ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN EURISMA SEREBRAL

1. Pengkajian
a. Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan 2 jam yang lalu pasien mengeluh lehernya kejang
setelah itu tidak lama kemudian pasien kejang dan kehilangan kesadaran.
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran : Memburuk
status gizi : tdak normal
Umur : 46 thn
TB :165 cm
BB : 56 kg
Suhu : 36 c
tekanan darah : 150/110 mmHg
nadi : 100 x/men
respirasi :. 22 x/men

c. Pemeriksaan Sistemik
Kepala : tidak ada pembesaran pada kepala
Mata : tidak ada kelainan atau pembengkakan pada mata
Hidung: lubang hidung simetris tidak ada sekret
Telinga: lubang telinga simetris kiri dan kanan tidak ada nyeri tekan dan sekret
Gigi : ada karies gigi
Mulut : tidak ada pembesaran dan pembengkakan
Leher : tidaknya pembesaran tyroid
Dada :inspeksi dada simetris, palpasi pergerakan dada normal, perkusi, auskultasi suara
nafas sonor dan bunyi jantung S1 dan S2 lub dup
Genitalia : tidak ada infeksi pada organ genetalia
Ekstremitas atas : normal
bawah : normal
 pergerakan : kaku pada ektremitas bawa dan atas
tonus otot : kaku
edema : tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawa

d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan CT scan : fungsi lumbal yang menunjukan adanya darah dalam cairan.
Angiografi serebral : menunjukan lokasi dan ukuran anuerisma

e. Kaji Sistem Neurologik

Reaksi pupil : kurang normal
fungsi sensorik dan motorik : kurang normal
defisit saraf kranial : kurang normal
gerakan mata ekstraokuler :droop
kesukaran bicara :dalam keadaan tidak sadar
gangguan penglihatan :penurunan neurologik
(Brunner & Suddarth,2001, Ed 8. Proses Keperawatan Pada Pasien Aneurisme Serebral,Buku
Kedokteran.EGC,Jakarta)

2. Dioagnosa Keperawatan
a. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan penyakit neurologis
(klas 4, Domain 4:aktivitas/istirahat)
b. Penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan ketidak berdayaan (klas 4, Domain
4:aktivitas/istirahat)

c. Gelisah yang berhubungan dengan perubahan besar status kesehatan (klas 2: respon koping,
Domain 9, coping toleransi stres)
3. Intervensi
DX 1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan penyakit neurologis
(klas 4, Domain 4:aktivitas/istirahat)
NIC
Menegemen Resiko Jantung
- Skrining pasien mengenai kebiasaannya yang beresiko yang berhubungan dengan kejadian yang
tidak diharapkan pada jantung
- Indentifikasi kesiapan pasien untuk mempelajari gaya hidup yang di modifikasi
- Introksikan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala penyakit jantung dini dan perubahan
penyakit jantung sebagaimana mestinya
NOC
Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : skala target outcome 4
- Denyut jantung apical : skala target outcome 3
- Irama jantung apical : skala target outcome 4
- Denyut nadi radial : skala target outcome 4
- Tingkat pernapasan : skala target outcome 4
- Irama pernapasan : skala target outcome 4
- Tekanan darah sistolik : skala target outcome 3
- Tekanan darah distolik : skala target outcome 3
- Tekanan nadi : skala target outcome 4
- Kedalaman inspirasi : skala target outcome 4

DX 2 : Penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan ketidak berdayaan (klas 4, Domain
4:aktivitas/istirahat)
NIC
Persiapan Informasi Sensori
- Identifikasi urutan kejadian dan gambarkan lingkungan yang terkait dengan prosedur atau
perawatan.
- Identifikasi tipe sensasi (misalnya, apa yang akan di lihat, di rasakan, di cium, di rasa, di dengar)
mayoriitas pasien mengabarkannya sebagai sesuatu yang saling berkait dengan setiap aspek dari
prosedur atau perawatan
- Jelaskan sesasi secara kongkrit, istilah-istilah yang digunakan pasien, sembari menghilangkan
kata sifat efaluatif yang mencerminkan tingkat sensasi atau respons emocional untuk
menggambarkan tentang sensasi.
NOC
- Aktivitas kejang : skala target outcome 3
- Fleksi abnormal : skala target outcome 3
- Ekstensi abnormal : skala target outcome 3
- Stupor : skala target outcome 4
- Tidak sadarkan diri : skala target outcome 3
- Delirium : skala target outcome 3
- Koma : skala target outcome 3

DX 3: Gelisah yang berhubungan dengan perubahan besar status kesehatan (klas 2: respon koping,
Domain 9, coping toleransi stres)
NIC
Teknik Menenangkan
- Pertahankan sikap yang tenang dan hati-hati
- Pertahankan kontak mata
- Kurangi stimuli yang menciptakan perasaan takut maupun cemas
NOC
Tingkat Rasa Takut
- Distres
- Kencenderungan untuk mengalahkan oranglain
- Penyerapan diri
- Kekurangan kepercayaan diri
- Tidak dapat beristirahat
- Iritabilitas
- Ledakan amara
- Kesulitan berkomunikasi
- Kesulitan belajar
- Kesulitan memecahkan maslah
- Penurunan lapang persepsi
- Merasa tidak mampu
- Membangun hubungan
- Interpersonal
- Lelawatiran berlebihan tentang peristiwa kehidupan
 TUGAS NEUROVERHAVIOR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN EURISMA SEREBRAL

OLEH

FERNANDO TETI DA COSTA CORBAFO

010113036

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGRAN

2017