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Caso Clnico - "Caroo no pescoo"

Identificao: R.G., 32 anos, mulher, branca, casada, de prendas domsticas,


natural de e residente em So Paulo, capital.

Queixa principal: "Caroo no pescoo."

Histria da doena atual: Conta a paciente que h trs meses notou a


presena de ndulo na regio cervical direita, de cerca de 1,5 cm de dimetro,
que vem crescendo rapidamente at o tamanho atual de aproximadamente 4
cm. Diz que o ndulo indolor e nega rubor e calor locais. No apresentou
febre, sudorese noturna, nem emagrecimento no perodo. Nega rash cutneo,
amidalite e infeces dentrias.

Interrogatrio sistemtico: Nega dores articulares, mialgias e estado gripal.


No faz uso de qualquer medicamento.

Antecedentes pessoais: Menarca aos 13 anos. Catamnios regulares. Gesta


III para III (trs partos cesrios). Nega doena venrea e tuberculose.

Antecedentes familiares: Pai falecido de cncer de estmago. Me operada


de cncer de mama. Nega tuberculose em familiares prximos.

Hbitos de vida: Nega tabagismo e etilismo. Boas condies de moradia,


alimentao e higiene. Sem contato com ambientes midos ou mofados nem
com ambientes agropecurios.

Exame fsico: Paciente tensa, com fcies de preocupao. Bom estado geral.
Lcida e cooperativa. Mucosas coradas. Hidratada. Esclerticas anictricas.

Presso arterial: 120 x 80 mmHg


Pulso radial: 88 bpm
Freqncia respiratria: 24 ipm
Temperatura axilar: 36,7C
Peso: 59 kg
Altura: 1,63m

Cabea e pescoo: Couro cabeludo sem leses. Cavidade bucal sem anormalidades.
Dentes em bom estado de conservao. Exame otorrinolaringolgico normal.
Linfonodo palpvel na regio jgulo-carotdea mediana direita com 4 cm de maior
dimetro, de consistncia aumentada, indolor e sem sinais flogsticos. So tambm
palpados dois linfonodos menores, coalescentes, em conjunto com o linfonodo maior.
Sem outros linfonodos palpveis na cabea e pescoo, inclusive nas fossas
supraclaviculares. Tiride simtrica, sem ndulos palpveis. Exame do fundo de olho
normal bilateralmente.
Trax: Trax simtrico. Mamas normais inspeo e palpao. Exame dos aparelhos
respiratrio e cardiovascular sem alteraes. Ausncia de linfonodos axilares
palpveis. Abdmen indolor palpao superficial e profunda. Fgado palpvel
inspirao profunda, no rebordo costal direito, apresentando bordas lisas. Espao de
Traube timpnico. Bao impalpvel. Ausncia de linfonodos nguinocrurais palpveis.
Membros: Membros sem alteraes.
Ausncia de linfonodos epitrocleares e poplteos palpveis.
Exame neurolgico normal.

Que raciocnio diagnstico pode ser aplicado neste caso?


Linfadenomegalia cervical sem sinais flogsticos e de evoluo crnica sugere
tuberculose, micose, sarcoidose, metstases de carcinoma localizado na cabea
ou pescoo, linfoma maligno e doena de Hodgkin.

Como R.G. no referiu contato com alimentos contaminados nem com pessoas
possivelmente infectadas por micobactrias, e considerando-se as
caractersticas clnicas da linfadenomegalia, pouco provvel a hiptese
diagnstica de adenite cervical tuberculosa.

A suspeita diagnstica de micose no encontra bases epidemiolgicas e clnicas,


em virtude da no-exposio da paciente a ambientes midos e da ausncia de
sinais inflamatrios nos linfonodos palpados, de leses cutneomucosas, de
sinais respiratrios e de cries dentrias.

A sarcoidose costuma apresentar comprometimento hilopulmonar e atinge


preferencialmente mulheres negras. Quando compromete linfonodos perifricos,
estes so pequenos, no aderem aos planos profundos e raramente alcanam
grande volume. Estas caractersticas dos linfonodos no so encontradas no
caso R.G., o que diminui a possibilidade diagnstica de sarcoidose.

Linfonodo cervical aumentado, de consistncia endurecida e de evoluo crnica


pode ser devido ao comprometimento secundrio de tumores malignos
localizados na cabea ou no pescoo. Como os exames da cavidade bucal, da
tiride e otorrinolaringolgico foram normais, pouco provvel a hiptese
diagnstica de metstase cervical. A possibilidade de metstase cervical de
tumor oculto de nasofaringe, ocorrncia freqente na histria deste tumor,
pouco provvel, pois a drenagem linftica do cavum faz-se para linfonodos
cervicais posteriores. Tambm pouco provvel a possibilidade de tumor oculto
de tiride com metstase cervical, pois os linfonodos comprometidos por
carcinoma deste rgo so firmes e palpados nas regies submentoniana e
jugular superficial

A maioria dos pacientes portadores de linfoma maligno (80%) ou de doena de


Hodgkin (60%) relata, como no caso de R.G., adenomegalia de evoluo que
varia de meses a anos, sem que se manifestem outros sinais clnicos. No
entanto, a apresentao cervical, a ausncia de outros linfonodos perifricos
palpveis e a idade so dados mais compatveis com a hiptese diagnstica de
doena de Hodgkin do que de linfoma maligno. Assim, entre as hipteses
diagnsticas inicialmente levantadas, a doena de Hodgkin a mais provvel.

Que exames complementares foram realizados e quais os resultados


relevantes para o caso?
Hemograma - Linfopenia e VHS elevada
Radiografia do trax em PA e perfil - Aumento das partes moles do pescoo
direita e do mediastino anterior e mdio, compatvel com linfadenomegalias;
campos pleuro-pulmonares sem alteraes.
PPD - No-reator

Interpretao dos resultados e condutas de confirmao diagnstica e


de tratamento.
A linfopenia no achado comum da sarcoidose, mas sim a eosinofilia e a
monocitose. O PPD no-reator incompatvel com as hipteses diagnsticas de
tuberculose, nesta paciente, e de sarcoidose em fase crnica.

A radiografia de trax demonstra que no h doena pleuro-pulmonar evidente,


e que a doena linftica no se restringe ao pescoo, pois atinge tambm o
mediastino.
O carcinoma da tiride tambm pode atingir regies linfticas cervical e
mediastnica, porm, quando atinge o mediastino, inicialmente compromete o
mediastino superior, o que no ocorre no caso de R.G. O achado de
linfadenomegalias mediastnicas compatvel com um estgio mais avanado
da doena de Hodgkin, cuja evoluo se faz pelo acometimento de regies
linfticas sucessivas.

Conclui-se, portanto, que o diagnstico mais provvel de doena de Hodgkin.

Para estabelecer-se o diagnstico definitivo de doena de Hodgkin, est


indicada a bipsia excisional dos linfonodos cervicais comprometidos e posterior
exame histopatolgico.

A bipsia de linfonodos deve ser cuidadosa, evitando trauma do material


excisado, para que se preservem as estruturas corticais e medulares do
linfonodo e no se prejudique o exame histopatolgico. O linfonodo deve ser
ressecado por inteiro, com a cpsula conservada, extrado com material
cirrgico no-traumtico e manipulado com cuidado aps a exciso. No deve
ser colocado sobre gaze seca, para evitar ressecao da cpsula, e deve ser
encaminhado inteiro e imediatamente ao patologista, acompanhado da
solicitao de exame adequadamente preenchida. Caso o encaminhamento
imediato no seja possvel, deve-se partir o linfonodo ao meio, com bisturi
afiado, e proceder ao imprint em lmina de vidro, deixando-se secar ao vento.
As partes dos linfonodos sero encaminhadas ao laboratrio dentro de soluo
fixadora (geralmente soluo de formol a 10%), e as lminas, em frasco
separado, a seco.

Antes de se executar a bipsia de linfonodo, deve-se eleger a regio e o


linfonodo a ser excisado. Nem sempre o linfonodo mais acessvel o que
favorece o diagnstico. Deve-se optar pelo linfonodo maior, mais profundo e
mais antigo (evoluo acima de trs meses).

Quando se dispe de patologista experimentado, o diagnstico definitivo pode ser


feito atravs do exame citopatolgico do material obtido pela puno aspirativa por
agulha fina (PAAF) do linfonodo.

R.G. foi informada sobre a necessidade da bipsia, com a qual concordou. O


procedimento foi efetuado, e o resultado do exame antomopatolgico descrito a
seguir:
Nome: R.G. Matrcula: 109
Mdico: J.R.J. Origem: H.G. N do exame: 015
Material: Linfonodos
Localizao: Pescoo
Exame Trs linfonodos aderidos entre si por escassa
macroscpico: gordura. So capsulados, firmes, com superfcie de
cor cinza-esbranquiado homognea. O maior mede
4 cm de dimetro e os outros dois medem 1 cm
cada.
Exame Linfonodos com arquitetura modificada por
microscpico: neoplasia mesenquimal do tipo linfide, com
formao de espaos ocupados por clulas
histiocitrias atpicas, polimorfas, com citoplasma
exuberante e eosinoflico, ncleo simples ou
mltiplo, vesiculoso e macronucleolado. Algumas
destas clulas so binucleadas e configuram as
clulas de Reed-Sternberg. H infiltrao difusa de
linfcitos, plasmcitos e eosinfilos tpicos de
permeio s clulas atpicas. Presena de faixas
colgenas alargadas, envolvendo grupos celulares e
formando nodulaes.
Concluso: Doena de Hodgkin, forma de esclerose nodular.
CID-O T 196.0
M 9656/3

A paciente foi ento submetida a outros exames para o estadiamento da doena


(avaliao da funo heptica e renal, dosagem da desidrogenase lctica srica,
tomografia computadorizada do trax e abdmen, linfografia bipodlica,
cintilografia de corpo inteiro com Glio67 e bipsia da medula ssea), cujos
resultados foram normais. Para fins de estadiamento, a laparotomia
exploradora indicada quando a deciso teraputica depende da presena de
doena abdominal microscpica. Entretanto, a laparotomia no indicada
quando h doena mediastnica grosseira e/ou quando esto presentes
sintomas constitucionais (perda superior a 10% do peso corporal nos ltimos
seis meses, febre inexplicada acima de 39 oC e sudorese noturna), j que o
tratamento no ser alterado pela presena ou ausncia de doena
microscpica abdominal.

O estdio clnico da doena de R.G. ficou definido como IIA, em virtude do


comprometimento de duas regies linfonodais do mesmo lado do diafragma (II)
e da ausncia de sintomas constitucionais (IIA).

Doena de Hodgkin, subtipo esclerose nodular, supradiafragmtica, com doena


mediastnica grosseira e estadiada como IIA tem indicao de quimioterapia
sistmica e de radioterapia

R.G. obteve resposta completa com o tratamento institudo e, decorridos dois


anos do tratamento, mantm-se assintomtica, sob controle ambulatorial.

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