Asuhan Keperawatan Pada anak Dengan Diagnosa

Medis Suspect Meningitis

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : By. L
Tempat tanggal lahir : Jayapura, 17 Mei 2017
Umur : 5 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Nama ayah : Tn s
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jln. Youmakhe, sentani
No Medik : 10-392-45
Tgl MRS : 08 Oktober 2017
Sumber informasi : Ibu
Diagnosa medis : Suspect Meningitis
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Kejang
b. Riwayat penyakit sekarang :
Sebelumnya dirumah klien suddah seminggu menderita demam, flu
dan batuk. Klien mulai kejang pada tanggal 08 oktober 2017 jam 23.00
( pada saat kejang mata melirik keatas, kejang pada seluruh tubuh,
setelah kejang klien sadar dan menangispada saat kejang (buih keluar
lewat mulut) dan langsung dibawa ke RS Yowari dan Masuk ruangan
anak.
c. Riwayat penyait dahulu
Sebelumnya klien pernah MRS dengan diare pada saat berumur 1
bulan

1
d. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam
kelurga tidak ada yang menderita sakit flu/batuk
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin control didekat
rumahnya, ia mengatakan bahwa ia jjuga mengkonsumsi jamu selama
hamil yaitu jamu. Menurut ibu, klien lahir kembar dirumah sakit
yowari mojowarno dengan berat badan lahir 1200 gram, tidak
langsung menangis, menurt ibu air ketubannya berwarna kehitaman
dan kental.
f. Status imunisasi
Menurut ibu anaknya telah mendapatkan imunisasi BCG, polio I, DPT
I dan hepatitis
g. Status nutrisi
Ibu klien mengatakan An. L diberikan ASI mulai lahir sampai berumur
1 bulan, setelah dirawat di ruang anak ibu tidak menetek lagi dan dan
diganti lactogen. Pada saat pengkajian BB 3700 gram, panjang badan
56 cm, lingkar lengan 7 cm, ibu mengungkapkkan anak tidak mual dan
muntah
h. Riwayat perkembangan
Pada saat ini anak memasuki masa basic trust vs mistrust (dimana rasa
percaya anak kepada lingkungan terbentuk karena perlakukan yang
dirasakan) ia juga berasa pada fase oral dimana kepuasan berasal pada
mulut
i. Data psikososial
Ibu klien mengataknn bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan
berhadap agar anaknya bias cepat sembuh dan pulang berkumpul
bersama dengan kelurga serta kakak klien, ibu dan neneknya selalu
menunggu klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak klien
dating mengunjungi klien, karenan harus bekerja dan sekolah, Tidak
memahami apa yang terjadi pada anaknya dan berharap anaknya dapat
cepat sembuh
2
3. Tanda-tanda vital:
a. Kesadaran : Composmentis (saat dikaji)
b. Suhu : 38 C
c. Nadi : 140 x / menit
d. Respirasi : 40 x / menit
e. BB : 4 kg
f. TB : 58 cm

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Anak tampak tidur dengan mengunakan IV cath pada tangan kanan,
kesadaran composmetis, nadi 140 x/menit, suhu 38 , pernapasan 40 x
menit
b. Kepala dan leher
Kepala berbentuk simentris, rambut bersih, hitam dan penyebaran
merata, ubun-ubun besar, masih belum menutup, teraba lunak dan
cembuung, tidak tegang lingkar kepala 36 cm, reaksi cajaya + dan
mata tampak anemi,, icterus tidak ada, tidak terdapat sub konjungtiva
bleeding akral hangat
Telinga tidak ada serumen, Hidung tidak terdapat pernafasan cuping,
mulut bersih, tidak terdapat monoliasis, leher tidak terdapat
pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk
c. Dada dan thoraks
Pergerakan data simetris, weasing tidak ada, ronchi tidak ada, tidak
terdapat retraksi otot bantu pernafasan, pemeriksaan jantung ictus
cordis terletak di midclavicular sinistra ICS 405, s1s2 tunggal tidak
bising dan mur-mur
d. Abdomen
Bettuk supel, hasil perkusi tympani tidak terdapat mteorismus, bising
usus + normal 5x/menit, hepar dan limpa tidak teraba, kandung kemih
teraba kosong
3
 e. Ekstemitas
Tida terdapat spina bifida pada ruas tullang belakang, tidak ada
kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan otot tidak dilakukan, klien
mampu meggerakan ekstremitas sesuia dengan arah gerak sendi,
ektremitas kanan sering terjadi spastik setiap 10 menit selama 1 menit.
Sering melakuakn gerak akselerasi yang tak terkontrol (saat kejang)
f. Refleks
Pada saat dikaji reflek menghisap klien + reflek babinsky +

5. Pemeriksaan penunjang
Tgl 08 oktober 2017
Keterangan
No. Test Hasil Nilai normal
(details)
1. Hb 8,2 g/dl 14 18 Rendah
2. Leukosit 24.400 mm3 4.000 - 10.000 Tinggi
3. Trombosit 483.000 mm3 200.000 400.000 Tinggi

Tgl 09 oktober 2017

Keterangan
No. Test Hasil Nilai normal
(details)
1. Kalium serum 4.0 mEq/L 3,5 5,5 Normal
2. Na serum 134 mEq/L 135-145 Rendah
3. Kalsium serum 5,4 mg/dl 8.0-10 Rendah
4. Hb 16,2 g/dl 14 18 Normal

Terapi medis :

- IVFD D51/4s 400cc/24 IV

- Injeksi cefotaxime 3 x 250 mg IV
- Injeksi Dilantin 3 x 8 mg IV
- Transfusi WB 37 cc/ hari
- Injeksi diazepam 1 mg kalau kejang

4
6. Klasifikasi data
Data Subjektif
Ibu klien mengatakan:
- Klien mulai kejang dari - TTV :
tanggal 08 oktober 2017 (
matanya melirik keatas dan
kejang seluruh tubuh
- Klien mengelurkan buih buih - Hasil Laboratorium :
dari mulut
- Klien menangis saat sadar
- Tidak memahami apa yang
terjadi pada anaknya dan
berharap anaknya dapat cepat
sembuh
- Sangat mengkhawatirkan
keadaan anaknya yang
kejang-kejang terus-menerus
- Klien tampak demam dan
mengelurakan banyak
keringat
Data Objektif
- Kesadaran : Composmentis
Suhu : 38 C
Nadi : 140 x / menit
Respirasi : 40 x / menit
Tgl 08 Okt 2017
Hb 8,2 gr%
Leukosit 24.400 3
Trombosit 483.000 3
Tgl 09 okt 2017
Kalium serum 4,0 mEq/L
Na serum 134 mEq/L
Kalium serum 5,4 mg/dl
- Klien tampak melakukan gerakan
akselerasi saat kejang
- Ibu klien tampak panic saat anaknya
mengalami kejang
- Akral Taraba hangat

5
7. Analisa data
Masalah
No. DS / DO Etiologi
keperawatan
1. DS : Peningkatan Gangguan
- Klien mengalami kejang dari tekanan perfusi jaringan
tanggal 08 oktober 2017 ( intrakranial
matanya melirik keatas dan
kejang seluruh tubuh
DO :
- Kesadaran : Composmentis
- TTV :
Suhu : 38 C
Nadi : 140 x / menit
Respirasi : 40 x / menit
- Hasil Laboratorium :
Tgl 08 Okt 2017
Hb 8,2 gr%
Leukosit 24.400 3
Trombosit 483.000 3
AGD : SR 85 %
2. DS : Proses infeksi Hipertermia
- Klien tampak demam dan
mengelurakan banyak
keringat
DO :
- Akral Taraba hangat
- TTV : SB 38 C

6
3. DS : Kejang, Resiko
- Klien mulai kejang dari perubahan terjadinya injury
tanggal 08 oktober 2017 ( status mental
matanya melirik keatas dan dan penurunan
kejang seluruh tubuh tingkat
- Klien mengelurkan buih kesadaran
buih dari mulut
- Klien menangis saat sadar
DO
- Klien tampak melakukan
gerakan akselerasi saat
kejang
- Ibu klien tampak panic saat
anaknya mengalami kejang

4. DS : Kurang Kecemasan
- Tidak memahami apa yang pengetahuan (orang tua)
terjadi pada anaknya dan dan
berharap anaknya dapat keterbatasan
cepat sembuh informasi
- Sangat mengkhawatirkan
keadaan anaknya yang
kejang-kejang terus-
menerus

DO :
- Ibu klien tampak panic saat
anaknya mengalami kejang

7
B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intra
kranial
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Resiko terjadinya injury berhubungan dengan Kejang, perubahan status
mental dan penurunan tingkat kesadaran
4. Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan Kurang pengetahuan dan
keterbatasan informasi

8
 C. Rencana tindakan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

1 Gangguan perfusi Pasien kembali - Tanda-tanda 1. Pasien bed rest total 1. Perubahan pada tekanan intakranial akan
jaringan sehubungan pada, keadaan vital dalam dengan posisi tidur dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya
dengan peningkatan status batas normal terlentang tanpa bantal herniasi otak
tekanan intrakranial neurologis - Kesadaran 2. Monitor tanda-tanda 2. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
sebelum sakit meningkat status neurologis 3. Pada keadaan normal autoregulasi
Meningkatnya - Adanya dengan GCS. mempertahankan keadaan tekanan darah
kesadaran peningkatan 3. Monitor intake dan output sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan
pasien dan kognitif dan 4. Monitor tanda-tanda autoreguler akan menyebabkan kerusakan
fungsi sensoris tidak ada atau vital seperti TD, Nadi, vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan
hilangnya Suhu, Respirasi dan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh
tanda-tanda hati-hati pada penurunan tekanan diastolik. Sedangkan
tekanan hipertensi sistolik peningkatan suhu dapat menggambarkan
intrakranial 5. Bantu pasien untuk perjalanan infeksi.
yang membatasi gerak atau 4. hipertermi dapat menyebabkan peningkatan
meningkat berbalik di tempat tidur. IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi
Kolaborasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea
6. Berikan cairan perinfus yang menurunkan intake per oral
dengan perhatian ketat. 5. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan
7. Monitor AGD bila intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan
diperlukan pemberian napas sewaktu bergerak atau merubah posisi
oksigen dapat melindungi diri dari efek valsava
8. Berikan terapi sesuai 6. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler
advis dokter seperti: dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan
Steroid, Aminofel, cairan dapat menurunkan edema cerebral
Antibiotika 7. Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel
dapat menyebabkan terjadinya iskhemik
serebral
8. Terapi yang diberikan dapat menurunkan
permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang

9
 Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
keperawatan
2 Resiko terjadi Klien tidak Tidak terjadi 1. Longgarkan pakaian, 1. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian
kejang ulang mengalami serangan kejang berikan pakaian tipis yang ketat dan tidak menyerap keringat.
berhubungan kejang ulang. yang mudah menyerap 2. perpindahan panas secara konduksi
dengan hipertermi. selama Suhu 36,5 37,5 C keringat 3. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh
berhubunga (bayi), 36 37,5 C 2. Berikan kompres dingin meningkat
n dengan (anak) 3. Berikan ekstra cairan 4. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan
hiperthermi Nadi 110 120 (susu, sari buah, dll) yang akan dilakukan
x/menit (bayi) 4. Observasi kejang 5. aktivitas dapat meningkatkan metabolisme
100-110 x/menit (anak) dan tanda vital tiap dan meningkatkan panas
Respirasi 30 40 4 jam 6. Menurunkan panas pada pusat hipotalamus
x/menit (bayi) 5. Batasi aktivitas selama dan sebagai propilaksis
24 28 x/menit (anak) anak panas
Kesadaran 6. Berikan anti piretika
composmentis dan pengobatan
sesuai advis

Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana Rasiona
keperawatan
tindakan l
3 Resiko Pasien Klien bebas dari 1. Independent 1. Gambaran tribalitas sistem saraf pusat
terjadinya injuri bebas dari resiko injuri monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan memerlukan evaluasi yang sesuai dengan
sehubungan injuri yang otot- otot muka lainnya intervensi yang tepat untuk mencegah
dengan adanya disebabkan 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti terjadinya komplikasi.
kejang, oleh batasan ranjang, papan pengaman, dan alat 2. 2. Melindungi pasien bila kejang terjadi
perubahan kejang dan suction selalu berada dekat pasien 3. Mengurangi resiko jatuh / terluka jika
status mental penurunan 3. Pertahankan bedrest total selama fase vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
dan penurunan kesadaran akut Kolaborasi 4. Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
tingkat 4. Berikan terapi sesuai advis dokter Catatan : Phenobarbital dapat
kesadaran seperti; diazepam, phenobarbital, dll. menyebabkan respiratorius depresi dan
Tujuan: sedasi

10
 Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan Rasio
keperawatan
nal
4 Kurangnya Pengetahuan Keluarga tidak 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga 1 Mengetahui sejauh mana pengetahuan
pengetahuan keluarga sering bertanya 2. Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat yang dimiliki keluarga dan kebenaran
keluarga bertambah tentang kejang informasi yang didapat
sehubungan tentang penyakit 3. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan 2. penjelasan tentang kondisi yang dialami
keterbataaan penyakit anaknya. dilakukan dapat membantu menambah wawasan
informasi anaknya Keluarga 4. Berikan Health Education tentang cara menolong keluarga
mampu anak kejang dan mencegah kejang, antara lain : 3. agar keluarga mengetahui tujuan
diikutsertakan o Jangan panik saat kejang setiap tindakan perawatan
dalam proses o Baringkan anak ditempat rata dan lembut. 4. sebagai upaya alih informasi dan
keperawatan. o Kepala dimiringkan. mendidik keluarga agar mandiri
keluarga o Pasang gagang sendok yang telah dibungkus dalam mengatasi masalah
mentaati setiap kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. kesehatan
proses o Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera 5. mencegah peningkatan suhu lebih
keperawatan minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. tinggi dan serangan kejang ulang
o Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres 6. sebagai upaya preventif serangan ulang
dingin dan beri banyak minum 7. imunisasi pertusis memberikan reaksi
5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat panas yang dapat menyebabkan
penurun panas, bila anak panas kejang demam
6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena
penyakit infeksi dengan menghindari orang atau
teman yang menderita penyakit menular sehingga
tidak mencetuskan kenaikan suhu
7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan
imunisasi agar memberitahukan kepada petugas
imunisasi bahwa anaknya pernah menderita
kejang demam

11