Tipeadoras/es: Dominique Krauss-Maria paz Flores- Diego Saldias

Fecha: 20/09/2017
Hepatitis Aguda
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Inflamacin del hgado (parnquima heptico) menor a 6 meses y puede ser causada por distintos agente, que
principalmente son virales. Pero tambin pueden ser por medicamentos, drogas, alcohol, autoinmunes o
metablicas.

Los virus son los principales responsables, y los que tienen mayor incidencia son los virus hepatotropos; A, B, C y D.
Pero tambin tenemos los no hepatotropos, estos son: citomegalovirus, adenovirus y Epstein Barr.

Cuando hablamos de Hepatitis aguda, en general esta inflamacin del parnquima heptico tiene una forma
estereotipada de responder, osea el hgado va a actuar de la misma manera independiente de cual sea la causa del
dao, y presentara aspectos clnicos comunes, osea hay una misma respuesta independiente de la causa. Porque es
importante todo esto, porque en general cuando ustedes llegan a una etapa final (estamos hablando de hepatitis
aguda), pero cuando hablamos de una insuficiencia heptica crnica pasa lo mismo. Estamos en un dao heptico
crnico CHILD-C, osea estamos en una etapa avanzada no es tan relevante conocer la causa de esto porque el
resultado es el mismo, ya sabemos que estamos en una insuficiencia heptica crnica avanzada y cules son los
caminos que debemos seguir en el tratamiento, lo nico que a m me importara descartar es que no haya una
causa autoinmune la cual debo tratar con corticoides o si es por frmacos para yo retirarlos.

Entonces el compromiso agudo del estado general, todos los sntomas en general se establecen como un cuadro
gripal , se pueden confundir con un resfriado, porque finalmente tiene una virosis o una viremia en el estadio
prodrmico de la hepatitis.

Ejemplo de la doctora: vino la mama de una paciente y me deca que la haba llevado muchas veces a urgencias y
que le decan que era una virosis o una viremia, porque en realidad era eso, solo que no saban cual era el virus que
lo estaba causando. Finalmente le hicieron todos los exmenes y vieron si tenia factores de riesgo o no, y era una
hepatitis A.

Entonces no es equivocado decir que tiene una viremia, porque igual que en las gripes es una estado viral y se
presenta con estos sntomas de astenia, compromiso del
estado general, nauseas, dolor abdominal, entonces cuesta un
poco al principio reconocer cual es una hepatitis o no. Por eso
deben ser muy acuciosos en la anamnesis, no van a tener
siempre todos los sntomas y signos marcados, no van a tener
la ictrica, la hepatomegalia, entonces tienen que fijarse en el
dolor abdominal y un cuadro del estado general pensar en
descartar la hepatitis.

Aqu hay un cuadrito resumen de las causas en general que

me pueden producir dao hepatocelular.

Los principales, los virus hepatotropos, pero tambin el

alcohol, drogas como el paracetamol provocan su accin de
acuerdo a la dosis, es decir es dosis dependiente. En cambio
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hay otros frmacos que tienen una respuesta idiosincratica, no es dependiente de la dosis ej: Amoxicilina,
antituberculosos, entonces eso son frmacos que ustedes tienen que tener presentes que pueden llegar a producir
hepatitis.

Hay tambin toxinas como; la manita faloide, que son hongos silvestres que muchas personas se los comen y
despus hacen falla heptica aguda y hay que hacerles trasplante. Puede llevarlos a la muerte.

Estas son cosas que ustedes deben ir interrogando, cuando llega un paciente con hepatitis. Porque lo primero que
uno pide son los virus, pero cuando ya se quedan sin herramientas deben investigar lo dems.

El 95% va a ser por los virus hepatotropos, la hepatitis A es la causa mas comn de hepatitis aguda viral, por lo tanto
es lo que se deben saber al revs y al derecho, y la hepatitis C es la causa mas comn de cronicidad. ESTO SE LO
DEBEN SABER PORQUE ES MUY IMPORTANTE!

Cul es la transmisin en general de los virus A y E Fecal oral. Trasmisin sexual del virus A en general no, excepto
que estn hablando de transmisin sexual, por relaciones oro-anales.

Las hepatitis E son las que nos quedan sin diagnstico, uno dice hepatitis aguda y que sali negativa para los dems
virus, y se dice que puede ser hepatitis E porque no hay como medirla. Se sabe que hay un aumento de la hepatitis
E en chile pero no se ha podido medir, se comporta muy similar a la hepatitis A.

El 2015 hubo un brote epidmico de hepatitis A, hasta los administrativos de la facultad se enfermaron, entre
dichato, tome, lota. Todos los mariscos estaban contaminados, pero el problema fue que ese mismo ao estaba el
ebola entonces no pescaron mucho, yo hablaba con una epidemiloga y la octava regin tena un tremendo brote
de hepatitis A. Esto cursa as, con brotes epidmicos Deben estar atentos.
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Virus B, C, D transmisin Parenteral y sexual

Aca hay un resumen, de la forma de trasmisin,

epidemiologia, incubacin.

Y como pueden ver el promedio de incubacin de

la hepatitis A es de 2 a 3 semanas, hay es cuando
ya empiezan a aparecer los sntomas, y si ustedes
se fijan es bien similar al virus hepatitis E.

Cules son las formas principales de presentacin

clnica;

En los nios se presenta de una forma

anicterica o subclnicas, esos pacientes
son los que veremos y diremos ah una
viremia, una virosis, un enterovirus,
porque llegan con dolor abdominal, fiebre
decados y pasan por una viremia, como
no hacen ictericia ni otro signo. Adems
no le tomaran exmenes, porque en los
nios es bien complicado hacer
exmenes, porque hay que pincharlos, entonces hay que hidratarlos y pasa. Este es el gran problema de
los pediatras, porque el 90% es subclnico.
11:57

En adultos, es 50-50. An est este porcentaje de forma anictrica, y la hepatitis de curso habitual, el otro 50%.
Tambin estn las formas atpicas que son mucho ms raras e infrecuentes sobre todo en adultos, donde est la
Hepatitis fulminante (que veremos junto a insuficiencia heptica aguda), la Hepatitis recurrente, y la Hepatitis
colestsica.

La Hepatitis anictrica o subclnica, en general es asintomtica, y no se sabe bien cundo fue el contacto con la
elevacin de las transaminasas. La nica forma de diagnosticarla es tomando el examen de sangre con la elevacin
de las transaminasas, pero los signos clnicos son escasos. Solo hacen este cuadro viral: astenia, anorexia, dolores
musculares, malestar abdominal, nuseas, vmitos, etc. En general, esto puede persistir unos das, y remitir sin
aparicin ni de ictericia, coluria o acolia. Como ya se mencion, son pocas veces en que se les toman exmenes a
los nios, o, si es que les toman, son hemograma, PCR que puede estar un poco alterado, como con cualquier otro
cuadro viral-, pero no les toma hoja heptica, donde tendramos que ver las transaminasas elevadas.

Como ya se haba dicho, en general la Hepatitis A en los nios es mucho ms frecuente, y la Hepatitis de curso
habitual. Esta es la que, como les digo, en adultos tienen que conocerla bien, porque ah es ms 50-50%. Tiene 4
periodos: Incubacin, Prodrmico, de Estado y Convalecencia.
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El periodo de Incubacin, es donde se est replicando el virus en el hgado, y se empiezan a activar los mecanismos
de defensa para poder eliminarlo. Puede durar entre 15 a 45 das; en general, de 2 a 3 semanas. Si en este periodo
se pide serologa, puede no salir positivo, dependiendo en qu etapa del periodo de incubacin se est, si est
recin empezando con la replicacin o no. Lo que s, es raro que se pida el examen en periodo de incubacin,
porque el paciente no tiene sntomas. El periodo de contagio, es justamente al final al periodo de Incubacin, y al
principio del periodo Prodrmico. Entonces, cuando el paciente est con ictericia y todos los otros sntomas, ya ni
est contagiando. Por eso las mejores maneras de prevenir la expansin, son las que uno ya sabe, como lavarse las
manos despus de ir al bao o al cocinar.

El periodo Prodrmico, oscila en la Hepatitis A entre 2 a 3 das, y puede llegar a ser de varias semanas en algunos
pacientes con Hepatitis B. Los sntomas son inespecficos: Astenia, anorexia, dolores musculares, sensacin de
malestar general, nuseas y vmitos, dolores abdominales, prdida de la apetencia (sobre todo los que fuman, que
empiezan con rechazo y no quieren fumar), y se podra llegar a tener cefalea y fiebre.

El periodo de Estado, es el que se caracteriza por la presencia de ictericia, que coincide con la duracin de todo el
periodo. Dura entre 3 y 6 semanas. Se acompaa de coluria y acolia, y es el periodo en el que el paciente reconoce
que est enfermo, ya se tiene el diagnstico hecho, se toman los exmenes, y uno le deja todas las medidas de
tratamiento. Pero en el periodo de Incubacin y Prodrmico es difcil de diagnosticar, y ustedes necesitan una alta
sospecha clnica. Por eso necesitan conocer el cuadro y saber que es independiente de cul sea la noxa que se le
est produciendo, pero que la mayora es principalmente el VHA.

El periodo de Convalecencia transcurre entre la desaparicin de sntomas, y que el paciente se siente

completamente sano. No se reconoce mucho, porque al paciente se le acaba la ictericia, no tiene anorexia,
comienza a comer mejor entonces ya el paciente est de alta. Pero la verdad, este periodo es importante, porque
los pacientes se sienten an cansados, y les cuesta levantarse; van a trabajar a medias; comen pero no mucho; ms
que dolor muscular, siente fatiga muscular, en donde estuvo tanto tiempo en reposo relativo. Qu ayuda?
Polivitamnicos -como el Centrum- los ayuda bastante: se comienzan a sentir y a recuperar mejor, sobre todo de la
fatiga muscular. Entonces, es un periodo en el que hay que creerle al paciente, y seguir controlando ms adelante
les hablar sobre la Hepatitis recurrente, donde hasta 15 semanas despus podra volver a presentar el cuadro-.
Entonces, si este paciente sigue en periodo de Convalecencia, es mejor continuarlo, dejarlo en control al mes
despus con hoja heptica y evaluarlo. En algunos pacientes muy prolongados se caracteriza la presencia de
molestias disppticas, inespecficas, y un cansancio fcil con fatiga muscular.

Como ya se deca, necesitan una alta sospecha clnica, sobre todo para identificar en el periodo Prodrmico. En el
periodo de Incubacin es muy poco probable que tomen los exmenes, pero s en el Prodrmico, ojal en los
primeros das, ustedes puedan tomar los exmenes correspondientes.

Cmo diagnosticar?
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Con la clnica ya mencionada + las enzimas hepticas transaminasas sobre 10 veces el valor normal. Principalmente,
la GOT, GPT, Gamma GT, fosfatasa alcalina se toman, pero las elevadas son la GOT y la GPT. Qu otros exmenes
van a necesitar, sobre todo de funcin heptica, de funcin sinttica? La albmina y el tiempo de protrombina. No
estn todos ah. Ustedes son los encargados de saber cules son todos los exmenes para evaluar funcin heptica.
Tambin hay otros exmenes, por ejemplo la bilirrubina total, que tambin evala funcin heptica. (En esta
diapositiva faltan 2 a propsito porque hay un grupo que me debe una tarea, y yo no se las dir hasta que ellos me
digan. La prxima semana les puedo decir). Respuesta: La prueba de funcin heptica incluye: Albmina, Alfa-1
antitripsina, FA, ALT, AST, GGT, Tiempo de protrombina, Bilirrubina en suero y Bilirrubina en orina

Para Hepatitis A, principalmente necesitan tener estos exmenes (en

rojo en la diapositiva): La transaminasa (elevada sobre 10 veces el valor
normal); el tiempo de protrombina, que evala pronstico, para ver qu
hacer con el paciente (hospitalizar o dar de alta). ESTO ES PREGUNTA DE
CERTAMEN, SIEMPRE. La bilirrubina, lgico, porque vamos a ver si tiene
ictericia o no, y cul es el grado; las protenas totales; el hemograma para
ver los leucocitos; la VHS.

Los marcadores serolgicos, principalmente el IgM para virus de

Hepatitis A, porque me habla de infeccin aguda. El antgeno de
superficie de la Hepatitis B tambin me habla de infeccin actual aguda;
Anticuerpos IgM Anti Core del virus de Hepatitis B (HBcAb o anti-HBc)
tambin son de infeccin reciente; Anticuerpos IgM para virus de
Hepatitis C; y Anticuerpos IgM para virus Hepatitis D que no los tenemos
disponibles-.

En general, qu pedimos para actuar? IgM de virus de Hepatitis A;

Antgeno de superficie de virus de Hepatitis B; y anticuerpos IgM de virus
de Hepatitis C. (En el PPT hay un cuadro para ayudarse y no enredarse tanto con los marcadores serolgicos de
Hepatitis B). Para infeccin actual, el antgeno de superficie, y el anticuerpo anti-antgeno de superficie nos sirven
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para evaluar la inmunidad. La inmunidad al vacunarse dura aproximadamente 10 aos. Entonces, sobre todo
despus de 10 aos, deben medirse los anticuerpos. -22:34-

Biopsia
heptica rara
vez se realiza en hepatitis aguda, excepto que sea una
hepatitis aguda que se va haciendo crnica y yo no
tengo la causa, con virus hepatotropos negativos, virus
no hepatotropos tambin negativos, por lo cual estara buscando una enfermedad metablica que pudiera
explicarme la etiologa por lo cual requerira la biopsia heptica.

Aqu hay un ejemplo de una biopsia con zonas

de necrosis. Faltan patlogos expertos en
biopsia heptica ya que es difcil de evaluar y
muchas veces la biopsia solo mostrara
inflamacin, lo cual no nos es de gran ayuda,
porque no podramos diferencias para si es una
inflamacin por frmacos, alguna alteracin
metablica etc. Adems la biopsia tiene riesgos
de hemorragias ya que el hgado es un rgano
muy vascularizado por lo cual es otro factor que
apoya la idea de no usar mucho este mtodo
diagnostico en el caso de una hepatitis aguda
ya que si se usa para hepatitis crnica.
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Evolucin y pronstico.

Afortunadamente gran parte de las hepatitis van a la curacin, ya que nosotros no tenemos un frmaco para poder
combatir la hepatitis. Lo que nosotros hacemos es esperar amablemente a que el hgado se regenere por si solo y
pase el proceso inflamatorio. En el caso de que no se regenere podemos llegar a una hepatitis fulminante o una
insuficiencia heptica lo cual requiere trasplante. Lo que nosotros podemos hacer para ayudar a que el hgado se
pueda regenerar es darle reposo digestivo al paciente, reposo relativo para evitar perforaciones en caso de tener
hepatomegalia, evitar comidas grasas, alcohol y sobre todo los frmacos por su efecto hepatotoxico.

En general el factor que nos indica la curacin es la normalizacin de las transaminasa pero esto lo debemos asocias
siempre al estado clnico del paciente. Por suerte solo el 1% de los pacientes llega a una hepatitis fulminante y esta
posee una mortalidad del 80%-

La evolucin hacia la cronicidad tanto en la hepatitis A y E en general no existe. Entre el 5-10 % en la hepatitis B y
hasta en el 80% en la hepatitis C. La hepatitis autoinmune y la colangitis biliar primaria evolucionan a la cronicidad
con diversos grados dependiendo de cada paciente y los tratamientos recibidos.

La hepatitis recurrente era la que yo les explicaba que en general en estos pacientes desaparecen los sntomas y
mejoran los exmenes de laboratorio pero hasta 15 semanas despus puede producirse una recurrencia que se va
a presentar subiendo nuevamente las transaminasas. La completa duracin de la enfermedad cuando hablamos de
hepatitis recurrente puede ir entre 16 a 40 semanas y se va a caracterizar por la persistencia de la IgM anti virus
hepatitis A positivo en todo el curso de la evolucin de la enfermedad. En general el pronstico es bueno y es una
forma atpica de presentacin de la hepatitis.

Otra forma atpica que les haba mencionado es la hepatitis colestasica que se puede dar con un cuadro de ictericia
de tipo obstructiva severa que puede durar hasta 12 semanas. En general el estado de ictericia durar hasta 3
semanas como mximo en una evolucin normal de una hepatitis, pero en el caso de que dure ms de 5 semanas
tenemos que pensar que se pueda tratar de una forma atpica que es la hepatitis colestasica. El patrn bioqumico
ser la elevacin de la bilirrubina, la FA, la GGT y las transaminasas pero <500 (en un principio se elevan bastante
>1000. pero luego se estabilizan siguiendo en valores altos pero no tantos como en los inicios del cuadro)

El problema principal que tienen estos pacientes son sus sntomas como el excesivo prurito por la
hiperbilurrubinemia, donde se podra usar cido ursodesoxicolico para poder disminuir el purito y los corticoides
se los dejo mencionados por esta sujeto ms a evaluacin por el especialista dependiendo del caso.

Todas estas formas atpicas deben derivarlas.

La hepatitis A de curso clnico corriente es la hepatitis que ustedes deben manejar y tienen que fijarse en que no
se vayan a generar complicaciones como que evolucione a una hepatitis fulminante, que no nos est haciendo una
forma atpica y se tienen que fijar en el tiempo de protrombina. El manejo los deben hacer ustedes como manejo
general, e incluso el paciente no necesariamente debe quedarse hospitalizado ya que si hacen el diagnstico y el
paciente tiene una hepatitis y en el caso de que con la serologa nos sale positivo para hepatitis A, lo pueden dar
de alta si es que tiene un buen tiempo de protrombina y en general aqu los criterios de insuficiencia heptica
pensando en trasplante deberan ser los criterios de Kings college (los vamos a ver en la otra clase) pero en la lista
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Hepatitis Aguda
de trasplantes estn los criterios de MELT, con lo cual ustedes pueden calcular el score y con eso ver si
hospitalizamos al paciente o lo damos de alta y lo atendemos de forma ambulatoria. En el caso de que el paciente
tenga un tiempo de protrombina bajo, el paciente no posee un buen aspecto general y necesite hidratacin, el
paciente puede quedarse 24h hospitalizado en observacin.

Se maneja (como ya se mencion) con reposo, dieta liviana, no alcohol, evitar frmacos, grasas y dependiendo del
tipo de hepatitis podramos hablar de algunos antivirales, el interfern que se us para hepatitis B y C, y para la
hepatitis C cada vez salen ms nuevos antivirales que valen 48 millones aproximadamente el tratamiento mensual.
Se est tratando de financiar por parte del estado la adquisicin de estos medicamentos nuevos que son una gran
gamma que luego ustedes conocern, han demostrado muy buenos resultados pudiendo curar la hepatitis y
pensemos que es la principal causa de hepatitis crnica lo que significa que es la principal causa de trasplante
heptico por causas crnicas. Cada vez va a aumentando ms los trasplantes por esta causa pero esto se estima
que ser hasta el 2020 ya que luego ira declinando y la principal causa ser el NASH (esteatosis heptica).

Corticoides nos podran ayudar en hepatitis alcohlicas o autoinmunes dependiendo de los score que tengan. Si
tienen la indicacin o no eso depender del especialista.

La hospitalizacin como ya se los mencione se realiza cuando:

Hay duda diagnostica

Hay una intolerancia total a la alimentacin y el paciente esta deshidratado
Si el tiempo de protrombina es inferior a 60%
Si hay encefalopata heptica lo cual indicara que estamos pasando a una hepatitis fulminante
Si hay equimosis espontaneas que tiene que ver con problemas de la coagulacin
Si hay una hiperbilirrubinemia mayor a 15