MADUVA SPINARII HORIA PRUNDEANU IZABELLA SARGAN VLAD EPURE GENERALITATI Maduva spinarii reprezinta cea mai veche component a SNC din punet de vedere filogenetic Provine din porjiunca inferioard a tubului neural, Reprezint& porfiunea nevraxului care difera cel mai putin de tubul neural primitiv, Este situat& in canalul vertebral fiind invelité de cele 3 foite ale meningelui spinal MORFOGENEZA Miduva spindrii se dezvolté din portiunea inferioari a tubului neural. Ea prezint& cea ‘mai simpla organizare a nevraxului. Maduva spinarii are aspectul unui tub cu perefii formati din 3 pituri concentrice: zona ependimara, zona mantalei si zona marginala. Dezvoltarea miduvei spinal se face de sus in jos. La sfirsitul sptamanii a 5-a prin gruparea materialelor celulare in zona mantalei se va forma substanfa cenusic a coarnclor anterioare si posterioare. Zona marginalé va fi formata din pachete de fibre mielinice, Radacinile nervilor spinali impart substanja albi a miduvei spindrii in cordoane anterioare, laterale gi posterioare La un embrion in varsté de 8 si ini, miduva spinarit ocupd canalul rahidian pe toati lungimea sa i cea a coloanei Cum cresterea in lungime a maduvei spindrii este mai lenté dei vertebrale, la adult capatul caudal al maduvei spinarii se opreste la nivelul celei de a 2-2 vertebre lombare, Din acest motiv punctiile lombare (introducerea unui ac de punetie in spatiul dintre doud vertebre lombare pind in spatiul subarahnoidian in scopul de a scoate LCR, sau pentru a introduce diferite substanfe medicamentoase, anestezice, antibiotice) se efectueazi sub L2. {in dezvoltarea sa miduva respect aspectul nevraxului primitiv. Canalul ependimar este situat in centrul tubului neural, Dezvoltarea cordoanelor posterioare si a substantei cenusii determina obliterarea progresiva a portiunii posterioare avand ca rezultat formareaseptului median posterior. incrucisarea coarnelor anterioare si a cordoanelor anterioare duce la formarea sanjului median anterior. Lama alara si lama fundamentala sunt separate de sulcus limitans, in raport cu care se dezvolti celulele vegetative ale commului lateral, anterior cele motorii, posterior cele serzitive Ponderea maduvei variaza cu varsta embrionului, Volumul sau initial foarte important diminua progresiv raportat la volumul total al SNC i al intregului corp. Astfel la embrionul de 7 mm volumul miduvei reprezint 20,84 % din volumul SNC in timp ce la embriomul de 14 mm tungime volumul su va reprezenta doar 11,43 % din volumul SNC. fn saptamana a 6-a de viata embrionard maduva isi dubleazi volumul, in siptamana a 7-a sil tripleazd pentru ca in siptdmdna a 8-a de via}d embrionara volumul siu si creased de aproape 4 oni La feti procentajul volumului miduvei spindtii este de 6,02 % din volumul SNC cu ‘mult sub procentajul de la sférsitul perioadei embrionare. Sintetizand la nivelul maduvei se intalnese: 1. O succesiune de centri nervosi la nivelul substanfei cenusii formati din: a) celule nervoase ce deriva din neuroblasti; = neuroni somato si visceromotori derivati ai lamei fundamentale la nivelul coamelor anterioare gi laterale - intemneuroni metamerici b) celule nevroglice; ©) fibre nervoase fine amielinice sau putin mielinizate. 2. Un grup de cai de tranzit sau de asociatie la nivelul substantei albe, format din fibre mielinice ce cuprinde a) fibre motorii ce vin de la encefal, b) fibre senzitive ce vin de la periferie prin intermediul ganglionilor spinali; ©) axonii neuronilor de asociatie intermetamerici RAPORTURI Maduva spinarii (medulla spmaits) este localizata in canalul rahidian in care vine in raport impreund cu meningele care o inveleste cu elementele constitutive ale acestui canal. Anterior se gisesc discurile intervertebrale si fetele posterioare ale corpilor vertebrali, posterior lamele vertebrale, baza proceselor spinoase si ligamentele galbene, iar lateral baza proceselor atticulare, pediculii vertebrali si gaurile de conjugare. Maduva situaté doar in partea centralé a canalului rahidian se intinde de la nivelul gdurii occipitale pana la nivelul celei de a 2-a vertebre lombare (L2), deci nu ocupa in intregime canalul vertebral nici inlungime si nici in latime, intre miduva inveliti de meninge si peretii ososi ai canalului se delimiteaz. spatiul peridural in care se intdlnese plexuri venoase precum si o cantitate moderati de grisime. Maduva riméne independent migitle coloanei si mu ajunge niciodatd in contact cu peretii ososi inconjuratori. La nivel L2 se continua cu filum terminale. Limita superioara a méduvei réspunde planului care trece prin tuberculul anterior al atlasului, mijlocul apofizei odontoide si marginea superioara a arcului anterior al atlasului (tabetul 2) Tabelul 2: Raporturile miduvei spinarii RAPORTURI ANTERIOR ~discuri intervertebrale -fata posterioara a corpilor vertebrali POSTERIOR -lamele vertebrale -ligamentele galbene -baza proceselor spinoase LATERAL ~baza procesélor articulare -pediculii vertebrali -giurile de conjugare in cazul migcdrilor forjate ale coloanei vertebrale ce apar in deformirile artrozice existente, asperitiile osoase pot leza maduva, fiind la originea accidentelor acute sau miclopatiilor. in regiunea cervicala mduva este mai putin expusi compresiunii datorita lirgimii canalului, La originea acestor compresiuni se afl tumorile vertebrale, fracturile sau herniile de disc. Hemiile de disc apar cel mai frecvent in unghiul posterolateral al canalului vertebral abordat prin laminectomie, hemilaminectomie sau foraminotomie in cazul interventiilor chirurgicale. in herniile de disc se remarca: 1. scdderea in i hime a disculuis 2. degenerarea inelului fibros,3. hemierea nucleului pulpos a discului in canalul vertebral cu comprimarea elementelor radiculare in drumul lor de la mduva spre orificiile intervertebrale Compresiunea r&dacinilor poate determina edemajierea lor ceea ce accentueazi suferinja radicular’, Suferinja radiculard fie prin hemnie discali fie prin spondilozd se ‘manifesta cel mai adesea la nivel cervical sau lombar, acolo unde mobilitatea intervertebral este maxima (C5-C6 respectiv L4-L5 si L5-S1). Simptomatologia diferi de la caz la caz, clementul comun fiind dat de durerea instalata cel mai adesea brutal dupa un efort sau o migeare brused, Durerea este localizata cel ‘mai frecvent cervical sau lombar si iradiaza pe teritoriul inervat de radacina comprimata (C7 in cazul herniilor C6-C7, LS in cazul herniilor L4-L5 si $1 in herniile L5-S1). in staciile initiale durerea cedeazi la repaus si la pozitiile antalgice. Ulterior apar semnele neurologice constind in abolirea reflexelor gi instalarea paresteziilor (furnicdturi) si a deficitelor motorii si senzitive obiective. in general simptomele se accentueazi la mers si in pozitie verticala. in hernia C5-C6 este comprimata ridicina C6, Durerile si paresteziile iradiazi in police si in index. Forfa bicepsului si reflexul bicipital sunt diminuate, in hemia L4-L5 este afectata rid: ina LS cu iradierea hipoestezici (seiderea sensibilitati) si a paresteziilor pe partea inter a fefei dorsale a piciorului sia halucelui Mersul pe caleai este afectat in hemia de disc L5-S1 este comprimata radicina $1 cu hipoestezie pe fafa lateralii a piciorului si a gleznei cu iradiere si pe fata planta . Flexia dorsal a piciorului este adesea dificild uneori chiar imposibila. in hemia de disc C6-C7 cu comprimarea ridacinii C7 iradierea se fac cdtre degetul ‘medius, dar pot fi interesate gi degetele invecinate. Forta bicepsului este diminuata Evolutia de la discopatie la hernie se produce intr-un timp ce in medie se esaloneazd pe o perioadi ce dureaza 4-5 ani. Hernierea materialului discal in spatiul intrarahidian tradusi printr-un sindrom clinic reprezint& teoretic momentul optim al indicatiei operatorii, continuarea tratamentului conservator devenind ilogic’. Daci operatia este mult intarziaté chiar daci se intervine operator si factorul compresiv este inliturat evolutia postoperatorie este marcata de sechele neurologice Tactica operatorie urmireste - $& inliture complet factorul compresiv asupra ridicinii si si prevind 0 eventual recidiva; = sdevite destabilizarea coloanei, in herniile de dise lombare se practic-extirparea ftagmentului de disc herniat; - chiuretarea fostului sedi al fragmentului migrat din disc; = controlul libertatii ridacinii inclusiv intraforaminal. in heriile cervicale dupa ablatia discului se monteazii un grefon osos. CONFIGURATIE EXTERNA Maduva spindrii are aspectul unui cilindru aplatizat antero-posterior avand o Iungime de aproximatiy 45 cm la barbati si 41 em la femeie, cu un diametru transversal de 10-12 em gi uunul antero-posterior de aproximativ 8 cm. Unmind curburile coloanei vertebrale ea nu are un traiect rectiliniu, ci va prezenta 0 curbura cervicala convexa anterior si o curbura toracala convexa posterior. Maduva spindrii are culoare albi mata si este relativ friabila, avand o greutate de aproximativ 30 de grame. La nivelul ei existi dowd intumescenje, una cervicala (intumescentia cervicalts) cealalti lombari (tntumescentia Iumbosacralis), acestea corespunzind emergentelor radacinilor plexului brahial respectiv plexului lombar. Datorita acestor intumescente putem diviza maduva in 5 portiuni: = 0 porfiune superioara intinsd de 1a bulb 1a intumescenta cervical avand o lungime de 2 cm din care emerg primele 3 perechi de nervi cervicali; - intumescenfa cervical (umflatura cervicald) intinsa de la vertebra cervicala 3 (C3) pana la a 2-a vertebra toracali (T2) cu aspectul unui fus lung de 10-12 cm din care emerg ultimii 5 nervi cervicali si primul toracal;, = 0 portiune toracalé (pars thoracica) situata intre cea de-a 2-a vertebri toracalé (T2) gi vertebra toracali 10 (T10) din care emerg ultimii 11 nervi toracali, = intumescenta lombard (umflatura lombard) avind o lungime de 7-9 em intinsd intre vertebra toracalé 10 (T10) gi vertebra lombard 2 (L2) care emite nervii care vor forma plexul lombar, care se continua in jos cu filum terminale; - conul terminal seu conul medular Datoriti dezvoltarii inegale a coloanei vertebrale si a méduvei spinirii, aceasta crescdnd mai lent dupa prima lund de viatd embrionard fata de structurile coloanei vertebrale, va apare fenomenul de ascensionare aparenta a m&duvei spinarii. incepand din luna a 3-a de Via} embrionard apare un decalaj intre lungimea miduvei si cea a coloanei in favoarea celei din urmi, decalaj care se accentueazi progresiv si care va duce la o lips de corespondenta fntre neuromere si segmentele vertebrale. Ca atare rédacinile nervilor spinali initial orizontale {n drumul lor spre géurile de conjugare corespunzatoare vor deveni din ce in ce mai oblice pe‘masurd ce cobordm in canalul rahidian, iar ultimele vor avea un traiect aproape vertical gi vor constitu’ coada de cal (cada equina) din jurul flumului terminale (figura 12) 1 f VERTESRALA Figura 12: Ascensiunea aparenta (dup Lazorthes) 1, Nervi rahidieni; 2. Maduva spinarii; 3. Filum terminale, Introducerea in spatiul epidural prin hiatul sacrococcigian de soluyii anestezice atinge radacinile sactate si atenueazd durerile din teritoriul lor, Pentru a stabili relatia dintre un neuromer (locul de origine a unei perechi de nervi rahidieni) si 0 anumita vertebra, determinata prin palparea apofizei sale spinoase se utilizeaza legea lui Chipault. Conformacestei legi - inregiunea cervicali unei apofize spinoase X ii va corespunde neuromerul X+1; - in regiunea toracali superioara (T1-T5) unei apofize spinoase X ii va corespunde neuromenul X+2;, - in regiunea toracalé inferioara (T6-T11) unei apofize spinoase X ii va corespunde neuromenul X+3;, ~ la nivelul vertebrei toracale 11 gi sub ea se situeaz neuromerele lombare 3,4 si 5; - intre apofiza spinoasi T12 si apofiza lombard 2 (LL2) se plaseaz ncuromerele S1-S5 gi neuromerul coccigianAsa de exemplu apofizei spinoase TS ii va corespunde neuromerul toracal 7, iar apofizei spinoase T 10 ii va corespunde neuromerul LI © alti consecinta a ascesionirii aparente a miduvei cu aplicatii clinice este absenta maduvei sub vertebra L2. Ca atare punctiile lombare in scop diagnostic sau terapeutic se cefectueazi sub acest nivel eliminand in acest fel riscul provocarii de leziuni medulare. Filum terminale reprezinta 0 formatiune rudimentara care se dezvolti sub miduva spindrii, Acesta este un cordon care nu confine miduva fiind intins intre vertebra a 2-2 lombara (12) si baza coccigelui, avand o lungime de aproximativ 25 em, Filum terminale este inconjurat de nervii cozii de cal si prezinté doud portiuni: © portiune intradurald, care se fntinde pnd la nivelul celei de-@ 2-a vertebre sacrate (S2), si o porfiune extradurala care se fntinde pana la coccige. Maduva spindtii este delimitata de o serie de santuri verticale in cordoane anterioare, posterioare si laterale (figura 13) Figura 13: Cordoanele miduvei (dupi Lazorthes)1 Cordon lateral; 2. Cordon anterior; 3. San} median anterior; 4. Canal ependimar; 5. San} lateral posterior; 6. Cordon posterior; 7. San lateral anterior; 8. Sant median posterior Cordoanele anterioare (ffuntculus amntertor) sunt delimitate de santul median anterior (Gisura mediand anterioard; fissura medicrna anterior) si de sanful lateral anterior (sulcus anterolateralis) San{ul median anterior este situat in partea anterioara a miduvei spinarii, este ingust, adinc, dar nu ajunge pani la nivelul comisurii cenusii Sanful lateral anterior nu este un gant veritabil, el corespunde emergentei rédacinilor anterioare Cordoanele posterioare (fiviicnlus postertor) sunt delimiate tot de doud sanjuri, si anume sanjul median posterior (sulcus medias posterior), care reprezint 0 simpla depresiune, un sept, ce uneste suprafata miduvei spinarii de comisura cenusie posterioar4, si cel de-al 2-lea sanf, ganful lateral posterior (sulcus posterolateralis) prin care pitrund in maduva radacinile posterioare ale nervilor spinali intre sanful lateral anterior si santul lateral posterior se delimiteazi de fiecare parte cortloanele laterale (fimicnlus lateralis). in regiunea cervicalé a maduvei spinarii se gaseste santul intermediar posterior (sulcus intermedius posterior), acesta avand rolul de-a separa fasciculele lui Goll (fasciculus gracilis) siBurdach (fasciculus cuneatus) Radicinile anterioare (radre cvitertor-motorta) si posterioare (radix posterior sensoria) ale miduvei spindrii se unese, formnd 31 de perechi de nervi spinali care traverseaz’ dura ‘mater: 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrati si unul coccigian. Nervii sunt bine fixati la nivelul giurilor de conjugare. NERVI SPINALI Fac legatura intre miduva spinarii gi receptori, respectiv efectori, Un nerv spinal este format din radacini, trunehi si ramuri, a) Radicinile (anterioara si posterioara) emerg din miduva sub forma de filete nervoase orientate vertical sanful colateral anterior cat si in cel posterior. Filetele se ‘inmanunchiazi lateral pentru a forma radicinile anterioare si posterioare ale nervilor spinaliRidicina posterioard (senzitiva) ste formati din fibre aferente (ce vin la miduva) $2 senzitive care transmit informatiile culese de receptorii din corp spre miduva spinarii, Pe traiectul ridacinii posterioare se giseste un ganglion spinal senzitiv. Radicina anterioard (motorie) este format din fibre eferente ce transmit informatit (comenzi) de la miduva spinarii prin trunchiul si ramurile nervului spinal spre muschii gi glandele trunchiului si membrelor Arahnoida si duramater formeaz: ‘A meningeal pentru fiecare ri inainte ca aceasta sa formeze trunchiul nervului spinal. ) Trunchiul nervului spinal pardseste canalul vertebral printr-o gaurd intervertebral pentru ca apoi sa se distribuie unui segment de corp. In mod exceptional primul nerv cervical trece intre occipital si atlas, Distal de emergenta sa din coloana vertebralé fiecare trunchi se ramified in 4 ramuri ©) Ramurile sunt in numir de 4: - ramura posterioara ce formeaza nervi care inerveaza regiunea spatelui; sramura anterioaré. ce formeazi nervi si plexuri_nervoase (ce rezulté din inmanuncherea mai multor ramuri anterioare) care inerveaza regiuni ale perefilor trunchiului, ‘membrele si regiunea perineal’; + ramurile comunicante alba si cenusie, conectate cu lantul simpatic; - ramura meningealA care inerveaz meningele spinal si vasele de singe ale miduvei spina Fiecare nerv spinal are un anumit teritoriu de inervatie. Deoarece corpul omenese are © structur’d metamericd fiecare segment medular ce corespunde unui nerv spinal (neuromer) va inerva un anumit teritoriu cutanat (dermatomer) si un anumit teritoriu: muscular (miomer). Radacinile corespund agadar unui dermatomer (senzitiv) si miomer (motor). Desi exist 31 de perechi de nervi spinali exist doar 30 de dermatomere intrucdt primul nerv cervical nu are radacina posterioara, ‘Metameria in regiunea trunchiului este mai usor de identificat clinic decdt cea a trunchiului, Acest lucru se explicd embriologic prin modul de dezvoltare a peretilor trunchiului si a membrelor. Din acelasi motiv dermatomerele sunt mai usor de identificat clinic decét miomerele Leziunile neurologice pot interesa un teritoriu radicular, troncular sau un teritoriu atat troncular cit si radicular. CONFIGURATIE INTERNAMaduva spindrii este formata din substanfa alba la exterior si substanja cenusie in interior. Pe o sectiune in plan transversal (sectiune orizontala tip) se poate observa ci substanfa cenusie are forma literei H_ sau de fluture si este inconjuratd de substanfa alba, intre ele gasindu-se substanta reticulata SUBSTANTA CENUSIE (substanta grisea) reprezinta suprapunerea unor segmente comparabile, numite mielomere. Ele cuprind un teritoriu numit metamer format din tegument (dermatom), muschi (miotom), vase, viscere, schelet, Metameria este bine conservata prin reflexe ale viefii de relatie, ce includ reflexele tendinoase, cutanate, segmentare etc Prezinta doua bare antero-posterioare care sunt unite printr-o portiune transversal ce poarti numele de comisura cenusie. in mijlocul substanjei cenusii se gaseste canalul epencimar (figura 14), 6 3 4 4 7 i 8 2 ony e = i 9 0 y 1 +2 3 Figura 14: Zonele motorii senzitive si vegetative (dupa Albu) 1 Zona viscerosenvitiva; 2. Zona visceromotorie; 3. Zona somatomotorie; 4. Canal ependimar; 5. Coloani posterointerna; 6. Coloand anterointemd; 7. Coloana anteroextemnd; 8. Coloand posteroexternd; 9, Nucleul Bechterew; 10, Substanta gelatinoas Rolando; 11, Strat Waldeyer; 12, Zona marginala Lissauer; 13. Nucleul capului Waldeyer; 14, Nucleul Clarke Canalul ependimar (cavaits centralts) se intinde pe toati hingimea maduvei spinarii Reprezintd un vestigiu al cavitdtii tubului neural care se deschide in sus in ventriculul IV, iar {n jos se intinde pana in partea mijlocie a filumului terminale, Rareori canalul ependimar estepermeabil pe toata intinderea sa, cel mai adesea find obliterat de neuroglia de tip ependimar care-I tapeteara. Cele dowd portiuni longitudinale prezinté o component motorie, anterioard si o component senzitivl posterioard, componenta motorie find situatd anterior de o linie orizontali care trece prin canalul ependimar, iar cea senzitiva gasindu-se posterior de ace: linie, Att componenta motorie cat si cea senzitiva prezinta doud portiuni: o portiune somatic’ si o porfiune vegetativa situaté inspre mnalul ependimar. Zona vegetativa a miduvei se intinde de la un com lateral la celalalt cuprinzand si comisurile cenusii. Confine neuroni visceromotori, situati in partea anterioara a portiunii intermediate, si neuroni viscerosenzitivi situati in partea posterioard a portiunii intermediare. Extremitajile barelor longitudinale poart numele pe sectitine transversala de coame, Cornul anterior (corm anterius) are form aproximativ patrulaterd avand contur festonat. Prezinta un cap si o baz spre zona intermediolaterald. Nucleii comului anterior au aspectul unor coloane de celule somatomotorii inegal dezvoltate de-a lungul miduvei Distingem (figura 15) - mucleul anteromedial (saiclens ariteromedialts), care se intinde de la C1 la $4, - mucleul anterolateral (rmicleus criterolateraits); = mucleul posterolateral (rwicieus posterolateraits). Acesti nuclei laterali mai putin dezvoltati dex t cel anteromedial emit intre CI. si C4 fibre care vor constitui ridicina medulard a nervului accesor. - mudleul posteromedial (nucleus posteromedialts) mai putin dezvoltat; - mucleul central al capului cornului anterior (muclens centr its). Este prezent doar la nivelul intumescenfelor cervicale i lombare6 | ZONA SOMATOSENZITIVA ec - jee VEGETATIVA PARS INTERM i ERMEDIA) 9 | ZONA SOMATOMOTORIE Figura 15: Nucleii substanfei cenusii medulare (dupa Albu) 1 Nucleul Bechterew, 2 Nucleul capului Waldeyer; 3. Substanja gelatinoasa Rolando; 4 Strat zonal Waldeyer, 5. Coloana lui Clarke; 6, Nucleul parapendimar; 7. S ibstanga gelatinoasé central Stilling; 8. Nucleu! lui Masazza; 9. Nucleul posteromedial; 10. Nucleul anteromedial; 11. Nucleul central al capului, 12. Nucleul anterolateral, 13. Nucleul posterolateral; 14 Nuclei intermediolaterali Acesti nuclei contin in structura lor celule radiculare anterioare somatomotorii avand sub control inervatia muschilor striaji ai vietii de relatie. Nucleii mediali sunt destinai {nervatiei muschilor proximali ai membrelor si muschilor axiali, in timp ce nucleii laterali inerveaza muschii distali ai membrelor si muschii parietali ai trunchiului. fn fiecare nucleu celulele destinate extensorilor sunt situate pe un plan anterior in raport cu celulele destinate flexorilor, Cornul posterior (cornu posterius) este mai alungit si mai subtire decat cel anterior, prezentind un cap, un col si 0 baz, Capul corului posterior este separat de suprafaqa maduvei spinarii prin zona marginala Lissauer, in interiorul su gasindu-se stratul lui Waldeyer si o zon de substanta gelatinoasd, substanta gelatinoasd a lui Rolando (substantia gelatinosa). Aceste doud elemente contin deutoneuromul sensibilitatii exteroceptive tactile sau protopatice (la nivelul substanfei gelatinoase) si deutoneuronul cai sensibilitatii termoalgezice Ja nivelul nucleului capului tui Waldeyer.La nivelul bazei cornului posterior s int situafi nucleii lui Stilling-Clarke in portiunea medial, si nucleii lui Bechterew inspre lateral, la nivelul acestora gésindu-se deutoneuronii cdilor sensibilitatii proprioceptive inconstiente. Zona intermediolaterali este 0 zona cu rol vegetativ care contine centrii vegetativi motori si senzitivi grupati in coloane. De la nivel toracal 1 (T1) pand ta nivel lombar 3 (L3) avem 0 coloand intermediolaterali interna si o colaitintermediolateral externa ( coltumna intermediolateralis-antonomtca) Centrii vegetativi simpatici ai maduvei spinarii sunt situati la nivelul coloanei laterale, care la nivel toracal formeazi cornul lateral (corm Jateraile). Neuronii centrali ai simpaticului grupati la nivelul cornului lateral igi trimit axonii (fibrele preganglionare) prin ridicina anterioard a nervului spinal si prin ramura comunicanta alba pentru a face sinapse cu neuronii lanqului ganglionar simpatic paravertebral, Centtii vegetativi simpatici sunt reprezentati de centrul: - _iridodilatator (ciliospinal Budge) intre C8 si T3; = centrul cardioaccelerator intre Tl si'T4; - _centrii bronhopulmonari situagi intre T3 si TS; - centri pilomotori, sudorali si vasomotori intre T2-T12, ~ centri splanhnici abdominali intre 76 si L2 gi mu in ultimul rand ~ _centrii splanhnici pelvini localizafiintre L1 si L4. Coloana vegetativa mediald este situata imediat in afara canalului ependimar. Celulele care compun aceasti coloand mediala apartin tot simpaticului, dar pentru unii autori ele ar reprezenta i elemente celulare parasimpatice Spre deosebire de centrii vegetativi simpatici, cei vegetativi parasimpatici (aucler arasimpatict sacraies) sunt prezenti doar la nivel sacrat, acestia find reprezentati de: = centrul mictiunii; = centrul defecatieis ~ centri erectiei si ejacularii (tabelul 3) Tabelul 3: Centrii vegetativi CENTRIT VEGETATIVI NIVEL SIMPATIC- PARASIMPATIC Iridodilatator (Gliospinal 8-13 Simpatic Budge) Cardioaccelerator TI-T4 SimpaticBronhopulmonart T3T5 Simpatic Pilomoton TTI? Simpatic Sudorali Vasomotori Splanhnici abdominali TEL? Simpatic Splanhnic pelvini Lila Simpatic Micfiunit Sr Parasimpatic, Defecatiei Sr Parasimpatic, Erectiei si ejacularit Sr Parasimpatic, Fibrele preganglionare parésese maduva prin nervii sacrati din care se desprind sub forma nervilor splanhnici pelvini sau erectori si merg si faci sinaps cu neuronii din ganglionul hipogastric Substanfa cenusie este format din corpi neuronali, fibre nervoase amielinice, fesut glial, vase de singe extrem de fine. La nivelul substangei cenusii deosebim urmatoarele tipuri de neuron (tabelul 4) neuroni alfa, neuroni multipotari de talie mare situati in capul cornutui anterior. La acesti neuroni sosese fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale, ca gi fibre venite prin ridicina posterioard. Ei trimit un axon de calibru mare spre placile motorii ale muschilor striati prin intermediul ridicinii anterioare a nervului spinal. neuroni gama, neuroni de talie mai mica situati in capul cornului anterior. La acesti neuroni sosesc fibrele fasciculelor piramidale, extrapiramidale, reticulospinale sau periferice, Bi trimit un axon de calibru redus Ja nivelul plicilor motorii ale fibrelor musculare intrafusale prin intermediul rdicinii anterioare a nervului spinal. Neuronii gama intervin in facilitarea reflexelor miotatice si de aparare (de flexie). neuroni visceromotori simpatici, de talie mic& prezenti in toati zona vegetativa a miduvei. Trimit un axon prin ridicina anterioar’ a nervului spinal in trunchiul nervului spinal de unde prin ramura comunicanti alba merg si facd sinapsé cu neuronii din lantul simpatic paravertebral. neuroni visceromotori parasimpatici, prezenti doar la nivelul m&duvei sacrate. Axonii acestor neuroni pirdsese miduva prin ridacinile anterioare $2-S4 apoi trec spre gangliomu! hipogastric prin intermediul nervilor erectori sau pelvini= neuroni cordonali situati mai ales in comul posterior, neuroni ce parisese substanta cenusie a miduv pentru a trece in cordoanele medulare, indeosebi in interioare si laterale, Dacd axonii acestor neuroni tree in substanga alba de aceeasi parte se vor ‘num homolaterali, dacd axonii lor tree in substanta alba de partea opus se vor numi heterolaterali, in sfargit se vor numi bilaterali dacd axonii lor tree in cordoanele de aceeasi parte, dar trimit o colaterala puternica spre cordoanele de partea opusi. Tabelul 4: Tipuri de neuroni medulari NEURON! | CARACTE |LOCALI- |AFERENTE | EFERENTE | DESTINATIE -RISTICI. | ZARE Alfa “multipolan | capul comu- |-fibrele fasc_[axonde ca- | plicile mo- taliemare |Iuianterior | piramidale si| libra mare | torii ale extrapira- muschilor midale striagi fibre venite prin radaci- 1a posterioa- Gama Talie mica | Capul Fibrele &s- | axonde ca-_| plicile mo- comului ciculelor pi- | libraredus | toriiale anterior ramidale, musculaturit extrapirami- intrafusale dale si reti- culospinale Visceromo- | talie mica | zona vege- | fascicule prin ridaer | Trunchiul tori tativiama- | vegetative | naanteri- | nervului simpatici duvei descendente | oara spinal Visceromo- Miduva fascicule Prin ridicina | ganglomul tori para- sacrat vegetative | anterioara | hipogastric simpatici descendente Cordonali Comul ‘Axoni care | Axont Cordoanele posterior | vinprinra- | -homolat | medulare dicina post | -heterolat | anterioare -tilaterali | si lateraleVascularizatia bogata a coamelor anterioare explica interesarea lor mai frecvent& in neuroinfectii, Comul anterior este afectat in boli ca’ poliomielita (reprezinti o afectiune virala a neuronilor motori), scleroza lateral amiotroficd (caracteriz 'i prin degenerarea fasciculelor piramidale si a celulelor motorii din coarele anterioare ale miduvei. Clinic se remarca sindromul de neuron motor (central si periferic), cervicartroza. Interesarea sa produce paralizie flascd (paralizie insotité de scdderea tonusului muscular), atrofia segmentului interesat (scddere in volum, urmare a unor tulburé metabolice locale sau generale sau a unor tulburari trofice si care corespund functional unor sc&deri a activitati), areflexie (absenqa reflexelor, urmare a imposibilitifii transmiterii impulsurilor nervoase de-a Iungul arcurilor reflexe) Leziunile iritative ale comului anterior se manifest prin fasciculaii musculare (contracfii ale fasciculelor musculare) Afectarea comului posterior produce dureri paroxistice metamerice Afectarea comisurii cenusii se manifesta printr-o disociere de sensibilitate, ca in cazul siringomieliei, caracterizat& prin pierderea sensibilitatii termoalgezice si tactile epicritice si profinde SUBSTANTA ALBA La acest nivel intalnim o serie de cordoane - anterioare, posterioare si laterale - care contin fibre lungi ascendente (centripete) si descendente (centrifuge) cu dispozitie periferic, cat si unele fibre scurte de asociatie care leagi diferite segmente apropiate ale maduvei spindrii rd insi_ a o paras. Fibrele lungi au traieet vertical si conecteazé miduva cu encefalul sau asociaz intre ele miclomere situate la distanga. Fibrele scurte realizeazd functia de centru reflex al méduvei spindrii fiind situate in imediata vecinatate a substanfei cenusii Fibrele substantei albe cu aceeasi origine, aceeasi terminatie si aceeasi functie ocupa aceeasi portiune din cordon. Originea fibrelor poate si fie: - encefalicd, fiind reprezentata de axoni ai unor neuroni din scoarja cerebrala sau nucleii trunchiului cerebral care strabat nevraxul; - medulard fiind reprezentatd de axonii celulelor substanfei cenusii a maduveis, - extranevraxialé, fiind reprezentati de axonii cclulelor situate la nivelul ganglionului spinal.Dupa functie fasciculele pot fi senzitive (ascendente), motorii (descendente) si de asociatie Fasciculele sau tracturile senzitive sunt formate din fibre lungi verticale care conduc ascendent spre encefal influunwrile plecate de la celulele cordonale (figura 16) sau de la celulele ganglionului spinal Figura 16: Celulele cordonale ale miduvei spindrii (dup Albu) 1 Celulele cordonale homolaterale laterale; 2. Celulele cordonale homolaterale anterioare, 3 Celulele cordonale heterolaterale anterioare, 4. Fasciculul oval Flechsig, 5. Bandeleta perifericd dorsald; 6. Virgula lui Schultze; 7. Celule cordonale homolaterale posterioare. Fasciculele sau tracturile motorii sunt formate din fibre lungi verticale ce conduc descendent influmurile nervoase de la encefal spre celulele motorii ale maduvei. Fasciculele de asociafie sunt formate din fibre lungi, mijlocii sau scurte care conduc ascendent sau descendent influszuri de la un mielomer la mielomerele supra sau subiacente,fn general fasciculele sunt bine grupate cu exceptia unora din fasciculele extrapiramidale. Cordoanele de substanji alba se intind in tot lungul maduvei, dar au o dezvoltare variabila in functie de nivelul medular considerat. La nivelul cordoanelor laterale (fivticulus lateralis) ale miduvei spindrii intalnim ‘urmitoarele tracturi: (figura 17, tabelul 5). Figura 17: Tracturile miduvei spinarii (dupi Sinelnikov)1 Tract spinocerebelos incrucisat; 2. Tract tectospinal lateral; 3. Tract spinocerebelos direct (Flechsig); 4. Tract piramidal incrucigat (Turck); 5. Radacina posterioard; 6, Fasciculul fundamental de asociatie; 7. Fasciculele lui Goll si Burdach, 8. Zona marginalé Lissauer; 9 et); 11. Nucleul caput clos dir Substanta gelatinoas Rolando; 10. Flechsig (spinocer Waldeyer, 12. Gowers (spinocerebelos incrucisat); 13. Ridacina anterioard; 14. Tract tectospinal anterior; 15. Tract reticulospinal anterior; 16. Tract vestibulospinal anterior, 17. Tract vestibulospinal lateral; 18. Tract olivospinal; 19. Tract rubrospinal; 20. Tract spinotalamic anterior si lateral; 21. Tract reticulospinal; PD = tract piramidal direct Tabelul 5: Tracturi CORDON FASCICULE CONDUCERE , ROL TGoll ‘Ascendenta POSTERIOR 2.Burdach, Sensibilitate proprioceptiva constienta si tactilé epi- critica 73 Proprii posterioare Descendent -Septomarginal (Flechsig) -Semilunar (Schultze) -Triunghiular median -Bandeleta periferica Hoche ANTERIOR T. Spinotalamic anterior ‘Ascendents Sensibilitate protopatica 2 Piramidal direct Descendenta Motricitate voluntara 3. Vestibulospinal anterior Descendenti Mentinerea echilibrutui 4 Reticulospinal anterior Descendenté Controlul musculatusii Inhiba reflexele medulare 3 Tectospinal anterior Descendents OculocefalogirieLATERAL T. Spinotalamic lateral 2.Spinocerebelos direct 3. Spinocerebelos inerucigat ‘Ascendenta 1 Sensibilitate termoalge- ied (termica gi dureroasi) 2 Sensibilitate proprioceptiva inconstienta, portiune inf, trunchi si membre inf 3, Sensibilitate proprioceptivi inconstienta, portiune sup. ‘runchi si membre supe- rivare 4 Vestibulospinal lateral Descendenti Mentinere echilibru 5. Olivospinal Decendenta Stabileste relatia intre oliva si miduva © Piramidal inerucisat Descendent Motricitate voluntard 7 Rubrospinal Descendenti Control migciri automate Control tonus muscular 8 Tectospinal lateral Oculocefalogirie 9. Reticulospinal lateral Descendent Control tonus muscular Faciliteaza reflexe medu- lare de extensie si polisinaptice 10. Spinotectal 11. Spinoolivar 12. Spinovestibular TO. Ascendenté reflex de orientare spino- vizuala 11. Ascendenti Lan{ neuronal spinocere- belos12. Ascendenti Mecanism de control al tonusulu muschilor extensori 1. tractul spinotalamic lateral (tractus spinothalamicus), 2. tractul. spinocerebelos incrucigat (spinocerebelos anterior, al Iui Gowers; tractus spinocerebellaris antertor), 3. tractul spinocerebelos direct (spinocerebelos posterior, al Iui Flechsig, tractus spinocerebellaris posterior), 4. tractul vestibulospinal lateral (tractus vesttbulospinalts), 5. tractul olivospinal (tractus oltvospinalis: al lui Helweg); 6. tractul piramidal incrucisat (corticospinal lateral. tractus corticospinails lateralis), 7. tractul rubrospinal (tractus rubrospinaits, al lui von Monakow), 8. tractul tectospinal (tractus tectospinalts, al lui Lowenthal), 9. tractul reticulospinal (tractus reticulospinaits), 10 tractul spinotectal (tractus spinotectaits), 11. tractul spinoolivar (tractus spinoolivarts); 12 tractul spinovestibular (tractus spinovesttbularts) La nivelul cordoanelor posterioare ale miduvei spindri se gisese: 1. fasciculul Goll (fasciculus gractits), fasciculul Burdach (fasciculus cuneatus), care sunt fascicule proprioceptive constiente gi epicritice; 3. fasciculele proprii posterioare (fasctcule proprit postertores) reprezentate de ~ fasciculul septomarginal (fasciculus septomarginalts), ~ fasciculul semilunar (semilunar, fasciculus inter fasctcularts-semntlunarts), ~ triunghivlar median ~ bandeleta periferica Hoche Cordoanele anterioare ale miduvei contin alte cinci tracturi sau fascicule importante: fasciculul spinotalamic anterior (tractus spinothalamicus antertor),5. fasciculul piramidal direct (corticospinal anterior, al lui Turk si Barnes, tractus corticosptnalts antertor’, 6. fasciculul vestibulospinal anterior (tractus vestibulospinalts), 7. fasciculul reticulospinal anterior (tractus rettculosptnaits), 8. fasciculul tectospinal anterior (tractus tectospmaits, al lui Lowenthal), Fasciculele motorii scad in importanta pe masurd_ ce coboara, iar cele senzitive crese in importanfi pe misurd ce ured, in porfiunea superioard a maduvei spi ii predominand, substanta alba, iar in portiunea inferioard , sub L4, cea cenusie. FASCICULELE (TRACTURILE) ASCENDENTE (SENZITIVE) Primul neuron (protoneuronul) este situat in ganglionul spinal atasat radacinii posterioare a nervului spinal La intrarea in miduva spinirii, la nivelul zonei lui Lissauer, fibrele raddcinilor posterioare se divid intr-un contingent intern si un contingent extern. SENSIBILITATEA EXTEI ROCEPTIVA (figura 18) Fibrele contingentului extern intr cornu! posterior si fac sinapsi cu deutoneuronu! la nivelul capului comului posterior si in celulele substanfei gelatinoase a lui Rolando acestea fiind responsabile pentru sensibilitatea exteroceptiva (tactila protopatica si termoalgezica). Axonii deutoneuronilor tree de partea opus fie antetior de canalul ependimar forménd tractul spinotalamic anterior situat in cordonul anterior fie posterior de canalul ependimar forménd tractul spinotalamic lateral situat in cordonul lateral, Tractul spinotalamic anterior condhuce sensibilitatea tactilé protopatic’, nociceptiva, nediferentiata in timp ce tractul spinotalamic lateral conduce sensibilitatea termicd si dureroasi (termoalgezica). Din maduva cele 2 tracturi ured trunchiul cerebral unde se altura panglicii lui Reil emniscul medial, emnscus mediaits). Ajung la talamus unde fac sinapsd cu cel de-al 3-lea neuron situat in nuclei lateroventrali posteriori ai talamusului si de aici la scoarfa cerebrala. La nivelul fasciculelor spinotalamice axonii au o amumiti topografie dupa mielomerele de origine. Cele cu origine in mielomerele inferioare sunt situate lateral. Asadar la nivelul miduvei cervicale superioare axonii tracturilor spinotalamice vor fi situati din profunzime spre suprafata astfel: cervicali, toracali, lombari, sacratiFigura 18: Caile exteroceptive si proprioceptive (dup Lazorthes) Gowers (spinocerebelos incrucigat), b. Tract spinotalamic anterior; ¢ Burdach; 4 Goll; e. Flechsig (spinocerebelos direct), f Nucleul capului Waldeyer; g. Strat zonal si substanga gelatinoas Rolando; h. Nucleul Bechterew; i. Tactil protopatic; j. Temmoalgezic; k. Tract spinocerebelos incrucisat; 1. Tract spinocerebelos direct; m Ganglion spinal; n. Tract spinotalamic lateral; o. Nucleu! Stilling Clarke10 Figura 19: Caile de conducere ale maduvei spinirii (dup Frank H. Netter) 1 —Fasciculul oval Flechsig, 2 -Virgula lui Schultze ; 3. Tractul corticospinal lateral; 4 — Tractul rubrospinal; 5 — Tractul bulboreticulospinal; 6. Tractul pontoreticulospinal; 7 — Tractul vestibulospinal; 8 - Tractul corticospinal anterior; °- Tractul tectospinal; 10 - Fasciculul sulcomarginal; | - Fascicule proprii, 12 ~Tractul spinoolivar, 13 - Tractul spinotalamic, spinotectal, spinoreticular, spinohipotalamic, 14 — Tractul spinocerebelos anterior (Gowers); 15 — Tractul spinocerebelos posterior (Flechsig), 16- Tractul dorsolateral, 17- Fasciculul cuneat (Burdach), 18 - Fasciculul gracilis (Goll) SENSIBILITATEA PROPRIOCEPTIVA (figura 18) Sensibilitatea proprioceptiva este transmis de la nivelul aparatului locomotor si este de doud feluri: constientd si inconstienta. Fibrele contingentului intern ured in cordoanele posterioare si fac sinapsi cu deutoneuronul in nucleii Ini Goll si Burdach de la nivelul bulbului, Ele conduc sensibilitatea proprioceptiva constienta gi tactilé epicriticd. Fasciculul lui Goll ocupd partea mediala a cordonului, iar fasciculul lui Burdach partea laterald, intre cele 2 fascicule din acelasi cordon se giseste un sept intermediar mai bine dezvoltat la nivelul maduvei cervicale, Cordonulposterior este tot mai voluminos pe miséive primeste noi contingente de axoni gi atinge dezvoltarea sa maxima la nivelul maduvei cervicale. in cazul sensibilitiii epicritice (fine) fibrele tree direct in cordonul posterior, urmand calea fasciculelor lui Goll $i Burdach, Calea proprioceptiva inconstienti este responsabilii de miscare si de echilibru, iar deutoneuronii acesteia sunt reprezentati de mucleii din baza comului posterior situati in coloanele lui Stilling-Clarke si ale ui Bechterew. De la nivelul acestor dou coloane dou fascicule merg la cerebel pe dowd cai diferite © parte din fibre pleacd de la coloanele lui Stilling-Clarke, traverseaz baza cornului posterior ajung in cordonul lateral de aceeasi parte formind fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig, posterior). Fibrele acestuia urcd in bulb, iar apoi prin intermediul pedunculilor cerebelosi inferiori se termina la nivelul scoarfei cerebeloase de aceeasi parte.Tractul lui Flechsig incepe la nivelul mielomerului L2 sau L3 si se ingroagé pe masurd ce ured in maduvé, Cea de-a doua cale porneste de la nivelul coloanei lui Bechterew, fibrele tree de partea opus prin fafa canalului ependimar si ajung in cordonul lateral de partea opusd. forménd astfel fasciculul spinocerebelos incrucigat (Gowers, anterior), imediat anterior de fasciculul Iui Flechsig Fibrele acestuia ajung la nivelul cerebelului prin intermediul pedunculilor cerebelosi superiori, Tractul spinocerebelos incrucisat incepe la nivelul rédacinii LI sise mareste in volum pe masurd ce ured in miiduva. Fasciculul posterior transmite sensibilitatea proprioceptiva din portiunea inferioara a trunchiului si de la nivelul membrelor inferioare, in timp ce fasciculul anterior transmite sensibilitatea proprioceptiva inconstienta din portiunea inferioard a trunchiului gi de la nivelul memibrelor inferioare SENSIBILITATEA INTEROCEPTIVA (ORGANE INTERNE) Aceasta urmeazi doud cdi de imprumut reprezentate de calea spinotalamicd si de calea periependimard, care este 0 cale polisinapticd, multineuronala, Fibrele ambelor cai ajung la centrii talamici si hipotalamici FASCICULELE (TRACTURILE) DESCENDENTE (MOTORII) Existé doud grupe de cdi descendente care sunt reprezentate de caile motricitatii voluntare si de cdile motricitagii automate.CAILE MOTRICITATIL VOLUNTARE (corticospinale, piramidale) pleaci de la nivelul celulelor piramidale ale scoarfei cerebrale motorii ale lobului frontal, apoi traversea7a centrul oval, capsula intern, pedunculii cerebrali si protuberanta pentru a ajunge la bulb, nivel la care o parte din fibre se inerucigeaza (80 % din fibre) , iar restul igi continud drumul (20% din fibre) rezultand astfel un fascicul incrucisat si unul direct. Fasciculul direct mai poarti denumirea de fascicul al lui Tirck si este situat de-o parte gi de alta a sanjului median anterior al miduvei, Acesta se poate opri la diferite nivele ale maduvei spinarii, trece prin comisura albi anterioari (indiferent de nivel) in comul anterior de partea opusi gi se opreste Ja nivelul nucteilor mediani din comul anterior, avand rolul de-a comanda musculatura axiald, Figura 20: ii (dupa Lazorthes) 2. Tract rubrospinal; 3. Tract tectospinal; 4. Tract vestibulospinal; 5. Tract olivospinal; 6, Tract reticulospinal. Fasciculul direct este numit astfel pentru cd nu se incruciseaza la nivelul bulbului,dar asa cum am vizut axonii sii se incruciseazd si ei la nivelul mielomerului cdruia ii sunt destinatiFasciculul incrucigat este responsabil de muschii parietali si de cei ai membrelor, sistemul piramidal incrucigat reprezentind 80% din fibrele piramidale. Acesta se inerucigea7 in bulb 1a nivelul decusatiei piramidale a lui Mistichelli (decussatto pyramidalis antertor motorta), tractul incrucisat cobordnd in substanfa albi a miduvei la nivelul cordonului lateral de partea opusi. Fibrele se distribuie neuronilor somatici motori din comul anterior al substanfei cenusii. Fasciculul incrucisat este bine dezvoltat in partea superioara a maduvei si se reduce treptat volum pe masuri se distribuie celulelor motorii ale nucleilor lateralis capului comului anterior Dejerine si Thomas au descris un fascicul piramidal homolateral, care mse {incrucigeaza nici la nivelul bulbului si nici la nivelul comisurii albe. Un numar redus de fibre piramidale au aceasta dispozitie. CAILE MOTRICITATH AUTOMATE (extrapiramidale) sunt reprezentate de ase fascicule (tabelul 6; figura 20) Tabelul 6: Caile extrapiramidale FASCICUL ORIGINE DESTINATIE ROL Fibre diencefalo- | Diencefal Miaduva spinale Rubrospinal Von | Porjiunea magno- | Maduva cervical | -Control migeari Monakov celular a nucleu- automate Iui rosu -Control tomas nmus- cular Tectospinal lateral | Coliculii cvadni- | Maduva Oculocetalogiria Tectospinal anterior | gemeni Vestibular anterior | Nuclei vestibulant | Maduva cervical | Menjinerea echilibralut Vestibular lateral | Schwalbe, Deiters gi Bechterew Olivospinal Olivele bulbare Miduvi Stabileste relatia intre oliva gi ma- duva Fasc reticulospinal | Formatia reticulata | Maduva Control tonus muse lateral Faciliteaza refle- xele medulare deextensie gi cele polisinaptice Reticulospinal Formatia reticulata | Maduva Control mase anterior inhiba reflexele medulare 1 Fibrele diencefalospinale pleaca de la nivelul diencefalului 2, Fasciculul rubrospinal Von Monakov (tractus rubrospinalis) pleaca de la nivelul mezencefalului, mai exact din portiunea magnocelulara @ nucleului rosu. Se ineruciseaza la nivelul decusatiei lui Forel (decussatio fegmenti), apoi la nivelul maduvei este situat anterior de fasciculul piramidal incrucisat, ajungind pani la nivelul maduvei cervical. Are rol in controlul miscarilor automate gi ale tonusului muscular, 3. Fasciculul tectospinal (tractus tretospinaits) pleacd de la nivelul coliculilor cvadrigeminali, 0 parte din fibre coborand direct spre miduva si formand tractul tecto-spinal lateral, iar restul de fibre inerucisdndu-se la nivelul decusatiei lui Meynert formand astfel tractul tectospinal anterior. Joacd un ro! realizarea reflexelor plecate de la caile optice, oculocefalogiria. 4, Fasciculul vestibulospinal (tractus vestibulospinalis) are originea in mucleii vestibulari Deiters, Schwalbe si Bechterew. Axonii acestuia coboara spre miduva tot pe dos cdi, o parte din fibre incrucigindu-se, iar celelalte fibre coborénd direct spre miduva, formand, un fascicul vestibular anterior, respectiv unul lateral. Fasciculul vestibulospinal coboar pana fn regiunea lombard a mduvei si joacd un rol important in menginerea echilibrului 5. Fasciculul olivospinal (tractus oltvespinaits) pleaca de la nivelul olivelor bulbare, Axonii sai formeaza tractul olivospinal, care coboara in maduva spinarii unde este situat intre cele dowd componente ale tractului vestibulospinal, 6, Fasciculul reticulospinal (tractus reticulospinalis) isi are originea in formatia reticulata (fOrmatio reticularis). $i in cadrul acestui fascicul o parte din fibre se ineruciseaz’, iar restul merg direct spre miduva spina Fasciculul reticulospinal anterior pleaca de la formatia reticulata a bulbului confindnd mai ales fibre directe, fn miduva este situat in cordonul anterior. Joac un rol important in controlul tonusului muscular si in reglarea activitaji reflexe a maduvei, avand un rol inhibitor asupra desfiguririi reflexelor medulare. Fasciculul reticulospinal lateral isi are originea in formatia reticulata mezencefalopontind. Se plaseazi in miduva in cordonul lateral, intre faseiculul piramidalfincrucigat si fasciculul rubrospinal. Majoritatea fibrelor sale sunt inerucigate. Intervine in controlul tonusului muscular si in coordonarea activitajii reflexe medulare. Faciliteazé reflexele medulare de extensie si reflexele polisinaptice. Toate fasciculele subcorticospinale extrapiramidal terming prin sinapse cu celulele somatomorii ale commului anterior. Ele fac sinaps cu motoneuronii gama sau reglatori FASCICULELE DE ASOCIATIE Tabelul 7: Fasciculele de asociatie FASCICUL | RAMURT LOCALIZARE ROL Fasciculul Fibre Versantil” medial al | Stabilesc Tegaturi intre cordonu- -ascendente comului posterior | diferite etaje ale lui anterolateral | -descendente pana la fata sa lateral: | maduvei (fascicul fundamental) Fasciculul Fibre ascendente | Zona comisurala Idem cordonului Pierre Marie posterior Fibre descendene | Reg.cervicala Idem LFascicul in vir- | si toracala superioara gul Schultze Portiunea mijlocie a cordonului posterior a Bandeleta Regiunea _toracala | Tdem periferica dor- inferioara i periferic& sald Hoche a cordonului posterior in portiunea sa posterioara ‘3Fasciculul oval] Maduva lombara Ia | Idem Flechsig nivelul ——_porfiunitmijloci a septulut median 4 Fasciculal Miduva sacrata Tem triunghilar in vecinitatea Gombault si santului postrior Philippe a miduvei Sunt formate din axonii celulelor cordonale si au rolul de a stabili legituri intre diferitele etaje ale miduvei. Dupa topografia lor se impart intr-un fascicul de asociatie @ cordonului anterolateral gi in fascicule de asociatie a cordonului posterior. Fasciculul cordonului anterolateral este situat pe versantul medial al comului anterior pana pe fata laterali a comului posterior, Este cunoscut sub diferite denumiri: fascicul fundamental, fascicul anterolateral, fascicul restant, Celulele cordonale asociative igi trimit axonul in substanfa alba a cordonului anterior sau lateral; celulele tautomere de aceeasi parte, celulele heteromere de partea opusd, in sfarsit celulele hecatomere de ambele parti. Ajuns in substanga alba axonul se divide in doud ramuri, una ascendentd, cealalt descendent’. Dupd ce parcurg o distant& variabita revin si fac sinapse cu substanta cenusie a mielomeretor supra gi subiacente (figura 21) in cordonul posterior fibrele endogene ascendente si descendente se grupeazi separat, Fibrele ascendente ocup’ portiunea profunda a cordonului posterior, intre cornul posterior si comisura cenusie posterioard, formind zona cormucomisurald a lui Pierre Marie (cmpul lui ‘Westphal; fasciculul ventral al cordonului posterior) (figura 22Figura 21: Fibre de asociafie cordonale (dupa Albu) Fibrele endogene descendente se grupeaza intr-un fascicul care-si modifica topografia fn funetie de regiunile medulare. Fibrele descendente formeazi: 1 fasciculul in virgula a lui Schultze in regiumea cefvigiatoracal superioard, in portiunea mijlocie @ cordonului posterior; bandeleta perifericd dorsal a lui Hoche in regiunea toracalé inferioard, la periferia cordonului posterior, in portiunea posterioari a acestuia; fasciculul oval a lui Flechsig (centrul oval al lui Flechsig) in maduva lombara, la nivelul portiunii mijlocii a septului median; fasciculul triunghiular median a lui Gombault si Philippe, in maduva sacrata, agezat mediodorsal in imediata vecindtate a sangului posterior a miduvei,Figura 22: Substanfa alba a maduvei spinarii — secfiune transversal (dupa Albu) 1. Fasciculul lui Burdach; 2. Fasciculul lui Goll; 3. Fasciculul spinotalamic;, 4 Fasciculul spinocerebelos direct Flechsig, 5. Fasciculul spinocerebelos inerucisat Gowers, 6, Fasciculul piramidal incrucigat; 7. Fasciculul piramidal direct; 8 Fasciculul vestibulospinal; 9. Fasciculul tectospinal; 10. Fasciculu! olivospinal; 11 Fasciculul rubrospinal; 12. Fasciculul reticulospinal lateral, 13. Fasciculul ‘eticulospinal anterior, 14. Fasciculul fundamental de asociatie, 15. Contingentul spinal al bandeletei longitudinale posterioare; 16. Comisura alba a miduvei; 17. Zona comucomisurald Pierre Marie; 18. Fasciculul oval Flechsig; 19. Fasciculultriunghiular median Gombault Philippe; 20. Bandeleta periferied dorsala Hoche, 21 ‘Zona marginal Lissauer; 22. Sanjul median posterior; 23. Sanul colateral posterior, 24, Radicina anterioard a nervului spinal; 25. Fisura mediana anterioara; 26. Canalul ependimar. Afectiunile medulare ce intereseazi cordoanele anterolaterale ale maduvei afecteazi ‘motilitatea voluntard, sensibilitatea proprioceptivé inconstienta precum si sensibilitatea termicd si dureroasi Interesarea cordonului posterior duce la pierderea sensibilitatii profunde constiente gi tactile epicritice cu conservarea sensibilitatii termice yi dureroase asa cum se intémpli in tabes Leziunile mixte intereseaza atat substanfa cenusie cat si substanta alba a maduvei fiind urmarca miclitelor (inflamatic a maduvei de etiologic infectioasi, alergicd, toxicd sau traumatic’), afectiunilor vasculare degenerative, compresiunilor traumatice sau de alti natura. Ele se pot manifesta sub forma de hemisectiuni laterale, anterioare sau posterioare sau prin sectiuni medulare, Acestea din urma evolueaza in doi timpi: 0 faza de yoc medular urmata de una de automatism medular Faza de soc medular ce dureazi aproximativ 6 siptimini se manifesta printr.o paralizie subiacenta (dedesubt) leziunii cu abolirea tuturor reflexelor, anestezie cu limit’ neta lezionala, retentie urinard, incontinenta vezicala si fecala (lipsi de control a sfincterelor) in faza de automatism medular reflexele devin vii, apare automatismul sfincterelor, iar ‘motilitatea voluntara este abolitd VARIATIILE REGIONALE ALE MADUVEI Pe sectiunile transversale miduva nu prezinté acelasi aspect in toate regiunile, fapt ccare permite recunoasterea nivelului la care s-2 practicat sec{iunea, Variaiile regionale sunt determinate de Lrapoartele volumetrice dintre substanfa alba si substanta cemusie, Substanta alba are o dezvoltare maxima in regiunea cervicala determinata de prezenfa la acest nivel a fibrelor senzitive care sosese din toate etajele medulare si a fibrelor motorii destinate tuturor etajelor subiacente. Substanta alba se reduce pe masurd ce cobordm facdnd loc substanjei cenusii;2. aspectul si forma substanfei cenusii, care este mai bine dezvoltata la nivelul intumescentelor, 3._ situatia si numarul nucleilor din substanga cenusie; 4. modificirile de topografie a fasciculelor medulare, care apar sau se termind la nivele diferite in raport cu substanja cenusie de forma variabila; 5, modificarea aspectului morfologic exterior in functie de regiune. VASCULARIZATIA MADUVEI SPINARII Maduva spinarii este irigata de un sistem arterial dublu cu origine embrionara diferita Acest sistem dublu este reprezentat de un sistem de vase paralele cu axul miduvei, care este format din arterele spinale anterioare si posterioare cu provenienta din artera vertebral, si un sistem de vase transversale simetrice cu dispozitie metamericd, acestea formind arterele radiculare. Intre cele dou sisteme vasculare exist anastomoze multiple. Arterele spinale (ramt spinaits) sunt in numar de 4, din care dou anterioare si doua posterioare. Arterele anterioare se unese i formeazi trunchiul spinal anterior ce se angajeaza fn fisura median anterioard si se termina la nivelul vertebrelor C5 si C6. Cele dou artere posterioare sunt reunite prin anastomoze, formand cercuri perimedulare si coloane vasculare Arterele radiculare (rami radiculares) urmeaza ridacina nervilor spinali in gaura de conjugare Maduva este foarte bine vascularizati ta nivelul intumescenelor la acest nivel existind artera intumescentei cervicale si artera intumescentei lombare, Venele sunt dispuse la fel ca si arterele, sub forma a dou sisteme vasculare, si anume ‘un sistem intramedular 5i un alt sistem perimedular. Venele spinale anterioare (v. spinaies aritertores) $i cele posterioare (v. spinales postertores) constituie o rejea perimedulard ce insofeste rd plexul venos vertebral intem anterior (plewus vertosus vertebraits tntermus antertor) si plexul venos vertebral intem posterior (plewis ventosus vertebralts tnternus posterior) situate in spafiul epidural, Plexurile prezint& anastomoze bogate pe fata posterioara a corpilor vertebrali Comparativ cu hemoragia cerebral cea intramedulara este rari, interesand mai ales sau mai rar prin substanfa cenusie. Cauza cea mai frecventa a hematomieliei este traumatic ruperea unei malformatii vasculare Malformaiile vasculare medulare reprezinti o cauza destul de rari a compresiunilor medulare. Simptomatologia acestor malformafii este dati de suferinja miduvei consecutiva tulburarilor circulator,Venele si mai ales anomaliile lor sunt responsabile de aparitia hemoragilor estramedulare, subdurale si subarahnoidiene posttraumatice