Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi
terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, Puskesmas harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
Puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu salah satu indikatornya adalah
pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu
Puskesmas harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Gucialit
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas
pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu Puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Gucialit
yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
Puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa Puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1. Profil Organisasi
Puskesmas Gucialit, sebagai salah satu Puskesmas dari 25 Puskesmas di
Kabupaten Lumajang, mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas
kesehatan Kabupaten Lumajang untuk melaksanakan tiga fungsi pokok
Puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan meliputi: Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Puskesmas Gucialit memiliki 2 Puskesmas Pembantu (Pustu) dan 7
Pondok Kesehatan Desa (Ponkesdes), dengan jenis pelayanan berupa promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Puskesmas Gucialit beralamat di Jalan PB

1
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Sudirman Nomor 215 Kecamatan Gucialit Lumajang dengan jumlah penduduk

46.676 orang penduduk.

Puskesmas Gucialit dengan karyawan sejumlah 42 orang, yang terdiri dari 2

orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 10 orang perawat, 4 orang bidan
puskesmas, 9 bidan desa, 2 asisten apoteker, 1 orang tenaga gizi, 1 orang
sanitarian, 1 orang tenaga IT, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1 orang
peolah data dan rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata
usaha, loket, petugas kebersihan, sopir, cleaning service).

2. Kebijakan Mutu beserta Visi, Misi, Motto

Kebijakan Mutu Puskesmas Gucialit adalah:
Dalam melaksanakan pelayanan, seluruh staff berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
terus-menerus demi peningkatan mutu Puskesmas.
2. Menerapkan sistem manajemen mutu Puskesmas secara efektif dan
efisien.
Pelaksanaan kebijakan ini meliputi:
1. Peninjauan kembali susunan tim mutu (setahun sekali).
2. Indikator mutu administrasi, ukm, dan ukp direview setahun dua kali.
3. Peninjauan kembali manual mutu.
4. Permasalahan yang ada di Puskesmas yang tidak bisa dipecahkan dalam
rapat dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Visi dari Puskesmas Gucialit adalah:
Terwujudnya masyarakat Gucialit yang sehat dan Mandiri
Misi dari Puskesmas Gucaialit:
1. Meningkatkan peran serta aktif masyarakat melalui UKBM yang ada.
2. Meningkatkan akses layanan kesehatan dasar bermutu dan berkelanjutan.
3. Mewujudkan akuntabiitas sistem birokrasi.
Motto Puskesmas Gucialit:
Senyum Sehat Anda Bahagia Kami
Budaya Kerja Puskesmas Gucialit:
SIPP: Solutif Peduli Professional
Struktur Organisasi Puskesmas Gucialit

STRUKTUR ORGANISASI

2
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

PUSKESMAS GUCIALIT

(minta admen)

3. PROSES PELAYANAN
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GUCIALIT (minta admen)

Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal

B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Pukesmas dan
persyaratan ISO 9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya Puskesmas (meliputi
UKP dan UKM). Dalam penyelenggaraan upaya ini perlu diperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan.

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:

1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Gucialit meliputi:

Pendaftaran dan Rekam Medis,

Pelayanan Pemeriksaan Umum,
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut,
Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi,
Konsultasi Gizi,
Konsultasi Kesehatan Lingkungan,
Pelayanan Obat,
Laboratorium,
USG,
Poned,
Kegawatdaruratan.
2. Jenis layanan UKM Puskesmas Gucialit meliputi:
Promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat,
Kesehatan lingkungan,
Gizi,
3
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

KIA dan KB,

Pencegahan dan pengendalian penyakit,
Perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas),
Kesehatan jiwa,
Kesehatan gigi masyarakat,
Kesehatan olahraga,
Kesehatan indra,
Kesehatan tradisional komplementer,
Kesehatan lansia,
Kesehatan reproduksi remaja,
Kesehatan sekolah.

C TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat dan
administrasi.

D LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
12. Buku Standar Puskesmas Jawa Timur tahun 2013.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi Puskesmas dan persyaratan ISO 900: 2008.

E ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan: Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas: Suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman: Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur: Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi: Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan: Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi: Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
5
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Gucialit menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistim
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistim ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi, serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap
proses/kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem
manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA (Plan Do Check
Action) dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA
merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar
ISO 9001. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun
meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Panduan
4. Standard Operasional Prosedur/SOP
5. KAK
6. Rekaman-rekaman (LHK, notulensi, daftar hadir, undangan, form
monitoring kegiatan, dokumentasi berupa foto).
Dokumen sistem manajemen mutu yang dipastikan terkendali:
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan
benar.

6
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami

oleh semua pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur halhal sebagai berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
7. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak
berlaku.
9. Peninjauan Ulang Dokumen
e) Kebijakan, manual mutu, dan dokumen asli dikendalikan di
sekretariat mutu sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu,
pedoman, SOP dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing
masing unit/ruangan.

C. Pengendalian rekaman
Semua rekaman/arsip dikelola dengan baik .
a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/ruangan dikendalikan oleh sekretariat
akreditasi.

7
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk:
Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaransasaran yang ingin
dicapai.
Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang sejalan
dengan visi misi atau tujuan Puskesmas yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Gucialit.
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan

8
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh

personil Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan
sasaran mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik),
Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable
(realistis/wajar), dan Time Frame (berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit
yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.

E. Tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat
Kepala Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian.
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian.
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.

a. Kepala Puskesmas
Uraian Tugas
a. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
b. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.

9
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

c. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan

Ponkesdes.
d. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam
peningkatan karier.
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
f. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
g. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural
dan jabatan fungsional.
h. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
i. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi
program/kegiatan Puskesmas.
j. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya bulanan dan tribulanan).
k. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
l. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.
m. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
n. Membina petugas Puskesmas.
o. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan
program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan sesuai kebutuhan.
p. Membangun kerjasama,komunikasi dan koordinasi dengan berbagai
pihak terkait di kecamatan, Lintas Sektor, penyedia pelayanan
kesehatan tingkat pertama swasta, perorangan serta masyarakat dalam
pengembangan UKBM.
q. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan program-
program di Puskesmas.
r. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
s. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
t. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
u. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
v. Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung
jawab barang inventaris, tim manajemen mutu Puskesmas, dll
w. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Tugas Tambahan
1. Kuasa Pengguna Anggaran
a. Menyusun rencana kerja dan anggaran unit kerja yang dipimpinnya.
10
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

b. Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran

belanja.
c. Melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya.
d. Mengadakan ikatan / perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas
anggaran yang telah ditetapkan
e. Menandatangani surat perintah membayar (SPM)
f. Mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya.
g. Melakukan tugas tugas kuasa pengguna anggaran lainnya berdasarkan
kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna anggaran
h. Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran /
pengguna bar
2. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Lumajang.

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya semua program kesehatan dan
pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah puskesmas Gucialit.
2. Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya manajemen mutu di puskesmas
Gucialit
3. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan pelatihan
staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan sesuai kebutuhan

Wewenang
1. Sebagai pelopor pembangunan berwawasan kesehatan
2. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan dan
pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah Puskesmas Gucialit berdasarkan
peraturan dan petunjuk Dinas Kesehatan Kota Lumajang.
3. Menetapkan kebijakan tentang manajemen mutu bersama seluruh staf
Puskesmas Gucialit.

b. Wakil manajemen mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil manajemen.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
11
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.
c. Sub bagian Tata Usaha
- Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas.
- Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan, dan
peralatan serta kebersihan kantor.
- Melaksanakan administrasi kepegawaian.
- Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan.
- Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum
kas daerah.
- Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan.
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
- Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.
- Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana,
perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut.
- Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita.
- Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana
- Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja,
usaha kesehatan sekolah dan olah raga
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
- Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
- Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
- Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
- Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
- Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya

f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal akreditasi Puskesmas Gucialit
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal

12
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala
puskesmas dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen
g. Uraian Tugas Auditor Internal
Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan
kinerja organisasi secara umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat
kepada wakil manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee,
melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data
dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di Puskesmas Gucialit
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya
13
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.
i. Uraian Tugas Koordinator Unit :
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan
mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/
persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan
dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
j. Karyawan / Karyawati Puskesmas :
Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
14
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
- Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan
komunikasi

15
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen (RTM) 2 bulan
sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan dan:
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari
sebelum evaluasi dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara
lain hal-hal:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. Luaran Tinjauan
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-
pihak yang berkepentingan.

16
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-

keputusan/ kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu
diambil, perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan
pelanggan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas
kesehatan melalui mekanisme yang telah diatur.
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
2.1 Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian, dan
pengalaman yang sesuai.
2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk:
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya.
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat
dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan
memberikan kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang
sesuai dengan permasalahan.
17
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah

diambil.
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai
pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka
untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan.
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan, dan pengalaman kerja
karyawan.
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur/sarana prasarana untuk mendukung
pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses
dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap
alatalat medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam
kondisi baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk
memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan
kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan.
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman, dan
nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan
dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan.

18
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
Kinerja
Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) masing masing penanggung jawab program UKM.
RUK disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah Puskesmas,
kebijakan/kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan Puskesmas yang belum tercapai.
Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa baik dilakukan internal ataupun eksternal, survey kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan penggalian informasi pada saat lintas sektor.
Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program
kegiatan.
Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua
persyaratan sasaran.
Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
pertemuan kader, pertemuan lintas sektor, dan penyuluhan
masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
19
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk:
Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing
kelompok sasaran,
Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan
sasaran,
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran.

3. Pembelian
Pembelian yang akan dilakukan telah direncanakan terlebih dahulu pada
RUK. Setelah pengesahan RUK dan muncul kegiatan pembelian barang di
RPK maka kegiatan pembelian dilakukan. Pembelian ini biasanya yang
didanai menggunakan BOK.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan RUK masing
masing program .
Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh
koordinator program dan koordinator UKM.
Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia
dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Validasi diarahkan untuk mengonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur

20
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Semua tahaptahap penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui
dan dipahami oleh penanggung jawab program masing masing.
Untuk UKM program esensial hak dan kewajiban terdiri dari:
1. PROGRAM KIA KB

HAK SASARAN KEWAJIBAN SASARAN

1. Mendapatkan Fe bagi ibu hamil 1. Setiap ibu hamil memeriksakan
2. Mendapatkan Imunisasi TT
kehamilannya minimal 4 kali
(TetanusToxoid) 2. Bersalin di tenaga kesehatan dan
3. Mendapatkan Vit A bagi Ibu nifas
difasilitas kesehatan
4. Mendapatkan pelayanan KB , konseling
3. Membawa buku KIA/ kartu KB
dan konsultasi KIA-KB
setiap kali berkunjung
5. Mengajukan usul, saran untuk
4. Membawa anak kefasilitas
perbaikan atas pelayanan dan kegiatan
kesehatan untuk mendapatkan
program
imunisasi dasar lengkap
6. Semua bayi baru lahir mendapatkan
5. Mematuhi nasehat dan petunjuk
injeksi Vit K
kesehatan
7. Mendapatkan Imunisasi dasar lengkap
bagi balita
8. Mendapatkan pelayanan pemantauan
tumbuh kembang
9. Mendapatkan pelayanan secara
paripurna
10. Berkunjung ke posyandu dan membawa
buku KIA

2. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

HAK SASARAN KEWAJIBAN SASARAN

1. Mendapatkan penyuluhan /informasi 1. Masyarakat menggalakkan
tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
2. Membawa ke Posyandu bagi
( PHBS)
2. Mendapatkan informasi tentang keluarga yang mempunyai balita
kesehatan terkini
3. Mengajukan usul untuk perbaikan atas
pelayanan kegiatan program

3. PROGRAM PENGENDALIAN DAN PENGAMATAN PENYAKIT

HAK SASARAN KEWAJIBAN SASARAN

21
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

1. Mendapatkan pelayanan konsultasi 1. Minum obat secara teratur bagi

tentang penyakit menular dan tidak penderita TB Paru dan kusta
menular 2. Pengawasan minum obat oleh
2. Mendapatkan abate keluarga penderita TB Paru.
3. Penderita TB Paru dan kusta 3. Memberikan informasi yang
mendapatkan pengobatan gratis lengkap dan jujur kepada petugas
4. Mendapatkan pelayanan home visite 4. Mematuhi nasehat dan petunjuk
5. Mengajukan usul, saran untuk perbaikan
petugas
atas pelayanan dan kegiatan program

4. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

HAK SASARAN KEWAJIBAN SASARAN

1. Mendapatkan penyuluhan/ informasi 1. Menjaga kebersihan lingkungan
tentang kesehatan lingkungan termasuk buang sampah pada
2. Mendapatkan pelayanan konsultasi
tempatnya
tentang kesehatan lingkungan 2. Cuci tangan memakai sabun
3. Mendapatkan bimbingan teknis tentang
sebelum dan sesudah makan dan
pembuatan jamban sehat
sesudah melakukan kegiatan
4. Mengajukan usul, saran untuk perbaikan
3. Tidak BAB di sembarang tempat
atas pelayanan dan kegiatan program 4. Minum air yang sudah masak
b.

5. PROGRAM GIZI

HAK SASARAN KEWAJIBAN SASARAN

1. Mendapatkan penyuluhan tentang gizi 1. Memberikan informasi yang
2. Mendapatkan Vitamin A untuk ibu nifas
lengkap dan jujur kepada petugas
dan Fe untuk ibu hamil
gizi
3. Mendapatkan pelayanan konseling gizi
2. Menggalakkan keluarga sadar gizi
dan ASI Ekslusif
4. Mendapatkan PMT pemulihan untuk ibu
hamil KEK
5. Mengajukan usul , saran untuk perbaikan
atas pelayanan dan kegiatan Program
6. Mendapatkan Vitamin A
7. Mendapatkan obat cacing
8. Balita Gizi buruk mendapatkan
pelayanan gentasibu dan PMT
Pemulihan , mineral mix, taburia dan
vitamin

Hak dan kewajiban sasaran UKM pada umumnya adalah sebagai

berikut :
1) HAK SASARAN PROGRAM
Hak untuk mengenal petugas yang memberikan pelayanan.
Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasaran program.
22
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Memperoleh informasi tentang kesehatan dengan benar,

lengkap, dan tepat.
Mendapatkan rujukan bila sasaran program memerlukan
penanganan lebih lanjut.
2) KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
Mentaati serta mematuhi peraturan yang berlaku dari pihak
Puskesmas.
Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan sesama
sasaran program.
Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan
permasalahan program di wilayahnya kepada petugas bila
diperlukan.
Mengikuti petunjuk/nasihat petugas.

e. Manajemen Resiko dan keselamatan

menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat;
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata;
melakukan wawancara;
meneliti lingkungan kejadian;
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian;
menentukan pemecahan masalah.

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu.
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP.
Metoda pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan

23
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan Puskesmas

harus dipantau setahun sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan.
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan
kegiatan harus menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.
Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan program.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
24
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang

melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap
berikutnya.
Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui
tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan
Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan, dan pencegahan
serta Rapat Tinjauan Manajemen

f. Tindakan Korektif
25
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian

yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
yang potensial.

2. Prosedur pencegahan harus mencakup:

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing-masing meliputi:
26
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai.
4. Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya.
5. Melakukan perbaikan/ penyempurnaan sistem manajemen mutu.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat
jalan yang diinginkan pelanggan.
Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan
pelanggan.
Membahas kontrak/ perubahan kontrak/ perubahan
persyaratan.
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Gucialit dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional Puskesmas baik
menggunakan dana APBD maupun dana dari JKN. Untuk dana dari
JKN sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana
ke dinas kesehatan kabupaten sebelumnya. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan baru
Puskesmas melakukan pembelian. Untuk pembelian obat yang
didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan, Puskesmas hanya
mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Gucialit memiliki Petugas Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP). Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil

27
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan,

menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan,
membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil
pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Puskesmas Gucialit melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Pihak ketiga ini
melakukan

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan
secara terkendali.
Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan
sesuai perencanaan.
Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
rawat jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan
Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur
tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.

28
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan

yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan
pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan
dibaca pasien
Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
Yang termasuk barang milik pelanggan misalnya: rekam medik pasien,
spesimen dll.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Kepala Puskesmas membentuk tim manajemen mutu.
Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa risiko, dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.
Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang
kembali.
Tim harus melaporkan semua insiden kepada kepala Puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu: indikator yang digunakan memang dapat diukur
dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid,
serta relevan untuk digunakan.

29
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali,

dilakukan evaluasi setiap bulan dan dianalisis serta ditindaklanjuti.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain:
1. Ketetapan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa.
Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali.
Setiap terjadi insiden harus tercatat.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
register laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/register ketidaksesuaian
dalam pelayanan.
Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Resiko
Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan
hasil).
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis
untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan.
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum

30
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Semua ruangan/unit pelayanan melakukan pengukuran dan

pemantauan terhadap kegiatannya.
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
Hasil pengukuran/ pemantauan/analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu.
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu.
Metoda pemantauan/ pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 3 bulan sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/survey umpan balik pelanggan; serta survey kepuasan
berdasarkan Permenpan 16 tahun 2014.
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur yang
telah ditetapkan.

2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana,
dan terdokumentasi.

31
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
Kriteria audit, lingkup, frekuensi, dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
Koordinator ruangan/ unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala
Puskesmas.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

32
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya

berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat/ potensi akibatnya.

D. Analisa Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan Puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan, dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan
Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen

F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.

33
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi

penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. Tindakan Pencegahan
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup:
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

34
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Gucialit lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses
implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara
sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan
implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan
konsumen global.

35
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

36
 Manual Mutu Puskesmas Gucialit 2017

Lampiran
Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen

37