de la receta mdica que especifique la
una considerable preocupacin cuando el nio posologa.
asiste a instituciones escolares. Esta condicin d. Controlar peridicamente su existencia y fecha
puede generar dificultades en el vnculo con sus de vencimiento.
pares (hostigamiento, discriminacin, burlas, e. Establecer, junto con la direccin del colegio,
etc.),41 por lo que se deberan instaurar medidas el protocolo de intervencin y actualizar los
que favorecieran la plena integracin.42 datos anualmente, en especial los telfonos de
Conseguir que la actividad de los nios en contactos.
todos los mbitos sea segura es un verdadero f. Colaborar con el colegio en la preparacin
desafo, por lo que se requieren estrategias de actividades que puedan ser de riesgo
de prevencin y de manejo teraputico ante (viajes, fiestas y otras) facilitando listados de
la presentacin de sntomas, en especial la productos y alimentos alternativos.40,43
anafilaxia.40
Las reacciones alrgicas por alimentos pueden El nio con anafilaxia
ocurrir en el aula, zona de juegos, cantina, en la escuela
transporte escolar y excursiones. Los sntomas La anafilaxia es una emergencia mdica
iniciales suelen ser leves y difciles de reconocer potencialmente mortal, que afecta dos o
por lo siguiente: ms sistemas. 7,44,45 Es un sndrome complejo,
a. Falta de diagnstico previo. desencadenado por mecanismos inmunolgicos
b. I n g e s t i n n o c o n t r o l a d a d e l a l i m e n t o y no inmunolgicos, que producen la liberacin
(intercambio entre nios). de mediadores qumicos de mastocitos y basfilos
c. Ignorancia de la composicin o la existencia de responsables de signos y sntomas sistmicos.44,45
reacciones cruzadas. Su prevalencia es del 2%.46 El 82% de los casos
d. Ingestin inadvertida debido al mal etiquetado ocurren en nios en edad escolar y, en un 20%,
de los alimentos. est asociada a la ingesta de un alimento en la
e. Contactos indirectos o contaminacin con el escuela. La mortalidad vara entre 0,05% y 2%.5,46
alimento (servilletas, utensilios de cocina). Las causas ms frecuente en nios son las
f. Errores en la dieta de restriccin. siguientes:46,47
g. La alergia a protenas de alimentos ocurre a. Alimentos: leche, huevo, trigo, man, nuez,
frecuentemente en el mbito escolar y soja y pescado.
su gravedad y desenlace son difciles de b. Frmacos: antibiticos (betalactmicos) y
predecir.5,40 antiinflamatorios no esteroideos.
c. Picaduras de insectos: himenpteros (abeja,
El pediatra debe interactuar con el especialista avispa, hormiga colorada).45
para el diagnstico especfico y establecer, en
conjunto, la informacin y las estrategias de Manifestaciones clnicas
prevencin para padres y docentes.42,43 Los sntomas comienzan entre los 5 y los 30 mi-
El personal de la escuela debe tener informacin nutos posteriores a la exposicin al agente causal;
precisa respecto a los nios con riesgo de padecer excepcionalmente, pueden aparecer luego de va-
alergia alimentaria para reconocer los sntomas rias horas.47 La obstruccin respiratoria y el colap-
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so cardiovascular son las causas ms frecuentes de Convencin sobre los Derechos del Nio.50 El
muerte. Los criterios clnicos para el diagnstico de artculo 75, inciso 22 de esta ley, establece lo
anafilaxia se observan en la Tabla 5.45,47 siguiente:
1. En todas las medidas concernientes a los
Prevencin y tratamiento nios que tomen las instituciones pblicas o privadas
Es una emergencia que necesita ayuda de bienestar social, los tribunales, las autoridades
mdica de inmediato. 5,7,47 La primera lnea de administrativas o los rganos legislativos, una
tratamiento es la adrenalina intramuscular.7,47,48 consideracin primordial a que se atender ser el
Tanto el paciente como su entorno (familia, inters superior del nio.
docentes, personal de la escuela, etc.) debieran 2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar
estar entrenados para su adecuada y oportuna al nio la proteccin y el cuidado que sean necesarios
aplicacin.5 El uso ambulatorio de autoinyectores para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos
permite una accin ms rpida y eficaz de la y deberes de sus padres, tutores u otras personas
adrenalina.45,49 responsables de l ante la ley y, con ese fin, tomarn
Las estrategias preventivas y teraputicas todas las medidas legislativas y administrativas
deben indicarse por escrito y dependen de la adecuadas.
causa de la anafilaxia. Para el caso de alergia 3. Los Estados Partes se asegurarn de que las
a la picadura de himenpteros, se sugiere lo instituciones, servicios y establecimientos encargados
siguiente:7,45 del cuidado o la proteccin de los nios cumplan las
a. Disponer de adrenalina autoinyectable en el normas establecidas por las autoridades competentes,
botiqun de la escuela. especialmente en materia de seguridad, sanidad,
b. Reducir la exposicin a insectos eliminando nmero y competencia de su personal, as como en
nidos, colmenas y plantas que los atraen. relacin con la existencia de una supervisin adecuada.
c. Usar ropa de colores claros y mangas largas.
d. Evitar caminar descalzo y usar perfumes. De lo expresado anteriormente, surge la
e. Actuar con precaucin al jugar al aire libre o necesidad de acordar las recomendaciones a los
cerca del agua. adultos responsables segn roles y funciones
Las medidas para evitar anafilaxia por de cada institucin (familiar, educativa, social,
alimentos se detallan en el apartado del nio con deportiva, artstica, de salud, etc.) para el
alergia a los alimentos. adecuado crecimiento y desarrollo de los nios,
nias y adolescentes.
ASPECTOS MDICOS LEGALES No se conoce una legislacin nacional clara
La Repblica Argentina, por Ley N. 23849, y concreta con respecto a la administracin de
adhiere a la Declaracin Universal de los medicacin segn las necesidades y durante
Derechos Humanos diciendo: Aprubase la la permanencia del nio en la escuela, pero,

Tabla 5. Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia

Cirterio 1 Comienzo agudo de una enfermedad (de minutos a varias horas) con compromiso de piel y/o mucosas
(ejemplo: prurito generalizado o rubicundez, edema de labios, lengua o vula) y al menos uno de los
siguientes sntomas:
a. Compromiso respiratorio (ejemplo: disnea, sibilancias/broncospasmo, estridor, hipoxemia).
b. Reduccin de la presin arterial o sntomas asociados de disfuncin de rganos (ejemplo: hipotona,
colapso, sncope, incontinencia).
Criterio 2 Dos o ms de los siguientes sntomas que ocurren rpidamente despus de la exposicin a un probable
alrgeno (de minutos a varias horas).
a. Compromiso de piel, y/o mucosas (ejemplo: prurito generalizado, o rubicundez, edema de labios,
lengua o vula).
b. Compromiso respiratorio (ejemplo: disnea, sibilancias/broncospasmo, estridor, hipoxemia).
c. Reduccin de la presin arterial o sntomas asociados de disfuncin de rganos (ejemplo:
hipotona, colapso, sncope, incontinencia).
d. Sntomas gastrointestinales (ejemplo: dolor abdominal, vmitos).
Criterio 3 Reduccin de la presin arterial despus de la exposicin a un alrgeno conocido para el paciente
(de minutos a varias horas).

Tomado de Mindel E., et l. Arch Argent Pediatr 2010;108 (3):266-272.


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en el Reglamento General de las Instituciones el cuidado y el bienestar de los alumnos


Educativas de la Provincia de Buenos Aires del y proponiendo que, para la legislacin y
ao 2012,51 se enuncia lo siguiente: reglamentacin, tambin participen en consenso
Est expresamente prohibido la prescripcin de los sectores de salud, deportes, desarrollo social
medicamentos por parte de los docentes. El suministro y todos los que trabajan con la infancia en los
de medicamentos ser realizado por familiar directo diferentes mbitos educativos.
o responsable del alumno. Cuando ello resultara
imposible autorizar, bajo acta, previa prescripcin CONCLUSIONES
mdica por escrito, una persona al efecto pudiendo sta La afectacin de la calidad de vida ocasionada
ser o no docente. por las enfermedades alrgicas influye en el
Es entonces que, si bien estn definidos rendimiento acadmico del nio. Asimismo,
los derechos de la infancia, se hace perentorio la escuela puede ser escenario de reacciones
legalizar y reglamentar los quines, cmo, graves, como exacerbaciones de asma y anafilaxia,
dnde, cundo se elaboren estrategias para que podran requerir de la pronta y adecuada
que, ante la posibilidad de necesitar ser asistidos intervencin de maestros y personal escolar.
mdicamente en el transcurso de su estar en la El manejo exitoso de estas situaciones implica
institucin educativa, sus derechos y los de todos una tarea conjunta y complementaria entre el
los actores que trabajan con la infancia sean nio, sus familias, docentes, mdicos pediatras
respetados para un buen ensear y aprender, y especialistas y autoridades de los ministerios
acompaando los diferentes procesos de implicados, con el objetivo de hacer cumplir el
crecimiento y desarrollo adecuados a cada edad compromiso adquirido en pos de los derechos de
y respetando las incumbencias de cada uno. la infancia.
Para tal fin, se sugiere la preparacin, por Existen algunas barreras para el adecuado
parte de los responsables de las reglamentaciones manejo del nio alrgico en la escuela (Tabla 6).
escolares a nivel local y nacional, de una Las legislaciones nacionales y provinciales no
resolucin que permita abordar la compleja establecen con claridad el rol en el accionar de
situacin del accionar en la escuela, concretando, maestros, profesores y personal de la escuela para
en la prctica cotidiana, los derechos y deberes la intervencin teraputica sobre los alumnos.
de todos los actores implicados, priorizando Es tambin funcin de la comunidad mdica y

Tabla 6. Barreras socioculturales para el manejo del nio alrgico en la escuela

Niveles Barreras potenciales


Individuo (nio y adolescente) Dficit en el acceso al diagnstico y
al tratamiento adecuados.
Subestimacin u ocultamiento de la enfermedad alrgica.
Control deficiente de su enfermedad.
Familias y responsables Informacin incompleta sobre patologas alrgicas.
Ausencia de un referente en el equipo de salud.
Barreras socioeconmicas y culturales.
Comunidad educativa Insuficiente conocimiento de las enfermedades alrgicas.
Grupo numeroso de educandos.
Falta de una actitud proactiva.
Temor a intervenir sobre el nio alrgico.
El equipo y el sistema de salud Subestimacin de las enfermedades alrgicas.
Falta de comunicacin con personal y autoridades de la escuela.
Deficiencias en los informes mdicos.
Ausencia de comunicacin entre
integrantes del equipo de salud.
Insuficiente cobertura de los sistemas de salud.
Autoridades sanitarias, educativas y gubernamentales Ausencia de campaas de educacin
sobre enfermedades alrgicas para la poblacin.
Una legislacin parcial, dispar o ausente para el accionar de la
comunidad educativa sobre el nio con enfermedad crnica.
Escasez de programas de capacitacin docente para
el manejo del nio con enfermedades crnicas.
284 / Arch Argent Pediatr 2015;113(3):276-287 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

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Consideraciones sobre el sueo seguro del lactante.


Resumen ejecutivo
Considerations about the infant safe sleep. Executive summary

Grupo de Trabajo en Muerte Sbita e Inesperada del Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatra.

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.285

Vase el texto completo en formato electrnico en la seccin Consensos del sitio web de la Sociedad Argentina de
Pediatra http://www.sap.org.ar/consensos.php

Dr. Alejandro Jenika, Dra. Estela Gradb, Dra. Virginia Orazic, Dra. Liliana Sapoznicoffc, Dra. Letizia Fasolac,
Dr. Manuel Rocca Rivarolad, Dr. Noem Jacobie y Dra. Norma Rossatof
Expertos externos convocados: Dra.Virginia Kanopag, Dra. Ivonne Rubiog y Dra. Marta Cohenh

h. Sheffield Childrens Hospital, UK.


a. Hospital Italiano de Buenos Aires.
b. Direccin de Maternidad, Infancia y Adolescencia del Correspondencia:
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Dr. Alejandro Jenik: alejandro.jenik@hiba.org.ar
c. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia del
Ministerio de Salud de la Nacin. Financiamiento: Ninguno.
d. Hospital Universitario Austral. Pcia. Buenos Aires.
e. Hospital San Roque. Gonnet. Pcia. Buenos Aires. Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
f. Sanatorio de la Trinidad Palermo.
g. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Recibido: 31-3-2015
Montevideo. Uruguay. Aceptado: 1-4-2015
286 / Arch Argent Pediatr 2015;113(3):276-287 / Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo

El sndrome de muerte sbita del lactante porcentaje de nios que an dorman de costado
(SMSL) y la sofocacin accidental durante el era elevado (37,9%).
sueo son las causas ms frecuentes de muerte
sbita e inesperada del lactante (MSIL). Esta Embarazo y SMSL
constituye una legtima preocupacin para la El riesgo del SMSL se duplica en las madres
Salud Pblica y una circunstancia trgica para las que realizan menos de 6 controles prenatales y se
familias implicadas. triplica cuando estos se inician tardamente (3er
Es posible disminuir su riesgo mediante trimestre).
una estrategia educacional de alta eficacia, La interaccin entre tabaquismo materno (ms
incorporando las prcticas de sueo seguro de 10 cigarrillos diarios) y anemia durante el
durante el descanso del nio. embarazo (hematocrito < 30%) aumenta el riesgo
Nuestro objetivo es informar acerca de las del SMSL de manera significativa (OR 4,0).
evidencias cientficas sobre la disminucin del La incidencia del SMSL es mayor en madres
riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante. embarazadas que consumen drogas y alcohol.

Definiciones Posicin para dormir y el SMSL


MSIL describe la muerte repentina de La incidencia del SMSL disminuy ms de
un nio menor de 1 ao, sin causa evidente, un 50% en aquellos pases que implementaron
previamente a la investigacin mdica y legal. campaas tendientes a que los lactantes duerman
Es una definicin descriptiva, no diagnstica. Se boca arriba. La posicin prona para dormir
clasifica en: causa explicada y no explicada. Entre constituye un elevado riesgo de SMSL (OR 2,3-
las causas explicadas se encuentran enfermedades 13,1).
cardacas, genticas, infecciosas, metablicas y No se produjo un aumento en la incidencia
lesiones intencionales y no intencionales (ejemplo: de aspiracin desde la recomendacin sobre el
sofocacin de la va area). cambio de posicin. Se recomienda que los nios
El SMSL define la muerte de un nio menor con reflujo gastroesofgico deben dormir boca
de 1 ao que ocurre aparentemente durante el arriba, excepto casos muy especiales.
sueo y no puede ser explicada luego de una La posicin de costado para dormir en los
investigacin exhaustiva que incluye una autopsia nios es insegura e inestable. Una revisin
completa, la investigacin de las circunstancias de sistemtica inform que la posicin de costado
la muerte y la revisin de la historia clnica. para dormir tiene un riesgo ms elevado para el
El SMSL se incluye en el grupo MSIL no SMSL en comparacin con la posicin supina (OR
explicada y es considerado una de sus principales 1,03; IC 95%, [1,03-1,86]).
causas. Las evidencias muestran un aumento de
los casos de MSIL en recin nacidos menores de Cigarrillo:
7 das, asociada en una elevada proporcin de una emergencia toxicolgica
situacin de colecho en las maternidades. El tabaquismo durante el embarazo causa un
importante incremento del SMSL evidenciado por
La situacin en nuestro pas ms de 50 estudios de cohorte y caso-control. El
En Argentina, en el ao 2012 se registraron riesgo de muerte sbita aumenta cuatro veces en
2686 defunciones posneonatales (1 mes a 1 ao de hijos de madres fumadoras y dos veces cuando
vida). El 26,9% de estas defunciones se produjeron la madre es expuesta de manera pasiva del humo
en el domicilio. La Direccin Nacional de de cigarrillo. Se ha demostrado que la exposicin
Maternidad e Infancia est empeada en mejorar posnatal al humo del cigarrillo tambin es un
el diagnstico de estas muertes domiciliarias importante factor de riesgo para el SMSL (OR con
mediante la introduccin obligatoria de la un padre fumador 2,5; con ambos padres 5,77).
autopsia y la investigacin de las circunstancias
de la muerte como desafo inmediato. Ropa de cama y SMSL
Adems, la Direccin Nacional de Maternidad La utilizacin de frazadas, colchas, almohadas,
e Infancia realiz encuestas estructuradas en los edredones, piel de oveja, chichoneras, nidos,
aos 2004, 2005, 2007 y 2010 en maternidades muecos de peluche y otras superficies mullidas
del pas, con la finalidad de conocer cul era la durante el sueo se asocian con sofocacin
posicin para dormir de los recin nacidos (RN) accidental, cuando se ubican debajo del lactante
en internacin conjunta. Se observ que en 2010 el o sueltas alrededor de l.
Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo / Arch Argent Pediatr 2015;113(3):276-287 / 287

El colchn debe ser firme y de igual tamao Silla para el transporte vehicular
que la cuna, para evitar el riesgo de que la (huevito)
cabeza del bebe quede atrapada entre la cuna y Debido a que se han descripto casos de SMSL,
el colchn. obstruccin de la va area y traumatismo de
La cabeza del bebe no debe quedar cubierta, crneo, solo se recomienda su uso durante el
por lo que se recomienda taparlo hasta la altura trasporte en automvil.
de sus axilas y sujetar bien la ropa de cama.
Conclusin
Colecho y SMSL Las prcticas basadas en la evidencia
El nio debe dormir en un ambiente prximo disponible para la disminucin del riesgo de
a su madre (cohabitacin) sin compartir la cama muerte sbita del lactante se resumen en el
con ella (colecho). Un metaanlisis, que incluy siguiente listado:
11 estudios, revel que el colecho incrementa el Recomendaciones para un sueo seguro
riesgo (OR 2,89), que resulta mayor si la madre durante el primer ao de vida:
fuma (OR 6,27) y si el nio tiene menos de 12 Dormir boca arriba.
semanas de edad cronolgica (OR 10,37). El colchn debe ser firme y del mismo tamao
En nios menores de 3 meses el colecho de la cuna.
quintuplica el riesgo de SMSL aun cuando reciban Compartir la habitacin de los padres, pero no
lactancia exclusiva y ambos padres no consuman la cama.
alcohol, tabaco o drogas. No colocar ningn tipo de objeto dentro de
La cohabitacin se relaciona con la la cuna (almohada, nido, rollo, chichonera,
prolongacin de la lactancia materna y tambin edredones, colchas, frazadas gruesas o
con una disminucin del riesgo de SMSL del 50%. juguetes).
Los nios que duermen en sofs, solos o con La cuna clsica de madera con barrotes es la
sus padres, tienen un riesgo 17 veces mayor de mejor opcin.
MSIL. Tapar al nio hasta las axilas con los brazos
por fuera de la ropa de cama y sujetar con
Lactancia materna y SMSL firmeza la ropa de cama.
La lactancia disminuye el riesgo del SMSL. Evitar el exceso de abrigo.
Un metaanlisis que incluy 8 estudios, mostr Temperatura ambiente moderada.
una reduccin del riesgo de SMSL, con un OR de Ofrecer el chupete para dormir, cuando la
0,40 para algn tipo de lactancia materna en el lactancia est bien establecida.
anlisis univariado y un OR de 0,36 en el anlisis Realizar los controles peridicos durante el
multivariado. A su vez, la lactancia materna embarazo.
exclusiva disminuy el riesgo del SMSL en un No fumar durante el embarazo.
73%. No exponer al nio al humo del tabaco.
Promover la lactancia materna.
Chupete y SMSL Utilizar la silla de seguridad para auto (huevito)
Dos metaanlisis con 8 estudios caso-control exclusivamente para viajar en un vehculo.
mostraron un importante efecto protector, Vacunacin completa. n
reduciendo el riesgo del SMSL al tercio.
Las recomendaciones actuales refuerzan la
importancia de introducir el chupete en los nios
con lactancia materna bien establecida.

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