FORM RM 0.6.

24

Nomor RM : ...
CEK LIST
ASSESMENT PRE PERAWATAN Nama : ...

INTENSIVE CARE UNIT Tanggal Lahir : .............................

RSUD Sumbawa
Jenis Kelamin : L / P

Kriteria Score Score

Fisiologis 3 2 1 0 1 2 3
Systolik BP 70 71 -80 81 - 100 101 - 99 - 200 -

Heart Rate - < 40 41 - 50 51 - 100 101 - 110 111 - 129 130

Respiratory - <9 - 9 - 14 15 - 20 21 - 29 30
rate
Temperatur - 35 35,1 - 36 36,1 - 38 38,1 38,5 >38 -
(C )
Level of - - Confused Alert Alert to Alert To Unresponse
Conciousness voice pain
Oxygen 91 92 - 93 94 - 95 96 - - -
Saturation
Total Score
Score 6
rawat ICU
1. Nilai Laboratorium YA ( ) TIDAK ( )
a. Kadar natrium serum < 110 mEq/L atau 170 mEq/L
b. Kadar kalium serum < 2.0 mEq/L atau 7.0 mEq/L
c. Pao2 < 50 mmHg
d. PH < 71 77
e. Serum Glukosa > 800 mg/dl
f. Serum Kalsium > 15 mg/dl
2. Hasil Radiologi
a. Pendarahan selebral, contusion celebri atau perdarahan
subarachonid dengan penurunan status mental
b. Diseksi aorta aneurisma
3. ECG
a. Infark miocard dengan aritmia kompleks atau gagal jantung
kongestif
b. Ventrikular takikardia atau Ventrikular Fibrilasi
c. Block jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil anisokor dengan kesadaran menurun
b. Anuria
c. Obctruksi Jalan nafas
d. Sopor coma atau coma
e. Kejang berulang
f. Sianosis
g. Pasca pembedahan sedang atau pembedahan mayor ( Trepanasi,
dan thorax )
KESIMPULAN : Berdasarkan kondisi diatas maka pasien memenuhi Sumbawa Besar,
syarat untuk masuk ICU dengan PRIORITAS :............ Jam :
Nama dokter dan
tanda tangan

(......................................)