Contoh Asuhan Kebidanan pada Persalinan Normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI RUANG VK BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SHALEH BANJARMASIN
2013

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Kamis/10 januari 2013
Jam : 14.00 Wita
No. RMK :12.83.03

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : DII
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mesjid Jani Gang. 2 RT. 02 No.35

b. Identitas Suami
Nama : Tn. G
Umur : 36 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Mesjid Jani Gang. 2 RT. 02 No.35

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil ketiga memiliki 1 anak hidup dan 1 kali keguguran, sedang hamil 9 bulan
datang kerumah sakit karena perutnya mules-mules semakin sering dan kuat. Mules-mules dan
disertai pengeluaran lender darah dimulai sejak pukul 03.00 wita tanggal 10 Januari 2013.

3. Status Perkawinan
a. Kawin : 1 kali
b. Lamanya perkawinan : 7 tahun
c. Dengan suami sekarang : ya

4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri
1) Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 4 kali ganti pembalut
Dismenorhoe : tidak
HPHT : 16-04-2012
TP : 23-01-2013

2) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

No Kehamilan Persalinan Nifas Ket

Tahun Umur Cara Tempat Penolong Anak Lochea Asi
Kehamilan JK PB/BB
1. 2007 Aterm Sungsang Di Bidan 51cm/ Normal Lancar Hidup
rumah 2600kg
2. 2011 <20 minggu - - - - - - - Abortus
3. 2012 Ini - - - - - - - -

3) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Trimester I
ANC : 1 kali di bidan pada umur kehamilan 11 minggu Keluhan : mual dan pusing
Terapi : antacid 1x1, SF 30 tablet 1x1
Nasehat : makan dalam porsi kecil tapi sering

b) Trimester II
ANC : 3 kali di bidan pada umur kehamilan 15 minggu, 20
minggu dan 24 minggu
Keluhan : kaki pegal dan sering pusing
Terapi : SF 30 tablet 1x1, Vitamin Bcomplex 1x1 dan Vitamin
C 1x1
Nasehat : perbanyak istirahat.

c) Trimester III
ANC : 2 kali di bidan dan 2 kali di dokter SP.OG pada umur
kehamilan 28 minggu, 32 minggu, 36 minggu dan 38
minggu
Keluhan : sembelit dan mudah lelah
Terapi : Tablet Fe 30 tablet 1x1 , Vitamin Bcomplex 1x1
Nasehat : Anjuran untuk USG, perbanyak makan sayur dan buah,
istirahat yang cukup dan konseling tanda-tanda persalinan

b. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit mioma uteri, kista ovarium, kanker serviks atau kanker
korpus uteri.

5. Riwayat KB
Sebelum kehamilan pertama ibu menggunakan KB pil progesteron selama 1 tahun. Setelah
melahirkan anak petama, ibu menggunakan KB suntik progesteron selama 3 tahun, kemudian
berhenti karena ingin hamil lagi. Namun ibu mengalami abortus dan pasca kuret ibu tidak
menggunakan kobtrasepsi apapun selama 1 tahun.

6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes mellitus
maupun penyakit menular.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan di pihak keluarga baik dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menurun dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.

7. Data Biologis
a. Nutrisi
Selama di rumah sakit ibu hanya minum air putih dan makan 1 kali.
b. Eliminasi
Di rumah sakit ibu tidak BAB dan hanya BAK sebanyak 2 kali.
c. Aktivitas
Di rumah sakit ibu hanya berbaring di tempat ridur dan aktivitas dibantu oleh suami.

8. Data Psikologis
Ibu merasa bahagia dengan kehamilannya dan tidak sabar menanti persalinan bayinya.

9. Data Psikososial
Suami dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilan ibu, sehingga hubungan ibu dan keluarga
berjalan dengan baik.
10. Spiritual
Ibu selalu berdoa untuk keselamatannya dan bayinya. Ibu yakin Allah akan menolong kelancaran
persalinannya.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Berat Badan : 60 kg
d. Tinggi Badan : 153 cm
e. Lingkar Lengan : 26 cm
f. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala : kulit kepala tampak bersih, rambut tidak rontok dan
tidak ada ketombe
2) Muka : tidak tampak pucat, dan tidak ada cloasma gravidarum
3) Mata : konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikteris
4) Mulut : tidak tampak stomatitis, lidah tidak kotor dan tidak ada
caries dentis
5) Telinga : telinga tampak bersih dan tidak ada serumen
6) Leher : tidak terlihat pembesaran vena jugularis
7) Payudara : bentuk simetris, putting menonjol, hiperpigmentasi
pada areola kiri dan kanan dan tidak terlihat benjolan
abnormal
8) Abdomen : perut membuncit, tidak terlihat bekas operasi
9) Genetalia : terlihat adanya pengeluaran lender bercampur darah
10) Ekstrimitas : tangan dan kaki baik kiri maupun kanan tidak terlihat
edema dan varises

b. Palpasi
Leopold I : meraba fundus uteri, teraba lunak, besar dan tidak melenting.
TFU = 28 cm.
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba bidang datar, keras dan
memanjang seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba bagian
bagian kecil janin ( pu-ka).
Leopold III : teraba bundar, keras dan melenting pada bagian terbawah janin
(presentasi kepala)

Leopold IV : waktu perabaan hanya sebagian dari bagian terbawah janin

yang masih berada di atas simfisis 3/5 telah turun melewati bidang tengah rongga panggul.
Penurunan kepala berdada di HIII (2/5)

c. Auskultasi
Denyut jantung janin (+), terdengar 144x/ menit (12-12-12) teratur, punktum maksimum di 1/3
antara pusat dan SIAS kanan ibu (pu-ka).

d. Periksa Dalam
1) Jam : 14. 30 wita
2) Pembukaan : lengkap (10 cm)
3) Keadaan Portio : tidak teraba
4) Ketuban : jernih
5) Presentasi : kepala
6) Penurunan : ubun-ubun kecil depan di HIII atau 2/5
e. His
Frekuensi his 5 kali dalam 10 menit dan lama his masing-masing lebih dari 40 detik.

C. ASASSMENT
Ibu G3P1A1 hamil 38 minggu, inpartu kala II, janin tunggal hidup intra uterin, punggung kanan,
ketuban (-), presentasi kepala sudah masuk PAP di hodge III (2/5).

D. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Menganjurkan ibu untuk bernapas panjang bila ada kontraksi yaitu tarik napas panjang melalui
hidung dan keluarkan melalui mulut.
3. Menganjurkan ibu minum saat tidak ada kontraksi.
4. Mempersiapkan alat
- partus set yang berisi klem arteri, 1/2 kocher, gunting umbilikal, gunting episiotomi.
- Heating set yang berisi needle holder, jarum otot dan kulit, kassa gunting benang.
- Obat-obatan yaitu oksitosin 10 IU dalam spuit
- Lain-lain yaitu under pad, perlak, Waskom, Bangkok,
5. Mempersiapkan alat perlindungan diri yaitu celemek, sarung tangan, masker, sepatu tertutup.
6. Mempersiapkan pasien, yaitu mengatur posisi ibu dan mengatur lingkungan.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan.

CATATAN KEMAJUAN PERSALINAN

No. Hari/Tanggal Catatan Kemajuan Persalinan

Jam
1. Kamis, 10 januari 2013 S: Ibu mengatakan perutnya mules-mules yang semakin kuat dan
Pukul 14.45 Wita sering serta ada perasaan ingin meneran.

O o Keadaan Umum baik

o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
o VT : lengkap, Presentasi kepala (pres-
kep),penurunan kepala 2/5, Hodge III
o His : Frekuensi his 5 kali dalam 10 menit dan lama his masing-
masing lebih dari 40 detik.
o Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
A: Ibu G3P1A1, hamil 38 minggu inpartu kala II, janin tunggal
hidup intra, punggung kanan, presentasi kepala sudah masuk
PAP di HIII ( 2/5).
P: a. Memberitahuan hasil pemeriksaan pada ibu yaitu:
Keadaan Umum : baik
Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
Pembukaan lengkap (10 cm), dengan penurunan kepala 2/5.
Dan ibu sudah memasuki kala pengeluaran janin.
b. Memastikan partus set telah siap digunakan
c. Mempersiapkan diri penolong
d. Melakukan amniotomi karena ketubanbelum pecah
e. Membimbing ibu meneran yaitu saat ada kontraksi dibarengi
ibu untuk mengejan dengan kuat
f. Melakukan episiotomi karena perineum kaku
g. Menolong kelahiran bayi dengan tangan kiri pada kepala bayi
sambil menahan vulva bagian atas, tangan kanan menahan
perineum, menyeka mukacek lilitan tali pusat, menunggu
putaran paksi luar, meletakkan tangan kanan di atas dan
 tangan kiri di bawah pada masing-masing sisi kepala bayi
(biparietal), melakukantarikan ke bawah sesuai jalan lahir,
tangan kanan menyangga kepala, leher, dan bahu janin
(sangga), tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong
dantungkai bawah janin (susur)

Bayi lahir spontan belakang kepala pukul 15.20 wita, segera

menangis, APGAR score 7,8,9, jenis kelamin laki-laki, BB =
2600 gram, PB = 50 cm.

2. Kamis, 10 Januari 2013 S : Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan mules dan nyeri
Pukul 15.25 wita pada daerah genitalnya.
O: Fundus teraba keras, uterus membundar, tali pusat
memanjang, dan ada perdarahan sedikit dan mendadak.
Keadaan Umum : baik
Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernapasan : 26x/menit
Kontraksi uterus baik.
Perdarahan dalam batas normal ( 100 cc)

A: Kala III, pengeluaran plasenta

Pa. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan memberitahukan ibu

telah memasuki kala pengeluaran plasenta.
b. Memastikan janin tunggai
c. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
d. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha
lateral ibu
e. Melakukan dorso kranial saat kontraksi dan melakukan PTT
f. Melakukan masase uterus
g. Memeriksa kelengkapan plasenta (plasenta, kotiledon, selaput
ketuban)
Plasenta lahir pukul 15.30 wita, lengkap beserta selaputnya,
insersi tali pusat sentralis, tidak ada infark.
3. Kamis, 10 Januari 2013 S Ibu mengatakan nyeri pada daerah genitalia
Pukul 15. 40 wita
O o Keadaan umum baik
o Tanda-tanda vital : TD: 120/90 mmHg
N : 88x/menit
R : 26x/menit
T : 37o
o Perinneum terdapat luka episiotomi dan perineum tidak utuh.
o Perdarahan dalam batas normal
o Kontraksi uterus baik
o TFU 1 jari di bawah pusat
o Kandung kemih kosong

Kala IV, pengawasan

A
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
P
o Keadaan umum baik
o Tanda-tanda vital : TD: 120/90 mmHg
N : 88x/menit
 R : 26x/menit
T : 37o
o Perinneum terdapat luka episiotomi dan perineum tidak utuh.
o Perdarahan dalam batas normal ( 50 cc)
o Kontraksi uterus baik
o TFU 1 jari di bawah pusat
o Kandung kemih kosong
b. Memberitahu ibu akan dilakukan penjahitan laserasi,
c. Menjahit laserasi dengan terlebih dahulu memasukan tampon
ke dalam vagina, kemudian membuat jahitan pertama 1 cm
diatas ( proximal ujung laserasi ) dibagian dalam vagina
kemudian mengikatkan dengan simpul mati. memotong ujung
benang yang bebas ( ujung benang tanpa jarum ) hingga
tersisa 1 cm. Meanjutkan penjahitan mukosa vagina dengan
teknik jelujur jahit kebawah kearah cincin hymen sampai
jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin hymen
sampai jarum ada dibawah laserasi, meruskan menjahit
jaringan subkutis kanan dan kiri kearah atas hingga tepat
dimuka lingkaran hymen. mengikat benang dengan membuat
simpul mati didalam vagina, potong ujung benang dan sisakan
kurang lebih 1,5 cm
d. Mengeluarkan kembali tampon yang dimasukan.
e. Masukkan jari kelingking kedalam anus untuk memastikan
apakah anus terjahit
f. Bersihkan daerah genetalia dengan lembut dan air DTT dan
keringkan
g. Menempatkan semua peralatan dalam larutan chlorin 0,5 %
h. Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya yang kotor
i. Membersihkan peralatan dan tempat persalinan
j. Melakukan pemantauan 2 jam post partum yaitu tanda-tanda
vital, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan jumlah
perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30
menit pada 1 jam kedua.

Hasil:
jam waktu TD N T TFU Kont K. Perda
uterus kemi -
h rahan
1 15.40 120/90 88 37 1 jr Baik Koso N
15.55 120/90 88 Baik ng N
pst
16.10 110/90 88 Baik koson N
16.35 110/90 88 1 jr Baik g N
pst
1 jr
pst
1
jr pst
2 16.55 110/90 82 37 2 Baik koson N
17.25 110/90 82 jr pst Baik g N
2
jr pst

k. Melengkapi lembar partograf.