MODULO DI RICHIESTA DI UTILIZZO DI IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI PER

GARE/MANIFESTAZIONI

Egr. Sig. Sindaco

Piazza Martiri della Libert
17027 Pietra Ligure (SV)

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________

Nato/a a ____________________________________ il________________________________

Residente in_________________________________ Via_______________________________

Codice fiscale________________________________ nella sua qualit di Presidente e/o legale

rappresentante del____________________________________________________________(1)

Con sede in__________________________________ Via_______________________________

Codice fiscale________________________________ Partita Iva_________________________

Nr. Di telefono_______________________________ Fax_______________________________

E-mail_______________________________ Sito Internet______________________________

CHIEDE

Lutilizzo dellimpianto sportivo ___________________________________________________

Sito in via __________________________________________________________________

Nei seguenti giorni e nei seguenti orari:

data o periodo_________________________________________________________________

giorno della settimana___________________________________________________________

dalle ore____________________________________alle ore___________________________

categoria di attivit giovanile______________________________________________________

categoria di attivit adulti________________________________________________________

attivit svolta_________________________________________________________________

per lo svolgimento della seguente attivit:

gara allenamento corso manifestazione campionato

altro_______________________________________________________________________

In riferimento a quanto sopra richiesto il Presidente o legale rappresentante, consapevole delle

sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente

conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000) sotto la propria responsabilit
 DICHIARA

1. di assumersi la piena e completa responsabilit per losservanza di tutte le norme che seguono.

2. di organizzare un idoneo servizio di vigilanza, al fine di controllare e disciplinare laccesso e la

presenza di atleti, accompagnatori, pubblico ecc. sullimpianto durante il suo utilizzo;

3. di adottare tutte le cautele necessarie per garantire lincolumit dei cittadini, degli atleti e di

tutti gli altri addetti alla manifestazione;

4. di rispondere di ogni eventuale danno arrecato a cose o persone derivante dallutilizzo

improprio, incauto e non corretto dellimpianto richiesto e delle sue strutture sollevando

lAmministrazione Comunale da ogni responsabilit in merito;

5. di impegnarsi al totale ripristino di eventuali danni o manomissioni arrecati alla struttura,

provvedendo tempestivamente e comunque non oltre 5 giorni, in caso contrario provveder

lAmministrazione Comunale addebitandoci tutti gli oneri sostenuti come da rendiconto;

6. di restituire al termine dellutilizzo limpianto e le sue pertinenze libero e vacuo da persone e

cose come si trovava al momento della consegna ed entro lorario prestabilito;

7. di svolgere la propria attivit con la massima cura e diligenza prestando attenzione ad evitare

inutili sprechi;

8. di accettare che lAmministrazione Comunale possa revocare in qualsiasi momento lutilizzo

dellimpianto richiesto per motivi contingibili ed urgenti necessit pubbliche;

9. di aver preso visione delle caratteristiche principali dellimpianto sportivo (uscite di sicurezza,

vie daccesso, estintori, ecc)

10. di rispettare tutte le disposizioni impartite dallAmministrazione Comunale;

11. di non accedere a spazi o strutture che non siano stati espressamente autorizzati;

12. di rispettare il divieto di fumo negli ambienti al chiuso;

IL/LA sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003

(codice in materia di protezione dei deti personali) che i dati personali raccolti saranno trattati,

anche con strumenti informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la

presente dichiarazione viene resa.

Data_________________________________

Firma

___________________________
(1) Denominazione dellEnte, Associazione, Fondazione o Comitato
(2) ai sensi dellart 38 comma 3 del DPR 28/12/2000, n. 445, la domanda compilata pu essere sottoscritta
dallinteressato in presenza del personale addetto alla ricezione dellatto previa esibizione di un documento di
identit valido ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di
identit in corso di validit del sottoscrittore