LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF

PADA NY S UMUR 38 TAHUN G3P2A0 UK 40-41 MINGGU

DI RSUD KOTA BENGKULU

DISUSUN OLEH:
ATIKAH
P0 5140316 054

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Sri Yanniarti, SST, M.Keb) (Satiarmi, S.ST)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
PRODI DIV BIDAN ALIH JENJANG
TA 2017/2018

1
 ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PADA NY. S UMUR 38 TAHUN G3P2A0 DENGAN HAMIL TM III

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Juli 2017

Waktu : 00.30 WIB
Tempat : RSUD Kota Brngkulu
Pengkaji : Atikah

A. Data Subyektif (S)

1. Biodata

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. J

Umur : 38 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Gol. Dar : B rhesus + Gol.Dar : O rhesus +
Alamat : Jl. Setia Negara No. 28 Alamat : Jl. Setia Negara No. 28
Rt/Rw 15/05 Kandang Mas Rt/Rw 15/05 Kandang
Kampung Melayu Kota Mas Kampung Melayu
Bengkulu Kota Bengkulu
No. Hp : 085367027385 No. Hp :-

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih
Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan gerakan janin aktif
Ibu mengatakan sering mengeluh buang air kecil dan nyeri pinggang
Ibu mengatakan cemas menghadapi proses persalinan

2
 3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan
keturunan seperti TBC, hepatitis, jantung, asma, dll
b. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan
keturunan seperti TBC, hepatitis, jantung, asma, dll
- Ibu mengatakan tidak pernah operasi
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan
keturunan seperti TBC, hepatitis, jantung, asma, dll
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Hamil Tanggal UK Jenis Penolong Kompli JK BB Laktasi Kompli
ke- Persalinan kasi Lahi kasi
r
1 14 Juni Aterm Spontan Bidan KPD perempuan 3300 2 tahun Tidak
2000 Dasi gr ada
2 3 Maret Aterm Spontan Bidan Tidak Laki-laki 3200 1,5 Tidak
2010 May ada gr tahun ada
3 Hamil sekarang

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

G3P2A0 ANC : 9 kali
HPHT : 3-10-2016
HPL : 10-07-2017
Keluhan : TM I : Mual dipagi hari, pusing
TM II : Tidak ada keluhan
TM III : Sering BAK, nyeri pinggang, cemas menghadapi
persalinan
Imunisasi TT : 1x selama hamil ini
Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) : 10-15x/hari

3
 6. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama : 5-7 hari
Siklus : 30 hari
Teratur/tidak : Teratur
Keluhan : Tidak ada
7. Riwayat KB
Jenis KB yang pernah digunakan : Pil dan Suntik
Lama penggunaan : Pil 3 bulan, Suntik 5 tahun
Alasan berhenti : Ingin hamil

B. Data Objektif (P)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TTV : TD : 120/90 mmHg R : 20x/menit
N : 82x/menit S : 36,5
d. TB :154 cm
e. BB :
BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 63 kg
f. Lila : 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada kelainan dan benjolan, warna rambut hitam,
rambut bersih
b. Wajah : Simetris, tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak ada cloasma
gravidarum
c. Mata : Simetris, Sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada
kelainan
d. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar vena
jugularis dan kelenjar tyroid

4
e. Payudara : Bersih, simetris, puting susu menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, ada pengeluaran
kolostrum.
f. Abdomen : Bersih, terdapat linea dan strie gravidarum, tidak ada bekas
luka operasi

Palpasi Pemeriksaan Leopold

Leopold I : TFU 30 cm, pertengahan antara pusat-px, Pada fundus
uteri teraba bagian lunak, bundar, dan tidak melenting (bokong)
Leopold II: pada bagian kanan perut ibu teraba bagian keras,
memanjang seperti papan (punggung), pada bagian kiri perut ibu
teraba tonjolan-tonjolan kecil dan tangan pemeriksa bisa masuk
(ekstremitas)
Leopold III: pada bagian bawah perut ibu teraba bagian keras, bulat
dan melenting (kepala) masih bisa di goyangkan
Leopold IV : konvergen, kepala belum masuk PAP
Auskultasi
DJJ : +
Punc. Max : 2 jari bawah pusat sebelah kanan
Irama : Teratur
Kekuatan : Kuat
Frekuensi : 148x/menit
TBJ : (30-12) x 155
= 18x 155
= 2790 gr
g. Ekstremitas
- Atas : Simetris, jari lengkap, warna kuku tidak pucat,
tidak ada oedema
- Bawah : Simetris, jari lengkap, warna kuku tidak pucat, tidak ada
varises

5
 3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : 11,8 % gr/dl
Leukosit : 17100
Trombosit : 158.000
HT : 35
Urin
- Protein : (-) negatif
- Reduksi : (-) negatif

C. Diagnosa (A)
Ny S, umur 38 tahun, G3P2A0, umur kehamilan 40-41 mg, intra uterin, janin
tunggal hidup, persentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan (P)
(00.45 WIB) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga (bahwa
keadaan umum dan janin baik),
TD : 120/90 mmHg N : 82x/m
Temp : 36,5 C Rr : 20x/m
HB : 11,8% gr/dl
urin protein : (-)
DJJ bayi : 148x/mnt
Evaluasi : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
(00.47 WIB) Menjelaskan keluhan yang ibu rasakan yaitu nyeri pinggang dan
sering BAK merupakan hal yang fisiologis pada kehamilan TM III.
Nyeri pinggang karena saat hamil bertambahnya beban otot-otot
pinggang dan tulang belakang sehingga menyebabkan sakit
pinggang, cara mengatasinya tidur miring kekiri, senam hamil, dll
dan penyebab sering BAK karena rahim yang semakin membesar
menekan kandung kemih yang ada dibawahnya.
Evaluasi : ibu mengerti dengan penyebab nyeri pinggang dan

6
 sering BAK dan cara mengatasinya
(00.48 WIB) Menjelaskan tanda-tanda bahaya TM III yaitu, pandangan mata
kabur disertai sakit kepala yang hebat, pembengkakan pada muka,
kaki dan tangan, keluar cairan seperti kencing dari jalan lahir, dan
perdarahan
Evaluasi : ibu mengerti dengan tanda-tanda bahaya
(00.49 WIB) Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan,yaitu : keluarnya lendir
bercampur darah, perut terasa mules sampai ke pinggang, dan
adanya dorongan untuk mengedan
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahui tanda-tanda persalinan.
(00.50 WIB) Menjelaskan pada ibu bahwa persalinan adalah proses yang alamiah
dan fisiologis, ibu harus tenang dan berdoa dan meminta ibu untuk
latihan relaksasi misalnya dengan tarik nafas panjang, relaksasi
otot, dll
Evaluasi : ibu mengerti dan mempraktekkan latihan relaksasi
(00.51 WIB) Mengingatkan ibu tentang persiapan persalinan
Evaluasi : ibu mengatakan seluruh persiapan persalianan telah
disiapkan dalam satu tas.

7
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S UMUR 38 TAHUN G3P2A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL (KALA I)

Hari /Tanggal : Sabtu, 15 Juli 2017

Jam : 00.50 WIB
Tempat : RSUD Kota Bengkulu
Pengkaji : Atikah

A. Data Subjektif
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny."S Nama : Tn J
Umur : 38 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Gol.dar : B rhesus + Gol.dar : O rhesus +
Alamat : Jl. Setia Negara No. 28 Rt/Rw 15/05 Kandang
Mas Kampung Melayu Kota Bengkulu
No. Hp : 085367027385

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih, datang ke RSUD Kota Bengkulu karena
merasa mules-mules yang menjalar dari pinggang ke bagian perut bagian
bawah sejak pukul 16.00 WIB, keluar lendir bercampur darah, ketuban belum
pecah, dan BAB terakhir kemaren sore jam 16.30 WIB serta makan minum
terakhir jam 22.00 WIB

8
 3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan
keturunan seperti TBC, hepatitis, jantung, asma, dll
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan
keturunan seperti TBC, hepatitis, jantung, asma, dll
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menahun, menular maupun penyakit keturunan seperti hypertensi, jantung,
DM, asma, dll
4. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu
Hamil Tanggal UK Jenis Penolong Kompli JK BB Laktasi Komp
ke- Persalinan kasi Lahi likasi
r
1 14 Juni Aterm Spontan Bidan KPD Perempuan 3300 2 tahun Tidak
2000 Dasi gr ada
2 3 Maret Aterm Spontan Bidan Tidak Laki-laki 3200 1,5 Tidak
2010 May ada gr tahun ada
3 Hamil sekarang

5. Riwayat kehamilan sekarang

G3P2A0 ANC : 9 kali
HPHT : 3-10-2016
HPL : 10-07-2017
Keluhan : TM I : Mual dipagi hari, pusing
TM II : Tidak ada keluhan
TM III : Sering BAK, nyeri pinggang, cemas menghadapi
persalinan
Imunisasi TT : 1x selama hamil ini
Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) : 10-15x/hari

9
 6. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama : 5-7 hari
Siklus : 30 hari
Teratur/tidak : Teratur
Keluhan : Tidak ada
8. Riwayat KB
Jenis KB yang pernah digunakan : Pil dan Suntik
Lama penggunaan : Pil 3 bulan, Suntik 5 tahun
Alasan berhenti : Ingin hamil

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TTV :
TD : 120/90mmHg
N : 82 x/menit
R : 22 x/menit
Temp : 36,5 C
d. TB/BB : 154 cm /63 Kg
e. Lila : 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada kelainan dan benjolan, warna rambut hitam,
rambut bersih
b. Wajah : Simetris, tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak ada cloasma
gravidarum
c. Mata : Simetris, Sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada
kelainan
d. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kelenjar vena
jugularis dan kelenjar tyroid

10
e. Payudara : Bersih, simetris, puting susu menonjol, areola
hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, ada pengeluaran kolostrum.
f. Abdomen : Bersih, terdapat linea dan strie gravidarum, tidak ada bekas
luka operasi
Palpasi Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 30 cm, pertengahan antara pusat-px. Pada fundus
uteri teraba bagian lunak, bundar, dan tidak melenting (bokong)
Leopold II: pada bagian kanan perut ibu teraba bagian keras,
memanjang seperti papan (punggung), pada bagian kiri perut ibu
teraba tonjolan-tonjolan kecil dan tangan pemeriksa bisa masuk
(ekstremitas)
Leopold III: pada bagian bawah perut ibu teraba bagian keras, bulat
dan melenting (kepala) masih bisa di goyangkan
Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk PAP 2/3
Auskultasi
DJJ : +
Punc. Max : 2 jari bawah pusat sebelah kanan
Irama : Teratur
Kekuatan : Kuat
Frekuensi : 148x/menit
TBJ : (30-12) x 155
= 18x 155
= 2790 gr
g. Ekstremitas
- Atas : Simetris, jari lengkap, warna kuku tidak pucat, tidak ada
oedema
- Bawah : Simetris, jari lengkap, warna kuku tidak pucat, tidak ada
varises
h. Genitalia
Tanda Chadwick : ada

11
 Pemeriksaan dalam jam 00.35 WIB
Vulva / vagina tidak ada varises, odema, masa, Portio tebal lunak,
Pembukaan 5-6 cm, sel ketuban +, Preskep, UUK Ki Dep, kepala HII
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : 11,8 % gr/dl
Leukosit : 17100
Trombosit : 158.000
HT : 35
Urin
- Protein : (-) negatif
- Reduksi : (-) negative

C. Diagnosa (A)
Ny S, umur 38 tahun, G3P2A0, umur kehamilan 40-41 mg, intra uterin, janin
tunggal hidup, persentasi kepala inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu dan
janin baik

D. Penatalaksanaan (P)
(00.45 WIB) Menjelaskan hasil pemeriksaan (bahwa keadaan umum dan janin
baik),
TD : 120/90 mmHg N : 82x/m
Temp : 36,5 C Rr : 20x/m
HB : 11,8% gr/dl
DJJ : 138x/mnt
urin protein : (-), pembukaan 5-6 cm
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
(00.47 WIB) Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin, dan
sebaiknya ibu lebih banyak posisi miring kiri karena ada pembuluh
darah besar vena cafa inferior sebelah kanan, jika ibu posisi
terlentang atau miring kanan, maka pembuluh darah tersebut akan

12
 tertekan.
Evaluasi : pasien miring kiri
(00.54 WIB) Menjelaskan pada ibu bahwa persalinan adalah proses yang
alamiah dan fisiologis, ibu harus tenang dan berdoa dan meminta
ibu untuk latihan relaksasi misalnya dengan tarik nafas panjang,
relaksasi otot, dll
Evaluasi : ibu mengerti dan mempraktekkan latihan relaksasi
(01.00 WIB) Mengganti infus drip oksitosin RL+IA induxin 10 tetes/menit
menetap, dan mengobservasi His dan DJJ
Evaluasi : infus RL+1A induxin telah terpasang, tetesan lancar,
His 1-2x/10/20, DJJ=146X/mnt
(01.30 WIB) Mengobservasi His dan DJJ, dan menganjurkan ibu untuk makan
dan minum saat tidak ada kontraksi
Evaluasi : ibu minum gelas teh dan makan roti, His 1-
2x/10/30, DJJ=152X/mnt
(02.00 WIB) Mengobservasi His dan DJJ, dan tetesan infus
Evaluasi : His 1-2x/10/30, tetesan infus lancar 10tts/mnt
(03.00 WIB) Mengobservasi His dan DJJ dan menganjurkan ibu untuk miring ke
kiri
Evaluasi : His 2-3x/10/30-40, ibu posisi miring ke kiri
(03.30 WIB) Mengobservasi His dan DJJ dan membantu ibu untuk buang air
kecil
Evaluasi : His 2-3x/10/30-40, ibu BAK di kamar mandi
(04.00 WIB) Os mengeluh ingin BAB, mengobservasi pengeluaran lendir darah,
mengobservasi pembukaan, His, DJJ, dan TTV
Evaluasi : Lendir darah bertambah banyak, His 4x/10/40, DJJ
156X/mnt, PD : v/u tenang, portio tipis lunak, pembukaan 7-8 cm,
preskep, sel ket +, UUK kiri depan, Kepala HII-III,
TD : 110/70 mmHg, N=88x/mnt, S=36,70C, R=24x/mnt
(04.30 WIB) Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri dan tarik nafas panjang saat
ada kontraksi dan Mengobservasi His dan DJJ

13
 Evaluasi : ibu miring ke kiri dan bersedia tarik nafas panjang saat
kontraksi, His 4x/10/40, DJJ 152x/mnt
(05.00 WIB) Ketuban pecah spontan, mengobservasi His dan DJJ
Evaluasi : His 4-5x/10/45, DJJ=142x/mnt, ketuban jernih
(05.30 WIB) Os ingin mengedan, mengobservasi pembukaan
Evaluasi : vulva membuka, perinium menonjol, PD : v/u tenang,
portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, preskep, sel ket -, UUK kiri
depan, Kepala HIII-IV, os dipimpin mengedan

14
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S UMUR 38 TAHUN G3P2A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL (KALA II)

Hari/Tanggal : 15 Juli 2017,

Pukul : 05.30 WIB
Tempat : RSUD Kota Bengkulu
Pengkaji : Atikah

S
Ibu mengatakan nyeri perutnya bertambah sering, lama dan kuat
Ibu merasa ingin BAB
Ibu mengatakan ada dorongan ingin mengedan

O
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 85 x/mnt
R : 23 x/mnt S : 36,50C
His : 5x/10 mnt, lama 45 detik, kuat, teratur
DJJ : 135 x/mnt, kuat, teratur
Ada tanda-tanda kala II yaitu vulva-vagina membuka, ada tekanan
pada anus dan perineum menonjol
Pembukaan , PD : v/u tenang, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
preskep, sel ket -, UUK kiri depan, Kepala HIII-IV,

A
NY "S" umur 38 tahun G3P2A0 UK 40-41 Mgg, intrauterine janin tunggal,
hidup, persentasi kepala, Inpartu kala II

15
P
(05.30 WIB) Menjelasakan hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan yaitu
pembukaan sudah lengkap, sehingga proses kelahiran akan segera
dimulai dan Hadirkan pendamping persalinan dan memberi
dukungan yang terus menerus dengan memberi tahu tentang
keadaan ibu serta menjelaskan kemajuan persalinan
Evaluasi : Ibu tampak tenang dan memahami serta Ibu tampak siap
dan bersemangat dan ibu dan keluarga siap mendampingi saat
persalinan
(05.32 WIB) Membantu ibu mengambil posisi yang di pilihnya untuk
memfasilitasi ibu meneran dan memudahkan bidan dalam
memimpin persalinan dan mengobservasi DJJ saat tidak ada His
Evaluasi : Ibu dalam posisi litotomi, DJJ 150x/mnt
(05.33 WIB) Memberikan minum pada ibu di antara istirahat mengedan dan
Meminta keluarga untuk mendukung ibu berupa dornongan verbal
saat persalinan
Evaluasi : Ibu minum teh manis gelas, suami mengelus kepala
ibu
(05.34 WIB) Mempersiapkan peralatan, siap diri dan lingkungan untuk proses
persalinan
Evaluasi : Partus set dan kelengkapan lainnya lengkap, cuci tangan
dan memakai sarung tangan
(05.35 WIB) Memimpin persalinan
Membimbing ibu meneran ketika HIS datang
Meneran bersama kontraksi
Beristirahat disela kontraksi
Memuji upaya kerasnya
Mendukung posisi dan memfasilitasi meneran yang efektif
(Dagu di dada panggung pleksi)
Berbaring miring atau merubah posisi di saat HIS bila ibu

16
 menghendaki
Membantu kelahiran bayi
Membentang handuk di atas perut ibu pada saat kepala tampak
di vulva dengan diameter 5-6 cm
Membentang kain 1/3 bagian di bawah perut ibu
Membuka partus set
Ketika kepala Crowning letakan jari kiri pada kepala bayi dan
menahan fleksi, sementara tangan kanan mensupport perineum
dalam lipatan kain ibu jari dan jari tengah menekan dengan
lembut ke arah garis tengah dan perineum
Meminta ibu bernapas pendek saat kepala lahir
Dengan lembut usaplah wajah hidung dan mulut bayi
Memeriksa ada/ tidak lilitan tali pusat
Menunggu rotasi paksi luar kepala secara spontan
Setelah rotasi paksi luar kepala selesai- meletakkan tangan
seara biparetal pada kedua sisi wajah bayi secara lembut tarik
ke bawah untuk bahu anterior kemudian secara perlahan tarik
ke arah atas mengikuti lengkung alamiah dan panggul ibu
untuk melahirkan, bahu posterior
Setelah kepala lahir meletakkan tangan kanan di bawah leher
untuk menopang kepala, leher dan bahu bayi,sementara empat
jari yang lain berada pada bahu dan punggung bayi
Setelah bahu dan lengan lahir luncurkan tangan kiri sepanjang
punggung ke bawah sambil memegang kaki bayi sepanjang
punggung kebawah sambil memegang kaki bayi untuk
menopang saat dilahirkan dengan meletakkan telunjuk di
antara kedua kaki
(05.45 WIB) Bayi lahir spontan, bugar, segera menangis, JK laki-laki, A/S 8/9.

17
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S UMUR 38 TAHUN G3P2A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL (KALA III)

Tanggal/Jam : 15 Juli, pukul 05.45 WIB

Tempat : RSUD Kota Bengkulu
Pengkaji : Atikah

S
Ibu mengatakan kembali merasa mules

O
Keadaan umum ibu baik
Plasenta belum lahir

A
NY "S" umur 38 tahun P3A0 Inpartu kala III, keadaan umum ibu baik

P
(05.46 WIB) Menjelasakan hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan yaitu
bayi sudah lahir, dan saat ini akan dibantu untuk mengeluarkan
uri/plasenta
Evaluasi : Ibu tampak tenang dan memahami
(05.46 WIB) Memberitahu ibu akan disuntik dan Menyuntikkan oxytosin 10 IU
IM
Evaluasi : Ibu tampak tenang, oxytosin 10 IU sudah diberikan

18
(05.47 WIB) Memastikan kandung kemih kosong selanjutnya membantu
mngeluarkan urine menggunakan kateter
Evaluasi : urine 100 cc
(05.47 WIB) Meminta keluarga untuk memberi ibu minum
Evaluasi : Ibu minum teh manis 1 gelas air mineral
(05.48 WIB) Memastikan janin tunggal
Evaluasi : janin tunggal
(05.50 WIB) Mengobservasi tanda perlepasan plasenta dan Melakukan
Penegangan Tali pusat Terkendali (PTT) dan menahan uterus ke
arah dorso kranial
Evaluasi : Ada semburan darah, tali pusat bertambah panjang
(05.53 WIB) Melahirkan Plasenta
Evaluasi : Plasenta lahir spontang, lengkap
(05.54 WIB) Melakukan masasse fundus uteri
Evaluasi : kontraksi uterus baik, TFU 2jr di bawah pusat
(05.55 WIB) Mengecek pengeluaran perdarahan pervaginam dan laserasi
Evaluasi : perdarahan 300 cc, tidak ada laserasi jalan lahir
(05.56 WIB) Mengajarkan ibu dan keluarga untuk masasse uterus dan
menjelaskan proses pengembalian bentuk rahim ditandai dengan
mules dan rahim teraba keras
Evaluasi : Ibu dan keluarga melakukan masasse uterus dengan
benar

19
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S UMUR 38 TAHUN P3A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL (KALA IV)

Tanggal/Jam : 15 Juli, pukul 05.57 WIB

Tempat : RSUD Kota Bengkulu
Pengkaji : Atikah

S
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
Ibu mengatakan masih merasa lelah, dan masih sedikit mules di
perutnya

O
Keadaan umum ibu : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD =110/60mmHg N=80x/menit
R= 20X/MNT S=36,6

TFU : Setinggi pusat

Kandung kemih : Kosong
Kontraksi uterus : Kuat/baik
Laserasi : Tidak ada laserasi

A
NY "S" umur 38 tahun P3A0 Inpartu kala IV, keadaan umum ibu baik

20
P
(05.54 WIB) Menjelasakan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Evaluasi : Ibu dan keluarga memahami
(05.54 WIB) Melakukan masasse fundus uteri
Evaluasi : kontraksi uterus baik, TFU 2jr di bawah pusat
(05.55 WIB) Mengecek pengeluaran perdarahan pervaginam dan laserasi
Evaluasi : perdarahan 300 cc, tidak ada laserasi jalan lahir
(05.56 WIB) Mengajarkan ibu dan keluarga untuk masasse uterus dan
menjelaskan proses pengembalian bentuk rahim ditandai dengan
mules dan rahim teraba keras
Evaluasi : Ibu dan keluarga melakukan masasse uterus dengan
benar
(06.00 WIB) Memantau kontraksi uterus, TFU, pengeluaran pervaginam,
kandung kemih dan TTV tiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua
Evaluasi : hasil terlampir pada partograf
(06.01 WIB) Membersihkan badan dan mengganti pakaian ibu dengan baju yang
bersih dan kering
Evaluasi : Ibu tampak nyaman
(06.10 WIB) Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorin 0,5%
selama 10 menit, lalu memprosesnya
Evaluasi : alat-alat sedang disterilkan dalam alat pensterilan
(06.30 WIB) Melaksanakan kontak dini ibu dan bayi dengan mendekap dan
mengajarkan ibu untuk menyusui bayinya
Evaluasi : perlekatan baik, reflek hisap bayi baik
(06.35 WIB) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
(06.36 WIB) Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga
(06.37 WIB) Menganjurkan ibu untuk istirahat, makan dan minum
(06.38 WIB) Melakukan pendokumentasian tindakan

21
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S UMUR 38 TAHUN
P3A0 DENGAN 6 JAM POST PARTUM

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Juli 2017

Pukul : 12.00 WIB
Tempat : RSUD Kota Bengkulu
Pengkaji : Atikah

BIODATA
Istri Suami
Nama : Ny."S Nama : Tn J
Umur : 38 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Gol.dar : B rhesus + Gol.dar : O rhesus +
Alamat : Jl. Setia Negara No. 28 Rt/Rw 15/05 Kandang
Mas Kampung Melayu Kota Bengkulu
No. Hp : 085367027385

S
Ibu mengatakan mules yang ia rasakan sudah jarang
Ibu mengatakan masih keluar darah segar dari kemaluannya
Ibu mengatakan ASI sudah keluar, namun putting susu ibu tidak terlalu
menonjol

O
Keadaan umum ibu : baik

22
 Kesadaran : composmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
R : 20 x/m
S : 36,5 C
Pengeluaran ASI (+), putting susu kurang menonjol,
Tidak ada tanda- tanda bendungan ASI /tanda tanda infeksi
lainnya.
Kontraksi uterus : Baik
TFU berada 2 jari bawah pusat
Pengeluaran pervaginam: lochia rubra

A
Ny S usia 38 tahun P3A0 , kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
keadaan ibu baik dengan 6 jam post partum

P
1. Mengobservasi & menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu,
a. Keadaan umum ibu : baik
b. TTV
TD : 110/ 70 mmHg
N : 80 x/m
R :20 x/m
S : 36,5 C
c. Kontraksi uterus baik, TFU : 2jr bawah pusat
Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan.
2. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu pada masa nifas & menyusui

23
 seperti perbanyak mengkonsumsi sayuran hijau, protein di lauk pauk
seperti telur, ikan, tempe,daging, dan buah-buahn serta tambahan susu
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makanan sesuai dengan
yang dianjurkan.
3. Menjelaskan pada ibu untuk terus menjaga personal hygien seperti mandi
2x / hr, sikat gigi, keramas dan mengganti pakaian setiap kali mandi atau
basah, kotor dengan pakian yang bersih dan kering. Terutama pada daerah
genitalianya
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya
4. Informasikan dan ajarkan ibu tentang perawatan bayi sehari-hari seperti
Memandikan bayi, mengganti popok, memasang bedong dan perawatan
tali pusat
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
5. Menjelaskan & mengajarkan ibu tentang perawatan puting susu kurang
menonjol, yaitu :
Adanya kemauan ibu untuk menyusui
Pijat areola ketika mandi selama 2 menit
Tarik puting susu dengan 4 jari di bawah dan ibu jari di atas ketika
akan menyusui
Gunakan bantuan degan menggunakan pompapayudara untuk menarik
payudara yang tenggelam
Evaluasi : ibu mengerti dan dapat mempraktekannya
6. Informasikan tentang tanda bahaya masa nifas yaitu :
Demam
Nyeri pada payudara
Banyak pengeluaran darah dari kemaluanya dan berbau
Nyeri pada perut bagian bawah
Nyeri pada daerah tungkai kaki.
Evaluasi : Ibu mengerti dan paham.

24
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny S
BARU LAHIR NORMAL

Hari / Tanggal : Sabtu, 15 Juli 2017

Pukul : 07.00 WIB
Tempat : RSUD Kota Bengkulu
Pengkaji : Atikah

A. DATA SUBJEKTIF (S)

Biodata
a. Biodata Bayi
Nama : By NyS
Tanggal Lahir : 15 Juli 2017
Jenis kelamin : Laki- laki
Kebugaran : bugar
b. Biodata orangtua
Ibu Ayah
Nama : Ny."S Nama : Tn J
Umur : 38 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Gol.dar : B rhesus + Gol.dar : O rhesus +
Alamat : Jl. Setia Negara No. 28 Rt/Rw 15/05 Kandang
Mas Kampung Melayu Kota Bengkulu
No. Hp : 085367027385

1. Keluhan utama
By Ny S lahir pada hari sabtu, 15 Juli 2017 jam 05.45 WIB bugar, segera
menangis, ditolong oleh bidan di RSUD Kota Bengkulu. Ibu merasa senang

25
 dengan kelahiran anaknya. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
seperti DM, hipertensi, jantung, asma, TBC, dll.
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi dalam keadaan sehat.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dikeluarga tidak ada yg menderita penyakit keturunan, menular dan
menahun.
3. Riwayat Kehamilan & Kelahiran
a. Kehamilan
ANC dengan : Bidan dan dokter kandungan
Frekuensi ANC :9x
Imunisasi TT :1x
b. Riwayat persalinan
- Tanggal lahir /jam : 15 Juli 2017 Pukul 05.45 WIB
- Keadaan bayi saat lahir : Bugar, segera menangis
- Penolong : Bidan
- Keadaan plasenta : Lengkap
4. Data Perkembangan
Skor Nilai

Warna Kulit 2
Frekuensi Jantung 1
`Rx terhadap rangsangan 2
Tonus otot 1
Respiration 2

5. Data Biologis
a) Nutrisi
Minum : ASI
Frekuensi : Sesuka bayi

26
 b) Eliminasi
BAK pertama tanggal 15 Juli 2017 jam 08.00
BAB pertama tanggal 15 Juli 2017 jam 12.30
c) Personal Hygiene
Mandi : Belum dimandikan
Perawatan tali pusat :Tutup dengan kassa steril
Ganti pakaian : tiap kali kotor, basah dan sehabis mandi
d) Aktivitas
Gerakan BBL : aktif

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 140 x/menit
Pernafasan : 40x/menit
Temperature : 36,90C
BB sekarang : 3200 gram/48cm
2. Pemeriksaan Antropometri
BB : 3200 gram
PB : 48 cm
LK : 31 cm
LD : 33 cm
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Caput succedaneum : Tidak Ada
Chepal Haematoma : Tidak Ada
Kebersihan : Bersih
b. Muka
Warna : Tidak Pucat

27
 Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak Ada
c. Mata
Sklera : AnIkterik
Conjugtiva : AnAnemis
Pengeluaran secret : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
d. Hidung
Kebersihan : Bersih
Bentuk : Simetris
Pengeluaran sekret : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
e. Telinga
Lubang telinga : Ada
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran secret : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
f. Mulut
Bentuk : Normal
Lidah : Merah muda
Gusi : Merah muda
Masalah : Tidak ada
g. Dada
Bentuk dada : Normal
Kesimetrisan gerakan dada :(+)
Retraksi dinding dada : Tidak ada
h. Abdomen
Bentuk : normal
Kelainan : tidak ada

28
 i. Ekstremitas
Kelengkapan : lengkap
Pergerakan : aktif
j. Genitalia
Kebersihan : Bersih
Lesi : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Lubang anus : Ada
k. Reflek
Morrow : Normal
Kelainan : Tidak ada

C. DIAGNOSA (A)
By. Ny. S umur 0 hari, lahir aterm, bugar, segera menangis, A/S 8/9, keadaan
umum bayi baik

D. PENATALAKSANAAN (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menginformasikan bahwa
bayinya dalam keadaan baik,
a. Nadi : 140 x/menit
b. Pernapasan : 40 x/menit
c. Suhu : 36,9 C
d. BB : 3200 gram
e. PB : 48 cm
f. LK/LD : 31cm/33cm
Evaluasi : Ibu tersenyum mengerti.
2. Memberikan penkes tentang ASI eksklusif, bahwa bayi harus diberikan
ASI saja selama 6 bulan pertama kehidupannya kecuali obat dan air putih,
untuk menghindari terjadinya alergi akibat makanan pendamping ASI
yang belum cocok dengan enzim dan system pencernaan bayi yang masih
rentan.

29
 Evaluasi : Ibu mengangguk mengerti dan mau memberikan ASI Eklusif.
3. Menjelaskan tentang tanda tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi
baru lahir. Diantaranya bayi rewel, tali pusat bau, bengkak dan berwarna
merah, bayi kuning, dan tidak mau menyusu, jika terjadi tanda tanda
tersebut, diharapkan ibu menghubungi petugas kesehatan secepatnya.
Evaluasi : Ibu mengerti.
4. Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi, bahwa bayi tengah dalam
masa dimana tidur lebih banyak daripada beraktivitas, oleh karena itu,
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi, ibu harus membangunkan dan
memberikan ASI kepada bayi setiap 2-3 jam
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukan.
5. Memberikan penkes tentang imunisasi, bahwa bayi harus mendapatkan
imunisasi lengkap. Imunisasi pertama didapatkan pada saat bayi berusia
sebelum 7 hari, yaitu imunisasi hepatitis B, untuk melindungi anak dari
penyakit hepatitis sedini mungkin. Lalu pada saat bayi berusia sebelum 2
bulan, bayi diimunisasi BCG untuk melindungi bayi dari penyakit TBC.
Setelah itu usia lebih dari 2 bulan bayi diberikan imunisasi DPT dan
polio, pada usia 9 bulan bayi mendapatkan imunisasi campak. Dan pada
usia 18 bulan imunisasi pentabio dan 24 bulan imunisasi campak.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukan Imunisasi.

30