AAUAP ¢. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS i FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD \” Escuela Académico Profesional de Estomatologia NO ) FICHA CLINICA DE URGENCIA ESTOMATOL¢ ‘NOMBRE DEL PACIENTE.. DIRECCION OPERADOR. FAMILIAR RESPONSABLE TURNO.. ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES SISTEMICAS DE IMPORTANCIA Y ALERGIAS. sess . fla : oe MOTIVO DE CONSULTA EXAMEN CLINICO: PA... EXAMENES AUXILIARE: DIAGNOSTICO..... TRATAMIENTO. ‘AUTORIZACION DE ATENCION: Yo,.. DNIN®. sons autoizo para que se me someta al tratamiento estomatologico que mi caso por ser de necesidad urgente requiere, asimismo como a la aplicacién de medicamentos y anestésicos que sean necesarios para mi atencién. Fecha: de del 20_ Firma... con N° de RECIBO Fecha. 23 Docente responsableODONTOGRAMA DE URGENCIA (REGISTRAR SOLO LO QUE. RE) N°] Fecha | Hora ~ SECUENCIA ASISTENCIAL - | DOCENTE | | TRATAMIENTO Y EVOLUCION CLINICA | Alumno Fetliah: saxtacmmasy Docente responsableREGISTRO Y CONTROL DE APORTACIONES Operadoi N°] FECHA | TRATAMIENTOEFECTUADO | COSTOS/.| OBSERVACIONES 20. TOTAL S/. Nota: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos, cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacién del paciente quien otorgara su visto bueno, Estoy enterado de las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de tratamiento y la consecuencia econémica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se procedera a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econémica de Si FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO