Direccin Genera\ de Cultura y Educacin

Corresponde Expediente N 5802-1060231/2016

ANEXO V

Solicitud para la realizacin de Salida de Representacin Institucional (La presente deber

incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida)

Regin: 12
Distrito San Nicols
Institucin educativa N
Domicilio --------------------- Telfono -------------------
Denominacin del Proyecto: (Consignar direccin, localidad, distrito y telfono si hubiere)---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha de salida: Lugar: .Hora: .
Fecha de regreso: Lugar: Hora:
Itinerario(detalle pormenorizado del mismo)

Cronograma diario Actividades:

Datos de los docentes responsables titulares
Apellido y Nombre: Cargo: ..
Datos de los docentes reemplazantes: ---
Apellido y Nombre ----------- Cargo
Cantidad de docentes acompaantes:
Cantidad de alumnos:
Cantidad de personal no docente acompaantes _______
Total de personas:
Cantidad de docentes acompaantes
Slo para salidas de ms de 24 horas
Hospedaje. Telfono _ Domicilio
Localidad
Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos
El Director del establecimiento y el responsable de la actividad propuesta .. En el caso de la Gestin Estatal. En las Instituciones de Educacin de Gestin Privada la
Entidad Propietaria y/o Representacin Legal, arbitrar los medos para garantizar la seguridad del lugar a recorrer o visitar, para 1.Uego consignar en el
proyecto con detalle pormenorizado:
1. Condiciones y limitaciones.
2. Infraestructura disponible,
3. Lugares alternativos para guarecerse en caso de mal tiempo,
4. Medio de transporte para ingreso y egreso del lugar,
5. Centro asistencial o nosocomio ms cercano (direccin y telfono)
6. Comisara de la zona { direccin y telfono)
7. Vas de comunicacin telefnica existentes en el lugar

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector
(Si correspondiere)
Lugar y fecha Lugar y fecha
Firma del Inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional
(Si1 correspondiere)
Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO VI

PLANILLA ALUMNOS Y ACOMPAANTES

INSTITUCIN EDUCATIVA SECUNDARIA N

DISTRITO: SAN NICOLS
LUGAR A VISITAR:
FECHA:
N Apellido y Nombre DNI ALUMNO EDAD DOCENTE

La presente lista tendr validez para toda tramitacin oficial que se realice

San Nicols,
Lugar y fecha Lugar y fecha
Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector
Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO VII

AUTORIZACION SALIDA DE REPRESENTACIN INSTITUCIONAL

Autorizacin para concurrir a la salida educativa

Por la presente autorizo a mi hijo/a DNI N domiciliado

en la calle de la localidad de SAN NICOLS T.E.
que concurre al Establecimiento EES N del
distrito de SAN NICOLS a participar de la Salida Educativa

Lugar a visitar: .

Dejo constancia de que he sido informado de las caractersticas particulares de dicha salida, como as tambin de los
responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugar donde tendr lugar dicha actividad.

Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relacin a la planificacin de las actividades
en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me debern
informar y fundamentar al regreso.

Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales mdicos y a que se
adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso

Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no sern responsables de los objetos u otros
elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Lugar: SAN NICOLS

Fecha:

Firma Padre, Madre, Tutor:

DNI N

TE. De Urgencia (consignar varios)

Telfono de Urgencia (consignar varios): Cuando los alumnos que participen sean mayores de edad (18 aos).
Resulta suficiente la sola autorizacin firmada por los mismos alumnos.
Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO VIII

PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL

Planilla de Salud para lecciones-paseo y/o salidas

Lugar a visitar :

FECHA: ..

Apellido y Nombres del Alumno: .

Apellido y Nombres del Padre, Madre o Tutor...................................................................

Direccin Telfono:

1. Es alrgico:(si) (no) A qu? ..............................................................

2. Ha sufrido en los ltimos 30 das (marcar con una x)

a) Procesos Inflamatorios (___)

b) Fracturas o esguinces (___)

c) enfermedades infecto-contagiosas (___)

d) Otras.......................................................................................................

3. Est tomando algunas medicacin (si) (no)

En caso de respuesta positiva indique cul? ........................................................

4. Deje constancia de cualquier indicacin que estime necesario deban conocer el personal mdico y docente a cargo:
.......................................................................

5. Tiene Obra Social? (Acompae carnet o copia de carnet y rdenes) (Si) (No)

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi

Hijo/a....................................................................................................................................

En SAN NICOLS a los................... das del mes de agosto del ao . autorizando por la presente (en caso
de emergencia) a actuar segn lo dispongan los profesionales mdicos.

La presente se realiza bajo la forma de declaracin jurada con relaciona los datos consignados ut supra

............................................... .....................................................

Firma Padre, Madre o Representante legal Aclaracin de la Firma

Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO IX

PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDA EDUCATIVA

Sala,
Institucin DIVI- AREA/MATERIA/ASIGNATURA/ESPACIO DOCENTE
grupo,
educativa ao SIN CURRICULAR RESPONSABLE

Se adjunta copia del proyecto en fojas

OBJETIVO/S DE LA SALIDA FECHA DE LA LUGAR/ES QUE SE

SALIDA VISITAR/N

ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

EVALUACIN
DESCRIPCIN RESPONSABLES OBSERVACIONES

Firma docente Responsable Firma Jefe de Departamento (si Firma Director

correspondiera)
Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO X

PLANILLA INFORME DE TRANSPORTE A CONTRATAR

Nombre de la persona o razn social de la empresa (nombre del gerente o responsable): Domicilio del propietario o
la empresa: Telfono del propietario o la empresa: Domicilio del gerente o responsable: Telfono: Telfono mvil:

Titularidad del vehculo (Micro, mnibus, combi, automvil, camioneta, barco, lancha, avin, entre otros):

Habitacin de los vehculos, cuando la empresa contare con ms de un vehculo para ese fin (nmero de registro,
fecha, tipo de habilitacin, cantidad de asientos, vigencia de VTV hasta el regreso):

Compaa Aseguradora Nmeros de plizas: Tipo de seguros:

Nombre del conductor/res, cuando la empresa contare con ms de una persona habilitada para ese fin:

DNI del conductor:

Nmero de carnet de conducir y vigencia:

Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conductor, DNI de conductor o

Si se contratare transporte pblico de pasajeros se consignarn los datos de los respectivos pasajes o boletos
Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO XI

PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES:

Nombre del proyecto salida:

Lugar: ..Da y hora de salida:

Lugar: Da y hora de regreso: .

Lugares de estada: .. domicilios y telfonos:

Nombres de los acompaantes:

Telfonos de los acompaantes:

Empresa y/o empresas contratadas. Nombre, direccin telfonos: Otros datos de la Infraestructura disponible:

Hospitales y Centros asistenciales cercanos (direcciones y tetroncs):

Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO XII
Adems deber completarse el resto de la informacin solicitada por el Oto. de Seguro:

Certificado de Alumno Regular con horario de actividades

Copia de la denuncia o exposicin policial si la hubiere (en caso de suma gravedad o internacin)

Alta Mdica si la hubiere. CONSIDERACIONES GENERALES

Las acciones preventivas propician un accionar institucional seguro y consecuente. No obstante ello, los
accidentes pueden ocurrir.

Ocurrido el hecho, deben adoptarse ros siguientes recaudos.

> Atencin inmediata del accidentado

Aviso al responsable del alumno. Es de suma importancia contar con datos completos y actualizados de
los alumnos, que deben estar disponibles para el equipo directivo y los docentes de la escuela: legajo del
alumno con datos sobre domicilio real, telfono, domicilio o telfono de[ trabajo de los padres, etc.

Para los casos de accidentes son imprescindibles los datos que permitan ubicar a los responsables del alumno.-.

;.. Consulta de un profesional que realice un diagnstico mdico del estado de salud del alumno.

Estas acciones sern todo lo simultneas que la situacin posibilite, pero ninguna puede omitirse.

POR NINGUNA RAZN SE ENVIAR AL ALUMNO SOLO A SU DOMICILIO, CON UNA NOTA EXPLICATIVA.

SI EL ALUMNO DEBE SER TRASLADADO, SIEMPRE DEBE CONCURRIR ALGN

PERSONAL DE LA ESCUELA ACOMPAANDO AL NIO Y LA FAMILIA.

LA NOTIFICACIN AL ADUL TO RESPONSABLE DEL MENOR SE HAR EN FORMA PERSONAL,

DADO QUE EL HECHO ACAECI CUANDO LA GUARDA DEL MISMO ERA COMPETENCIA DE LA ESCUELA.

INTERIORIZAR DE LO SUCEDIDO AL INSPECTOR DEL AREA Y I O INSPECTOR DE OTRO NIVEL SI

CORRESPONDIERE.

Ejecutadas las acciones bsicas corresponde iniciar un legajo referido al hecho.

Direccin General de Cultura y Educacin

CORRESPONDE EXPEDIENTE N 5802-1060231/2016

ANEXO XIII

CONSTANCIA SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DIPREGEP

NOMBREDEL ESTABLECIMIENTO:---------------

DIPREGEP N
DOMICILIO: DISTRITO:------- ENTIDAPDROPIETARIA:-------------------
REPRESENTANTE LEGAL

DOMICILIO:
COMPA[A ASEGURADORA:-- ------------------- DOMICILCIOOMERCIAL:-------------------
TIPO DE SEGURO{1} Resp. Civil Comprensiva

POLIZA N --------------
ASEGURADO: _

DOMICILIO: _ VIGENCIA(2):
_
OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLODEL REPRESENTANTE LEGAL

FIRMAYSELLO
DEL SUPERVISOR

1) Deber constar en la pliza que el tipo de seguro es de responsabilidad civil

2) Debe coincidir necesariamente con el curso escolar segn definicin dada por la

Resolucin que fija el Calendario Escolar.

3) En este rubro se dejar constancia de todas las situaciones que puedan surgir y no estn previstas en el
presente formulario.

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