Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrome Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan
mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :

1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan

2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

Electrolit and acid base Fluid management
balance Timbang popok/pembalut jika
Fluid balance diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil: output yang akurat
Terbebas dari edema, efusi, Pasang urin kateter jika diperlukan
anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan Nutritional Status : food and Kaji adanya alergi makanan
tubuh Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak Adanya peningkatan berat
cukup untuk keperluan badan sesuai dengan
metabolisme tubuh.
tujuan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Berat badan ideal sesuai
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di dengan tinggi badan Berikan substansi gula
bawah ideal Mampu mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuksi
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Nutrition Management
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
protein dan vitamin C
 - Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan
: Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
Tidak ada tanda tanda mencegah konstipasi
malnutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Tidak terjadi penurunan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
berat badan yang berarti Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status
Definisi : Peningkatan resiko Knowledge : Infection
masuknya organisme patogen control
Risk control
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :
- Prosedur Infasif
Klien bebas dari tanda dan
- Ketidakcukupan pengetahuan
gejala infeksi
untuk menghindari paparan
Mendeskripsikan proses
Infection Control (Kontrol
infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
 patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
Peningkatan paparan
- sebagai alat pelindung
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
4 Kerusakan integritas kulitNOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
Skin
Definisi : Perubahan pada Membranes
epidermis dan dermis Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik
penularan penyakit, factor setelah berkunjung meninggalkan
yang mempengaruhi pasien
penularan
serta Gunakan sabun antimikrobia untuk
penatalaksanaannya, cuci tangan
Menunjukkan kemampuan Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
untuk mencegah timbulnya
Gunakan baju, sarung tangan
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
Pertahankan lingkungan aseptik
normal
selama pemasangan alat
Menunjukkan perilaku hidup Ganti letak IV perifer dan line central
sehat dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
and Mucous
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Batasan karakteristik : bisa dipertahankan dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh (sensasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
elastisitas,
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, setiap dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan
(epidermis) Tidak ada luka/lesi pada Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Faktor yang berhubungan : pada derah yang tertekan
kulit
Eksternal : Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia Perfusi jaringan baik Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia Menunjukkan pemahaman Memandikan pasien dengan sabun dan
- Kelembaban udara dalam proses perbaikan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat kulit dan mencegah
yang dapat menimbulkan luka, terjadinya sedera berulang
tekanan, restraint) Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan
- Radiasi kelembaban kulit dan
- Usia yang ekstrim perawatan alami
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
5 Nyeri NOC :
Pain Level, Pain
Definisi : Pain control,
Sensori yang tidak Comfort level
menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :
Management
emosional yang muncul secara Mampu mengontrol nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara
aktual atau potensial kerusakan
(tahu penyebab nyeri, komprehensif termasuk lokasi,
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi mampu menggunakan karakteristik, durasi, frekuensi,
Studi Nyeri Internasional): tehnik nonfarmakologi kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
serangan mendadak atau pelan untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan sampai mencari bantuan) Gunakan teknik komunikasi terapeutik
berat yang dapat diantisipasi Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri
dengan akhir yang dapat berkurang dengan pasien
diprediksi dan dengan durasi menggunakan manajemen Kaji kultur yang mempengaruhi respon
kurang dari 6 bulan. nyeri nyeri
Mampu mengenali nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa
Batasan karakteristik : (skala, intensitas, frekuensi lampau
- Laporan secara verbal atau non dan tanda nyeri) Evaluasi bersama pasien dan tim
verbal
- Fakta dari observasi
Menyatakan rasa nyaman kesehatan lain tentang
setelah nyeri berkurang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
- Posisi antalgic untuk
Tanda vital dalam rentang lampau
 menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
7 PK : sepsis
normal Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi Frekuensi jantung lebih dari
yaitu septikemi 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih
dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32
torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan
obat anti infeksi, pantau dan
tangani pemberian oksigen
serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan
nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK :
syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.