Le Développement de L'enfant 17

Chez le mme diteur
Du mme auteur:
Douleurs. Soins palliatifs. Deuils, thique, coordonn par A. de Broca. Hors
Collection. 2015, 2edition, 338pages.
Lgislation. thique. Dontologie, C. Ponte et A. de Broca, Coll. Les essentiels
enIFSI, 2013, 2edition, 280pages.
Deuil et endeuills, par A. de Broca. Collection Mdecine et Psychothrapie.
2010, 4edition, 240pages.
Autres ouvrages:
Alimentation de lenfant de 0 3 ans, par P. Tounian, F. Sarrio. Collection
Pdiatrie au quotidien. 2017, 3e dition, 196 pages.
Enfance et psychopathologie, par D. Marcelli, D. Cohen. Collection Les ges de la
vie. 2016, 10e dition, 824 pages.
Lattachement. Approche thorique, par N. Gudeney, A. Gudeney. Collection Les
ges de la vie. 2016, 4e dition, 376 pages.
Lattachement. Approche clinique et thrapeutique, par N. Gudeney, A. Gudeney.
Collection Les ges de la vie. 2016, 2e dition, 424 pages.
Le dveloppement affectif et intellectuel de lenfant, par B. Golse. Collection
Mdecine et Psychothrapie. 2015, 5e dition, 368 pages.
Guide pratique de la consultation en pdiatrie, par J. Valleteau de Moulliac,
B.Chevallier, J.-P. Gallet. Collection Mdiguides. 2012, 10e dition,
496pages.
La relaxation thrapeutique chez lenfant, par M. Bergs-Bounes et coll. Collection
Psychologie. 2008, 216 pages.
Le langage de lenfant. Aspects normaux et pathologiques, par C. Chevrie-Muller.
2007, 3e dition, 656 pages.
Troubles de lattention chez lenfant, par J. Thomas, C. Vazcerniglia, G. Willems.
Collection Psychologie. 2007, 264 pages.
La consultation pdiatrique. Du premier mois lentre au collge, par J.-L. Ployet,
M. Bremond, J. Papoin. Collection Pdiatrie au quotidien. 2004, 2e dition,
352 pages.
La douleur chez lenfant, par D. Annequin. Collection Pdiatrie au quotidien.
2002, 184 pages.
Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

( https://www.facebook.com/Doctidoc-121599721280012/ )
et notre Blog : http://doctidoc2.blogspot.com
Le dveloppement
delenfant
Du normal aux principaux troubles
dudveloppement
Alain de Broca
6e dition

Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que
reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
le domaine universitaire, le dveloppement massif du pho-
tocopillage.
Cette pratique qui sest gnralise, notamment dans les ta-
blissements denseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les
auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter
correctement est aujourdhui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans
autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les
demandes dautorisation de photocopier doivent tre adres-
ses lditeur ou au Centre franais dexploitation du droit de
copie: 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tl. 01 44 07 47 70.
Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds,

rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd
que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans lautorisation
de lditeur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, dune
part, les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non
destines une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies
par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont
incorpores (art. L. 122-4, L.122-5 et L.335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

ISBN: 978-2-294-74984-1
e-ISBN: 978-2-294-75409-8
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux CEDEX

www.elsevier-masson.fr
Lauteur
Alain de Broca est neuropdiatre, docteur s sciences et docteur en
philosophie.
Fait partie du service de neuropdiatrie (Pr Berquin) du CHU Amiens-
Picardie, dans le centre rgional de rfrence pour les troubles des
apprentissages.
Est depuis 2011 responsable de lquipe rgionale mobile de soins pdia-
triques (soins palliatifs pdiatriques et prvention de la mort subite du
nourrisson).

Remerciements
Lauteur remercie pour leurs observations et remarques lors des ditions
prcdentes:
Barot D., mdecin de sant publique, Amiens.
Berquin P., professeur des universits, praticien hospitalier, responsable du
centre dactivits de neuropdiatrie, CHU dAmiens.
Bourgueil T., neuropsychologue, centre de rfrence des troubles des
apprentissages, CHU dAmiens.
Boutry L., psychomotricienne, centre de rfrence des troubles des appren-
tissages, CHU dAmiens.
Doutrellot P.-L., professeur de rducation fonctionnelle, praticien hospita-
lier, CHU dAmiens.
Kolski C., ORL, praticien hospitalier, service ORL, CHU dAmiens.
Lesecq L, orthophoniste, centre de rfrence des troubles des apprentis-
sages, Amiens.
Milazzo S., ophtalmologue, professeur des universits, praticien hospitalier,
chef de service dophtalmologie, CHU dAmiens.
Moroy F., pdopsychiatre, praticien hospitalier, CHU dAmiens.
Vernier M.-P., neuropsychologue, centre de rfrence des troubles des
apprentissages, CHU dAmiens.

Complments en ligne
Des complments numriques sont associs cet ouvrage. Ils sont indiqus
dans la marge par un pictogramme ainsi que par des flashcodes qui ren-
voient vers les fiches .
Pour accder ces complments, connectez-vous sur www.em-consulte.
com/complement/474984 et suivez les instructions pour activer votre accs.
e-Fiche 1. Examen pdiatrique: 1-2mois (enfant n terme).

XVI
e-Fiche 7. Examen pdiatrique: 18-24mois.
e-Fiche 8. Examen pdiatrique: 27-36mois.
e-Fiche 9. Examen pdiatrique: 4-5ans.
e-Fiche 10. Examen pdiatrique: 6-7ans.
e-Fiche 11. La protection maternelle etinfantile.
e-Fiche 12. La MDPH et les diffrentes instances pour aider les enfants.

XVII
e-Fiche 13. Lenfant et lcole.
e-Fiche 14. Conseils pour les enfants prsentant des troubles dyspraxiques.
e-Fiche 15. Conseils pour enfants prsentant des troubles dyslexiques-dysorthographiques.
e-Fiche 16. Description des diffrents subtests du WISCIV.

Abrviations
ABA Applied Behavioral Analysis
ADI-R Autism Diagnostic Interview-Revised
AES Allocations familiales dducation
ARS Agence rgionale de sant
BAHA Bone-Anchored Hearing Aid
BSEDS Bilan de Sant valuation du Dveloppement pour la Scolarit
5-6ans
CAMSP Centres daction mdico-sociale prcoce
CARS Childhood Autism Care Scale
CATTP Centre daccueil thrapeutique temps partiel
CCPE Commission de circonscription de lenseignement primaire
CCSD Commission de circonscription de lenseignement secondaire
CDAPH Commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes
CFTMEA Classification franaise des troubles mentaux de lenfant
et de ladolescent
CIM Classification internationale des maladies
CLIS Classes dintgration scolaire dans le primaire
CMP Centre mdicopsychologique
CMPP Centre mdicopsychopdagogique
CNED Centre national denseignement distance
dB HL Dcibels Hearing Level
DLP3 Dpistage et PrventionLangage 3ans
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuel
diagnostique et statistique des troubles mentaux)
ECG lectrocardiogramme
ECOSSE preuve de comprhension syntaxico-smantique
ECSP chelle de communication sociale prcoce
EDA valuation des fonctions cognitives et apprentissages de lenfant
EDP 4-8 preuve de discrimination phonmique pour enfants de 4 8ans
EEG lectroencphalogramme
EGPA Enseignement gnral et professionnel adapt
ELO valuation du langage oral
EMG lectromyogramme
ERTL preuves de reprage des troubles dulangage
FC Frquence cardiaque
HAS Haute Autorit de Sant
IAH Index dapnes-hypopnes du sommeil
IEM Institut dducation motrice
IME Institut mdico-ducatif
IRM Imagerie par rsonance magntique
ITEP Institut thrapeutique, ducatif et pdagogique
K-ABC Kaufman Assessment Battery for Children

XX
MDPH Maison dpartementale des personnes handicapes

N-EEL Nouvelles preuves pour lexamen du langage
OEAP Otomissions provoques automatises
OMS Organisation mondiale de la Sant
PAI Projet daccueil individualis
PAP Plan daccompagnement personnalis
PEAA Potentiels voqus auditifs automatiss
PEP-R Profil psycho-ducatif rvis
PMI Protection maternelle et infantile
PPRE Programme personnalis de russite ducative
PPS Projet personnalis de scolarisation
QI Quotient intellectuel
QIP QI performance
QIV QI verbal
RASED Rseau daides spcialises aux enfants en difficult*
RGO Reflux gastro-sophagien
SEGPA Section denseignement gnral et professionnel adapt
SESSAD Service dducation de soins spcialiss domicile
SNC Systme nerveux central
TAC Trouble dacquisition de la coordination
TDHA Trouble du dficit de lattention avec ou sans hyperactivit
TEACCH Treatment and Education of Autistic and related Communication
handicapped Children
TED Troubles envahissants du dveloppement
ULIS Units localises pour linclusion scolaire
WISCIV Wechsler Intelligence Scale for Children
WPPSI Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence

1 Concepts gnraux
Ce livre est trs ambitieux puisque son objectif est de permettre au praticien
dvaluer un enfant dont la caractristique principale est la maturation et
le mouvement. Le concept de normativit est dans ce cas trs difficile
dfinir ce qui rend dautant plus complexe le dpistage dun trouble ou
dune anomalie cet ge. Avant de proposer les diffrents secteurs cliniques
valuer nous prsentons ici une ouverture sur les diffrents concepts que
sous-entend ce titre et qui doivent permettre de mieux comprendre limpor-
tance davoir une vision systmique de ce sujet appel lenfant.
Le vivant
Le vivant ne cesse pas de fluctuer. Nous le voudrions
permanent, immuable, emmur en lui-mme
et par l ferme, alors que sans perdre son unit de base,
il repose sur la divergence, la souplesse ractionnelle
et la plasticit, celle qui annonce linventivit biologique
et va lencontre dune dfinition objective.
G.Canguilhem.
Mme si la physiologie suit certaines lois objectivables, la constance

relative du corps humain ne doit pas tre regarde comme une donne
factuelle, immuable mais bien plus comme une ternelle recherche dun
quilibre entre un certain nombre de bornes.
Pour nous aider comprendre ce va-et-vient qui est la caractristique du
vivant, Canguilhem reprend les dfinitions de lanomalie (an, privatif, et
omalos, ce qui est pareil do lirrgularit, linsolite, voire le rugueux)
et de lanormalit (norma, lquerre , le modle avec la notion
dordre raliser).
Lanomalie renvoie une varit morphologique ou fonctionnelle, ou
dinsolites ingalits structurales qui ne compromettraient pas le pronostic
fonctionnel ou vital, alors que lanormalit dsigne ce qui nest pas lidal,
incluant un aspect subjectif du fait de la souffrance ou de la gne par suite
de la drogation la rgle. Une malformation ou une infirmit peuvent
aussi bien entrer dans le cadre dune anomalie et dune anormalit.
Canguilhem souligne quune simple irrgularit peut subitement entra-
ver la vie, quune mutation peut devenir dstructurante ou au contraire
avantageuse et que cela dpend du milieu dans lequel on vit. Le vivant est

Le dveloppement de l'enfant
( https://www.facebook.com/Doctidoc-121599721280012/
2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. )
2 Le dveloppement de l'enfant
donc un phnomne dynamique appel se transformer pour sadapter

toute situation, et sil ne le peut celui-ci entre dans le dficit.
Tout systme vivant est ainsi constitu et ce, jusque dans sa constitu-
tion la plus petite que reprsente le dispositif nuclique qui se transforme
sans cesse pour adapter la matire au milieu, lui-mme sans cesse diffrent.
Cette base gntique nest en fait quun alphabet nous montrant lordre, la
construction des mots, mais cest la vie qui ralise et compose le texte, qui
au besoin se rature. Lpigntique prouve tous les jours cette interaction
entre le milieu et lexpression mme dun gne.
Plus concrtement, le processus vital est actuellement dfini comme un
phnomne dchanges entre divers systmes. Labsence dchanges dinfor-
mation et de substrat avec son milieu dun lment constitutif est signe de
non-vie appele mort. Cela est vrai quelle que soit la taille de llment
pris en compte: le noyau avec les lectrons, les particules entre elles, les
gnes, les cellules, les tres constitus complexes ou non. tous les niveaux
de complexit, le concept de vie assigne le besoin dchanger. Les risques de
lchange sont rels puisquun des deux lments peut envahir ou dtruire
lautre. La complexit des organismes est ne de ces changes probablement
en donnant ceux qui changeaient la possibilit daccrotre toujours plus
leurs capacits dadaptation face un milieu lui aussi changeant.
Le vivant nest que dveloppements successifs, vritable paradigme de
linstabilit o toute chose est relative. Le vivant est un tre en change per-
manent, et donc tre de relation, de communication. Ce que G. Le Cardinal
souligne par la phrase: On ne peut pas ne pas communiquer quand on est
en prsence. Mais ce processus de communication, phnomne risque,
ne peut senvisager que dans un contexte de confiance. Diffrentes thories
de la communication ont beaucoup travaill sur les enjeux dun tel change.
Seule la confiance en lautre reprsente la stratgie gagnante long terme.
Lvinas, philosophe contemporain, souligne que la capacit de se considrer
en tant que tel est fonde sur le regard de lautre. Cest laltrit de lautre
qui nous humanise. Son visage est sens lui tout seul. Lhomme apparat et
ne nat quau moment o il devient un pour lautre. Notre responsabilit
cest dtre initialement un pour autrui, moment qui donnera la vie cet
autre reconnu comme anim. Non pas que la communication soit unidi-
rectionnelle mais elle est dabord de la responsabilit de lun pour lautre.
Lautre a sa responsabilit en retour de nous renvoyer notre image.
ces lments philosophiques sajoutent la diversit du vivant et
le besoin de dfinir une aide pour le praticien par llaboration de grilles ou
de critres de normalit. Les sciences statistiques ont permis de montrer que
certaines donnes de lhumain suivaient des rpartitions soumises des lois
mathmatiques (loi gaussienne, loi de Poisson, etc.) partir desquelles la
complexit humaine a pu tre stratifie en normal et anormal ou hors
normal. Pour certains lments du vivant, il a pu tre propos des cadres

Concepts gnraux 3
normatifs. Mais une donne incluse dans les normes na pas de sens en tant
que telle mais seulement par rapport son volution et son contexte. On
ne peut pas donner un pronostic, dire lavenir, sur un simple fait isol
de son contexte temporel ou spatial.
Le prsent ne prend son sens que du pass et induit ds lors lavenir. Un exa-
men ne peut prendre son sens, cest--dire dvoiler une information, que si
lindividu est vu dans son histoire, plusieurs examens successifs.
Le dveloppement
Lessentiel
Le dveloppement est toujours un processus continu de retrait des enveloppes
qui masquaient les potentialits dun individu pour lui permettre une volu-
tion, une amlioration, une expansion.
Le dveloppement cest tymologiquement retirer lenveloppe de,

retrait ; voloper, qui vient de tourner ; falupa, la balle de bl .
Depuis, de nombreux sens lui ont t donns selon les dictionnaires,
telsque: amlioration, augmentation, volution, consquence, expansion,
panouissement; dvelopper une photo cest faire apparatre limage qui se
rvle aprs raction dans un bain chimique dans des conditions physiques
bien spcifiques, limage rvle tant par ailleurs variable selon la dure et
la temprature du bain; cest cultiver, duquer, former son intellect, autant
quagrandir son affaire, ou claircir, expliquer, expliciter, traiter une ide;
cest dduire quelque chose.
Ce processus dynamique continu ne sarrte qu la mort du sujet et est
la caractristique centrale du vivant. Le vivant ne peut sapprcier sur un
instantan, mais seulement dans la dynamique de son volution. Toutes ses
facults doivent donc tre analyses sur une courbe volutive de croissance
et de ces retraits denveloppes.
La complexit de lhomme fait que toutes ses comptences voluent
des rythmes diffrents selon des rythmes immuables (processus ataviques,
gntiques quon ne peut modifier ou sinon que trs modrment) ou selon
les stimulations internes particulires ou externes (culturelles et sociales
notamment), ce qui permet de dire que lhumain, ou le vivant, nest pas
soumis une dtermination stricte.
Le dveloppement est souvent associ aux principes de maturit et de
maturation dun lment donn. Selon le Petit Robert, la maturit cest

tre parvenu un point de perfection ; tat qui confre un sujet la

plnitude de ses moyens physiques ou psychiques; tat qui donne toute
capacit de jugement, une sret de jugement; tat de plnitude: pos, rai-
sonnable, rflchi: souligne le temps de rflexion, dattente et dcoute.
Est-ce possible datteindre cette plnitude et est-elle lie un ge donn ou
est-ce lidal jamais atteint? Faut-il donc garder cette image idalise qui
tendrait faire croire un manque tant que la personne naura pas atteint
cet tat, ou ne vaut-il mieux pas parler de concept de maturation. En effet,
la maturation est lensemble de phases successives par lesquelles des
lments passent dun stade de germe celui dun fruit, dun produit dont
lessence sera son tour capable de donner des fruits et dautres germes. Ce
concept voque une dynamique de cration et de recration qui permet
tout sujet de se sentir totalement sujet chaque tape de sa vie, tape qui
donnera du fruit et tape qui engendrera un nouveau germe pour passer
ltape suivante.
Chaque lment du dveloppement doit tre apprci dans un contexte
donn et dans son volution. Cest pourquoi on parle de troubles du dve-
loppement selon diffrents critres:
retard du dveloppement ou immaturit simple (moteur, psychomoteur,
sphinctrien, etc.) quand la comptence sera atteinte avec un dlai plus
long que prvu selon les rgles dites de normativit;
dficits globaux: qui impliquent lenteur des acquisitions et dficit dfini-
tif des capacits globales;
dficits globaux htrognes: avec dficits diffrents selon les registres de
maturation entre eux;
dficits spcifiques dun seul registre (du langage, moteur);
anomalie des tapes du dveloppement qui ne seffectuent pas de manire
adquate, mais dsorganises.
La richesse de lindividu dpend de lalchimie et de lquilibre existant
chaque moment entre tous les domaines (psychique, cognitif, affectif,
biologique, anatomique, social) qui le constituent. Tous ces domaines vont
subir ces processus de dveloppement chacun son rythme. Ltude du
dveloppement de lenfant ncessite donc den tudier tous les diffrents
points successivement et le dveloppement global doit faire voquer tous
ces systmes entremls. Seule une analyse systmique de lenfant en lui-
mme peut permettre de comprendre les ventuelles difficults auxquelles
le praticien peut tre confront.
Ce retrait de lenveloppe suscite la perte dune situation, dun statut
pour passer une tape nouvelle. Chaque tape ne peut tre atteinte que si
la prcdente a permis de prparer ce bouleversement. La perte de la situa-
tion prcdente est totale mme si lindividu croit rester le mme. Ces pas-
sages successifs impliquent totalement les personnes environnantes qui

Concepts gnraux 5
sont en premier lieu les parents. Ces passages ne pourront tre raliss
quavec le soutien, lencouragement et la stimulation des parents. Ladulte
a donc un rle fondateur dans ce mouvement. Un enfant laiss lui-mme
ne peut passer seul ces tapes. Le rle du parent est au contraire de laider
voire dinitier ce changement dtat, notamment par des moments spci-
fiques appels rites de passage. Ils sont souvent ncessaires pour encadrer
langoisse quengendre la mort de lancien pour une vie autre.
Le dveloppement induit donc une succession de morts successives de
lenfant vis--vis de lui-mme mais aussi de lenvironnement. Le parent
doit accepter quaprs chacune de ces tapes lenfant ne soit plus comme
avant. Cette vidence nest pas apparente pour tous les parents qui parfois
prennent encore lenfant comme leur bb, comme un simple adulte en
rduction ou qui nattendent de lui que son entre dans le monde adulte
sans lui permettre de vivre les tapes infantiles pour elles-mmes.
Le dveloppement cest laugmentation de la confiance mutuelle entre deux

tres pour que chacun puisse dcouvrir grce lautre sa propre identit, dans
lacceptation sereine de leur interdpendance.
Lenfant nest pas un adulte en rduction. Ladulte est toujours cet enfant en
dveloppement permanent.
Lidentit
Identit provient de la racine idem: le mme, qui voque que deux
objets sont similaires, analogues ou assimilables; le principe didentit
en mathmatiques : exactement similaire. Lidentit traduit alors le fait
quune personne reste la mme en tant qutre humain, en tant que sujet
avec une naissance et une mort ( venir ou dj atteinte), quels que soient le
temps et son volution dans le temps, alors quelle est si diffrente au fil des
jours biologiquement et physiologiquement.
On peut avoir une identit avant mme de le savoir identit ds la
demande de reconnaissance de paternit auprs du juge avant mme
laccouchement.
Le principe didentit est aussi un concept lgal, traduisant une appar-
tenance un corps social. Une personne a une identit, ce qui suggre un
concept quasi oppos au prcdent puisquici lidentit est la caractris-
tique du sujet qui en fait un tre totalement dissemblable, diffrent dun
autre sujet.
Le dveloppement est-il la recherche de son identit ? Et par rapport
qui et dans quelle histoire ? Est-ce la capacit reconnatre ses liens

(je nais et viens dautrui) pour mieux sen dtacher? Est-ce la recherche
de sa singularit? Est-ce la recherche dune autonomie toujours croissante?
De sa dfinition princeps mme, identique on passe au diffrent et au

spcifique . La diffrence nat et provient du mme. Le vivant ne peut
donc pas senvisager sans ce lien.
Le titre du livre de Paul Ricoeur Soi-mme comme un autre montre lui seul
que chacun est chaque moment de sa vie le mme sujet mais diffrent par ses
pertes et ses apports, et quil est tout autant le mme en dignit que son alter
ego tout en lui tant insubstituable.
Lautonomie
Lautonomie vient des racines auto, lui-mme , et nomos, loi , et
indique quune personne peut se gouverner partir de sa raison et ainsi se
donner ses propres lois.
Le concept dautonomie est difficile cerner totalement puisque le mot
est utilis aussi bien en philosophie quen matire de rducation physique
ou de capacit se soustraire ou non une substance toxique, par exemple.
La philosophie rappelle que lautonomie est au cur de la rflexion
thique. Cest ce qui permet de donner un jugement par soi-mme en
toutes circonstances. Kant rappelle cependant que cette autonomie doit
suivre des principes auxquels il ne faut pas droger: Ne jamais considrer
lautre (personne) comme un moyen mais comme une fin et ne rien faire
qui ne pourrait tre lobjet dune universalisation.
La rflexion anglo-saxonne a donn au mot autonomie une dimension
plus personnelle et moins universelle. Il sagit plus dune notion dauto
dtermination face aux choix que chacun doit pouvoir obtenir, tant par sa
propre raison que par loctroi de la libert de choix offerte par la socit.
Dautres philosophes contemporains soulignent que cette autonomie
doit se vivre en tenant compte du triptyque: le singulier, le particulier et
luniversel. Ricur souligne que ces trois plans doivent tre pris en compte
puisqutre thique: cest--dire tre autonome, cest accepter et vivre le
conflit du bien faire et du devoir accomplir dans un monde meilleur,
non attendre mais construire. Cest souffrir ce conflit sans repos, jamais
rgl, toujours remis sur louvrage, replaant donc toute action dans une
histoire avec ses contradictions prsentes, passes et futures.
Dans les religions du Livre, lautonomie est lie au rapport que lhomme
croit avoir avec son Dieu. Ds la Gense (Premier livre de la Bible, GenseII
vs4-25/III vs1-8), lautonomie a t donne lhomme par la possibilit
de choisir de quel arbre il se nourrirait et par la capacit accepter un

Concepts gnraux 7
certain ordre moral, une certaine limite. Alors mme que lhomme avait
reu la plnitude travers larbre de vie et en semblait combl, la limite
tait daccepter de ne pas manger dun seul arbre appel arbre de la
connaissance du bien et du mal. Ds le dbut de cette parabole, la lecture
montre que les choix sont toujours difficiles faire car souvent prsents
de manire confuse. Le choix de manger ou non du fruit a t rendu
confus par le serpent qui intervertit par son langage les deux arbres:
larbre central de la vie et larbre de la connaissance. Cette mtaphore
souligne depuis plusieurs milliers dannes les conflits perptuels que tout
homme doit grer entre son dsir dtre individu et lacceptation de
son interdpendance.
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) value lautonomie non pas
tant comme un tat spcifique mais plutt en fonction dune perte poten-
tielle qui induirait une dpendance physique, psychique, sociale, culturelle.
LOMS parle de perte dautonomie sans dfinir rellement ce quest lauto-
nomie. En 1980, lOMS distingue les concepts de maladies, de dficience,
dincapacit et de handicap.
La dficience correspond la perte ou laltration dune structure ou dune
fonction anatomique, physiologique, psychologique, intellectuelle, du lan-
gage, sensorielle, esthtique, des fonctions viscrales, multiples.
Lincapacit correspond une rduction de la capacit effectuer une
activit de faon dite normale pour un tre humain. Elle est souvent la
consquence dune dficience. On parle dincapacit du comportement
(orientation temporelle, spatiale), de la communication, lie au soin per-
sonnel, la dambulation, aux activits de la vie quotidienne.
Le handicap est dfini comme une complication et un dsavantage pour
un individu rsultant dune dficience ou dune incapacit qui limite ou
interdit laccomplissement dun rle considr comme normal pour un tre
humain (compte tenu de lge, du sexe, et des facteurs socioprofessionnels).
Comment valuer cela chez lenfant en dveloppement permanent?
Le concept dautonomie est donc profondment li au concept de nor-
malit. Si par esprit simplificateur et pour viter de se remettre en question,
toute personne diffrente ou dissemblable est dsigne comme patholo-
gique, alors, la socit devient intransigeante vis--vis de tous ceux qui ne
correspondent pas aux donnes normatives. Lenfant en dveloppement,
qui est par essence en complte et constante volution, est alors soumis
une pression normative sociale et psychologique qui ne peut tre que
dltre lpanouissement de ses talents.
Dautant que toutes classifications ou rfrences mthodologiques
(quelle soit statistique, psychologique, psychomtrique, psychanalytique,
sociale) ont toujours chou donner une dfinition pertinente, absolue
et universelle de la normalit psychologique (appareil et fonctionnement
mental).

Le dveloppement est intimement li cette recherche de la capacit pouvoir

exprimer et raliser des actes selon ses propres volonts. Les dfinitions du mot
autonomie sont nombreuses et il est ncessaire de prciser dans quel domaine on
le situe pour ne pas se mprendre, particulirement quand seront discutes des
dcisions dordre thique en termes de soin. Mais lautonomie dune personne
dpend du moment, du lieu ou de laction envisags. Lautonomie sapprend, sac-
quiert et dpend toujours de trs nombreux facteurs internes la personne (inn,
cognitif, sensoriel, moteur, affectif) et externes. Une autonomie qui se compren-
drait comme la prise de dcision dune personne sans considration de son
environnement renvoie la notion de toute-puissance infantile et indique dabord
son mpris de tous ceux qui lui permettent de pouvoir mettre cette dcision.
Les rites et rituels

Le dveloppement est retrait denveloppes qui sont de vritables passages
dun tat un autre. Ces passages ne peuvent pas se vivre sans difficult ni
peur, tant pour celui qui va traverser ce moment que pour ceux qui le regar-
dent. Il est ncessaire de recrer des rituels symboliques qui attesteront aux
yeux des uns et des autres la perte de lancien tat et le passage au nouvel tat.
Dans certains cas, le passage un nouvel tat fait perdre un statut ant-
rieur celui qui leffectue, quil ne pourra plus jamais retrouver ni avec ses
avantages ni avec ses attributs, ce qui retentira autant sur lui-mme que sur
son environnement. Nous parlons de phnomnes de travail de deuil dans
ces moments particuliers. Ces passages sont des traverses dont lissue nest
pas toujours vidente pour le sujet lui-mme et son environnement. Le dve-
loppement se caractrise donc par limportance de juguler lanxit cre par
ces passages particuliers. De tout temps, ces passages sont entours par la
communaut dans des actes sociaux codifis appels rites. Les rites sont
des comportements (Michel Hanus) dont le droulement et la mise en scne
sont rgis et ordonns par le rituel. Le rite une expression sociale, diffrente
dune simple pratique codifie car il est en mme temps communion, geste et
langage o le symbolisme et la pratique ancestrale de ce rite font projeter
les individus prsents dans un avenir nouveau et ce en lien avec le pass.
Les rites mnagent toujours un changement, un passage avec le temps de la
sparation, de mise la marge puis dagrgation dans un autre statut.
Nous reprenons lanalyse que nous offre Pruchon pour comprendre les
enjeux du rite. Il porte au moins sept fonctions principales trs interdpen-
dantes.
Le rite sert rtablir et maintenir lordre social. Il sert toujours une
rgle, une loi, des interdits. Il souligne la limite, linterdit et sa transgression
potentielle. Mais avant de faire ce passage il est souvent ncessaire de suivre
de nouvelles lois sociales pour montrer quon peut transgresser tout en
reconnaissant la force de la Loi.
Concepts gnraux 9
Le rituel soutient ou renforce les liens et donc lidentit individuelle

ou collective. Tous doivent passer par l, ce passage permet une entre dans
un corps social avec une nouvelle identit.
La transmission a souvent un caractre introjectif, nourricier. Le rituel
propose parfois dingurgiter, de manger, de boire pour souligner limpor-
tance de sapproprier les attributs de lautre, de lintrioriser, fondement
de lidentification. Elle a aussi un caractre jectif par des attitudes de rejet,
dexpulsion soit de lindividu avant son passage soit dune partie de soi.
Il permet la sparation tout en insistant sur un continuum entre lavant
et laprs, plutt dans une dynamique cyclique que simplement linaire.
Le rite en stigmatisant la transgression et le passage souligne la peur de
celui-ci et par sa gestion sociale veut montrer quil sen rend matre en les
rinscrivant dans un continuum.
Tout sacrifice, toute souffrance subie lors dun rituel montrent lenjeu de
la culpabilit ressentie en transgressant la limite, en drainant lagressivit
sous-jacente.
Le rituel a une fonction curative quand on demande au rite deffacer les
malheurs vcus dans ltape prcdente.
Le rituel apparat donc comme une mesure de sauvegarde ou de ras-
surance qui aide au dpassement, et comme un facteur dintgration
individuel et collectif. Si le passage de chaque phase particulire du
dveloppement dun enfant nimpose pas forcment cette convocation
symbolique communautaire, linverse, labsence ou la disparition des
rites de passage empchent tout individu se distancier de la souffrance
et de langoisse cres par ces passages. En leur absence, limpossibilit
de canaliser par le clivage ou le compromis les pulsions de mort ou agres-
sives que ces passages font natre, ces dernires pourront tre renvoyes
sur soi, avec leurs tendances destructrices. Le rituel est donc une formi-
dable machine humaine traiter le pulsionnel et le conflit psychique qui
nous habitent, notamment avec les deux dfenses principales que sont la
projection et lintrojection. Le propre du rituel est dtre rgi par des pous-
ses antagonistes qui, isoles lanantiraient: entre persistance immuable
et renouvellement, entre ordre et dsordre, entre indiffrenciation et dif-
frenciation, entre mort et renaissance. Entre pulsion de vie et pulsion de
mort srige le rituel.
En dfinitive, les rites recrent la vie englobant tous les aspects vitaux et morti-
fres, les premiers tentant denrayer les seconds. Le rite est violence dompte.
En canalisant et en amadouant le pulsionnel mortifre, il jouerait en effet un
tour de force magistral notre nature, en la mettant au service de pratiques
socialement valorises qui savent faire advenir le sens et llaboration mentale.
Et parce quil se situe constamment dans un entre-deux, on peut le ramener
laire transitionnelle (Winnicott), entre le dedans et le dehors.
La place de lenfant dans notre socit
Lessentiel
Il y a quelques dizaines dannes, seul ltat adulte tait considr comme un
tat achev. La priode de lenfance ntait quune longue priode souvent peu
rentable aux yeux de la socit.
Cela explique combien les regards poss sur lenfant sont dpendants des
cultures et des variations historiques ou sociales.
Les grands changements sur la place sociale de lenfant sont apparus partir
du xviie sicle et depuis le xixe sicle en ce qui concerne ses caractristiques psy-
chiques.
Alors que les droits de lenfant marquent une volution dans la ralit du
statut de lenfant, les ambivalences du monde adulte vis--vis de lenfant per-
durent actuellement en partie cause de la complexification croissante de la
socit.
Considration de lenfant dans lHistoire

La place donne lenfant est lie des attentes trs diffrentes selon les
personnes et les cultures. La nature dmographique, la capacit planifier
les grossesses et les naissances, lenfant vu comme simple force de travail
(aux champs par exemple), le statut mme du sexe dun enfant (sexe fmi-
nin dprci dans certaines cultures), la volont politique de restreindre les
naissances (infanticides des filles pour ne garder que les garons), la crainte
de ne pas pouvoir tous les nourrir ou leur donner du travail vont induire des
comportements trs diffrents voire opposs dans les diffrentes socits
selon les lieux et le temps.
Historiquement, la mortalit infantile tait tellement forte que la place
de lenfant en dpendait troitement. La mortalit ne devait rgresser vri-
tablement quau milieu du xviiiesicle aprs la fin des grandes pidmies
de peste ou de cholra et des grandes famines. Au xviiie sicle, alors que
lesprance de vie sallonge, la fcondit diminue et ce jusquau milieu du
xxesicle (tableau1.1).
Devant limpossibilit de vaincre les pidmies, les maladies virales ou la
malnutrition, lenfant tait en mme temps lobjet de mignotage ou de
plaisir jouer ensemble et lobjet dun non-investissement pour viter la
souffrance lie une mort prmature trs probable. Ces dcs affectaient
tout autant les familles quaujourdhui comme lattestent les documents
qui relatent la mort dun enfant en traduisant la souffrance que les adultes
vivaient face ce fait inacceptable. La pauvret globale tait telle quun
grand nombre denfants non attendus taient souvent abandonns. Mme
si labandon a toujours t trs rprouv et parfois puni, le nombre des

Tableau 1.1. Aspects dmographiques de la France au cours des trois derniers sicles (source: INSEE depuis 1990, OMS).
France 1740-1749 1780-1790 1898 1933-1938 1945 1970 1990 2015
Esprance de vie 25,7 28 48,7 61,6 75,8 80,9 85,4
maternelle (annes) (homme: 79,2)
Indice de fcondit 5,5 5 4,5 2,1 2,65-3 1,8-2 1,8-2 2,01
(nombre denfants/
femme)
Population 22 28 41 42 55 60 66,62
(enmillions)
Mortalit maternelle 10% 10% 0,3% 9pour 100000
encouche naissances
2,3% dans le monde
Avortement Plusieurs Loi Veil 1975 260000, 213382(2007)
Concepts gnraux
centaines reste stable
demilliers
Mortalit infantile 250 200 100 110 5-6 3,7
11
enfants tait tellement important quaprs la cration de lhpital des

Enfants trouvs par saint Vincent de Paul (1638), de nombreuses institu-
tions ont t cres en vue de rduire la mortalit de ces enfants laisss
eux-mmes. Les infanticides sont de pratique populaire dit un rapport
officiel lyonnais en 1828 et son importance quantitative semble atteste par
les tmoignages des confesseurs.
Tout aussi rprim tait lavortement qui venait complter les procds de
rgulation naturelle et touchait tous les milieux sociaux, mme sil concer-
nait plutt les milieux dfavoriss. On parlait fin 1800 de plusieurs cen-
taines de milliers davortements par an (enqute hospitalire) qui entra-
naient aussi de nombreux dcs de mres du fait des techniques utilises
trs rudimentaires (potions toxiques, techniques de percement de la poche
des eaux par aiguille tricoter).
Vers la fin du xixe sicle, du fait dune diminution des risques vitaux
et sous la frule de lglise et de pdagogues, lenfant apparat comme
un adulte en rduction. Il est alors ncessaire de lui apprendre les lois
religieuses ou sociales et de rejeter les badineries denfants. Lenfant doit
sortir du monde des adultes dans lequel il tait ml pour pouvoir rece-
voir et parfois subir cette formation cote que cote. La scolarisation est
vcue comme un passage oblig pour que lenfant puisse natre ltape
adulte. Il a fallu attendre 1874 pour que les lois sur la rglementation
du travail des enfants commencent tre respectes. Auparavant lenfant
travaillait aux champs ou lusine jusqu 13,5heures par jour. Et il faut
attendre 1882 pour quune loi institue lcole obligatoire jusqu 13ans
(Jules Ferry).
Les progrs du xxe sicle ont permis de penser lenfant autrement. La
valeur symbolique de lenfant quon attend, tel lenfant unique, attendu,
prvu et conu selon la volont des parents et qui de surcrot fait natre les
adultes une nouvelle identit de parentalit sera bien diffrente de celle
qui correspondait la venue de lenfant donn par Dieu. Le droit lenfant
devient de plus en plus fort dans notre socit. Il revient dailleurs la socit
de donner tous cette possibilit notamment par le dveloppement de
toutes les procdures de procration ou de conception mdicalement assis-
te. Cela amne doucement la notion dun enfant parfait, idal, dont le
corollaire est la demande consciente ou non dviction de toutes personnes
avec handicaps hors de cette socit utopique, alors que dans le mme
temps les droits de lenfant sont dclars droits universels (dclaration des
droits de lenfant, ONU, 1959) pour rappeler formellement que ce sujet pos-
sde les mmes droits que tout adulte.
Ces lments soulignent lambivalence de ladulte face lenfant notam-
ment quand le discours souligne le dsir de singularit avec principe dauto-
dtermination pour chacun et la ralit o on refuse de plus en plus la
diffrence (refus du handicap, mergence des bienfaits du clonage).

Concepts gnraux 13
De quel enfant les adultes parlent-ils ? Quelle place lui accordent-ils ? Au

moment o lenfant devient un sujet part entire, et parfois mme ds la
conception, puisque lon parle alors dun tre humain en devenir, on ne
lui reconnat cependant pas le droit la diffrence, notamment par le refus
du moindre handicap ou par un systme scolaire encore trop inhomogne.
Situation ambivalente: dun ct on souligne limportance de permettre un
enfant adopt laccs ses origines, de lautre on choisit lanonymat des ori-
gines aux enfants ns par procration mdicalement assiste avec donneur
et on dbat de la possibilit dadopter des enfants dans des contextes trs
diffrents du lien gnalogique!
Outils pour comprendre lenfant

danssonenvironnement
Lessentiel
La vie tant synonyme dchanges, le dveloppement de lenfant sera dpen-
dant de la qualit de ses relations notamment avec ses parents mais aussi avec
tous ceux qui vont lentourer au fil de ses annes.
Quelques personnes vont avoir une plus grande influence sur lenfant que
dautres.
La recherche de ces processus de relation est indispensable pour analyser
au mieux les difficults ou les troubles du dveloppement que lenfant peut
prsenter et que les parents demandent de comprendre.
Lanalyse systmique
Seule une analyse systmique permet de positionner lenfant au cur de
ses relations conscientes ou inconscientes. Le praticien connaissant les
difficults familiales doit prendre du temps pour raliser une telle analyse
de lenfant au sein de son environnement, pour dessiner un arbre gnalo-
gique et pour baucher un gnosociogramme. Il sera ainsi le meilleur garant
dune mdecine holistique.
Lanalyse systmique est une mthode danalyse et de synthse prenant
en considration lappartenance dun lment un ensemble ainsi que
linterdpendance dun systme avec les autres systmes de cet ensemble.
Il est possible den raliser une prsentation laide dun organigramme ou
schma avec au centre llment considr (sorte de bote noire) et en pri-
phrie les divers sous-systmes qui sont en lien avec lui. Pour comprendre
lenfant en dveloppement, laide dune telle analyse est grande pour mieux

Figure 1.1. Analyse systmique de lenfant dans son environnementmdico-social.

Figurer laide de flches les liens positifs ou ngatifs entre les diffrents partenaires.
envisager les diffrents acteurs du suivi et ainsi mieux comprendre en quoi

et comment chaque acteur peut apporter sa propre aide.
Nous prsentons dans la figure1.1 les diffrents acteurs de sant ou du
social qui travaillent potentiellement autour dun enfant (malade ou prsen-
tant une anomalie du dveloppement). Aprs avoir runi sur un tel schma
les diffrents intervenants, il est ncessaire didentifier lacteur considr
par les parents comme chef dorchestre de la prise en charge globale, diden-
tifier les acteurs principaux pour la prise en charge de la maladie (mdecins
spcialistes), les acteurs privilgis par la famille au dtriment des autres (ces
acteurs ntant pas forcment les plus spcialiss; il faut donc comprendre
cet ventuel paradoxe dynamique), les acteurs sociaux trs influents sur le
droulement de la prise en charge, etc.
Cette analyse permet dvoquer de nombreuses questions. Quelles sont
les ressources positives de cette famille? Qui agit avec cette famille? Quels
sont les liens privilgis de cette famille? Se connaissent-ils et collaborent-
ils ensemble? Quelle image de travail dquipe donnent-ils? Que disent la
Concepts gnraux 15
famille et les amis de la prise en charge? Que conseillent-ils? Quels rseaux

sociaux sur le web les parents ont-ils investis? Qui interpelle les parents
propos de ce quils ont pu trouver sur internet?
Sur cette figure peuvent tre alors signifis les noms de chaque personne,
les consultations ou les dures de suivi pour lenfant. Des liens peuvent tre
marqus dun trait, de couleurs diffrentes, pour noter limportance de la
relation, limportance du suivi. Dun seul coup dil, il est alors possible de
comprendre les difficults ou les enjeux dune prise en charge dun enfant.
Larbre gnalogique en pratique clinique

Larbre gnalogique traduit lhistoire des origines dune famille, gnra-
lement rendue sous la forme dun tableau vertical tabli selon lordre de
succession, avec lanctre le plus lointain situ sa tte et les gnrations
suivantes places en ligne de descendance directe ou collatrale (indirecte).
Les personnes dcdes, les maladies particulires, les maladies chro-
niques doivent tre signifies soit directement soit en annexe sur cet arbre.
Il permet dj de reprer des anomalies propres chaque famille qui se
rptent au fil des gnrations.
Il permet aussi de montrer les dcs avec leur date et leur cause de tous
les membres de la famille, dcs dadulte comme ceux des enfants (pr- ou
postnatal) (figure1.2). Un certain nombre de difficults du dveloppement
dorigine organique et parfois hrditaire (troubles sensoriels notamment,
maladie musculaire, etc.) ou dautres plutt fonctionnels, comme un retard
au dbut de la marche, sont souvent repres chez un des deux parents ou
dans la fratrie ane. Des troubles psychologiques ou psychiatriques dun
enfant sont parfois induits par des craintes parentales parce quinconsciem-
ment ils projettent sur leur enfant la maladie dun oncle, la souffrance quils
vivent pour un travail de deuil quils nauraient pas engag. Larbre gnalo-
gique est trs instructif dautant quil nexiste pas deux familles identiques
et que leur organisation va obligatoirement influer sur la place et le statut
dun enfant dans cette famille et donc sur son dveloppement (figure1.3).
Figure 1.2. Principaux symboles et notations utiliss dans ltablissement des arbres
gnalogiques.
FIV:fcondation in vitro; FIVD: fcondation in vitro avec donneur; FC: fausse couche;
IVG: interruption volontaire de grossesse; ITG: interruption thrapeutique de grossesse.
Autres lgendes:suicide: suic(ventuellement le mode de suicide); accident: acc;
cancer: Kc; Alcoolisme: point rouge; Adoption: adopt.
Figure 1.3. Arbre gnalogique pour trois familles venant demander

un avis pour trouble du sommeil chez leur enfant de 2-3ans.
Ces trois familles montrent limportance de raliser un arbre gnalogique
pour tout enfant en consultation. Quy a-t-il en effet de commun entre ces trois familles?
Le regard port par la mre ou les parents sur lenfant signal par la flche peut-il tre
identique et les troubles ne doivent-ils pas tre analyss dans leur contexterespectif?

Concepts gnraux 17
Le gnogramme
Le gnogramme, ou gnosociogramme, est un arbre gnalogique sur
lequel sont dclines toutes les personnes qui ont de limportance affecti-
vement pour les protagonistes familiaux qui viennent demander une aide.
On notera la matresse dcole, un parrain, un ducateur, un animal trs
important, la nourrice, toutes les personnes qui sont importantes dans la
dynamique familiale.
Le gnogramme est un des outils de lanalyse systmique pour mettre en
vidence les liens affectifs entre les membres dun systme, les rites et les
traditions connues ou oublies dans cette famille.
Cest un outil essentiel dans tout travail daccompagnement quemploient
certaines quipes devant des difficults de dveloppement dun enfant.
Dans sa forme complte, cette technique trs riche est longue raliser car
elle demande plusieurs sances rparties sur plusieurs mois. Dans une forme
plus simple, il est facile raliser sur un mode ludique notamment avec
les enfants, au fil des consultations avec une famille en confiance avec son
praticien. Mme ralis en partie, il aide toujours mieux couter le patient.
Il permet de retracer lhistoire des familles, des alliances, des migrations,
dans une perspective transgnrationnelle. Il est ralis avec les familles
et par les familles qui retrouvent alors des processus de transmissions
inconscientes (certaines familles ragissent par le divorce, lalcoolisme, le
suicide, les deuils aigus), ou voient merger des dates anniversaires doulou-
reuses, maudites. Ce systme permet de lever des secrets, des fantmes
ou des deuils non rsolus et fait ragir les familles de manire tout fait
inconsciente.

2 Dveloppement
etmaturation crbrale
Lessentiel
Les processus de dveloppement du cerveau sont spcifiques chaque espce.
Lhumain se caractrise par une plus grande immaturit la naissance que les
autres espces. Connatre le dveloppement aide mieux comprendre certaines
malformations ou pathologies crbrales lies une lsion un moment donn
de ce dveloppement.
Le cerveau est en constante adaptation tout au long de la vie avec crations
et disparitions de neurones et de synapses en fonction de la stimulation cr-
brale. La mylinisation natteindra son apoge quaprs lge de 20ans.
Embryogense
La formation du systme nerveux central (SNC) dbute ds la 3esemaine
de gestation. Il se constitue partir de lectoblaste pour le futur systme
nerveux et du msoblaste, le tissu inducteur de lectoblaste (Glot). Le
dveloppement du systme nerveux est sous la dpendance de gnes de
dveloppement. Ces gnes, surtout connus chez lanimal, sexpriment
squentiellement dans le tissu nerveux. Plusieurs types de gnes ont t
dcrits: les gnes prcoces de dveloppement, les gnes de segmentation et
les gnes homotiques qui dterminent la diffrenciation des lignes cellu-
laires. Leur transcription est cependant sous la dpendance dune induction
venant du tissu msoblastique au moyen de facteurs (protines inductrices)
scrts au fil des semaines et selon les rgions crbrales.
De ces connaissances, il est possible de comprendre certaines anomalies
directement lies une anomalie des gnes ou un manque de facteurs
inducteurs.
Dveloppement neuronal et cortical

La mise en place des neurones, neurogense
La migration cellulaire crbrale commence ds la 8esemaine, les premires
cellules migrantes de la zone germinative vont former les couches profondes.
Les cellules migrant secondairement traversent ces couches profondes et

vont former les couches plus superficielles. La migration sopre le long

de fibres radiaires tendues entre la zone germinative et le cortex. Ds la
16esemaine, lactivit mitotique de la zone germinative diminue.
La stimulation neuronale par des cellules connexes participe au dvelop-
pement du SNC et commence in utero (ShatzC.). Par exemple au niveau des
yeux, le dveloppement est stimul ds lapparition des cnes et btonnets,
cellules qui transforment la lumire en signal lectrique, qui va de neu-
rones en neurones exciter les synapses jusquau lobe occipital. Au dbut
du dveloppement ftal, les neurones sont distants de plusieurs diamtres
cellulaires. Les axones identifient leur cible pour les atteindre avec ordre.
Des substances molculaires semblent tre sur la voie pour guider au mieux
la progression des neurones ou sont produites par les cibles pour attirer
les axones et ce spcifiquement dans chacune des rgions crbrales. La
localisation exacte sur la cible nest pas directe et subit des rajustements.
La spcificit fonctionnelle des neurones

La spcificit fonctionnelle des neurones napparat que secondairement
en fonction des stimulations reues. Les neurones subissent une volution
importante en taille, en ramifications latrales qui apparaissent puis dcrois-
sent et en terminaisons ramifies ou non selon les stimulations reues. Les
axones atteignent de nombreuses adresses diffrentes dans les structures
cibles puis liminent les erreurs de destination. Il existe une priode parti-
culire du dveloppement qui fait que, en cas de maladie cette priode,
le cblage est mal ralis voire impossible, laissant une plage non cble
avec retentissement pathologique non rcuprable. La maladie survenant
avant ou aprs cette priode dite critique nentranera pas les mmes cons-
quences parce que le cblage aura t ralis.
La spcification daires crbrales est lie ces stimulations neuronales
(potentiels dactions) qui sont mises ensemble ou non selon lespace et le
temps. Certaines connexions vont ainsi se renforcer (phnomne de cou-
plage positif) ou sannihiler selon que les potentiels dactions prsynap-
tiques ou postsynaptiques sont en phase ou non. Ces phnomnes sont
vrais autant dans le cerveau quau niveau neuromusculaire, puisquau
dpart chaque fibre musculaire reoit plusieurs fibres neuronales motrices.
La diffrenciation neuronale est lie aussi la prsence de facteurs neuro-
trophiques (daprs HamonM.). Ils sont prsents trs tt dans le dvelop-
pement. Certains facteurs sont les futurs neuromdiateurs qui sont dabord
retrouvs en tant que substances neurotrophiques, car leur prsence ne
stimule pas de raction postsynaptique lectrique. Dautres facteurs sem-
blent aussi participer la diffrenciation neuronale, tels que les futurs
neuromodulateurs (noradrnaline, adrnaline, srotonine notamment),
certains neuropeptides (VIP, substance P, enkphalines [met- et Leu-]) ou

Dveloppement etmaturation crbrale 21
somatostatine, mais probablement certaines priodes de la vie ftale bien

prcises. Dautres facteurs de croissance ont t mis en vidence dans de
nombreuses rgions du cerveau soit lors dune priode de croissance nor-
male soit aprs lsion de cette rgion. Le facteur de croissance neuronale
(GNF) semble essentiel pour la survie et la diffrenciation desneurones sym-
pathiques et sensoriels la priphrie et des neurones cholinergiques dans
le systme nerveux central. Enfin, des substances protiques situesdansles
parois mmes des cellules cibles stimulent en retour la croissance et la diff-
renciation des neurones affrents.
Llimination slective de synapses

Llimination slective de synapses est un processus trs important
dans lespce humaine (J.-P. Changeux). Le nombre des neurones chez
lhomme est plus important par rapport celui des autres primates. ce
grand nombre de neurones est corrl un trs grand nombre de synapses
qui seront redondantes sur les cellules cibles. Cette redondance nest que
transitoire. Si le nombre de gnes est rgl gntiquement, la mort cellulaire
et synaptique dpend de linteraction avec lenvironnement, et ce jusqu
plusieurs mois aprs la naissance. Chaque cellule cible est innerve par de
nombreux axones avec de nombreuses synapses. Les neurones pourront
entrer en contact les uns avec les autres par les synapses (jusqu 150000
et en moyenne 1 000). Par spcialisations progressives et sous forme de
comptition entre eux, les neurones diminuent leurs sites cibles avec,
en corollaire, la diminution des synapses.
La mort neuronale
Lors du dveloppement, il y a eu surproduction de neurones. Plus de
100 milliards de neurones sont produits durant lembryogense du cer-
veau humain, mais plus de 80 % de neurones dans certaines rgions du
cerveau disparaissent par apoptose (mort cellulaire programme) pour
accrotre lefficience crbrale avant mme la naissance.
Les neurones peu actifs ou les neurones non stimuls par des facteurs
environnants (sorte de rtroaction par la cellule cible) vont prsenter un
phnomne de mort cellulaire. La mort neuronale nest pas seulement pro-
gramme de faon gntique mais dpend aussi de facteurs exognes.
Mylinogense
La myline est une expansion dune cellule qui senroule autour de certains
axones. Ce processus permet dconomiser de lnergie et du temps lors du
transfert de la dpolarisation de proche en proche sur laxone. Il existe un

vritable lien entre laxone et la cellule qui va le myliniser, laxone produi-

sant des facteurs encore mal connus pour induire la production de myline.
Dans le systme nerveux priphrique, les astrocytes produisent la gaine
de Schwann trs tt dans la priode prnatale et ce rapidement. La my-
linisation dans le SNC se produit plus tard et plus lentement. Les cellules
responsables de la mylinisation dans le SNC sont les oligodendrocytes. Un
seul oligodendrocyte peut engainer plusieurs axones et ces cellules sont trs
sensibles tout phnomne hypoxique, ce qui rendrait compte de lexten-
sion des lsions lors de phnomnes hypoxiques prinataux.
Le processus commence en priphrie puis dans le systme nerveux
central. La formation rticulaire et les zones dites associatives vont tre
mylinises durant les vingt premires annes.
Le cervelet
Son dveloppement va durer jusqu la fin de la premire anne avec une
structuration histologique en trois couches : couche interne, cellules de
Purkinje, couche externe.
Conclusion
Si lorganisation globale neuronale semble tre fixe avant la naissance,
ce sont lactivit motrice, sensorielle et lactivit relationnelle qui rgulent
la mort ou la survie des cellules et des synapses. Cela souligne toute limpor-
tance de linteraction et de la communication autant pour les cellules entre
elles que pour tous les individus entre eux.
Le dveloppement du cerveau lui-mme (tableau 2.1) est soumis de
perptuelles stimulations o les rponses positives ou ngatives de linter-
action sont indispensables pour la spcification du futur rle de chaque
cellule ou des zones crbrales.
La maturation crbrale dure bien au-del de la naissance, jusqu 20ans
pour la mylinisation et presque toute la vie pour certaines connexions
axonodendritiques.
On comprend ainsi pourquoi des lsions crbrales antnatales naient
pas le mme impact quune lsion survenant lors de lge adulte, puisquen
antnatal certains rseaux neuronaux vont pouvoir persister ou se rorgani-
ser la place des cellules dtruites. Cest aussi ce qui explique limportance
de la stimulation prcoce avec les rducations motrices et sensorielles des
enfants qui sont atteints de dficits prinataux, afin de stimuler au mieux
les rseaux encore valides.

Dveloppement etmaturation crbrale 23
Tableau 2.1. Prsentation schmatique du dveloppement des structures

nerveuses au cours de la priode prnatale (daprs Feess-HigginsA.,
LarrocheJ.-Cl.,1987).
Datation Aspects du dveloppement Pathologie secondaire
(selon ordre dapparition) une anomalie la priode
considre
0-4esemaine Plaque neurale et gouttire neurale Anencphalie, encphalocle
Fermeture dorsale (J22-J24) Mylo(mningo)cle
Fermeture caudale (J26) Malformation dArnold-Chiari
4-7esemaine Vsicules optiques visibles Acyclopie
Noyaux gris de la base, du
thalamus, hypothalamus
Formation du proencphale Fusion des lobes frontaux
(avec ventricules)
Bulbes olfactifs (S6) Arhinoencphalie
Toutes les structures nerveuses
sont en place
8-16esemaine Migrations cellulaires Lissencphalie, microgyries,
de la base vers le cortex microcphalie
Corps calleux (dbut S12-S13, Agnsie (partielle) du corps
zone antrieure) calleux
Les mitoses cellulaires sont presque
toutes acheves
Aprs 16esemaine Poursuite des migrations sillons Les pathologies seront
externes visibles ( partir de S22: pluscirconscrites aux zones
valle sylvienne; sillon temporal: prcises atteintes durant
S27-S28) leurdveloppement
Augmentation de taille
des neurones
Capillaires corticaux augmentent
quand capillaires germinatifs
sous-pendymaires diminuent
Mylinisation (dbute dans la
moelle et le tronc)
J, jours; S, semaines.

3 Toucher et olfaction
Le toucher
Sensorialit fonctionnelle trs prcoce et vritable organisateur psychique
de lindividu.
Lessentiel
Il est ncessaire de redonner cette sensorialit toute sa valeur, notamment
en privilgiant les moments de toucher-massage par les parents auprs de
leur jeune enfant, premiers moments intenses du langage et donc de la commu-
nication entre lenfant et lautre dune part, et lenfant avec lui-mme dautre
part.
De nombreux troubles somatiques ou psychiques sont en lien avec une dys-
harmonie du ressenti corporel acquis au fil des annes par inadaptation de
lutilisation du corps et de son organisation dans lespace. Lutilisation daide
detype relaxation est souvent plus efficace que toute autre thrapeutique.
Le toucher est lun des cinq sens. Son importance fonctionnelle est si
grande quelle est parfois non identifie ni remarque. Situ dans la peau,
ce sens est lorgane de la communication qui fait entrer lautre en soi. Cette
communication est donc trs intrusive et a un impact physique et symbo-
lique trs fort.
Les rites de toucher-massage dans certaines cultures, raliss ds la nais-
sance jusqu laccompagnement vers la mort montrent combien certaines
socits ont apprivois cette sensorialit comme une aide la relation de
lautre avec soi et de soi avec soi grce au toucher de lautre. Le toucher
est dailleurs la premire modalit de communication, communication non
verbale, utilise par lenfant dans ses premires annes de vie. De ce fait, les
informations engranges par ce biais ds la grossesse resteront imprimes
trs profondment dans linconscient. La peau et le toucher sont donc le
lieu de dpt au plus intime de chaque individu des processus de rpara-
tion, de bonheur, de bien-tre, voire de souffrances en lien avec tous les
affects que la proximit du toucher entrane.
Dveloppement et maturation
Le toucher recouvre les diffrentes modalits de perception de la peau
(J.P.Lecanuet). La sensibilit est lie aux diffrents rcepteurs apprciant
la sensibilit superficielle, faisant partie de la sensibilit somatoviscrale:
lapression, les vibrations, la temprature, la douleur, mais aussi la sensibi-

lit profonde: rcepteurs musculaires, tendineux, articulaires et douloureux
profonds.
La sensibilit superficielle met en jeu des rcepteurs souvent mixtes car
proportionnels (dtecteurs de pression, de vitesse) et diffrentiels (dtec-
teurs dacclration). En termes de temprature, les rcepteurs sont spcia-
liss pour le froid (surtout en dessous de 20C) ou pour le chaud (au-del
de 40C). Ils rpondent proportionnellement la temprature. Entre 20C et
40C le signal et donc le ressenti sont rapidement estomps par adaptation.
Ladaptation de ces rcepteurs est rapide et rend compte de limpression
de ne plus sentir son corps en cas dimmobilit ou de relchement complet
des muscles.
Les rcepteurs de la douleur sont complexes car leur activation peut per-
sister une fois mise en jeu et se prenniser longuement.
Chez le ftus, le toucher et laudition sont les organes sensoriels forms
le plus prcocement. Ds la 8esemaine gestationnelle, certaines parties du
corps sont capables de ragir depuis la lvre suprieure pour atteindre la
tte et les mains et les pieds vers 11semaines et lensemble du corps vers
la 20esemaine gestationnelle. Le systme thermique est moins bien connu
mme si de faibles diffrences thermiques du liquide amniotique semblent
perturber lenfant trs tt.
Les rponses la douleur explores par des ractions de lenfant des
piqres (lors damniocentse) ou aprs accouchement difficile (taux de
bta-endorphines) montrent des ractions importantes.
Tous les rcepteurs sont dvelopps avant la naissance, ce qui induit une
densit en rcepteurs sur la surface corporelle bien suprieure celle retrou-
ve sur le corps dun adulte.
Les connexions neuronales se dveloppent et sorganisent vers la
13esemaine et sachvent 30semaines.
Ce systme montre limportance de cette sensorialit ds la grossesse,
dautant que la localisation est globale. Toutes les informations transcrites
vont alors permettre de rendre compte de la globalit du corps et de sa
capacit contenir.
D.Anzieu confirme cela en donnant la peau cette capacit de structurer
psychiquement lindividu et utilise alors lexpression Moi-peau.
Le toucher-massage du petit enfant
Rapprivoiser ces gestes

Le corps a t stimul et ressenti comme tel durant toute la grossesse et la
connaissance du monde pour lenfant passe par le toucher, son exprimen-
tation manuelle et le passage souvent oblig la bouche de tout objet sa
porte.
Toucher et olfaction 27
Le phnomne de garde des enfants a consist porter son enfant en

tout lieu et par tout temps plaqu sur soi, emmaillot ou enserr dans des
tissus (FontanelB.) il y a quelques dizaines dannes dans nos pays et existe
toujours pour une bonne moiti du monde. Ce systme de garde ou de por-
tage est dailleurs pour certains le gage dune stimulation qui entrane une
maturation prcoce du systme sympathique et aide lenfant dans tout son
dveloppement futur (PorgesS.W.).
Dans les pays occidentaux, le toucher-massage nest pas dans lordre
culturel. Les soins apports lenfant sont confins leurs aspects tech-
niques, physiques, dans une perspective defficacit et dhygine du corps.
Ils en perdent leur sens relationnel mme dans les moments de grande
quitude familiale.
Lors des naissances denfants prmaturs, qui impliquent lhospitalisa-
tion et la surveillance en couveuse de lenfant de longues semaines, les
parents ont t peu amens tenir, prendre, toucher le bb. La peur
de faire mal rend cependant ces gestes difficiles et non naturels sils ne
sont pas prsents par lquipe. Il est indispensable de donner aux parents
la possibilit de se rapproprier ces gestes ancestraux qui participent tout
autant llaboration du schma corporel qu la relation et la capacit
se dtendre mutuellement. Ces gestes sont possibles ds la naissance voire
dans la couveuse, avec une adaptation logique pour chaque ge. De plus
en plus, les parents sont convis faire le peau--peau ds la salle de nais-
sance puis en maternit, mais aussi en salle de ranimation nonatale o un
parent peut avoir son enfant sur lui-mme sil est ventil.
Organisation de sances de toucher-massage

Il nest pas rare actuellement que de telles sances soient proposes en mater-
nit (pour les femmes enceintes et aprs accouchement pour lenfant), dans
les services de pdiatrie, de crches, de centres de protection maternelle et
infantile.
De telles sances sont des initiations en vue de leur ralisation secondaire
par les parents domicile. Ces sances sont proposes dans un site cha-
leureux, calme, rchauff, scurisant pour les sens de chacun et durent de
quelques minutes un quart dheure.
Plusieurs techniques sont proposes et tendent apprendre toucher
lenfant, montrer la diffrence entre la faon dont il est port (holding) et
la faon de le tenir (handling) et la faon dont on le regarde et lui prsente
les objets (Winnicott); faire des touchers simples par un apprentissage du
contact et de la relation de la confiance; des massages vise de relaxation;
des massages avec tirement doux des membres, des articulations.
Ces gestes vont dune part tre trs prcis au niveau de chaque partie
du corps mais devront tre entrecoups de moments denveloppement
doux, unifiant et globalisant par le fait que tout le corps sera touch-mass.
Lecaractre calme et ludique de ce temps va permettre tous les sens de

sveiller motivant alors la parole dencouragement, linterpellation du
regard et lchange de sourires. Lenfant peut aussi apprendre se connatre
avec des jeux qui stimulent chaque sensorialit ou plusieurs la fois.
On peut proposer aux parents de se servir des jeux ci-dessous (Epstein J.,
Radiguet C.):
les morceaux de mousse partir de morceaux de densits diffrentes,
quon recouvre de tissus diffrents et attractifs;
le matelas deau, matelas en plastique, transparent rempli moiti deau
(quilibre et pression);
la chambre air dun camion (avec son centre qui ressemble vite un nid
douillet);
le tapis patchwork (stimule le toucher sur diffrents grains de tissus);
les bols remplis de graines, de lentilles, de semoule (stimulent la mobilit
des doigts).
Recommandations
Face des parents qui ne sauraient pas prendre, tenir, envelopper, cajoler,
treindre leur enfant, il est indispensable pour le mdecin de prendre du
temps pour dire toute limportance du toucher-massage et savoir mme en
inciter la pratique aprs une initiation. Si cela ne consiste pas en une relle
prescription, il est important que ces techniques soient soulignes par le
mdecin en tant quaide indispensable au mme titre que toute autre pra-
tique (thrapeutique par exemple). Il devra rappeler que lenfant se dvelop-
pera au mieux sil est en harmonie avec son corps quil doit ressentir comme
reli des affects positifs et que cette harmonie est au centre de sa capacit
intgrer plus tard lespace et le temps. En cas de dysharmonie corporelle,
on risque de voir un certain nombre de pathologies psychiques se dvelopper
(non-respect du corps de soi et donc des autres), masochisme, automutilation
(AnzieuD.) et de nombreuses maladies somatiques persister (pleurs itratifs,
hypotonie ou hypertonie ractionnelle).
Au clinicien de reprer auparavant o et quand se ralisent de telles initia-
tions au toucher-massage dans leur environnement.
Connatre son corps chez lenfant plus grand

De nombreux enfants souffrent de dysharmonies dans leur schma cor-
porel. Leur dveloppement psychique et physique sen ressent. La struc-
turation de leur personnalit en est affecte. La meilleure aide passe par
des sances de relaxation, de psychomotricit et de sport adapt chaque
type de dysharmonie, en vue de redonner une comprhension spatiale et
temporelle du corps.
Le praticien doit savoir proposer des adresses de personnes-ressources

dans ce domaine pour aider les enfants. Ce domaine est couvert par diff-
rents intervenants: psychomotriciens, psychologues, quipes pdiatriques
(puricultrices, en crche), ergothrapeutes, ostopathes, orthophonistes.
Lolfaction
Lessentiel
Mal connue et mal utilise, lolfaction est cependant la base de lattache-
ment entre la mre et son enfant la naissance. Son tude est donc importante.
Faire voquer par le parent le plaisir ou le dgot que provoque lodeur de
son enfant permet de comprendre certains troubles de la relation.
La sensorialit olfactive est un sens trs dvelopp chez le nouveau-n et

joue un rle important dans lattachement enfant-mre. Il na cependant
que trs peu de place dans le champ de la pratique mdicale. Si son utilisa-
tion semble secondaire dans la vie courante, lanosmie (son absence totale),
qui est exceptionnelle, induit une telle fadeur la vie que certains peuvent
ne plus la supporter.
Dveloppement et maturation
Il existe deux territoires sensoriels olfactifs chez lhomme. Le systme prin-
cipal est lorgane olfactif situ dans la partie suprieure de la paroi nasale,
appele tache olfactive. Un systme secondaire appel organe vomrona-
sal est probablement peu fonctionnel chez lhomme mais trs important
chez certains mammifres, notamment pour dtecter des substances vola-
tiles phromones , stimulant des modifications comportementales et
sexuelles.
Les cellules de la tache olfactive sont places au niveau superficiel de la
paroi endonasale. leur extrmit, sont fixs des cils recouverts de mucus
dans lesquels viendront semprisonner les substances chimiques odorantes.
Les nerfs partent directement de ces cellules jusque dans le bulbe olfactif
(premierrelais) puis par un chemin complexe aboutissent dans les amyg-
dales et lhippocampe. Des impulsions sont transmises du thalamus vers
le territoire orbitofrontal o sera ralis llment conscient de lodeur, et
dautres filets nerveux rejoignent le systme limbique crant les rponses
affectives et neuroendocriniennes.
Le systme se constitue entre la 7e semaine et la 24e semaine mais
ne devient efficient quau dbut du troisime trimestre de gestation.
Lenfant reconnat les odeurs amniotiques et il est probable que cette

odeur laide retrouver le sein aprs la naissance. La mise au sein de
lenfant ds la naissance est importante pour que lenfant ait une recon-
naissance olfactive longue et durable de sa mre. Cette odeur est recher-
che quand le nourrisson se blottit dans le creux de sa mre et lodeur
elle seule peut le calmer.
Le sein avec son arole couverte de glandes (sbaces, sudoripares, cor-
puscules de Montgomery, lactifres) qui sont dautant plus exprimes que
le sein lors de la tte est plus chaud participe aussi la communication
olfactive avec lenfant.
De nombreuses tudes ont montr que le nouveau-n a une discrimina-
tion fine de nombreuses odeurs: anis, rose, solution alcoolique de diffrente
nature (longueur de chane de carbone diffrente), darmes alimentaires.
En pratique clinique
Il est important de faire constater par la mre ce rle olfactif dans ltablis-
sement dune communication avec le nouveau-n. Elle a, elle aussi, des
capacits de reconnatre lodeur de son enfant spcifiquement. Cette rela-
tion optimale est indispensable pour crer une relation de confiance entre
la mre et lenfant. Il en est dailleurs de mme avec le pre que le nouveau-
n reconnat parmi des odeurs dautres hommes.
linverse, il nest pas rare que lodeur dsagrable de lenfant joue un
rle adversif pour la mre, que lodeur soit manifestement mauvaise, cre
(rejets gastriques, acides permanents, sudations profuses par exemple) ou
lors de changement dodeur (enfant revenant dune hospitalisation).
Il est utile de savoir voquer cet attrait ou cette rpulsion dun parent
vis--vis de lodeur de lenfant car cela peut lui seul entacher la qualit des
interactions prcoces.
Cest pourquoi ltude de cette sensorialit, encore peu usite, doit faire
partie de lexamen neurologique pour certains enfants. On retrouve en effet
une insensibilit olfactive totale dans le syndrome de Kallman. Il existe
un taux lev dagnsie du bulbe olfactif parmi les enfants ns de mre
diabtique ou avec une trisomie13. Elle devrait aussi tre tudie lors des
rhinites obstructives chroniques que prsentent trs tt certains enfants.
cet effet des petits jeux de tests olfactifs sont disponibles et permettent de
tester les enfants.
La mmoire des odeurs est enfouie trs profondment et saccompagne
du souvenir du contexte dans lequel elle avait t perue, expliquant pour-
quoi elle peut rappeler le souvenir dvnements anciens dont le contenu
motionnel tait trs fort. Cette mmoire peut tre travaille par les jeux de
tests et ainsi dvelopper cette capacit mnsique.

Recommandations
Favoriser linteraction entre lenfant et sa mre dans les premires heures
de vie pour favoriser la communication entre les deux personnes.
Encourager lallaitement au sein aussi pour son aspect olfactif.
Indiquer quil nest pas opportun de changer de parfum trop souvent dans
les premiers mois de vie.
Proposer aux parents dapporter un linge (taie doreiller de la mre, nou-
nours par exemple) en cas de maladie et dhospitalisation du bb ou du
nourrisson.
Faire des jeux avec diffrentes odeurs au fil des mois.
Rechercher plus souvent cette sensorialit dans lexamen neurologique
approfondi.

4 Audition et dpistage
delasurdit
Lessentiel
La fonction auditive comme tous les sens permet de percevoir le monde ext-
rieur et daccder linformation, la communication, la fonction hdonique
et ainsi la formalisation de la pense.
La dficience auditive ou surdit est le dficit sensoriel le plus frquent chez
lenfant. Prs dun enfant n terme sur 1000 prsente une surdit svre ou
profonde ds la naissance et un sur500 prsentera un dficit auditif avant lge
adulte. Lincidence est bien plus forte chez les enfants ns prmaturs admis en
ranimation ou soins intensifs nonataux (un sur 250).
Cette dficience est grave puisquen engendrant des difficults communi-
quer et des perturbations dans le dveloppement du langage ou de la pense,
elle bouleverse fortement le dveloppement de la personnalit.
Elle doit tre dpiste et diagnostique le plus tt possible pour que la prise
en charge prcoce permette de stimuler et dutiliser au mieux les potentialits
existantes.
Le dpistage est dsormais mis en place en maternit ds les premiers jours
postnataux. Les otomissions acoustiques (OEA) ralises la maternit per-
mettent de dpister les enfants avant de les faire rexaminer par un ORL aus-
sitt si les OEA ne sont pas retrouves.
Dveloppement embryonnaire
Laudition est un sens fonctionnel avant la naissance. La diffrenciation
des cellules sensorielles de lorgane de Corti et la formation des connexions
avec le systme nerveux central se dveloppent entre la 9eet la 12esemaine
post-conception. Le dbut du fonctionnement de la cochle ftale se fait
entre la 18eet la 20esemaine. Le dveloppement anatomique et fonctionnel
est termin entre la 28eet la 30esemaine.
Les structures crbrales auditives se dveloppent jusqu 6ans. Le dve-
loppement du cerveau auditif est sous linfluence capitale des stimulations
cochlaires. Alors que la cochle a achev son dveloppement la nais-
sance, les structures auditives du cerveau nachveront leur maturation que
vers 4ou 6ans. Durant toute cette priode, la cochle, en lui envoyant des
stimulations appropries, joue un rle majeur dans le dveloppement du
systme auditif crbral.
Toute anomalie dans le dveloppement cochlaire aura une rpercussion sur

le dveloppement des structures crbrales. Cette notion est particulirement
importante pour tout ce qui concerne la rhabilitation prcoce.
Dficience auditive ou surdit

La surdit se dfinit par une lvation du seuil de perception des sons. Elle
concerne loreille. Le terme de sourd dsigne une personne ayant une
acuit auditive diminue quels quen soient les degrs. La surdit nest
compltement invalidante que si elle est bilatrale. Une surdit unilatrale
ne perturbe pas le dveloppement normal du langage. Elle entrane tout au
plus une perte de laudition strophonique et une gne plus importante
la perception dans le bruit.
Classification et retentissement de la surdit

Suivant la perte auditive, mesure par laudiomtrie tonale, on classe les
dficits auditifs1 en:
audition normale: le seuil auditif se situe entre 0et 20dB, la perception est
considre comme normale;
surdit lgre: le dficit auditif est situ entre 20et 40dB. Le sujet peroit
la parole mais tous les phonmes ne sont pas reconnus. Le langage peut se
dvelopper mais lenfant doit tre vigilant pour comprendre la parole, il ne
peroit pas la voix faible. Il existe une gne scolaire;
surdit moyenne: le dficit se situe entre 40et 70dB de perte. Le sujet per-
oit mal la voix mise intensit habituelle. La parole est perue au niveau
du seuil, elle est audible mais non intelligible. Lacquisition du langage est
possible mais imparfaite. La lecture labiale est utilise. Lappareillage auditif
et la rducation orthophonique sont ncessaires;
surdit svre: le dficit se situe entre 70et 90dB de perte. Lenfant peroit
les bruits environnants, les voyelles de la parole, mais les consonnes sont
difficilement perues. Il peroit la voix forte intensit mais elle nest pas
comprise. Le langage ne peut se dvelopper spontanment, lappareillage et
la rducation orthophonique sont indispensables;
surdit profonde: le dficit auditif est suprieur 90dB de perte. La parole
nest pas perue, seuls la mlodie et le rythme sont conservs. Le dvelop-
pement du langage est impossible. Appareillage et ducation spciale sont
indispensables. Dautres types de langage peuvent tre proposs notam-
ment la langue des signes dont lapprentissage doit tre fait le plus tt pos-
sible aprs diagnostic.
1. Dficits auditifs. Recherches mergentes et applications chez lenfant. ditions

Inserm, 2006. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-
publics/064000870.pdf
Audition et dpistage delasurdit 35
Dpistage dune surdit
Lessentiel
Il est important de dpister trs tt et dsormais ds la maternit une
surdit chez un enfant parce que ces consquences sont graves sur son dvelop-
pement et quil existe une troite relation entre le pronostic et la prcocit de
la prise en charge.
Le dveloppement du langage et le dveloppement cognitif perturbs par
la surdit apparaissent significativement meilleurs lorsque lenfant atteint
dune surdit permanente nonatale est pris en charge avant lge de 6mois.
Parmi tous les enfants avec une dficience auditive, 50% ont eu des facteurs
de risque et 50% sont dpists dans la population gnrale. La dtection des
premiers signes est du ressort de tout mdecin lors de chaque examen clinique
de nourrisson.
Linterrogatoire et lexamen complet de lenfant avec quelques tests compor-
tementaux permettent au praticien didentifier la plupart des dficits. Les exa-
mens spcifiques sont du ressort de lORL.
Deux tests permettent ce dpistage: les otomissions acoustiques automati-
ses et les potentiels voqus auditifs du tronc crbral.
Quand dpister?
Les premires semaines de vie sont une priode privilgie mais ne concer-
nent que 5 10 % des enfants dficients. Les autres dficiences sont
rechercher au moindre doute dans les mois suivant.
La priode nonatale apparat comme une priode optimale la ra-
lisation de ce dpistage pour plusieurs raisons. En France, la plupart des
accouchements ont lieu en maternit et le nouveau-n y sjourne quelques
jours. Il est donc facile daccder une population importante denfants
cette priode ce qui optimise la rentabilit du dpistage. Le dpistage est
aujourdhui possible ds la naissance grce la mise au point doutils per-
formants permettant de dtecter le dficit auditif ds les premiers jours de
vie: lenregistrement des otomissions acoustiques provoques automati-
ses (OEAP) et les potentiels voqus auditifs du tronc crbral automatiss
(PEAA). Ce dpistage nonatal est dsormais systmatique dans les materni-
ts en France arrt du 23avril 2012 relatif lorganisation du dpistage
de la surdit permanente nonatale, suivi des circulaires de 2013, et arrt
du 3novembre 2014 relatif au cahier des charges national du programme
de dpistage de la surdit permanente nonatale.
Ce dpistage systmatique ds la naissance trouve toutefois des limites
dans le fait quun certain nombre de surdits apparaissent aprs la nais-
sance (16 % des surdits permanentes). Cest dire le rle primordial des
Tableau 4.1. Principaux facteurs de risques de surdit nonatale motivant

un test auditif adapt pour chaque enfant.
Antcdents familiaux dhypoacousie en dehors des cas o une tiologie acquise
a pu tre formellement dmontre
Infection prnatale (CMV, rubole, toxoplasmose, oreillons, herps)
Malformation congnitale touchant la tte et le cou mme sil ny a pas de malformation
du pavillon de loreille
Poids de naissance infrieur 2000g
Anoxie nonatale svre (Apgar de 0 3)
Dtresse respiratoire ayant ncessit une ranimation avec de fortes concentrations
doxygne ou une ventilation prolonge
Hyperbilirubinmie (BLN suprieure 0,5)
Troubles neurologiques dorigine centrale
Infection grave et traitements par ototoxiques (notamment aminoside et furosmide
suprieur 5jours)
mdecins pdiatres, des mdecins de PMI, des mdecins gnralistes dans

le dpistage de ces surdits. Il est essentiel pour tous les enfants quel que
soit lge, mme si le dpistage tait normal la naissance, de rechercher les
indices qui doivent alerter: inquitude exprime par les parents, absence
ou inconstance des ractions aux stimulations sonores, troubles de la
communication, troubles du comportement, retard de comprhension et/
ou dexpression qui peuvent tre lis une dficience auditive (tableau4.1).
Mthodes de dpistage utilisables par le praticien

non ORL
Lessentiel
Le meilleur dpistage est un examen clinique complet, avec coute attentive
des signes dcrits par le parent prsent, avec vrification simple de labsence de
bouchon de crumen dans les oreilles et avec ltude de la ractivit comporte-
mentale avec des outils faciles dutilisation.
la maternit
La sage-femme, le pdiatre, la puricultrice ou lauxiliaire de puriculture
fait passer chaque enfant avant sa sortie ou dans la semaine qui suit en
cas de sortie ds le 3ejour de vie le test des otomissions acoustiques.
En cas dabsence de rponse sur une oreille, il faut ritrer lexamen dans
la semaine et, en cas de persistance de labsence de rponse, lenfant est
adress trs rapidement au centre ORL rfrent dans les 28jours pour un
bilan plus complet. Un test non concluant est seulement vocateur dun
risque de surdit quil faut infirmer ou confirmer. Le rsultat du test est
consign sur le carnet de sant. Si un parent refuse le test de dpistage, il
faut le noter sur le carnet de sant. Savoir quune telle proposition va crer
une inquitude aux parents et quil faut pouvoir en reparler et accompagner
les familles qui vivront mal ces jours dattente entre le test de maternit et
le bilan ORL.
En tout tat de cause, si le test est rassurant, la surveillance de laudition
est un des lments cls de la surveillance pdiatrique de la premire anne.
Dans les 4premiers mois

Le praticien peut avec laide dun audiomtre ou de botes bruits codifies
(tests comportementaux de Veit et Bizaguet), voire avec la voix de la mre
qui peut lappeler, vrifier que lenfant ragit par une phase darrt lors des
stimulations auditives. En cas dabsence de raction plusieurs tentatives,
le praticien doit adresser lenfant lORL qui seul peut dsormais avec le
test des otomissions acoustiques donner un avis sur la capacit auditive
de lenfant.
Pour en savoir plus

Les otomissions acoustiques valuent la cochle
Les otomissions provoques automatises (OEAP) sont des sons de trs faible
intensit mis par la cochle de manire rtrograde et enregistrables dans le
conduit auditif externe dans trois conditions possibles. Elles sont soit sponta-
nes, soit cres en rponse des clics (otomissions acoustiques provoques)
soit des rponses une stimulation auditive par deux sons purs (produits de
distorsion).
Lenregistrement de ces otomissions se fait par lintermdiaire dune sonde
munie dun embout plac dans le conduit auditif externe. Le seul paramtre
dintrt clinique est la prsence ou labsence de ces otomissions. Leur pr-
sence est corrle au seuil auditif. Elles sont toujours enregistrables lorsque le
seuil audiomtrique est infrieur ou gal 30dB. Lenregistrement doit tre
ralis chez un nouveau-n endormi ou trs calme.
Ce test de dpistage offre plusieurs avantages par rapport aux tests compor-
tementaux:
il est objectif, spcifique de laudition, et plus sensible;
il permet de dpister toutes les surdits bilatrales ou unilatrales ds que le
dficit atteint ou dpasse 30dB;
il utilise une faible intensit de stimulation;
il est rapide (3 4minutes pour tester les deux oreilles) et donc vite toute
ncessit de prmdication.

Les limites du test sont:

lexistence de bruits parasites (bruit nasal, dglutition, etc.), une agitation
peuvent empcher lenregistrement des otomissions provoques;
une pathologie de loreille moyenne (dysfonctionnement tubaire, otite, etc.)
empche souvent le recueil des otomissions.
Les potentiels voqus auditifs automatiss (PEAA) valuent lensemble des
voies neurologiques auditives entre la cochle et la partie sous-corticale du
cerveau
Principe: il recueille lactivit lectrique des voies et des centres auditifs pro-
duite par une stimulation acoustique.
La mise au point rcente dappareil automatis permet de dterminer objecti-
vement si les potentiels sont prsents ou absents une intensit sonore don-
ne (rponse binaire). Ce test est objectif, rapide mais un peu plus long que
lenregistrement des OEAP (environ 8minutes). Il est faisable par un profes-
sionnel non spcialiste et peut tre ralis comme les OEAP ds les premiers
jours de vie. Comme pour le test prcdent, labsence de rponse doit conduire
un bilan diagnostique qui confirmera ou infirmera le dficit auditif.
Au-del du 4emois de vie

Test la voix
Laudition est dabord apprcie par la rponse de lenfant lappel de son
prnom par sa mre ou par le mdecin. La voix chuchote correspond une
distance dun mtre une intensit de 40dB HL. La voix normale corres-
pond une intensit de 60-70 dB HL. La perception de la voix normale
nlimine donc pas une surdit moyenne ou lgre.
Jouets sonores calibrs
Le mdecin peut utiliser des jouets calibrs en frquence et en intensit qui
consistent obtenir une raction rflexe dorientation de lenfant lors de
la prsentation du stimulus. Les jouets de Moatti sont souvent utiliss. Il
sagit de quatre botes musicales dlivrant une intensit denviron 60dB
un mtre et mettant des cris danimaux: vache, mouton, chat et oiseau. La
caractristique frquentielle de la vache se situe aux alentours de 125hertz,
le mouton aux environs de 500hertz, le chat aux environs de 1000hertz
et loiseau aux alentours de 2 000 hertz. Bien utilis, ce test de dpistage
permet de faire la distinction entre une audition normale et une surdit
moyenne ou importante. Il est possible galement de prdire la zone fr-
quentielle dficitaire.
En fonction des tapes connues des acquisitions du langage, lanalyse
prcise de celui-ci aide rassurer ou pointer un dficit particulier.
Les examens paracliniques sont du ressort de lORL, notamment laudio-
mtrie tonale de dpistage ds 2-3ans.
Diagnostic formel de la surdit
Lessentiel
Toute surdit dpiste doit tre value par lORL pour apprcier son impor-
tance, son caractre bilatral ou unilatral et pour prciser son mcanisme afin
de proposer une conduite thrapeutique adapte.
En fonction des informations prinatales et de lvolution clinique de

lenfant, aprs observation de celui-ci, lORL proposera un bilan audiom-
trique avec des tests comportementaux (audiomtrie subjective), voire une
impdancemtrie ou la recherche des potentiels voqus auditifs du tronc
crbral (audiomtrie objective) sur diffrentes frquences auditives des
intensits varies.
Laudiomtrie subjective
Laudiomtrie subjective fait appel au comportement de lenfant devant
une stimulation sonore, tonale ou vocale. Elle est incontournable. Elle tu-
die les ractions de lenfant aux stimulations sonores calibres, soit globale-
ment sur les deux oreilles (bruits par haut-parleur), soit localis une oreille
(par casque), soit par vibrateur. La comparaison des conductions ariennes
et osseuses permet de dterminer le caractre transmissionnel, mixte ou
perceptionnel de la surdit. Quel que soit lge, toutes les rponses obtenues
doivent tre reproductibles pour tre significatives.
Certains principes doivent prsider lexamen audiomtrique subjectif
pour lui donner toute la fiabilit ncessaire: mettre lenfant en confiance,
susciter son intrt pour sassurer de sa participation ; latmosphre de
laccueil puis de lexamen sont donc importants. En matire daudiomtrie
infantile, il ny a pas de stratgie standard. Laudiophonologiste doit partir
de lobservation clinique, choisir pour chaque enfant le test le plus fiable,
le mieux adapt en fonction bien sr de lge de lenfant mais aussi de son
comportement, de ses possibilits motrices et intellectuelles.
Limpdancemtrie
Cet examen est ralis laide dun appareil, limpdancemtre, qui est
compos dun casque, muni dun ct dun couteur et de lautre dune
sonde que lon introduit avec un embout dans le conduit auditif externe.
Elle comporte deux tests: la tympanomtrie renseigne sur le fonctionne-
ment de loreille moyenne en valuant la pression rsiduelle dans la caisse
du tympan et la mobilit de la chane des osselets ; le rflexe stapdien
aide confirmer la perception acoustique puisquil tudie la raction

tonique rflexe du muscle de ltrier sous leffet dune stimulation sonore
importante.
Limpdancemtrie apporte donc de prcieuses informations qui compl-
tent les donnes de lexamen otoscopique.
Les potentiels voqus auditifs du tronc crbral

Ces potentiels lectriques sont des activits qui sont dtectes laide dlec-
trodes disposes en externe sur le scalp aprs avoir t gnres par le nerf
auditif et les relais du tronc crbral en rponse une stimulation auditive
par un son trs bref (clics).
Pour tre fiable, ils doivent tre raliss chez un enfant endormi. La dure
de lexamen (environ 45minutes) justifie la prmdication souvent nces-
saire ou mme lanesthsie gnrale chez certains enfants avec handicap
neurologique par exemple. Lexamen est absolument indolore.
Le rsultat recherch est une courbe avec des pics (I, III et V) traduisant le
passage des informations neurologiques sur les voies nerveuses. Ces courbes
seront plus prcises si le bruit est mieux peru. Le seuil objectif de laudition
sur chaque oreille est donn quand pour une intensit donne du signal
mis la courbe est devenue illisible.
Cette courbe pour une mme intensit varie selon la maturation du sys-
tme nerveux, et notamment les dlais dapparitions des pics. Des courbes
de rfrences permettent de comparer les rponses selon chaque ge, depuis
lenfant prmatur jusqu 18mois, date de fin de maturation de ces voies
nerveuses.
un ge donn, lexistence de dlais anormaux entre diffrentes ondes
traduit une anomalie prcise entre les deux pics et peut aider orienter
le diagnostic de surdit neurologique: surdit endocochlaire (due une
atteinte de lorgane de Corti) beaucoup plus frquente chez lenfant, ou
surdit rtrocochlaire (due un dysfonctionnement sur les voies auditives
en arrire de la cochle).
Cet examen prsente cependant quelques cueils:
il ne teste que la partie du spectre comprise entre 2000et 4000 hertz, et
ne permet donc en aucun cas de prjuger de laudition sur les frquences
moyennes et sur les frquences graves;
il dtermine un seuil objectif et non subjectif (celui-ci est en gnral
meilleur);
il utilise comme indicateur principal audiomtrique pour la ralisation
du seuil daudition londe V gnre par le tronc crbral et nous rend donc
tributaire de ltat neurologique dans sa dtermination.
Cette mthode a donc des limites quil faut connatre pour ne pas porter
de conclusions errones.

Conclusion
Ltablissement dun diagnostic de surdit chez un enfant est possible ds
les premires semaines de vie.
Il repose sur linterrogatoire, lobservation clinique, laudiomtrie subjec-
tive et des examens objectifs. Ce diagnostic doit tre pos le plus tt pos-
sible, idalement avant lge de six mois pour les enfants atteints de surdit
profonde, svre et moyenne.
Toutes les surdits, mme les surdits unilatrales, doivent tre reconnues
avant lge de 4ans: surdit acquise (post-traumatique, post-mningitique,
surdit gntique), otite sromuqueuse, surdit jusque-l mconnue.
Lannonce du diagnostic de surdit est un moment trs important; elle
doit tre faite dans de bonnes conditions. Cest le point de dpart de tout
un processus psychologique chez les parents qui commence par un choc,
une dtresse pour aboutir un certain degr dacceptation de la ralit
qui leur permettra alors de faire face efficacement la situation. Le rle de
la famille est primordial dans lducation de lenfant. Les mesures thra-
peutiques et/ou ducatives prises cette priode conditionnent lavenir de
lenfant. Il faut donc toujours avoir lesprit que la qualit des relations
entre lquipe soignante et la famille va conditionner la qualit de laction
familiale.
tiologie des surdits

Les surdits se divisent selon leur mcanisme en deux groupes princi-
paux.Les surdits de transmission dues une pathologie de loreille externe
ou de loreille moyenne, et les surdits de perception qui sont lies une
lsion ou a un dysfonctionnement de loreille interne ou des voies auditives
rtrocochlaires.
Que ces surdits soient acquises ou congnitales, elles perturbent le
dveloppement de lenfant ds que le dficit bilatral dpasse 35dB sur
les frquences conversationnelles (500, 1000et 2000hertz). Les cons-
quences cependant dune surdit de perception seront plus importantes
que celles dune surdit de transmission de perte quivalente, car ici non
seulement le message qui va parvenir aux centres auditifs est dintensit
insuffisante, mais il est de plus dform du fait des distorsions temporelles
et frquentielles.
Les surdits de transmission sont acquises dans 99% des cas et lies aux
diffrents types dotites. Elles touchent prfrentiellement les frquences
graves et atteignent au maximum 60dB lorsquelles sont isoles.
Les surdits de perception sont acquises dans 25% des cas notamment
en priode prinatale (cytomgalovirus, rubole, herps ; toxoplasmose ;
Listeria; mdicaments ototoxiques; anoxie). Elles sont dorigine gntique

dans 40-60% des cas (surtout isoles [75%] ou syndromique) mais restent
parfois de causes non connues (15%).
Aspects thrapeutiques
Trois processus thrapeutiques peuvent tre proposs:
la rhabilitation de lorgane dfaillant: elle sadresse essentiellement aux
surdits de transmission et comprend des traitements mdicaux et/ou chi-
rurgicaux;
la mise en forme du stimulus par une prothse auditive de faon adapter
le stimulus aux capacits auditives du malentendant;
le changement de la nature du stimulus : ralisation dune supplance
sensorielle qui consiste court-circuiter la voie auditive et utiliser dautres
voies sensorielles (toucher, vision).
Le choix de la technique de rhabilitation dpend:
de laudiogramme qui prcise limportance de la surdit, son caractre
unilatral ou bilatral;
de la surdit: transmissionnelle, perceptionnelle ou mixte;
de ltat de loreille;
de lenfant et de sa famille.
Rhabilitation des surdits de transmission

Les surdits de transmission sont dues un dysfonctionnement ou une
malformation de loreille externe et/ou de loreille moyenne. Trois tech-
niques de rhabilitation sont possibles.
Larateur transtympanique
Larateur transtympanique est essentiellement indiqu dans la rhabili-
tation des surdits de transmission dues une otite sreuse ou une otite
sromuqueuse. Il sagit dune intervention chirurgicale ralise sous anes-
thsie gnrale qui consiste aprs une paracentse effectue sur la mem-
brane tympanique placer un arateur qui restera en place plusieurs mois.
Le but de cet arateur est de ventiler loreille moyenne de faon remdier
au processus inflammatoire chronique dvelopp et entretenu par un dys-
fonctionnement tubaire. Lavantage de cette technique est de restaurer
quasi instantanment laudition.
Toutes les otites sreuses ou sromuqueuses ne justifient pas la mise en
place dun arateur.
Les principales indications de cette technique sont les checs des traite-
ments mdicaux, lotite sromuqueuse avec dficit auditif retentissant sur
la communication (suprieur 35 dB), la survenue dpisodes frquents
dotite moyenne aigu sur une otite sromuqueuse chronique, lvolution
de lotite sromuqueuse vers une rtraction tympanique.
Chirurgie fonctionnelle: lossiculoplastie

La chirurgie fonctionnelle consiste, aprs un bilan lsionnel et fonctionnel,
raliser une chirurgie rparatrice de la chane ossiculaire visant rtablir
la fonction acoustique de loreille moyenne.
Les rsultats des ossiculoplasties sont difficiles valuer. Ils dpendent
de loreille moyenne, du matriau, du montage ralis et de la qualit du
geste chirurgical. Il y a entre 50et 70% de bons rsultats. Elle est rarement
propose avant 4ans chez lenfant.
Les prothses auditives

Il existe plusieurs types de prothses : les prothses auditives par voie
arienne (contour doreille, intra-conque, intra-conduit) sont les plus
frquentes.
Les prothses auditives en conduction osseuse sur lunettes peuvent tre
proposes en cas de contre-indication un appareillage par voie arienne
(coulement doreille, malformation, etc.).
Ces prothses auditives peuvent tre mises en place ds 2ans.
Chez lenfant porteur dune surdit de transmission ou mixte non appa-
reillable par des prothses classiques, il est possible de proposer une prothse
auditive ancrage osseux (BAHA ou Ponto). Ce systme est fond sur les
principes de losto-intgration et de la stimulation auditive par conduction
osseuse. Il comporte une vis en titane qui est implante chirurgicalement
dans la corticale temporale en arrire du pavillon de loreille et relie une
prothse par lintermdiaire dun pilier transcutan.
Ce type de prothse offre un meilleur gain que la prothse en conduction
osseuse traditionnelle; elle nest cependant propose lenfant sous cette
forme qu partir de 5ans.
Rhabilitation des surdits de perception

La rhabilitation des surdits de perception est plus difficile. Dans ce type de
surdit, le seuil auditif est augment du fait de la surdit, mais il est en plus
dform du fait des distorsions cochlaires. Il ny a pas de rparation
possible de loreille interne, seul un appareillage auditif peut tre envisag.
Le plus souvent, il sagira dune prothse externe qui doit toujours de toute
faon tre essaye en premire intention. Plus rarement, on pourra poser
lindication dune prothse lectrique partiellement implante, limplant
cochlaire. Les indications de ce dernier sont rares par rapport lensemble
des surdits de perception.
Les prothses auditives externes

Elles ne peuvent tre utilisables que sil persiste au niveau de lorgane de
Corti des cellules sensorielles encore fonctionnelles avec restes auditifs le
plus souvent au niveau des frquences graves. Cest laudioprothsiste qui,
sur prescription mdicale, choisira lappareil qui reprsentera la meilleure

solution pour rpondre aux besoins individuels du patient. Chez le petit
enfant, il sagira le plus souvent dun contour doreille.
Limplant cochlaire
Il sagit dune prothse lectrique partiellement implante chirurgicale-
ment. Un rcepteur (microphone) est masqu dans une poche et reli
un gnrateur lectrique qui est plac directement sur les fibres du nerf
auditif. Ils doivent tre proposs ds 2 ans mais peuvent ltre plus tard
selon le moment du diagnostic. Limplant cochlaire sadresse aux surdits
neurosensorielles de perception, profondes et totales, parce quelles ne peu-
vent bnficier en termes daudition daucune autre technique alternative
prothtique.
Lappareillage et laccompagnement dun enfant sourd
La surdit implique une prise en charge multidisciplinaire. Lorsque le
diagnostic est annonc aux parents, il est impratif de mettre en place un
processus de prise en charge dans un dlai dune semaine. Lappareillage fait
bien sr partie de cette prise en charge. Il sera systmatiquement bilatral,
mais il est impossible denvisager un appareillage de lenfant sourd si celui-
ci nest pas pris en charge avec une ducation auditive et linguistique assu-
re par une orthophoniste comptente avec un apprentissage du langage le
plus appropri (langue des signes).
Lducation auditive est une ducation perceptive qui tente de faire natre
chez lenfant un intrt pour le monde sonore, de dvelopper sa vigilance et
son attention auditive, daffiner ses discriminations, de dvelopper ses capa-
cits de reconnaissance, et enfin didentifier et de comprendre les sons du
langage. Ce travail ncessite la participation des parents car cest dans
son cadre de vie quotidien, et dans les situations de communication, que
lenfant reoit les informations acoustiques quil doit apprendre traiter.
Laccompagnement parental occupe donc une place importante dans cette
prise en charge. Le port de la prothse doit devenir de plus en plus rgulier
et prsent pendant toutes les phases dveil de lenfant. Lappareillage doit
par ailleurs tre rgulirement contrl au fur et mesure que se prcisera
le diagnostic audiologique.

5 Vision et dpistage
Lessentiel
La vision est une sensorialit en pleine volution jusqu la fin de lenfance.
Elle intervient comme un des moteurs de la communication car ds la naissance
lenfant sen sert pour tablir le contact, pour parler du regard, pour boire
du regard.
Il est ncessaire, et simple, de faire dpister une anomalie visuelle avec
quelques tests par le clinicien. Toute anomalie avec risque damblyopie impose
une prise en charge prcoce ds les premires annes pour sauvegarder voire
restituer une vision binoculaire, seule capable de donner une vision en relief
correcte. Parmi ces anomalies, le strabisme constant ncessite un examen ds
son apparition et un strabisme intermittent ds lge de 6mois.
Dveloppement de la vision
et des voies visuelles
Vue intra-utrine
Ds le 18ejour, le systme oculaire nat de lbauche du cerveau.
Ds 5 mois, lil est quasi termin. La maturation nerveuse consiste
relier les yeux au cerveau mais la mylinisation du nerf commence vers
la 32esemaine, pour atteindre le nerf optique 8mois, la lame crible la
naissance et probablement pour atteindre lil quaprs deux annes de vie.
Les cnes et btonnets sont encore disperss sur toute la rtine et nont pas
encore tous leurs pigments.
Les milieux transparents sont encore pais dun tissu en rseau qui se
chargera en eau progressivement pour sclaircir vers la 32esemaine.
Les mouvements oculaires apparaissent ds la 16esemaine (mouvements
lents), puis ds la 20esemaine (mouvements plus rapides).
Aprs la naissance
la naissance, lenfant voit les objets contrasts (noir et blanc) avec conver-
gence fixe sur 30-50cm (distance du sein aux yeux de sa mre). Par manque
de pigments dans les cnes, il ne voit pas les couleurs. Les mouvements
du visage sont de mieux en mieux interprts et, vers 6semaines, il recon-
nat le visage de sa mre toute autre personne. La naissance ne marque
pas un changement brutal de lvolution de lil la diffrence dautres
systmes (respiratoire ou cardiaque, par exemple), mais la fonction visuelle
va encore profondment se modifier du fait de la modification de certains

de ses constituants internes (vitr, volume de la chambre antrieure, cor-
ne, cristallin). Le volume globulaire naugmentera quant lui que dun
coefficient3 jusqu 20ans alors que le corps humain dans son ensemble
augmente dun facteur 20.
La vision globale se met en place sur les 6 premires annes de vie avec
tapes (tableau5.1). Les synapses entre les diffrents neurones se crent jusqu
11ans, mais surtout dans la premire anne de la vie. La mylinisation nest
pas termine sur les voies visuelles la naissance. Elle progresse du chiasma vers
locciput et vers le nerf optique pour se terminer vers 2ans. Une absence de
stimulation rtinienne induira une perte des connexions naissantes, dautres
se formeront ailleurs. Jusqu 18mois, du fait de la plasticit neuronale, il est
possible de rattraper certaines erreurs et rorganiser les liaisons.
La partie sensorielle de lil est situe sur deux zones, la fovea et la zone
extrafovea. La fovea est occupe uniquement par des cellules appeles
cnes, dont chacune est relie une cellule bipolaire, puis une fibre post-
ganglionnaire.
La zone extrafovea est occupe principalement par des btonnets qui
sont relis plusieurs cellules bipolaires, elles-mmes relies plusieurs
fibres ganglionnaires.
Les cnes sont sensibles trois longueurs dondes (bleu, vert, rouge) et les
btonnets une seule longueur dondes (le bleu) crant la notion de noir et
blanc. Pour stimuler un enfant sur le plan visuelon doit montrer et jouer
avec des jouets avec des motifs bien contrasts ou colors (pour stimuler les
cnesde la vision centrale).
Rflexes de fixation et de convergence
la naissance, lenfant peut suivre un jouet qui se dplace lentement
devant ses yeux, mais fait souvent des saccades de refixation. Le rflexe de
fixation apparat ds le 1ermois. Lenfant doit pouvoir fixer ds le 1ermois
et fusionner les deux images ds son 3e mois. Le rflexe de convergence
est acquis vers 4mois. Il existe donc une possible incoordination motrice
jusquau 6e mois. Le strabisme intermittent est encore possible et est dit
encore physiologique. Aprs cette date et au moindre doute dune anomalie
associe un examen complet doit tre propos.
Vision binoculaire
La vision est dite monoculaire ou binoculaire. La fonction visuelle est
donne par la fovea qui possde la localisation prcise et lacuit visuelle
maximale. La qualit visuelle dpend de trois paramtres physiologiques:
laspect moteur avec le positionnement de limage sur la fovea;
le rflexe accommodatif avec la mise au point sur la fovea;
et lanalyse sensorielle avec la sensation puis la perception de limage et
ainsi sa localisation dans lespace.
Tableau 5.1. Prsentation chronologique du dveloppement de la fonction visuelle.

Naissance 6semaines 4-6 mois 9-12mois 18mois 3 ans
Acuit visuelle difficile prciser: 1/10 1/20 selon auteurs 2/10 5-6/10 5-9/10
1/50e?
Vision des couleurs Noir et blanc Rouge puis vert Puis bleu puis jaune Distingue
(sisature) mal les faibles
contrastes
Espace de vision 30-50cm 40cm(jeux devant lui) Autour de lui
Accommodation Convergence fixe Rflexe
deconvergence
acquis
Dtection des Suit les mouvements plusieurs mtres plusieurs mtres
mouvements trslents pourles mouvements pour les mouvements
lents rapides
Vision Monoculaire Binoculaire dbut Binoculaire
(limage sur lil (capacit dapprhender efficace
droit et celle sur ladistance)
Vision et dpistage
le gauche sont
superposes)
Strabisme Frquent strabisme Le strabisme doit avoir
intermittent intermittent disparu
dunil
Fonction globale Suit des yeux et fixe Suit des yeux Interpelle du regard
du regard (4 sem.) dansla pice
47
La fonction visuelle binoculaire est la concidence de deux fonctions

monoculaires (de chaque il) centres par les deux fovea dans toutes les
directions. Sur le plan moteur on parle dorthotropie. Sur le plan sensoriel,
les sensations reues par les deux yeux sont fusionnes (on utilise le terme
dil cyclope) et intgres par le cortex visuel pour tre localises dans
le mme lieu de lespace.
Examen de la fonction visuelle

Dans la pratique gnraliste
En pratique clinique gnraliste, limportant est de dtecter lamblyopie, le
strabisme ou les mouvements oculaires anormaux et les anomalies du cris-
tallin pour savoir quand faire pratiquer un bilan ophtalmologique complet.
Linterrogatoire est toujours indispensable. Les symptmes vocateurs
dune anomalie visuelle sont trs variables et sont souvent voqus lors
dun interrogatoire long. Les antcdents personnels (prmaturit avec
ventilation artificielle, oxygnothrapie, dtresse respiratoire, retard psy-
chomoteur) et familiaux (tat visuel des deux parents) sont dterminants.
Lexamen doit se faire dans une ambiance calme, en lgre pnombre. Il
permet dexaminer doucement la vision de prs puis celle de loin (jamais
demble). Les tests doivent tre prsents comme un jeu, autant aux
parents qu lenfant. Il faut mettre les parents en confiance, car certains
vivent trs mal davoir leur enfant loucheur ou ne supportent pas lide
de leur faire porter des lunettes.
Plusieurs tests sont raliser successivement.
tude de la vision centrale par le test de poursuite oculaire

Il est ais de lobserver laide de lil de buf qui est un disque en
carton de 15cm de diamtre, recouvert de lignes circulaires alternativement
noires et blanches. Lexaminateur cherche capter le regard du nourrisson
puis en dplaant le cercle lamne raliser une poursuite oculaire. Cela
est possible ds les premiers jours avec ce matriel. On peut rechercher la
poursuite oculaire avec une lumire forte, ou laide dun jouet de couleur
franche (chez les plus grands).
tude de la vision priphrique par le test du rflexe la menace

Lexaminateur approche une lumire forte brutalement vers lenfant qui
doit fermer les yeux. Ce test tudie la vision priphrique.
Recherche dune diffrence visuelle entre les deux yeux

par le test de locclusion de lil
Lenfant plac sur les genoux de sa mre, celle-ci masque un il avec sa main
ou avec une paire de lunettes dont un il est occlus. Il sagit dapprcier
Vision et dpistage 49
la poursuite oculaire de lenfant avec lil libre. Lil non occlus est pro-
bablement non fonctionnel lorsquun larmoiement est constat ou lorsque
lenfant se dbat et ne supporte pas locclusion.
Test de la vision binoculaire par ltude de la prcision

de la prise manuelle
Si la prise manuelle nest parfaitement acquise que vers 4 ans, elle existe
ds 8mois, ce qui permet lenfant par exemple daller chercher facilement
une miette de pain terre entre son pouce et son index.
Recherche dun strabisme par trois tests

Le test du reflet cornenapprcie le reflet sur les deux cornes dune lumire
forte place 30-40cm du visage: les reflets doivent tre symtriques.
Le test de convergence consiste en une demande de poursuite davant en
arrire dune lumire puissante place devant lenfant.
Le test de locclusion dun il (lunette avec plastique opalescent) permet
de voir quen cas danomalie, lil cach va reprendre sa mauvaise position.
tude du cristallin
laide dune lampe de poche (avec lumire forte), lexaminateur peut vri-
fier si le cristallin semble opaque ou translucide.
Motricit gnrale et motricit audiovisuelle

Le test audio-visuo-moteur consiste vrifier que lenfant tourne bien la
tte avec un dplacement coordonn des yeux vers le bruit. Il sagit simple-
ment de faire appeler lenfant par sa mreou de faire tinter une clochette,
un bruit doux de ct, ou de mettre en marche une musique.
Un examen en salle de consultation avec des lunettes obtures et un test
de vision 2,5ou 5mtres permet de constater rapidement des anomalies
devant faire suspecter un trouble de la vision.
Recommandations
Le bilan ophtalmologique de base doit tre ralis chaque consultation dun
enfant. Il est ralisable dans tout cabinet mdical si lenfant et les parents
sont en confiance.
Bilan ophtalmologique complet

Il sera effectu dans le cadre dun bilan ophtalmologique global ralis
principalement par lophtalmologue aid de lorthoptiste et du neuro-
physiologiste. Il reprend les lments prcdents, permettra deffectuer
les explorations fonctionnelles visuelles telles que lvaluation de lacuit

visuelle, la primtrie ou la campimtrie, la skiascopie et le fond dil.
Il apprciera dans un second temps lopportunit de llectrophysiologie
(potentiels voqus visuels, lectrortinogramme).
Recherche de lacuit visuelle

Pour la mthode du regard prfrentiel, ds 6 mois, le nourrisson est
plac sur les genoux de sa mre face un cran avec deux fentres par
lesquelles on montre des figures gomtriques franches (rayures). Lexa-
minateur, cach par lcran, regarde le ct et jusqu quelle spcificit
des figures (taille) lenfant se porte vers le dessin. Lexamen est long
(30minutes).
Aprs 2ans, selon la coopration de lenfant, lclairement et la salle, il
est possible dutiliser les diffrents tests optotypes: avec des images, des
lettres ou des formes gomtriques.
Les tests directionnels sont les tests de lanneau C de Landolt, le E
de Snellen. On donne une telle lettre dans la main de lenfant qui on
demande de reproduire le positionnement du C (et du E) que lexa-
minateur lui montre.
Les tests avec reconnaissance dimages ncessitent la bonne coopration
de lenfant avec capacit de nomination, ce qui suppose lacquisition pra-
lablement dun certain vocabulaire, comme avec le test de Pigassou, de
Rossano (vision de prs), ou les tests par appariement test tels que le test de
la lettre Shridan, le test Inserm (mme image diffrentes grosseurs) ou le
test gomtrique (rond, carr, triangle).
valuation de la vision binoculaire
La vision binoculaire est valuable ds la comprhension de la parole par
diffrents tests:
test de Lang: il sagit de montrer une image qui permet de voir en relief
un animal surimprim sur un fond gris mouchet. Lenfant mme sans vri-
table parole va essayer daller attraper lanimal ou les ailes de labeille quil
voit quand on lui demande. Sil ne va pas les chercher, cela indique quil ne
le voit pas;
test avec lunettes stroscopiques : un verre rouge et un verre vert sur
une paire de lunettes permettent de voir des images en stro si la vision est
binoculaire.
Fond dil
Un fond dil est ralis aprs dilatation de la pupille avec un collyre base
datropine (collyre de 0,3 % 0,5 %) jusqu 18 mois. La dilatation peut
mettre plusieurs heures avant dapparatre. Le cyclopentolate (Skiascol)
nest utilis quaprs 18mois pour viter tout risque de convulsion, mais ce
mdicament est efficace en une heure.
tude de la rfraction
Le principe de la skiascopie est denvoyer sur la pupille dilate une lumire.
Selon la lumire renvoye et laspect et le sens des reflets pupillaires, le
praticien interpose des verres correcteurs jusqu ce que lclairement pupil-
laire soit global et que les lueurs rflchies soient gales.
Le rfractomtre est un systme automatique qui value la rfraction ocu-
laire automatiquement.
Langle du strabisme est mesur en interposant diffrents prismes devant
les yeux.
La primtrie ou la campimtrie
Elles tudient le champ visuel.
Llectrortinogramme
Llectrortinogramme tudie la rponse des cnes, des btonnets et de la
nvroglie rtinienne cre par la stimulation visuelle. Le procd est simple.
Cinquante clairs sont envoys (2/s) et la rponse lectrique rtinienne pro-
duit trois ondes. Il permet dapprcier la valeur fonctionnelle globale dune
rtine. Lexistence de ces ondes ne prjuge en rien dune bonne vision dans
les voies neurologiques et, linverse, une absence de rponse ne traduit pas
la qualit de la fovea.
Ltude du potentiel voqu visuel
Cest la recherche du potentiel lectrique cr par les cellules des aires
17et 18du cortex occipital aprs stimulation visuelle soit par flash soit par
images en damier sur un cran de tlvision. Il rend compte de la qualit du
message qui est amen de la fovea vers les aires occipitales.
Ltude du regard et de la motricit oculaire conjugue
Lorthoptiste value les capacits de fixation du regard et les mouvements
des yeux pour passer dun point lautre, dune lettre lautre (dans
la lecture par exemple). Les mouvements trs rapides sont les saccades
(1/40e de seconde) et les fixations permettent de prendre linformation
(1/3 de seconde). Les saccades ont pour but de dplacer les yeux afin que
lobjet regard (le mot) soit plac en face de la fovea, permettant une
vision fine.
Chaque personne lors dune fixation peut voir, enregistrer, compren-
dre un certain nombre de lettres (empan visuel de quelques lettres
40lettres).
Mouvements (saccades), fixation, empan, comprhension sont trs
dpendants de lge. Des maladies au cours de la naissance (prmaturit
extrme, strabisme, enfant crbrols, dysphasique) ou des troubles dits
fonctionnels vont parfois empcher lenfant de pouvoir adapter son regard,
ce qui lamne prsenter des troubles de la capture du signal et donc de
sa comprhension (comme dans la dyslexie visuospatial ou la dyspraxie

visuospatial).
Principales pathologies ophtalmologiques

rechercher enpratique quotidienne
Sur 820000 naissances par an en France, 100000enfants prsentent des
anomalies visuelles dont 60 000 sont dits amtropes (myopie, hyperm-
tropie, astigmatisme dun ou des deux yeux), 30000 avec un strabisme et
10000 avec une autre pathologie oculaire dont environ 750 non-voyants
par an ds la naissance.
LOrganisation mondiale de la sant (OMS) utilise la Classification
internationale des maladies (CIM) pour dfinir les diffrents niveaux de
dficience visuelle. Les dficits visuels svres sont dfinis par une acuit
visuelle corrige au meilleur il infrieure 0,3. La ccit correspond une
acuit visuelle corrige au meilleur il infrieure 0,05 ou un champ visuel
infrieur 10degrs.
Amtropie, ou anomalies de la rfraction

Le diagnostic doit tre voqu devant un enfant qui fronce les yeux en
lisant, se rapproche de la tlvision, ne se concentre pas en classe ne voyant
pas au tableau, prsente des cphales en fin de journe. Le diagnostic est
finalis par lophtalmologue. Si lacuit visuelle est valuable ds 6mois si
ncessaire, il est rare davoir appareiller un enfant avant la petite enfance.
Lhypermtropie
Limage se forme derrire la rtine. Trs rpandue chez lenfant. Si elle est
faible et bilatrale, elle doit se rgulariser dans les premiers mois.
Traitement: seulement si elle est forte ou monoculaire, du fait des risques
de drive vers un strabisme ou une amblyopie.
La myopie
Limage se forme devant la rtine. Rare chez le petit enfant, elle apparat dans
la grande enfance (5ans environ), sauf si les parents sont dj trs myopes. Il
voit mal de loin, ce qui le gnera quand il explorera plusieurs mois de vie.
Traitement : si la myopie est trs importante dans la petite enfance et
srement lors de lapprentissage de la lecture.
Lastigmatisme
La courbure de la corne est irrgulire et rend compte quil peut voir net des
lignes verticales et non celles horizontales ou inversement. Trs frquent.
Pas de traitement chez le jeune enfant si lastigmatisme reste isol.

Strabisme
Le strabisme est le dfaut de paralllisme entre les deux axes du regard.
Cette anomalie est trs frquente (35% entre 1-2ans; 15% aprs 2ans)
et le dpistage par le praticien est facile grce une bonne inspection de
lenfant et quelques tests visuels suscits.
En cas de suspicion de strabisme, linterrogatoire doit rechercher un stra-
bisme familial qui augmente le risque pour lenfant (ainsi que pour toute
la fratrie), rechercher une attitude vicieuse (torticolis oculaire) et demander
des photographies de lenfant.
Il faut distinguer les strabismes lgers ou importants, intermittents ou
permanents, affectant un ou deux yeux, et selon les positions du regard. Il
est considr comme physiologique quand il est lger, convergent, inter-
mittent et diminue au fil des mois pour sestomper totalement vers 6mois.
Si celui persiste, reste constant, saggrave ou apparat tardivement, le bilan
et le traitement simposent durgence. Les strabismes convergents sont plus
frquents et surtout plus prcoces que les strabismes divergents qui, de ce
fait, entranent moins damblyopie.
Le principal diagnostic diffrentiel est lpicanthus. Cest le repli cutan
vertical langle interne de la base du nez qui, en tant trop large, fait croire
un rapprochement interne de lil vers lintrieur. Il est trs frquent.
Lesreflets cornens sont centrs. Il nimplique aucun traitement si ce nest
une intervention esthtique chez certains adultes.
Traitement
Les lunettes sont souvent utilises pour raliser la pnalisation (cf. infra).
Elles doivent tre bien places sur le nez, bien englober lil (savoir en
changer lors de la croissance). Lenfant doit tre vu trois fois la premire
anne pour rechercher aprs une certaine amlioration du strabisme lacuit
visuelle dont les dfauts se dvoilent au bout de ces quelques mois.
Le strabisme persistant aprs 4-6 ans bnficie dune cure chirurgicale
en vue dune recherche de la rectitude des axes, seule chance dobtenir
une vision binoculaire. Lenfant sort le lendemain, mais il doit porter en
permanence ses lunettes car lacuit visuelle na pas t traite. Deux inter-
ventions sont parfois ncessaires.
Le praticien doit souligner aux parents lurgence faire raliser un bilan de

tout strabisme ds lge de 6mois au moindre doute pour dbuter sa rduca-
tion. Celle-ci sera longue mais est seule garante du traitement de lamblyopie
qui est toujours associe un strabisme chronique.

Autres pathologies dcouvrir en pratique

quotidienne
Toutes ces anomalies sont parfois isoles mais peuvent aussi tre un signe
entrant dans un syndrome gntique. Il faut raliser un bilan pdiatrique
complet devant leur prsence (cf. site Orphanet1).
Les mouvements nystagmiformes

Le nystagmus est un mouvement incessant de lil (horizontalement ou
verticalement) qui entrane une image floue. Les causes sont nombreuses.
Ils peuvent tre causes ou secondaires une amblyopie. Son tude est faite
en milieu ophtalmologique.
La cataracte congnitale
La cataracte congnitale est la principale maladie hrditaire visuelle.
Il convient de la rechercher ds que lil parat blanchtre au niveau du
cristallin et elle est dpiste laide dune lumire vive centre sur le cris-
tallin. En cas de non-occlusion totale, le traitement chirurgical est parfois
repouss.
Laniridie
Elle est labsence ou lhypoplasie de liris. Lenfant est toujours mal voyant
du fait dune hypoplasie maculaire associe. Il est trs photophobe et pr-
sente un nystagmus quasi complet. Le bilan ophtalmologique est requis
pour liminer des anomalies oculaires associes (cataracte, hypoplasie du
nerf optique). Il faut aussi raliser un bilan pdiatrique complet car lani-
ridie peut tre associe un syndrome avec nphroblastome, anomalie
gnito-urinaire ou dficience intellectuelle.
Lagnsie du canal lacrymal
Lil qui coule depuis la naissance est soit li anomalie banale (stnose
ou une agnsie partielle dun canal lacrymal) soit est li un glaucome
congnital qui est une urgence thrapeutique.
En cas dagnsie partielle du canal lacrymal, lenfant prsente un lar-
moiement quotidien, avec scrtion parfois jaune. Le traitement est de ra-
liser des massages de lampoule lacrymale situe langle interne de lil,
associ un collyre ou une pommade antibiotique uniquement lorsque
les scrtions sinfectent. Le passage dune sonde dans le canal est possible
ds le 2-3emois mais il nest souvent pratiqu quaprs lge de 6-8mois car
le canal se dbouche souvent avec ces quelques massages dans les premiers
mois. Lagnsie est soit unilatrale soit bilatrale.
1. Orphanet Le portail des maladies rares et des mdicaments orphelins.

http://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/index.php?lng=FR
Le glaucome congnital
Vritable urgence thrapeutique, il se prsente comme lexistence de deux
yeux globuleux et larmoyants ds la naissance. Les scrtions restent claires.
Recherche dune amblyopie

Lamblyopie est linsuffisance dune aptitude visuelle, notamment de
lacuit visuelle, non amliorable par une correction optique. Ce nest pas
un dfaut en soi mais est la consquence dune anomalie de la vision non
traite temps. Le cerveau apprend vite slectionner les images nettes
provenant du bon il au dtriment de lautre en inhibant peu peu laspect
fonctionnel des cellules neurologiques.
Toute pathologie visuelle pouvant entraner une telle amblyopie doit tre
traite pour elle-mme et rduquer en vue de restimuler la vision binocu-
laire le plus tt possible.
Lamblyopie peut tre apprcie par le praticien.
Le dpistage doit tre le plus prcoce possible devant tout il qui fixe
mal les objets quon lui prsente. Le test de locclusion dun il est souvent
rvlateur. Lenfant napprcie pas du tout davoir le bon il cach et pleure
avec le mauvais laiss libre et donc il se dbat. Il se calme quand on lui
cache le mauvais il.
Physiopathologie
Lil qui semble produire de mauvaises images va tre mis au repos par le
cerveau et peu peu ses informations seront limines du traitement cr-
bral. Lil perd sa fonctionnalit. Il ny a ni atteinte rtinienne ni corticale.
Il existe dans certains cas une prdisposition gntique lamblyopie. Elle
est grave si elle est value moins de 1/10 dioptrie, moyenne de 2/10
4/10 et lgre si elle dpasse 4/10dioptrie.
La perte fonctionnelle peut toucher soit la priphrie soit la macula. Lil
amblyope essaye alors de fixer un objet avec la macula lorsque les images
de la priphrie sont limines par le traitement crbral ou au contraire
fixer un objet avec la priphrie quand latteinte est maculaire. La rgion
encore fonctionnelle devient porteuse de la direction visuelle principale
pour cet il et se trouve associe au sens proprioceptif et laudition dans
la structuration de lespace.
Traitement
Cest une urgence thrapeutique car lamblyopie fonctionnelle est rver-
sible dautant plus rapidement quelle est prise tt, alors quelle devient
rsiduelle si rien nest commenc avant 7ans.
Le traitement consiste tout dabord essayer de corriger la cause qui
contrarie la formation dimages focalises sur la macula. En cas damblyo-
pie par privation de forme par cataracte ou taie cornenne, la chirurgie est
indique. Lamblyopie dioptrique, lie une anomalie de rfraction (myo-

pie, hypermtropie, astigmatisme), ou lamblyopie par rivalit rtinienne
ou rivalit strabique imposent leur traitement ds suspicion.
Ensuite le traitement consiste faire travailler le mauvais il en occluant
le bon il par la pnalisation (cf. infra, Lorthoptiste et les traitements
orthoptiques).
Des techniques de rducation longues et quotidiennes sont envisages
surtout pour les amblyopies excentriques avec laide dune occlusion de
lil amblyope pour rompre les habitudes sensorielles perverses.
Lorthoptiste et les traitements orthoptiques

Lorthoptiste est lauxiliaire mdical privilgi de lophtalmologue. Il ralise
le dpistage, le bilan et la radaptation des troubles de la vision2. Il agit sur
prescription mdicale avant tout pour obtenir la vision binoculaire. Mais il
est ncessaire de connatre son travail dautant que le praticien peut pres-
crire un bilan orthoptiste devant un enfant avec trouble visuel.
Le travail orthoptique agit sur ltat moteur, sensoriel et fonctionnel en
radaptant la vision binoculaire. Il peut raliser le bilan complet, la rdu-
cation et le suivi dun enfant amblyope.
Les sances de rducation orthoptique doivent permettre de rduquer
tout ou partie de la fonction visuelle dfaillante et damliorer lefficacit
visuelle chez les patients atteints de strabisme, dhtrophorie, de nystag-
mus, de paralysie oculomotrice, de corriger le dsquilibre binoculaire ou
de traiter lamblyopie fonctionnelle.
Lorthoptiste a la charge dvaluer la bonne pratique de la pnalisation.
Celle-ci dpend de la profondeur de lamblyopie et de lge de lenfant. Il y
a plusieurs techniques de pnalisation:
pnalisation loin/prs: avec latropine un jour sur deux dans chaque il
qui empche ainsi de voir de prsou avec une surcorrection optique pour
empcher de voir de prs mais bien de loin ou inversement (filtre de Ryser);
pnalisation droit/gauche ou haut/bas : avec des lunettes et des caches
adapts;
pnalisation par occlusion complte, qui se fait au moyen dun panse-
ment hypoallergique qui se colle vraiment sur lil et non sur les lunettes.
En cas damblyopie forte, locclusion de lil sain est possible ds 4mois,
mais elle nest jamais totale avant 18 mois car il y a risque daggraver le
phnomne. Vers 18mois, on occlut pendant une semaine puis la dure de
locclusion est augmente peu peu. Cette priode ncessite une adaptation
frquente et il est ncessaire que les parents comprennent bien lenjeu pour
2. Dcret n 2016-1670 du 5 dcembre 2016 relatif la dfinition des actes

dorthoptie et aux modalits dexercice de la profession dorthoptiste.
que lenfant reste compliant cette prise en charge. Une fois lalternance
acquise (lenfant peut fixer alternativement droite ou gauche), on peut
placer les secteurs binasaux jusqu 2-3ans, ou proposer une surcorrection
du ct domin. Cette technique est souvent mieux tolre esthtiquement
mais ne pnalise que la vision de loin.
En cas damblyopie peu htrogne entre les deux yeux, la technique
approprie est celle du procd de lalternance. Ds 4mois, il est possible
de poser des lunettes permettant une neutralisation alterne en collant des
secteurs occlusifs sur les lunettes ou laide dune surcorrection. Dans ce
cas, on prend deux paires de lunettes, dont chacune porte une surcorrection
sur un des deux yeux. Cela induit une mauvaise vision de loin pour chaque
il qui sera respectivement dominant, domin semaine aprs semaine.
Les contrles seront dautant plus rapprochs que lenfant est plus jeune
et toujours renouvels jusqu ladolescence dans la mesure o la priode
amblyognique stend jusqu 12ans. Il faut donc renouveler les examens
pour sassurer de lamlioration de lacuit visuelle et les accompagner vri-
tablement psychologiquement car lenfant est malin.
En cas de dyslexie visuelle (chapitre 9) ou de dyspraxie visuospatiale
(chapitre7), lorthoptiste va permettre daider lenfant mieux utiliser son
regard binoculaire. Il fera travailler la convergence, la fixation, les mouve-
ments des saccades et aidera lenfant faire lanalyse pour donner du sens
ce qui est regard.
Prescrire une prise en charge par un orthoptiste

Le bilan ne peut seffectuer quaprs prescription mdicale. Le gnraliste ou le
pdiatre peuvent prescrire un tel bilan, mais il ne lest souvent quaprs avis de
lophtalmologue. Le remboursement de la caisse dassurance maladie est sou-
mis accord pralable. Il sera tabli par lorthoptiste qui prcisera la cotation
(cotation AMY en France bilan AMY 8 sances AMY 1,5) puis complt
par le patient et envoy la caisse dassurance maladie avec lordonnance du
mdecin. Au-del de deux bilans orthoptiques par an, une demande pralable
est ncessaire. La rducation peut dbuter aprs dix jours en absence de
contrordre.

6 Dveloppement moteur
Lessentiel
La capacit motrice est autant lie la qualit de la commande crbrale
et la capacit musculaire quau dsir de lenfant de vouloir apprhender le
monde. Lenfant ordinaire doit pouvoir marcher avant 18 mois, courir vers
24mois, grimper vers 2ans et demi.
Lexamen clinique demande du temps et de lapprivoisementavec un temps
en salle dattente, un temps o lenfant est non dshabill sur sa mre et ct
delle et un temps o lenfant est nu avec analyse complte notamment des
comptences motrices atteintes.
Lanalyse fine et rpte du tonus, des mouvements et des acquisitions va
permettre de rassurer les parents devant un retard simple ou au contraire de
dpister une anomalie motrice dont il faudra dans un second temps essayer
deretrouver ltiologie.
La prise en charge par une rducation adapte prcoce permettra de trou-
ver des systmes de compensation ou dviter des complications ces troubles
dpists.
Maturation des voies neuromotrices

Le tonus neurologique volue de mois en mois ds la 30esemaine damnor-
rhe, de manire cphalocaudal. Dans les premires semaines, lenfant est
hypertonique des membres, ragissant en bloc. Peu peu le tonus diminue
et permet chaque membre dtre autonome avec dissociation du tronc et
des membres puis entre le tronc et le cou. Les membres sont dflchis vers
4-6mois. Et la motricit devient peu peu volontaire. La maturation des
voies neurovgtatives se termine au bout de plusieurs annes. Les voies
contrlant la vessie et lanus permettent le contrle conscient au bout de
18-20mois postnataux.
La marche (et donc les processus qui permettent son apparition) est une
des tapes particulires de chaque enfant car elle signe la premire grande
tape dautonomie. Son valuation dtaille est prsente dans la dernire
section de ce chapitre.
La propret est la seconde grande tape trs attendue. Il nest pas possible
dtre propre de faon consciente avant 18mois du fait de labsence de matu-
ration neurologique. Dans les mois ou annes suivantes, labsence de pro-
pret est presque toujours lie une problmatique psychologique en dehors
de pathologie vidente connue antrieurement (spina bifida, par exemple).
Conditions pour un bon examen neuromoteur

Lexamen est ralis au mieux avec un enfant calme ou calm mais bien
veill, sans faim excessive ni trop repus par un repas abondant, dans une
pice bien chaude demi claire, avec la mre proche qui lui parle. Lexa-
minateur a des mains contenantes et soutenantes et stimule peu peu les
diffrentes sensorialits. Son visage doit tre proche de celui de lenfant,
le regardant franchement et lui parlant doucement. Lenfant ds les pre-
miers jours peut entrer en contact avec lexaminateur et vouloir participer
activement au jeu. On parle de motricit libre quand par la tenue de la
tte ou du bas du dos sous les fessiers lenfant exprime au mieux toutes ses
possibilits (Grenier).
Pour les enfants gs de moins dun an surtout, Brazelton a permis de
montrer que les nourrissons prsentaient des ractions influences par leur
tat comportemental et quil tait ncessaire dvaluer lenfant en prenant
en compte son tat. Lexamen moteur sapprcie au mieux sur un enfant
en stade 4de Brazelton aprs avoir apprivois lenfant et sa mre, mais
tous les stades permettent dexaminer lenfant pour une fonction donne.
tats de vigilance de Brazelton
tat 1. Sommeil profond. Appel aussi sommeil calme. Lenfant peut
ragir des stimuli sensoriels par des sursauts sans pour autant se rveiller
totalement. Lenfant est souvent trs hypotonique, peut ne pas respirer for-
tement et peut tre ple, car ce type de sommeil est sous la dpendance du
systme parasympathique.
tat 2. Sommeil lger, appel par les neurophysiologistes dans la premire
anne de vie sommeil non calme et sommeil paradoxal ensuite. Le
rveil est facile lors des stimulations.
Lexamen neurologique ne peut tre concluant dans ces deux stades.
Il est important toutefois dexaminer les bruits ventilatoires et les bruits
cardiaques en priode de calme et notamment ces stades-l. Ils sont fr-
quemment rencontrs chez le nourrisson larrive la consultation ayant
t berc par le mouvement du sige ou du couffin.
tat 3. Somnolent. Les yeux sont mi-ouverts, mi-ferms. Quelques mou-
vements sont possibles.
tat 4. Alerte. Yeux ouverts et scrutateurs, avec peu dactivit motrice. Trs
attentif toute stimulation visuelle ou auditive.
Cest le meilleur stade pour valuer le tonus neurologique passif et la
motricit libre (Grenier).
tat 5. Actif. Yeux ouverts, grands mouvements, gesticulation ample
etpdalage, ou trs exploratoire.
Excellent stade pour valuer laspect exploratoire conscient de lenfant.
tat 6. Pleurs. Agit, en sanglot. Il est difficile dexaminer le tonus dans
ce contexte, mais au contraire il est intressant de voir comment le parent
Dveloppement moteur 61
Tableau 6.1. Analyse des composantes de la motricit.

tude de la motricit Tests permettant son tude
Involontaire Le tonus musculaire valuer le testing musculaire
aveclaide dune brosse dents
Les rflexes Archaques et ostotendineux
La raction comportementale Ractions dorientations
audiovisuelles
Volontaire La motricit grossire Tenue de la tte, station assise,
locomotion
La motricit fine Jeux de mains
Le comportement instinctif Qualit de la succion, sourire
spontan
Fonctions cognitives La communication non Accrochage des yeux, mouvements,
et communication verbale gesticulation
La communication verbale Phontique, vocabulaire,
grammaire: articulation
Socialisation Ladaptation aux ordres Rponse la parole rassurante
delamre
Lautonomie: tude du comportement
dsirdexploration exploratoire de lenfant devant
lesjeux, les livres, etc.
Capacit apprivoiser la pice
prsent ragit face ces pleurs, vient le consoler et sait lapaiser (par la voix,
les mains, le balancement). De plus, certaines hypertonies sont accentues
dans ce contexte, ce qui rend cet tat intressant pour lvaluation dune
telle anomalie.
Lexamen comprend ltude des paramtres proposs dans le tableau6.1.
Les diffrentes chelles de dveloppement

Le dveloppement psychomoteur est un processus tapes. Depuis les
annes cinquante, des pdiatres ont dcrit les diffrentes comptences
motrices des enfants et ont essay de guider les cliniciens en vue de dpis-
ter le plus tt possible des anomalies du dveloppement pour promouvoir
une prise en charge prcoce. Il faut citer les chelles de Gesell et Amatruda
(1947), de Griffiths (1954), de Brunet et Lzine (1965), de Sainte-Anne
Dargassie (1970), de Brandt (1983), chelle de Munich (1975). Certaines,
telles que celle de lquipe de Denver ou celle de Brazelton (Washington)
soulignent particulirement limportance de prendre en considration tout

le dveloppement (langage, socialisation, apprentissage). Toutes, malgr
leurs diffrences mthodologiques, montrent des tapes chronologiques
relativement identiques au niveau moteur, dveloppemental et comporte-
mental, quand elles sont comparables.
Examen moteur dans les trois premires annes

Nous prsentons dans les pages suivantes les points les plus remar-
quables du dveloppement moteur et les points rechercher pour valuer
un trouble naissant reprsent sous forme de tableaux chronologiques
(tableaux6.2 6.4) de la motricit globale, de la motricit fine, de la satis-
faction ou de la curiosit de lenfant avec les jeux ou tests psychomoteurs.
Ces tableaux sont faciles utiliser en pratique pour mettre en vidence
par lentourage des ralisations de lenfant lors dun examen les progrs
ou les difficults de chaque enfant. Nous vous renvoyons la srie de
feuillets dexamen en ligne qui aident le praticien analyser les tapes par
tranche dge, de 1mois 7ans (e-fiches1 10: cf. flashcodes en dbut
douvrage).
Dans la mesure o lexamen moteur est informatif ds les premiers mois,
nous stigmatisons ici les diffrents points valuer avec soin durant les
trois premires annes de la vie en vue dvaluer lexistence dun retard,
dun trouble ou dune pathologie naissante. La surveillance dun enfant
doit tre dautant plus attentive quand il est n prmatur, dysmature ou
n avec une anoxie nonatale (Apgar <5 1minute).
Une anomalie motrice alors repre dans les 6-9premiers mois de vie doit
bnficier dun bilan et dune aide kinsithrapique et psychomotricienne
ds les premiers doutes. Un rel diagnostic et une perspective volutive
peuvent ne pas tre formaliss rellement avant la fin de la 2eanne sinon
avant 3ans. La qualit de laccompagnement est ici primordiale pour for-
mer les parents bien aider leur enfant. Les enfants avec un dficit moteur
doivent pouvoir bnficier dun environnement particulier comme celui
que les centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) prsents dans les
villes de moyenne importance proposent ou grce au concours dun service
dducation spciale et de soins domicile (SESSAD) aprs demande la
Maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH).
Dans lexamen au cours des 6 premiers mois, cinq lments sont essentiels:
la qualit de lclat des yeux et lattraction du regard;
la qualit et la quantit des mouvements des quatre membres;
la manuvre du tir-assis;
la capacit de lenfant mis sur le ventre se redresser, dgager sa tte,
son tronc et ses membres;
les rflexes parachutes.

Tableau 6.2. Aspects chronologiques du dveloppement moteur de 0 18 mois. Feuille conserver en consultation
et pour chaque enfant; entourer les performances ralises.
Dveloppement moteur Motricit globale Motricit fine Capacit motrice et Propositions pour
Tonus, quilibre, Dominance de la main satisfactionde sa curiosit des stimulations de
inhibition Autonomie et jeux psychomotricit
0 3mois Mouvements non Du sourire spontan Jeu du miroir
Activit dominante coordonns, en masse, (15jours) au
dusous-cortex inadapts sourire-rponse(ds1
Rflexes archaques 2mois)
Pouce peut aller dans la bouche
(succion)
2mois:Le tonus Gesticulation lors de la Toucher-massages
desmembres diminue; vision du visage de sa mre
Dveloppement moteur
le tonus axial augmente
avec progression
cphalocaudale
3 6mois Tte tenue dans tous Prend au contact puis va au Hochets
Le nocortex devient dominant les axes contact (contact face dorsal Jeux de couleurs: tableau
sur le tronc crbral en lui Dos: cyphose desdoigts) dveil
laissant la gestion du systme Membre infrieur: 4-6mois: Prise cubito-palmaire Jeux dexploration (sucer,
neurovgtatif enextension Comptition entre les deux mains mcher, aller toucher, etc.)
63

64
Dveloppement moteur Motricit globale Motricit fine Capacit motrice et Propositions pour
Tonus, quilibre, Dominance de la main satisfactionde sa curiosit des stimulations de
inhibition Autonomie et jeux psychomotricit
De 6 9mois 7-8mois: Peut tenir Peut tenir un objet dans chaque Regard horizontal et mains Massages
assis sans maintien main libres pour aller chercher tirements
7mois: Passe objet dune main cequi le stimule Lui faire prendre tous
lautre, et apporte la bouche Peut toucher puis apporter lespoints de son corps
ses pieds sa bouche etlamener se les frotter.
Jeux de contre-pousse
8-9mois: Lancement 9mois: Pince pouce-index
des pieds coordonns La prise volue du bord cubital
Marche dbutante vers le pouce et de la paume vers
soutenue sous les bras le bout des doigts
Vers 12mois En position debout, il Coordination bimanuelle Bipdie: peut aller o il Le mouvement tant
se penche pour aller associative: main dominante veutet met en acte son toujours ax sur un but
chercher un objet terre tient le contenant et lautre va dsir dexploration hors atteindre vident Joue
Mobilit acquise chercher le contenu (cube dans duchamp visuel aller chercher un jouet, une
(4pattes, bipdie en se une tasse) balle
tenant ou seul) Jeux dimitation: jeux
fonctionnels sur lui ou
lautre
Autour de 18mois Tape dans une balle Tour avec 3-4cubes Peut enjamber, monter, Latralisation dbutante:
Dbut de la course Tourne pages du livre descendre les escaliers, legeste difficile est essay
Monte les escaliers Enlve chaussures prends des risques parla main dominante
(ense tenant)
Peut arrter un
mouvement sur ordre

Tableau 6.3. Aspects chronologiques de la motricit globaleet des membres infrieurs de 24mois 8-9ans. Feuille conserver

en consultation et pour chaque enfant; entourer les performances ralises.
Motricit globale Tonus global, valuation psychomotrice valuation de la coordination dissocie
quilibre, inhibition Tonus et quilibre ou combine
Autour de 24mois Dbut de la course Tenir accroupi: avec talons surlevs
dbut pdalage Tricycle pdale
36mois Monte et descend les escaliers Attrape balle au bond jeux de ballon 2-3
enalternant les pieds
Arrt du mouvement rapide Brouette: soutenu sous les cuisses Course avec saut dune marche, en terrain
et instantanment accident
Applaudit et tape des deux mains
sur la table
4-5ans 4ans: Tient sur un pied 3 5secondes Bicyclette sans roue latrale Assis sur le sol: peut taper les deux pieds
Cloche-pied sur pied dominant Pendule (4ans) par terre, les carter puis fermer les jambes
surquelques mtres preuve de la pousse (>4ans): Lve un seul bras, ou une jambe quand
Commence moduler la vitesse lenfant debout, pouss devant ou derrire assis
Dveloppement moteur
desmouvements. par lexaminateurne doit pas bouger 5ans: Bras lev devant soi, il ouvre
5ans: Cloche-pied sur chaquepied sespieds de place pour se rquilibrer etferme les doigts
6-7ans Tenue immobile les yeux ferms plus Faire des pompes: possibles 6ans:Saut du pantin: saute et carte pieds
de10secondes avec les mains sur une chaise et mains
7ans: Debout: dplacer une jambe Faire un clin dil
sur le ct puis devant la jambe dappui Opposition du pouce avec chaque doigt
dela main.
Saute la corde, nage
8-9ans Pompes au sol Fait des pas de danse (pieds et claquement
65
de mains)

Tableau 6.4. Aspects chronologiques de la motricit fine de la main de 24mois 8-9ans. Feuille conserver en consultation
66
etpour chaque enfant; entourer les performances ralises.
Motricit fine valuation de la motricit fine Habillage
Jeu de construction et de la coordination oculomotrice
Dessin spatiale
Autour de 24mois Stylo: tenue palmaire et gribouille Tour de 6-8cubes Dshabillage aid
Trait vertical Puzzle: encastre rond, carr, triangle Habillage: dbut et enfile pantalon,
Dbut des jeux symboliques chaussettes, pyjama
Autour de 3ans Trait horizontal Enfile des perles Dboutonne, boutonne les gros
bauche de la croix Collage de gommettes et les moyens boutons
Bonhomme ttard Tour de 9cubes
Utilise la pte modeler et fourchette/cuillre Joue au papa et la maman, la guerre Aime habiller une poupe
4-5ans Le carr bord arrondi puis carr puis le Dcoupage simple Habillage et dshabillage seul acquis
triangle (5ans) Puzzle: 24pices (va au W.-C.)
Dessin du corps relativement complet 5ans: Jeu de billes Commence se laver, se coiffer
Dessins varis: arbres, maison, famille Lancer de balle sur 3m et avec prcision Boutonne tous les boutons
Enfile petites perles Dlace et commence lacer
Pousse un plot entre des quilles ses chaussures
6-7ans Losange et progrs de lobliquit Lace, noue une chaussure Se lave seul
Bonhomme avec dtails vestimentaires, Fait des passes de ballon en marchant Va seul aux toilettes
mains avec doigts Joue la marelle et na pas besoin daide
Dbut du profil 7ans: Reproduit des nuds
Dbut de lcriture et respect des lignes Fait des passes de balle en courant
sur la page
8-9ans Vitesse et prcision augmentes Autonome pour la vie courante
dans ses jeux en famille

Examen dun nourrisson dun mois

Mouvements des membres
Lenfant mis sur le ventre doit dgager sa tte et la mobiliser vers les deux
cts. Sur le dos, il doit bouger les quatre membres de faon asymtrique
mais ne pas en laisser un fixe.
Lors du tir-assis
La tte suit avec un lger dcalage la progression du tronc vers lavant, les
bras restant lgrement flchis contracts.
Motricit des mains
Les doigts sont mobiles et les pouces peuvent facilement souvrir sponta-
nment.
Signes vocateurs dune anomalie motrice

La difficult de capter le regard ou des mouvements oculaires inadapts
doivent faire vrifier la vision.
Au tir-assis, lhypotonie est probable si les bras se laissent tendre et si la
tte est ballante en arrire.
Une main qui reste agrippe sur le doigt de lexaminateur est vocatrice
dune hypertonie.
3mois (en sus des manuvres prcites)

preuve du tir-assis
La tte reste bien dans laxe mme quand on penche lenfant un peu sur
les cts.
La suspension latrale horizontale
Lenfant est tenu par le bras et la jambe du mme ct et est soulev de la
table dexamen. Le bras libre doit ouvrir la main comme pour se protger et
la jambe libre ne doit pas se contracter ni se mettre en quin.
Lpreuve de lascenseur
Lenfant est soutenu sous les aisselles et on le suspend rapidement. Il doit
ouvrir ses jambes en abduction.
Autres
Pos sur le ventre et la tte sur le ct, lenfant doit ramener son bras du
ct tourn vers son visage.

La motricit buccale est bien symtrique et large.

Peu de contact et de curiosit.
Rejet permanent de la tte en arrire.
Tous les rflexes archaques sont encore trs vifs.
Vers 6mois
Manuvre du retournement
Lenfant est couch sur le dos et on fait tourner lenfant sur son axe en agis-
sant sur une des jambes. La tte tourne, puis les paules, puis le bassintra-
duisant la dissociation entre la tte, le tronc et les ceintures. Le retourne-
ment en bloc traduit une hypertonie axiale anormale.
Manuvre de suspension latrale
Lenfant est soulev par un bras et une jambe du mme ct. Il doit ouvrir la
main et essayer de toucher le plan dexamen avec la main libre. Tout dfaut
dappui, toute main ferme est suspecte.
Manuvre de suspension ventrale
Il doit se tenir et essayer de contrarier la gravit:
en cas dhypotonie, lenfant reste mou et seffondre en se laissant pendre
bras et jambes;
en cas dhypertonie, il peut rester au contraire trs rigide.
Station assise
Lenfant doit commencer se tenir assis avec laide des deux bras qui lui ser-
vent de piliers. Il peut avoir de faon naturelle des accs dhyperextension
du tronc qui lamnent chuter en arrire.
Motricit des mains
Chaque main est indpendante et va chercher les objets sa porte.
Signes vocateurs dune anomalie motrice cetge

souvent dcisif
La persistance de rflexe archaque est anormale.


Pour dpister une hypertonie

En sus des lments dcrits ci-dessus, la mre doit pouvoir habiller lenfant sans
gne et navoir constat aucune asymtrie. Le dshabillage et le rhabillage par
le mdecin de lenfant en consultation lui donneront toujours une information
excellente sur le tonus global et priphrique.
Pour dpister une hypotonie
Lhypotonie est parfois difficile dtecter quand elle est partielle sur de rares
muscles ou quand elle est globale mais modre dans les premiers mois de vie.
Labsence de rflexes ostotendineux est en faveur dune atteinte musculaire
alors que sa prsence vive et diffuse est vocatrice dune infirmit crbrale.
Dans ces cas, un bilan pdiatrique simpose avant de donner un quelconque
diagnostic ou pronostic aux parents cause du risque trs important de se
tromper.
Vers 9mois
Manuvre de suspension latrale
La main et la jambe libre vont chercher le contact du sol pour empcher la
chute. La main en souvrant et la cuisse en faisant une abduction et non pas
une flexion adduction.
Raction parachute
Lenfant est maintenu sous le ventre, la face vers le sol et un mouvement
donne limpression lenfant quon va le projeter en avant.Il doit se dfen-
dre du choc en projetant ses deux bras vers le bas et ses deux jambes vers le
haut. Lasymtrie ou labsence de raction est grave.
Station assise
Il peut tenir seul assis etaller chercher les jouets autour de lui en se retour-
nant sans tomber.
Lenfant essaye de se mettre quatrepattes en tendant ses bras puis en
relevant les fesses. Mais certains enfants ne marcheront jamais quatre
pattes et passeront directement la marche bipde. Les dplacements se
feront sur les fesses, par reptation, etc.
Ractions motrices et oculaires coordonnes la recherche de bruit.
Main
La pince pouce-index est acquise. Il ne doit plus prendre avec la paume et
doit aller chercher les objets intrigants. Quand une main est moins utilise,
il faut rechercher une cause mdicale avant tout et ne pas dire quil est
prcocement latralis.


Elle est voque devant un enfant dont le tonus des membres infrieurs est
encore trop hypertonique avec prdominance sur les extenseurs pour permet-
tre une mise en station assise ou quand les pieds sont en extension permanente
(quinisme) et les rflexes ostotendineux vifs.
Une hypertonie gnralise est parfois voque quand il y a une ractivit
musculaire forte au bruit avec lenfant fermant ses poings et avec extension des
membres infrieurs, quand il ne se retourne pas dans son lit ni ne se dplace ou
quil ne tient pas encore assis sans maintien. Il utilise finalement peu les mains
et ne passe pas les objets dune main lautre.
La non-apparition du rflexe parachute est suspecte.
Il est alors possible dvoquer un diagnostic de retard moteur, qui impose un
bilan neuropdiatrique. Le bilan paraclinique permet dobjectiver les anoma-
lies. La kinsithrapie et la psychomotricit sont au premier plan.
Vers 12mois
La marche
Elle est possible le long des meubles, sil est soutenu sous les aisselles. Le
lancer des jambes est bien dli, sans hyperadduction dun des deux mem-
bres, sans fauchage des pieds. Le placement des pieds nest pas encore bien
ralis. Les pieds paraissent toujours plats et un lger quin est acceptable
quand sa rduction est facile.
La marche quatre pattes est possible mais nest pas une tape obligatoire
pour tous les enfants avant la marche bipdique.
La main
La main va chercher rapidement sans dtour les objets. La pince pouce-
index est opratoire.

La flexion du cou de lenfant en avant provoque une flexion des membres
suprieurs et une extension des membres infrieurs, et la rotation du cou sur
un ct provoque une extension du bras o regarde lenfant et une flexion du
ct oppos (rflexe de lescrimeur).
Lenfant peut avoir beaucoup de difficult sasseoir quand les membres
infrieurs restent hypertoniques avec linverse des fessiers ne soutenant pas
le poids du tronc.
Une main nest pas opratoire, participe peu aux jeux ou est laisse un peu
pour compte. Elle ne lche pas facilement lobjet quelle contient.

Autour de 18mois
La motricit globale
La marche doit tre acquise avec bon lancer des deux membres infrieurs
de faon symtrique. Une rotation externe ou interne des deux pieds est
souvent retrouve. Elle ne doit pas tre fixe ni gner le droulement de la
marche.
Lenfant commence monter les escaliers seul mais en se tenant, voire
quatre pattes. Il commence grimper sur le tabouret, fauteuil, canap.
La motricit fine
Lenfant utilise ses mains pour essayer de se dshabiller ou aide lhabillage.
Il tourne les pages dun livre sans le malmener.
Il russit construire une tour avec trois cubes de 7-10cm de ct mais il
aime encore mieux dtruire les tours ralises par lexaminateur.
Il va retourner une bote pour aller dcouvrir ce quil y a en dessous.
Il va chercher les petits objets qui sont terre.
Il aime mettre les doigts dans la prise en attendant quun adulte lui fasse
une remarque, et va ouvrir la porte de la salle pour aller jouer dehors.

Labsence de marche 18mois est rarement lie un simple retard (person-
nel voire retard familial) ou une simple rticence psychologique pour mar-
cher. Une cause neurologique est pratiquement constante. La motricit fine
est aussi souvent atteinte. Il y a ncessit de raliser un examen complet pour
valuer ces perturbations. Des examens paracliniques sont probablement
programmer.
Un enfant pauvre en mouvements, en mimiques ou sans signe de recherches
ou de curiosit est toujours signe dalerte, notamment dun ventuel trouble
envahissant du dveloppement.
24mois
La motricit globale
La marche doit tre acquise et la course bauche. Les petites anomalies
de rotation des pieds ne doivent pas occasionner de chutes mme si elles
gnent la dambulation.
Lenfant doit avoir envie de se dplacer sur un camion roulette, sur un
tricycle.
Il monte et descend debout les escaliers si les parents le laissent faire!
Le jeu le passionne et il tape facilement dans un ballon, lance une balle
au loin en levant le bras au-dessus de son paule.
La motricit fine
Lenfant aime prendre un crayon entre pouce et index et barbouille sans
discontinuer les feuilles quon lui donne. Un dbut de main prfrentielle
est not. Mais les deux sont aussi agiles.
Il aligne les cubes pour en faire une forme de train et encastre trois ou
quatre formes dans les planches dencastrement.
36mois
La motricit globale
Lenfant est devenu agile, il monte les escaliers en alternant les pieds.
Il saute sur un seul pied, marche en samusant reculons, a une course
facile, rapide mais encore un peu gauche. Il fait du vlo avec petites roues.
La motricit fine
Lenfant aime utiliser les outils de papa pour taper, visser, emboter, empiler.
Il commence se dshabiller comme il habille une poupe. Il dlace les
lacets et dboutonne sans tirer sur le tissu.
Il enfile des perles sur un fil, met plusieurs cubes de 5cm les uns sur les
autres, aime faire rouler une petite voiture devant lui.

Lorsquaucune anomalie nest trouve 2ans, la motricit globale na pas
de raison de saggraver entre 2 et 3 ans sauf sil y a une atteinte crbrale
(encphalopathie progressive) ou une myopathie. Les anomalies se dpistent
surtout cet ge au niveau de la motricit fine: puzzle, perles enfiler, criture.
Dautres troubles du dveloppement sont rechercher: le langage, la pro-
pret, le dveloppement affectif et social, laspect cognitif, dont les retards
vont devoir tre analyss tous ensemble (cf. chapitres spcifiques suivants).
La motricit des annes suivantes est retrace sur les feuillets dexamens
(e-fiches 1 10 : cf. flashcodes en dbut douvrage) et, en terme cognitif
chez les enfants plus gs, notamment sur les fiches des capacits cognitives
prsentes en cours de scolarit(e-fiche13 Lenfant et lcole: cf. flash-
code en dbut douvrage).
Spcificits du dveloppement moteur dun enfant

n prmatur
Le dveloppement moteur dun enfant prmatur n avant 36 semaines
post-conception nest pas forcment pathologique, tant sen faut.

linverse, plus de la moiti des enfants suivis dans un centre daction

mdico-sociale (CAMSP) sont ns dans des conditions prinatales dites
ordinaires. Enrevanche, la progression des tapes chez les anciens prma-
turs sera plus lente car dcale, puisque lge chronologique commence
la naissance, avec le nombre de semaines davance de prmaturit. Les
tapes seront franchies parfois de faon moins ordonne. Sil faut bien
entendu comparer les enfants leur ge chronologique, il faut surtout les
comparer leur ge corrig au moins jusqu lge de 2 ans. En dehors
danomalie particulire la naissance, on peut esprer pour tout enfant
n aprs 30 semaines quil ait rattrap les comptences motrices entre
8et 12mois. Les enfants ns avant 30semaines ont souvent une locomo-
tion acquise vers 14-18 mois sans que cela ne prjuge dune pathologie
spcifique.
Le dveloppement moteur est ici trs li la faon dont les parents
voient et reconnaissent leur enfant durant la priode postnatale. En cas
de longue hospitalisation en service de nonatalogie, il est ncessaire de
dvelopper des moments de contacts, de plaisirs (toucher-massages) et
lentre des parents dans les units. Le suivi des enfants aprs une longue
hospitalisation permet de montrer les acquisitions autant que de reparler
des moments difficiles ou joyeux de lhospitalisation en vue de rifier cette
priode.
Leur suivi neuro-psycho-sensoriel doit tre cependant plus prcis et pro-
pos jusqu 7-10ans sachant combien des petites lsions crbrales peuvent
se rvler tardivement, enchevtres avec de nombreuses problmatiques
psychologiques recherche de ce qui sest pass la naissance; certains
parents nosent pas dire leur enfant la vrit sur les premiers jours! qui
ne peuvent quaggraver certaines difficults motrices.
Dans la majorit des cas, un enfant prmatur sans lsion neurologique a
rattrap les tapes neuromotrices dun enfant homologue en ge chronolo-
gique dans la premire anne et dans tous les cas avant 2ans.
Les trs grands prmaturs ns avant 28semaines damnorrhe, voire
ds 23 semaines damnorrhe, sont plus risque de squelles neuro-
logiques du fait des difficults respiratoires et hmodynamiques quils
ont pu prsenter. On constate aujourdhui que chez les enfants ns
23semaines damnorrhe la survie est de 20 50%; parmi eux, un tiers
auront un handicap svre, un tiers un trouble modr ou un handicap
modr et un tiers seront sans squelle importante. La survie des enfants
ns 24semaines damnorrhe est de 30 70%, avec les mmes taux
de squelles. Ces enfants auront un suivi particulier par des quipes spci-
fiques afin de dceler les troubles et daider au mieux les enfants dans leur
dveloppement.

Autres aspects moteurs valuer

danslapremire anne
Malpositions, malformations
La tte sur le ct
Elle est lie soit un torticolis ou une rtraction dun muscle sternocli-
domastodien, du trapze ou du scalne avec difficult de mobiliser pas-
sivement et activement la tte dans toutes les positions, soit un manque
de stimulation de lenvironnement laissant lenfant avec sa tte dans une
mme position (mouvement passif facile et sur toutes les amplitudes de
rotation). En stimulant le regard par des jeux de dplacements de la tte de
lexaminateur, on constate si lenfant tourne spontanment la tte des deux
cts. En cas de rotation apparemment fixe, la palpation du cou recherche
des masses musculaires (cicatrices intramusculaires) et recherche la possibi-
lit passive de rotation.
En cas de fixation relle, plusieurs sances de mobilisation par le kin-
sithrapeute seront profitables avec rappels de conseils de puriculture
demandant positionner lenfant de telle sorte que, tel quil soit plac,
il ait envie de regarder du ct controlatral la rotation spontane. On
proposera de toutes les faons de mettre le lit tourn pour que le ct o il
regarde spontanment soit peu attractif et que lautre le soit (ouverture vers
la porte de la chambre et vers les jeux).
Spina bifida a minima dit occulta

Un spina bifida est lexistence dune anomalie de fermeture des arcs pos-
trieurs des vertbres amenant une perturbation du dveloppement des
nerfs en dessous de la malformation. Le spina bifida a minima est le spina
bifida occulta, cest--dire celui qui se situe en regard dune fossette, le plus
souvent en position sacre juste au-dessus de la raie fessire. Lexamen des
membres suprieurs peut traduire la souffrance de la moelle cervicale et
les manifestations du syndrome dArnold-Chiarri (malformation consistant
en la prsence du bulbe du cerveau, partie basse du tronc crbral, en des-
sous du trou occipital avec risque dengagement). Le diagnostic est le plus
souvent facile sur une IRM.
Une chographie du sacrum est utile devant lexistence dune simple fos-
sette sacre.
Dformation du rachis dorso-lombaire

Le dveloppement impose au rachis une vritable modification de la nais-
sance jusquau-del de ladolescence. Des attitudes scoliotiques peuvent
apparatre trs tt (ds les premiers mois de vie) quand il existe des anoma-
lies musculaires sous-jacentes (myopathie) ou des anomalies neurologiques.

Un dos asymtrique quand lenfant est mis en orthostatisme impose de

faire une radiographie du rachis.
Demander une radiographie (scanner) lenfant couch de face prenant
de locciput aux hanches. Elle permettra de visualiser ou non une atteinte
osseuse rachidienne et apprciera langulation de la rotation. Plus tardive-
ment, les examens sont raliss debout, face et profils.
Manifestations motrices intermittentes

nonpileptiques de la premire anne
De nombreuses manifestations motrices intermittentes vont inquiter les
parents. Ces mouvements sont soit relativement bnins avec bon pronostic
neurologique, soit dorigine pileptique, bnficiant dun traitement adapt
aprs bilan complet en service spcialis.
Myoclonies nonatales bnignes du sommeil

ge des signes: de 0 4mois.
Groupe musculaire de membres surtout suprieurs qui se contractent
durant le sommeil calme. En cas de rveil, ces mouvements sinterrompent.
Traitement: aucun.
Hyperekplexia
ge des signes: premiers mois de vie.
Lenfant ragit trs fortement toute stimulation sensorielle mme
minime, particulirement la percussion douce de la pointe du nez. Tout
le corps ragit avec un soubresaut jusqu entraner une vritable succes-
sion de myoclonies, de sursauts et une rigidit de lenfant, avec cyanose
ou bradycardie. Il existe un risque de spasme laryng dans les premiers
mois. Ces signes disparaissent dans le sommeil et llectroencphalo-
gramme est normal pour le distinguer dune pilepsie. Lorigine de
ce trouble est gntique dans 30% des cas (plusieurs gnes jouant sur le
canal chlore).
Traitement : une meilleure adaptation sociale de la vie de lenfant est
ncessaire : le traitement est symptomatique et est propos si lenfant le
supporte mal. En cas de signes avec sensation de douleur (tension mus-
culaire trop forte) ou des phases dhypertonie, un traitement est propos
(clonazpam faible dose le plus souvent).
Myoclonus bnin
ge des signes: dbut vers 3 6mois.
Sorte de grand frisson, de 1 3 secondes, qui prend le corps de faon
asymtrique, chez un enfant sain survenant pendant la veille ou aprs un
repas. Ces vnements persistent pendant plusieurs mois mais vont dis-
paratre sans squelle.

Il est ncessaire cependant den vrifier le ct anodin par ltude du

dveloppement global et un EEG qui seront dans ce cas normaux, pour ne
pas passer ct de son diagnostic diffrentiel principal qui est celui dun
syndrome de West (spasme en flexion avec arrt du dveloppement psy-
chomoteur et EEG anarchique) ou dune pilepsie myoclonique bnigne de
lenfant (EEG: poly-pointes-ondes diffuses).
Syndrome de Sandifer
ge des signes: premiers mois de vie.
Lenfant prsente de grands mouvements latraux de la tte avec
saccades latrales du tronc provoqus par un reflux gastro-sophagien
(RGO) acide douloureux pendant quelques secondes minutes. Ces signes
peuvent entraner de vritables malaises avec perte de connaissance sur-
tout quand lenfant a une hyperractivit vagale associe. Le diagnostic
nest pas toujours facile. Le bilan impose souvent une hospitalisation. Le
diagnostic port, le traitement du RGO acide suffit faire disparatre les
phnomnes.
Torticolis paroxystique bnin
ge des signes: vers un an.
Ce sont des phnomnes paroxystiques de dviation de la tte, plus ou
moins avec le tronc, de quelques minutes heures. Il est souvent concomi-
tant avec une colre ou des phnomnes neurovgtatifs et va disparatre
vers 2ans. LEEG est normal et le dveloppement normal.
Traitement: aucun.
Diagnostic diffrentiel: crise pileptique adversive ou tumeur de la fosse
postrieure.
Hmiplgie alternante
Apparition brutalement dune hmiplgie dun ct ou dun autre, pen-
dant quelques heures ou jours bien souvent avec un dficit neurologique
qui se constitue au fur et mesure que les crises sobservent. LEEG est
normal et aucun traitement nest rellement efficace. Le bilan est bien
entendu ralis en service de neuropdiatrie pour liminer toutes les autres
causes dhmiplgie. Le pronostic dveloppemental cognitif est cependant
rserv.
Dviation tonique paroxystique du regard vers le haut

ge des signes: dbut durant la premire anne.
Dviation vers le haut des yeux et ataxie du tronc pendant quelques
secondes heures. LEEG est normal. Cette anomalie est amliore par le
sommeil et la lvodopa. Ces phnomnes samlioreront sur deux annes
environ.

Le dveloppement neuromoteur est li au dveloppement crbral. Une

pathologie prinatale est souvent en cause dans un retard des acquisitions
motrices. Une anomalie sensorielle peut aussi retarder les acquisitions (la surdit
empche dtre attir par le bruit, etc.), tout comme une perturbation psycho-
logique quelle soit inne (comme dans certaines formes dautisme) ou acquise
(par manque de relation avec lentourage, incohrence ducative, impossibilit
la mre de laisser grandir son enfant).
Lexamen complet neuromoteur ne peut senvisager que dans une consultation
globale.
Ne pas hsiter demander un avis neuropdiatrique au moindre doute.
La marche chez lenfant: aspects

orthopdiques et de rducation
Lessentiel
Lacquisition de la marche est toujours un moment important dans le dve-
loppement de lenfant parce quelle signe la capacit premire de lautonomie
qui est de pouvoir se dplacer.
Les parents sen inquitent tant que lenfant ne marche pas.
Le retard ou les troubles de la marche sont lis de multiples causes tant
neuro-orthopdiques que psychologiques.
La marche normale
La marche est une activit cyclique, o chaque membre infrieur, aprs un
appui au sol, quitte le sol et se dplace vers lavant (pendant la phase oscil-
lante) pour assurer la progression de lorganisme; elle suppose un contrle
neurologique dune grande complexit.
Les deux membres infrieurs sont en dcalage dun demi-cycle et,
globalement, chaque cycle de marche comporte deux priodes dappui
bipodal entrecoupes dune priode dappui monopodal et dune priode
doscillation.
La vitesse de marche est fonction de la longueur du pas et de la cadence
(nombre de pas par minute). En pratique, chaque sujet marche spontan-
ment autour dune vitesse dite vitesse de confort, que lon a montre
tre celle o la dpense nergtique est la plus basse. Chez le petit enfant,
la cadence est plus leve que chez ladulte, et le pas, qui est fonction de la
taille, plus court; les phases dappui bipodal reprsentent un pourcentage

plus long du cycle, tmoignant dune moindre stabilit. Par ailleurs, en

phase dappui, la flexion de genou, la flexion et labduction de hanche sont
plus marques chez lenfant. Toutes ces diffrences diminuent avec le temps
et disparaissent vers 7ans.
Pour le clinicien, le dpistage dune anomalie se pose diffremment selon
lgeet les circonstances.
Troubles orthopdiques dpists avant lge

de la marche
Les anomalies orthopdiques ou neurologiques sont capables de retarder
ou de compromettre la marche et sont recherches ds le premier examen.
Les malformations des membres infrieurs sont parfois videntes (le pied
bot varus quin) mais certaines ingalits de longueurs, luxation congni-
tale de hanche ou affections articulaires sont moins visibles. La rduca-
tion, commence trs tt, a pour but la mise en charge sans risque dans les
dlais habituels. Cela ncessite un examen complet doux tudiant toutes les
amplitudes articulaires pour pouvoir proposer un avis spcialis.
Troubles du tonus
Lors de lexamen pdiatrique, il faut rechercher les troubles du tonus ou
de la commande (dficit ou incoordination) des membres infrieurs et les
mouvements anormaux qui limitent les possibilits de station debout stable
et de marche.
Lexistence dune hypotonie axiale ou celle dune hypertonie rachidienne
en extension compromettent la station assise et a fortiori debout et la
capacit dexploration visuelle et dorientation. La dissociation des cein-
tures, indispensable pour les retournements au sol, est galement ncessaire
la marche.
La thrapeutique ne pourra pas normaliser le contrle neurologique,
ni enseigner la marche; mais elle doit, tout au long de la croissance,
sopposer lvolution spontane vers les complications neuro-orthop-
diques (grce aux techniques de mobilisation, aux appareillages et, ven-
tuellement, la chirurgie), stimuler lenfant et favoriser les acquisitions
posturales et motrices (rducation motrice, travail dquilibre, inhibition
de la spasticit, psychomotricit, installations, etc.). Selon les capacits de
lenfant se redresser et tenir debout, selon la qualit du contrle moteur,
la dambulation peut tre obtenue. En tout tat de cause, quand elle est
possible, la marche du sujet spastique a un cot nergtique plus lev que
celle du sujet sain, expliquant des dplacements plus lents, une moindre
adaptabilit aux conditions de marche et une rduction du primtre
de marche. La participation consciente du sujet est plus sollicite pour
compenser les automatismes dfectueux; la prise en charge doit intgrer

la fois les troubles somatiques observs et les fluctuations de participation

de lenfant, compte tenu de la longue dure du traitement.
Difficults et troubles lge de la marche

La marche quatre pattes ou sur les fesses
Certains enfants, dont le dveloppement est normal par ailleurs, tardent
adopter la station rige et la marche bipde. Lexistence dun quatre
pattes efficace et rapide oriente sur un retard simple, surtout en prsence
dune surcharge pondrale ou dantcdents familiaux de marche tardive.
Il en est de mme pour les enfants qui se dplacent sur les fesses, en
position assise.
Aucune rducation nest utile, si ce nest de conseiller aux parents de ne
pas prendre dans leurs bras leur enfant ds quil est ncessaire de se dplacer
sur quelques mtres ou en terrain un peu difficile, mais au contraire de le
stimuler apprhender la station debout.
Mme dans ces conditions normales, un enfant qui ne marche pas
18mois en ge corrig doit tre examin de manire approfondie par un
pdiatre.
La marche raide
Une spasticit a minima des membres infrieurs peut se traduire uniquement
par des mouvements un peu lents, un peu trop strotyps, une adduction
aux changements de position, ou un quatre pattes sans mouvements
alterns des membres infrieurs, en petit lapin. Lexistence dun rflexe
ostotendineux (ROT) vif et celle dun rflexe de Babinski uni- ou bilatral
signeraient une infirmit motrice crbrale a minima.
La rducation aide lacquisition de la marche, la surveillance ortho
pdique reste ncessaire pendant le reste de la croissance, pour prvenir les
rtractions ventuelles sur les muscles hypertoniques. Une fois obtenue,
la marche se caractrise souvent par une gne la course, une tendance
lquin lors des dplacements rapides, mais donne une autonomie loco
motrice correcte.
Une boiterie
La notion de plaintes ou desquive de lappui peut orienter sur une origine
ostoarticulaire ; la prise rgulire de vitamine D est vrifie. La douleur
dune articulation est parfois lie une anomalie de larticulation sus-
jacente. Lexamen clinique est videmment complet.
Pour les douleurs de hanche, le bilan radioclinique et biologique limi-
nera dabord une ostomylite ou une arthrite septique, puis dterminera
sil sagit, selon lge, le terrain et la symptomatologie, dun rhume de
hanche, dune ostoncrose primitive de hanche ou dune piphysiolyse.

Contrairement au rhume de hanche, o la mise en dcharge est brve, la

rducation aura un rle important dans les autres affections, pour conser-
ver des amplitudes articulaires correctes, entretenir la musculature, prparer
la remise en charge, et parfois encadrer une intervention chirurgicale.
Certaines affections telles que lhmophilie (o les hmarthroses sont
frquentes au dbut de la marche), les tumeurs squelettiques ou les frac-
tures spontanes (par exemple, dans le cadre dune ostogense imparfaite),
peuvent se manifester loccasion dun accident minime, mis en avant par
la famille mais qui na quun rle rvlateur.
La rducation, importante pour retrouver une autonomie et prvenir
les complications orthopdiques, sintgre alors dans une prise en charge
complexe.
De mme, un trouble de la marche peut faire porter le diagnostic dune
maladie inflammatoire dbutante (telle quune maladie rhumatologique)
ou, plus tard, dune maladie neuromusculaire. Dans ces cas, la boiterie est
souvent accompagne dautres signes (manifestations oligoarticulaires ou
polyarticulaires, dficit musculaire diffus). L encore, la rducation (kinsi-
thrapie, choix daides techniques, appareillage, etc.) est ncessaire, asso-
cie au traitement mdico-chirurgical.
Les problmes de lenfant qui marche mal
La marche pieds en dedans

Elle correspond en rgle une exagration de langle dantversion des cols
fmoraux, parfois associe un trouble de la torsion jambire. En labsence
de traumatisme initial avec cal vicieux, lenfant accentue cette malposition
par une station assis fesses entre les talons (dite de frog sitting, ou position
de tlvision ou jambes en W), qui impose des contraintes mcaniques
frquentes, perturbant la croissance des cartilages de conjugaison, puis
gnant la diminution physiologique progressive de langle dantversion,
pour finalement induire un genu valgum. Lvaluation clinique de langle
dantversion, en dcubitus ventral, se fait en recherchant langle de rota-
tion interne de hanche dans lequel la saillie du grand trochanter est la plus
importante; elle peut tre complte par un examen tomodensitomtrique
intressant, sans bouger les membres infrieurs, le bassin au niveau des cols,
les genoux et les chevilles.
Habituellement, ladoption dune position assise normale ou en tail-
leur permet la croissance de corriger ces dformations, si lvolution nest
pas trop importante. Le traitement chirurgical est rserv aux rares cas o
ces dformations perturbent la marche de faon importante, avec accro-
chage des pieds et chutes frquentes.
Dans certains cas, la rotation interne est la consquence dune malpo-
sition des pieds, avec adduction excessive, justifiant un chaussage adapt,
et la recherche dune malformation, en particulier dune synostose. Le trai-

tement est le plus souvent chirurgical.
Une jambe plus courte que lautre
Il est rare que la marche soit gne par une jambe plus courte que lautre
dans lenfance. Cependant, quand lasymtrie de longueur est retrouve et
surtout au-del de 1cm, elle doit amener rexaminer cliniquement trs
srieusement le rachis, les rflexes, la position des hanches, mais aussi
raliser un bilan radiologique du rachis, bassin et membres infrieurs. Dans
certains cas, lasymtrie de longueur est relle et isole. Dans dautres cas,
lasymtrie nest quapparente car elle est secondaire une anomalie vert-
brale (fusion de deux vertbres, agnsie) ou une anomalie des hanches.
Une surveillance avec un pdiatre et un orthopdiste pdiatre est de mise.
Les dformations frontales des membres infrieurs
Les genoux sont en genu varum modr jusqu la 2eanne, puis la tendance
est au genu valgum dans les quelques annes suivantes, de faon physiolo-
gique par asymtrie de croissance des condyles fmoraux. Les arguments
principaux en faveur dune affection pathologique sont dune part la
constatation daxes asymtriques, dautre part lexistence dun cal vicieux
aprs fracture ou des antcdents traumatiques ou mdicaux susceptibles
davoir ls le cartilage de croissance (traumatisme mtaphysaire identifi
ou tiquet entorse, ostomylite ou arthrite, radiothrapie englo-
bant la zone de croissance, etc.).
Au total, lappareil locomoteur et le systme nerveux subissent une vo-
lution complexe pendant la croissance, au cours de laquelle peuvent se
produire des anomalies nombreuses.
Conclusion
Le trouble de la marche observ est la consquence des compensations
que lenfant a spontanment dveloppes pour amliorer lefficacit de ses
dplacements, et constituer donc la seule partie visible de liceberg.
Une analyse prcise des paramtres de la marche et des anomalies obser-
ves cliniquement et sur les examens complmentaires est donc ncessaire
pour apporter aux parents les informations prcises quils attendent, en
demandant souvent laide dune quipe multidisciplinaire.
Dans tous les cas, une des difficults est de prciser le plus tt possible si la
croissance aura spontanment un rle correcteur ou au contraire aggravant.
Cette prcision dterminera en grande partie la dure du suivi. La prise en
charge et le traitement ont pour but dassurer la meilleure autonomie pos-
sible dans les dplacements, sans pouvoir garantir une marche normale.
Il est donc toujours prudent de ne jamais fixer ni de dlai ni de qualit de
la marche pour ne pas fixer mentalement les parents sur une date particu-
lire et laisser lenfant se dvelopper au mieux.
7 Structuration
spatio-temporelle
etdelalatralit
Lessentiel
La reprsentation psychique voire physique du monde de lenfant dpend
trs troitement de la structuration temporo-spatiale quil aura pu se construire
au fil des premires annes.
Certains troubles anxieux ou troubles scolaires proviennent dabord dune
difficult se situer dans le temps, dans lespace, par rapport au monde ou par
rapport soi-mme (latralit).
Explorer plus finement ces lments permet dorienter lenfant pour une
meilleure prise en charge, par la psychomotricit notamment.
Structuration spatiale
La structuration spatiale est la capacit se situer, sorienter et se dpla-
cer dans son environnement. Cest la possibilit de concevoir des choses du
monde proches ou lointaines et de construire un monde rel ou imaginaire.
Cest une synthse entre la comprhension du moi rfrentiel dans le monde
environnant (personnes, choses relles ou imaginaires, prsentes ou absentes).
On peut retrouver schmatiquement quatre tapes selon les capacits
sensorimotrices de lenfant. De Livre appelle ces tapes:
lespace subi, de 0 3mois;
lespace vcu, au moment du stade sensorimoteur;
lespace peru, au stade propratoire;
lespace connu, lors des stades propratoire et opratoire.
Dans les premiers mois (0-9mois), les dplacements semblent subis, avec
une sensorialit inefficiente pour bien localiser et apprcier les lments
de son entourage sa juste place et distance. Le regard est dailleurs plutt
vertical de bas vers le haut jusqu 6mois. Mais cest bien par sa compr-
hension de son corps (moi-peau, cf. chapitre8) et par sa capacit appr-
hender le monde par le regard horizontal (position acquise obtenue) que
lenfant peut structurer sa place dans lespace. Un enfant laiss dans son lit
ou atteint dune maladie dominante motrice ou sensorielle peut alors tre
trs troubl ds les premiers stades de sa vie.

Lors du stade sensorimoteur, lenfant commence se dplacer et adap-

ter son mouvement au phnomne par apprciation rflective. Il essaye de
mimer les adultes par exemple en posant un papier dans la poubelle bien
avant de possder le sens du dedans.
De 9 18mois, lespace est mieux analys et peru. Lenfant commence
comparer les gestes aux rsultats, comparer tout lui (espace gocen-
trique : plus grand ou petit que moi, plus ou moins proche de moi) et
commence reconnatre les lieux (connaissance topologique : voisinage,
sparation).
Plus tard, aprs 3 ans, lespace est enregistr et connu. Il reconnat les
lieux de vie spcifiques.
4 ans, lenfant oriente correctement les objets, trie les formes et les
grandeurs, encastre.
5 ans, il a acquis une bonne discrimination visuelle et dessine des
obliques partir de modles.
Recommandations
Exercices proposer durant lexamen clinique aprs lacquisition
de la marche
Pour lapprciation des notions spatiales:
faire voluer lenfant dans lespace par la marche, la course, le saut dans
un cerceau;
lui demander de mettre un objet: sur, devant, droite (prposi-
tion), grand, haut (qualificatif).
Pour lapprciation de lorientation dans lespace:
demander lenfant daller vers, de tourner vers, de jeter vers.
Structuration temporelle
Le temps est un milieu indfini o paraissent se drouler irrversiblement
les existences dans les changements, les vnements et les phnomnes
dans leur succession. (Le Petit Robert.) Cette notion voque autant un
instantan quune priode dtermine. Elle voque une notion de prsent
sinscrivant aprs un pass pour ouvrir un futur avec dimension de cycles
et de priodicit (jour, saison, anne). Le prsent dun enfant ne peut
pas tre dissoci de lhistoire familiale et cette histoire ne peut pas tre
construite sur des mensonges tels que des parents cachant leur enfant
quil a t prmatur, quil est lan alors quils avaient perdu un enfant
la naissance, etc.

Structuration spatio-temporelle etdelalatralit 85
Recommandations
Raliser avec les parents en prsence de lenfant un arbre gnalogique ou un
dbut de gnogramme aide formaliser limportance de lhistoire familiale
pour comprendre le prsent.
La structuration temporelle dune personne sinscrit autour de trois

dimensions:
percevoir et ajuster son action aux diffrentes composantes du temps :
ordre, succession, dure intervalle, vitesse, priodicit, irrversibilit,
rythme;
sorienter dans la linarit irrversible et les cycles: rythmes permanents;
grer ces notions pour aboutir un objectif: chancier, cration dun
calendrier, construire un avenir.
La notion du temps (tableau7.1) senregistre ds les premires semaines
de conception inexorablement en chacun dentre nous. Car le biologique
est cycles et rythmes, depuis les rythmes maternels pendant la grossesse, ses
Tableau 7.1. Notions de temps peru et compris rationnellement

par lenfant.
Perception et comprhension
Antnatal Bruits du cur, trs rythms, et digestifs plus sporadiques de la mre
Mouvements subis selon rythme diurne-nocturne de la mre
36mois Avant, pendant, aprs, maintenant
Lentement, rapidement
Hier (pass), bientt (avenir proche)
Demain (avenir lointain)
4ans Cest le matin; nuit/jour
Je fais la sieste sans pyjama
Dbut de lorientation dans la semaine
5ans Distingue les saisons et leurs caractristiques (froid, chaud, vacances)
Une heure est plus longue que trois minutes
Irrversibilit de la mort
6ans Dcrit les jours de la semaine
7ans Utilise le calendrier, peut rciter les mois de lanne
Comprend que le mois fait quatre semaines
Dates repres: son anniversaire, Nol (fin dcembre)
Apprentissage de la lecture de lheure
8 10ans Objectivation du temps: comprhension des lments historiques sans liens
avec sa propre histoire
Pass immdiat, lointain, historique personnel

propres rythmes dont la faim, la veille-sommeil, la respiration aux premiers

jours et plus tard la propret, la parole, le jeu, la vie en communaut.
Le temps est vcu biologiquement de faon inluctable les dates anni-
versaires sont importantes pour souligner cet aspect mais surtout psycho-
logiquement. Lattente est par exemple perue de faon bien diffrente selon
lge et selon linquitude quelle induit pour un mme ge. Le vcu de cette
attente est fondamental pour ltayage du moi (cf. chapitre8, Dvelop-
pement psychoaffectif). Certains enfants ne peuvent subir les attentes, par
peur intrinsque de ce temps mal compris, par peur dtre oublis. Lappren-
tissage des frustrations et la capacit grer ses pulsions viennent de lint-
gration du temps et sont indispensables la construction du moi puis du soi.
Aider lenfant sorienter dans le temps est donc trs important. Le tra-
vail de la psychomotricit insiste beaucoup sur cet aspect avec les jeux. Il
faut travailler sur la connaissance de lordre et de la succession notamment
avec lapprentissage du chant, du travail sur le corps avec coordination des
gestes selon un ordre (mime), voire avec la pratique de mettre la table; sur
lirrversibilit du temps (lire des histoires sur des personnes mortes, faire
parler lenfant au sujet dun animal mort); sur la dure (plus ou moins de
temps) partir du jeu, du sport; sur les intervalles, particulirement avec
des instruments de musique (tambourin, maracas, etc.); sur la vitesse par
des jeux de mains, marche rapide ou lente; sur les priodicits en reprenant
des chants simples avec refrain, faisant parler lenfant propos des saisons,
des rythmes de la journe et sur la respiration.
Recommandations
Lui faire dessiner son emploi du temps laide mieux se reprer dans le
rythme de sa vie personnelle (le jour de la piscine, de classe) pour que ces
composantes temporelles soient dabord en lien avec son propre vcu.
Le travail sur la respiration est fondamental pour permettre lenfant de

mieux grer ses pulsions, son motivit, ses affects. Travailler sur le rythme
et sur la capacit de modifier ce rythme respiratoire est trs utile pour aider
plus tard lenfant savoir mieux contrler tous ses affects.
Une mauvaise comprhension spatiale et ou temporelle induit toujours une

incapacit se reprer et sadapter. Conseiller aux parents quelques tests sim-
ples ou jeux peut aider lenfant rorganiser ses piliers fondamentaux. Il faut
saider de la psychomotricit face des enfants particulirement en dficit sur
ces domaines. Les activits musicales et sportives mais aussi les jeux en famille
(jeu des dames, des petits chevaux, etc.) sont proposer car ils aident autant
comprendre le rythme, le temps et lespace quils aident socialiser lenfant.

La latralit
Lessentiel
Une mauvaise maturation, comprhension ou acceptation de ses latralits
peut faire le lit des troubles du langage ou des troubles de lcriture.
Structuration de la latralit
Cest la prfrence dutilisation dune des parties symtriques du corps pour
la main, lil, loreille, la jambe. Il existe des facteurs gntiques et neurolo-
giques (tableau7.2) pour induire la latralit. Elle est rarement homogne,
Tableau 7.2. Latralits et fonctionnalits spcifiques de chaque

hmisphre crbral.
Hmisphre droit Hmisphre gauche
Fonctionnalits Plutt cratif, logique, Plutt pratique, logique rationnelle,
plus spcifiques de symbolique, imaginaire, langage verbal, pense dductive,
chaque hmisphre langage non verbal,sensibilit prcise
musicale,rythmique, pense
plus intuitive, synthtique,
pense visuo-spatiale
Lors dun dbat oral:
pour argumenter Peu actif Trs actif
pour associer des Trs actif Peu actif
ides
Dans lacte dcrire:
rechercher des Peu actif Trs actif
termes exacts
leur prsentation, Trs actif Peu actif
cration
En cas dimmaturit Troubles de la perception Trouble du langage et de la motricit
et de la mmoire des Dysorthographie: difficult de bien
situations se rappeler la place de la position des
Confond b et d lettres au sein dun mot (mmoire
squentielle)
Dysgraphie: vrifier si lenfant
reconnat les yeux ferms les doigts
de sa main que lexaminateur touche,
Vrifier sil peut toucher facilement
le pouce avec les 4autres doigts de
la main

cest--dire que le ct dominant pour la main nest pas forcment le mme

pour lil, loreille ou la jambe.
La latralit globale est vraiment fixe vers lge de 10ans mais la domi-
nance est dj visible ds 4-5ans avec une stabilit manuelle ds 6ans.
On retrouve dans la population gnrale: 73% de personnes droitires
manuelles (et parmi elles, 1% des personnes ont leur centre du langage
droite); 10% des personnes sont gauchres du point de vue manuel dont
60% avec des aires du langage gauche, 30% droite et 10% disposes des
deux cts; 9% des personnes ont une latralit manuelle mal affirme et
8% sont dites ambidextres.
Le risque de lambidextrie ou de la faible dominance manuelle est la
maladresse, les troubles graphomoteurs, les difficults dans la construction
des repres euclidiens. Il est donc ncessaire de proposer un maximum
dactivits manuelles ces enfants mal latraliss: activits plastiques, jeux
de construction, jeux de lancer, jeux de dnette.
Si le doute persiste encore vers 5ans, il est prfrable de raliser un bilan
de psychomotricit pour entamer une rducation avant le cours primaire.
Tests neurologiques pour valuer la latralit

Lvaluation du ct dominant est simple au moyen des quelques tests cli-
niques lists dans le tableau7.3.
Enfant dyspraxique ou trouble dacquisition

de la coordination (TAC)
Les praxies sont des gestes complexes ncessitant une prprogrammation
crbrale afin de les automatiser. La dyspraxie est limpossibilit pour un
enfant de raliser ces mouvements malgr tous ses efforts. Les troubles exis-
tent ds les premiers essais.
Une perte de la ralisation de praxies aprs les avoir accomplies fait parler
dapraxie. Les signes de dyspraxie peuvent tre secondaires des anomalies
anoxiques prinatales, des traumatismes crniens prcoces, mais peu-
vent aussi tre prsents sans maladie neurologique ou psychiatrique. Dans
ces derniers cas, ces troubles font alors partie des troubles spcifiques des
apprentissages, au mme titre que la dysphasie ou la dyslexie et peuvent
mme sy associer. On parle alors de troubles complexes des apprentissages
ou de troubles des acquisitions motrices.
Ces troubles semblent tre en lien avec une mauvaise organisation cr-
brale, notamment de la rgion paritale droite, trs sensible aux phno-
mnes ischmiques. Cela explique en partie le fait que des troubles dys-
praxiques visuospatiaux sont plus souvent retrouvs chez des anciens
prmaturs.
Tableau 7.3. Exercices pratiquer en consultation en vue de dterminer

au mieux les diffrentes latralits de lenfant.
valuation Test faire pratiquer en consultation
Du tonus de fond Faire pendre les bras en tournant son corps sur lui-mme Le
ct moins ballant est celui du dominant
Des syncinsies Faire les marionnettes dune seule main, lautre le long du corps
dimitation ou toniques Quand cette dernire bouge, cest la dominante (pour aider
lautre bouger)
Test de forcedes Sauter cloche pied On observe le plus grand espace sur le
membres suprieurs ou pied dominant
infrieurs Lancer une balle lourde avec les deux mains On observe que
le pied dominant va se porter devant
Latralit gestuelle Croiser les bras ou mettre les deux mains sur la tte
La dominante est dessus lautre
Latralit fonctionnelle: Mimer dix activits sans objet, crire dix numros ou son nom
main dominante avec les deux mains La main dominante est celle qui va
crire en premier
Donner un jeu de cartes aprs avoir battu le jeu La
dominante est celle qui donne les cartes et lautre tient le jeu
(preuve de Harris)
Latralit fonctionnelle: Regarder dans une longue-vue ou cligner des yeux ou regarder
il dominant travers un trou dans une feuille Lil dominant est celui qui
est le premier tre utilis ou le mieux utilis
Latralit fonctionnelle: Shooter dans le ballon ou pitiner un feu pour lteindre Le
pied pied dominant est celui utilis
Les symptmes sont de trois types: praxies motrices (se brosser les dents,
ouvrir une bouteille, etc.), visuospatiaux (gomtrie, puzzle, jeux de construc-
tion, etc.) ou de coordinations (vlo, ballon, natation, criture, etc.). Clini-
quement, ces troubles sont remarqus par les parents ou linstitutrice devant
la difficult raliser des gestes comme ceux ncessaires dans lhabillement
fin, la ralisation de graphismes ou de dessins mal organiss, mal construits
mais non dstructurs, devant un apprentissage de la lecture mais surtout de
lcriture trs difficile. Lcriture majuscule est peine lisible et pnible. Lcri-
ture cursive est de trs mauvaise qualit. Lenfant a paradoxalement souvent
plus de mal recopier qu crire spontanment. La gestion de la page est mal
perue. Les difficults sont souvent majeures en gomtrie.
Un bilan de psychomotricit est indispensable car il donne avec prcision
le degr et ltendue des troubles ainsi quun bilan visuel complet avec ana-
lyse de loculomotricit conjugue grce laide de lorthoptiste.
Un bilan radiologique (IRM crbrale) aura pu tre propos afin de parler
de dyspraxie secondaire une anomalie neurologique ou de parler de TAC.
Les tests neuropsychologiques aident montrer lintelligence normale de

lenfant, avec une difficult particulirement grande tous les tests mettant
en jeu lorientation temporo-spatiale. Lors du WISCIV, le quotient perfor-
mance est infrieur de 15-30 points au quotient verbal (normal, voire trs
suprieur). Au K-ABC, les processus squentiels sont souvent sauvegards
au dtriment des processus simultans. La figure de Rey est en dessous des
limites de la normale.
La prise en charge consiste en une aide de psychomotricit importante,
une aide orthophonique particulire et proposer des remdiations pda-
gogiques lquipe scolaire (e-fiche14Conseils pour les enfants prsen-
tant des troubles dyspraxiques : cf. flashcode en dbut douvrage) ainsi
que laide dune ergothrapeute. Cest dans ce seul cas de troubles fonc-
tionnels que peut tre propose une aide par lordinateur au sein mme
de la classe. Cette aide ne peut tre considre quaprs discussion avec les
familles, lenfant, lquipe pdagogique et sera valide ou non par la saisine
de la maison des personnes handicapes afin de disposer daides financires
ou techniques. La MDPH confirmera ou non la possibilit daccompagner
lenfant par un service de soins domicile (SESSD, SESSAD) (e-fiche12La
MDPH et les diffrentes instances pour aider les enfants : cf. flashcode
en dbut douvrage). Il est important de demander en sus de loctroi des
outils numriques une allocation financire pour la formation aux logiciels
en labsence de formation, il est trop souvent observ que ces outils sont
rapidement placs dans un placard.
Difficults particulires des enfants en milieu

de pauvret
Lessentiel
Vivre dans un environnement de pauvret avec lexclusion mentale, morale
et sociale quil implique est un obstacle majeur cette bonne structuration
temporo-spatiale.
De ce fait, laide au dveloppement dun enfant vivant dans de telles condi-
tions passe par une aide globale la famille en vue de lui redonner des repres
spatio-temporels afin de lui rendre toute sa dignit.
Cinq millions de personnes vivent autour du seuil de pauvret en France

dont 1,5 en extrme pauvret. La pauvret montaire induit des difficul-
ts sociales, mais aussi des difficults relationnelles et des difficults de
lapprentissage.
Dans ce contexte, la famille vit au jour le jour, voire simplement survit.
Tout est rendu alatoire, difficile, imprvisible: le rendez-vous quon oublie
parce quon nose pas dire quon ne sait pas lire, le bus quon rate parce que
les enfants voulaient sarrter prendre des sucreries, lquipe de PMI quon
fuit car elle voque le retrait denfants La comprhension de lespace, du
temps et de son corps est souvent bien difficile. La pauvret empche de
penser calendrier (de surveillance clinique, vaccinale). La pauvret crase
linitiative. Tout est si compliqu et plus personne ne croit en moi, moi
dailleurs le premier. Le film de la vie avec ses tapes est drgl, incoh-
rent, voire transform en succession dinstantans, seule faon de rpondre
aux urgences itratives. Le pass est synonyme de douleurs, de souffrance.
Le futur nest pas envisag car un futur positif parat plus de lordre du conte
que de la ralit qui est surtout vocatrice de difficults venir.
La pauvret est souvent associe une pauvret langagire orale, emp-
chant toute communication spcifique avec un tiers et rend presque impos-
sible toute capacit de symbolisation. Le partage est donc rendu difficile.
La pauvret dchire les individus en eux-mmes et entre eux par la vio-
lence quelle mobilise pour la survie.
Lenfant est une richesse comme dans toute famille. Les projections des
parents sur leur avenir sont aussi belles quailleurs. Mais le dveloppement
de celui-ci sera rendu plus difficile par les contraintes de cette pauvret.
Elle rend trs difficile aux diffrents partenaires (parents-enfants) la pos-
sibilit de trouver ces moments de quitude, de cohrence qui permettent
lenfant dorganiser une structuration temporo-spatiale.
Conclusion
Aider ces familles, cest dabord les couter dans leur souffrance globale
et cest leur rserver un accueil dans les structures habituelles de soins pour
quelles puissent bnficier des meilleurs soins en sadaptant leurs difficul-
ts de gestion du temps et de lespace.
Aider ces enfants, cest aussi aider les parents se remettre debout dans
une dynamique familiale de respect et de renforcement de leur dignit,
seule faon de leur redonner un sens au temps et lespace et donc les
aider reconstruire leur propre identit.

8 Dveloppement
psychoaffectif et cognitif
Pour des raisons lies aux diffrentes techniques utilises par diffrents cher-
cheurs pour comprendre lhomme, les connaissances du dveloppement
psychique de lenfant ont t schmatiquement dissocies en dveloppe-
ment psychoaffectif et dveloppement cognitif. Alors que de trs nom-
breux ouvrages permettent de mieux prciser les diffrents points abords
par chaque auteur, nous prfrons aborder successivement dans ce chapitre
les caractristiques importantes de ce dveloppement pour permettre au
praticien de rpondre au mieux aux questions de parents dsorients par
les ractions de leurs enfants. Nous prsentons dabord le concept de la per-
sonnalit en gnral, puis les traits et les phnomnes psychiques de base
inscrits en chacun, les dfenses psychiques qui sorganisent pour sadapter
aux stress et labsence ou la perte (entranant la situation de deuil), les
grandes tapes de cette construction psychique et enfin nous reprenons les
concepts cls que sont les concepts de soi, didentit et dautonomie.
Des tableaux synthtiques aident mieux visualiser la chronologie des
acquisitions en ce domaine.
Aspects historiques
Lenfant na t vritablement pris pour un tre spcifique avec sa place
particulire au sein de la socit occidentale que depuis le milieu du
xixesicle. Les prcurseurs de ces recherches sont ceux qui ont voulu expli-
quer la thorie de lvolution. Darwin (1809-1882) sest servi de ltude
de son fils en vue dtayer sa thorie sur lvolution des espces animales.
Pour lui, les variations accidentelles et la comptition sont les moteurs et
les raisons de ladaptation leur environnement des espces en gnral
et des individus en particulier. Dautres ont ensuite dcrit plus ou moins
scientifiquement leurs observations sur lacquisition du langage et sur le
dveloppement. Stanley Hall (1846-1924) a bauch les premiers entre-
tiens exprimentaux en vue de dcrire le contenu de lesprit des enfants. Il
a dirig ensuite Arnold Gesell (1880-1961) qui par ses observations filmes
a pu construire ses fiches du dveloppement du 1er mois 5 ans. Alfred
Binet (1857-1911), quant lui, par lintroduction de questionnaires essaie
de formaliser des tests dintelligence en vue daider les instituteurs adap-
ter chaque enfant la scolarit devenue obligatoire aprs les rformes de
Jules Ferry en 1881-1882. Toutes ces tudes seront reprises par Jean Piaget
(1896-1980) et Henri Wallon (1869-1962).
J. Piaget a travaill sur la gense des formes logiques de la pense et

essay de montrer les fondements biologiques de lintelligence et les dif-
frentes tapes de construction de la pense. Wallon pour sa part, sest
attach expliquer le comportement total de lhomme qui se construit
en tant que personne avec son ct connaissances et son ct affectif
dans un milieu donn. La solidarit qui sexprime ou non au sein de
la communaut est le facteur principal du dveloppement et de ladap-
tation. Pour lui, seule cette approche complexe et multidimensionnelle
est ncessaire pour saisir ce que dveloppement veut dire. Depuis les
travaux de ces grandes quipes, de trs nombreuses tudes ont permis
daffiner les thories et souvent de souligner que les comptences du
bb comme du nourrisson pouvaient tre plus prcoces que les dates
proposes alors. Les capacits intermodales sensorielles sont en effet op-
ratoires ds les premires semaines de vie et permettent des stratgies
comportementales dabord rflexes mais aussi exploratoires. Le principe
de la permanence de lobjet ou les capacits de sriation ou de catgori-
sation sont dcrits chez des enfants ds 4-6 mois. Laffectivit est aussi
plus souvent tudie lors des expriences proposes aux nourrissons ce
qui permet dvaluer limpact de la relation lenvironnement humain
prsent dans llaboration des rponses. Toutes ces tudes montrent aussi
limportance du renforcement positif affectif sur llaboration de tout
schme sensorimoteur. Positiver toute activit est au cur mme de ce
renforcement positif.
Dautres ont insist sur limportance de laspect pdagogique dans le
dveloppement. M. Montessori (1870-1952), constatant que le petit de
lhomme ne sait rien spontanment ou nest capable daucun mouvement
adapt avant plusieurs mois, considre que la rsolution de ces manques en
revient ladulte par une ducation. Lducation doit cependant tre appro-
prie chaque enfant, du fait de la spcificit de chacun deux. Son travail a
alors consist proposer des techniques dducation propres faire germer
les qualits intrinsques de chaque enfant.
Les recherches autour de linformatique et de lintelligence artificielle
ont soulign laspect cyberntique de lapprentissage (tout est constitu
en cycles de rtroactions positifs ou ngatifs), tout en rendant compte
de la complexit des rseaux neuronaux. Il est maintenant accept une
vision systmique de ce dveloppement avec prise en compte des bases
gntiques et antnatales de lenfant (linn) et de tous les modes de
stimulation ou dinteraction tels les aspects socioculturels ou affectifs
(acquis).
ct de ce dveloppement de la comprhension cognitive, Sigmund
Freud (1856-1939) a labor une nouvelle faon dapprhender le dvelop-
pement de la psych en dcelant lorigine de certains troubles dadultes
nvross dans lhistoire de leur enfance partir de cures analytiques peu

Dveloppement psychoaffectif et cognitif 95
peu mises au point. Lors dune cure analytique, le temps avec le retour sur
le pass infantile, sur les dsirs et les refoulements exprims permettent de
mobiliser les instances les plus profondes et ainsi dvoquer les structures
de dveloppement chez lenfant. Plus tard, Mlanie Klein (1882-1960) a
reconstruit une thorisation directement partir de psychanalyses de jeunes
enfants et Wilfried Bion (1897-1979) partir de groupes ou de patients
adultes. Anna Freud ainsi que dautres (H. Hartmann, R. Loewenstein) ont
ensuite labor une vritable mthode spcifique en associant lanalyse
lobservation directe simple des enfants, dite en situation, ce qui leur
a permis dans un regard longitudinal de dater les diffrents moments du
dveloppement de la vie psychique dun individu. cette approche R.Spitz
(1887-1974) va ensuite associer des observations en situations exprimen-
tales, alors que dautres comme Bowlby (1907-1990) vont adapter des tests
particuliers tirs des notions thologiques alors en vogue. Les situations les
plus tudies seront autour de la dyade mre-enfant en situation normale
ou exprimentale D. Winnicott (1896-1971), M. Mahler (1897-1985),
F.Dolto (1908-1988). Dautres comme Lacan ont permis de mieux concep-
tualiser certains grands concepts tels que le stade de ldipe et le stade du
miroir ou retravailler la capacit de symbolisation (le langage) partir des
travaux de la linguistique.
Caractristiques principales de la personnalit

Le concept de personnalit est difficile bien spcifier. Il est gnralement
dfini comme lorganisation dynamique dun individu avec ses aspects
intellectuels, affectifs, physiologiques et morphologiques. Il est souvent
utilis pour affirmer que telle ou telle personne ragira ainsi parce quelle
prsente tel ou tel trait de caractre. Au-del de ces lments ou de lappa-
rence sociologique dun individu, cest la fonction par laquelle un individu
conscient se saisit comme un soi, comme un sujet unique et permanent
unit intgrative qui donne une certaine constance la rponse face aux
vnements, mme si la personnalit volue toujours un peu puisquelle
est le fruit des interactions entre les comptences innes, acquises et lenvi-
ronnement et la rsolution des stress au fil de sa vie. Cest la capacit dun
sujet saffirmer vis--vis des autres avec toute sa singularit et donc ses
manques. Toute la vie, lhomme doit sassumer tel quil est, avec toutes ses
qualits, souvent insouponnes et donc mettre en valeur, et toutes ses
dficiences.
La personnalit est constitue de traits qui viennent lui confrer son
relief, ses lignes de forces, de faiblesses et ses capacits dadaptation. Le mot
de traits regroupe des lments diffrents. On parle de traits lorsquon
pense aux modalits de dfense conscientes ou inconscientes (tableau8.1)
mises en jeu pour sadapter la ralit, lorsquon parle de symptmes qui
Tableau 8.1. Aspects chronologiques du dveloppement affectif travers les instances intrapsychiques, la construction du Soi,
96
les niveaux dangoisse, dagressivit et de fantasmatisation de 0 5ans.
Instances intrapsychiques Le Soi Langoisse Lagressivit Les fantasmes
Dfinition a, Moi, Surmoi Manire dont le sujet Phnomne li un objet Banale, inne ou acquise? Mise en scne du dsir
(Freud) sapprhende un, non conscient (toujours en dehors de toute
distinct et dli de prouv au niveau du ralit
lautre, biologique et Moi)
psychologique)
(Freud, Winnicott)
De 0 a Dbut par le ressenti de Winnicott, Spitz: cest lactivit
3mois Dbut du Moi partir des ses parties corporelles motrice
luttes entre la vie et la mort
De 3 Se structure entre Angoisse archaque Freud, Klein: processus interne Klein: tout le vcu est
6mois perception (sensorialit) et dengloutissement, de inn, li au conflit entre pulsions contraste entre pulsions
penses (pulsions) crant fusion, de morcellement de vie et pulsions de mort, de vie et de mort:
ainsi des tensions internes. (comme dans les nes de lalternative frustration cration de tension:
(M. Klein) psychoses infantiles), de gratification. fantasme inconscient
suspension: vidange
De 6 Induit un clivage de lobjet Ressenti de son Angoisse de sparation et Lagressivit est une force de Toute confrontation entre
9mois par introjections (du bon) et identit corporelle dabandon prservation de lindividu dsir et ralit formalise
projections externes (de ce et de son identit (Hartmann) le fantasme qui est une
qui fait mal) psychique dfense contre langoisse,
une mise en attente
du dsir, un contrle
pulsionnel


Vers Du sein, du bien-tre laboration du mot Angoisse qui saccentue Lagressivit assume puis ma-
12mois de la mauvaise mre pour dsigner lautre avec les progrs moteurs trise mne au principe de ralit
Surmoi: dbut (mama) permettant lexploration et lorganisation de la pense
dorganisation ds les (angoisse de type dpressif (Freud, Spitz, Winnicott)
premires ngations ou pr-nvrotique)
comprises
Vers Le dbut du principe de Dbut de conscience Augmente avec les conflits Lagressivit rpond peu peu Dbut des jeux rptitifs
18mois ralit structure le Moi qui du sujet dtre entit non rsolus (manque de langoisse lie la crainte davoir pouvant faire penser
rgularisera le a sentante et agissante mots pour parler, manque dtruit par ses fantasmes agressifs des situations de
Dit non bon escient et (Spitz) par la parole dexplication des parents) lobjet aim (culpabilit ne de la remplacement (Freud)
comprend les interdits pleine (Lacan) pense magique)
Dveloppement psychoaffectif et cognitif

24mois Surmoi: se constitue Les interdits parentaux de plus en
surtout lors des premiers plus exprims exacerbent lagres-
dfis autour de la propret: sivitde ne pas pouvoir assouvir
enjeux de pouvoir sur ce ses dsirs
que je fais, quand je veux,
o je veux, comme je veux
dun produit qui apparat
comme de lordre de la
destruction
30mois Crainte de la prise de Interdits veillent aussi une Sert de plus en plus au
conscience (conscience agressivitdidentification par leur dni, la rassurance de
dtre unique: prnom) intriorisation, do le retournement son omnipotence
de lagressivitcontre soi
97

98
3-4ans Phase de ldipe (Freud): Angoisse de castration et ce, plus celle-ci
dbut de la phase qui permet et de la perte de lobjet semble diminuer dans
lenfant de se diffrencier damour et de lamour de les faits de la vie
des deux parents, de se sentir lobjet (Freud)
sujet, donnant accs au
symbolique et donc au
langage (Lacan).
Permet le passage dune
situation duelle une
relation triangulaire
4-5ans La loi du pre est Dbut dune capacit Angoisse surmoque: Agressivitrveille par le dsir
accepte lorsque le accepter sa singularit suppose linternalisation de remplacer le parent du sexe
complexe ddipe est malgr ses manques des instances interdictrices oppos, son rival
dpass

sont des manifestations cliniques visibles face une situation (pisodes de

type dlirant, phobique, hystrique, obsessionnel) ou dautres caractris-
tiques psychologiques (angoisse, agressivit, dni, frustration, sentiment
de toute-puissance, pense magique, respect des limites, sociabilit). La
singularit du sujet nat de linteraction de ces traits qui ne sont pas en soi
une marque pathologique. Cependant limportance excessive dun trait au
dtriment des autres peut faire tendre lindividu vers une organisation para-
normale et lassociation dautres traits tout aussi accuss conduit par leur
fixit et leur strotypie dexpression gner le confort interne et empcher
toute adaptation sociale.
Il nest cependant pas envisageable de parler de personnalit nor-
male (Canguilhem) souvent identifie comme idale pour mieux codi-
fier la personnalit pathologique. La nature pathologique dune person-
nalit lie ces aspects figs de ses ractions sapparente donc plus la
difficult du sujet changer, notamment du point de vue affectif
son cortge de souffrances psychologiques personnelles et de lenvi-
ronnement, qu une vritable dviance par rapport une norme ou
une maladie.
Il faut reconnatre la subtilit et la mobilit du jeu des diffrentes ins-
tances qui collaborent ldification et au fonctionnement de la personna-
lit. Ce nest que lorsque ces mcanismes nont pas la souplesse ncessaire
pour permettre laccommodation et lassimilation (J. Piaget) des exp-
riences successives, positives, neutres ou ngatives quoffre quotidienne-
ment la vie que se rvlent les personnalits authentiquement patholo-
giques. Figs et invariables ces sujets reoivent toutes les agressions sans
capacit desquive. De l proviennent leur malaise personnel et celui de
lentourage.
La personnalit est donc cette synthse de traits invariants mis en exergue
et moduls lors de leur mise en jeu par les conflits, par les sollicitations
culturelles ou sociales. Si comme nous le verrons, ltayage de la personna-
lit du sujet est constitu dans les trois premires annes de la vie, celle-ci
est en constant remaniement tout au long de la vie. En cas de difficults
manifestes cette poque primordiale, la construction de la personnalit
peut en tre affecte mais elle nen est pas pour autant fixe si autrui sait
lui offrir une confiance indfectible au cours de sa vie (F. Dolto), ce que
B.Cyrulnik a repris dans le concept de rsilience. Lhumain possde en effet
de nombreuses capacits pour pouvoir rquilibrer un tayage dfaillant,
mais les utiliser ncessite de dpenser une nergie psychique plus impor-
tante que celle quil aurait d dpenser sil avait pu se dvelopper dans un
contexte de cohrence et damour rciproque.

La personnalit est ce qui permet lindividu de se sentir et de pouvoir se dire

unique. La personnalit est cette polychromie de talents et de ractions que
chaque individu porte en lui. Si chacun reoit un bagage gntique particulier,
il nest nat lui-mme que par, avec et travers le regard de lautre. Cet
autre (le parent particulirement) va en retour se rvler lui-mme et tre
entran lui aussi dans un processus de dveloppement.
La vie nest pas de promouvoir une vie au singulier (cest--dire isol avec
le moins de relations interpersonnelles possibles, Moi, tout seul, je peux
tout!) mais bien dassumer sa singularit et donc toute sa richesse afin den
faire bnficier son environnement.
Ce nest pas le conflit qui loigne de la normalit mais la difficult ou limpos-
sibilit dy faire face. Ce nest pas non plus lquilibre qui est garant du normal
mais bien la possibilit daffronter linstabilit. tre en bonne sant cest pou-
voir tomber malade et sen relever (Canguilhem).
Caractristiques psychologiques de base

Conscient, inconscient et pulsions, curiosit
instinctuelle
Ds le dbut de sa carrire, Freud a soulign lexistence dune nature
consciente ou inconsciente chez lhomme. En schmatisant, la thorie psy-
chanalytique repose sur les notions suivantes: notions de topiques, de forces
appeles pulsions et dnergie. Les topiques sont les trois systmes diffrents
du systme psychique: a, Moi, Surmoi. Le a est la structure inconsciente,
le Moi la structure consciente et le Surmoi, instance intermdiaire entre
le a, le Moi et les ncessits dautrui. Les pulsions dsignent une pousse
constante qui a une source dans une excitation corporelle telle la recherche
du plaisir ou dvitement du dplaisir. Le psychique va alors utiliser de
lnergie soit pour aller vers le but souhait (dinvestissement) soit pour
rester un tat donn (contre-investissement; contraire donc de linertie).
Le niveau dynamique traduit alors la rsultante entre toutes ces pulsions,
parfois antinomiques et sopposant parfois des interdits. Ces oppositions
crent un conflit soit entre le sujet et lextrieur (conflit externe), soit entre
les diffrentes instances intrapsychiques (conflits internes, entre le a et
le Surmoi par exemple). Ces conflits vont tre source dangoisse que les
processus de dfense vont tenter de juguler.
Freud construit sa thorie des pulsions sur la sexualit dsignant par ce
biais que toute lnergie inconsciente est motive par une recherche de
plaisir caractre sexuel. Le suotement du doigt correspondant une
pulsion sexuelle. Loralit et labandon bat de lenfant aprs le repas sont
pour lui le modle et lexpression de la satisfaction sexuelle (gnitale) quil
connatra plus tard. Lanalit avec son facteur de rtention et les actes de
masturbation infantile sont les marqueurs suivants de cette thorie. Sil est
probable que ces actes peuvent dans certains cas relever dun dsir de type
sexuel, de nombreux psychanalystes (C. Jung entre autres) se dtacheront
trs rapidement de la notion du primat de la sexualit. Linconscient est
pour S.Freud un monde chaotique o se confrontent les pulsions instinc-
tuelles ngatives qui pourraient rapidement faire dborder les dfenses du
conscient. Celui-ci ne se dfendant au mieux quen dveloppant une vie
rationnelle solide et un bon principe de ralit. Linconscient est donc vcu
sous son angle ngatif. linverse, JungC.G. introduit la notion de lincons-
cient en tant quensemble de forces opposes mais complmentaires (lego
et son ombre; trait fminin et masculin, etc.) et donc de ce fait positives.
Grce ces oppositions lindividu peut se construire de faon cohrente en
accueillant ses diffrentes polarits.
Ces pulsions ou cette force sont appeles diversement selon les auteurs,
par exemple instincts par J. Bowlby. travers notre exprience, je prfre
parler de curiosit instinctuelle, terme qui induit une notion de force
poussant la dcouverte, force qui surpasse la raison et qui pousse tout
individu quelle que soit la phase de son dveloppement se dpasser,
retirer une enveloppe parfois avec un gain vident prvisible, parfois au
contraire sans aspect positif a priori comme nous le verrons dans les tapes
du dveloppement.
Le principe actuel dun inconscient est admis par tous, comme refuge profond
des dsirs refouls. Mme sans pratiquer de psychanalyse, il est important de
laisser parler longuement les parents dans certaines consultations pour quils
puissent voquer leur dsir ou leur envie face leur enfant. Cela permet parfois
de comprendre que leurs projections sont telles quelles gnent considrable-
ment tout dveloppement de leur enfant.
Confiance et attachement
Lenfant semble avoir une confiance totale dans son environnement
jusqu la fin de la premire anne de vie puisquil interpelle toute per-
sonne sans distinction aucune, accepte son repas de la part de personnali-
ts diffrentes, rejette peu le monde environnant. La plupart des pdiatres
psychanalystes ont soulign limportance de la prsence de nombreux
lments indispensables si lon veut que cette relation de confiance
aveugle devienne plus adapte la ralit tout en construisant lidentit
de lindividu.
Donald W.Winnicott a montr combien le processus de dveloppement
est li lattachement et au couplage des interactions avec la mre ou son
reprsentant. Cette mre qui, grce son empathie naturelle, a la capacit
deviner les besoins et les dsirs de lenfant ds la naissance. Par cette sorte
didentification projective, elle peut identifier et rpondre aux attentes de
lenfant. Tel un miroir, lieu o lenfant peut se voir et se reflte, la mre va
donner sens cette vision en la rendant relle par les mots, les caresses et
les retours positifs et sensoriels. Cest dire si le mental et les proccupations
de la mre peuvent altrer la qualit du miroir et ainsi provoquer une dimi-
nution des changes.
Ce Moi infantile est nourri ds la naissance par lenvironnement
et ses interventions. Winnicott schmatise ces phnomnes sous les
formes de holding , handling et object-presenting . Le holding,
ou faon de porter lenfant est une sorte de systme de protection de la
mre contre les mauvaises expriences de lenfant et est la base du Moi
et du Self (sentiment dtre rel et conscience davoir une identit). Le
handling qui dsigne les activits de soins sur le corps, la toilette ou les
caresses, permet lintgration du psychique dans le soma et aide lide
de personnalisation globale. Lobject-presenting dsigne la faon dont la
mre montre les objets dont lenfant a besoin de faon adapte (sans
retard ni prcipitation).
Pour R. Spitz, le rle contenant de lenvironnement est important pour la
construction de lenfant ds le premier contact avec le monde extrieur. Il
permet notamment de renvoyer lenfant les rponses ncessaires pour la
mise en place des organisateurs fondamentaux qui sont le sourire-rponse,
la peur du 8emois et le non.
J.Bowlby (n en 1907), psychiatre et psychanalyste, a constat en tu-
diant les animaux que le besoin dagrippement et de contact du jeune
singe devait tre satisfait par la mre sinon de graves troubles surviennent
comparables lhospitalisme dcrit par R. Spitz. Par de trs nombreuses
exprimentations (souvent bien codifies) il confirme que le principe de
lattachement chez lhomme est identique ces observations animales et
pense que lenfant ragit dabord non pas des pulsions (S. Freud) mais
plutt des instincts. Ces ractions instinctives sont identiques quelles
que soient les diffrences culturelles ou sociales. Cette notion dattache-
ment correspond au systme que lenfant met en place en vue de main-
tenir prsente la personne ncessaire sa survie. La construction de la
personnalit dpend de la capacit qua la mre de satisfaire lenfant par
ses caresses, daccder par ses soins et ses bercements aux demandes du
nourrisson car elle reprsente autant la fonction de protection (ma mre
est mon protecteur), de socialisation (ma mre memmne avec elle),
de contenant (ma mre peut porter mes inquitudes) et de contenu
(ma mre sait ce que je ne sais pas). Peu peu les capacits motrices
puis les capacits cognitives travers le langage et la pense symbolique
permettront cette fonction dattachement de se manifester autrement.
Par son refus dintervention immdiate une demande de son enfant et

ensuite par le langage, la mre permet lenfant daccepter quelle ne

soit pas disponible tout moment, de sen distancier et, ainsi, dappren-
dre vivre la frustration et lattente sans tomber dans la menace de la
perte cre par langoisse. La cohrence entre les deux partenaires (entre
demande et rponse), particulirement la rponse de ladulte, est indis-
pensable pour que lenfant puisse laborer sa propre capacit penser et
trouver en lui une intriorit rassurante. Ainsi, partir de la notion datta-
chement, lenfant construit une relation de confiance qui est la capacit
se fier autrui. Cette confiance en lautre va se crer partir du
regard de lautre, regard damour adress ds les premiers cris de vie. Cette
confiance ne peut tre que donne on ne peut forcer la confiance de
quelquun (F.Dolto). Lorsquelle est partage par les deux protagonistes,
elle leur permet de se savoir et de se croire un tre aim, un tre dsirable
et un tre capable dactes dans une socit comptant lun sur lautre et ce,
en toutes circonstances. La confiance est une force qui permet laudace
ncessaire pour quenfant et parents acceptent ce retrait de lenveloppe,
ce dveloppement de lautre malgr les angoisses existentielles vcues lors
de ces phases de dveloppement. En dehors de cette confiance rciproque,
lenfant ne peut se dvelopper quaprs rupture et dchirure de cette rela-
tion dattachement malsaine avec ses parents.
Cette force positive va permettre de temprer la dfiance qui peut poindre
face aux frustrations que cet autre (qui peut tre soi-mme) lui fait subir.
Le dveloppement nest donc possible que grce et par la relation vcue
avec autrui, ici entre un enfant et un adulte. Si on peut prner une coh-
rence de ladulte dans toutes ses ractions, on sait quelle nest pas perma-
nente. Lenfant de son ct peut avoir des tentations de mettre en difficult
ladulte par des attitudes adverses, voire mchantes. La relation est donc
parseme de situations de conflits. La rsolution des conflits doit pouvoir se
faire par lattitude des deux protagonistes dire, savoir et croire que lautre
vaut toujours plus que le geste, lattitude, la souffrance quil a octroye.
Le pardon est ce don dune confiance qui souligne que, malgr loffense
ressentie, loffens continue de croire en lautre et le trouve malgr tout
toujours aimable. Il ny a pas de dveloppement sans don et pardon perma-
nent (A.de Broca).
Cette confiance en soi doit tre diffrencie du sentiment de
toute-puissance qui empche lindividu de se situer vritablement dans la
communaut et lui fait perdre la relativit de sa position.
Le dveloppement (preuve, coupure, castration, deuil) ne peut senvisager

que dans une perspective de confiance mutuelle, entre dons et pardons
rciproques permanents. Le holding, le handling, le regard port sont au cur
de la cration de cette confiance rciproque.

Sentiment de toute-puissance
Lenfant, particulirement jusqu 6-7 ans, se vit tout puissant , alors
mme quil est dans un tat de totale dpendance et de totale innocence.
Ce sentiment a cependant son revers car tout ce qui se passe autour de lui
semble tre de sa responsabilit. Seule une bonne capacit de la part des
parents contenir ses dsirs (lgitimes ou caprices) et ses manques par une
parole et une attitude cohrentes permet de donner un sens au rel et le fait
sortir de son univers mgalomaniaque.
Le mot de puissance est aussi ambigu quand on lemploie dans lexpres-
sion tre en puissance pour traduire le fait davoir un pouvoir temporel
et de ntre que potentialit voire virtualit (qui ne se passera jamais). Aris-
tote souligne effectivement que chaque tre est bien en puissance et quil
est ncessaire que ladulte soit en quelque sorte le jardinier ou laccoucheur
des comptences de lenfant. Le sentiment de toute-puissance mgaloma-
niaque chez lenfant est diffrent puisquil sagit pour lenfant de soumettre
autrui ses dsirs en les instrumentalisant, en les dshumanisant son
profit. Cette drive est lie bien entendue la tendance inconsciente du
jeune enfant de vouloir tout sapproprier mais aussi au fait que ladulte
est incapable dadresser des messages structurants en lui fixant des limites
physiques et psychiques dans les premires annes de sa vie.
Ce sentiment existe en chacun mme sil est latent. Il peut resurgir chez
lenfant ou ladulte lorsquil naccepte pas le rel, sa finitude, comme par
exemple lorsquil repousse toujours plus loin les frontires de la mort.
La persistance exacerbe de ce sentiment de toute-puissance chez lenfant ou

chez ladulte est au cur mme des difficults vivre les frustrations, vivre
la perte ou vivre un deuil. Son contraire, quon peut appeler lhumilit, ne
pourra sacqurir que par lacceptation sereine de sa finitude et de ses limites,
le faisant passer doucement de la perception dinfini lun-fini.
La pense magique
La pense magique est la capacit dinvoquer ou dvoquer un objet man-
quant partir dun substitut. Cest aussi laptitude croire lexistence dun
lien entre pense et actes. Les symboles servant de substitut peuvent ainsi
subir les affres de la pense et crer sur lobjet rel un effet travers ce sym-
bole. Elle est prsente ds les premiers processus de pense possibles et est
lie aux diffrentes modalits de pense qua lenfant (animisme, finalisme,
artificialisme, ralisme).
De faon pratique, cest croire que ce quon imagine peut se raliser. Cette
pense est peu peu rglemente par les processus rationnels et opratoires
qui soulignent labsence de lien entre simple pense et action mais elle
reste enfouie en toute personne quand le processus de refoulement est trop

difficile (par exemple, lors du deuil).
Cette symbolisation semble tre un processus psychique pour mieux
signifier les fantasmes les plus envahissants. Une structure obsessionnelle
permanente chez un individu est la marque dune sorte de stagnation
cette phase symbolique et magique avec omniprsence des rites en pen-
se et en action (rite conjuratoire), des gestes de mise en ordre et de clas-
sements, avec une grande difficult daccepter leur gestion rationnelle.
La pense magique est au cur de la pense infantile et de la gense du senti-

ment de culpabilit dans de nombreuses circonstances (par exemple, un deuil).
Vouloir rparer le monde, remonter le temps, comme par exemple liminer son
petit frre gnant, sont les manifestations rcurrentes de la pense magique.
Notions dimmortalit et dirrversibilit de la mort

Si tous les enfants ne ctoient pas de personnes dcdes auprs deux dans
les premires annes de vie, lattente, la perte dun animal leur donne
penser la mort. La comprhension rationnelle de ce phnomne sacquiert
pendant les sept premires annes. Le mot de mort est trs rapidement
dit par lenfant ds le dbut de son langage. Il tente en lvoquant de voir
comment ladulte est capable daffronter cette bizarrerie. La mort est le
poisson rouge ou le chat de la maison qui ne bouge plus, le lapin cras sur
la route. Que faisons-nous de ce mort? Son remplacement suffit-il vacuer
cette notion?
Du point de vue cognitif, la mort ne devient irrversible quaprs 4-5ans,
tout en gardant lespoir de leur retour. (Leur maman revient bien aprs
chaque absence , dit lenfant.) Jusqu lge de 5 ans, lenfant se croit
immortel. Les jeux sont dailleurs tourns autour de la guerre et de comme
si on tait mort!, pour vite rebondir. Ctait pour du faux, car on ne
peut pas tre vraiment mort!. Cette incapacit de penser rationnellement
la mort avant 5-7ans explique aussi les demandes parfois rptitives auprs
dadultes concernant les morts vues (familiales, tlvisuelles) et souligne
limportance de lui redire par des mots simples quune personne morte ne
revivra plus. Ces mmes mots simples, entendus pareillement au cours des
annes, lui permettront le jour o la certitude de la finitude humaine sera
comprise de mieux comprendre les vnements qui staient passs aprs le
dcs et de comprendre quon ne lui avait pas menti.
Vers 6ans, la mort devient universelle mais reste thorique ou faite pour
les vieux, les autres humains, mais pas pour soi. Cest pourquoi lenfant se
sent terriblement agress et dstabilis quand elle frappe la famille, tout
prs de lui tel un frre, une sur ou un ami de classe. Lenfant a alors besoin
de faire quelque chose, dtre en action pour entrer dans son cheminement
psychologique de deuil.
Vers 9-10ans, lenfant comprend que la mort fait partie de la vie et est
lautre face de la mme pice.
La notion dirrversibilit de la mort ne peut tre apprhende quaprs

6-7ans. Il est important de rappeler lenfant au fur et mesure de son ge
les vnements de lhistoire familiale (notamment les dcs) pour quil en
comprenne le sens.
Subjectivit spatio-temporelle
Lenfant ne donne pas la mme valeur au temps que ladulte. Le temps est
souvent li labsence et au retard dassouvissement dun plaisir attendu
le biberon qui ne vient pas, le jeu quon ne fait pas encore, lattente des
retrouvailles du parent. La perte cre par le dcs donne une sensation
dattente impossible expliquer, impossible comprendre. La notion de
semaines sacquiert vers 5-6ans et la mmorisation des mois de lanne que
vers 6-7ans.
La notion despace est restreinte son monde proche ce qui lui induit une
difficult comprendre lailleurs. Cest pourquoi il est difficile dexpli-
quer ce que reprsente physiquement et symboliquement le lieu o pour-
rait tre parti un parent par exemple. Ces difficults nempchent pas, au
contraire, de bien baliser les notions de temps et despace au cours des pre-
mires annes, afin quelles prennent sens et structurent ainsi lenfant. Les
dates anniversaires, les ftes familiales, religieuses sont autant de marques
constructives et donc intgratives pour lenfant. Elles ont donc une grande
importance psychique et cognitive.
Lenfant vit surtout dans le prsent et le futur et trs peu avec son pass. Il
vit toujours dans un contexte familial. Tout projet ne peut se considrer que
dans son systme, ce qui explique quil est ncessaire de redire, rexpliquer,
remontrer (photographies, films) au fil des mois un vnement important
pour que cette explication puisse suivre lvolution de ses capacits de
comprhension.
Processus didentification
La curiosit instinctuelle (ce dsir de vie port en soi) porte chacun sortir
de son univers pour exprimenter (par exemple, essai de comprendre pour-
quoi il est interdit de toucher la porte du four, quitte se brler).
La construction se fait par mimtisme de celle-celui qui va permettre non

seulement cette ouverture sur le monde mais aussi cette capacit endiguer
les flux dangoisse crs par cette ouverture. Lenfant va en permanence
tcher de sidentifier celle-celui en qui il a confiance.
Les enfants ont une grande capacit ressentir ce que les parents attendent
deux. Leur raction sera centre sur la demande inconsciente parentale: soit
celle-ci est rfute (enfant agit, difficile, colreux), soit celle-ci est coute. Il
est trs important den faire parfois tat aux parents qui ne saperoivent pas
de lnergie psychique que leur enfant utilise pour leur ressembler ou pour
rpondre aux exigences quitte ne pas dvelopper ses propres capacits.
Notions de responsabilit et de sentiment

de culpabilit, de honte et de pudeur
Le sentiment de culpabilit nest que la facette inverse de la toute-puissance
car il est parfois plus facile de se sentir coupable que de se sentir impuissant.
La culpabilit est aussi troitement lie au concept de responsabilit. Or
lenfant se sent toujours responsable de ce qui se passe la maison: Si ma
mre va mal, mon rle est de laider! Sa capacit inconsciente de deviner
la problmatique familiale lui permet de deviner instinctivement ce qui ne
va pas ou de comprendre lexistence dun drame. Lenfant cherche alors
prendre le rle qui lui semble le plus adapt et demand par lenvironne-
mentdans une telle situation, tel un enfant calme devient turbulent pour
que ses parents pensent autre chose, un enfant interpelle le parent pour
laider parler ou au contraire un autre se taira pour ne pas rajouter des
questions qui pourraient faire mal.
Le sentiment de culpabilit est li au concept de reproche, qui est souvent
accentu par un tiers face ce quil aurait d faire ou ce quil naurait pas
d faire dans telle ou telle situation. Les notions de pudeur et de honte sont
aussi trs importantes pour construire lenfant. Elles renvoient la notion
dintriorit que lenfant doit acqurir afin de pouvoir se sentir soi mais
aussi de pouvoir survivre au manque. linverse, trop de sentiments de
pudeur ou de honte accentuent le sentiment de culpabilit que lenfant
peut avoir dans des situations qui pourtant ne paraissaient pas dramatiques.
noter quactuellement, avec lenvahissement du numrique dans la vie
quotidienne (via la tlvision, lordinateur, la tablette, le smartphone), la
notion de pudeur est mise mal par les nombreuses photos, films, vidos
que les enfants vont voir trs tt. De mme, la notion dintriorit qui se
construit par un travail sur soi dans les temps de silence ou de calme quil
peut avoir, ne sera pas facilement taye quand limage, le bruit, la musique,
laction sur le jouet numrique empchera justement de prendre ce temps.
Le sentiment de culpabilit est fort chez lenfant car il a de nombreuses explica-

tions. Cela implique de lui redire combien il nest pour rien dans les difficults
de la famille par exemple.
Notion dambivalence
Lenfant se dveloppe dans un conflit perptuel entre manque et
comblement du manque, par lautrui (le parent) ou par lui-mme.
Mais il y a toujours des manques non rassasis car les dsirs de lenfant
sont nombreux. Comment tre totalement en confiance vis--vis de
ces adultes qui ne peuvent toujours pas me rassasier? se dit lenfant.
Tout tre aim (la mre notamment) est donc autant aim que rejet
et lenfant sera dautant plus ambivalent quil en est dpendant. Cette
ambivalence cre les tensions (refoulements) et les soubassements au
sentiment de culpabilit. La mre est alors objet damour et de haine
la fois (M.Klein).
Tous ces conflits sont sources dangoisse quand leur opposition est trop forte.
Elle suscite en retour lintervention de mcanismes de dfense qui peuvent ren-
dre compte de processus pathologiques en cas de chronicisation mais doivent
avant tout tre considrs comme constitutifs du sujet.
La notion de pardon, dj cite, est au cur de la capacit rsoudre positi-
vement cette ambivalence et viter dentrer dans des ractions de jalousie
permanente.
Les principales dfenses psychiques

Les mcanismes de dfense sont indispensables la survie de tout tre.
Les dfenses ne sont donc pas ngatives, bien au contraire. Le patho-
logique vient du fait que la personne ne sait pas adapter la dfense
lagression ou rpond pour toute agression avec une mme attitude.
Les mcanismes de dfenses sont daprs J. Bowlby sous la dpendance
dun systme principal (self) qui trie linformation de faon inconsciente
selon les reprsentations bonnes ou mauvaises que des expriences ana-
logues antrieures ont enregistres. Le tri est parfois utile ou peut parfois
entraner une rponse psychopathologique. Anna Freud souligne ainsi les
dfenses mises en jeu par lenfant devant langoisse ne de sa difficult
distinguer fantasmes et ralits, pour diffrencier vie relle et imaginaire.
Elle insiste notamment sur le dveloppement de lautonomie affective
de lindividu et sur les objets transitionnels particulirement au niveau
du jeu.
Lagressivit
Lagressivit est une dfense trs archaque car elle est dabord un
processus vital. Elle joue un rle indniable dans la capacit se sortir de
situations difficiles. Les tapes du dveloppement chez lenfant sont des
situations o cette agressivit joue comme une force ractionnelle pour
trouver un rquilibrage. Cette raction a un ct trs positif quand elle
concourt accepter les frustrations et renforcer le principe de la ralit et
dorganiser la pense (R. Spitz), faire merger le principe de la sparation
(D. Winnicott), quand elle aide runifier lindividu aprs un deuil. Elle
peut tendre crer une inquitude supplmentaire quand elle est adresse
vers la mre (objet damour et de haine la fois M.Klein) jusqu faire
le lit du sentiment de culpabilit quand lenfant croit avoir tu lobjet
aim par son agressivit (fantasme de toute-puissance), quand celle-ci fait
prendre des options contraires la loi reprsente par le Surmoi, et quand
lagressivit mal gre et mal comprise est renvoye sur lenfant (rle du
reproche dans la constitution du sentiment de culpabilit M.Balmary).
Comme toute raction, celle-ci peut aussi dpasser son rle structurant en
cas dinadaptation dans une situation donne.
Lagressivit apparat donc comme un ressort vital face aux contraintes. Le

dveloppement aide non pas diminuer lagressivit vitale, variable selon les
potentialits innes pour chacun, mais savoir canaliser celle-ci pour lutiliser
bon escient face au principe de ralit.
Ngation, refoulement, dni

Lenfant comprend trs tt (ds les premiers mois) le changement de ton
de la voix et peut se mettre en sidration face cette modification soudaine
dans la relation, face ce drle de holding verbal.
Vers 12-14 mois, il rptera ce mot si particulier (le non ) puisquil
semble entraner un arrt de la part de celui qui coute. La frustration res-
sentie par lenfant dans limpossibilit de raliser ce quil projetait sera
lorigine de la rponse verbale et donc de la pense.
Vers 16-18mois, le non a acquis un sens et va tre la premire utilisa-
tion verbale de provocation et est une manire de sidentifier lagresseur.
Ce mouvement est adress vers le milieu extrieur avant de pouvoir envisa-
ger de le formuler envers lui-mme. Cette dernire phase est la marque chez
lenfant de son acceptation de cette instance surmoque qui se structure
au cours de la deuxime anne.
Lenfant dans ses premires annes va utiliser ce processus qui lui per-
met une formalisation de la comprhension des frontires entre extrieur
(lautre) et intrieur (entre les instances psychiques et laspect cognitif). La

ngation est un processus surtout dordre affectif. Lenfant dit quon ne
lui fera pas faire ce que lautre veut comme il veut, o il veut sans tre
en accord. Dire non est la premire forme de gestion de ce dilemme. Cela
permet lenfant de se situer entre affectif et cognitif et participe llabo-
ration du concept de jugement de ralit: Ceci existe ou nexiste pas quel
que soit le lien psychologique que jai avec ce fait. Comment par ailleurs
pouvoir se dire non soi-mme et accepter ainsi un effort sur soi sil ne
peut explorer leffet non destructeur de ce non sur lautre.
Cette tape est toujours une tape trs marquante tant pour lenfant que
pour lentourage car sans cette capacit se dlier de lautre par ce non,
il ne pourra pas atteindre le oui, en vrit qui est la marque dune volont
de ralliance en libert et en autonomie en acceptant peu peu de se rfrer la
Loi. De nombreux enfants ne sauront jamais vritablement accueillir cette Loi,
accepter en eux-mmes ce qui a t introject si cette phase du non nest pas
accompagne dune cohrence et dun grand amour de la part dautrui.
Le refoulement est le processus qui permet de rprimer et de mettre
lcart du conscient ce qui est susceptible de provoquer un dplaisir, dune
reprsentation inconciliable avec le moi. Ce processus est llment dter-
minant dans la cration de trouble nvrotique (S. Freud).
La dngation ou le dni (forme de clivage) est la capacit de nommer
intellectuellement sans affect une ralit qui est perue comme traumati-
sante pour lindividu. Cela permet de parler de quelque chose dangoissant
puisquelle semble tre hors soi. Ce processus, en permettant le contourne-
ment partiel du refoulement est la base de la capacit de penser et de juger
mais est dangereux car permet de se prserver du principe de ralit.
Ces deux processus deviennent vite pathologiques car ils enferment
lindividu dans un raisonnement fauss ou irrel. Aux adultes daider
lenfant exprimer la souffrance quil prsente plutt que de la dnier ou
de la refouler tout jamais.
Savoir dire non construit lidentit en aidant lenfant se dlier de la sym-

biose maternelle et est une tape fondamentale. Il ne pourra pas dire oui
cest--dire se rallier lautre, sil na pas su dire non tout en tant assur
que son non nentrane pas la perte de toute confiance entre les deux
personnes. Aux adultes de savoir mettre des mots et des explications sur ces
mini-conflits afin que lenfant comprenne combien la relation se construit
dans un dbat riche des diffrences des uns et des autres. Ainsi, ces non
ne seront en rien des actes suicidaires mais bien des actes constitutifs dune
nouvelle relation en vue de dire oui en libert.
Si le dni est un processus aigu de dfense, il ne doit en aucun cas devenir
procdure habituelle de dfense car il empche toute unification de lindividu.

Autres
De trs nombreuses procdures de dfense ont t voques pour approcher au
mieux les dsordres psychologiques, voire psychiatriques, rencontrs quand
une de ces dfenses est exacerbe au point denvahir la psych de lindividu.
Nous proposons de les retrouver dans un tableau gnral (tableau 8.2)
avec une courte prsentation de chacune delles, sachant quil existe un
enchevtrement de toutes celles-ci et que parfois, selon les auteurs, une
dfense se superpose une autre.
Ladaptation aux contraintes

Frustrations, attente et intriorit
La frustration est ltat o le sujet se trouve dans limpossibilit dobtenir
lobjet de satisfaction quil convoite. Le manque est ressenti dabord comme
une non-rponse de lautre (mre ou pre) son propre dsir. Dans les pre-
miers mois de vie, lattente ressentie (hors temps) aide laborer le dsir
par linstauration de reprsentations mentales. Cest un processus trs positif
et ncessaire si la rponse survient de faon adapte par rapport lurgence
des besoins ayant gnr cette demande et si les rponses sont cohrentes par
rapport au besoin et dans le temps. Cette exprience de perte relative permet
la fantasmatisation, la pense et lapprentissage de la gestion du temps. La
rponse adapte tant du point de vue organique quaffectif avec formali-
sation de gestes de rconfort de la part de ladulte permet la cration dun
coefficient de confiance chaque fois accentu entre les deux protagonistes
et permet ainsi de donner lenfant une intelligence de lattente.
Lapprentissage de lattente permet de construire une intriorit. Cette
capacit vivre une intriorit sera ncessaire pour le ressourcement, pour
oser ne pas dpendre de lautre, pour ne pas vouloir toujours possder lautre.
Le vcu de labsence est au cur de la dynamique de toutes les tapes fon-

damentales (phase du non, dipe, adolescence, deuils). Savoir vivre labsence
cest savoir vivre autrement la relation avec ltre aim et savoir construire son
jardin secret, vivier o chaque sujet vient puiser pour se sentir libre.
Angoisse, anxit et rassurance Objet

transitionnel
Langoisse est laffect de dplaisir qui se manifeste la place dun sentiment
inconscient chez un sujet en attente de quelque chose quil ne peut pas
nommer et est souvent associe des signes somatiques. Lanxit est sou-
vent le phnomne exclusivement psychique de langoisse avec une peur
Tableau 8.2. Principaux processus de dfenses mis en jeu selon la structure de la personnalit (LaplancheJ., ChemamaR.).
112
Annulation Le sujet tente de faire comme si un acte ou une pense navait pas eu lieu. Tend la nvrose obsessionnelle.
rtroactive
Asctisme de la Rejet en bloc de toutes les pulsions sexualises ou de ce qui est ressenti comme pouvant apporter du plaisir ( anorexie)
pubert
Clivage Mcanisme qui se manifeste par une vision manichenne du monde et de soi, sans laboration dune quelconque bauche de
critique ou conscience correctrice. Cette absence de synthse harmonieuse entre ces affects contradictoires a pour but denrayer la
monte de langoisse.
Clivagepar Processus fantasmatique qui consiste incorporer dans les instances psychiques les objets extrieurs et leurs qualits. Par exemple:
introjection incorporation du bon sein. Suppose la distinction entre moi et non-moi. De lordre du symbolique.
(M.Klein)
Clivagepar Fantasme o le sujet introduit une partie ou la totalit de sa personne lintrieur de lobjet.Cest par exemple lopration par
projection laquelle le sujet expulse de lui et localise dans lautre des sentiments, des dsirs quil mconnat ou refuse. Suppose la distinction
(M.Klein) entre moi et non-moi.
De lordre de limaginaire (Lacan). Il sensuit souvent un sentiment dhostilit et de perscution provenant du monde extrieur.
Compromis Retour du dsir inconscient sous un mode dtourn et acceptable ou non reconnaissable dans la conscience. Permet un quilibre
avec les exigences dfensives du sujet.
Conversion Transposition du conflit psychique en des symptmes physiques. Processus de type hystrique.
Condensation Mcanisme par lequel une reprsentation inconsciente concentre les lments dune srie dautres reprsentations. Processus du rve
qui permet de faire merger le dsir inconscient en djouant la censure.
Dni Refus de reconnatre la ralit dune perception traumatisante (exprience ou affect). Tentative pour dtacher le moi de la ralit.
Soit la ralit est totalement refoule (nvrose) soit purement intellectualise et ne latteint donc pas dans les fondements
(personnalit limite).



Dplacement Opration par laquelle une quantit daffects se dtachent dune reprsentation inconsciente et va se fixer sur dautres
reprsentations sans liens a priorimais qui peuvent tre ainsi porteurs de cet affect. La premire reprsentation tant de fait refoule.
Processus primaire de construction de linconscient.
Fixation La fixation est lattachement particulier un stade de dveloppement. Liaison privilgie entre pulsions (libido) et images ou objets
attachs aux stades prgnitaux.
Forclusion Processus primordial et sans retour de rejet dun affect hors de linconscient, hors de lunivers symbolique du sujet. Processus en jeu
dans la psychose (Lacan).
Inhibition Lutte contre un danger interne (A. Freud).
nvrotique
Intellectualisation Intellectualise toutes ses pulsions pour en retirer tout affect.
Isolation Interruption des connexions entre des penses ou des comportements et les affects ou ses associations qui auraient pour lui une

consquence insupportable.Caractristique de la nvrose obsessionnelle et phnomne qui gne le travail psychique associatif.
Identification Processus qui permet de jouer lagresseur pour viter dtre soi-mme objet de lagression: jeu du docteur; qui permet dintrioriser
lagresseur les interdits et aide ainsi la mise en place du Surmoi (A. Freud).
Mise en acte Ngation par lacte ou la parole, par le fantasme pour esquiver la culpabilit. Ralise une difficult dans labord thrapeutique.
Le conflit est commodment vit dautant que le passage lacte peut apparatre comme sources de gratification. Traduit une
intolrance extrme la frustration et langoisse, un manque de contrle pulsionnel.
Refoulement Processus qui permet de rprimer et de mettre lcart du conscient ce qui est susceptible de provoquer un dplaisir, dune
reprsentation inconciliable avec le moi. Ce processus est llment dterminant dans la cration de trouble nvrotique.
Rgression Passage souvent transitoire des modes dexpression du comportement une tape de dveloppement dj dpasse en vue dy
retrouver une satisfaction fantasmatique.
Reproche Retournement contre soi dune agressivit porte contre lautreet non entendue par lautre.
Rtraction du moi Avec limitation des activits et enfermement dans une attitude passive (A. Freud).
113
Sublimation Traduit la drive de laffect ou la pulsion sexuelle vers un autre but o lon sera socialement valoris. Lie lexistence du Surmoi.

souvent sans objet, mais les deux termes sont souvent employs lun pour
lautre. Les premiers thoriciens psychanalytiques relvent limportance du
traumatisme que tout enfant vit la naissance et font constituer ce moment
comme le fondement mme de langoisse. Plusieurs types dangoisse sont
dcrits : archaques (par anantissement, fusion et morcellement comme
dans les psychoses infantiles) ; de suspension (vidange et clatement
comme dans les dysthymies), de sparation et dabandon (tats nvrotiques
ou dpressifs), de castration (priode dipienne), surmoque durant les
tapes dacceptation des instances du Surmoi, (B.Golse).
Le manque, la perte ou le sentiment de pouvoir tre en manque (souvent
appele priode de frustration) sont la base de lanxit. Ces moments
peuvent tre cependant structurants sils sont accompagns de la parole de
ladulte qui donnera un sens ces instants, permettra lintriorisation des
manques comme objet de dsir et donc aidera formaliser en retour une
demande, par la pense puis par le langage.
Winnicott montre aussi toute limportance de lobjet transitionnel
qui lui parat tre un attribut tout fait normal dans le dveloppement
de lenfant. Car le nourrisson essaye dintrioriser ce qui lui parat bon de
lextrieur (introjection du bon objet: lebon sein) pour mieux expulser
hors de lui ce qui lui parat mauvais (projection du mauvais objet). Ce tra-
vail psychique est considr comme la gestion dun conflit entre la pulsion
de vie et de mort (M.Klein). Ces conflits sont trs prcoces et vont obliger le
moi dj prsent ds la naissance ngocier avec langoisse ainsi cre.
Une peluche, un jouet, un morceau de chiffon peuvent donc tre utiliss par
lenfant lors de sparation avec lobjet aim. Vritable mdiateur entre
lui et la mre, ntant ni lui ni la mre, il permet lattente entre la perte
et les retrouvailles. Subissant toutes sortes doutrages, ces objets accueillent
toutes formes daffect de lenfant lors de la sparation (joie, agressivit, tris-
tesse) qui se traduisent sur lobjet transitionnel par des actes moteurs bien
comprhensibles aux yeux dun tiers (suotement, bisous, dchirement,
etc.). Vritable repre dans le prsent, cet objet transitionnel fixe le rel. Il
servira peu peu imaginer puis symboliser lobjet maternel manquant.
En cas de sparation trop longue ou mal explique entre lenfant et lobjet
maternel, cet objet transitionnel ne pourra pas contenir ce fantasme de
retrouvailles trop longtemps surtout si la sparation est mal explique. Il
faut donc parler aux enfants mme trs petits. Certains enfants vont dail-
leurs jusqu faire disparatre leur objet pour ne pas avoir penser des
retrouvailles qui ne se font pas. Enfin, Winnicott a insist sur limportance
pour la mre contenir le sentiment de culpabilit que lenfant va vivre
lorsquil va entrer dans la phase dpressive ou langoisse du 8e mois .
Par ses paroles et par ses gestes, sa mre renvoie une image de vie et de
survie malgr les sparations ou malgr les outrages que lun et lautre se
font mutuellement. Lenfant peut ainsi faire la part des choses entre ses

fantasmes, la ralit, et intgrer lambivalence de toute personne la mre

avec ses bons et ses mauvais aspects.
Langoisse a plusieurs origines. Elle rappelle en permanence la fragilit de cha-

cun et le manque originel dont il est porteur. Lobjet transitionnel permettra de
vivre les premiers instants dangoisse et de commencer vivre lattente, et par
l mme vivre linstant. La parole aimante de ladulte offre ds la naissance
un contenant lanxit qui son tour fait natre la parole.
Respect des consignes et des limites, socialisation

(tableau8.3)
Adhrer des consignes

Savoir adhrer des consignes indique de facto que le concept de limite
existe. Le corollaire de cette comprhension est quil est dsormais possible
dtre empch par une personne tierce (formelle ou non) de raliser sa
propre volont.
Apprendre les limites de son corps est source de comprhension de son
propre contenant ou de sa finitude et se trouve en cela indispensable pour
la comprhension de son identit, de son image de soi et de sa capacit
tre dtermin en rapport avec dautres personnes. Les limites sont donc
sources dassurance car signifiantes dun territoire cern et cernable dont
le propritaire (ici lenfant) peut faire le tour et que les autres peuvent
apprhender. En labsence de cette certitude, lindividu est en proie des
angoisses excessivement profondes (psychotiques).
La comprhension des limites sociales est le second temps de lapprentis-
sage. Le monde environnant nest pas adapt au bb ni lenfant. Lui
apprendre cela ds les premiers mois lui permet de donner aussi des gages
de confiance travers des consignes qui vitent les souffrances ou des
rptitions de souffrance. Ces moments sont vcus comme rassurant car si
lexpression dune consigne gne lenfant dans son dsir dexploration, elle
prouve lattention quon lui porte.
Cohrence et rptitivit
Lapprentissage des limites ncessite cohrence et rptitivit de la part
des adultes. Comment lenfant pourrait-il comprendre la peur quil occa-
sionne lorsquil met les doigts dans la prise lectrique alors quau contraire
toute la famille applaudit lorsquil met une pice dans un puzzle? Pour
lenfant, il est ncessaire de retrouver autour de lui en sus de la cohrence
intrafamiliale une cohrence sociale des limites gnrales (depuis les tabous
communautaires aux rgles de vie banale). Car selon les cultures, les lieux

Tableau 8.3. Tableau chronologique de la capacit de lenfant se socialiser, comprendre ses limites et grandir en confiance.
116
Sociabilit Respect des limites et des consignes Confiance en soi et audace
Conduite adapte
lge et au moment
0-9 mois Du sourire aux premiers Premires frustrations et chagrins, sans Premier miroir: yeux de la mre puis yeux dautrui
De la symbiose contacts formels comprhension possible, contrebalancs par Imitation des vocalises, sourires
la distinction de laffection de la mre et ses explications Cest en se voyant aim quil se sent ds le dbut
ltranger aimable et imite ce quil vit
9-36mois Tout se ramne lexprience 9 18mois: De la comprhension du non son Volont dexplorer
Lvolution de la personnelle utilisation consciente mais premiers chagrins et opposition, ressentiment
subjectivit Priode gocentrique 18-27mois: Rgles autour de la propret; je dimpuissance,
Opposition, agressivit perds le pouvoir de faire comme, o et quand je mais le monde parat si grand et si hostile et je suis
positive pour se construire veux mais jobtiens des gratifications et je plais si seul
son identit maman mais complexit voire incohrence des ractions
Dbut du symbolisme 27-36mois: Dbut des ngociations pour obtenir des adultes
et faire, voire pour imposer ses limites Naissance de lanxit et angoisse devant la vie, devant
ladulte gratificateur et/ou objet de rprimandes
36-72mois Obligation de partager: Le monde social a dautres limites physiques, Notion du rival (parent du mme sexe, enfant) qui prend
Le principe de lamour des parents, les relationnelles la place et donc dangereux Agressivit exprime
ralit jouets, le temps Ldipe bien vcu par lenfant et les parents per- Reproche intrioris, refoulement, et culpabilit
Intrt pour ses pairs en met dintrioriser les exigences et les attitudes du naissante.
4tapes: modle parental, tout en sachant quil reste aim Intriorisation des modes parentaux de gestion des
toi, pour moi sans prendre la place de, mais pour ce quil est conflits
toi et moi ct en Les parents sont placs sur un pidestal et dans cole maternelle: relativise ses angoisses existentielles
parallle une omnipotence et une perfection rassurante et en drivant lnergie vers le groupe, lentraide du
toi et moi en association envie (source de frustrations culpabilisatrices) groupe, en diffusant le concept dautorit sur dautres
toi, les autres et moi en La parole est ici indispensable pour aider adultes (il ny a pas que papa qui soit mchant mais
collectivit comprendre et dculpabiliser aussi la Loi)

Sociabilit Respect des limites et des consignes Confiance en soi et audace
Conduite adapte
lge et au moment
6-9ans En groupe homogne de sexe Les contraintes sont vcues dans le groupe Le groupe devient rfrence, source de valorisation,
La bande ou dge, avec unmeneur et homogne qui vhicule les lois parentales, en endroit o il exprimente autant sa valeur que son
sociale des suiveurs fabrique dautres pour jouer . Dbut de la emprise sur les autres Affirmation de soi
critique interne intragroupe
Aprs 9ans Temps de la confrontation La bande de copains est le lieu de vie o
des ides dautres morales sont vhicules (cohrentes ou
contradictoires), comparer la morale familiale
Pradolescence Ncessit de lois non transgressables sur les Perte de confiance en son corps devant les prmisses

points fondamentaux permettant ainsi de de modifications, en son intelligence face aux
relativiser et de transgresser ceux qui ne le connaissances de plus en plus difficiles acqurir, aux
seraient pas sans se culpabiliser choix scolaires
Rites de passage: rites de transgression accomplis
dans un ordre social et communautaire
117
de vie, les limites sont variables voire opposes. linverse, prtexter de

vouloir lui laisser tout dcouvrir sans limite en ne voulant pas donner ni
logiques culturelle, philosophique ou morale lenfant ne peut que crer
des angoisses. Lenfant ressentira au contraire cette soi-disant libert comme
une relative indiffrence et ne retiendra que labsence de contenant. La
plupart des adultes psychopathiques ont t levs dans des familles sans
limitation ni cohrence de vie.
La cohrence est une certaine forme de constance adaptative. Cette
constance qui permet de donner du temps au temps en maintenant une cer-
taine rgularit, un certain enracinement culturel ou ancestral une faon
de vivre les vnements. Mais la constance doit tre adaptative car lenfant
en dveloppement doit pouvoir avoir accs diffrents territoires au fur et
mesure de ses capacits les interdits notamment seront adapts en
fonction de lge. Lincohrence ne nat pas de cette adaptation ncessaire
dautant que celle-ci peut tre commune socialement (phnomnes rituali-
ss par exemple) mais bien de labsence de sens donn chaque rponse des
adultes face aux questions de lenfant.
Par contre, la cohrence veut que lenfant ne puisse pas accder toutes
ses demandes et quil y ait de nombreuses situations o aucune transgres-
sion nest possible. Il ne viendrait personne lide de dire son enfant
dessayer de mettre les doigts dans la prise lectrique pour voir ce que
cela fait. Il en est de mme pour refuser compltement des transgressions
autres, telles que tabac, alcool, drogue, internet dans la chambre, avant la
pubert.
Socialisation
Elle prend ici le sens de laptitude vivre en socit par son intgration dans
les rgles de lagir ensemble selon les us et coutumes de lenvironnement.
Cela prend en compte le fait de lge, du sexe, de la position de lindividu
dans le groupe et le moment de laction. Cela sacquiert au fil des ans. La
socit dans sa vie en commun impose des limites pour respecter lun et
lautre. Les rgles sont l encore dpendantes de la culture communautaire.
Mmes lorsque les cultures familiales et communautaires sont diffrentes,
la communaut sociale a une responsabilit considrable pour montrer que
les rgles familiales ne sont pas seulement le produit du pre au sens
psychanalytique, ni un simple enjeu interpersonnel (pre-enfant), mais
bien un processus universel.
Les limites se construisent au fur et mesure du dveloppement de
lenfant dans la constance et la cohrence de la famille et de la socit.
Si dire non est essentiel, il est tout aussi essentiel de savoir mon-
trer linterdit sous forme de phrases explicatives positives. Il est ncessaire
ensuite de montrer lapprobation et lencouragement face des actes modi-
fis du fait des consignes dinterdits.
Le dveloppement de lenfant dpend de sa capacit accepter les limites

imposes par le cadre social (famille, communaut, pays) jusqu ce quen
tant quadulte et fort de ses racines, il continue ou non de valider ce surmoi.
En absence de racines surmoques, lenfant ne peut pas vivre rellement. Il
serait dans une sorte de no mans land o tout serait relatif, sans consis-
tance ni ralit.
Le dveloppement par stades

Stades selon les psychanalystes
Les psychanalystes, explorant les mcanismes de dfense de lindividu pour
sadapter langoisse, vont tablir des tapes en lien avec les capacits vivre
cette angoisse existentielle. Nous proposons chacune des tapes dcrites par
leur auteur dans la mesure o il est difficile de les comparer vritablement
entre elles puisquelles ne prennent pas en compte les mmes difficults.
S. Freud propose diffrentes instances qui semblent se structurer au fil
des ges pour se formaliser sous forme de stades: stade prgnital ou oral,
sadique-anal, phallique, priode dipienne, gnitale ou prpubre puis
pubert. Il ny a cependant pas de caractre chronologique strict pour Freud
et il vaut mieux parler de priodes ou de modes dorganisation. Si les tapes
ne se fondent pas les unes dans les autres harmonieusement, par manque
de stimulation ou de capacit quilibrer ces conflits, une fixation une
priode donne est possible. Elle rendra compte dune difficult passer
aux tapes suivantes. Cette difficult expliquera la possible rgression,
cest--dire un retour un mode de fonctionnement psychique archaque
en cas de nouveau traumatisme.
Pour M. Klein, le nourrisson va vivre deux tapes importantes succes-
sivement : position schizo-paranode (0-4 mois) puis la position dpres-
sive (4-12 mois) lies deux types dangoisse : langoisse de perscution
(destruction du Moi archaque) puis langoisse dpressive (perte de lobjet).
Dans la premire priode, lenfant structure un Moi qui va sunifier grce
aux bonnes expriences. Le Moi acquiert confiance dans le bon objet. Lors
du second semestre de vie, lenfant distingue sa mre comme un objet
entier. Elle est donc vcue comme une source de gratification mais aussi
de frustrations. Il en merge alors les notions dambivalence envers cet
objet et de culpabilit quand le nourrisson croit lorsquil ne voit plus sa
mre quil a t la cause de son dpart. Langoisse lie la perte de lobjet
aim va induire lenvie dincorporer plus encore ce qui pourrait chapper
soi. Lenfant ne pouvant pas y arriver, se dveloppent alors les mcanismes
de rparation. Ce mcanisme de dfense va donner lieu la recration
de lobjet absent. La capacit motrice de lenfant lui permet dobjectiver
travers des jeux que lobjet matriel ou humain prtendument disparu
peut rapparatre quelque temps plus tard (le jeu de cache-cache). Dautres
jeux vont permettre de recrer une situation comme si lobjet perdu tait
prsent travers les processus de sublimation. Ces processus en dtournant
lnergie pulsionnelle vers des objets extrieurs, des jeux ou des substituts
de lobjet aim et aimant vont permettre de passer de la sublimation la
symbolisation.
Pour M.Klein, la premire anne de vie parat fondamentale dans lorga-
nisation dun bon systme de dfense avec lintrojection stable du bon
objet et la projection adapte du mauvais objet. Les annes suivantes ne
feront que stayer partir de cette structuration basale.
Trois moments lis trois organisateurs paraissent fondamentaux
R. Spitz. Le premier organisateur psychique est reprsent par le sourire-
rponse partir de 2mois, alors que le sourire rflexe ds les premiers
jours de vie est li des processus plus archaques sous-corticaux. Il
marque la capacit de lenfant dpasser le seul principe du plaisir pour
entrer dans le principe de ralit. Son Moi archaque sorganise par
cette relation tout en coordonnant la recherche dexpriences de rela-
tion suivante. Seule une dyade positive et aimante permet ce dveloppe-
ment. Le deuxime organisateur est langoisse du 8emois: lenfant,
reconnaissant sa mre de toute autre personne grce ses nouvelles
comptences somatiques, sensorielles, mnsiques et affectives, va ragir
par des pleurs et de langoisse devant le visage dun tranger se sentant
abandonn par la mre. Le troisime organisateur est marqu par la ma-
trise du non. Trs tt, lenfant comprend la ngation (le changement
de ton des parents) mais acquiert peu peu les trois dimensions de la
ngation : le geste ou la parole, la comprhension vritable de ce non
et laffect qui y est associ. Lagresseur est souvent lobjet aim, ce qui
induit un processus ambivalent, un phnomne dpressif et une mise
en place de dfense appele identification lagresseur lui permettant de
mieux introjecter la ngation non pas dans un Surmoi plaqu mais au
cur mme du moi. Les premiers non sont le signe de la capacit
apprhender lautre aim diffrent avec la possibilit de se couper de lui
sans perdre totalement son amour.
M. Malher quant elle souligne trois tapes particulires. Lautisme nor-
mal (jusqu3mois), la phase symbiotique (3-9mois) et ltape de spara-
tion-individuation. Lautisme normal est particulirement sous le contrle
des systmes de rgulation rflexe. Le nourrisson ne peut quengrammer
sur un cortex naissant les impressions. La phase symbiotique dure tant que
lenfant ne se considre pas encore un.
Dans la deuxime anne de vie de lenfant culminent deux processus.
Le processus de sparation dj commenc ds la perception de son iden-
tit corporelle (vers le 5e-6emois quand il peut manger son pied) va aug-
menter quand il peut explorer son environnement (ds lacquisition du

dplacement). Les perceptions extroceptives remplacent les sensations

internes. En cas de grandes tensions lors de dcouverte, il va se rfugier
dans les jambes de sa mre seule garante cependant de sa survie. La mre
reste le pare-excitation indispensable encore cet ge. Les distances et
la dure des alles et venues entre linconnu et la mre sallongent au fil
des mois. Vers 2 ans, le processus dindividuation commence prendre
forme grce un nouveau moyen de communication, le langage, et la
capacit de lenfant entrer en communication avec dautres personnes.
Il se construit alors partir de son self une reprsentation stable de son
identit individuelle. Tout son travail tend souligner que le niveau
des altrations psychoaffectives dun enfant peut tre attribu des per-
turbations survenant des priodes bien spcifiques du dveloppement
et quen cette matire, le comportement inadquat de la mre ou des
chocs traumatiques sont aussi importants que le rle des dfauts inns
de lenfant.
Le dveloppement est succession de deuils
Le deuil est un travail psychique aprs la perte dune partie de soi pour
toujours et sans recours possible . Qui est plus proche de soi que soi ?
Cest dire si lenfant en se dveloppant (perte dune enveloppe) va entrer
dans une dynamique psychologique sapparentant un travail de deuil. Le
gain acquis aprs chaque nouvelle tape ne doit pas en effet faire oublier
leffort psychique et physique que chaque passage, telle une nouvelle nais-
sance, impose aux deux protagonistes avec absence de retour possible la
situation antrieure.
De nombreux psychanalystes ont voqu ce travail. Pour F. Dolto lenfant
va se dvelopper grce au bon maternage de la mre. Ce contact damour
quelle doit offrir son enfant doit lui permettre davoir le courage de lui
provoquer des castrations symbolignes . Ces castrations symboliques
sont humanisantes car elles permettent de faire entrer lenfant dans le
domaine du dsir mental et lamener ainsi la parole mais elles sont aussi
signifiantes de mort venir, mort de lenfant antrieur pour un tre nou-
veau. Lacte castratoire de la naissance est fondateur mais il doit tre suivi
de la castration au stade oral qui coupe lenfant du corps au corps, de la
castration au stade anal qui coupe le corps corps tutlaire (car le corps
tait sous tutelle corporelle), de la castration au stade dipien pour signifier
linterdit de linceste. La qualit du dveloppement est lie au maternage
russi qui seul permet de trancher entre la mre et lenfant dans une dyna-
mique de don.
Pour M. Malher, lenfant doit passer dune phase dautisme symbiotique
naturelle une phase de sparation-individuation qui ne peut se raliser
que si dans le mme temps ladulte aide lenfant passer ces tapes en
vivant pour lui-mme ce mme travail.

Selon M. Klein (deuil et rapports avec les tats maniaco-dpressifs),

lenfant doit passer par une phase de deuil quand il doit accepter quil existe
un bon objet (objet introject) et un mauvais (rejet lextrieur) dans
chaque personne dont la mre. Le deuil est ce travail qui permet de retrou-
ver ltre perdu aim lintrieur et de penser que ltre externe ntait pas
parfait.
Soulignons que les phnomnes de pertes sont vcus par les deux pro-
tagonistes (le parent et enfant) chaque tape de la vie et pas seulement
par lenfant. La vie dans son dveloppement est cette succession de spa-
rations ou de passages, qui sont au cur du processus dhumanisation, car
ils permettent daccrotre lautonomie de chacun des protagonistes dans
lacceptation sereine de leur interdpendance (perte notamment de leur
sentiment respectif de toute-puissance).
Par ailleurs, la manire dont les parents savent accepter le dveloppement
de leur enfant est ici fondatrice de la capacit de lenfant savoir vivre ses
propres passages et donc fondateur de ses capacits vivre les deuils futurs.
Chaque grande tape de dveloppement amne les deux protagonistes
(ici le parent et lenfant), qui vivaient dans un certain quilibre ncessaire
la vie en commun au profit de tous, perdre cet quilibre pour passer
une tape ultrieure et donc devoir retrouver un nouvel quilibre fond
sur de nouvelles bases.
Je dcris cela en trois tapes. De deux personnes lies un statut ant-
rieur, elles doivent sen dlier afin de se rallier lune lautre avec dautres
perspectives. Chaque tape de dveloppement se ralise donc par des
touches de dialogues et de communications entre les deux partenaires (le
parent et le nourrisson) avec comme base la confiance que lun et lautre
se portent. Chaque passage travers par le nourrisson est bien un pari sur
lavenir, car il na aucune possibilit dimaginer les acquis potentiels dont
il pourra bnficier aprs ce passage. Il faut donc que lamour adress par le
parent et ressenti par lenfant surpasse tout raisonnement pour quil puisse
y puiser toute lnergie ncessaire pour se projeter dans cette nouvelle
tape, quitte risquer le tout pour le tout (stratgie du don, F.Dolto). Mais
linverse, il faut que ladulte accepte ce changement, voire linitie ou le
favorise. Or il nen est pas toujours ainsi quand ladulte semble perdre son
bb et lui refuse inconsciemment le franchissement de son tape de
dveloppement.
Je prsente ici quatre tapes fondamentales du dveloppement en mon-
trant pour les deux protagonistes limportance de cette capacit accep-
ter ce passage. Les diffrentes tapes prsentes ici (naissance, 9e mois,
18emois, 4-5ans) montrent limportance pour ladulte daccepter la perte
de son enfant tel quil tait pour le retrouver diffrent et aussi se retrouver
diffrent, sous son propre regard comme sous le regard de lautre aim. En
cela, ces tapes avec ces pertes et ces renoncements ncessaires impliquent

un travail psychologique qui est un travail de deuil que le praticien doit

reconnatre comme tel sil veut aider les deux protagonistes avancer
ensemble.
De lies, une tape donne, les deux personnes se dlient pour se rallier,
deux tres nouvellement ns eux-mmes pour une nouvelle relation ltape
suivante.
Tout le dveloppement de lenfant est un processus de dliements rpts que
vivent en miroir ses parents. Le dveloppement nest possible que dans une
dynamique de confiance mutuelle entre deux tres (mre ou pre et enfant)
pour quils puissent tous les deux oser sectionner le lien existant entre eux
afin de traverser les tapes fondamentales qui les feront natre une nouvelle
dimension.
tape de la naissance
La priode qui prcde laccouchement est une phase de maturation cru-
ciale dans le dveloppement tant de lenfant natre que de la femme qui
va lui donner naissance ou du pre qui laccueille.
Les questions sont nombreuses lors dun tel vnement. La mre et le pre
posent les questions refltant toute leur angoisse notamment celles davoir
un enfant diffrent, extraordinaire: Comment va tre mon enfant?;
A-t-il tous ses doigts et na-t-il pas de malformations?; Devra-t-il tre
envoy en service de pdiatrie?; Pourrai-je le garder auprs de moi?;
qui va-t-il ressembler?; Peut-il mourir? On pourrait se mettre
aussi la place de lenfant: Quelle aventure vais-je vivre aprs ma nais-
sance?; Qui mattend?; Quels efforts vais-je tre oblig de faire?;
Quel intrt y a-t-il sortir?, etc.
Ds la 20esemaine de gestation, son dveloppement sensoriel permet
lenfant dtre en lien avec sa mre et avec son environnement. La symbiose
avec sa mre est cependant totale. Il ne fait quun avec elle et par consquent
ne fait quun avec le monde. On ne peut pas tre plus reli lun avec lautre.
Sa libert est de ce fait rduite au minimum. La communication semble
trs asymtrique entre la mre ayant tout pouvoir et le ftus totalement
dpendant. Lors de laccouchement, lenfant participe cependant autant
lexpulsion que sa mre, et ce, malgr la perte et la peur que cet acte sus-
cite pour tous les deux. Il faut donc que le gain attendu soit incitateur. Les
deux organismes participent la mort du statut prcdent.
Un soignant, la mre ou le pre vont ensuite dlier mtaphoriquement ce
couple en coupant le cordon ombilical alors que cette section ne coupe phy-
siquement que lenfant en deux, lenfant tant alors spar de son placenta
(le placenta environ 1/5 1/4 du poids du bb est bien la partie vitale
de lenfant avant la naissance qui doit tre rejete pour laisser lenfant natre

une nouvelle vie). La naissance est cette phase o la vie se dit, se crie par
un acte de castration de lenfant dune partie de soi mais aussi de laccep-
tation que lenfant sorte de la matrice (utrine) protectrice. On voit
combien il faut savoir dlier, savoir trancher pour que deux tres au dpart
totalement relis puissent passer ltape suivante. Chacun passe alors un
statut nouveau, une nouvelle identit. La femme enceinte devient mre;
lenfant attendu reoit un prnom et devient le fils ou la fille de celle-ci.
Les premiers gestes de la mre sont ncessaires et indispensables pour
se rapproprier cet tre nouveau, pour se rallier lui et continuer ainsi le
processus de vie vers une prochaine tape de dveloppement. Lenfant lui
renvoie dailleurs immdiatement des signaux de ralliance, avec sa bouche
immdiatement en action pour tter, souvent les yeux grands ouverts cher-
chant les yeux de la mre.
Laccouchement, acte pendant lequel deux tres vont tre spars, est
appel dlivrance. Or cet acte est un des actes les plus puisants quune
personne puisse vivre car la fatigue est autant physique que psychologique.
Il est de ce fait porteur de germes de sentiment inconscient de culpabilit.
Cette culpabilit provient de limpression davoir laiss sortir lenfant de la
matrice utrine o il devait tre si bien, o il prenait tout ce dont il avait
besoin sans se proccuper de sa mre et o rien ne semblait pouvoir lui
arriver de mal. Le sentiment de culpabilit est ici masqu par le sentiment
de joie qui domine tant dans la conscience de la mre que dans lenviron-
nement. La dpression du post-partum prend probablement naissance dans
cette ambivalence et dans la faon dont lenvironnement renvoie limage
positive ou non de cette sparation.
Lenfant 9mois
La priode des 8e-9emois de vie est une phase dcisive pour le nourrisson. Il
a fallu en effet le temps dune seconde grossesse pour que le nourrisson
puisse acqurir la possibilit physique et psychologique de se sentir unique et
circonscrit et ainsi dacqurir sa premire identit-structure. Nous rever-
rons que le dveloppement fait passer la relation parent-enfant par de telles
tapes tous les neuf mois dans la premire enfance. Il est important de souli-
gner que le dveloppement suit la rgle des neuf, ceci autant pour signifier
quune nouvelle tape fondamentale est cre entre les deux protagonistes
tous les neuf mois (telle la priode dune grossesse) que pour dire que cette
tape engendre du neuf, cest--dire de la nouveaut dans la comprhension du
monde et de la nouveaut dans la relation qui doit alors sinstituer entre eux.
cet ge-l, lenfant prend ses pieds pour les mettre sa bouche vers
6-8mois. Il fait ainsi le tour du propritaire et apprend sa finitude phy-
sique. Ses enveloppes les plus recules sont dtectes par lui-mme. Il sait quil
ne peut aller plus loin. Son corps est un et circonscrit. Il passe de linfini
lun-fini. La perte de sa toute-puissance dbute vritablement ce moment-l.
Psychologiquement, il prend conscience quune personne lobjet

maternant, qui est la mre le plus souvent laime particulirement plus
que toutes les autres. La vision dautres personnes dans son environnement
lui fait penser celle quil aime, celle quil sait qui laime. Il prend alors peur
de la perdre. Il se met pleurer. Cest langoisse du 8-9emois (Spitz). Cette
tape peut durer quelques jours ou quelques semaines. Durant cette tape
fondamentale, lenfant peut ressentir la perte de ltre chri (dli). Cette
tape lamne tenter de se rallier avec celle quil aime dans un nouveau
contexte de relation. Si elle est capable de se soustraire de mon regard
sans men avertir, elle peut aussi me faire des infidlits! Pourtant dois-
je laimer quand mme? Saura-t-elle mentendre quand je lappellerai?
Pourquoi ne passe-t-elle plus autant de temps avec moi?
Dans le mme temps, les capacits physiques de lenfant lui permettent
dexplorer son environnement soit par la vision circulaire, soit par le dplace-
ment lamenant ainsi dcouvrir linconnu. La mre doit aussi savoir se dlier
de ce nourrisson qui commence tre attir par dautres lments quelle, sous
la pousse de sa curiosit instinctuelle et par tout ce qui lentoure. La mre
est moins indispensable et elle doit laccepter. Consciemment elle se croit
toujours prte laccepter mais, inconsciemment, elle ne lest pas forcment.
L encore, le sentiment de culpabilit chez les deux partenaires peut mer-
ger dune telle phase. Sentiment de laisser lautre, de le laisser partir, de ne
plus sen occuper aussi pleinement et de ntre plus autant le centre dintrt
de lautre. La ralliance se fait alors en termes moins asymtriques car le nour-
risson a une plus grande matrise de linteraction. Le questionnement devient
bidirectionnel. Les deux protagonistes se stimulent de plus en plus travers
des temps de communication qui se succdent. Le travail psychologique
ncessaire vivre cette perte de lancien statut pour lenfant ou pour le parent
semble peu difficile, eu gard la faon dont tous les couples parents-enfant
disent vivre cette phase. Cette phase est cependant une des plus fondamen-
tales pour la construction du moi et de limage narcissique chez lenfant.
De faon clinique, il est facile dobserver labsence dvolution notam-
ment dun parent qui voulant inconsciemment le garder nourrisson, ne
lappellera pas par son prnom mais bien plus par bb et lui gardera aussi
longtemps que possible le biberon comme moyen privilgi dalimentation.
Limage que lenfant va percevoir est celle que va lui renvoyer le parent au
travers de toute sa communication sensorielle (regard direct plein damour,
de tendresse, dinquitudes, regard fuyant par exemple) et par les mots dits et
redits (je taime, le nommer par son prnom).
Il en est de mme pour le parent, qui se cre et se dveloppe tout autant que
son enfant dans ce miroir rciproque car lenfant permet au parent de se res-
sentir bon ou mauvais parent.

La priode de 18-24mois
Lenfant est dans la phase des premires verbalisations adaptes de mots
dordre (donnes!, viens!, encore!) et de la ngation. Cette tape
survient vers 18 mois, soit le temps dune troisime grossesse . Cette
phase est ici charnire dans le dveloppement car il faut beaucoup de certi-
tude et de confiance pour oser contrecarrer la mre dont il se sait totalement
dpendant. 2ans, le nourrisson a pris conscience quil tait matre de son
corps et particulirement de ses sphincters, zones par ailleurs si importantes
pour sa mre. Le langage maniement du verbe reste encore vacil-
lant et insuffisant mais lenfant peut mettre deux mots conceptualisant la
prise de conscience de sa personnalit moi puis je vers 27mois, soit
le temps dune quatrime grossesse. Lenfant va perdre un peu plus ce
moment ce sentiment de symbiose quil pouvait encore avoir avec sa mre.
La mre quant elle perd la matrise totale de lenfant puisquil devient
plus autonome physiquement et toujours plus explorateur. Ses aptitudes
dcouvrir ncessitent de lui montrer pas pas les nouvelles limites. Lui dire
non et savoir quand ou comment le gronder vont permettre lenfant
de se situer vis--vis du monde extrieur. Mais, il faut finalement beaucoup
damour pour gronder son enfant et savoir quil ne vous en voudra pas.
Les deux doivent bien entendu participer au dliement. Le nourrisson
doit accepter cet enjeu mme sil na aucune perception de lavenir possible
alors quil peut imaginer le dpart de sa mre en cas daffrontement trop
violent. Le gain (la contrepartie du risque) est la possibilit daller dcouvrir
plus loin, dtre plus autonome, moins dpendant.
La mre doit accepter de perdre le rapport tabli jusqualors avec son
nourrisson (nourri-au-sein) et de laisser aller une partie de soi. Le gain
est de le re-co-nnatre ( re-natre avec ) plus autonome et de redevenir
autrement libre elle-mme. Des rinvestissements doivent se porter ailleurs,
alors que tant de temps avait t pris pour cet enfant jusqu prsent.
En absence de dliement cette phase, lun ou lautre peut y rester bloqu
et gner tout processus de dveloppement de lun et de lautre. La tentation
est cependant grande de tirer le plus de bnfices possible dune telle situa-
tion. Lenfant pourrait vouloir rester le petit et la mre vouloir le garder
petit et le moins gnant possible.
Cette phase est une des priodes o de nombreux couples parent-nourris-

son ne savent pas comment se situer car trop dlments sont perdre.
Labsence de relation de confiance et le dsir de garder une relation asym-
trique interdisent la mre de dire non son enfant et interdisent len-
fant lapprentissage du non par crainte de perdre lautre respectivement.
Pourtant, limpossibilit dapprendre dire non dans un contexte de
confiance mutuelle ralentira considrablement la capacit de lenfant dire
oui en vrit et en libert.
La priode de 4-5ans
Le complexe ddipe ou le dsir amoureux vis--vis du parent du sexe oppos
amne lenfant avoir des penses hostiles voire de mort pour le parent du
mme sexe. La rsolution de ce dilemme est excessivement complexe car
comment prouver au parent du sexe oppos quil laime sil ne peut pas lui
montrer? Et comment faire pour lui montrer si le parent de mme sexe len
empche? Comment voir dans cette dynamique une raison de se fortifier
alors quau contraire ceux que jaime sont au cur du conflit?
Du point de vue parental, cette phase est parfois vcue de faon bien
ambivalente quand une mre dit son enfant quelle prfre quand le
pre est en voyage pour tre seule avec lui. Cette rflexion traduit lambi-
valence parentale, qui est souvent lie son propre conflit vcu en son
temps avec ses parents. Quand la rponse parentale est au contraire coh-
rente, pleine de tendresse mais ferme en repoussant lenfant dans son nou-
veau monde, lenfant peut dpasser ce conflit pour se tourner vers dautres
horizons. Lenfant doit alors accepter de ne plus pouvoir retourner dans la
matrice maternelle et ce pour toujours. Il sent quil perd sa toute-puissance
puisque celle quil aime le refuse au profit de lautre. Il sort alors de la rela-
tion duelle antrieure et jusque-l privilgie pour voir en lautre parent de
mme sexe un modle pour soi (identification) qui va le guider toute sa vie.
Cette priode permet de faire comprendre lenfant quon peut laimer
autant que son pre ou sa mre mais de manire diffrente. Le autant
vaut diffrent . Cela permet de souligner que lamour donn est tou-
jours plus grand que la quantit ou que la forme donne. Cette priode
ouvre lenfant lacceptation quune attitude diffrente ne doit pas tre
systmatiquement vcue comme une sanction mais comme un respect de
la relation avec chacun. Toute la vie est balise par cette notion.
Cette phase est essentielle pour la formation de la personnalit de lenfant, car

elle permet, en rfrnant le dsir de lenfant exprim vis--vis du parent oppos,
de le renvoyer vers lextrieur et ainsi de louvrir dfinitivement au monde.
Expliquer la mtaphore de la rgle des neuf aide bien souvent les parents
mieux comprendre les enjeux rciproques de toutes les tapes du dvelop-
pement de lenfant, qui doit galement saccompagner dune tape de dve-
loppement de ladulte.
Le dveloppement des capacits cognitives

J. Piaget en travaillant sur les processus de la pense travers le langage
et les actes raliss, tablit des chelles adaptes pour ltude et la vrifica-
tion de ses hypothses. Son travail cependant ne prendra pas en compte la
part affective de lhomme et restera centr sur les schmes sensorimoteurs
et lanalyse de lintelligence logico-mathmatique. Lintelligence comme
les processus biologiques dun organisme est un moyen dadaptation

son milieu et lhomme possde deux outils pour sadapter : le processus
daccommodation et celui dassimilation.
Laccommodation est le processus dadaptation ou de transformation
du milieu sous linfluence de lenvironnement. Du fait des expriences
propres chaque individu, ce processus est facteur de diffrenciation entre
tous.
Lassimilation traduit la possibilit dapprhender la diversit extrieure
laide de rgles de conduites prexistantes et est alors source de gnralisa-
tion. Ce processus prexistant est appel schme, acte qui peut se rpter
dans des circonstances presque quivalentes. Chaque exprience nouvelle
apporte une lgre modification et complexifie le schme de dpart.
partir des schmes perceptivomoteurs (gntiquement donns) se
structurent des schmes sensorimoteurs et le langage, puis des schmes
propratoires, le stade opratoire formel et hypothtico-dductif lado-
lescence. Le dveloppement de la pense se construit sous la pousse de
la maturation, des actions ralises et vrifies, de linteraction sociale ou
familiale et dun processus appel quilibration qui fait appel aux processus
de bouclage rtroactif entre stimulations, actions, vrifications des rsultats
en termes de cot/bnfice nergtique. J.Piaget insiste sur la notion que
toutes les comptences doivent sacqurir dans un ordre donn et vont
constituer une structure densemble pour permettre ensuite lintgration
secondaire des autres donnes qui formaliseront le stade suivant. Chaque
franchissement dtape (exprience russie) induit un tat dquilibre qui
gnre une formalisation et une intgration et donc un palier pour dcou-
vrir ltape suivante.
Ltape sensorimotrice regroupe la priode sans langage et est base sur la
ralisation dexpriences provoques par la stimulation sensorielle qui peu
peu se renforcent et conduisent dun acte (rflexe) lintentionnalit puis
la reprsentation. Ces actions sont appeles ractions circulaires du fait
de ce mouvement permanent entre actions, rsultats, essais nouveaux:
0-1mois: modalits rflexes se renforcent peu peu. Objet trouv par
hasard;
1-4 mois : le rsultat intressant dcouvert par hasard est conserv par
rptition;
4-9mois: recherche le comportement qui a conduit (de manire fortuite
au dpart) une action intressante;
9-12mois: coordinations des schmes entre eux. Recherche lobjet dis-
paruderrire un cran;
12-24mois: va chercher le mouvement pour voir le rsultat. Certaines
causes produisent les mmes effets: le principe de causalit est envisag. Il
retrouve lobjet qui passe derrire un cran: la permanence de lobjet est
acquise.

Les tapes des oprations concrtes caractrisent la petite et la grande

enfance:
de 2 4ans: passage dune rflexion trs pragmatique une intelligence
opratoire fonde sur des hypothses. Lintelligence est reprsentative :
ds le dbut du langage, lenfant peut sparer lobjet de son vocation (le
signifiant se diffrencie du signifi). La fonction symbolique y domine. Il
peut voquer par un signe (un symbole) lobjet absent. Sa relation reste
toujours gocentrique (tout est tourn vers lui) et intuitive (absence de
capacit faire des hypothses avant de faire une exprience). La compr-
hension est de type perceptif: deux fruits sont pareils parce quils sont
tous les deux ronds. Son mode de pense est bas sur des fonctions trs
interconnectes : lanimisme (toute chose contient une parcelle de vie
et dintention), le finalisme (dit pourquoi maman?), lartificialisme
(tout a t construit par quelquun) et le ralisme (toute ide est sem-
blable un objet);
de 4 7 ans : lintelligence est de plus en plus opratoire partant du
concret. Les notions de rversibilit et de conservation (un tat A trans-
form en B peut revenir ltat A ; invariants : un nombre est toujours
identique lui-mme) sont acquises. Les notions de poids, de longueur,
despace, de nombre sont acquises;
de 7 11ans: les oprations utilises sont de plus en plus complexes. Le
raisonnement se dtache doucement du concret.
Pour Henri Wallon, de 0 2ans, lenfant passe du stade impulsif o les
mouvements moteurs tonico-cloniques marquent sa relation vers lenvi-
ronnement, et du stade motionnel, stade dinteraction par ses pleurs, son
sourire, rire, au stade projectif avec importance de limitation pour acqu-
rir de nouvelles comptences. partir de 2 ans, il insiste pour montrer
limportance du simulacre (acte sans objet rel, bien qu limage dun acte
vrai) dans lapprentissage. Ensuite, le rle social lui parat fondamental et
vraiment crateur de lhumain.
Le Soi
Lessentiel
Le concept mme du Soi a t diffremment apprci par les diffrents
chercheurs selon leur origine.
Cest la capacit de lindividu sapprhender, en tant que sujet et non en
tant quobjet, un et dli de lautre, biologique et psychique.
Le dveloppement consiste donner chaque tre cette capacit se dire
sujet, gal tout autre, dans et par sa diffrence (sa richesse) spcifique.
Cest la capacit tre responsable de ses actes.

Le Soi des philosophes

La philosophie pose la question du qui suis-je?. Depuis Platon et Aristote,
on retient cette recherche du sens travers leurs rflexions et lenseignement
de la philosophie: cette science de ltre en tant qutre. Avec R.Descartes,
lhomme tente de se dire aux yeux de soi et des autres ds lors que ltre parle,
pense et doute (Ego sum, ego cogito, ego existo). E.Kant travers la question de
la libert de lhomme souligne en quoi chaque sujet doit pouvoir tre capable
de se dterminer avec une exigence de droiture. Dire la loi quil prne tout
en respectant les consignes; Fais ton devoir sans condition et fais en sorte
que toutes tes actions puissent sriger en morale universelle ou autrement
dit que lhomme nimpose pas aux autres ce quil ne voudrait pas quon lui
ft, et agis de telle sorte que tu traites lhumanit aussi bien dans ta personne
que dans la personne de tout autre toujours en mme temps comme une fin
et jamais simplement comme un moyen. Le Soi est donc indirectement
ce Je totalement digne parce quhumain et fin en soi.
E. Lvinas, philosophe contemporain, dveloppe durant une grande
partie de son uvre la notion que lhomme fait natre lui-mme celui
quil regarde et par retour se fait natre lui-mme. Cette responsabilit vis-
-vis dautrui incombe tout homme mais, alors quelle pourrait paratre
pesante et angoissante, elle est la solution pour se ressentir Soi, sujet.
E. Lvinas met lautre sur le devant en dsignant la relation autrui (la
relation intersubjective) comme lune des modalits de ltre et ce de faon
absolue. On ne peut tre soi tout seul.
P. Ricur quant lui montre bien toute la complexit de se situer en tant
que sujet (moi) par rapport soi-mme autant que par rapport aux autres
dans son livre Soi-mme comme un autre.
Le courant phnomnologique dans lequel sinscrit particulirement
P.Ricur souligne combien la personne devait se considrer comme une
personne unique corps et esprit au sein de son environnement, dans
un prsent-vcu (H. Bergson). En revanche, dautres courants trs actuels,
notamment dorigine anglo-saxonne ou proches du courant cybernticien,
donnent penser que le corps nest quun matriau changer ds que celui-
ci apparat dfaillant ou insuffisant celui qui le porte.
Si ces considrations philosophiques semblent loignes de la proc-
cupation du soignant, elles sont pourtant au cur du soin puisque les
parents ou les malades vont avoir des demandes de soins trs diffrentes
en cas de maladies ou de troubles dtects chez lenfant, en fonction de
leur comprhension de la relation entre esprit et corps. Dans les premires
dmarches philosophiques dcrites ci-dessus, la demande parentale serait
plus globaliste, plus systmique, plus inscrite dans la temporalit et assume-
rait mieux la condition mortelle de lhomme, quand la seconde dmarche
philosophique pousse techniciser toujours plus la mdecine, les soins et
la relation interhumaine.
Le Soi des psychanalystes

Les psychanalystes ont soulign combien cette sensation dexister, cette
possibilit de se dire rationnellement, tait constitue de deux parties, une
consciente et une inconsciente, celle-ci souvent beaucoup plus importante
que le sujet ne le pense. Winnicott propose le concept du self qui caractrise
le sentiment dexister en propre, dtach de la mre et de quoi que ce soit,
dans sa personnalit corporelle tout entire. Une partie serait gouverne
par les pulsions (vrai self) et une autre plus rationnelle serait une partie
tourne vers lextrieur tablissant des rapports avec le monde (faux self).
Selon R. Spitz cette capacit pour un individu de se considrer comme une
entit sentante et agissante, spare et distincte des objets de lentourage
est la prise de conscience du Je dans les relations avec lenvironnement
et interviendrait ds la priode de la fin du 8-9e mois. Pour Lacan, le Soi
se ralise vraiment par la parole pleine et grce limage renvoye par le
miroir. Dautres comme W.Bion, travaillant partir de personnalits psy-
chotiques, souligne le rle des processus de dfenses projectifs et propose
une thorie de lappareil penser les penses pour la construction dun
Soi cohrent. Le nourrisson doit projeter les sensations mauvaises ressenties
sur sa mre pour quen retour ces penses lui soient rintrojectes sous une
forme modifie et plus supportable. Quand la mre ne peut contenir les
motions violentes de son enfant ou quand celle-ci est inexistante, lenfant
peut avoir tendance projeter toute frustration vers lextrieur, vers des
objets, sans possibilit de reconstruction secondaire. Cette dynamique trs
dsquilibre va crer ainsi un mouvement pathologique jusqu la cration
possible dune personnalit psychotique. Ce mouvement projectif va en
effet faire natre un clivage du moi en de multiples fragments minus-
cules, tous tourns et renvoys vers lextrieur, vers des objets qui devien-
dront porteurs de cette minuscule partie du moi. Ces derniers lui donnent
limpression de lentourer tels des envahisseurs incontrlables. Lindividu
croit pour se dfendre devoir renvoyer ces lments et il empche ainsi
toute runification. La personnalit psychotique se traduira alors par
quatre traits dominants: lintolrance la frustration, la prdominance des
pulsions destructrices (haine envers tout), la crainte ininterrompue dun
anantissement imminent, et linstauration massive mais ambigu de rela-
tions dobjets (peu de lien avec lobjet mais ne pouvant sen dfaire).
Le Soi, lombre et lego

Ds 1912, Jung C.G. propose de voir dans linconscient un lieu de forces
opposes mais complmentaires telles que lego et lombre ou le ct mas-
culin et fminin de chacun. Tous ces lments vont chercher sorganiser
en un tout cohrent grce laction positive du Soi. Pour Jung, le Soi est le
centre du psychisme quil rattache une dimension spirituelle ou sacre qui
va susciter une intgration positive de toutes les contradictions internes.

Dans cette thorie, lombre est lensemble des refoulements que lindividu
ralise au cours de sa vie, que ce soient les refoulements des instincts consi-
drs comme mauvais, ou refoulements des rvoltes que lindividu a contre
les rgles dictes par la socit. Une ducation trop rigide ou trop stricte
entranera facilement le refoulement de nombreux dsirs, voire la rpres-
sion de qualits que lenvironnement naccepte pas. Cette ombre va vivre
en chacun et sera un ferment de tensions et dangoisse quil le veuille ou
non. Cest pourquoi Jung souligne limportance de visiter son ombre (son
inconscient) et saccepter ensuite tel quil est. Ce travail psychique dvalua-
tion des forces opposes aide comprendre certaines des ractions dagressi-
vit, de jalousie ou didentification lagresseur que chacun peut avoir face
autrui et amne chacun se vivre dans une plus grande srnit car dans
une plus grande humilit face soi-mme. Cette dmarche de connaissance
de soi est trs importante avant de vouloir accompagner autrui quand celui-
ci est en souffrance. Lenfant doit ainsi pouvoir entrer dans une dynamique
de discernement de ses diffrentes composantes pour saccepter et saimer.
Cela ne pourra se faire quavec et sous le regard dautrui.
Le Soi et le miroir
Pour J. Lacan, le stade ou la phase du miroir est une des premires tapes
de la constitution du Soi. Lenfant peroit dabord une image dun tre qui
semble linterpeller, auquel il va chercher rpondre, saisir, approcher.
Son image dans le miroir peut tre prise pour limage dun autre alors que
limage dun autre dans le mme miroir pourrait tre prise pour la sienne
paradoxe! Cette image rejoint la notion dimage narcissique qui est lamour
que porte le sujet lui-mme pris comme un objet. Rappelant ainsi la fable
de Narcisse qui en se voyant pour la premire fois dans un plan deau fut
attir par cette image si belle (la sienne) quil tomba leau, sy noya et fut
chang en fleur. Cet change au contraire entre un tre et un miroir, dont le
premier et le plus constant sont les yeux de la mre aimante, va permettre
ltayage fondamental sur lequel tous les autres traits de caractre pourront
se greffer ou non et ce ds le premier jour.
travers le miroir, il va reconnatre que ce nest quune image et non un
tre rel sans pouvoir la rfrencer sa propre image. Il sen soucie mais en
perdant lattrait daller chercher, toucher cette image. Cette image est son
image unifie puisque les autres sont associes des personnes doublement
visibles (en chair et dans le miroir). Le miroir induit donc une triple dmarche
avec entrechocage du rel (quand limage est vcue comme relle, dun
autre que lui), de limaginaire (limage perue comme fictive mais pas encore
celle de lui-mme) et le symbolique (image reue comme reprsentation de
soi-mme). Le miroir lui renvoie ainsi une image globale de ce quil se ressent
encore que partiellement (fantasme du morcellement corporel).
Le miroir primitif que sont les yeux dautrui est essentiel car le regard
aimant est la base du sentiment esthtique si important dans la possibilit
de lhomme se concevoir beau, regarder et apprcier le beau pour tre,
pour natre soi-mme avant mme davoir les mots pour le dire, avant
mme davoir la capacit de se comprendre unifi. Cet autrui prend alors
une vritable fonction structurante par ses rponses et ses rflexions (au
sens mental et physique) en donnant accs quelque chose de soi-mme
jusqualors inaccessible.
Du point de vue pathologique, labsence de miroir cohrent de la vie de
lenfant fait le lit la dynamique du reproche ou au mcanisme projectif, qui
en cas de rptition peut favoriser une dviance psychotique. Dans ce cas, la
survie immdiate de lenfant ne peut se penser quen termes de rinvestis-
sement personnel pour se donner lillusion quil peut exister seul, et sapporter
lui-mme ou par lui-mme ce que la mre ne peut donner. Ltayage struc-
turant est impossible, la phase de ldipe sera bloque limage du narcis-
sisme mgalomaniaque appel soi grandiose (lenfant se sent Tout). Limage
parentale ne pourra tre rationalise et restera si idalise que lenfant ne saura
sen dtacher. Plus spcifiquement, une personnalit hystrique, qui est en
reprsentation de soi-mme, ne se sert pas de lautre comme miroir mais seu-
lement de reflet, lautre ne lui renvoyant que ce quil connat de lui-mme.
Dcouvrir le Soi partir dune triangulation

En insistant sur la phase dipienne, Lacan permet de souligner limpor-
tance du tiers pour la constitution du Soi. La priode dipienne permet en
effet de passer dune relation duelle (nourrisson-mre) la relation ternaire
(nourrisson-mre-pre) ouvrant sur la dimension symbolique. Cet interdit
renvoie lenfant dans la socit avec un rle nouveau et donc le renvoie
son autonomie. Dans les premiers mois, dans sa toute-puissance, lenfant
dsire pour lui-mme sa mre qui renvoie une image plus ou moins consen-
tante. Le pre intervient comme tiers sparateur puis devient modle et
objet didentification parce que la mre reconnat le pre comme porteur
dune loi admise et accepte par elle. En cas de non-cohrence tant du pre
que de la mre de ces deux derniers mouvements, lenfant reste soumis
son imaginaire (toute-puissance sur sa mre), naccde pas au symbolique
ni la force de la loi cest--dire au rang de personne dans la socit. En
cas dabsence relle ou figure du pre, lenfant en restant dans sa relation
duelle et risque de fixer ses traits psychotiques.
Le Soi en psychologie comportementale

Ren lEcuyer (psychologue canadien, sinspirant de Carl Rogers) propose
cinq stades de dveloppement du Soi. Le Soi matriel est la fois le moi
physique, limage corporelle et la notion de possession (dobjets ou de per-
sonnes). Le Soi personnel est limage de Soi avec un sentiment didentit
avec ses qualits et ses dfauts, gots, rle, statut, et sa philosophie de la

vie. Le Soi adaptatif est la capacit sadapter avec les ractions dindpen-
dance et dautonomie face aux vnements de la vie. Le Soi social repr-
sente les comportements en socit, laltruisme, louverture et la rceptivit
aux autres. Le Soi non-soi qui est une extension de soi avec les rfrences
aux autres, les opinions des autres sur Soi ce qui influence la personne.
La constitution du Soi fonde lidentit de cet tre unique, qui tout en tant
identique lui-mme au cours du temps, nat autre lui-mme au fil des
tapes passes (Ricur).
Le Soi est la base du concept dautonomie puisque le Soi est cette tape qui fait
passer lenfant (in-fans, sans langage) celui qui accde au langage et au registre
symbolique qui seuls peuvent lui confrer cette capacit de dire sa loi. Ce langage
qui est cette capacit se dire, mme si celui-ci par essence le dit mal (Lacan).
Lenfant en deuil
Lenfant va vivre un deuil li la mort dun tre cher dabord comme une perte
et une absence et ensuite vivra le travail de deuil en tant que tel. Labsence
dtayage formel des dfenses chez lenfant et sa difficult de symbolisation
expliquent ses ractions immdiates trs variables mais aussi la manire trs
pratique de vivre les moments aigus, puisquil ne peut pas vivre ce moment de
perte au niveau du registre symbolique.
Alors que nous venons de souligner lexistence de phases de perte de soi

lors du dveloppement normal, certains enfants vont vivre la mort dtre
proches et vont vivre ce quon appelle un travail de deuil. Je propose ici
quelques pistes de rflexions pour souligner combien un deuil va influer sur
le dveloppement neuro-psycho-sensoriel de lenfant, proposons quelques
rponses aux questions poses par les enfants et renvoyons le lecteur nos
ouvrages sur ce sujet pour plus de prcisions.
Gnralits sur le deuil

Le deuil est le travail psychique que va vivre lhomme aprs la perte dun
tre aim avec qui il avait des liens affectifs troits (li). La perte est alors
vcue comme une vritable amputation dune partie de soi (dli),
puisque le dfunt nest plus prsent pour laider vivre. Cela ncessite alors
la mise en route dun trs long travail psychique rappelant les tapes de la
cicatrisation biologique. Chaque personne endeuille va durant de nom-
breuses semaines voire mois esprer que le dfunt revienne, avec des phases
de chagrin et de tristesse. Il reste reli lui. Il a de nombreux moments

de rbellion contre la vie, contre le monde mais fait aussi des reproches
contre le dfunt qui serait parti pour lui faire du mal . Ces moments
sont difficiles vivre et figent lendeuill dans une phase statique. Il ne
vit plus que pour retrouver lautre. Dans dautres phases de sa vie, la per-
sonne endeuille commence accepter le non-retour et trouve en lui des
ressources pour parler du dfunt de manire constructive. Il pardonne peu
peu au dfunt dtre mort. Il se rallie alors lui, sachant quil ne peut
vivre avec lui qu travers ses penses et son intriorit. Il ose peu peu
intrioriser ltre dfunt. La mtaphore de lamputation permet de souli-
gner limpossible retour la situation antrieure. Ce travail psychique est
trs puisant dans les premiers moments (semaines ou mois) et continuera
bas bruit toute la vie, sachant quune cicatrice mme acheve fait voquer
tous les jours durant le drame ayant prsid celle-ci.
Lenfant vit tout autant ce moment quun adulte. Les notions de perte,
de survie aprs cette perte, la remmoration, les processus de dfense (pro-
jection, sublimation, fantasmatisation, idalisation) dpendent de lge de
lenfant ce qui explique que tout deuil aura une influence importante tout
au long du dveloppement global de lenfant, voire encore longtemps aprs.
Cela implique tous (parents, famille et soignants) dtre lcoute des
enfants, et, tout en reconnaissant les signes donns voir (maux de ventre,
somatisation, trouble du caractre ou du sommeil), de vouloir rechercher
les phnomnes psychiques qui prsident lapparition de ces symptmes.
Le deuil est une phase de vie trs exigeante psychiquement, ce pourquoi on

parle de travail du deuil mme si les personnes disent bien que cest le deuil qui
les travaille. Lenfant avec sa capacit psychique et symbolique va vivre alors ce
temps diffremment de ladulte au fil de son dveloppement.
Lenfant et ses dfenses psychiques

Toutes les dfenses psychiques dcrites antrieurement vont concourir ren-
dre plus difficile la prise de recul face lvnement. Les processus de dfenses
sont en cours de structuration chez lenfant. Il aura ainsi plus de mal iden-
tifier, discerner (sparer) ce qui appartient ses fantasmes et la ralit.
Le sentiment de toute-puissance fait rapidement voquer lenfant son
rle potentiel dans une mort survenue autour de lui.
Lambivalence quil a vis--vis de toute personne aime exacerbe son sen-
timent de culpabilit car son amour est toujours li une grande agressi-
vit dautant quavec le phnomne de pense magique, il croit facilement
que les penses ngatives (conscientes mais surtout inconscientes) quil a
pu avoir avant le dcs soient lorigine de la mort.
La difficult de se reprer dans lespace et le temps accrot la peur de

loubli, de lindiffrence des vivants pour le disparu, et accrot indirecte-
ment sa peur face sa mort ventuelle.
La notion de responsabilit souvent exacerbe quil a trs vite pour ceux
qui lentourent lui renvoie sa responsabilit de navoir pas su viter ce
dcs, mais aussi lui renvoie une obligation de rachat vis--vis du dfunt et
face aux vivants.
Dans cet esprit, lenfant voudra souvent rparer et ira jusqu sidentifier ce
quil croit quon lui demande de faire, demande dtre, demande de dire. Il
perdra alors toute notion dautonomisation et ne pourra plus envisager de se
dlier des vivants, de se dvelopper.
Le travail de deuil chez lenfant

La priode de remaniements psychiques majeurs
Pour vivre un deuil, il est ncessaire dtre confront sa ralit. Or dans
les drames familiaux, plus lenfant est jeune, plus lenvironnement soutient
quil ne pourra pas comprendre et quil faut lui viter de la peine! et
lenvoie au loin. Dans ce cas, il ne peut pas entrer dans ce processus comme
les autres. Les premires tapes du travail du deuil (dni, incrdulit, colre,
agressivit) sont donc escamotes puisque tout concourt cacher la vrit.
Alors que lenfant doit pouvoir entrer pratiquement dans cette phase, on
lui refuse bien souvent de voir, de toucher, de palper le mort et de dire ou
dexprimer sa peine.
La dpression est une phase toujours trs longue mais elle sera dautant
plus longue que lenfant est rarement pris au srieux dans sa souffrance.
Soit ladulte pense que tout va bien car il est sage, il ne dit rien et semble
avoir bien compris ce qui sest pass, soit au contraire on pense quil nous
drange dans notre souffrance dadulte quand il devient irascible, ner-
veux, agressif ou ne dort plus (cf. au chapitre13, La dpression).
Lattente et vivre aprs la perte

Enfin, ltape de cicatrisation du deuil est dautant plus complique que
lenfant est jeune car le dcs est survenu une poque o la construction
psychologique dpendait de la qualit de la relation avec ladulte dfunt.
Son dpart remet tout en question. Car mme si lenvironnement encore
prsent est trs contenant et favorable, la perte dun tre proche induira
toujours un manque immdiat pour la structuration psychique.
Sa mmoire encore vacillante et le peu de souvenirs rendent plus diffi-
cile lintriorisation du dfunt avec ses bons et ses mauvais cts. Lenfant
a besoin de photographies et de traces pour donner de la consistance au
souvenir et fixera doucement ses souvenirs partir de ce que ladulte, lautre

parent (si cest un des deux parents qui dcde) lui confiera du dfunt. Il
aura besoin de plus daller vrifier ce quon lui a dit auprs dautres infor-
mateurs, parfois des annes aprs. Il est donc trs important de traduire
cette histoire familiale tous, notamment ceux qui ont peu de souvenirs
ou sont ns aprs le dcs.
Vivre un deuil chez lenfant est toujours une priode risque car le dvelop-
pement psychique peut en tre profondment perturb. Dans certains cas,
lenfant pourra se fixer un certain statut psychique parce quil naura pas pu
participer au deuil et aura perdu confiance avec son environnement.
Sil nexiste pas de rgles toutes faites, de nombreuses questions demandent
des rponses de la part des adultes, et savoir aider lenfant cest savoir
rpondre ses peurs (dites ou non dites). Permettre de vivre matrielle-
ment le deuil et souligner limportance de laide communautaire travers
les rites sont les deux attitudes minimales pour inscrire cet vnement dans
lhistoire.
Que dire, que faire avec lenfant en cas de deuil?
Que rpondre?
On me cache la vrit!
Mme les nourrissons doivent entendre les mots simples et vrais quils
entendront toujours: [untel] est mort, sans jamais assner la vrit et
sans prcipitation. Il faut rpondre aux questions et seulement aux ques-
tions. Encore faut-il quon lui permette de les poser et quon accepte quil
comprenne au fur et mesure de ses capacits logiques et rationnelles.
Lenfant a surtout besoin de voir et sentir que les adultes ne fuient pas cette
question avec et devant lui.
Qui va mourir maintenant?
Il faut lui dire que ce qui sest pass na pas de raison objective de se passer
pour lui. La mort nest a priori pas contagieuse, mme si dans certains cas
de morts par srie (plusieurs personnes de la mme famille meurent dans
lanne sans lien entre elles ou par pidmie ou accident) cette assertion
semble le contredire.
Je suis responsable et coupable!
La demande de rassurance est telle quil nest pas anormal de devoir lui
rappeler aussi souvent que ncessaire que ce nest pas de sa faute.
On me laisse seul!
Rassurer et montrer quon va soccuper de lui le mieux quon peut.
La personne morte nest plus aime par personne puisquelle est

morte!
Rappeler quon peut dsormais laimer dans son cur et que cet amour est
toujours vivant ensemble dans la famille. Cela se vivra si on peut parler
du dfunt, si on peut faire une offrande, voire faire un gteau lors dun
anniversaire sans tabou manifeste au sein de la famille ou aller au cimetire
avec lui et offrir des fleurs par exemple.
Dois-je prendre le rle de mon pre!
La peur de devenir le responsable de la famille aprs le dcs dun parent
peut lenvahir et sil faut savoir lui donner des responsabilits pour lenga-
ger totalement dans la dynamique familiale, il faut aussi lui rserver du
temps et le laisser grandir avec les responsabilits de son ge.
Lenfant au moment des funrailles
Jai peur dtre mis de ct au moment des funrailles.
Linquitude est grande de ntre pas respect en tant que membre de la
famille ou comme un sujet endeuill et elle explique pourquoi il est nces-
saire de les faire participer comme membre actif et acteur au cours des cr-
monies des funrailles.
Il est trs important de savoir leur proposer de raliser certains gestes qui
laideront dans sa dmarche personnelle de deuil. Ensuite, en fonction de
chacun deux, selon leur dsir, certains voudront faire tel geste alors que
dautres enfants feront dautres gestes.
Lui donner la possibilit dexprimer leur ressenti (dtre fier dtre son
fils, sa fille; dtre agressif face ce dpart) vis--vis du dfunt soit orale-
ment devant un tiers, soit en ralisant un dessin, une lettre, un pome quil
pourra poser dans le caveau ou autour du lit de mort.
Le laisser venir lors de la fermeture du cercueil. Tout autant que les
adultes, les enfants ont peur que le dfunt ne soit pas dans le cercueil et
quon leur mente ce sujet.
Les laisser accompagner le dfunt jusqu linhumation ou la crmation
selon leur demande.
Leur donner la possibilit de dire ce quils veulent comme rite (inhuma-
tion ou crmation) et comme lieu de souvenir. Ne pas avoir de lieu de sou-
venir dans la crmation rend souvent difficile chez lenfant lobjectivation
de lide de mort.
Que dire lenfant qui repose toujours les mmes questions?

On peut trouver plusieurs explications au fait quun enfant repose souvent
une mme question autour de la vracit de la mort de papa, de la mort de
maman.
Cet enfant est peut-tre le messager des autres enfants de la famille pour
demander encore et encore des explications, surtout si cest le seul qui ose
poser la question dans la famille. Toute la fratrie a besoin de vrifier si on

leur a bien dit la vrit.
Cest aussi une faon de dire quil ne peut accepter que papa soit rel-
lement mort et quil essaye ainsi de contrler la situation sa manire.
Cest montrer quil y pense toujours et veut participer entirement la
vie de la famille.
Faut-il proposer une surveillance mdicale pour les enfants

en deuil?
Comme pour ladulte, un deuil nest pas une maladie. Mais du fait de sa
dure (nombreuses annes) et de la priode pendant laquelle ce travail va
devoir seffectuer (priode de dveloppement), il peut tre utile de savoir
garder un il sur lenfant, avec beaucoup de respect. Savoir voquer lors
dune consultation avec le gnraliste ou avec le pdiatre le vcu de ce deuil
mme longtemps aprs peut aider ouvrir quelques brches qui lui permet-
tront de dpasser des angoisses sourdes.
En cas de signe de dpression persistante notamment avec des discours
sur la mort pour lui ou les autres, voire sur le suicide, il est ncessaire de
le revoir et daider les parents lamener aller dans une consultation
spcialise.
Conclusion
Accompagner un enfant endeuill, cest proposer une aide avec beaucoup
de tact, ni trop ni trop peu.
Il est toujours plus difficile avec les enfants de ne pas projeter sur eux les
ractions adultes.
Il est donc difficile de ne pas banaliser, ni linverse de trop dramatiser.

9 Le langage et ses troubles
Lessentiel
Le langage est le moyen dexpression de la pense et de communication entre
deux sujets et fonctionne sur plusieurs niveaux simultanment : psychique,
neurologique et sensoriel. Il est verbal et non verbal.
Le langage non verbal est utilis en permanence, inconsciemment, ds le pre-
mier jour de vie. Le langage verbal se construit au fil des mois et annes pour
ntre vraiment constitu que vers une dizaine dannes.
Le retard et les anomalies du langage verbal (oral et crit) doivent pouvoir
tre analyss de faon globale et en prenant en compte la dimension de dsir et
denvie de relation de lenfant vers son environnement. Leur diagnostic prcoce
permet une adaptation pdagogique pour aider lenfant utiliser au mieux ses
comptences fonctionnelles.
Aspects gnraux
La vie est changes. Ces changes sont multiples et constants. Les infor-
mations reues par une personne sont estimes plus de 109 bits par
seconde. Le traitement de toutes ces informations reues suppose leur
hirarchisation afin de les traiter de faon adapte et au bon moment.
Les processus attentionnels sont au cur mme du filtrage de ces mil-
liers dinformations et permettent la personne de se consacrer une
tche donne. Des difficults attentionnelles peuvent tre primitives et au
premier plan dans le trouble clinique appel trouble attentionnel-hyper-
actif (cf. chapitre11), secondaires des troubles psychiques ou psychia-
triques (cf. chapitre 13) ou associs des difficults dapprentissages du
langage oral ou crit. La mmoire est aussi directement implique et une
perturbation dune de ses diffrentes composantes va aussi tre lorigine
danomalies du langage.
Le langage est un processus trs complexe qui intgre le langage entendu
(et compris), parl et crit, avec tous ses aspects rels et symboliques. Nous
ne prsentons ici que les lments susceptibles dtre indispensables pour
le praticien pour lui permettre de dpister et de comprendre certaines ano-
malies courantes (dysphasie-dyslexie) afin de mieux valuer qui adresser
un enfant en difficult. Nous renvoyons les lecteurs dautres ouvrages plus
spcialiss pour les aspects spcifiques.

Mise en place et structuration du langage

Aspect systmique
Le langage est le processus qui permet la relation entre deux individus.
Chaque personne va avoir grer son propre systme de mise en action du
langage. Dans un second temps, la relation interindividuelle va slaborer
selon des tapes particulires.
Le langage, processus intra-individuel

La gestion du langage est dpendante de la mise en action de nombreux
facteurs tous aussi importants les uns que les autres. Cela implique quen
cas de trouble du langage, le praticien explore tous les tages dcrits ci-des-
sous. Il faut donc valuer:
les diffrents aspects des effecteurs de la sensorialit en tant que rcepteurs
et metteurs (cf. chapitres respectifs): auditive mais aussi visuelle, tactile;
le fonctionnement cognitif:
les processus de construction de loral et de lcrit,
les diffrentes mmoires ( court terme, mmoire de travail, mmoire
slective, long terme), avec leurs liens avec leur composante affective,
les capacits dabstraction, de gnralisation, de synthse, de conceptua-
lisation, de jugement, de logique;
ltude des systmes de liaisons intermodules et interneuronaux;
le dsir de communiquer avec tout le contexte psychique et relationnel;
les systmes crbraux moteurs et priphriques pour mettre les sons ou
faire les actions (praxies: comptences practognosiques instrumentales).
Le langage, processus interindividuel

La relation entre deux tres va tre dpendante de nombreux processus.
De nombreuses quipes ont propos des modlisations de la communica-
tion ou des thories qui soulignent certaines phases critiques. La plupart
montrent que lhumain est attir vers la relation (comme le rappelle le
chapitre8). Il le fait dune part dans un contexte de confiance et damour
adress par ses parents, par mimtisme et attrait de faire comme, de faire
autrement, et dautre part afin de se distinguer et de se singulariser. Il le fait
aussi pour se dfendre, par peur de ne pas tre reconnu et par tentation de
sapproprier autrui, telle la thorie dveloppe par G.Le Cardinal et coll. de
la communication qui est tension entre la peur de lautre ou peur dentrer
en communication avec lui, lattrait daller vers lautre et la tentation de se
servir dautrui pour ses propres fins (peur attrait tentation).
Il utilisera alors toutes ses composantes psychiques, ses dfenses, ses capa-
cits mnsiques dans lmission de son langage (voir les thories sur la pro-
grammation neurolinguistique, lanalyse transactionnelle). Le rle dautrui
est plus que ncessaire pour quun enfant accde au langage, comme le
Le langage et ses troubles 143
Figure 9.1. Le langage, fruit de toutes les composantes interne et externe de lindividu.
montrent labsence de communication avec lenvironnement ou labsence de

bain de langage qui peuvent induire un vritable comportement autistique.
De ces lments dcoule la figure9.1 qui montre quun trouble du langage
peut tre initi par une perturbation dune de ses nombreuses interactions.
Bases du langage verbal

Le langage verbal est sous-tendu par la mise en place de trois processus
importants: lidentification des mots, la construction du lexique et lappro-
priation de la syntaxe.
Identification des mots
La performance auditive du nourrisson lui donne ds la naissance une capacit
de discriminer toutes les caractristiques phonologiques de toutes les langues.
Mais dans le bain de langage donn (qui est sa langue maternelle), il va perdre sa
toute-puissance de reconnaissance pour se spcialiser dans cette langue enten-
due au cours de ses 6premiers mois de vie. On conoit toute limportance de la
prosodie (faon de prononcer, parler) pour permettre lenfant dapprendre
segmenter le bruit en mots ou lments vocaux constitutifs dune information.
Lexique
Le lexique sacquiert peu peu par la stratgie de rptition-utilisation-
erreur-confirmation . Ce processus nest au dpart quune succession
dengrammation mnsique de ce quil entend. Son fondement neuropsy-
chologique repose sur un vritable rseau smantique avec une construction
thorique de nuds dans le rseau, chaque nud reli dautres nuds
selon la proximit des concepts entre eux. Par ailleurs, le lexique sorga-
niserait selon des classes avec des mots types, autour desquels la mmoire
dfinit la classe selon des critres danalogies. Trois niveaux dorganisation
dans les classes sont voqus: le niveau super-ordonn qui dsigne la classe
(par exemple, mammifre), le niveau de base avec un exemplaire typique
de la classe (par exemple, lion) et le niveau subordonn avec les exemplaires
spcifiques (par exemple, lionne, lionceau, lion dAfrique, etc.).
Il y aurait donc facilit dassociation libre (dfiler les mots qui sont lis, se
ressemblent, consciemment ou non), facilit de reconnaissance de mots selon
les amorages donns, et existence de poursuite automatique du mot ce qui
explique que ds quune recherche a t lance, elle ne peut plus tre arrte.
Lapprentissage stimulerait la cration de liens nouveaux.
Syntaxe
Apprendre la syntaxe nest pas un phnomne mnsique pur ni un savoir
explicite. Pour arriver lutilisation de la syntaxe, il est ncessaire de passer les
tapes dextraction des rgles au milieu des milliers dnoncs (0-6ans), puis
de commencer manipuler les rgles avec rflexion (6-8ans) et enfin de les
appliquer plus ou moins automatiquement. Jusqu 4-6ans, les maladresses
syntaxiques sont la preuve que lenfant essaye de reproduire ce quil a peru.
Recommandations
Il est capital que les enfants entendent leur langue maternelle bien
construite et positivement connote. Parler bb un enfant ne peut pas
amliorer un retard de langage.
Lapprentissage dune autre langue bnficiera de ltayage quaura
stimul lapprentissage dune premire langue. Le bilinguisme devient
alors une richesse dans ces conditions. En dehors de troubles spcifiques
des apprentissages ou de maladie, on ne peut pas incriminer le bilinguisme
comme la cause dune absence de langage.
Les malentendants en cas dimpossibilit dappareillage auditif doivent
pouvoir bnficier trs tt dune vraie langue, appele la langue des signes
(grammaire, syntaxe, concepts) car seule celle-ci peut leur permettre ensuite
dvoquer des ides. Les personnes malvoyantes ont recours quant elles
au braille pour la comprhension crite, technique simple qui remplace la
vision.

Approche neurocognitiviste de la structuration

crbrale
Dans une approche neurocognitiviste et neuropsychologique, le fonction-
nement crbral est compris comme un mtasystme de modules, tous en
interrelation, avec chacun son propre rle dans le traitement de linfor-
mation. Le langage ne serait pas construit en un lieu prcis du cerveau,
mais travers un ensemble de systmes interpntrs ayant chacun son
rythme propre. Dailleurs, le cerveau de lenfant, avec une infirmit motrice
crbrale dont les lsions prcoces entraneront une dsorganisation dun
systme donn et des sous-ensembles qui lui sont lis, pourra donner lieu
une certaine rorganisation secondaire fonctionnelle appele plasticit
crbrale . Des rgions non impliques dans ces fonctions peuvent le
devenir. Les stimulations prcoces participent la spcialisation fonction-
nelle du cerveau.
De nombreux auteurs proposent une structuration schmatique suivante
des systmes mis en jeu dans le langage. Ces figures, certes schmatiques,
aident cependant orienter le clinicien face une difficult du langage oral
ou crit que peut prsenter un enfant.
De nombreux enfants prsentent des troubles des apprentissages sco-
laires en lien avec des troubles du langage qui existent sans pathologie
neurologique ou psychique primaire, mais probablement par une ano-
malie dun des modules cognitifs de traitement des informations. Le
reprage de ces enfants en difficult doit tre le plus prcoce possible (par
les parents ou lenseignant de la maternelle ou du cycle CP-CE1) pour
permettre leur dpistage (mdecin scolaire, psychologue scolaire), leur
valuation et leur diagnostic (pdiatre spcialis, orthophoniste, neuro
psychologue) avant le pouvoir de proposer une stratgie rducative et
une remdiation scolaire et pdagogique (travail de lquipe multidis-
ciplinaire de CCPE) afin de donner toutes les chances de dveloppement
ces enfants.
Toute difficult du langage primaire va entraner un change difficile,
voire impossible. Cette mauvaise communication ne peut que favoriser
linquitude de lenfant. Celle-ci est souvent renforce soit par linquitude
des parents, soit au contraire par le dni des adultes face aux troubles, ne
voulant pas croire que leur enfant ait des difficults et attendant que tout
sarrange avec le temps.
Grandes tapes du dveloppement du langage

Nous prsentons dans le tableau 9.1 les principales tapes du dveloppe-
ment du langage chez un enfant sans trouble spcifique et les signes de
reprage qui doivent faire envisager un bilan plus spcifique.
Tableau 9.1. Prsentation des diffrentes tapes de lacquisition du langage. En cas de retard de ces tapes du langage il
146
faut aller consulter un spcialiste. Certains enfants peuvent tre amens parler plus rapidement (vocabulaire, syntaxe,
conjugaison) que ci-dessous. Il faudra les surveiller car cela peut tre en lien avec une prcocit intellectuelle.
ge Langage oral Langage non verbal Motifs dalerte
Comprhension et contact social
Stade prlinguistique Cri difficile diffrencier entre faim et Fixe du regard
(0-1 an) douleur ou angoisse Sourire spontan
0 3mois Babillage Sourire-rponse
Ractions surtout motrices lors des ractions
au bruit, au regard, la voix
3 6mois Bruits vocaux: diffrences entre les Se tourne vers la voix de la mre ou des ans Absence de raction aux bruits
pleurs dorigines diffrentes (voix aigu), et en rajoute par des bruits Sommeil trop calme
Vocalise adapte et diffrencie envers Sourit au miroir Ractions trs positives aux
un visage anim clat de rire stimule lentourage vibrations et aux touchs
6 9mois Vocalise: consonnes grr, drrr Reconnat le biberon Sons mis non mlodiques
puis da da Intrigu par le changement brutal de voix Pas darticulation
puis rpte les syllabes Comprend les gestes comme la prise du Installation dune communication
puis ta, pa, ma manteau (signe du manteau) gestuelle de dsignation
puis association de deux syllabes Disparition du gazouillis
mises plus ou moins au hasard
12mois papa ou mama dirig, au sens Comprend les interdits, comprend tiens,
imparfait et non exclusif donnes, au revoir, bravo
Stade lexical Cinq mots Recherche objet cach
Se calme avec objet
Met dans


18mois Jargonne, avec 10mots Suit les ordres: ramasse, va chercher, assis, Absence de parole articule
Associe 2mots debout Enfant inattentif pour tout ce qui
Nomme image usuelle nest pas dans son champ visuel
missions vocales incontrles
24mois 50-100mots (objets usuels) Parties du corps: en nomme 1ou 2et montre Absence ou retard du
Dbut phrase 3mots 5parties du corps sur lui-mme dveloppement du langage
Utilise le pluriel Montre une image Retard de parole
Moi Grandes difficults darticulation
Troubles du comportement
relationnel (enfant instable,
turbulent, ou au contraire trop
calme, apathique, lcart en
classe, ne participant pas)
30mois Sait: nom, prnom, Je Distingue dessus, dessous, Difficults motrices de situation
Construction du lexique Connat 3-5couleurs devant, derrire
Le langage et ses troubles

Nomme objets usuels et parties du
corps
Rpte sans arrt
36mois Aspect smantique: commence Les contraires par analogie (si glace est froide
Dbut de lexpression: dfinir les mots alors la soupe est)
Stade morpho-syntaxique Peut dire son nom au complet Hier, demain,
Pourquoi? O cest? Pareil, pas pareil
Dbut des prpositions Connat son sexe
matrise verbe-sujet: le chien mange
147

148
4ans 1800mots, causes, consquences, Quand? (dure)
Capacit pragmatique pronoms possessifs, Tu Comment?
Stratgie essais-erreurs en termes Peut rpter des syllabes sans sens
grammatical et syntaxique pa to ri
Construit phrases de quelques mots: Aime couter les histoires
le chien mange un os
5ans 2000mots, imparfait Mauvaise articulation des sons de
Comptences Organise un petit rcit partir de la langue maternelle Dysphasie?
mta-linguistiques photos ou de sa journe
Bon usage des adjectifs
6ans 2500mots, Comprhension du 2edegr Nentre pas dans lcrit
Apprentissage de la lecture et de feu maison, manqu train Agraphie
lcriture Ordre logique
Peut dire les jours de la semaine dans lordre, et
commence dire les mois de lanne
paisseurs, dimensions
8-10ans Raconte des histoires structures, Mathmatiques et logique Acalculie
dbut de logique grammaticale

valuation du langage par le praticien

et dpistage de ses troubles
Lenfant est amen par des parents inquiets soit spontanment, soit par
un tiers. Ce tiers est souvent la matresse ou le matre de lcole maternelle
devant un enfant qui prsente une difficult sinsrer du point de vue
langagier ou de lcriture.
Le bilan passe alors par une valuation plus prcise chez un praticien
attentif ces troubles du dveloppement et des apprentissages (pdiatre,
mdecin de la PMI ou mdecin pour la promotion pour la sant scolaire)
en vue de comprendre si le trouble sinscrit dans le cadre dune pathologie
gnrale ou est au contraire isol (cf. aussi Le bilan de sant de 3-4ans
en cole maternelle par lquipe de PMI dans le-fiche11 La protection
maternelle etinfantile: cf. flashcode en dbut douvrage).
Examen clinique
Lexamen clinique doit tre complet et global, notamment du point de vue
neurologique, dveloppemental et sur la qualit du sommeil. Le mdecin
doit sassurer de la qualit des voies tant de perception (audition-vision-
kinesthsique) que de la capacit neuromusculaire lmission de sons,
raliser un graphique, regarder un objet.
Il rappelle la priode prinatale (demande du dossier nonatal en cas
dhospitalisation antrieure, si besoin arbre gnalogique) et les examens
antrieurs si existants (imagerie crbrale: tomodensitomtrie ou IRM).
Le praticien value aussi lenfant du point de vue psychologique, notam-
ment dans sa relation la communication avec certaines personnes (mre,
pre ou autrui).
Au moindre doute, une aide diagnostique simpose avec les quipes
pdopsychiatrique, ORL et ophtalmologique et ventuellement en propo-
sant un bilan neuroradiologique ou lectroencphalographique.
Examen du langage oral

Par des questions simples et adaptes lge de lenfant, le mdecin peut
valuer si lenfant entend une diffrence entre bruits, musique et sons lan-
gagiers, sil comprend un vocabulaire simple et les ordres proposs dans
la consultation et sil est sensible la morphosyntaxe capacit dis-
cerner des diffrences de sens dun mot selon la faon dont il est structur;
par exemple: comprendre le sens dun mot avec un prfixe ou un suffixe
donn, etc.
En pratique, le praticien value les capacits verbales de lenfant dans son
expression spontane et dans son expression dirige (tableau9.2).
Tableau 9.2. valuation des capacits verbales de lenfant: analyse

successive des diffrentes facettes de lexpression verbale.
1) valuer tout dabord la manire dont il se fait comprendre et interagit avec son environ-
nement
2) Analyse du langage verbal existant:
la comprhension des consignes simples (problme de vocabulaire ou mnsique?)
les praxies bucco-faciales, prsence de tics
la production verbale (rduction?), sa fluence (facilit de production), sa prosodie
son intelligibilit (selon la gravit du trouble phonologique:simplification ou
complexification)
son encodage syntaxique (grammaire acquise ou agrammatisme)
la quantit de mots du lexique
le pragmatisme du langage (langage informatif et adapt la situation?)
les anomalies associes du graphisme ou des comptences visuo-constructives
la conscience de lenfant vis--vis de son trouble (en parle-t-il?)
lexistence de rptition possible, systmatique ou non, voire dcholalie
Dpistage par le praticien

Plusieurs tests permettent de dpister facilement le trouble.
Devant un enfant de 4ans

Le test le plus facile et sensible par le praticien est lERTL4. Ce test, pass
sous la forme dun jeu, permet en 15 minutes dexaminer les diffrentes
parties du langage (la parole, le lexique, la morphosyntaxe et la possibilit
conversationnelle) quand il est ralis de faon rigoureuse. Les difficults de
prononciation ne sont pas prendre en compte avant 5ans. Lexpression
spontane vrifie lexistence de parole et son intelligibilit et sa structura-
tion (informative, cohrente, syntaxe). Lexpression dirige analyse le voca-
bulaire ou la construction de phrases partir dimages talonnes jusqu
la ralisation de rcit.
Devant un enfant de 6ans

Le test ERTL6 (30minutes) permet dvaluer les transpositions qui sont les
rptitions (transposition auditivo-verbale), les pellations (transposition
visuoverbale), la dicte (auditivo-verbale) et la lecture haute voix (trans-
position grapho-verbale).
Dautres tests sont encore plus complets : la batterie prdictive et la
batterie de lecture (Inizan A.) ou le BSEDS 5-6 (Bilan de Sant valuation
du Dveloppement pour la Scolarit; ZormanM., Jacquier-RouxM.).
En cas de troubles htrognes ou globaux

Un test plus complet est utilisable par les praticiens attentifs aux troubles
des apprentissages : le test EDA (valuation des fonctions cognitives et
apprentissages de lenfant) est valid pour les enfants de 4 ans et demi
jusqu 11ans par tranche de 6mois. Il value en 45-60minutes partir

dun cahier ludique les troubles du langage oral (diction et rptition,
phrase faire devant une image, lecture, fluence verbale smantique),
de la mmoire (immdiate, de travail, slective, moyen terme visuelle,
syntaxique, smantique, visuelle ou auditive) et lattention (test de bar-
rage), la planification (labyrinthe), les capacits phonologiques, le calcul,
lorthographe, lcriture et les praxies (recopiage de forme, labyrinthe,
mmoire). Ce test doit tre pratiqu au calme, au mieux dans une pice
neutre, sans le parent, en valuant les capacits dattention de lenfant
(aide la concentration), de comprhension des consignes (suivi des
consignes, ncessit ou non de rptition) et le niveau de quitude ou
danxit prsent par lenfant lors de la passation. Les rsultats sont
donns en fonction des grilles de validation ralises chez des enfants
ordinaires. Ces rsultats sont confronter aux cahiers et au carnet scolaire
que lenfant doit apporter.
Seuls les subtests en dessous de 2 carts types (ou dviations standards)
sont considrer comme diffrents de la normale si, par ailleurs, ils ne sont
pas expliqus par une mauvaise concentration, une instabilit ou une trop
grande anxit.
Comme avec tout test, si le praticien peut se servir des subtests anormaux
pour analyser les difficults, il doit encore plus montrer lenfant et aux
parents tous les subtests russis car cest partir de ceux-ci que la remdia-
tion ou rducation pourra ensuite se construire.
Ce dpistage prcis aide le praticien entran et form aux diffrents
troubles des apprentissages guider si besoin le bilan plus prcis deman-
der un neuropdiatre, un(e) orthophoniste, un(e) psychomotricien(ne),
un(e) pdopsychiatre ou psychologue (neuropsychologue ou psychologue
clinicien(ne)), un(e) orthoptiste ou au contraire rassurer les parents tout en
restant vigilant en proposant un suivi tous les six mois.
Diagnostic des troubles par un spcialiste

En sus des avis neuropdiatrique ou pdopsychiatrique, le bilan prcis des
anomalies est ralis par lorthophoniste et/ou le neuropsychologue et/ou
le neuropsychologue et/ou la psychomotricienne. Il existe depuis 2002 des
centres de rfrence rgionaux pour les troubles des apprentissages dont la
vocation est de tenter daffiner les diagnostics dans les situations complexes
qui ne peuvent pas tre rgles par les quipes de secteur.
Bilan orthophonique
Le bilan orthophonique consiste prciser le niveau exact de lenfant,
proposer un pronostic orthophonique et tablir un schma de prise en
charge. Un compte rendu est ensuite remis au mdecin.
Lorthophoniste a de nombreux tests sa disposition qui lui permettent

de spcifier les niveaux de latteinte, notamment les tests EDP 4-8 pour
la recherche des gnosies auditives, le N-EEL de Chevrier-Muller, le ELO de
A.Khomsi, ou, lEXALang de Thibault et Helloin qui testent larticulation
et la parole, la comprhension et lexpression lexicale, le ECOSSE pour la
recherche de la comprhension et expression syntaxique, des tests pour les
bucco-praxies, voire des tests neuropsychologiques.
Le second temps du bilan consiste aussi comprendre la dynamique de la
communication entre lenfant et le monde adulte, comprendre la propre
demande de lenfant et sa souffrance, ce qui permet parfois de retrouver les
enjeux rels rvls par ce trouble, notamment les difficults psychiques
secondaires un deuil familial, au sentiment de ne pas tre valoris sa
juste valeur dans la famille ou un rythme familial ne permettant pas de
vritable dialogue entre les diffrents partenaires.
Enfin, lorthophoniste tente de faire comprendre lenfant que ses pro-
grs ne dpendent en dfinitive que de lui grce au travail avec toutes ses
potentialits restantes que le bilan aura su souligner. Ces potentialits
servent de base la stratgie de remdiation et de rappropriation de sa
capacit communiquer.
Quand tous les enjeux sont reconnus, le pari de la validation du langage
comme outil de communication est gagn, car cest au travers du respect
de cette libert octroye que lenfant va pouvoir natre son plaisir et dsir
de dire, de faire ou dtre en lien, cest--dire en communication avec les
autres. Bien souvent dailleurs, son caractre se modifiera au fil des consul-
tations, jusqu tonner les parents qui peuvent tre surpris de ne plus avoir
le mme enfant: Cest une vritable bombe, il me rpond, il veut toute la
place dans la famille!
En cas de troubles plus graves (dysphasies, dyslexies), lenfant mis en
chec depuis longtemps dans ses procdures relationnelles doit rapprendre
aussi croire en lui. La rducation consiste partir des capacits fonction-
nelles de lenfant et de sen servir pour dtourner les difficults.
Devant un trouble de lcrit, une tape importante consiste travailler
sur un ncessaire (r)apprentissage et une acceptation de rgles (gramma-
ticales, de gestion de lespace par lcriture sur une ligne sur toute la page,
de lespace entre les lettres), de codes tels que le respect des structures syn-
taxiques ou de lordre des lettres dans la construction syllabique. PAR
transcrit par inversion peut devenir pra(tique), rap(pide), ou se mettre dans
h(arp)e.
La prise en charge orthophonique est difficile en France et les dlais sont
de plusieurs mois par manque crucial dorthophonistes, particulirement
dans certaines rgions. Cela explique aussi que les rducations restent bien
souvent hebdomadaires quand la svrit des troubles ncessiterait une
rducation pluri-hebdomadaire sur quelques mois.

Bilan du neuropsychologue
La neuropsychologie a pour objet de relier difficults cognitives, motion-
nelles ou dsordres de la personnalit avec une ventuelle lsion crbrale.
Au moyen dune analyse des rsultats des tests spcifiques chacune
des fonctions cognitives, le neuropsychologue diagnostique et propose un
bilan. Diffrents tests valuent laspect verbal et les performances (WISCIV
ou WPPSI, le K-ABC ou autres). Le WISC IV value par exemple dans le
mode verbal les capacits dinformation, dabstraction, larithmtique, le
vocabulaire, la comprhension, au niveau des comptences, la capacit
arranger une srie dimages, associer des cubes, des objets apparis, afin
dobserver particulirement la logique non verbale, les troubles visuoat-
tentionnels ou visuopraxiques. Cette analyse permet aussi dvaluer la
mmoire de travail de lenfant avec la mmoire immdiate des chiffres
empan endroit et empan envers, les squences lettres et chiffres, et les
mathmatiques, ou dvaluer la vitesse de traitement avec le code ou le test
des symboles. Il peut y avoir discordance entre les diffrentes chelles au
niveau verbal et au niveau performance (dit non verbal) et cest cela qui
est trs instructif par lanalyse des diffrents subtests. Une diffrence de
plus de vingt points entre les deux QV et QP aide focaliser le diagnostic
soit vers un trouble du langage quand le QI verbal <QI performance ou,
au contraire, un trouble praxique ou attentionnel quand le QIP < QIV
(e-fiche16 Description des diffrents subtests du WISCIV: cf. flashcode
en dbut douvrage).
Un rsultat global ne peut pas tre valid si les performances aux diff-
rents subtests sont htrognes dans chacune des chelles verbale ou non
verbale. Il est alors intressant dessayer de comprendre pourquoi tel ou tel
subtest est russi quand un autre peut tre chou.
Cet aspect quantitatif est toujours associ une analyse qualitative de la
passation du test. Il recherche les modalits dficitaires (comprhension,
ralisation de la tche, rponses utilises) et plus particulirement les types
derreurs produites et les stratgies utilises qui rendent compte de ladapta-
tion de lindividu ses dficiences.
Dans un second temps, il faudra comprendre le niveau des dissociations
entre comprhension et expression, entre le niveau des performances lexi-
cales et performances morphosyntaxiques, le langage oral et crit.
Dautres tests visent les performances mnsiques (figure de Rey, tests
dempan smantique ou phonmique [mmoire immdiate de rptition de
chiffre ou de mots], le CMS [Cohen J.], etc.), visuopraxique (figure de Rey:
savoir recopier fidlement un dessin gomtrique particulier ou le refaire de
mmoire) et les tests attentionnels (preuves de barrages, le Wisconsin [d.
franaise], preuves squentielles du K-ABC, test de Conners informatis,
TEA-ch).

Troubles du langage oral

Les troubles sont dtectables ds 3ans et doivent bnficier dune aide ds
cet ge. La figure9.2 aide visualiser trs schmatiquement la localisation
possible de latteinte des diffrents troubles dcrits ci-dessous.
Anomalies ORL pouvant perturber le langage

En dehors de la surdit, il existe des malformations ou atteintes ORL qui
entranent une perturbation du langage oral et pour lesquelles une prise en
charge mdico-chirurgicale et orthophonique est ncessaire, et ce souvent
prcocement.
Malformations buccales ou larynges
Les enfants atteints de malformation trachale, linguale, fente palatine par
exemple doivent bnficier dune rducation spcifique ds que la dernire
cure chirurgicale est effectue. Une aide orthophonique dans les centres
spcialiss est propose ds la premire anne avec apprentissage de la ges-
tion de la respiration buccale, apprentissage de la gestion de la langue et
apprentissage du plaisir de sentendre.
Troubles de la dglutition
Certains enfants gardent 7-8ans une dglutition de type infantile (langue
en appui derrire les incisives) ce qui gnre ou accentue un trouble de
larticul dentaire. La rducation intervient dans le cadre dun traitement
orthodontique.
Mauvaise permabilit tubaire

Il sagit dapprendre la personne mieux permabiliser ses trompes dEus-
tache en vue de les drainer spontanment avant denvisager une interven-
tion ORL.
Trouble de la voix
Les troubles permanents ou dysphonies doivent faire voquer une tumeur
du larynx (angiome, autre) ou une paralysie dune corde vocale.
Retard de parole
Cest laltration de groupe de phonmes lintrieur dun mot qui est mal
prononc alors que le mot est connu (stock phontique acquis).
Il peut sagir dune omission avec un mot raccourci: fleur =feur; dune
inversion: brouette =bourette; dune assimilation: train =crain; une inter-
version: spectable =pestacle; ou dune simplification: parapluie =papui.
Il faut sinquiter quand lenfant parle bb encore 4ans, quand il a des
difficults rpter trois syllabes successives sans signification, reproduire
des structures rythmiques.
Les causes sont soit psychologiques, soit lies une maladie ORL.
La rducation porte sur de nombreux domaines: travail sur les praxies
bucco-linguo-faciales, travail sur larticulation parfois, sur les rythmes de la
phrase, la mlope, travail sur la mmoire auditive avec rptition de srie
de mots, de cris danimaux et essai de rappeler le troisime mot de la srie
par exemple et reprage des phonmes, dans les mots et les phrases.
Troubles de larticulation
Cest la difficult de prononcer certains phonmes correctement, soit par
manque total de diction, soit par remplacement par un autre et ce, de faon
constante. Il est dit isol ou global.
Retard isol de larticulation

Il est isol quand il est d une anomalie mcanique ou trouble praxique
pur (zozotement, chuintement, nasonnement). Le sigmatisme interdental
est appel zozotement et est li linterposition linguale lors de lmission
des phonmes se, ze. La rducation consiste faire acqurir un pho-
nme (sil sagit dun retard dacquisition) ou corriger cette mission (sil
sagit dun trouble). Lorthophoniste fait travailler lenfant sur les praxies
bucco-linguo-faciales afin de faciliter lacquisition des mouvements nces-
saires larticulation, avec des techniques propres pour chaque phonme.
Une fois le phonme acquis sparment, il sera rintroduit dans des syl-
labes, des mots puis des phrases et repris dans la parole spontane.
Retard global de larticulation

Le retard est dit global ou gnosique quand il est d une anomalie crbrale
avec association dune perturbation motrice et dune anomalie de type per-
ceptive (assourdissement des phonmes sonores: b =p, d =t, g =c, v =f;
oralisation des voyelles nasales: an =a, in =, on =o, un =u). Le travail
orthophonique sattache en sus rduquer la perception auditive. Dans
un premier temps, on recherche la bonne discrimination des traits phon-
tiques de base (diffrenciation des phonmes occlusif-constrictif ; sourd-
sonore ; oral-nasal) pour dvelopper la conscience phonologique. Puis le
travail seffectue sur la diffrenciation en parole spontane.
Bgaiement
Cest une urgence orthophonique car, en labsence de prise en charge
prcoce, le bgaiement qui aurait pu rtrocder va se chroniciser et sera
trs difficile ensuite rduquer. Cest par ailleurs une perturbation trs
gnante et souvent objet de moquerie. Parfois apparaissant lors dune ren-
tre scolaire ou dun choc motionnel, la prise en charge orthophonique
en urgence fera une rducation adapte et laide de la psychomotricit ou
dun psychologue aidera lenfant mieux grer ses motions par le travail
sur sa respiration et lapprentissage de la relaxation. Une aide psycholo-

gique est parfois ncessaire dans un second temps tant pour les parents que
pour les enfants. Au total, lenfant doit tre orient trs rapidement quitte
tlphoner aux orthophonistes soi-mme en tant que soignant du fait des
dlais souvent trs longs pour avoir un rendez-vous en temps normal.
Retard de langage isol
Cest le plus frquent des troubles du langage oral. Il touche plutt les gar-
ons. Cest le dcalage chronologique dans les acquisitions de lenfant pre-
nant en compte tous les aspects du langage (syntaxe, lexique, phonologie)
en dehors de toute anomalie structurelle ni dviance majeure. Le retard de
langage est souvent associ un retard de parole. Il faut savoir lvoquer
devant labsence de communication verbale, des paroles inintelligibles ou
une incapacit exprimer un choix. Ce retard est parfois important mais la
rducation est rapidement efficace dans ce contexte.
Le dficit est souvent tel quil est ncessaire de dvelopper son apptence
au langage pour lui donner dabord envie de se servir du langage. Il est
ensuite ncessaire de laider avec patience corriger les lments les plus
dficitaires: travail dans un premier temps sur la comprhension avec des
consignes simples effectuer, sur des mots ou des questions reconnatre,
travail sur lexpression, le vocabulaire, la syntaxe, linformativit, la capa-
cit se faire comprendre, lapptence du langage.
Il existe donc un continuum entre le retard de langage isol et la dys-
phasie, ce qui rend parfois difficile le diagnostic et surtout le pronostic du
dveloppement que ne manqueront pas de demander les parents.
Troubles spcifiques du langage oral appels

dysphasies de dveloppement
Il sagit dun dficit primaire (absence de pathologie neurologique ou
psychologique sous-jacente) et spcifique du dveloppement du langage
(DSM-5: Dsordre dacquisition du langage). Il existe plusieurs formes de
dysphasies prdominance expressive les plus frquentes (figure9.2:VIII)
et celles avec atteinte rceptive (figure9.2:II-III) qui sont exceptionnelles.
La prvalence totale est estime environ 1% des enfants.
Le dficit est souvent complexe et le type derreurs ralises peut aider
une certaine orientation de la forme de dysphasie. Nous prsentons ici
les dysphasies de faon analytique en fonction du module qui semble en
dysfonctionnement. Mais, comme pour tout trouble des apprentissages, les
difficults prsentes et les capacits y remdier seront aussi lies la
faon dont lenvironnement sait tre encourageant et porteur, ainsi quen
fonction du quotient intellectuel de lenfant. Il est en effet vident quil est
plus facile de dpasser son trouble avec un QI nettement au-dessus de la
moyenne que lorsque le QI est la limite infrieure de la normale.
Figure 9.2. Prsentation schmatique des diffrents niveaux datteintes possibles

au cours de llaboration du langage oral.
En gras sont signifis les diffrents types de dysphasies dveloppementales et en italique
les troubles du langage dautres origines.
(Figure ralise partir des tableaux de Mazeau M. Dysphasies mnsiques chez lenfant. Paris, Masson,1997.)

Atteintes rceptives isoles

Surdit verbale (ou dysphasie rceptive)
Elle consiste en une difficult didentification des mots ou dextraction des
units syllabiques dans le bruit sonore. Son diagnostic est difficile car lenfant
peut donner limpression de ne pas communiquer, de ne pas rechercher le
contact, voire davoir certaines formes de phases rgressives faisant voquer
une forme autistique. Laccompagnement est difficile et doit seffectuer en
centre spcialis neuropdiatrique et pdopsychiatrique. Il ne sera parfois
possible de donner un diagnostic quaprs 5-6ans. Il ne faut donc en rien
figer le pronostic puisque cela est impossible. Le diagnostic diffrentiel est
difficile avec le trouble denvahissement du dveloppement et celui dune
dficience intellectuelle.
Troubles de la discrimination phonologique

Ils rpondent une difficult discriminer les phonmes. Leur prise en
charge consiste utiliser un langage manuel et travailler rapidement sur
lcrit pour les aider au mieux.
Atteintes de lexpressivit (tableau9.3)

Troubles de la production phonologique
Ils sont lis une atteinte de la mise place des sons les uns derrire les autres
et de la programmation squentielle des mots la suite les uns des autres.
Dysphasie phonologico-syntaxique
Elle est la plus frquente (6/10). Elle associe en plus des troubles sus-cits une
rduction lexicale importante et surtout une atteinte de la comprhension.
Deux autres formes rares

Dysphasie lexicale-syntaxique (ou dysphasie mnsique)
Cest un trouble de la fonction de fixation et de rappel au niveau mn-
sique. Lvocation du mot est donc rendue trs difficile alors que la fluence,
linformativit et le pragmatisme sont prservs. La comprhension dpend
de la longueur de la phrase propose.
Dysphasie smantico-pragmatique (appel antrieurement
coktail party syndrome)
Cest une atteinte du versant smantique et pragmatique du langage entra-
nant une pauvret du sens et surtout un langage souvent logorrhique mais
totalement inadapt au contexte.
Aphasies
Laphasie est dfinie par la perte dun langage dj acquis et structur. Cela
est rare en pdiatrie.

Tableau 9.3. Tableau rcapitulatif des signes principaux dans les deux formes
les plus frquentes de dysphasie dveloppementale dexpression de lenfant.
Dysphasie Troubles de la production
phonologico-syntaxique phonologique
Comprhension des Rduite parfois et nette lors dun Bonne
consignes simples langage labor
Praxie bucco-faciale Souvent perturbe Souvent perturbe
Production verbale Rduction importante Non rduit
Fluence Complexifications. Bonne
Meilleurs parfois en automatique
quen fluence volontaire
Intelligibilit Mauvaise Difficile surtout par
rptitions inadaptes
Encodage Trs atteinte agrammatisme Dyssyntaxie
syntaxique
Quantit lexicale Trs rduite mais accessible Moins rduit mais
inaccessible manque de
mot
Pragmatisme du Assez bon: souvent aid des Bon
langage mimiques, des mains
Graphisme ou Parfois perturbe Frquente perturbation
visuo-constructif
Conscience de leurs Conscient Forte conscience
troubles
Aphasie post-lsionnelle
Cest la perte du langage dj constitu qui survient le plus souvent aprs
une lsion dune des rgions crbrales. Rare chez lenfant, il peut sagir de
laphasie de Broca avec son versant moteur, ou de laphasie de Wernicke
avec son versant sensoriel. Lorsquune ischmie-anoxie de la zone de Broca
est ralise en priode prinatale, le cerveau arrive donner la fonction de
la zone lse une autre rgion encore saine. Les troubles ne sont donc
jamais proportionnels la zone lse. Il faut donc travailler avec une rdu-
cation prcoce pour au contraire stimuler les zones encore fonctionnelles.
Syndrome de Landau-Kleffner
Cest une urgence adresser un neuropdiatre. Il sagit dun syndrome
pileptique se traduisant chez un enfant (de 18mois ladolescence, avec
un pic de frquence entre 4-6ans) par une rgression de lexpression orale
en quelques mois, saccompagnant souvent de troubles du comportement
(nursie, instabilit, hyperactivit, troubles caractriels). Il faut savoir
demander un lectroencphalogramme en urgence car le diagnostic est
souvent pos plusieurs semaines aprs les premiers signes. On retrouve sou-
vent un trac caractristique (pointes ondes continues temporales, pari-
tales pendant plus de 80% du temps du sommeil lent). Il existe aussi dans
deux tiers des cas une pilepsie tonico-clonique gnralise avec absences
atypiques. Le pronostic est plus grave si la maladie survient avant 4 ans.
Le traitement antipileptique (benzodiazpine ou corticodes) est indis-
pensable mais il napporte pas forcment une amlioration complte des
troubles du langage, mais le pronostic est a priori meilleur si on le dbute
tt aprs le dbut de lpilepsie.
Troubles du langage crit:

dyslexies-dysorthographies
Cest un retard de lecture dau moins 2ans par rapport au niveau attendu
en absence de toute pathologie neurologique ou de dficience intellectuelle.
Frquent trouble du dveloppement de lenfant (5-10% de la population),
les dyslexies sont les rsultantes de plusieurs mcanismes encore mal lu-
cids, probablement intriqus et diffrents pour chaque enfant, expliquant
la diversit des troubles observs et ladaptation de chaque rducation et
remdiation pdagogique pour chaque enfant (figure 9.3). Ces troubles
Figure 9.3. Les deux procdures de lecture selon le lieu de lanomalie fonctionnelle.
sobservant sur un cerveau en dveloppement sont de nature se modi-

fier dans leur observation externe, ce qui implique un bilan rpt et trs
approfondi de chaque enfant au bout de chaque stratgie de rducation
ralise, cest--dire environ tous les ans. Il nest donc possible de poser le
diagnostic 8-9ans quaprs avoir limin toute pathologie neurologique
et psychiatrique.
Mcanismes voqus dans les dyslexies
Bases structurales
Le cerveau de certains enfants dyslexiques prsenterait une rduction du
volume dune rgion temporale gauche profonde, le planum temporale, par
rapport aux enfants non dyslexiques. Des anomalies histologiques (ectopies
corticales, microgyries) ont t rapportes.
Bases gntiques
On retrouve des familles dyslexiques; le sexe masculin est prdominant;
les jumeaux homozygotes sont concordants.
Bases fonctionnelles
Les techniques dimagerie fonctionnelles (IRM fonctionnelle) ou les tomo-
graphies par mission de positons (TEP) laissent penser que certaines
rgions impliques dans le stockage dans mots (temporale infrieure) ou
que des rgions visuelles (aires V5, voies magnocellulaires) sont moins acti-
ves chez les enfants dyslexiques. Dautres tudes soulignent les difficults
de perception auditive entre diffrents phonmes par trouble de discrimi-
nation temporelle des informations entendues (selon Paula Tallal) (cf. cha-
pitre4, Bilan auditif spcialis) ou des anomalies de perceptions visuelles
par troubles visuoattentionnels ou visuopraxiques (un bilan visuel est
ncessaire pour sassurer que lenfant sait prendre les bons indices visuels;
cf. chapitre5).
Dveloppement de la lecture
Ds 3-4ans, lenfant essaye didentifier du sens partir dindices visuels. Il
photographie et procde avec un raisonnement logographique. Il apprend
ensuite la correspondance son-lettre-son (graphme-phonme) puis dif-
frencier consonnes et syllabes pour savoir peu peu les associer. Enfin, il
procde par stockage dun certain nombre de mots avec leurs sens puis en
comprenant le passage phonme-graphme pour passer ensuite lappren-
tissage de lcriture.
Schmatiquement, deux grandes stratgies de lecture sassocient pour lire
puis crire: la voie dassemblage et la voie dadressage.
Voie dassemblage (appele aussi voie indirecte, analytique,

phonologique ou conversion grapho-phonologique)
Face une phrase, lenfant doit reprendre chaque mot comme sil tait
nouveau et inconnu, relit lettre par lettre, par recodage phonologique (gra-
phme transform un un en phonme), les associe en syllabes et construit
des mots. Tout est trs lent.
Voie dadressage (appele aussi voie directe, globale, lexicale,

visuelle)
Lenfant reconnat en tant que tel le mot, lvoque dun seul trait comme on
reconnat un logo et le relie immdiatement son sens. Ce traitement est rapide.
Troubles
Les troubles peuvent survenir par anomalie dune de ces voies ou de latteinte
des deux. Il est probable que latteinte de certaines rgions mnsiques (
court terme: empan court ou long terme, mmoire smantique, connais-
sance syntaxique avec les mots grammaticaux ou les mots fonctions) soit
associe ces troubles et augmente les difficults de rappel des connais-
sances acquises antrieurement sans compter le rle des facteurs affectifs et
cognitifs gnraux (notamment frontaux).
Dyslexie phonologico-syntaxique (ou dysphontique ou
profonde ou linguistique)
Cest la forme la plus frquente des dyslexies (65 %). Latteinte de la
conscience phonologique (voie dassemblage) empche lanalyse segmen-
tale de la parole car lenfant ne peut assembler les lettres puis les syllabes
pour en reconstruire le mot. Il ne peut dcoder des mots inconnus. Il existe
presque toujours un dficit de sa mmoire de travail (priode pendant
laquelle les premiers morceaux du mot sont enregistrs puis recolls aux
morceaux suivants pour donner forme au mot) et une atteinte de la mmoire
auditivo-squentielle. Ds lors, lenfant essaye de trouver une solution entre
les mots appris sous forme globale et ce quil lit selon le contexte de la
phrase (essai de substitution par des synonymes) et fait alors des contresens
ou des faux-sens. Quand il a acquis la capacit lire, il faut toujours vrifier
si sa lecture est comprise car cela nest pas du tout vident. Sa lecture sera
toujours plus lente et demandera un effort trs important, lamenant vite
perdre sa concentration. Les efforts de remdiation pdagogique ne doivent
pas tre arrts, au risque de voir lenfant ne plus continuer ses efforts.
Dyslexie lexicale (ou dyseidtique, ou morphmique,

ou de surface, ou danalyse visuelle) (10-15%)
Latteinte de la voie dadressage (lexicale) empche la reconnaissance visuelle
des mots en mmoire logographique. Lenfant est oblig de tout retraduire par
assemblage puis par correspondance chaque graphme-phonme (la dicte
est trs difficile avec les mots irrguliers). La mmoire visuospatiale semble
dficitaire tant sur le plan de la perception avec confusion de lettres (b et p,
etc.) que sur le plan de la mmoire de travail. Chaque mot reste semblable
un simple agrgat de signes ce qui gne considrablement laccs au sens.
Quelques enfants dclars dyslexiques prsentent en fait de manire
primaire des difficults apprhender visuellement les documents crits.
Ils ne peuvent donc pas les lire ou les comprendre. Le diagnostic est pos
aprs un bilan visuel notamment orthoptique. Ces enfants prsentent des
troubles souvent associs des phnomnes graphiques fins et certains des
dyspraxies.
Dyslexie mixte (20%)

Les enfants prsentent des dficits ou altrations portant sur les deux voies.
Dans la majorit des cas, lenfant comprend bien les consignes orales ce
qui leur permet au moins au niveau du cours primaire ou du cours lmen-
taire (CE1) de tromper son environnement sur ses difficults puisque le
professeur oralise encore beaucoup les consignes. Ceci peut retarder le bilan
et la prise en charge et fait alors le lit une mise lcart puis une dvalori-
sation de lenfant par son entourage (familial ou scolaire) qui ne comprend
pas pourquoi il ne russit pas alors quil semble bien comprendre, comme
sil le faisait exprs!.
Recommandations
Certains enfants passent de longues heures rpter le soir des exercices qui
sont inadapts leur dficience. Cela conduit les mettre dans une grande
dtresse puis une profonde dmotivation pour tout futur apprentissage. Les
aider le plus tt possible avec leurs ressources est le meilleur gage dune
rducation optimale. Les aides pdagogiques sont dsormais bien connues
et doivent tre engages aussi vite que possible (e-fiche15Conseils pour
enfants prsentant des troubles dyslexiques-dysorthographiques: cf. flash-
code en dbut douvrage).
Prise en charge de lenfant

Prescription dune prise en charge
par lorthophoniste
Devant un trouble de la communication parle ou crite, le praticien doit
faire une prescription mdicale pour un bilan orthophonique. Aprs va-
luation des troubles ou valuation des progrs raliss aprs rducation,
lorthophoniste adresse le compte rendu au praticien et demande une
entente pralable pour une rducation avec x sances pour une rduca-
tion orthophonique de la lecture et du langage crit.
Le premier bilan est souvent long puisque lenfant peut avoir peur de
sexprimer et de montrer ses comptences conserves.
Il est donc difficile ds ce premier bilan de conclure sur le diagnostic fin
des troubles. La rducation va donc sengager sur un certain nombre de
sances (vingt trente), raison dune fois par semaine le plus souvent.
Quand le dficit ou les troubles sont trop profonds, il est souvent ncessaire
de proposer deux sances par semaine.
Un second bilan est prvu au bout de ces sances avant de reprendre une
srie, et est dautant plus ncessaire que lenfant ne rpond pas comme
prvu la rducation propose. Plusieurs situations sont possibles. Une
faible efficacit de la rducation peut rvler une pathologie plus globale
et complexe, de type neuropdiatrique ou psychologique, ce qui nces-
site donc un nouveau bilan par ces spcialistes. Le trouble persistant peut
tre d un trouble des apprentissages plus profond que prvu du fait
de troubles associs de la mmoire par exemple ou de lattention. Le cer-
veau, par ailleurs en plein dveloppement, peut tre amen trouver des
stratgies de remplacement sur certains domaines et pas sur tous, ce qui
amne lenfant prsenter au fur et mesure de son dveloppement des
difficults diffrentes pouvant ncessiter des techniques de rducation
varies.
Il est donc ncessaire de remettre en cause son diagnostic primitif devant
toute difficult persistante des troubles des apprentissages et deffectuer de
nouveau bilan soit par le mme praticien, soit par un praticien diffrent de
celui qui est dj trs impliqu dans la rducation. Une runion multidis-
ciplinaire (notamment dans le contexte des centres de rfrences) permet
pour les cas difficiles de proposer au mieux la stratgie dducation et de
remdiation scolaire si ncessaire.
Remdiations pdagogiques lcole

Devant un enfant en difficult scolaire, lducation nationale a pour mis-
sion de les reprer le plus tt possible, accepter le handicap, former les
matres mettre en place une pdagogie spcifique pour ces enfants et une
aide souvent pluridisciplinaire.
Plusieurs aides sont disponibles au sein de lducation nationale en lien
ou non avec la MDPH (Maison dpartementale des personnes avec un
handicap). Il sagit dadapter un projet en fonction de la gravit des signes
dcels (e-fiche13 Lenfant et lcole: cf. flashcode en dbut douvrage):
le programme personnalis de russite ducative (PPRE) sadresse surtout
aux lves avec une matrise insuffisante de certaines connaissances ou
comptences et se met en place sous lgide du directeur de lcole;
le plan daccompagnement personnalis (PAP) se met en place pour les
enfants avec des troubles des apprentissages, sur proposition des matres,
professeurs ou des parents. Il reste interne lcole;
dans les situations o lenfant entre en situation de handicap (li son

trouble), il est possible de mettre en place le projet personnalit de scolari-
sation (PPS): la demande se fait par les parents avec lcole mais travers la
MDPH, souvent aprs un avis neuropdiatrique.
Un enseignant rfrent sera dsign pour suivre lenfant et centralisera
les propositions du primaire au secondaire, mme si le suivi est plus difficile
en collge.
En tout tat de cause, face une dyslexie, quelle soit modre ou svre,
il simpose nous dsormais dadapter lemploi du temps scolaire pour
lenfant qui doit aller deux, voire trois fois, par semaine chez lorthopho-
niste, une fois chez le psychomotricien, une fois chez le psychologue, et de
mettre en place les techniques de remdiations pdagogiques. Le mdecin
rfrent scolaire et le psychologue scolaire sont au cur de cette quipe
pour centraliser les informations provenant des spcialistes extrieurs. En
fonction des commissions pdagogiques, il peut tre propos une orienta-
tion dans une classe plus spcialise pour accompagner lenfant. La dcision
sera prise par la commission des droits et de lautonomie (MDPH).
Sil ny a pas deux enfants identiques, un certain nombre de techniques
de remdiations pdagogiques sont trs utiles pour ces enfants. Nous pr-
sentons en annexe du livre quelques propositions que nous offrons dans
notre centre de rfrence afin daider les quipes pdagogiques qui ne les
connatraient pas encore. Ces remdiations pdagogiques ont pour prin-
cipes majeurs:
doraliser les questions et demander doraliser les rponses encore au
CM2;
les questionnaires soit trou ou sous forme QCM;
les outils numriques sont trs importants. Retenir cependant que ces
outils doivent tre prescrits par une quipe de spcialistes afin que ceux-
ci prennent vritablement leur place et que les logiciels proposs le soient
de faon trs prcise. Enfin, lutilisation dun logiciel doit sapprendre et
cela demande du temps et des financements. Cest pourquoi laide par la
MDPH est indispensable afin dobtenir des allocations compensatoires et
le mieux est alors de faire remplir le dossier mdical par lquipe de spcia-
listes.
Le bilan dun trouble du langage ne prsente pas dintrt si lenfant et
sa famille ne trouvent pas de professionnels attentifs utiliser les comp-
tences de lenfant tout en reconnaissant ses difficults et en adaptant les
techniques pdagogiques.
Un enfant dyslexique va parfois devoir tre aid au cours du secondaire.
Un tiers-temps scolaire, une tierce personne, un allongement du temps
pour les valuations des examens nationaux sont des possibilits offertes
ces enfants pour quils ne soient pas pnaliss du fait de leur lenteur relative
alors que leurs comptences intellectuelles sont ordinaires. Ces adaptations

scolaires sont attribues par la commission dpartementale pour lauto

nomie au sein de la maison des personnes handicapes (MDPH) sur avis
des quipes pdagogique, psychologique et mdicale (e-fiche12 La MDPH
et les diffrentes instances pour aider les enfants: cf. flashcode en dbut
douvrage).
Intrt de lordinateur lcole?

Si les outils numriques vont de soi dsormais dans le monde de lenfant ds
son plus jeune ge, il ne faut pas pour autant laisser croire quils vont rsoudre
tous les problmes dapprentissage des enfants dys.
Lordinateur en classe
Nous parlons ici dun ordinateur et du clavier qui remplace le stylo: peut-il tre
utile en classe?
Apprendre taper sur un clavier nest pas chose aise mme pour lenfant
sans difficult praxique, alors bien plus si lenfant une dyspraxie. Si lenfant
est dyslexique, taper sur le clavier nest pas plus difficile quun autre enfant
ordinaire mais le mot crit na pas de raison dtre mieux orthographi sur
lordinateur que sur le papier.
Lordinateur en classe est donc souvent un objet bien encombrant sil remplace
le stylo. Il est impossible pour lenfant de regarder son clavier et dcouter
en mme temps le professeur ou le tableau. Le bruit du clavier peut tre trs
gnant aussi pour les camarades de classe.
Chez ces enfants dys , il est surtout important quils coutent oralement
les cours et les consignes et tentent dy rpondre oralement plutt que par
crit. Car lcrit les disperse et les dconcentre. En revanche, lordinateur doit
servir y mettre les cours, les documents via une cl USB ou partir du site
numrique de lcole. Cela permet aussi aux parents de suivre ce que lenfant
a fait pendant les heures de cours.
Lordinateur la maison
En revanche, lordinateur la maison pourra tre utilis avec beaucoup din-
trt : rendre ses devoirs sur un texte dactylographi, ses recherches sur un
document en traitement de texte est plus quimportant.
Centres de rfrence du langage et des troubles

des apprentissages
Depuis 2002 ont t crs des centres de rfrence du langage et des troubles
des apprentissages dans la plupart des rgions franaises. Ces centres sont
situs dans les centres hospitaliers universitaires autour des quipes neuro
pdiatriques et pdopsychiatriques. Leur raison dtre est danimer un
rseau entre tous les acteurs des troubles des apprentissages en ville (priv et
public) et dans les hpitaux gnraux au sein de plans rgionaux de sant.

Il nest pas possible que ces centres de rfrence reoivent tous les enfants
dys dont lincidence est estime entre 5 et 10% par tranche dge, soit
environ de 50000-80000enfants en France par anne. En revanche, ces
quipes pluridisciplinaires ont pour missions:
de raliser des diagnostics pour les enfants qui prsentent des signes
complexes ou qui ne rpondent pas aux rducations a priori adaptes;
daider les spcialistes de ville affiner leur prise en charge;
de promouvoir la formation auprs de tous les professionnels de la sant
scolaire, rseau daide (RASED);
de proposer des recherches sur le dveloppement de lenfant, sur la
connaissance des structures neurologiques dfaillantes dans ces troubles des
apprentissages et sur les techniques de remdiations pdagogiques en lien
avec les instituts de formation des matres.

10 Sommeil
et dveloppement
Lessentiel
Le sommeil est un moment crucial pour le dveloppement de lenfant et
inversement ce dveloppement induit une volution radicale de lorganisation
du sommeil dans les premires annes de vie.
Les principales anomalies durant le sommeil sont lies une anomalie intrin-
sque de lorganisation du sommeil ou bien surviennent au cours du sommeil.
Si toutes ces anomalies sont prendre en compte du fait de leur retentissement
familial potentiel, peu dentre elles doivent bnficier dun traitement mdi-
camenteux. Rassurer les parents permet en rgle gnrale de passer le cap des
semaines ou mois de perturbation.
Une hygine de vie et du coucher aident aussi considrablement, voire pr-
viennent, la survenue dun grand nombre de ces anomalies.
Le diagnostic dun trouble du sommeil est dabord un problme dinterroga-
toire. Un agenda du sommeil de la semaine ou du mois prcdent est indispen-
sable pour spcifier la perturbation. Dans quelques rares cas, il est ncessaire
de proposer un bilan polysomnographique et des tests dendormissement pour
confirmer le substrat de ces perturbations.
Dveloppement et maturation du sommeil

Avant la naissance
Le ftus prsente une diffrenciation activit-immobilit vers
la 20e semaine et une diffrenciation veille-sommeil partir des
25e-27esemaines, avec un trac plus continu etalternant en sommeil agit
et discontinu en sommeil calme.
Vers la 32esemaine, il existe des phases bien diffrencies sur lEEG. Le
sommeil calme est constitu dun trac discontinu dondes lentes entrecou-
pes dintervalles de trs faible activit lectrique, sans mouvement oculaire.
Le sommeil non calme (sommeil agit et sommeil intermdiaire) prsente
un EEG avec des ondes plus rapides et plus constantes. Les diffrences sont
si importantes quil est possible de dterminer lge neurologique maturatif
ds la 30e semaine avec une prcision dune semaine. Cela est trs utile
quand le terme exact est mal connu.

Figure 10.1. Maturation des phases de sommeil chez le nourrisson.

Le sommeil du prmatur est constitu de sommeil non calme (sommeil avec mouvements
oculaires et sommeil intermdiaire) et sommeil calme. Ce dernier ne peut tre spar en
quatre sous-classes comme chez ladulte.On constate la dcroissance du temps total de
sommeil au profit de la veille, et linversion du rapport entre le pourcentage pass en
sommeil non calme et en sommeil calme.Cette volution traduit facilement la profonde
maturation de tout le systme nerveux central (tronc crbral, hypothalamus, cortex), car
chaque phase de sommeil semble tre induite par diffrentes zones de ce SNC. EV: tat
de veille. SC: sommeil calme. SL: sommeil lger. SP: sommeil profond. SA: sommeil agit.
SI: sommeil intermdiaire.
(Avec laimable autorisation de Madame le docteur Adrien, Revue du praticien, 1988, 39: 5-9.)
Aprs la naissance
Aspects maturatifs (figure10.1)

Le sommeil calme se diffrencie en quatre stades partir du 3e mois et
on parle de sommeil lent. On se sert en pratique clinique de lapparition
dondes spcifiques pour valuer la maturation neurologique.
Ds le 2emois, les fuseaux de sommeil apparaissent, dabord non sym-
triques et souvent antrieurs.
Vers 6-8 mois (tableau 10.1) apparaissent les ondes lentes et amples
hypersynchrones marquant lentre en stade1 du sommeil calme.
Le sommeil agit est remplac par le sommeil paradoxal du fait dune
diminution importante des mouvements corporels. LEEG sacclre peu
peu.
Tableau 10.1. Description des diffrents lments cliniques et lectroencphalographiques des deux types du sommeil chez
lenfant observ aprs son 6emois.

partir de 6mois Sommeil agit (SA) puissommeil paradoxal (SP) Sommeil lent lger (SLL) Sommeil lent profond
(stades1 et 2) (SLP) (stades3et4)
EEG Ondes rapides St.1: ondes thta(4-7par sec.) Ondes delta:0,5-3/sec
St.2: avec fuseaux de sommeil et St.4:si delta >50% temps
complexesK(onde biphasique)
Mouvements oculaires Mouvements rapides, les yeux souvrent Aucun Aucun
parfois mais regard lointain, absent
Tonicit musculaire Abolie, sauf quelques contractions brves Diminue Diminue mais persistant au niveau
de la face et rection des muscles oropharyngs
Hypotonie des muscles du larynx et de la langue
Apnes obstructives augmentent
Mouvements globaux Frquents chez bb Aucun
Rythme respiratoire Irrgulier en amplitude et en frquence Se rgularise Rgulier en amplitude et en
Pause resp. de 10-15s. Bb: 30-50/min. frquence (plus faible quen EC)
Respiration priodique Enfant: 15-18/min.
Sommeil et dveloppement
Rythme cardiaque (FC) Irrgulier Rgulier Rgulier mais ralenti tout en suivant
La FC est quasi identique celle de la veille calme la frquence respiratoire Possibilit
darythmierespiratoiresinusale
Tension artrielle TA variable et absence de thermorgulation Baisse un peu Stable mais baisse de 2-3points
temprature
Systme neurovgtatif quilibre entre le sympathique et le parasympathique Dominance Parasympathique Dominance parasympathique
prdominant
Rle du sommeil Mmorisation des acquis avec les aspects affectifs, les Fonctions restauratrices
motions, et maturation du SNC chez le nourrisson physiques et crbrales
171
Prservation de la vie psychique
Activits Rves en finPour
de nuit Terreurs nocturnes
plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc
Cauchemars( https://www.facebook.com/Doctidoc-121599721280012/ ) Somnambulisme
Aspects gnraux des deux types de sommeil chez lenfant

Si les deux types de sommeil sont prsents ds le 3emois, leur pourcentage,
leur dure et leurs caractristiques vont se modifier encore visiblement
jusqu 5ans. Il faut cependant se rappeler que le rythme veille-sommeil
voluera jusqu la fin de la vie.
Cycle des priodes du sommeil selon les ges
Cycles du sommeil
De 0 2mois: cycle de 50minutes; sendort en sommeil non calme, puis
sommeil calme, puis reprise.
De 2 8-9mois: cycle de 70minutes; sendort en sommeil paradoxal
(quelques minutes), puis sommeil lent, et sommeil lent profond.
De 9mois 5ans: cycle de 80minutes; sendort en sommeil lent, som-
meil lent profond, sommeil paradoxal.
partir de 5ans: cycle adulte de dure plus courte.
Les siestes
Les siestes sont indispensables lenfant. Il faut savoir les respecter et garder
leur cohrence. Elles occupent 50% du temps diurne la naissance et 25%
6mois et restent environ 2heures par jour jusqu 18mois (tableau10.2).
Techniques dexamen du sommeil

Ltude du sommeil consiste analyser le comportement du sujet et les
variations physiologiques des organes qui sont modifies au cours des
diffrentes phases du sommeil et dont les caractristiques aident ainsi
dterminer finement ces stades.
La polysomnographie
Cest le systme le plus complet. Il consiste examiner un enfant dans
une chambre spcialement amnage dite de sommeil, avec un enregis-
trement de tous les critres neurophysiologiques (EEG avec plusieurs dri-
vations, deux lectro-oculogrammes, lectromyogramme de la houppe du
Tableau 10.2. Rpartition et dure moyenne des siestes chez lenfant.

ge Nombre de repos diurnes Rpartition des siestes
dans la journe
6mois 3 Matin, dbut et fin aprs-midi
9-12mois 2 Matin et dbut aprs-midi
15-18mois 1 Dbut aprs-midi
entre 3-6ans 0 Disparition besoin de sieste

Sommeil et dveloppement 173
menton) et dautres critres physiologiques (ECG, respiration thoracique et

abdominale, flux nasal, microphone pour lanalyse des bruits ventilatoires,
EMG des muscles intercostaux, tension artrielle, etc.) et une surveillance
sous camra (infrarouge par exemple). Cet examen nest ralis que dans
quelques sites dexplorations. Un examen ralis avec moins de capteurs
choisis bon escient pour lanalyse de points particuliers suffit souvent
pour laide au diagnostic. Cela est difficile raliser domicile contraire-
ment ladulte.
La polygraphie de sommeil
Elle tudie tous les critres physiologiques autres que neurophysiologiques
(cest--dire sans lEEG, lEOG, lEMG). Des algorithmes partir des signaux
cardiaques, respiratoires (analyse de leur variabilit en frquence et en
amplitude), permettent parfois de caractriser les stades de sommeil de type
comportemental ce qui peut suffire chez le nourrisson notamment.
Lactimtre
Lactimtre est un systme lectronique plac dans une montre quon
porte au poignet. Il enregistre les mouvements de lindividu pendant la
journe. Gard plusieurs jours de suite par le patient, son dcodage permet
de visualiser facilement les priodes de veille et de sommeil. Il est particu-
lirement utilis pour authentifier les dcalages de phases, les insomnies,
les hypersomnies.
Test itratif dendormissement

Ce test consiste mettre le sujet dans une pice totalement sombre plu-
sieurs moments de la journe (entre 10h00et 10h20; 12h et 12h20;
14h et 14h20; 16h et 16h20; 18h et 18h20) et lui demander dessayer
de dormir. On value le temps quil met sendormir pendant ces siestes
imposes postulant quune personne somnolente sendort plus souvent et
plus vite quune personne ordinaire. Ce test est pratiqu exclusivement
pour la recherche dune hypersomnolence chez les grands enfants ne fai-
sant plus de sieste. Le sujet normal sendort toujours en sommeil lent, avec
une latence moyenne de 12minutes chez le pradolescent et de 7minutes
chez ladolescent. Les enfants anormalement somnolents sendorment en
moins de 5minutes.
Troubles du sommeil du nourrisson (0-1an)

Les troubles du sommeil chez le nourrisson sont difficiles objectiver du fait
des rveils physiologiques tributaires de ses besoins mtaboliques et digestifs.
Un long interrogatoire complet pdiatrique est plus que jamais ncessaire car
le trouble du sommeil est souvent rvlateur dune anomalie sous-jacente
organique ou dune difficult psychologique isole de lenfant. On parle de
troubles du sommeil devant des difficults lendormissement quand celles-ci

surviennent plus de 3fois par semaine, entranant des conflits avec lentou-
rage, devant des veils nocturnes quand ils imposent au parent de rester veill
plus de 20minutes ou devant des rveils prcoces de lenfant vers 4-5heures.
Lentretien permet aussi llaboration dun vritable agenda du sommeil
avant de parler de pathologie du sommeil. Deux consultations sont souvent
un minimum pour comprendre ces phnomnes. On retrouve les causes
lies au mode de vie familial et celles lies une pathologie organique.
Lis au mode de vie

Absence de rythme rgulier
Le rythme de vie dsorganis ou incohrent des parents est de plus en plus
frquent du fait des sorties, de la vie active des uns et des autres, du travail de
nuit, ou parfois de la vie cartele de lenfant entre deux parents spars ayant
chacun son tour la garde de lenfant. Labsence de rythme peut engendrer
lui seul les perturbations de lendormissement ou les rveils nocturnes princi-
palement lis la peur dtre laiss seul ou limpossibilit davoir des repres.
linverse, linquitude de certains parents face leur enfant (par exemple
peur de la mort subite du nourrisson notamment) les amne parfois vrifier
en permanence si lenfant dort bien jusqu le rveiller au moindre soupon.
Rassurer les enfants par des rites dendormissement (histoire, petite chan-
son) est trs utile.
Recommandations
Laisser les parents nous parler de leur propre rythme pour quils sentendent
eux-mmes dcrire un rythme anormal. Cela ne peut que les aider formaliser
quil est peut-tre ncessaire de commencer par rgler leur propre rythme
avant de changer celui de leur enfant.
Le retard de phase
Le sommeil est aussi parfois perturb par un retard de phase, qui est li
un cycle nycthmral de lhorloge biologique sur 25heures plutt que 24.
Cela amnera lenfant se dcaler jour aprs jour si aucun rythme fort ne
vient le stabiliser.
Recommandations
Dcaler de demi-heure en demi-heure le sommeil sur quelques jours suffit
le rquilibrer.

Lis une cause organique

Troubles digestifs
La plupart des pathologies du nourrisson retentissent directement sur le
sommeil. Mais il faut rechercher tout spcialement les anomalies digestives
avec le reflux gastro-sophagien (acide ou non) lors de rveils ou de pleurs
itratifs, les constipations douloureuses lors de rveil, les allergies aux pro-
tines du lait de vache lors dinsomnie.
Anomalies obstructives
Les anomalies obstructives sont frquemment associes des troubles du som-
meil. Il faut rechercher les anomalies architecturales congnitales et lvocation
est facile devant un syndrome de Pierre Robin, plus difficile parfois devant une
hypomandibulie ou une rtrognathie isoles, une glossoptose ou une macro-
glossie, un voile pharyng mal arqu avec luette mal place, un palais trs ogi-
val ou une laryngo-trachomalacie. Le syndrome obstructif peut aussi dbuter
trs tt dans le cadre de maladies neuromusculaires (infirmit motrice cr-
brale, dystrophies musculaires, myopathie), de maladies de surcharge (obsit,
Cushing, hypothyrodie) ou de maladies chromosomiques (trisomie 21ou 18).
Maladies infectieuses
Les grosses vgtations peuvent tre obstruantes ds le plus jeune ge sur-
tout si les fosses nasales postrieures sont restreintes. Les grosses amygdales
obstructives ne sont en gnral visibles quaprs 14-18mois. Toutes ces ano-
malies ne sont pas toujours associes une anomalie du sommeil mais les
favorisent trs nettement et les anomalies du sommeil traduisent leur mau-
vaise tolrance et, dans ce cas, le traitement chirurgical est parfois trs utile.
Recommandations
Le traitement mdical simpose souvent, avec de nombreux conseils de pu-
riculture pour rapprendre moucher bb (en dcubitus latral), en dcon-
seillant les mouche-bb qui par leur pression ngative induite vont crer des
quivalents de suons sur les parois choanales.
La position de sommeil sur le ventre est parfois conseiller dans ce cas et est
dsormais de lordre de la prescription mdicale.
Lis un trouble psychologique

Lanxit des parents ou des enfants est le facteur dterminant pour crer
ou prenniser des troubles du sommeil. Les causes danxit sont nom-
breuses. Il est important dentendre les peurs des parents face leur enfant
comme celle de la mort subite, la crainte de ne pas savoir sy prendre avec
cet enfant, les doutes parce quil tait n prmatur. Cette anxit est de
toutes les faons ressentie par lenfant.
Lenfant peut lui aussi tre anxieux par peur inconsciente dtre laiss, du
fait de sa personnalit, par crainte de la mort, voire au contraire par peur
de laisser un des parents seul (par exemple aprs le deuil de lautre parent).
Recommandations
Il est ncessaire de susciter lvocation de ces peurs car les nommer aide dj
pour beaucoup les ddramatiser et reprsente la premire aide pour lenfant.
Troubles du sommeil et de la vigilance

chez lenfant
Anomalie du mode de vie
Dormir dans le lit des parents, en sus des risques dtouffement quand lenfant
est nourrisson, ne permet jamais un bon sommeil ni pour les parents ni pour
les enfants. Lambivalence quentrane ensuite la prsence de lenfant entre le
couple ou en remplacement dun parent manquant (aprs une sparation du
couple ou quand le pre est en voyage) risque de perturber considrablement
la lisibilit de lenfant vis--vis de lui-mme autant que vis--vis du parent
restant et du parent absent surtout vers 3-5ans (au moment du stade di-
pien). Il faut parfois avec tact souligner aux parents que dormir avec un jeune
enfant, voire pradolescent, est comparable une dmarche incestueuse.
Insomnie
Avant toute chose, il est ncessaire de faire un interrogatoire complet et
de prciser sur un calendrier lactivit prcise du sujet sur une semaine. Ce
calendrier doit tre ralis en consultation mais un calendrier plus prcis
doit tre labor par les parents ou lenfant pour la consultation suivante.
Il est de moins en moins rare que les enfants aient une tlvision ou
dautres appareils (ordinateurs) dans leur chambre et quils y passent de
nombreuses heures le soir avant de se coucher. Il faut aussi oser une parole
de cohrence face au rythme diurne-nocturne.
Recommandations
Il faut retirer tous les appareils (tlvision, ordinateur, smartphone, internet)
des chambres de tout enfant et en particulier de ceux qui ont des difficults
sendormir.

Cause mdicale
Il faut penser une anomalie sensorielle (trouble auditif notamment) ou
une pilepsie masque. Le diagnostic est facile devant un handicap moteur
ou mental avr.
Les enfants asthmatiques ont parfois peur de sendormir quand ils sentent
que leur maladie nest pas quilibre. Les enfants avec difficults respira-
toires sont parfois rveills peine endormis par le bruit de leur ronflement.
Certaines maladies mtaboliques (hypothyrodie ou lhyperthyrodie,
anomalie de lhypophyse) induisent un drglement interne avec insomnie
rsultante.
Cause psychologique
Le syndrome de trouble attentionnel-hyperactivit (cf. chapitre11) ou le trouble
du caractre est souvent le motif de la consultation qui masque soit linsomnie
isole, soit une personnalit anxieuse ou dpressive (cf. chapitre13). Un inter-
rogatoire complet repre vite le problme du sommeil sous-jacent.
Dans la dpression du grand enfant, on ne retrouve pas les mmes ds-
ordres de la polysomnographie que chez ladulte chez qui on dtecte un
allongement de latence du sommeil, une entre du sommeil en sommeil
paradoxal parfois, une fragmentation du sommeil. Le trouble du sommeil
ne sera pas trait spcifiquement mais bien plus la dpression dont il faut
rappeler le risque de suicide mme chez lenfant.
Un trouble dans lducation (rigidit ou laxisme) est souvent lorigine
de dysrythmie du sommeil. Les troubles du sommeil peuvent induire
linverse des troubles psychologiques par la fatigue cre.
Causes environnementales
Des familles sont parfois couche-tard et un enfant peut ne pas sadapter
ce rythme familial.
Chez le grand enfant, on peut retrouver dj une propension avoir une
irrgularit du cycle nycthmral avec coucher tardif, grasse matine, consom-
mation excessive de stimulants tels que boissons au cola, tabac, alcool.
Le syndrome du retard de phase du sommeil avec dcalage de 2-3heures
par rapport au rythme normal de vie est surtout observ chez ladolescent.
Il faut savoir en parler longuement et renvoyer chacun ses responsa-
bilits face ce rythme qui est finalement destructeur pour lindividu et
asocialisant.
Lhygine de vie et du rythme veille-sommeil est au cur mme du traitement

de ces anomalies. Plus de rigueur et parfois de fermet dans ce rythme quoti-
dien permet lenfant de se rquilibrer. Mais tout trouble du sommeil peut
tre rvlateur ou initiateur dune pathologie dpressive ou psychologique
grave. Seul un long entretien le dterminera.

Parasomnies
Ces phnomnes (tableau10.3) touchent de trs nombreux enfants et ne
sont considrer comme pathologiques que sils sont frquents et han-
dicapent la vie familiale. Leur traitement consiste surtout entendre les
inquitudes des parents qui ne savent pas que faire, de les soutenir sur les
quelques mois pendant la survenue de ces vnements et les rassurer aprs
avoir recherch les lments de gravit qui peuvent bnficier dun traite-
ment mdicamenteux.
Cauchemars
Trs frquents, ils ne ncessitent jamais de traitement mdicamenteux,
mais il est ncessaire de les ddramatiser en aidant lenfant expri-
mer ses cauchemars dautant que ses paroles permettent dvoquer les
lments qui linquitent et reviennent sa conscience au cours du
sommeil.
Terreurs nocturnes
Certaines entranent des mouvements violents (chute terre, contre un
mur) qui peuvent blesser lenfant. Elles sont parfois si frquentes que la
famille est sens dessus dessous ; avec perturbation du sommeil pour les
parents ou la fratrie.
Il faut tenter de rassurer en soulignant que les terreurs ne sont pas les
prmisses dune maladie psychiatrique. Dans certains cas, il est nces-
saire de proposer une psychothrapie de soutien de lenfant et parfois
de la famille ainsi quun ventuel traitement anxiolytique de quelques
semaines.
En tous les cas, il faut essayer de diminuer les facteurs favorables leur
rcidive tels le couchage dans la chambre parentale ou laccueil de lenfant
dans le lit parental lors des terreurs.
Somnambulisme risque
Le somnambulisme peut prter sourire mais il est considr risque sur les
lments cits dans le tableau et lorsquil sassocie des terreurs nocturnes.
Dans ce dernier cas, la personnalit de lenfant est souvent trs anxieuse,
avec des traits nvrotiques tendance obsessionnelle quil faut savoir
accompagner par une psychothrapie (thrapie de soutien ds lenfance,
psychostimulant et anxiolytique).
Autres parasomnies
Rythmies, sursauts ou myoclonies dendormissement
Les rythmies de la tte et/ou du corps surviennent souvent pendant le som-
meil lent lger. Ces mouvements peuvent gner en mobilisant le lit (bruit
induit secondaire). Ils sont toujours bnins, frquents surtout entre 1-4ans
et sestompent ensuite. Les sursauts ou myoclonies surviennent dans les

Tableau 10.3. Principaux signes cliniques des cauchemars, terreurs

nocturnes et somnambulisme bnin.
Cauchemars Terreurs nocturnes Somnambulisme bnin
Type de Sommeil Sommeil lent profond Sommeil lent profond
sommeil paradoxal (st.4)(dbut de nuit) (st.4) (dbut de nuit)
(2e partie de nuit)
ge 18mois-7ans partir dun an et Dbut 4 10ans
et rgresse ensuite surtout entre 3-6ans
pidmiologie Non spcifique Non spcifique Chez 5-15% enfants,
et Terrain 7garons sur 10, pour
familial 60% dentre eux,
antcdents familiaux
Clinique Pleure pendant 1-3h aprs le coucher, Dambulation lente;
le sommeil, se sassoit brusquement visage inexpressif;
rveille parfois, sur son lit, hurle, actes labors mais
vient chercher sanglote, ne rpond automatiques, parfois
un rconfort. aucun rconfort, ne dangereux
Souvenir clair de se rveille pas malgr
ce qui lui a fait yeux ouverts. Sueurs,
peur palpitation
Conduite Le rveiller Attendre ct de lui Parler doucement, ne
tenir doucement, quil se recouche, en pas vouloir le rveiller,
immdiate allumer la lui parlant doucement le raccompagner dans
lumire, le mais ne pas chercher son lit
rassurer, lui faire le rveiller
couter les bruits
familiers de la
maison, lamener
faire pipi
Gravit si Signes physiques Dure >2-5minutes, Dure >10minutes
associ (sudation, Frquence parfois plus Frquence >2-3 semaine
palpitations dune par nuit Activit dangereuse
et respiration Somnambulisme (ouverture de fentre)
anormales) Gne dans la collectivit
Traitement en Aucun en gnral Aide psychologique Psychothrapie de
cas de gravit Aide (enfant et entourage) soutien
repre psychologique si Anxiolytique Psychostimulant:
anormalement (clobazam,Urbanyl (amineptine,Survector5
frquents 2cp. le soir) 0-150mg/j pendant
1mois puis arrt en 15j)
Clobazam
Arrt des signes Grand enfant Pubert Pubert

priodes de transition veille-sommeil. Ils peuvent empcher lenfant de

sendormir. Il ny a aucun traitement.
Hallucinations hypnagogiques
Lenfant peut avoir limpression en sendormant que son corps sallonge,
quil voit des ombres, sent des fourmillements, entend des bruits. La dimi-
nution des dfenses psychiques favorise la monte de langoisse. Le pouvoir
de fabulation des enfants fait le reste. Pas de traitement.
Syndrome des mouvements priodiques des membres
Rare, il se caractrise par le mouvement priodique du pouce de pied et la
dorsiflexion du pied, avec parfois le mouvement de toute la jambe. Cela
dure quelques secondes et se rpte toutes les 30secondes. Cela peut gner
ou rveiller lenfant entranant une somnolence diurne.
Autres
Le bruxisme et la somniloquie ne sont pas dangereux et ne ncessitent
aucun traitement.
Hypersomnolence
Lhypersomnolence est difficile cerner et objectiver. Elle peut-tre due
un besoin plus grand de sommeil ou un manque rel de sommeil (rythme
de vie incohrent pour lge de lenfant), la prise de traitement sdatif
(antihistaminique, Gardnal, etc.), soit elle est secondaire des mala-
dies mtaboliques (hypothyrodie) ou chroniques dbutantes, voire une
dpression.
Chez le nourrisson, on doit privilgier linterrogatoire en vue de chercher
les anomalies de rythme de vie et les mdicaments (mdicaments composs
ou homopathiques y compris).
Chez le grand enfant et le pradolescent, il faut penser en plus des pro-
blmes psychologiques lis des phobies scolaires, problmes sociaux tels
que rackets entre enfants par exemple, problmes de difficults relation-
nelles avec lentourage ou de maltraitance telle une privation chronique
de sommeil.
Le syndrome obstructif svre avec hypersomnolence

secondaire
Lobstruction haute peut entraner une dsorganisation en quantit et en
qualit du sommeil comme chez ladulte. Le rattrapage de ce manque de
sommeil induit lhypersomnolence. Lvaluation est clinique sur lanalyse
des rveils nocturnes, de la sudation de la respiration buccale, des apnes,
de lnursie secondaire, des troubles du caractre secondaires et de la baisse
du rendement scolaire.

La gravit objective est donne par lexamen polysomnographique avec

lanalyse de lindex dapnes-hypopnes du sommeil (normal si <3-4 par
heure) et le retentissement sur la saturation voire sur la frquence car-
diaque. Le sommeil est fragment avec augmentation du sommeil lger et
diminution du sommeil profond et paradoxal.
Le retrait des vgtations ou des amygdales obstructives diminue le nom-
bre des apnes. Cependant, le sujet continue souvent de ronfler mme si
lamlioration est nette sur les polygraphies.
Les traitements adjuvants sont parfois trs utiles (diminuer un phno-
mne allergique adjacent par exemple, ou faire maigrir tout enfant avec
surcharge pondrale). Les autres interventions chirurgicales sont discuter
avec des quipes entranes et programmes de faon trs prudente.
La pression positive en fin dexpiration par masque bucco-nasal
est peu utilise chez lenfant car difficile adapter mais dun grand
secours dans les syndromes obstructifs svres aprs adnodectomie et
amygdalectomie.
Narcolepsie
Cest un syndrome qui associe des pisodes de sommeil incoercibles pen-
dant la journe, des accs cataplectiques, des paralysies du sommeil et des
hallucinations hypnagogiques (ttrade) rsultant de linterruption inopine
de ltat de veille par du sommeil paradoxal.
Ces signes souvent isols ne dbutent quexceptionnellement avant
10ans. Les accs catalectiques sont des chutes dclenches par une peur ou
un fou rire, ou simplement transformes en blocage de la parole. Ils sont
difficiles diffrencier des crises atoniques de lenfant pileptique. Les accs
de sommeil rendent compte du ralentissement des apprentissages, du ds-
intressement scolaire.
Le test itratif dendormissement montre une diminution de la latence
dendormissement (moins de5minutes). La polysomnographie montre
un endormissement souvent en sommeil paradoxal. Lagenda du som-
meil le diffrencie du retard de phase. Le typage HLA peut montrer un
HLA-DR2 DQB1*060 sans que celui-ci ne soit spcifique. Par contre des
espoirs sont donns par la dcouverte rcente du rle dune hormone
synthtise par lhypothalamus postrieur dnomme lhypocrtine
(gne sur le chromosome6) dont labsence entrane une partie des signes
de la maladie. Les recherches permettront de mieux comprendre son
rle et den esprer un traitement plus spcifique. En France, on prfre
actuellement aux amphtamines et aux antidpresseurs un analeptique
de la vigilance, le Modafinil ou Modiodal la dose de 200-300mg par
jour en deux prises.

Recommandations
Prparer le sommeil
Chez le nourrisson
Ne pas rveiller lenfant pour sassurer quil respire bien.
Le coucher dans des conditions de calme et de srnit aprs lui avoir lu
une histoire ou fait entendre une musique adapte.
Ne pas le prendre dans le lit parental au moindre problme mdical.
Couchage sur le dos (en dehors davis mdical autre), sur un matelas
ferme, sans oreiller ni couverture mais dans un surpyjama ou turbulette, dans
une pice chauffe entre 18-20.
Chez lenfant
Donner des horaires fixes et maintenus au cours des jours.
Favoriser le rituel du coucher avec lecture dune petite histoire, une
chanson.
Favoriser un objet transitionnel (nounours, plutt quune ttine).
Mettre une petite veilleuse dans une pice en cas de peur du noir.
Ne pas prendre lenfant dans le lit parental en dehors de motif excep-
tionnel.
Savoir calmer lors des cauchemars ou pleurs nocturnes mais savoir aussi
tre ferme pour le recouchage, ce qui rassure aussi indirectement lenfant.
En tout tat de cause, ne pas donner de traitements pour faire dormir quel
que soit lge, sauf cas trs spcifiques.

11 Le syndrome dficit
attentionnel-hyperactivit
(TDHA)
Lessentiel
Lhyperactivit est dabord un symptme devant motiver un examen complet
clinique neuropdiatrique, dveloppemental et pdopsychiatrique.
Le syndrome du dficit attentionnel et hyperactivit est un diagnostic dli-
mination de toutes les autres causes de chacun des symptmes que lenfant
prsente, et est ensuite voqu devant lassociation constante et lapparition
prcoce de nombreux critres. Lobservation dans la salle dattente est souvent
un excellent moment pour valuer lenfant.
Le premier temps de laide est un soutien psychologique et un soutien de
psychomotricit (relaxation). La chimiothrapie est un traitement efficace mais
sur des indications bien prcises et doit tre prescrite pour la premire fois par
un spcialiste hospitalier.
Lhyperactivit comme symptme

Lhyperactivit est dabord un symptme que les adultes voquent.
Lenfant est en effet considr comme hyperactif quand sa motricit
souvent trs impulsive est inutile pour laction considre ou dpasse la
mobilit et la motricit dites normales dans un cadre donn avec retentis-
sement mal vcu par lenvironnement. Cela saccompagne toujours secon-
dairement dun dficit de lattention (tant scolaire que ludique).
Il est parfois ncessaire de vrifier tout dabord si ce trouble du compor-
tement est dune part constant et, dautre part, nest pas seulement la tra-
duction de lintolrance du monde adulte face un enfant trs tonique et
plein de vie.
Linterrogatoire, long et minutieux, est primordial. Il est facile danalyser
la faon dont lenfant saura sadapter ou non la consultation, saura rpon-
dre lexaminateur (calmement, clairement, assurment ou avec opposi-
tion, voire effronterie), saura expliquer ses cahiers dcole apports pour
loccasion la consultation, ce qui permettra de comprendre les enjeux
existant entre lenfant et ses parents, entre lenfant et le monde adulte.

Tableau 11.1. Causes rechercher devant tout symptme dhyperactivit.

Psychologique: troubles anxieux, phobiques, oppositionnels, deuil, sparation familiale,
dsintgration sociale (chapitre8)
Psychiatrique: dpression, dysharmonie du dveloppement, autisme (chapitre13)
Neurodveloppementale: dyslexie, dyspraxie, dyscalculie, voire enfant prcoce trop en
dcalage par rapport aux attentes scolaires (chapitre9)
pileptique (faire un EEG en tout tat de cause) (chapitre6,10)
Cognitive: il faut rechercher une dficience intellectuelle lgre aussi bien quune
recherche danomalie neurologique et saider ventuellement danalyse caryotypique ou
gntique (chapitre6)
Psychosociale, lie au manque de cohrence ducative ou aux carences ducatives, voire
lie de manifeste signe de maltraitance (chapitre8)
Les troubles du sommeil (social, narcolepsie) (chapitre10)
La lecture des valuations scolaires permettra de constater la dure, la

constance et la rptitivit des signes, et de lincapacit ou non tre cana-
lis ou jugul.
Lexamen clinique permet aussi de vrifier comment lenfant sinscrit
dans un rapport ladulte et comprend les consignes et sy soumet.
Le diagnostic tiologique dun trouble du comportement face un enfant
agit, turbulent, non canalisable tant la maison qu lcole est difficile,
car ce symptme peut masquer des troubles primaires non encore dpists
(tableau11.1).
Le dficit dattention comme symptme

Il est frquent dadresser au neuropdiatre un enfant pour trouble de latten-
tion avec un peu dagitation mais aussi chez un enfant parfaitement calme.
Il ncoute pas ce quon lui dit. Il-elle a toujours la tte en lair. Il-
elle regarde toujours ct de son bureau. ou encore: Il faut lui rpter
la mme question plusieurs fois.
Que faire? De la mme manire quune agitation trop prononce, le dfi-
cit attentionnel a plusieurs origines dont celles dcrites dans le tableau11.1.
Il faut donc systmatiquement rechercher les causes psychologiques, psy-
chiatriques, neurologiques, psychosociales avant de prononcer le mot de
TDHA.
Il faut aussi rechercher toutes les causes de troubles spcifiques des
apprentissages du langage crit notamment ou praxiques mais tout aussi
bien une intelligence dite suprieure, toutes situations qui vont ame-
ner lenfant fuir la ralit par dsintrt ou incapacit de suivre les
consignes.
Ce nest quaprs avoir limin tous ces diagnostics quil est possible de
poser le diagnostic de trouble du dficit dattention-hyperactivit (TDHA).
Le syndrome dficit attentionnel-hyperactivit (TDHA) 185
Le dficit dattention-hyperactivit (TDHA)

Le trouble dficitaire dattention avec ou sans hyperactivit, traduit de
langlais attention deficit and hyperactivity, est le terme le plus rcent pour
qualifier un syndrome regroupant plusieurs anomalies comportementales.
Les dfinitions divergent quelque peu selon les critres de diagnostic, qui
sont cliniques; et la frquence de ce trouble est variable selon les pays. Les
diffrentes classifications internationales dcrivent plusieurs types partir
de trois grands troubles cliniques selon la faon dont ils les associent: les
troubles hyperkintiques ou dhyperactivit (perturbation de la motricit),
les troubles de lattention et ceux lis lhyper-impulsivit et aux troubles
des conduites. Aux tats-Unis, o lon suit les recommandations du DSM-5
(Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e dition), environ
3-5% des enfants dge scolaire sont des enfants prsentant le syndrome
TDHA alors que la frquence est dcrite comme plus faible en Europe o
les praticiens suivent plutt les critres de la CIM-10 (Classification inter-
nationale des troubles mentaux et des troubles du comportement).
Ce trouble touche surtout le sexe masculin (2-3 garons pour une fille)
mais il existe une grande difficult bien objectiver la frquence de ce syn-
drome chez les filles car elles se prsentent plus spcifiquement par des
troubles dinattention que des troubles dhyperactivit ou dagitation.
Le diagnostic est clinique (tableau11.2) mme si les examens neuropsy-
chologiques sont dune grande aide pour spcifier les difficults de chaque
enfant.
Il est quasi impossible de poser le diagnostic de TDHA en une seule consul-
tation, puisquil faut dune part arriver liminer toutes les autres causes
de troubles du comportement (tableau11.1) et, dautre part, sassurer de la
constance des signes sur deux ou trois consultations. Dautant que lenfant
peut rester trs calme, adaptatif lors de la premire consultation du fait de
lattrait de ce nouveau lieu, de son tranget, de son envie de bien faire.
Clinique
Plusieurs signes sont retrouvs ou doivent tre recherchs.
Linstabilit motrice
La consultation est souvent motive par lagitation, la prcipitation, lacti-
vit dcousue et dsordonne et la manire discontinue de loccupation de
lespace par lenfant. Ces lments sont dautant plus remarqus lors dune
entre de lenfant dans un milieu social diffrent, notamment lors de lentre
lcole maternelle ou primaire, quand lenfant ne peut suivre une activit
sportive comme les autres du fait de sa turbulence et intrpidit. Le monde
social ne peut tolrer son comportement difficile contenir, la diffrence
des parents qui staient organiss autour de lui comme il le pouvait.
Tableau 11.2. Critres diagnostiques du trouble dficit de lattention/hyperactivit, selon DSM-IV-TR (2003).
186
A. Prsence soit de (1), soit de (2):
(1) six des symptmes suivants dinattention (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au
niveau de dveloppement de lenfant:
Inattention
(a) souvent, ne parvient pas prter attention aux dtails, ou fait des fautes dtourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou dautres activits
(b) a souvent du mal soutenir son attention au travail ou dans les jeux
(c) semble souvent ne pas couter quand on lui parle personnellement
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas mener terme ses devoirs scolaires, ses tches domestiques ou ses obligations
professionnelles (cela nest pas d un comportement dopposition, ni une incapacit comprendre les consignes)
(e) a souvent du mal organiser ses travaux ou ses activits
(f) souvent, vite, a une aversion, ou fait contrecur les tches qui ncessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs
la maison)
(g) perd souvent les objets ncessaires son travail ou ses activits (p.ex., jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes
(i) a des oublis frquents dans la vie quotidienne
(2) six des symptmes suivants dhyperactivit-impulsivit (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne corres-
pond pas au niveau de dveloppement de lenfant:
Hyperactivit
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son sige
(b) se lve souvent en classe ou dans dautres situations o il est suppos rester assis
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations o cela est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, ce symptme peut se limiter
un sentiment subjectif dimpatience motrice)
(d) a souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou les activits de loisir
(e) est souvent sur la brche ou agit souvent comme sil tait mont sur ressorts
(f) parle souvent trop
Impulsivit
(g) laisse souvent chapper la rponse une question qui nest pas encore entirement pose
(h) a souvent du mal attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (p.ex., fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

B. Certains des symptmes dhyperactivit-impulsivit ou dinattention ayant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents avant lge de 7ans.
C. Prsence dun certain degr de gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux, ou plus de deux types denvironnements diffrents (p.ex., lcole
ou au travail et la maison).
D. On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
E. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours dun trouble envahissant du dveloppement, dune schizophrnie ou dun autre trouble
psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p.ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la
personnalit).
Code selon le type:
Le syndrome dficit attentionnel-hyperactivit (TDHA)

F90.0[314.01]Dficit de lattention/hyperactivit, type mixte: si la fois les critres A1 et A2 sont remplis pour les 6 derniers mois
F90.0[314.00]Dficit de lattention/hyperactivit, type inattention prdominante: si, pour les 6derniers mois, le critre A1 est rempli mais pas le
critre A2
F90.0[314.01]Dficit de lattention/hyperactivit, type hyperactivit-impulsivit prdominante: si, pour les 6 derniers mois, le critre A2 est rempli
mais pas le critre A1
Note de codage: pour les sujets (particulirement les adolescents et les adultes) dont les symptmes ne remplissent plus actuellement lensemble des
critres diagnostiques, spcifier: en rmission partielle.
187
Le dficit attentionnel
Il est souvent moins bien peru mais est rapidement objectiv lors de
linterrogatoire.
Lanalyse des cahiers scolaires montre facilement des fautes dinattention
(plus irrgulires, ratures, par exemple) quand les fautes secondaires une
dyslexie sont typiques (fautes constantes, phonologiques, ncessit de lire
voix haute pour comprendre, etc.).
Limpulsivit
Elle est parfois au premier plan avec une certaine agressivit quand lenvi-
ronnement ne semble pas la prendre en compte.
La composante motionnelle
Elle est constante avec une grande labilit motionnelle qui accentue ses
tendances limpulsivit, son intolrance la frustration. Lenfant veut
tout immdiatement et avant tout le monde.
Dans ce contexte, lenfant occupe tout lespace devant lui, est trs enva-
hissant, sempare du matriel du mdecin, monte sur tous les meubles de
la salle de consultation, le tout dans une prcipitation et une gestualit
parfois mal ajuste, crant des dgts sur le mobilier ou avec les jeux. Ce
mouvement incessant le rend souvent brutal vis--vis des autres dans une
dynamique dinsatisfaction permanente.
Le retentissement cognitif
Il lui est impossible de fixer son attention plus de quelques secondes
ou petites minutes sur une tche ludique ou non. Ses capacits sint-
resser aux consignes sont faibles. Son apprentissage est ralenti, voire
impossible, sans que cela ne prjuge du niveau intellectuel qui est ici
normal. Sa perception spatiale et temporelle est mauvaise, rendant
compte dune impossibilit se situer dans les rgles dune socit telle
quune classe.
Contexte familial
Le contexte familial peut tre sans spcificit, mais quand il est peu conte-
nant avec des limites floues et une ducation non cohrente (parents spa-
rs, alcoolisme, drogues), il contribue majorer les signes.
Mode volutif
Dans la premire anne de vie, lenfant a souvent t considr comme trop
dynamique, trop vif ou trop mature (il a march si tt). Il a parfois t
un enfant qui pleurait et sagitait beaucoup dans la premire anne, sans
cause mdicale dcelable.
Ds 3-4 ans, lenfant parle mal, est considr comme dysphasique et a
parfois t adress lorthophoniste. Il veut tout faire trop vite. Il tombe
souvent.
La clinique est reconnue comme maximale 5-7ans car lincapacit suivre

les apprentissages de base la lecture et lcriture inquite la famille quand
celle-ci considrait cette motricit exacerbe comme acceptable auparavant.
Lenfant a souvent t rejet du milieu familial (les grands-parents ne
veulent plus le garder seul; les parents ne peuvent plus aller une fte fami-
liale avec lui), rejet du milieu scolaire (certains enfants ont d tre chang
dcole ds la maternelle), nest plus accueilli par les parents des petits amis
pour les anniversaires et nest plus accept dans un milieu de loisirs (impos-
sibilit de le laisser des activits extrascolaires sportives, artistiques).
ladolescence, lvolution est bonne dans un tiers des cas, reste stable
et ncessite un traitement chez le jeune adulte dans un autre tiers des cas.
Chez les autres enfants, leur impulsivit, leur agressivit et leur chec sco-
laire les rendent difficiles sadapter et se socialiser.
Diagnostic
Le diagnostic doit tre port sur les lments suivants (arguments positifs de
lhyperactivit entrant dans le syndrome hyperkintique):
la dure: les signes doivent avoir persist plus de 6mois;
les signes sont mme apparus souvent depuis les premiers mois de vie ou
reprables par linterrogatoire ds la marche de lenfant;
les signes varient peu selon les lieux o lenfant se trouve, mme sil peut
momentanment se canaliser dans un lieu nouveau du fait de lintrt
immdiat (jeu nouveau, relation duelle forte, activit trs fortement appr-
cie), do limportance de la ralisation des grilles par tous les adultes ren-
contrant cet enfant (cole, famille, grands-parents, lieu dactivit ludique);
lexamen neurologique montre une incapacit se concentrer : sur un
livre dimage, sur un jeu de mouvement ralis dans la salle de consultation,
au test digitognosique (lenfant doit faire bouger ses doigts sans regarder sa
main, les arrter puis dire dans quelle position ils se trouvent. Lenfant en
est totalement incapable au bout de quelques secondes);
le retentissement de cette hyperactivit est rel et important, ce que
confirme lentretien long des parents et de lenfant, voire des adultes gar-
dant lenfant ou avec les enseignants qui sont proposs de remplir des
fiches: test de Conners pour les parents (tableau11.3) et test de Conners
pour les enseignants (tableau11.4);
lenfant en ge de sexpliquer exprime trs souvent sa conscience
du dsordre quil provoque et son dsir de ne plus tre ainsi (capacit
dautocritique qui nexiste pas chez un enfant prsentant une dysharmo-
nie du dveloppement). Il est facile de concevoir que ce comportement
saccompagne de langoisse supplmentaire de ne pas pouvoir se concentrer
et de ne pas pouvoir suivre les consignes, de ne pas pouvoir faire plaisir ses
parents ou linstitutrice.
Tableau 11.3. Test de Conners, pour les parents. valuation du trouble

hyperactivit et dficit attentionnel.
Date Veuillez entourer le chiffre appropri dcrivant le comportement
de lenfant depuis la dernire visite
quel point votre enfant a-t-il t Jamais ou Quelquefois Souvent Trs
perturbdepuis la dernire visite? rarement souvent
1. Ne parvient pas prter attention aux 0 1 2 3
dtails ou fait des fautes dtourderie dans
le travail scolaire.
2. Remue les mains et les pieds ou se 0 1 2 3
tortille sur son sige.
3. prouve souvent des difficults 0 1 2 3
maintenir son attention sur des tches
ou des activits ludiques.
4. Se lve en classe ou dans dautres 0 1 2 3
situations o il est suppos rester assis.
5. Semble ne pas couter quand 0 1 2 3
on lui parle directement.
6. Court ou grimpe excessivement dans les 0 1 2 3
situations o cela est inappropri.
7. Ne se conforme pas aux consignes et ne 0 1 2 3
parvient pas finir son travail.
8. A du mal se tenir tranquille dans 0 1 2 3
les jeux ou dans les activits de loisir.
9. A du mal organiser ses travaux ou ses 0 1 2 3
activits.
10. Est sur la brche ou agit 0 1 2 3
comme sil tait mont sur ressorts.
11. vite les tches qui ncessitent un travail 0 1 2 3
soutenu (tches scolaires ou domestiques).
12. Parle excessivement. 0 1 2 3
13. Perd les objets ncessaires son travail 0 1 2 3
ou ses activits.
14. Laisse chapper la rponse 0 1 2 3
une question qui nest pas encore entirement
pose.
15. Est facilement distrait. 0 1 2 3
16. A du mal attendre son tour. 0 1 2 3
17. A des oublis dans la vie quotidienne. 0 1 2 3
18. Interrompt les autres ou impose sa prsence. 0 1 2 3
[Les rponses impaires correspondent au registre trouble attentionnel, les paires au registre
hyperactivit et impulsivit.]
Tableau 11.4. Test de Conners pour les enseignants.

Nom de lenfant: Sexe: M F Numro de la visite:
Date de remplissage: / / ge: Niveau scolaire:
Nom du rfrant: Relation du rfrant au patient:
Instructions: ci-dessous, vous trouverez des problmes que les enfants possdent lcole.
Veuillez valuer chaque point en fonction du comportement de lenfant au cours de la
dernire semaine. chaque thme, demandez-vous quel point ce fut un problme
durant cette dernire semaine?, et entourez la rponse la plus proche. Si ce point na
t aucunement, pas du tout ou peu frquemment un problme, entourez le chiffre 0. Par
contre, sil le fut trs souvent ou frquemment, entourez le chiffre 3.
Vous entourerez le chiffre 1 ou 2 pour les rponses intermdiaires. Veuillez rpondre tous
les points.
Pas du Un petit peu Beaucoup normment
tout (quelquefois) (souvent, (vraiment
(jamais, frquemment) souvent,
rarement) vraiment
frquent)
1. Est inattentif, 0 1 2 3
facilement distrait.
2. Est colrique et rancunier. 0 1 2 3
3. Fait des mouvements 0 1 2 3
et se tortille.
4. Oublie les choses apprises. 0 1 2 3
5. Embte les autres. 0 1 2 3
6. Dfie les adultes, ou refuse 0 1 2 3
de leur obir.
7. Bouge sans arrt ou ne 0 1 2 3
tient pas en place.
8. A une orthographe faible. 0 1 2 3
9. Ne reste pas en place. 0 1 2 3
10. Rancunier ou vindicatif. 0 1 2 3
11. Se lve en classe ou dans 0 1 2 3
dautres situations o rester
assis est exig.
12. Bouge sans arrt ses 0 1 2 3
mains et ses pieds, se tortille
en tant assis.
13. Est en dessous de la 0 1 2 3
moyenne pour la lecture.
14. A une dure dattention 0 1 2 3
rduite.

15. Se dispute avec les 0 1 2 3

adultes.
16. Fait attention seulement 0 1 2 3
si quelque chose lintresse
beaucoup.
17. A de la peine attendre 0 1 2 3
son tour.
18. Manque dintrt pour le 0 1 2 3
travail scolaire.
19. Est distrait ou manque 0 1 2 3
vite dattention.
20. A des crises de colre, un 0 1 2 3
comportement imprvisible,
explosif.
21. Court et grimpe de faon 0 1 2 3
excessive dans des situations
qui ne sy prtent pas.
22. Est faible en 0 1 2 3
mathmatique.
23. Interrompt ou drange 0 1 2 3
les autres (ex.simpose dans
les conversations ou les
jeux).
24. Est rarement calme dans 0 1 2 3
des activits de jeu et de
loisirs.
25. Ne finit pas ce quil (elle) 0 1 2 3
a commenc.
26. Ne suit pas les 0 1 2 3
instructions et ne termine
pas ses devoirs scolaires
ou son travail (non par
opposition ou parce quil
ne comprend pas les
instructions).
27. Est nerveux, impulsif. 0 1 2 3
28. Est agit, ne tient pas en 0 1 2 3
place.
Forme rduite en 28 items. Il est dclar positif et peut motiver un traitement si le total
dpasse70.
Dautres tests plus prcis vont jusqu explorer 93 items dans la version initiale pour le
parent.

Tests psychomtriques
Sans tre spcifiques, lenfant se montre rapidement en difficult pour se
concentrer et ne peut rester attentif aux consignes.
Par ailleurs, il choue aux subtests dattention, de concentration, dinhi-
bition et de stratgie. Au WISCIV, son QI verbal est meilleur que son QI
performance (chelle non verbale) avec subtests dficitaires du code, chec
des preuves, du labyrinthe, chute des tests sur la mmoire des chiffres, sur
la mmoire slective, des cubes et de larithmtique.
Pour mieux analyser les diffrentes composantes de lattention, cer-
tains centres de rfrence font raliser des tests ressemblant des jeux
dordinateur permettant dvaluer les capacits dattention, dinhibi-
tion, de contrle et de gestion du mouvement de lenfant. Les enfants
TDHA prsentent de faon vidente des temps de ractions de leur
mouvement trs diffrents des enfants ordinaires, tant leur cerveau
est occup par toutes les multiples ides qui leur viennent lesprit en
mme temps.
Troubles associs
Ils sont frquents. On appelle ces signes associs comorbidit. Ils sont donc
rechercher sils ne sont pas vidents ou, au contraire, ne doivent pas mas-
quer ce diagnostic de TDHA sils sont majeurs.
Troubles des apprentissages scolaires

Ces enfants prsentent environ trois fois plus de troubles des apprentissages
que la population gnrale mais une part de leurs troubles est secondaire
leur dficit attentionnel. Tout enfant hyperactif doit pouvoir bnficier
dun bilan orthophonique avant ou aprs le dbut dun traitement par
mthylphnidate.
Les difficults dinsertion sociale

Elles gnrent des troubles oppositionnels qui ne font que contribuer un
peu plus mettre lenfant lcart. Il est donc ncessaire dessayer de dis-
socier le comportement qui est nest pas acceptable en socit et lidentit
de lenfant quon doit toujours dclarer comme aimable.
Lagressivit est frquente

Elle est souvent ractionnelle la non-tolrance de lenvironnement vis--
vis de lui, mais est aussi parfois une marque dune dysharmonie du dve-
loppement quil faut savoir dpister et traiter autrement quavec de la
mthylphnidate.
Attitude
La prise en charge est multidisciplinaire et doit associer une chimiothrapie
adapte, une aide ducative, une aide psychologique et une remdiation
scolaire.
Aide ducative
Laccompagnement de la famille et de lenfant face cette hyperactivit est
toujours indispensable et constitue la base du suivi. Le temps long consacr
au bilan clinique de lenfant montre dj tout lintrt que lon porte cette
difficult et apaise aussi les demandes dexamens complmentaires. Tout ce
travail est du ressort du praticien.
Il faut voquer principalement des conseils ducatifs avec rappels des
rgles de vie autour du sommeil, de lalimentation, de la vie communau-
taire (tableau11.5).
Psychomotricit
Des conseils de psychomotricit sont importants en demandant quel jeu
lenfant aimerait et pourrait faire dans lenvironnement familial, en vue
de canaliser son activit, de dpenser son nergie, de mieux connatre son
corps. Ils aident redonner des repres temporels et spatiaux lenfant. Le
travail consiste faire des jeux qui mettent laccent sur laugmentation de
lattention et la concentration tels des jeux de ballon mou, jeux de tennis,
de raquettes, des jeux avec travail sur la mmorisation avec des sries
mmoriser, des consignes suivre et des jeux psychomoteurs avec travail
sur un ensemble de mouvement enchaner dans lespace ou le temps. Tous
ces jeux aident aussi la socialisation par intgration des consignes du fait
de lintrt quil porte laction ralise.
Les activits sportives adaptes son ge (course pied, jeu autour de
ballons, avec des cerceaux, piscine) sont toujours promouvoir.
Les techniques de relaxation sont trs utiles afin daider lenfant se sen-
tir capable de sautorguler.
Aide psychologique
Limage narcissique est souvent dvalorise. Lenfant a aussi du mal bien
percevoir les limites et le retentissement de son agitation et de son impul-
sivit. Un avis psychologique ou pdopsychiatrique est toujours ncessaire.
Laide psychologique par un soutien actif et les psychothrapies comporte-
mentales qui tendent renforcer lautocontrle aident positiver lenfant
et la famille autour de cet enfant. Un certain nombre de conseils sont
importants rappeler aux parents pour aider lenfant se sentir contenu
et moins dispers.

Tableau 11.5. Conseils proposer aux parents pour aider un enfant

hyperactif.
Fondamental Le respect des parents est impratif pour que lenfant puisse se
sentir respectable
Dissocier dans les discours des adultes vis--vis de lenfant ce qui
revient au comportement non apprci et la personnalit
qui est toujours aimable pour que nos reproches successifs
nengendrent pas de msestime de soi
Organiser le temps Proposer autour de lui un environnement ordonn, renforc,
autour de lui hyperorganis et contenant
Savoir organiser un emploi du temps qui puisse tre tenu sans
surcharge.
Mettre en place un rglement affich, affich l o lenfant peut
le voir rgulirement: dans les toilettes, la cuisine et au-dessus
de son lit
Aider se concentrer Exigence simple et claire des consignes. Ne pas dire deux messages
la fois (faiblesse de la mmoire de travail)
Fractionner les demandes (mme en scolaire). Proposer des temps
de pause aprs 15minutes de travail
Plus la tche se prolonge, plus la tche se dgrade; remise au
travail relativement facile si le contrat est clair
viter les distracteurs lorsquon lui demande une tche prcise (TV,
conflit, radio, internet, etc.). Ne faire quune chose la fois
Retirer les excitants (vido ou films violents, musique forte, etc.)
Tolrer Des dbordements mineurs (rcite sa leon en tournant autour de
la table, bouge en travaillant)
Fermet bienveillante (Je sais que tu as du mal nouer des lacets,
me rpondre du premier coup mais ressaye, je vais taider!)
pour ce qui nest pas fondamental
Savoir reconnatre en tant que parent quon nest pas toujours en
bonne condition psychique et quon doit parfois, si possible,
laisser lencadrement dautres adultes
Encadrer Favoriser les activits dextrieurs (ne sont pas des enfants
lhyperactivit dappartement):faire intervenir les pres pour des jeunes
toniques, etc.
Anticiper les situations risques et savoir les prparer avec lenfant
par des explications et la mise en place de stratgies de repli si
besoin: comme dans un groupe (prendre par la main et lisoler
en lui demandant pourquoi il ne sait pas se calmer) ou lors de
lhabillage (retirer les lacets pour des scratch; chemises avec des
pressions; vrifier le soir les affaires et les plier au calme ct
de son lit)
Dcomposer lenfant son fonctionnement quand il semble ne plus
pouvoir se contrler: Arrte-toi. Pense puis fais pour quil
apprenne. Les enfants peu peu savent se rguler

Chimiothrapie
Elle est codifie surtout aprs 6ans. En sus de la prise en charge dcrite ci-
dessus, il est possible de diffrencier les enfants avec:
prdominance des troubles de la conduite (bagarre, impossibilit vivre
la moindre frustration) : on ne propose plus les neuroleptiques mineurs
du fait de leurs effets souvent sdatifs ou paradoxaux ; la rispridone
(Risperdal) est utilise quand ces signes sont majeurs et mettent en dfaut
tous les professionnels;
prdominance de lhyperkinsie, avec trouble attentionnel et tests de
Conners positifs : le traitement par mthylphnidate, seul mdicament
utilis actuellement en France dans cette indication, aide lenfant relle-
ment pouvoir se concentrer. Psychostimulant, au tableau des stupfiants, ce
mdicament est dabord prescrit par un mdecin hospitalier sur ordonnance
renouvelable pour 28jours la dose de 0,5 1mg/kg per os (comprim
10mg en deux prises matin et midi) puisque la dure de vie nest que de
3-4heures ou comprim longue dure (LP) qui est pris le matin avec une
action jusqu environ 15-16h). Une prise non LP peut tre propose excep-
tionnellement quand lenfant a des difficults pour se concentrer lors de ses
devoirs en fin daprs-midi.
Une amlioration est normalement enregistre par la famille dans les
jours qui suivent et dans 80% des cas si le traitement a t bien indiqu.
Effets adverses. Il existe peu deffets adverses et ils sont doses-dpendants
(baisse de lapptit, insomnie, irritabilit, voire rares cphales ou maux
destomac). En cas de troubles de lapptit, il faut savoir moduler les prises
quotidiennes et nen donner, si ltat clinique le permet, quen priode
scolaire pour laisser lenfant retrouver son apptit les jours sans traitement.
Une pilepsie en soi bien contrle ne contre-indique pas le traitement
mais il est ncessaire de revoir rgulirement lenfant, sa famille et de pra-
tiquer des EEG au moindre doute pour que le traitement ne soit pas dbut
sans avoir quilibr les troubles neurologiques.
La prsence de tics rend difficile lutilisation du mthylphnidate par
risque daugmentation de ceux-ci.
Modalit de prises sur la semaine. Il est parfois propos dessayer darrter le
traitement lors du week-end ou lors des vacances pour aider autant lenfant
que les parents ne pas se sentir dpendant de ce mdicament. Mais cer-
tains enfants bnficient cependant dun traitement quotidien sur plusieurs
mois quand lhyperactivit est mal supporte et que larrt du traitement
amne lenfant tre exclu du cadre social. Lamlioration du comporte-
ment permet alors tous de reprendre un rle plus ordinaire dans la famille
et dans la classe.
Il paratrait inadapt de ne pas laisser lenfant avoir des vacances opti-
males en ne donnant pas le mdicament. Si dordinaire la posologie du

traitement sous forme retard correspond la somme des deux prises, cer-
tains enfants ne rpondent pas identiquement la forme retard et non-
retard. Il faut parfois revenir la forme usuelle.
Actuellement, la Haute Autorit de Sant en France demande que le
mdecin note sur lordonnance scurise le nom et ladresse de la phar-
macie de dlivrance, faute de quoi le traitement ne sera plus rembours.
Le renouvellement du traitement doit seffectuer par une prescription hos-
pitalire au moins une fois par an.
Avant 6 ans, il nexiste pas dAMM pour le traitement mdicamenteux
mais, dans certains cas, les quipes neuropdiatriques peuvent prescrire ds
5ans du mthylphnydate aprs limination de toutes autres causes dune
hyperactivit ractionnelle.

12 Lenfant prcoce ou haut
potentiel intellectuel
ou QIlev
Lessentiel
Les enfants QI lev (3 % de la population) ne sont pas prcoces en soi
mais prsentent une efficience intellectuelle diffrente les amenant rpondre
comme des enfants plus gs dans certains domaines. Cependant, plus de 30%
dentre eux seront en souffrance ds les premires annes de scolarisation du
fait de leur diffrence cognitive et de leur exacerbation des rapports affectifs.
Les troubles sont lis la dyssynchronie vcue entre leurs capacits intellec-
tuelles, leur maturit psychique, leur affectivit exacerbe et un ressenti de la
temporalit diffrent.
Les enfants prcoces sont rarement ceux qui sont dsigns ainsi sur des cri-
tres de russite scolaire. Leur crativit, leur humour et leur rapidit de pense
les amnent bien plus souvent tre considrs comme les perturbateurs de la
classe.
Dpister un enfant le plus tt possible est indispensable pour mettre en place
des stratgies pdagogiques pour viter les situations dchec ou de rejet.
Un enfant est dclar comme prcoce quand il prsente une efficience

intellectuelle plus de deux carts types (cest--dire au-del du 97epercen-
tile) de la moyenne aux tests du quotient intellectuel (QI) de Wechsler. Ces
tests sont norms par tranche dge et il existe donc 3% de la population
gnrale qui prsente des rsultats dits suprieurs. Ce rsultat est dfini
comme suprieur quand le quotient intellectuel global dpasse 130 (pour
certains 125) au WISCIV. Lanalyse des subtests (e-fiche 16 Description
des diffrents subtests du WISC IV : cf. flashcode en dbut douvrage)
amne dpister des enfants avec des caractristiques denfant haut
potentiel sur des QI htrognes o certaines fonctions cognitives sont trs
au-dessus de la normale quand dautres subtests sont normaux voire bas.
Cette htrognit est dautant plus difficile vivre par lenfant qui ne se
comprend pas dans ses ractions.
Si lon peut penser quun enfant prcoce suivra une scolarit optimale
avec une russite trs leve aux preuves acadmiques, il nen est pas ainsi
pour environ la moiti de ces enfants. De multiples raisons expliquent ces
difficults, voire leur inadaptation complte, et leur chec social ou scolaire
(tableau12.1).
Tableau 12.1. Quelques spcificits dun enfant QI lev pouvant

expliquer leurs difficults au quotidien.
Efficience intellectuelle souvent non homogne. La plupart des enfants en grande
difficult prsentent le plus souvent des QI trs htrognes, rendant compte de la tension
quils ressentent inconsciemment de leurs diffrences internes. Si lenfant est brillant dans
quelques subtests, il peut tre peine ordinaire pour dautres
Tous prsentent une dyssynchronie, cest--dire une htrognit entre leurs niveaux
de dveloppement. Si lenfant prsente une efficience intellectuelle au-dessus des normes,
il est bien souvent normal sur le plan affectif, voire immature, et prsente une gaucherie
du point de vue de sa motricit. Ces dcalages lui sont parfois trs difficiles vivre et mal
compris par lenvironnement
Ressenti par lenfant dune diffrence inexplicable, inexplique, voire dtranget, par
rapport aux autres enfants aboutissant un malaise
Dcalage entre ses attentes, ses attraits en termes de jeux, de hobby, denvies et ceux de
ses camarades de sa tranche dge
Au-del de son efficience intellectuelle, il prsente des modalits de pense trs
diffrentesdun enfant ordinaire. Sa pense est particulirement divergente, inductive et
non bride, sans frein, avec un imaginaire parfois incontrlable
Les modalits dapprentissages ordinaires de lducation nationale sont en partie
inadaptes ces formes de penses
Difficult de reconnaissance de leurs spcificits et de leurs troubles, lenfant tant
parfois trs camlon
Humour dcapant, sans prcaution faisant croire de la dsinvolture, de limpertinence
ou de linsolence
Diagnostic
Le diagnostic est la fois clinique et neuropsychologique partir de tests
norms. Comment nommer ces enfants dont les tests scartent de la norme
statistique? Lenfant est prsent comme dficient partir du moment o
son QI est infrieur 70, cest--dire 2 DS pour chaque subtest, et est
dcrit comme prcoce ou surdou en France, gifted (dou) en anglais ou
douance au Qubec, lorsque son QI dpasse 130, cest--dire +2DS (au-
dessus du 97epercentile).
Si un peu plus de la moiti de ces enfants avancent dans les acquisitions
sans difficult, voire avec facilit quand la pdagogie est tant soit peu adap-
te, particulirement dans un milieu socioprofessionnel intellectuel, il nen
est pas de mme pour les autres, soit pour plus de 30%, voire 50% de ces
enfants. Cest pourquoi il semble prfrable dappeler ces enfants non pas
enfants prcoces mais enfants haut potentiel intellectuel ou potentiel dif-
frentiel ou tout simplement QI lev, car les mots de dous ou prcoces
namnent ni les enfants, ni les parents, ni les enseignants comprendre
leur relative difficult sadapter au monde qui les entoure. Il est noter
que plus le QI est lev (suprieur 145) plus le risque de difficults dadap-
tation sociale est grand.
Lenfant prcoce ou haut potentiel intellectuel ou QIlev 201
Les rsultats donns avec le WISC IV permettent de mettre en vidence

des enfants avec des subtests trs au-dessus de la normale (note au-dessus de
15, voire de 17) alors quils prsentent des rsultats moyens aux autres sub-
tests. Cette htrognit entre les subtests amne des dyssynchronies au sein
mme de leur pense, ce qui explique probablement la souffrance particulire
de certains enfants. Par ailleurs, ces tests remettent en cause indirectement la
possibilit de dterminer un groupe homogne denfants prcoces, motivant
aussi une meilleure dtermination des comptences de chaque enfant tant
du point de vue intellectuel que pour les autres niveaux de lintelligence
Caractristiques cliniques
Lenfant avec un QI lev de faon homogne prsente un certain nombre
de caractristiques qui doivent permettre de le dpister, afin de mettre en
place des structures adaptes si des troubles apparaissent au fil de la scolarit.
Leurs caractristiques constituent des qualits si lon adapte la pdagogie
ces enfants, mais peuvent galement rapidement devenir des difficults
amenant lenfant tre exclu du systme scolaire ou social, comme le mon-
trent les lments suivants.
Langage et vocabulaire
Leur vocabulaire est trs riche, trs prcoce. Lenfant parle bien 18mois.
Le vocabulaire est prcis et lenfant a acquis spontanment des stratgies de
catgorisation et de classification importante. De ce fait, lenfant prcoce
est exigeant sur les phrases prononces. Il va la prcision des dfinitions et
ne tolre pas que ladulte ne prcise pas la question pose. Il ne peut semp-
cher de faire des associations rapides, inconscientes, propos de phrases
trs simples qui pourtant ne prtent pas confusion pour un enfant ordi-
naire. Faire une voiture sur un dessin, ce nest pas dessiner une voiture
dit un enfant un professeur.
Pense
Lenfant semble avoir une autre modalit de pense et possde des percep-
tions diffrentes des situations par rapport aux enfants ordinaires. Il ne peut
donc pas apprhender les problmatiques de la mme manire, et surtout il
ne peut pas comprendre que les autres aient des comprhensions implicites
diffrentes des mmes situations. Cela amne de nombreuses quivoques.
Sa pense est non seulement inductive mais aussi trs arborescente. Partant
dune question, il drive vite pour la subdiviser etaller vers tous les pos-
sibles de chacune des voies auxquelles cette question lamne. Il se perd
dans des prcisions qui nont pas de sens pour les autres quand pour lui ce
sont ces prcisions et cette complexit quil construit qui lintressent.
Crativit
Sa crativit est permanente et dbordante. Le traitement global et simul-
tan de linformation est bien souvent privilgi et lenfant ne fera rien
pour mettre en valeur la rationalit dductive puisquil retient si vite tant
de choses sans apprendre. Comment alors vouloir suivre les consignes
pour rpondre un problme quand spontanment il sent pouvoir le faire,
mme si sa logique est trs loigne du raisonnement du professeur?
Dans ce contexte, il ne fera que ce qui lui plat, rapidement, en logique
interne, et il ne fera pas defforts pour pntrer dans un apprentissage classique.
Sa pense lui permet ainsi dtre multitche, multifonctions sur des tem-
poralits et des spatialits diffrentes au mme moment. Il est donc difficile
de suivre son raisonnement pour une personne ordinaire. Les quiproquos
sont frquents, impliquant mise distance ou agressivit rciproque. Il lui
est souvent reproch dtre tte en lair ou non concentr, alors quil traite
plusieurs thmatiques en mme temps; mais, ne sachant pas forcment le
montrer, il est considr comme lment perturbateur de la classe. Ayant
plusieurs ides en mme temps, il est sr que daller se laver les dents
comme le demande un parent est nettement moins intressant que dima-
giner des stratgies de jeux imaginaires!
Affectivit exacerbe
Dans toutes relations et qute du savoir, il existe une grande ingrence mo-
tionnelle. Laffectif est ici omniprsent voire envahissant, car toute sa sen-
sibilit est exacerbe. Du point de vue affectif, lenfant demande beaucoup
de prcision, de justesse, de justice pour lui, pour les autres et de la part des
autres. Il est trs affect par exemple par les informations sur le monde, quil
entend, comprend rationnellement mais quil ne peut rellement interpr-
ter comme un adulte, dautant quil est vite conscient quil ne peut rien
faire. Lhumour lui permet de nuancer ses affects sans les supprimer. Alors
quil utilise bien frquemment son humour envers les autres, il peut ne pas
le supporter son gard, interprtant alors les mots au pied de la lettre.
Comme tout enfant, il a envie de montrer ses talents son environne-
ment familial et scolaire. Quand ces environnements ne le comprennent
pas, il va soit se rebeller, soit dvelopper des troubles de lhumeur souvent
sur un mode dpressif.
Que faire en termes pdagogiques?

Lorientation pdagogique visera en priorit accompagner le fonction-
nement cognitif de lenfant dune pense inductive quasi constante vers
une rflexion acceptant la dmarche hypothtico-dductive afin quil
puisse accder des notions quil ne pourrait pas inventer seul. Sil peut
effectivement rapidement crer du concept partir de faits particuliers,

il ne peut plus le faire ds que les notions demandent quelques connais-
sances complexes, cest--dire ds le collge. Du fait de sa grande vitesse de
traitement de linformation, de sa rapidit de mmorisation immdiate ou
long terme et de sa capacit faire des liens et des synthses des situations
rencontres, la pdagogie ne doit surtout pas lui demander de rpter, ni le
faire rpter ce quil est cens savoir, mme sil ne traduit pas bien (au sens
o lentend ladulte) ce quil sait, voire sil ne veut pas le dire. Dautant que
dire ce quil sait dj ne lintresse plus ou pas forcment. Il faut aller de
lavant se dit-il. Le professeur doit plutt tenter de le faire sortir de sim-
ples gnralisations, en le faisant travailler du gnral au particulier partir
danalyses systmiques, et laider en apprcier la complexit analytique.
Il faut cadrer son inventivit en le faisant dcrire toutes les tapes de lide,
de la conception jusqu lvaluation, et savoir en montrer la richesse. Il
est ncessaire de partir de ses comptences de crativit pour lui montrer
comment la complexit merge, comment ses rgles se construisent, puis
lui demander de les comparer aux autres voies de rsolution du problme.
Du fait de son hyperacuit motionnelle et de son besoin de justice, il
est parfois utile de lui demander de soccuper de ses pairs qui ont moins de
rapidit de comprhension. Aider autrui ne lui est pas du tout indiffrent,
bien au contraire. Par ce biais il sapercevra linverse quil ne possde pas
toutes les comptences, notamment en termes graphiques, et quil a aussi
besoin dautrui.
Diffrents types de troubles chez ces enfants

Spcificit des enfants avec troubles
La facette ngative de toutes ces caractristiques permet de comprendre
pourquoi de nombreux enfants prcoces sont en difficult en famille et
lcole. Les enfants en plus grande difficult sont rencontrs parmi ceux
qui prsentent des rsultats au QI homognes les plus levs (suprieur
145), ceux qui ont un QI lev mais avec des disparits trs grandes entre
les chelles verbales, comportementales, mmoire de travail et vitesse de
traitement cest--dire plus de 3points dcart entre diffrents subtests:
il peut avoir 19 en similitude et12 en cube et9 au code, par exemple, et
ceux qui ont des comorbidits associes (dyslexie, dyspraxie, TDHA).
Dautres enfants sont particuliers, par les troubles psychiatriques associs,
entrant dans le cadre du syndrome dAsperger (autisme dit de haut niveau)
et sont plutt du ressort des centres de pdopsychiatrie. Ces enfants sur-
prennent par leurs qualits particulires dans un domaine cognitif ou mn-
sique ils connaissent tout un dictionnaire ou les horaires de trains, ou
sont calculateurs prodiges mais ont une trs grande incapacit entrer en
relation et partager ou communiquer avec leur environnement.
Difficults en famille
En pratique, lenfant prcoce met souvent en difficult toute la famille. Il
narrte pas de raisonner, dargumenter et parle ou pose des questions sans
arrt! Ne parlait-il dailleurs pas comme un livre ds 2ans?
Tout cela pour finir en opposition, en critique, en colre, en agressivit
car on ne le comprend pas. Dautant que dans les premires annes de
sa vie, il a souvent gnr une vritable fascination de la part de ses parents.
Son acuit exacerbe pour comprendre les humeurs de chacun lamne
capter toutes les tensions familiales, tout conflit larv entre parents. Son
hypersensibilit peut lamener vivre dans un mode dpressif les vne-
ments familiaux ou mondiaux. linverse, son sentiment de culpabilit de
navoir pas pu empcher des tensions dans la famille peut tre grand.
Face la fratrie, sil est le seul enfant prcoce, il peut facilement crer des
tensions car il sait trs facilement montrer les incohrences des uns et des
autres. La jalousie, lincomprhension ou le sentiment dinjustice peuvent
galement provenir des autres qui sont envahis par sa prsence, effective-
ment trs dominatrice. Dans certains cas de familles o plusieurs enfants
sont prcoces, il peut y avoir stimulations et identifications entre enfants,
ce qui est trs prouvant pour les parents.
Il est difficile de loccuper car rien ne lintresse sauf ce quil veut bien
faire, construire, crer. Il refuse souvent les jeux des enfants de son ge.
Son apparente maladresse ne le pousse en rien vouloir aller dans un club
avec les autres, dautant plus que les rgles ne lui paraissent jamais assez
intressantes!
Il faut alors tenter de trouver des clubs autour de domaines particuliers
(bridge, jeux dchec, astronomie, pche, biologie, nature, philosophie,
thtre, photographie, etc.), o il pourra exceller en exploitant toute sa
crativit.
lcole
Du fait de ses caractristiques cognitives et motionnelles, de son incr-
mentation mnsique permanente et spontane sans en avoir conscience,
lenfant met en difficult le professeur. Toujours remis en cause, soumis
des questions permanentes, voire expos son humour et sa dsinvolture,
le professeur peut ne plus le tolrer, dautant plus quil le juge rapidement
impertinent, insolent car provocateur et trs dstabilisant. Lenfant, par sa
prise de position dans la classe, peut amener les autres enfants vouloir
suivre ce leader ou meneur en btises. Des conflits peuvent survenir trs
rapidement. Soit le conflit est direct et lenfant est rapidement exclu de la
classe, voire brim par le professeur qui ne sait plus comment le canaliser.
Les brimades sont ressenties avec plus de souffrance encore car lenfant ne
comprend pas que sa propre attitude est injustifie. Soit au contraire lenfant
tente de correspondre ce que lon attend de lui pour devenir parfois le

plus incomptent des incomptents de la classe, puisque le professeur ne
soccupe que des enfants en difficult!
La dysgraphie est trs souvent importante. Si la punition est de rcrire
dix fois les mots mal crits, il est facile de comprendre combien lenfant est
mis dans une situation dextrme difficult puisquil vit difficilement une
redondance et est parfois en difficult pour crire bien rellement. La dys-
graphie est souvent lie au fait quil pense plus vite quil ncrit et qucrire
le fatigue ; parfois, malheureusement, il existe aussi des troubles des
praxies fines rendant lcriture trs incomprhensible. Il serait prfrable de
lui demander de refaire un texte, conu partir des ides quil avait dans
sa tte pendant le cours, puisquil avait dj compris peine le professeur
avait-il commenc la leon.
Linjustice en famille ou en classe amne des dbordements parfois trs agres-
sifs. Elle engendre galement un dsinvestissement de toute activit propose
par les adultes. Ce sentiment peut aller jusqu entraner une phobie scolaire.
Le travail sur lordinateur est surement une stratgie positive quand ce
support nest quun outil (pour rendre compte dun travail la maison qui
soit lisible alors quil crit mal, par exemple), mais est au contraire un risque
majeur quand il sen sert comme le moyen de fuir la ralit, avec risque rel
dune vritable addiction (notamment en prenant cur une mission dans
un jeu de rles sur ordinateur), refuge o enfin il peut se sentir libre et res-
pect dans son imaginaire et son esprit cratif!.
Du point de vue psychique

Il manque de confiance en soi puisquil se sent diffrent sans pouvoir
lexpliquer et sans que son environnement ne cherche le comprendre. De
plus, la russite scolaire nest pas toujours prsente. La dyssynchronie est
importante entre ses niveaux intellectuel, affectif et relationnel, puisque
leur maturation psychologique suit la maturation psychique normale. Par
ailleurs, ses implicites cognitifs et psychiques sont diffrents des autres
enfants et il ne comprend pas pourquoi les autres ne ragissent pas comme
lui. Comme de plus, certains enfants prsentent une grande htrognit
au sein des chelles des tests neuropsychologiques, ils vivent une grande
tension intrieure avec des facilits intellectuelles pour certains plans et de
vritables difficults pour dautres.
Il ne sait pas comment se prsenter aux autres. Certains enfants disent
vivre une double vie.
Certains ont de vraies penses ngatives avec une dpression parfois trs
profonde, ncessitant un accompagnement pdopsychiatrique urgent et,
dans des cas exceptionnels, une dscolarisation impliquant un suivi sco-
laire effectu par les services du CNED (Centre national denseignement
distance).
Troubles des apprentissages

Enfin, un enfant QI lev peut avoir, comme tout autre enfant, un trouble
spcifique des apprentissages tel quune dyslexie, une dyspraxie ou des
troubles attentionnels primaires. Ces troubles spcifiques associs vont
aggraver son sentiment dtranget. La difficult du dpistage rside dans
le fait que, de par ses capacits orales et mnsiques, il va pouvoir tenter de
les masquer, et ces troubles spcifiques peuvent passer inaperus dans les
premires annes de vie. En cas de dyslexie non svre, il est intressant
de noter que cette difficult peut tre un levier positif pour aider lenfant
reconnatre, malgr certaines facilits mnsiques, son besoin daide. Si
la dyslexie est dpiste tt, il aura en relation duelle avec lorthophoniste
lopportunit dapprendre travailler, se concentrer, ce que lenfant pr-
coce ne fait pas quand il na aucun problme. En revanche, la dyslexie de
lenfant prcoce est bien souvent dpiste tardivement car lenfant donne
le change puisquil sait rpondre loral trs facilement et a pu mettre en
mmoire des dizaines de mots sous forme visuelle (lecture globale). Les
difficults vont survenir quand la grammaire sera plus importante, quand
les mots nouveaux seront de plus en plus nombreux et la dyslexie ne sera
dcouverte quen fin de CM2, voire au dbut du collge. Il est facile de
comprendre que la prise en charge de la dyslexie et des difficults inh-
rentes la prcocit sera alors plus difficile.
Troubles somatiques
Lenfant est souvent amen chez le mdecin pour un trouble du sommeil,
une anxit, une dpression, une hyperactivit, une agressivit. Le soignant
doit savoir poser des questions sur son attitude lcole pour y dcouvrir
parfois des raisons bien fonctionnelles (tableau12.1).
Troubles de lattention
Ces enfants sont souvent dcrits avec des troubles attentionnels importants
et les motifs de consultation se situent souventautour de troubles de latten-
tion en elle-mme et des troubles lis son impulsivit, tels que bavar-
dage intempestif, rpond trop vite la question, gne ses camarades en les
interpellant, veut toujours avoir la parole, etc.. Ces troubles ont des causes
varies et sont lis aux diffrentes caractristiques de sa pense et de sa per-
sonnalit ainsi qu son rapport au monde. Toutes les facettes de sa diffrence
vont amener lenfant ne pas pouvoir se prsenter attentif face ladulte
comme un autre enfant; il peut galement prsenter des troubles dattention
lis des troubles spcifiques des apprentissages ou un TDHA. Cest pourquoi
il est tout fait ncessaire deffectuer un interrogatoire trs long et minu-
tieux, ainsi quun examen de toutes ses productions scolaires (cahiers), afin
de relier son trouble attentionnel une cause prcise. Nous proposons dans le
tableau12.2,
Pour plus simplifi, les grandesvisiter
de livres mdicaux causesnotre
dinattention rechercher.
page Facebook: Doctidoc
Tableau 12.2. Recherches des causes dinattention de lenfant QI lev.

Caractristiques Motifs dinattention
Se met dans sa bulle ou se montre turbulent
Consquences possibles comprendre
Penses inductives Ncoute pas les consignes et suit ses propres
penses.
La logique dductive ne lintresse pas
Rapidit des associations Rpond avant mme que ladulte ait fini ses
phrases
Pense plusieurs domaines en mme Apparat comme en dehors du sujet propos par
temps ladulte
Crativit dbordante Va au-del de la question et ne rpond pas la
question ou ne sy arrte pas.
Trs motif, affectivit fleur de peau Peut tre attir ailleurs quand on lui demande
dtre attentif une question particulire (soccupe
de son voisin plutt que dcouter son professeur)
Penses implicites divergentes Ne comprend pas la question simple car cherche
trop de complications
Mmorisation quasi immdiate sans Ne peut accepter la rptition ni les redondances
en avoir rellement conscience, dans les explications
peine a-t-il entendu linformation
Dysgraphie quasi constante Ne veut pas montrer ses faiblesses et ne va pas
facilement se mettre excuter les consignes
Et en cas de comorbidit telle que la Ne peut pas comprendre pourquoi il lui est si
dyslexie, une dyspraxie, etc. facile de comprendre oralement ce quil ne peut
pas faire lcrit
Prsence de somatisation clinique Une analyse clinique complte est ncessaire:
secondaire son dsarroi ou son sommeil, anxit, dpression, ventuels troubles
ressenti dtre diffrent organiques, possibles addictions (ordinateurs, jeux
en rseau, drogues)
Et si aucun de ces lments ne possibilit de vritable trouble attentionnel
permet dexpliquer compltement primaire associ: rechercher avec des tests
son inattention et si ce trouble attentionnels particuliers pour ces enfants par des
reprend les caractristiques du quipes spcifiques
TDHA
volution
Vu toutes ces difficults potentielles, il est ncessaire que ces enfants soient
dpists ds les premires annes du primaire. Si tel est le cas, il sera dj
possible de mieux adapter la pdagogie dans un souci dquit pdagogique.
Les psychologues des RASED (Rseau daides spcialises aux enfants en dif-
ficult) devraient pouvoir accompagner beaucoup dentre eux, afin quils
se dcouvrent et sacceptent avec leurs talents et leurs difficults au milieu
des autres. Pour certains, les dyssynchronies sont trop importantes, et il

est de ce fait important de discerner les lments de leurs troubles lis la
prcocit et ceux lis dautres facteurs. Un bilan complet effectu par une
quipe de spcialistes du dveloppement des enfants, neuropdiatrique ou
pdopsychiatrique, est ncessaire. Mieux les accompagner ds ces premires
annes permet de prparer au mieux leur dveloppement adulte.
La priode de ladolescence est difficile quand leur rapport au monde
est trop en dcalage avec ce que vivent leurs pairs notamment en termes
dattraits. Les attentes sont trs diffrentes car plus intellectualises et plus
adultes. Les jeux de sduction face lautre sexe ne sont pas vcus avec la
mme intensit, ce qui les coupe souvent encore plus du groupe de cama-
rades. Pour ceux qui ont saut des classes, le dcalage est parfois impor-
tant tant du point de vue psychoaffectif que staturo-pondral, ce qui ne fait
quaccentuer leur sentiment dexclusion.
Scolarit
En France, il est difficile de proposer des attitudes spcifiques car il existe
encore trop de diffrences entre les diffrents dpartements. Lorientation
actuelle, encore bien rcente en France, semble privilgier une coute et
une attention ainsi quune pdagogie adapte dans le secteur primaire au
sein de ltablissement le plus proche de chez lenfant, et douvrir quelques
collges pour ces enfants. Pour aider notamment les enfants ladoles-
cence qui prsenteraient des difficults lies leur comportement ou une
comorbidit, certaines inspections dAcadmie, suivant les recommanda-
tions du ministre de lducation nationale, essayent douvrir des collges
o des quipes enseignantes sont formes leurs spcificits. Quelques
collges, voire coles lmentaires, dans le secteur priv tentent dorganiser
des cycles plus adapts ces enfants depuis plusieurs annes. Le dbat reste
cependant encore entier et de nombreux progrs sont encore raliser.
Exemple clinique
Situation dun enfant prsentant un QI lev et une dyslexie
Camille, 10ans, adress au centre de rfrence pour des troubles des apprentis-
sages.
Camille est repr comme ayant des difficults ds le CE1 par son institutrice
dans le passage de loral lcrit. Camille est dcrit comme possdant de relles
capacits dimagination, mais il oublie des mots, et plus encore saute des syl-
labes qui manquent dans son texte. Les phrases en deviennent incohrentes.
Adress lorthophoniste cet ge, cette dernire nestime pas devoir effectuer
une rducation tant lenfant prsente une logique trs adapte et le dcrit
comme simplement anxieux. Elle conseille daller voir un psychologue. Ses
parents lamnent pour six sances chez une psychologue clinicienne. Il a pu
effectivement exprimer quil ne se croyait pas la hauteur, quil ne pensait pas

pouvoir russir et quil ne se sentait pas aim pour ce quil tait. La psychologue
repre une prcocit et lui fait passer un test. Le test est positif au WISC III,
relativement homogne (QI verbal 135 et QI performance 115). Elle suggre
que les difficults vont diminuer avec le temps.
En CE2, les difficults persistent. Linstitutrice redemande la psychologue de
lcole pourquoi Camille a autant de difficults lcrit. De nouveaux tests sont
proposs mais le diagnostic de troubles du langage crit nest pas encore tabli,
probablement du fait de ses capacits sadapter aux tests. Tout va sarranger
avec le temps rpte-t-on aux parents. Aucune adaptation pdagogique nest
cependant mise en place ni pour sa prcocit ni a fortiori pour sa dyslexie.
Dans son village, lcole possde des classes double niveau o Camille semble
bnficier de cette stimulation avec les enfants plus gs. Son CM1 est mixte
avec un CM2.
Malgr la persistance de ses difficults dorthographe, Camille est heureux
dapprendre au sein dune classe double niveau. Linstitutrice trouve quil fait
encore trop de fautes de copie ou de syntaxe, et quil se dconcentre trop vite.
Il est aussi puisant car il veut toujours rpondre loral.
Un troisime psychologue scolaire le revoit et lui refait passer WISCIV (rsultats
figure12.1). Si un passage en sixime a t voqu, les problmes lcrit ont
fait renoncer les parents. Face ces difficults, lquipe pdagogique et les
parents demandent une consultation au centre de rfrence des troubles des
apprentissages.
Le diagnostic de dyslexie est pos par lorthophoniste qui montre une diffrence
de plus de deux annes de qualit de lecture par rapport aux enfants de son
ge, avec persistance de troubles phonologiques et syntaxiques vidents, avec
phnomnes dlision, de confusion de sons, avec remplacements dun mot par
un autre, des difficults comprendre certains mots lus alors que sa compr-
hension dun texte lu par lorthophoniste est plus quoptimale. Ses cahiers et les
tests dcriture confirment sa difficult passer de loral lcrit.
Son expression spontane est riche mais bien confuse. Trop dides se suivent
cause de sa grande crativit. Lorthographe est manifestement en trs grande
difficult.
Texte crit par Camille: Lex s animal en poit paie il vas se setir suel
vous ne comprener pas il doit tre les seul sur terre si il meurt parce
quil est seul sa serraie vraiment triste. Alors la je preferaie lid de papa.
Je veut leurs propos mon ids mais ils ne mecoutaiemt mme pas, il
faisaient que se disput au bou dun moment jai avais vraiment mars
alors jai crier encor plus forts que qeux est l bien sur il mon cout je
lors et propos mon ids.
Un texte de CM2 montre aussi bien ses fautes que ses difficults tre concis
(figure12.2). Il est surprenant ici de voir une criture en lettres scriptes, ce qui
le ralentit normment. Il na pas de dysgraphie majeure.
Le WISCIV est ici htrogne avec notamment une disparit entre les chelles,
o la mmoire de travail est abaisse (mais pas effondre) en lien avec sa
dyslexie, mais galement des disparits intra-chelle qui aident comprendre

les tensions que peut ressentir lenfant, se sentant tout fait rapide et perfor-
mant dans certaines tches et nettement moins rapide dans dautres (e-fiche
16 Description des diffrents subtests du WISCIV: cf. flashcode en dbut
douvrage).
Conclusion
La ncessit de rducation avec un(e) orthophoniste en urgence est essen-
tielle.
Travailler en classe par loral et proposer une pdagogie adapte tant aux
enfants prcoces que dyslexiques (e-fiche 15 Conseils pour enfants prsen-
tant des troubles dyslexiques-dysorthographiques : cf. flashcode en dbut
douvrage) est fondamental.
Un bilan avec un(e) ergothrapeute pour voir si loutil ordinateur est adapt
pour cet enfant doit tre effectu. Si le bilan est positif, une demande via la
MDPH pourra tre faite. Sur avis de la MDPH, lordinateur et les logiciels seront
alors remis par lducation nationale. Il est ncessaire de demander auprs de
la MDPH une aide financire spcifique pour la formation aux logiciels, sachant
quen pratique personne lducation nationale ne peut former les enfants aux
logiciels.
Figure 12.1. Rsultats du WISC IV.

Figure 12.2. Texte de CM2.

13 Troubles
psychopathologiques
Les troubles psychopathologiques reprsentent souvent la somatisation
dune difficult psychologique ou relationnelle mme si de trs nombreux
facteurs sont souvent intriqus. Le mdecin est confront ce trouble
lorsque celui-ci est lorigine dune souffrance personnelle et familiale
importante.
Les dpister le plus tt possible permet dadapter la prise en charge,
notamment par laide des quipes pdopsychiatriques dont on connat les
dlais dattente. Elle ne doit senvisager que dans une prise en charge glo-
bale mdico-psychologique tant de lenfant que de la famille.
Anorexie du nourrisson
Lessentiel
Lanorexie du nourrisson est grave.
Toute stagnation de la courbe de poids de mois en mois ( vrifier systma-
tiquement sur les courbes staturo-pondrales) doit faire autant envisager une
anxit parentale exacerbe quune anomalie digestive, mtabolique ou infec-
tieuse.
linverse, toute anomalie ou pathologie rendant difficile la prise pondrale
est gnratrice dune angoisse parentale trs importante qui peut induire en
retour une difficult relationnelle avec lenfant centre notamment autour de
la nourriture.
Lanorexie du nourrisson est le refus manifeste et constant de sali-

menter normalement sur plusieurs jours voire semaines. Il sensuit
une cassure de la courbe de poids qui est parfois le premier signe vi-
dent. Plusieurs causes vont entraner un trouble de lalimentation. Les
deux plus frquentes sont les erreurs de rgime et une anorexie nerveuse
ractionnelle.
Les erreurs de rgime sont frquentes quand certains parents dsirent
voir leur enfant grossir rapidement pour sortir de la priode des premiers
mois de vie. Cette priode est en effet pour certains parents synonyme
de malheur ou de souffrance (par exemple : dans les familles ayant
vcu antrieurement un dcs par mort subite du nourrisson ; dans les

familles avec un enfant n prmatur, celui-ci doit grossir vite pour faire
ses preuves de bien portant). Les rations peuvent tre excessives ou
lalimentation trop rapidement diversifie, voire mal adapte en termes
de morceaux.
Les anorexies ractionnelles du nourrisson sont souvent lies une
erreur de holding et handling. Le terrain anxieux maternel est parfois
si marqu quil peut lui induire un sentiment trs fort de culpabilit, se
sentant alors incapable de jouer son rle de mre. Une attitude de rpara-
tion face cette inquitude va pousser la mre tenter de montrer quelle
est une bonne mre en proposant un forcing alimentaire. Dans ce cas,
lenfant peut tre amen manger sous cette relative pression parentale
mais peut alors prsenter des vomissements itratifs souvent trs tardifs
empchant toute absorption vritable du repas et entranant cette stag-
nation pondrale.
Dautres causes sont possibles et viennent toujours exacerber les inqui-
tudes parentales voire entraner des difficults relationnelles. Ce sont
notamment toutes les difficults de la dglutition (anomalies palatines,
vlaires, pharynges, larynges ou atteintes musculo-nerveuses) dautant
plus charges dinquitude quil semble exister un risque dinhalation intra-
trachale potentiel.
Les causes infectieuses sont nombreuses mme si les signes semblent
manquer (otites, infection urinaire, autres). Lanorexie est courte dans ce
cas.
Dautres causes sont rechercher telles les maladies endocriniennes
(hypothyrodie), mtaboliques (mucoviscidose, glycognose, intolrance
au gluten, aminoacidopathies) ou rnales.
Attitude clinique
Le diagnostic est pos aprs un (ou plusieurs) long(s) interrogatoire(s). Il(s)
permet(tent) de prendre en compte les inquitudes conscientes ou incons-
cientes que les parents se posent par rapport au dveloppement et par
rapport lavenir de lenfant qui leur apparat comme incertain. Larbre
gnalogique prend une bonne place pour mieux comprendre les difficults
parentales.
Lcoute et les conseils de puriculture en positivant les parents sont
indispensables avant toute autre chose. Il faut proposer de les revoir trs
rgulirement (tous les 15jours/mois) pour vrifier la courbe de lenfant, son
retentissement et son volution.
La confiance entre le praticien et la famille, et lvolution de lenfant peuvent
amener faire prendre conscience aux parents du besoin dune aide psycho-
logique quil faut savoir prsenter assez rapidement.

Troubles psychopathologiques 215
nursie
Aspect de dveloppement
Lontogense vsico-sphinctrienne est longue et lie notamment une
mylinisation tardive (aprs 16-18mois) des petites fibres sympathiques et
parasympathiques. Il est alors possible de dclencher la miction consciem-
ment ou au contraire daugmenter sa capacit vsicale en inhibant la
contraction du muscle lisse dtrusor et en stimulant le sphincter per-
mettant parfois une rducation.
Lessentiel
pisode de perte urinaire nocturne ou diurne, persistant au-del de 5ans,
au moins deux fois par mois, ou rapparaissant aprs une priode de propret
acquise (nursie secondaire).
Linterrogatoire est la base du diagnostic. Les aspects organique, maturatif
et psychologique sont intriqus, ce qui explique quun accompagnement
psychologique est a priori indispensable avant tout autre traitement.
Une nursie secondaire peut faire voquer une maltraitance secondaire ou
primaire.
Diagnostic
Linterrogatoire et lutilisation du carnet de sant sont les temps primor-
diaux pour la recherche de ltiologie de lnursie. Ils recherchent succes-
sivement tous les points suivants.
limination des autres tiologies potentielles
Il permet tout dabord de reprer des dsordres particuliers qui liminent
rapidement le diagnostic dnursie. Ce sont lexistence de maladies ant-
rieures connues (neurologique, dont particulirement le spina bifida forme
trs mineure ; des infections urinaires rptition, une maladie endocri-
nienne); lvocation de maladie rnale antrieure, dpisodes dinfections
inexpliques, de douleurs abdominales rptition.
Reprer laspect primaire ou secondaire
Lnursie est dite primaire quand lenfant a toujours eu des pertes uri-
naires notamment de nuit. Cest le plus frquent et le plus banal. Ce trouble
touche les garons plutt que les filles et on constate une frquence des
antcdents familiaux identiques en cas de troubles primaires.
Lnursie est dite secondaire quand lenfant a eu une priode sche
pendant plus de 3mois de suite. Ces pisodes sont plus facilement relis
une pathologie organique telle quune infection urinaire, un diabte ou
une relation psychologique (vcu difficile de larrive dun petit cadet dans
la famille, deuil). Il faut tre attentif, devant toute nursie secondaire sans
cause vidente, de possibles situations de maltraitance ou dabus sexuels,
quil est bien difficile dire mais quil faut rechercher avec beaucoup de
tact.
Raliser un calendrier des pertes urinaires

Avant toute chose, llaboration dun calendrier mensuel ou mieux annuel
permet de visualiser lincidence et la rpartition dans le mois, la semaine
(en week-end ou au cours de la semaine), selon le rythme scolaire, selon les
moments particuliers de la vie familiale.
Facteur gntique
Faire un arbre gnalogique avec prcision de lge de la propret urinaire
et fcale des parents, de la fratrie et des oncles et tantes. Le fait de constater
que les membres de la famille avaient eux aussi un retard pour lobtention
de la propret aide les parents prendre un peu de recul face lnursie
de leur enfant.
Rechercher une immaturit vsicale

Plusieurs signes voquent limmaturit vsicale : pollakiurie, impriosit,
perte lors dclat de rire ou lors dune colre, tendance se retenir en perma-
nence, autant diurne que nocturne. Lexistence dinfections urinaires ant-
rieures peut expliquer une reprise de ces pisodes. Le diagnostic dimma-
turit vsicale peut tre voqu et doit tre confirm si lge de lenfant le
permet.
Description approfondie du sommeil et du couchage

Il est ncessaire de savoir dans quelle chambre lenfant dort et ce depuis
combien de temps, quels changements de rythme de vie ont t apports et
quels liens temporels existent avec lnursie, sil y a eu un changement de
lit ou de chambre avant la priode dnursie.
Horaire de lpisode dans la nuit

La miction peut survenir soit en dbut de nuit et est plutt en lien avec le
sommeil profond, do lintrt des anticholinergiques; soit en fin de nuit
en faveur dune fuite lie un relatif trop-plein, do lintrt des hormones
antidiurtiques et des anticholinergiques qui peu peu peuvent entraner
une certaine augmentation de la vessie.
Un lever nocturne de lenfant avant ou juste aprs un pisode signe sou-
vent un dbut de gurison.
Quantit de la perte
Une inondation signe une anomalie de rabsorption. Quand la fuite est
modre, cela peut voquer des anomalies plus organiques.
Rgles dittiques perturbes

Il faut demander si lenfant ne prend pas encore des biberons deau la nuit
ou boit beaucoup avant de se coucher, ce qui ne peut quentraner une
diurse nocturne.
Facteurs psychologiques
Lanalyse de la dynamique familiale est fondamentale pour comprendre
lenjeu cr par ce trouble entre lenfant et les parents et pour cerner la
personnalit de lenfant et le sentiment de culpabilit qui sinstalle ou
non. Laide et la motivation de lenfant sont ncessaires pour aboutir un
rsultat.
Il faut rechercher les facteurs dclenchants potentiels (dans la famille,
lcole, dans lentourage social, un deuil, une naissance dun petit frre ou
sur) avec ce facteur qui voque une rgression ractionnelle.
Lanalyse de la personnalit de lenfant doit permettre lvocation de la
faon dont lenfant se situe dans la fratrie et comment il croit quon le situe.
Il faut rechercherde quelle manire est aborde lnursie. Lenfant porte-
t-il des couches ou bien lenfant change-t-il son lit aprs chaque pisode?
Quelle motivation lenfant dclare-t-il et montre-t-il pour se sortir de cette
situation travers le calendrier de suivi? Quelle image dcrit-il de lui? A-t-il
un sentiment de rclusion?
Enfin, il faut rappeler linefficacit ou le sentiment dinefficacit des trai-
tements antrieurs dj proposs avec description du vritable suivi de ces
mdicaments (posologie et rsultats sur carnet de suivi) et coute de toutes
les techniques dj essayes par la famille : auriculothrapie, cures ther-
males, acupuncture, plantes, ostopathie et autres car les familles sont
tentes dessayer de nombreuses voies pour arrter cette nursie mme
sans laccord vritable et profond de lenfant.
nursie et maltraitance
Ce domaine trs difficile ncessite dtre abord avec beaucoup de tact avec
lenfant, seul si un doute persiste sur ce sujet. La confirmation de ce doute
demandera cependant du temps mme si la prvention de lenfant nces-
site une prise en charge rapide. Il peut sagir de maltraitance dite secondaire
quand cest la prennisation des signes dnursie qui motive de vritables
punitions et corrections corporelles par les adultes sur lenfant, ce trouble
rendant les relations intrafamiliales trop tendues.
La maltraitance primaire doit tre voque quand lnursie est de type
secondaire et survient aprs 6ans, aussi bien chez les garons ou les filles et
quand elle survient dans un cadre donn (quand lenfant est chez un de ses
parents dans le cas de famille spare, est dans un internat). Cette nu-
rsie peut tre signe de maltraitance antrieure et particulirement dabus
sexuel, que lenfant veut viter si cela lui tait possible en prtextant ce
trouble.
Examen complet
Lexamen clinique doit tre complet et comprend particulirement tous les
lments suivants:
la palpation des fosses lombaires sur un enfant bien dtendu, les jambes
flchies;
les organes gnitaux sont tudis avec dautant plus de douceur et de
respect quon craint une maltraitance avec recherche du mat urtral
chez le garon, par le dplissement des grandes lvres chez la petite fille;
analyse du prine en tudiant la sensibilit de la rgion, et notamment
le rflexe ano-rectal;
analyse neurologique fine des membres infrieurs (sensibilit et motri-
cit), recherche dabsence de fossette sacre ou de pilosit anormale ou de
dviation du pli fessier, recherche de pieds plats ou creux.
Examens complmentaires
Lexamen des urines laide de bandelettes urinaires aide proposer dautres
examens si besoin comme la glycosurie ou lexamen cytobactriologique
des urines.
Une chographie rnale et vsicale est propose au moindre doute.
Les examens urodynamiques ne sont possibles quaprs 6-8ans avec un
enfant cooprant. Il peut aider montrer lhypotonie du sphincter et ras-
surer les parents.
Traitement
La consultation longue et complte montre dj toute limportance que le
praticien donne cette question. Ce temps doit permettre tous les prota-
gonistes prsents (enfant, parent) de relativiser ce phnomne et permettre
dvoquer une souffrance psychologique qui aura pu tre pointe au cours
de lentretien.
Ensuite, tout leffort dpend de la motivation de lenfant.
Le carnet de suivi (le calendrier avec les soleils pour les journes sans
pisode versus journes avec nuages pour les nuits avec perte durine) est
toujours utile car il responsabilise lenfant.
Rappeler les rgles hygino-dittiques de base avec diminution des
apports hydriques en fin de soire et arrt des apports de liquide sucr.
Les systmes comportementaux stimulant le rveil (Pipi-Stop) sont
parfois utiles pour radapter lenfant mais peuvent tout aussi bien perturber
la qualit de son sommeil.
Laide psychothrapique de lenfant et de la famille est toujours ncessaire
pour recentrer le problme et verbaliser des difficults ou les liens trop forts
persistants intrafamiliaux. Si cette aide relve dabord du praticien gnra-
liste, le dpistage de gros troubles ncessite une analyse plus complte par
une quipe pdopsychiatrique. Les antidpresseurs peuvent jouer leur rle

dans ce cadre.
Pour aider lenfant selon les signes cliniques dcrits, et aprs avoir appr-
hend tous les autres aspects de la prise en charge, il est possible de proposer
les traitements suivants:
la desmopressine (Minirin en France: AMM pour spray intranasal; 1
3bouffes; 10-30g), dont leffet est immdiat et bien tolr, en vue de
favoriser de la rabsorption rnale;
le chlorhydrate doxybutirine (Ditropan, 5 15mg par jour), avec son
action anticholinergique parfois retarde, est utilis au mieux aprs un
test urodynamique dont le rsultat montre une faiblesse du dtrusor. Il
peut aussi tre propos devant un enfant qui a des pertes urinaires en sus
de lnursie lors des efforts, lors de jeux ou dclats de rire. Il faut sur-
veiller la survenue de scheresse de la bouche ou un trouble de laccom-
modation.
Encoprsie
Lessentiel
Cest lapparition dmission de selles aprs 4ans en dehors de tout lieu de
propret.
Bien plus rare que lnursie, elle est toujours le reflet dun dsordre gnral
important et complexe dont les causes seront souvent difficiles bien formaliser.
La prise en charge pdopsychiatrique est toujours ncessaire en essayant de
travailler la dynamique familiale perturbe et perturbante.
Diagnostic
Linterrogatoire prcise:
la ralit de ces missions de selles en soulignant la description des pi-
sodes, leur anciennet, leur volution, leurs circonstances;
les pisodes de diarrhe et/ou de constipation antrieurs ou actuels et les
erreurs dittiques;
les troubles abdominaux associs;
la personnalit de lenfant. On recherche notamment les traits nvro-
tiques de type phobique, obsessionnel, ou dpressif. On essaye de compren-
dre limage que lenfant a de lui et de sa maladie (est passif ou provocateur,
et ce, vis--vis de telle personne dans son entourage);
le retentissement sur lenvironnement (comprhension, laisser-faire,
colre);
les grandes tapes ducatives.
Lexamen clinique vrifie la marge anale, le rflexe anal inhibiteur. Le

toucher rectal permet de juger de lexistence de ce sphincter et de la pr-
sence ou non de fcalome.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel vrifie:
les pertes avec traces de selles lors de constipation svre;
les pisodes de diarrhe-constipation dans les formes basses de mala-
die de Hirschprung qui sont parfois difficiles dtecter dans les premiers
mois;
une incontinence lie une maladie neurologique (spina bifida
minima);
traces de lsions de la muqueuse anorectale faisant voquer des trauma-
tismes (maltraitance, abus sexuel).
Traitement
La prise en charge globale psychologique est commence par le mdecin
praticien mais devra trs vite tre relaye par une quipe pdopsychiatrique
individuellement et au mieux familialement.
Tous les autres moyens sont utiliser:
diminution de la stase par lavement;
hygine de vie pour les horaires de dfcation; renforcement positif fr-
quent ; travail sur le ressenti de la distension intrarectale ; technique de
biofeedback;
aide par la ditticienne en vue de faciliter le transit : rgime riche en
fibres, quelques semaines dhuile de paraffine, de Duphalac.
Dpression
Lessentiel
Le diagnostic de dpression est un diagnostic dinterrogatoire, du ressort du
praticien. Si le dclenchement de la dpression est le plus souvent ractionnel
(deuil et processus de perte), sa dure et son intensit dpendent surtout de la
structure de la personnalit de lenfant et de linteraction parent-enfant.
Le suicide est possible chez lenfant mais celui-ci a souvent averti une
personne auparavant.
Le traitement consiste en une aide familiale spcifique chaque cas par le
praticien en collaboration avec une quipe pdopsychiatrique en labsence
dune amlioration rapide.

Lexistence dune dpression chez lenfant est souvent mconnue par les
adultes, professionnels et parents; les tudes pidmiologiques les retrou-
vent chez 0,5-2% chez lenfant et 4-7% chez ladolescent.
Lexpression clinique varie en fonction de lge. Elle est rarement iden-
tique celle de ladulte, hormis ladolescence. Tristesse et humeur dpres-
sive sont les caractristiques de lpisode dpressif. Cependant, nous devons
noter demble que si la tristesse est toujours prsente, elle ne doit pas tre
confondue avec la dpression; de mme, lhumeur dpressive peut appa-
ratre normalement , cest--dire de faon ractionnelle certains
moments de la vie de lenfant et de ladolescent.
Aucune tude ne permet actuellement de relier aspect gntique avec la
dpression.
Chez lenfant entre 5et 12ans

Le diagnostic est port si lenfant prsente une conjonction de 5-6signes
(tristesse, humeur dpressive, dvalorisation, culpabilit, troubles sco-
laires, troubles alimentaires ou du sommeil, ides suicidaires) pendant
plusieurs semaines avec rupture du comportement par rapport aux mois
prcdents.
Recherche de lvnement initiateur auprs de lenfant

lui-mme
Il existe souvent un vnement ayant valeur de perte ou de deuil qui a pr-
cd ltat dpressif, comme le dcs dun parent ou dun grand-parent, la
sparation des parents. Mais quelquefois lvnement na pas pris de valeur
significative aux yeux des parents : dmnagement, mort dun animal,
changement dcole ayant entran la sparation davec un ou des cama-
rades, chmage du pre. Cest le plus souvent lentretien direct avec lenfant
qui en montrera limportance.
Penser aux phnomnes actuels de racket, de harclement direct ou
via les rseaux sociaux mme trs tt dans lenfance ou aux jeux
du foulard et associs, de plus en plus frquemment en cause dans la
fuite psychique de lenfant pour tenter, sa mesure, dviter dy penser
tout en nen voulant rien dire son environnement pour ne pas les
inquiter.
La tristesse et lhumeur dpressive
Le ralentissement psychomoteur et linhibition, marqus par la lenteur et
un visage peu expressif, peu souriant peuvent tre au premier plan. Il sagit
alors dun enfant dont les parents parlent comme dun enfant sage, trop
sage en fait, indiffrent, soumis ce qui lui est propos. Mais le plus sou-
vent, cet enfant prsente des moments dagitation, dinstabilit entrecou-
ps de moments dinertie: Monenfant reste des heures devant la tl!

Plus il est jeune, plus langoisse souvent associe au tableau dpressif se

manifestera par une instabilit, des colres et des moments dopposition.
Le manque global dintrt se traduit par une interruption des activits
extrascolaires, culturelles ou sportives. Le tableau sera dautant plus vo-
cateur quil marquera une rupture par rapport aux annes prcdentes. Les
parents lexprimeront par: Il ne sintresse plus rien!, Rien ne lui
fait plaisir! Lenfant dira: Je mennuie, jen ai marre!De mme, la
perte destime de soi, la dvalorisation qui font toujours partie de la dpres-
sion sexpriment au cours de lentretien direct avec lenfant ou autour des
mdiations proposes, dessins : Il nest pas beau mon dessin. Je suis
nul, je sais pas, jy arriverai jamais! Quelquefois, sexprime un sentiment
de perte damour: Mes parents ne maiment pas!, et la culpabilit sy
associe: Cest de ma faute, je fais des btises! Pour lenfant plus jeune:
Je suis mchant!
Les difficults scolaires sont toujours prsentes et sont souvent le motif de
la consultation, car elles inquitent les parents. Elles traduisent les difficul-
ts constantes dattention et de concentration de lenfant. Cest un enfant
paresseux disent-ils parfois. Dans dautres situations, lenfant surinvestit
le travail scolaire. Il passe de nombreuses heures ses devoirs sans que les
rsultats soient la mesure du temps pass. Cela tmoigne de ses difficults
dapprentissage et de mmorisation.
Les troubles de lapptit sont variables avec soit un comportement ano-
rexique chez le jeune enfant, entranant une stagnation pondrale ou un
amaigrissement qui va alerter les parents, soit un comportement boulimique
ou de grignotage entranant une prise de poids quelquefois importante chez
le grand enfant ou le pradolescent, comme sil fallait combler un vide.
Les troubles du sommeil sont eux aussi de traduction clinique trs diverse:
insomnie dendormissement, rveils nocturnes, opposition au coucher.
Les plaintes somatiques diverses, cphales ou douleurs abdominales
pour les plus frquentes, sont le tmoin de la composante anxieuse associe.
Les ides de mort et les ides suicidaires

Elles doivent tre recherches systmatiquement. Il faut poser sans crainte
des questions au cours de lentretien directement lenfant, une fois que
le contact et la relation avec lui sont bien tablis, car si lenfant y a rel-
lement pens, il entendra que cette ide est dicible et pourra prendre au
bond la question pour dire son dsarroi avec ses mots. Si la dpression est
trop grave, lenfant ne dira rien mais peut cependant sentir quon sinquite
de lui.
Quelquefois lenfant aura exprim spontanment des ides suicidaires
auprs de ses parents, ce qui motivera le recours la consultation. Dautres
fois, les parents auront trouv une lettre du pradolescent dans laquelle

il fait part dintentions suicidaires. Chez lenfant jeune, des conduites

de risque ou des accidents rptition peuvent revtir la mme signifi-
cation. Le suicide chez lenfant prpubre est rare. Si le suicide nest pas
toujours associ une dpression, la dpression fait souvent le lit des ides
suicidaires.
Diagnostic diffrentiel: lanxit isole

Si chez 50% des enfants dprims existent des troubles anxieux, les troubles
anxieux importants qui entranent un retentissement global sur lensemble
de la vie sociale, scolaire et affective de lenfant ne sont pas pour autant
synonymes de dpression. Le diagnostic diffrentiel se fera sur labsence
notamment dhumeur dpressive durable. Les parents confirmeront que
leur enfant joue normalement, y prend beaucoup de plaisir, garde de nom-
breux intrts mme si les manifestations dangoisse (comme par exemple
les angoisses de sparation) le limitent dans son autonomisation et son
intgration sociale. Nous voyons combien les troubles peuvent tre parfois
intriqus.
Lvolution dpend de la prise en charge dans les dpressions raction-
nelles et risque souvent de se chroniciser en cas de personnalits instable
sous-jacente.
Dpression du nourrisson et du jeune enfant

Elle doit tre reconnue devant un bb trop sage, une inertie motrice et des
troubles alimentaires ou de stimulations.
Elle est souvent associe des troubles de linteraction parent-enfant et/
ou dautres troubles psychiatriques plus graves. Le diagnostic diffrentiel
est parfois difficile avec un autisme dbutant.
Bien quelle ait fait lobjet pour la premire fois dune description ds
1946 par Spitz, elle reste souvent encore ignore. Le tableau clinique associe
une atonie thymique: un bb trop sage qui ne pleure pas, peu expressif,
une inertie motrice qui se traduit par une diminution ou une absence de
rponse aux stimulations et surtout une pauvret des interactions. cela
sajoutent des dsordres psychosomatiques non spcifiques : troubles des
conduites alimentaires, troubles du sommeil, troubles du transit, retard
de croissance, rupture du dveloppement. Cette dpression survient sou-
vent dans un contexte de sparation en particulier davec la mre et/ou de
dpression maternelle.
Elle est souvent associe dautres pathologies psychiatriques de lenfant,
ce qui implique une prise en charge spcialise pdopsychiatrique. La
dvalorisation, lintolrance aux frustrations, le sentiment dabandon ou
dimpuissance sont toujours prsents.

Lors de troubles psychotiques associs o lhumeur dpressive alterne

avec des phases de grande agitation et dexcitation anxieuse, les manifes-
tations auto-agressives sont alors souvent impressionnantes.
Chez lenfant avant 5 ans, lexistence dune douleur chronique peut
entraner un tableau trs voisin de celui de la dpression. Le diagnostic
diffrentiel nest pas toujours facile dautant plus que les deux tableaux
peuvent, l aussi, tre associs.
Rle du praticien
Au niveau du diagnostic
Les mdecins gnralistes et les pdiatres occupent une place privilgie
auprs de lenfant et de sa famille qui leur permet des actions prven-
tives lors dun dcs dans la famille ou dun autre vnement incluant
une perte en accompagnant le travail de deuil ordinaire de celui
qui parat pathologique. Le praticien essaye de prvenir et traiter une
dpression maternelle, de reprer les dysfonctionnements interrelation-
nels prcoces et de favoriser la restauration des capacits maternelles
directement ou indirectement par la mise en uvre de mesures daide
(visites domicile dune puricultrice de secteur de la protection mater-
nelle infantile, etc.).
En cas de situation difficile comprendre, quand lenfant semble senfer-
mer dans un mutisme majeur ou quand une situation de tentative dauto-
lyse est explicite voire commence, il faut adresser lenfant une quipe
pdopsychiatrique en urgence: le plus facile est de lenvoyer aux urgences
pdiatriques du centre hospitalier le plus proche, qui joindra alors lquipe
pdopsychiatrique.
Au niveau du traitement
Ltablissement du diagnostic de dpression chez un enfant constitue le
premier temps thrapeutique. En effet, la reconnaissance de sa souffrance
psychique entrane un soulagement chez lenfant. La reconnaissance par
le consultant (pdiatre ou mdecin gnraliste) permet quelle soit prise
en compte par les parents. Tout lentourage familial peut alors se mobili-
ser autour de lenfant dans le sens dune aide positive et non dune dva-
lorisation. Cela entrane une interruption du cercle infernal : sentiment
dimpuissance, dvalorisation, chec, jugement pjoratif de la part des
parents, renforcement de lauto-dvalorisation.
Grce la confiance cre entre le praticien et la famille, il faut proposer
de revoir de semaines en semaines lenfant afin dapprcier son volution et
la qualit de la mobilisation familiale.

Place de lquipe pdopsychiatrique

Si lvolution nest pas favorable en quelques semaines, ou sil nest pas
retrouv de facteur dclenchant, si lexistence de troubles des conduites
antrieures ltat dpressif par exemple fait craindre des troubles de per-
sonnalit plus complexes, ou enfin si la svrit du tableau clinique ou
lexistence dides de mort apparat demble inquitante, le consultant
pourra envisager une consultation pdopsychiatriqueet une prise en charge
en collaboration troite avec le pdopsychiatre. Il est en effet trs impor-
tant quil ne passe pas la main.
Le spcialiste consult proposera essentiellement des abords psycho-
thrapiques qui peuvent tre trs divers en fonction du tableau clinique:
consultations thrapeutiques multidimensionnelles, psychothrapies
brves, psychothrapies dinspiration analytique, psychothrapies mre-
enfant ou parent-enfant, thrapies de groupe en petits groupes denfants
plutt que thrapies individuelles souvent mal tolres, travail en rseau
avec les milieux que frquente lenfant en particulier le milieu scolaire.
Ces traitements peuvent tre mis en place conjointement et coordon-
ns dans les centres mdico-psychologiques des secteurs de psychiatrie
infanto-juvnile (CMP) ou dans les centres mdico-psychopdagogiques
(CMPP). Ils ne pourront tre proposs que si lentourage familial est en
mesure de faire face aux difficults de lenfant et dassurer sa protection et
si le risque de passage lacte nest pas trop grand. Si tel nest pas le cas,
on proposera dans un premier temps une hospitalisation dans un service
de pdiatrie.
Des entretiens familiaux devront dans tous les cas tre associs.
Dautres formes de traitements, psychothrapie de groupe, psychothra-
pie familiale, centre daccueil temps partiel, pourront tre proposes pour
des enfants prsentant une pathologie limite notamment.
La place des traitements antidpresseurs dans le traitement de la
dpression de lenfant est trs limite. Leur efficacit na dailleurs pas
t clairement tablie dans les troubles dpressifs de lenfant. La pres-
cription dun traitement antidpresseur ne peut donc tre un recours de
premire intention chez lenfant et doit toujours tre institue lors dune
hospitalisation.
Le traitement est toujours du ressort du praticien, dabord seul puis souvent en

collaboration avec lquipe pdopsychiatrique.
Reconnatre la souffrance psychique est le premier temps du traitement.
Travailler avec toute la famille si possible.
La chimiothrapie a peu dintrt chez lenfant et jamais de premire intention.

Autisme infantile et autres troubles

envahissants du dveloppement
Lessentiel
Les enfants souffrant de troubles envahissants du dveloppement (TED) pr-
sentent divers degrs des altrations des interactions sociales et des modalits
de communication ainsi que des centres dintrt restreints.
Le diagnostic dautisme fait parti des TED et doit seffectuer sur lexistence
dun triptyque syndromique, selon la classification de la CIM 10. On surveillera
la prsence avant lge de 3 ans danomalies ou daltrations du dveloppe-
ment, dans au moins un des domaines suivants:
1) Langage (type rceptif ou expressif) utilis dans la communication sociale.
2) Dveloppement des attachements sociaux slectifs ou des interactions
sociales rciproques.
3) Jeu fonctionnel ou symbolique.
Le diagnostic diffrentiel est parfois difficile avec la dpression, certains
troubles du langage oral svres (dysphasie appele surdit verbale), la dfi-
cience auditive, les dficiences mentales, certaines maladies gntiques, ou un
retard de mise en place des diffrentes structures psychiques appel ant-
rieurement dysharmonie volutive.
Il nexiste pas un autisme car, ct de lautisme de Kanner, existent des
formes syndromiques plus ou moins compltes en lien avec diffrentes tiolo-
gies imposant de proposer un bilan complet neuropdiatrique, gntique et
pdopsychiatrique qui sera effectu au mieux dans des centres spcialiss (cen-
tres rgionaux).
Il ny a pas de traitement spcifique mais une prise en charge pluridiscipli-
naire est ncessaire pour aboutir lindividuation de lenfant et permettre de
restaurer ses capacits de communication ainsi quune socialisation minimale.
Les troubles envahissants du dveloppement, ou TED (plutt que psy-

choses infantiles mot qui nest plus actuel), se caractrisent par une alt-
ration globale des capacits de communication, des perturbations dans les
relations aux autres, des activits et des intrts restreints, souvent rpti-
tifs, avec retard variable du dveloppement.
Dans la classification internationale CIM-10 et la classification nord-
amricaine des troubles mentaux DSM-5, on distingue lautisme infantile
prcoce (type Kanner), les autres formes dautisme infantile dit autisme
atypique ou troubles envahissants du dveloppement, les troubles dsin-
tgratif de lenfance et le syndrome de Rett. Dans la classification franaise
des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent (CFTMEA, 2000), les
troubles envahissants du dveloppement font partie des psychoses pr-
coces. La surmdiatisation de lautisme infantile dune part, la diffusion

des thories anglo-saxonnes dautre part ont entran une extension et

probablement un usage extensif du terme risquant de saccentuer avec
la notion de trouble sur spectre autistique apparue dans le DSM-5. Le
taux de prvalence oscillait sur les anciennes dfinitions entre 0,7/10000
et 13,9/10 000 avec une moyenne 5/10 000 en fonction des critres
diagnostiques des diffrentes classifications; elle pourrait dsormais tre
value 1/150.
En priode infantile avant 2ans

La prcocit du diagnostic conditionnant la prcocit de la mise en place
des soins et la qualit de lvolution, il est ncessaire de lvoquer avant son
tableau complet, atteint vers 2anset demi-3ans. Mais cela est difficile;
si aucun signe nest lui seul pathognomonique, leur regroupement, leur
persistance et leur intensit permettent dvoquer le diagnostic. Il nest
pas rare que les parents consultent avec le sentiment que leur enfant nest
pas normal. Ils peuvent en particulier se plaindre de limpression de ne
pas tre reconnus en tant que parents par leur enfant. Il est essentiel alors
de ne pas les rassurer abusivement sans avoir auparavant fait prciser les
inquitudes parentales et rechercher les signes prcoces que nous allons
dcrire, mme si, linverse, des signes isols ne doivent pas faire porter le
diagnostic tort.
Enfant examin avant lge de 6mois

Cest bien souvent limpression bizarre, particulire, du contact que renvoie
lenfant aux parents qui inquitent et intriguent.
Les anomalies de linteraction mre-enfant ou parent-enfant sont
constantes et peuvent tre jusqu une absence de dialogue tonique entre
la mre et lenfant (impression dune poupe de son dans les bras), avec
hypotonie de lenfant et absence danticipation et de rponse aux sollici-
tations maternelles. Le bb, trop sage, pleure trs peu, nappelle pas et ne
rclame pas le biberon.
Les troubles de lalimentation peuvent sinstaller prcocement sous la
forme dune anorexie svre.
Les troubles du sommeil les plus vocateurs sont la survenue dinsomnies
calmes, le bb est dans son lit les yeux grands ouverts sans manifester son
dsarroi. Il peut sagir aussi dinsomnies agites durables, moins vocatrices
alors du diagnostic.
Enfin, le regard est inexpressif, sans sourire-rponse ou adress, sans
mobilit de la mimique ; le visage est srieux. Lenfant vite le regard
dautrui ou semble avoir une mauvaise poursuite oculaire. Lenfant ne
boit pas du regard lexaminateur qui le prend doucement dans ses mains
comme le font tous les autres.

Chez un nourrisson g de 6 12mois

Les signes prcdents sont souvent plus marqus avec absence de dialogue
vocal entre la mre ou lentourage familier et lenfant. Bb ne gazouille pas
et ne babille pas ou trs peu. Les activits strotypes telles que les jeux de
mains devant les yeux persistent bien au-del de 6mois. Il ne marque aucun
intrt pour les jouets et les jeux proposs et ne manifeste pas dangoisse
de sparation, ni de phobie au visage de ltranger au 8e mois. Il na pas
ces moments o il va chercher avec attention un objet tout heureux de le
dcouvrir comme un enfant ordinaire.
Le diagnostic ne peut tre voqu que sur un ensemble de signes qui vont aler-
ter le clinicien sur lexistence de difficults majeures de communication chez
cet enfant qui se retrouvent dans de nombreux autres troubles.
Labsence de pointage et labsence dattention conjointe sont deux signes trs
manifestes.
ce stade, il convient donc dtre prudent dans les propos tenus aux parents,
qui ont souvent dj entendu parler de lautisme et pour qui le diagnostic sera
toujours, juste titre, synonyme de gravit.
Dans les premires annes

Les syndromes autistiques doivent tre dpists dans les premires annes
de vie afin de proposer une rducation et un accompagnement les plus
adapts possible.
Le diagnostic se fonde sur lexistence simultane, mme si cest des
degrs divers, de troubles majeurs dans trois domaineset dont linterroga-
toire en prcise un dbut ds les premiers mois:
un trouble de la communication verbale et non verbale ( valuer selon
lge videmment);
des troubles de la socialisation (lentre la halte-garderie ou lcole
est souvent dterminante pour mettre en exergue son absence de socialisa-
tion);
des comportements anormaux de type strotypies.
Les troubles de la communication

Les troubles de la communication amnent lenfant ne pas pouvoir entrer
en relation avec lenvironnement du fait de labsence denvie daller vers
lautre: absence de regard, dinterpellation avec les yeux ou avec les mains.
Lenfant ne demande pas ce que sa mre aille chercher le jouet quil dsire
en la tirant par la manche par exemple et lon ne retrouve pas le pointing
(montrer du doigt ce que lon dsire). Lenfant autiste peut en revanche
instrumenter le corps de ses parents, sans les reconnatre en tant que
personnes, pour leur faire apporter le jouet quil dsire, mais cela se fait
sans interaction interhumaine. Ladulte nest que machine pourvoir ce
quil voit.
On note surtout labsence de pointage protodclaratif : il nattire pas
lattention de ses proches sur ce qui lintresse.
Certes lenfant dysphasique ou sourd aura beaucoup de mal interpel-
ler lenvironnement par une parole adapte mais le regard est scrutateur,
vocateur, percutant alors que le regard dun enfant autiste semble vide,
transparent.
En cas de langage, celui-ci est inadapt au contexte, souvent cholalique
(rptition de mots ou de phrases quil vient dentendre) avec une syntaxe
anormale. On peut noter labsence dides dlirantes, dhallucinations ou de
franches incohrences qui sont propres une pathologie schizophrnique.
Les troubles de la socialisation

Les troubles de la socialisation ne sont pas lis aux troubles de la communi-
cation mais bien lindiffrence plus qu une peur de lenvironnement,
labsence de comprhension de ce qui lentoure, une sensorialit parfois
exacerbe qui le gne et le force se dfendre et se renfermer. Toute nou-
veaut agresse ces enfants et les amne avoir une raction de dfense,
notamment lagressivit. Lenfant autiste est plus intress par les objets que
par les personnes. Il ne prsente pas ce sentiment dempathie, cest--dire
de reconnaissance quautrui est un humain, ni dailleurs lui-mme puisquil
peut ne pas du tout ragir en se voyant dans la glace.
Les comportements anormaux
Les comportements anormaux sont parfois un signe de souffrance int-
rieure majeure, exacerbe par tout changement denvironnement qui les
inscurise, amenant une recherche dimmuabilit de lenvironnement. La
recherche dune auto-rassurance les amne avoir des strotypies, dont
des mouvements de mains appels flapping, des automatismes de balance-
ments au repos ou, au contraire, quand ils sont inquiets, des jeux rptitifs:
toucher une poigne de porte, louvrir et la fermer des dizaines de fois; tout
porter son nez, tout renifler; allumer et teindre la lumire; marcher le
long de la salle en touchant les murs avec des allers et retours incessants.
Une chelle a t propose pour aider le praticien mieux discerner les
degrs des troubles, et donc le risque dautisme et sa svrit. La Childhood
Autism Care Scale, CARS (Schopler et coll., 1980), permet de coter les l-
ments sus-cits (tableau13.1).
Formes cliniques
Le syndrome dAsperger est un syndrome autistique dit haut niveau car il
associe des troubles de la communication et des relations sociales avec une
forte angoisse vis--vis de lenvironnement, avec un manque dempathie,
Tableau 13.1. Prsentation simplifie traduite de la CARS, Childhood Autism Rating Scale (Schopler et coll., 1980). Le risque
230
autistique est probable quand les enfants prsentent un total de plus de 30 et est considr comme svre au-dessus de 38.
Enfant: Date naissance:
Date examen: Examinateur:
Cotation
1 2 3 4
1 Relations sociales Pas de vitement du regard, rticence, Retrait, insensible prsence adulte, Bulle, insensibilit ladulte
difficult timidit excessive, trop agripp peu de liens spcifiques avec les Peut tre inquiet du changement
aux parents, trop loin parents; ne cherche pas le contact
de lui-mme sauf pour sensation
2 Imitation Normal Imitation souvent avec demande Doit tre aid et souvent ne peut Quasi aucune imitation
express pas, nest pas intress
3 Rponses Normal Augmentation; ractions sans + en ++; rire, raidissement,grimaces Quasi toujours inappropries.
motionnelles liens avec objets sans lien avec lenvironnement Grande labilit motionnelle
4 Utilisation du corps Normal Maladresse, mouvements Mouvements bizarres des doigts, Flapping, strotypies
dsordonns, inhabituels mains, de la posture particulire,
fixation du regard, balancement,
auto- tournoiement, agitation des
doigts, marche sur la pointe pieds
5 Utilisation des objets Normal Utilisation limite, voire Peu dintrts pour jouets, ou Inapproprie
inadapte, ou trop immature utilisation trange; attention sur
partie inhabituelle du jouet, reflet
6 Adaptation aux Normal Enfant reste sur une mme tache Rsiste aux changements de Ractions svres aux
changements routine; difficile distraire. Colre, changements. Ne fait pas, se
angoisse si perturb dans ses dtourne
routines
Cotation
1 2 3 4

7 Rponses visuelles Normal Fixation sans vraie interpellation; Fait sans regarder. Pas vitement, dtournement ou
surtout miroir, lumires; peu de dinvestissement visuel; fixe dans regard trs inhabituel
regards dans les yeux le vide, regarde objets ou personnes
de faon inhabituelle
8 Rponses auditives Normal Bonne adaptation Ncessite de refaire bruits, ou trop vitement, dtournement ou ne
excessive. Trop de distraction supporte aucun bruit.
9 Got, odorat, toucher, Normal Porte la bouche, renifle objets, De plus en plus souvent ou au Sensorialit utilise pour
modes dexploration pour toutes Inadaptation la douleur en plus contraire sans aucune attraction la sensation et non pour
explorations ouen moins lexploration. Douleur incomprise
ou ressentis
douleur
10 Peur, anxit Normal Ractions sporadiques lgrement Peur ou angoisse toujours Peurs quasi permanentes ou
exacerbes par rapport auxautres augmente face des stress malgr apprentissage
11 Communication Normal Trouble langage; dbut cholalie, Langage absent Sons tranges, bruits complexes,
Troubles psychopathologiques
verbale jargon Inversion pronominale, jargon danimaux.
exclusif, cholalie Mots redits sans liens
12 Communication non Normal peine un pointage ou touchage Pas de gestes pour exprimer son Gestes sans significations
verbale attente et dsir apparentes, ni intgration des
gestes dautrui
13 Niveau dactivit Normal Agit ou ralenti modrment sans Difficile contrler, trop actif, Incessante,
interfrence sur les performances voire trop apathique voire trs labile
14 Niveau intellectuel Normal et Minimes Infrieur ou trs htrogne Dficience
et homognit du homogne
fonctionnement
231
intellectuel
15 Impression gnrale Pas dautisme Quelques symptmes Moyen Svre
une faible aptitude nouer des amitis, des conversations unilatrales, une
maladresse motrice tout en tant centr sur un centre dintrt prcis. Ces
enfants prsentent un dveloppement intellectuel de bon niveau, voire trs
dvelopp dans un secteur cognitifparticulier. Si certains sont dcrits avec
des comptences particulires, comme par exemple les enfants dits cal-
culateurs prodiges ou avec une capacit de mmorisation exceptionnelle
ou un intrt trs sectoris pour la musique ou le dessin, ils se distinguent
surtout par un bon dveloppement du langage en tant gns de leurs parti-
cularits sensorielles.
Certains autismes infantiles se caractrisent par un ge de survenue
plus tardif (aprs 3 ans) et un tableau clinique incomplet ou moins
svre.
Certaines maladies chromosomiques saccompagnent de signes neuro-
logiques et de tableaux autistiques plus ou moins svres, qui sestompent
parfois secondairement, comme dans le syndrome de Rett (dorigine gn-
tique, dominante lie lX) qui a t sorti des troubles du spectre autistique
dans le DSM-5. Lenfant prsente une dgradation de la communication
aprs un dveloppement psychomoteur normal jusqu 2 ans, avec st-
rotypies des mains assez caractristiques (frottement des mains croises
devant la poitrine, tapotement des dents avec les doigts replis), troubles
neurovgtatifs (troubles de la respiration, QT long, trouble du rythme
cardiaque) et ataxie du tronc et des membres, rendant instable la marche
auparavant acquise normalement. Ce syndrome (1 pour 10 000 filles)
doit faire rechercher les gnes MeCP2 ; aucun traitement spcifique nest
actuellement connu.
Les enfants porteurs du syndrome de lX fragile prsentent un retard
mental de degr variable avec une dysmorphie faciale, des troubles du
comportement et des troubles du langage. Il sassocie dans un certain nom-
bre de cas avec un syndrome autistique (20 % des cas selon les auteurs).
La possibilit de lutilisation thrapeutique de folates fait quil doit tre
recherch.
De nombreux autres gnes sont recherchs actuellement. Aucun dentre
eux ne peut cependant permettre dexpliquer le syndrome. Il existe des
troubles de type TED dans les anomalies du chromosome 15 (dans les
syndromes de Willi-Prader ou dAngelman) ou du chromosome 7. Cer-
taines anomalies gntiques sont aussi considres comme facteur de
susceptibilit lautisme : notamment les gnes codant la neurexine
(2p16.3), codant la mlatonine (ASMT, Xp22.32), entranant des retards
mentaux (ARX, Xp22.13) et de nombreux autres. Malheureusement, si
de nombreux gnes sont voqus et retrouvs, les anomalies ne touchent
que quelques familles, ce qui ne permet en rien pour linstant daider les
familles en sus des aides psychocomportementales et chimiothrapeu-
tiques selon lenfant.

Diagnostic diffrentiel
Face des enfants en difficult avec de tels signes, mais isols et sans ce
trpied syndromique, il ne faut pas parler de syndrome autistique mais de
traits autistiques qui peuvent tre vus dans dautres syndromes. La prise
en charge et lvolution de ces enfants seront donc diffrentes des enfants
autistes.
Certains enfants prsentant de graves troubles psychopathologiques avec
quelques-uns des signes dcrits ne sont cependant pas autistes. Ils vont
peu peu souvrir la socialisation et la communication grce aux aides
notamment en CMP ou CMPP. Ces enfants entrent dans le cadre de ce que
lon appelait en France dysharmonie du dveloppement et le pronostic
nest pas identique; pour certains, ils entrent dans la dnomination TED-
nos (trouble envahissant du dveloppement non spcifique).
Tous les stades de dficience mentale peuvent amener lenfant prsenter
des traits autistiques dans les premires annes de vie. Certaines encpha-
lopathies peuvent saccompagner dun ou plusieurs signes du syndrome
autistique, ce qui pose de difficiles questions-frontires entre les formes cli-
niques et le diagnostic diffrentiel et, quand lenfant prsente des troubles
psychopathologiques associs, il est parfois difficile de la dissocier dun
trouble envahissant du dveloppement ou inversement.
Bilan
En labsence de marqueurs biologiques, le diagnostic reste clinique. Les exa-
mens paracliniques ont surtout un intrt pour valuer les diagnostics diff-
rentiels ou dans le cadre de la recherche au sein des quipes spcialises sur
lorigine de ce trouble qui parat multifactoriel (parfois dosages de facteurs
neurobiochimiques, tels que la srotonine plaquettaire augmente dans de
nombreux cas, sans quon puisse en tirer de consquences ni diagnostiques
ni thrapeutiques; recherches gntiques). Les demandes parentales sont
de plus en plus fortes et, vu lmergence de diffrentes techniques daides
proposes et limportance dune prise en charge prcoce, il est ncessaire
de poser le diagnostic le plus prcis possible et le plus rapidement possible.
Pour rpondre au mieux ces questions, le troisime Plan autisme prvoit la
mise en place dquipes spcialises dans chaque territoire de sant en capa-
cit dutiliser les outils prconiss pour porter prcocement le diagnostic
dautisme ou de TED et qui nadresseraient aux centres rgionaux Autisme
(CRA) que les situations complexes. Au-del de lge de 3 ans, les outils
dvaluation permettent de confirmer ou dinfirmer le diagnostic, et toute
forme dexpectative est considre comme prjudiciable lenfant. Les
enfants y seront valus par des quipes spcialises, o pdopsychiatres,
neuropdiatres et gnticiens mais aussi psychomotriciens, psychologues
cliniciens, neuropsychologues, assistantes sociales, orthophonistes,
ducateurs, infirmiers apportent leur concours (centres rfrents rgionaux

autismes, CMP ou CMPP, centres de rfrences des troubles des apprentis-
sages ou services de neuropdiatrie).
Un bilan neuropsychologique est ensuite ralis pour valuer les capaci-
ts cognitives de lenfant par des chelles telles que lchelle de dficience
intellectuelle (EDEI) ou la BECS, plus faciles valider chez un enfant autiste
quavec les chelles de Wechsler.
Le bilan orthophonique apprcie les capacits de langage et de communi-
cation, avec lchelle de communication sociale prcoce (ECSP).
Le bilan psychomoteur value le retard psychomoteur et repre les parti-
cularits sensorielles avec la ralisation dun bilan psychomoteur des ano-
malies chez lenfant autiste.
Les quipes utilisent dautres chelles pour dterminer comment lenfant
ou ladolescent est autonome dans sa vie quotidienne, notamment le PEP-R
et lchelle de Vineland ainsi que le questionnaire dADI-R (pour enfants
gs de 4ans).
Le PEP-R (profil psychoducatif rvis) identifie limportance des troubles
du comportement en termes de relations et daffects, de jeu et dintrt pour
le matriel ainsi que des rponses sensorielles et du langage. Les comporte-
ments sont valus par le fait quils sont appropris, avec dficits lgers ou
svres. Le PEP-R, par les forces et faiblesses quil met en vidence, aide
dfinir un profil psychoducatif de dpart de lenfant et ainsi peut laider au
mieux en fonction des comptences mergentes qui peuvent ensuite faire
lobjet dune intervention adapte, afin de dfinir le profil dapprentissage
pour un projet ducatif individualis.
Lchelle de Vineland est une chelle de comportements socio-adaptatifs
qui prend en compte les capacits de la personne value dans la vie quo-
tidienne, ses capacits dautonomie dans la vie de tous les jours et qui les
compare ce que fait un enfant de cet ge.
Le test ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) consiste en un entre-
tien semi-structur ralis par un clinicien avec les parents ou les tuteurs de
lenfant. Long dune deux heures, il tente de recueillir le plus dinforma-
tions possibles dans les trois domaines du syndrome.
Prise en charge et traitement

La prise en charge prcoce et intensive est indispensable pour tenter daider
en vue dune socialisation familiale et extra-familiale, et bien sr dune du-
cation adapte au fur et mesure de son volution. Mais il nexiste aucun
traitement en soi et lautisme ne peut se considrer comme guri mme
aprs des nombreuses annes daide. Une revue trs large des techniques
existantes de la prise en charge des enfants autistes est rgulirement propo-
se par la Haute Autorit de Sant. Il y est prsent notamment les niveaux
de preuve de leur efficacit ou non.
Le traitement de lautisme et des autres TED est de ce fait lobjet de

controverses et de dbats souvent passionnels et donc de prises de position
souvent excessives, dus en partie lignorance partielle dans laquelle nous
sommes encore quant aux facteurs tiologiques et leur poids respectif.
Tous les consultants, quels quils soient, doivent garder lesprit combien
le syndrome avec le handicap associ dun enfant entrane la souffrance
et souvent la culpabilit de la part des parents ou mme le dsespoir. Le
soutien propos peut tre trs divers, mais il convient de respecter leurs sou-
haits. Ils peuvent galement trouver aide et soutien auprs des associations
de parents denfants autistes. Lapproche est donc essentiellement pluridis-
ciplinaire et thrapeutique plurifocale et a pour but daboutir lindividua-
tion de lenfant et de restaurer ses capacits de communication. Il sagit
toujours de prises en charges trs prolonges sur plusieurs annes, avec la
ncessit de garder un cadre stable et cohrent et de maintenir durablement
les relations tablies par lenfant. Les rponses thrapeutiques sont juges
ncessaires en cas de complications neurologiques (pilepsie) ou psychia-
triques (angoisse, dpression, troubles psychotiques).
Traitements mdicamenteux
En cas dagressivit ou dautomutilations, lutilisation de traitements est
indispensable en premier lieu pour tenter de canaliser les pulsions, afin
de permettre galement une meilleure socialisation et donc une meilleure
rducation, ces enfants risquant sinon dtre rejets de tous.
Les neuroleptiques (halopridol, Haldol ; rispridone, Risperdal,
notamment) peuvent tre utiles et ncessaires dans les priodes o les crises
dangoisse se multiplient ou de grande agitation mais, contrairement
ladulte, cette prescription doit tre si possible temporaire.
Face aux troubles obsessionnels, aux rituels, les inhibiteurs slectifs de la
recapture de la srotonine sont aussi utilisables (sertraline, Zoloft) (niveau
de preuve faible cependant).
Les traitements agissant sur le systme noradrnergique sont parfois
efficaces sur limpulsivit, lhyperactivit, lirritabilit, voire les automutila-
tions (clonidine, Catapressan; propanolol, Avlocardyl).
Les troubles du sommeil sont frquents, type de dyssynchronie : la
mlatonine (2 4mg le soir) est souvent utilise afin de rgulariser lendor-
missement notamment.
Lhyperactivit et les troubles de la concentration de ces enfants sont
parfois amliors par le mthylphnidate.
En dehors de maladies mtaboliques qui saccompagnent de traits autis-
tiques, et qui sortent donc de notre cadre ici, aucune technique associant
rgimes alimentaires ou vitaminiques ne peut tre considre comme th-
rapeutique, dautant plus que certains rgimes ont parfois au contraire un
rle dltre sur le dveloppement de lenfant.
Les tentatives dducation et de rducation

Les rducations sont diversement utilises en fonction de chaque enfant
et de chaque quipe. Les traitements ducatifs visent permettre lenfant
dacqurir une autonomie sociale, laquelle est entrave par la pathologie.
Les traitements rducatifs, la psychomotricit et lorthophonie doivent
tre pratiqus que ce soit individuellement puis en petits groupes, dans un
second temps, dans le milieu institutionnel daccueil. La qualit de la rela-
tion noue avec les ducateurs ou les rducateurs est toujours essentielle.
Il sy associera laide de mthodes ducatives et pdagogiques, dont la
mthode TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Commu-
nication handicapped Children, Schopler et coll.), une des plus connues et
trs codifie, qui a t dveloppe aux tats-Unis. Elle requiert une parti-
cipation active des parents, des soignants et des enseignants. La technique
ABA (Applied Behavioral Analysis) est apparue dans les annes quatre-vingt.
Elle ncessite deffectuer des tches de plus en plus complexes rptes
dans la journe, avec phnomnes de renforcement positif quand celles-ci
sont russies, et ce 20 40heures par semaine pendant plusieurs annes.
Toutes ces techniques apportent une amlioration de la socialisation. Mais
elles sont controverses parce que si lenjeu est de pouvoir amener une
socialisation, lenfant ne doit pas devenir un simple automate pour autant
(problme thique majeur), et parce que certains promoteurs deviennent
des militants de ces outils qui, en vu de gurir! lenfant, utilisent des
techniques de conditionnement et tiennent peu compte de la dynamique
relationnelle de lenfant et lpuisent ainsi que sa famille. Sans compter le
cot financier que ces techniques entranent.
La scolarisation et les lieux de prise en charge

Le maintien dans une scolarit ordinaire est souhaitable condition quelle
soit possible pour lenfant. Cela ncessite toujours des amnagements. Il est
possible de les accueillir dans des classes petits effectifs (sept enfants, par
exemple) en leur faisant bnficier dinterventions pdagogiques ducatives
et rducatives individuellement ou en groupe. Il existe aussi des ULIS TED
avec des enseignants spcifiquement forms.
Les enfants scolariss en classe type peuvent bnficier de la prsence
leur ct dune AVS, jusqu 20heures par semaine.
Dans quelques cas, ce nest pas possible et il est alors propos une scola-
rit amnage dans le cadre de lhpital de jour ou dans un IME compor-
tant des places TED par des enseignants dtachs de lducation nationale,
comportant des temps dintgration dans une cole voisine avec laquelle
lenseignant a des liens privilgis par exemple. Dans tous les cas, les int-
rts, mme limits, doivent tre reprs et les capacits dapprentissage
stimules.


Le Développement de L'enfant 17

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Le Développement de L'enfant 17

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Chez le mme diteur

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds,

2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux CEDEX

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

e-Fiche 1. Examen pdiatrique: 1-2mois (enfant n terme).

e-Fiche 2. Examen pdiatrique: 3-4mois (enfant n terme).

e-Fiche 3. Examen pdiatrique: 4-6mois (enfant n terme).

e-Fiche 4. Examen pdiatrique: 6-9mois (enfant n terme).

e-Fiche 5. Examen pdiatrique: 9-12mois (enfant n terme).

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

e-Fiche 6. Examen pdiatrique: 12-18mois (enfant n terme).

e-Fiche 7. Examen pdiatrique: 18-24mois.

e-Fiche 8. Examen pdiatrique: 27-36mois.

e-Fiche 9. Examen pdiatrique: 4-5ans.

e-Fiche 10. Examen pdiatrique: 6-7ans.

e-Fiche 11. La protection maternelle etinfantile.

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

e-Fiche 13. Lenfant et lcole.

e-Fiche 15. Conseils pour enfants prsentant des troubles dyslexiques-dysorthographiques.

e-Fiche 16. Description des diffrents subtests du WISCIV.

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

MDPH Maison dpartementale des personnes handicapes

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Mme si la physiologie suit certaines lois objectivables, la constance

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

donc un phnomne dynamique appel se transformer pour sadapter

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Le dveloppement cest tymologiquement retirer lenveloppe de,

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

tre parvenu un point de perfection ; tat qui confre un sujet la

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Le dveloppement cest laugmentation de la confiance mutuelle entre deux

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

De sa dfinition princeps mme, identique on passe au diffrent et au

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Le dveloppement est intimement li cette recherche de la capacit pouvoir

Les rites et rituels

Le rituel soutient ou renforce les liens et donc lidentit individuelle

La place de lenfant dans notre socit

Considration de lenfant dans lHistoire

enfants tait tellement important quaprs la cration de lhpital des

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

De quel enfant les adultes parlent-ils ? Quelle place lui accordent-ils ? Au

Outils pour comprendre lenfant

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Figure 1.1. Analyse systmique de lenfant dans son environnementmdico-social.

envisager les diffrents acteurs du suivi et ainsi mieux comprendre en quoi

famille et les amis de la prise en charge? Que conseillent-ils? Quels rseaux

Larbre gnalogique en pratique clinique

Figure 1.3. Arbre gnalogique pour trois familles venant demander

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

Dveloppement neuronal et cortical

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc

vont former les couches plus superficielles. La migration sopre le long

La spcificit fonctionnelle des neurones

Pour plus de livres mdicaux visiter notre page Facebook: Doctidoc