26. Tumorile cilor urinare superioare.

Tumorile de cmp urotelial nalt reprezint leziunile maligne ale uroteliului de la

nivelul calicelor pn la nivelul ureterelor terminale.

Etiologie:

1. Substante toxice:
- din industria de colorani (colorani pe baz de anilin).
- alte substane chimice cu rol n etiologia tumorilor uroteliale sunt: benzidine
(ind. cauciucului), A-naftilamine (ind. petrolier), 4-aminodifenil (ind. textil),
4-4 diaminodifenil (ind. materialelor plastice).
2. Nefropatia balcanic boal interstiial degenerativ care determin insuficien
renal n stadiul tardiv. Tumorile uroteliale nalte, asociate cu aceast maladie, au
tendina de a avea un grad mic de anaplazie i de a crete lent, caracteristici ce
ncurajeaz o rezolvare conservatoare a acestor tumori.
3. Fumatul asocierea cu fumatul a cancerului urotelial nalt este chiar mai important
dect n cazul cancerului vezical.
4. Terapia cu analgezice
- fenacetina a fost asociat la 22% dintre pacienii cu tumori ale pelvisului
renal i la 11% din cei cu tumori ureterale. Metabolitul fenacetinei (N-hidroxi-
fenacetina) este probabil cauza, iar perioada de laten poate fi de pn la 25
de ani.
5. Agenii infecioi
- papilomavirusul uman poate predispune la dezvoltarea de tumori uroteliale
vezicale, totui n cazul tumorilor uroteliale nalte o astfel de legtur nu a
fost demonstrat.
6. Ciclofosfamida chimioterapic larg folosit n tratamentul limfoamelor, al leuce-
miilor i al altor tumori solide. Un metabolit al ciclofosfamidei, acroleina, este toxic
pentru mucoasa urotelial i pare s fie responsabil de leziunile ei de tip degenerativ.
Administrarea de ciclofosfamid este asociat cu creterea att a riscului de cancer
urotelial vezical, ct i a celui de aparat urinar superior.
7. Ereditatea cancer colonic nepolipoid (sindromul Lynch-II) sau cu sindromul Muir-
Torre (boal autozomal dominant rar, caracterizat prin tumori sebacee i cel
puin un cancer visceral) exist o asociere frecvent cu cancerul urotelial nalt.
8. Anomalii cromozomiale:
- deleia parial sau total a cromozomului 9;
- deleia praial a cromozomilor 10 i 21

Localizare i distribuie tumoral

Carcinomul urotelial este de dou pn la patru ori mai frecvent la nivelul

pelvisulului renal dect la nivel ureteral. n ureter leziunile sunt mai frecvente n partea
distal dect n cea proximal.
Tumorile de tract urinar superior apar ntr-un procent de 2% pn la 4% la pacienii
cu cancer urotelial vezical n antecedente.

1
 Riscul de a dezvolta tumori vezicale dup tumori uroteliale nalte este semnificativ
mai mare dect viceversa. Cea mai mare parte a acestor tumori apar n primul an dup
nefroureterectomie, dei a fost notat i o recuren tardiv.

Anatomie patologic

Tumorile pelvisului renal i ureterului reprezint 8% din totalul tumorilor tractului

urinar, peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Formele histopatologice ale
tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale tumorilor vezicale.
Cel mai important factor de prognostic este:
- stadiul tumoral,
- pentru tumorile invazive profunzimea invaziei.
Ali factori de prognostic pentru tumorile uroteliale nalte sunt:
- vrsta pacientului,
- tipul de tratament
- severitatea neoplaziei uroteliale concurente.
Tumorile scuamoase sunt rare la nivelul tractului urinar superior. Carcinomul scuamos
este mai frecvent ntlnit la nivelul pelvisului renal dect la nivelul ureterului i se asociaz
adesea cu litiaza renal i metaplazia scuamoas a uroteliului pelviureteral. Se prezint
adeseori ca tumor cu grad nalt de malignitate i n stadiu avansat, supravieuirea la 5 ani
fiind foarte rar (22% rata de supravieuire la 2 ani).

Evoluia natural

Cile de diseminare. Tumorile uroteliale nalte pot disemina prin urmtoarele meca-
nisme:
a) extensia direct n peretele sistemului pielocaliceal, rinichi i structurile
nconjurtoare
b) invazia limfatic, cel mai des n ganglionii paraaortici, paracavi i pelvini
c) invazia vascular, este mai rar. Extensia venoas n vena renal i vena cav
inferioar a fost raportat i este asociat cu un prognostic defavorabil.
d) Cele mai frecvente organe metastazate hematogen la distan sunt: plmnul
(31%), osul (22%) i ficatul.
Diseminarea epitelial dup operaie conservatoare, modificrile globale de cmp
urotelial predispun la recuren. Exist anomalii ale uroteliului concomitent cu diagnosticul
de cancer urotelial nalt. Gradul de modificri patologice este direct proportional cu gradul
leziunii primare.

Stadializarea

Sistemul TNM acceptat de AJCC/UICC n 2002:

T Tumor primar
Tx -tumora nu poate fi evaluat
T0 - nu exist evidena unei tumori primare
Tis carcinom in situ
Ta carcinom papilar neinvaziv
T1 tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial

2
 T2 tumora invadeaz musculara proprie
T3 tumora invadeaz esutul celulogrsos periureteral
(pentru tumorile ureterale) sau esutul adipos peripelvic sau parenchimul renal (pentru
tumorile pelvice)
T4 tumora invadeaz organe nvecinate sau, prin rinichi, esutul adipos perinefric.

N Ganglionii limfatici regionali

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 fr metastaze n ganglionii regionali
N1 metastaz ntr-un singur ganglion regional, cu diametrul 2 cm
N2 metastaze ntr-un singur ganglion regional cu dimensiuni ntre 2 i 5 cm sau
n mai muli ganglioni regionali, niciunul > 5 cm.
N3 metastaze ntr-un ganglion regional avnd diametrul maxim > 5 cm.

M Metastaze la distan
Mx - metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 nu exist metastaze la distan
M1 metastaze la distan prezente (plmn, ficat, oase, creier, ganglioni etc.).

Diagnostic clinic.

Tumorile de tract urinar superior sunt adesea descoperite incidental, n cursul

urmririi pacienilor cu tumori vezicale i sunt asimptomatice la 29 % dintre pacieni.
Pacienii simptomatici adesea prezint:
- hematurie macroscopic - cel mai comun semn iniial
- semne de obstrucie urinar precum hidronefroz sau pielonefrit
ipsilaterale.
- triada clasic (~10%): durere lombar, mas tumoral abdominal i
hematurie macroscopic, triad care de obicei denot un stadiu avansat al
bolii.
Durerea lombar indic un stadiu avansat al bolii. Este de obicei surd dar poate
lua i aspect colicativ n urma obstruciei date de cheagurile cu origine nalt.
- Scdere n greutate, anorexie i astenie fizic, simptomatologie adesea indicatoare
de boal metastatic.

Evaluarea biochimic i imunologic

S-au studiat mai muli markeri biochimici i imunologici, dar nici unul dintre acetia
nu ofer un diagnostic precis. Lactat-dehidrogenaza i fosfataza alcalin nu sunt specifice
pacienilor cu tumori tranziionale. Antigenul carcino-embrionar are niveluri mai mari
dect normalul, dar nu este specific tumorilor uroteliale nalte.

Citologia urinar i ploidia ADN

Citologia urinar este adesea folosit n urmrirea pacienilor cu tumori uroteliale

ale tractului urinar inferior sau superior. O citologie pozitiv la pacienii fr leziuni tumorale
vezicale adesea duce la descoperirea unor leziuni asimptomatice de tract urinar superior.

3
 Citologia urinar are o mare importan mai ales n diagnosticul carcinomului in situ
cnd are o sensibilitate de peste 90%. Din pcate aceast metod are 65% rezultate fals
negative n diagnosticul tumorilor uroteliale nalte i 96% n cazul tumorilor uroteliale cu
grad sczut de malignitate.
Dac citologia este pozitiv i nu exist evidena imagistic a unor leziuni de tract
urinar superior, se poate face citologie urinar prin lavaj selectiv ureteral, examinare creia
unii autori i confer o acuratee de 80% n detecia carcinomului in situ de tract urinar
superior.

Evaluare imagistic

Erorile de diagnostic radiologic n tumorile tranziionale de tract urinar superior apar

n 15% dintre cazuri.
Erori de diagnostic:
- tumorile renale parenchimatoase cel mai frecvent,
- litiaza renal,
- hidronefroza/pionefroza,
- tuberculoza urogenital.

1. Ecografia.
Tumorile de cmp urotelial nalt pot fi diagnosticate ecografic ca zone hipoecogene
prezente n interiorul ci urinare.
Utilitatea ecografiei n cazul absenei hidronefrozei este limitat, la fel i n cazul
pacienilor obezi sau meteorizai.
Gradul infiltraiei nu poate fi evaluat prin ecografia de suprafa i este ntr-o mare
msur operator dependent.

2. Evaluarea urografic
Semnul urografic clasic pentru tumorile tranziionale de tract urinar superior este
reprezentat de semnul Bergmann defecte de umplere pot rezulta datorit implantrii
parietale tumorale, franjurilor tumorale sau obstruciei cu ureter proximal dilatat.
Aproximativ 50% dintre pacieni prezint defecte de umplere la nivel pielic sau
ureteral, cu sau fr semne de obstrucie asociat. Absena funciei renale apare ntr-o
etap mai avansat a bolii i este de multe ori asociat cu invazia parenchimatoas.

3. Evaluarea computer tomografic.

CT poate fi folosit n diagnosticul diferenial ntre un calcul radiotransparent i o
tumor urotelial nalt ce dau acelai tip de defect pe UIV, dar i pentru stadializarea
leziunii neoplazice. Dup injectarea substanei de contrast, tumorile uroteliale nalte au o
ncrcare cu contrast pn la 60-80 uniti Hounsfield (UH). n opoziie cu acestea, calculii
urici au o densitate mai mare de 200 UH.
Alte cauze de defect de umplere au urmtoarelele densiti:
- necroza papilar 20-40 UH,
- cheagurile de snge 80 UH (cheaguri proaspete) pn la 40 UH (cheaguri
vechi).

4
 Invazia parenchimului renal apare ca mas localizat central care distorsioneaz
conturul renal. Semnele de invazie n parenchim sunt margini tumorale prost definite i
dispariia grsimii din sinusul renal.

4. Evaluarea endoscopic.
Cistoscopia trebuie s fie un examen de rutin n cazul pacienilor suspicionai cu
tumor urotelial nalt, deoarece acetia au un risc de 20% pn la 48% de a dezvolta
tumori vezicale sincrone sau metacrone.
Ureteroscopia este o modalitate de diagnostic a tumorilor uroteliale nalte la
pacieni la care exist defect de umplere la examinarea UPR sau CT, dar citologia este
negativ. De asemenea, atunci cnd avem intenia unei operaii conservatoare este indicat
rezecia tumorii. Folosirea cu ajutorul ureteroscopului flexibil a unor pense pentru biopsie
crete acurateea diagnostic.

5. Evaluarea leziunilor metastatice.

Evaluarea imagistic a metastazelor cuprinde:
- radiografia pulmonar, care, la nevoie poate fi completat cu
- examen TC toracic , respectiv
- examen TC abdominal pentru metastazele hepatice i eventualele invazii de
organe adiacente ale tumorii primitive;
- scintigrafia osoas este util pentru punerea n eviden a determinrilor
secundare osoase.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele entiti patologice mai frecvent

ntlnite:
1) Tumorile renale parenchimatoase: n leziunile limitate la caviti, neinvazive n
parenchim, diagnosticul se face pe criterii urografice sau tomografice. n cazul invaziei
parenchimatoase sau perirenale, diagnosticul diferenial se mai poate face eventual TC.
2) Litiaza radiotransparent: diagnosticul diferenial se face prin ecografie sau
tomografie.
3) Hidronefroza congenital sau secundar unor compresii extrinseci,poate fi dife-
reniat de tumorile uroteliale nalte prin urografie, ureteropielografie retrograd, tomo-
grafie sau RMN.
4) Tuberculoza urogenital: aspectele urografice, ureteropielografice, tomografice
i cistoscopice pot face diagnosticul diferenial.

Prognostic

S-a constatat c, dei tumorile de uroteliu de la nivel ureteral i de la nivel pielic sunt
histologic similare, totui evoluia lor clinic este diferit. Localizrile ureterale au un
prognostic nefavorabil datorit invaziei transparietale, n timp ce pentru localizrile pielice
parenchimul renal reprezint o barier n calea extensiei locale. De exemplu, pentru o
tumor stadializat T3 supravieuirea la 5 ani este de 54%,n cazul cnd aceasta este
localizat la nivel pielic i de numai 24% n situaiile cnd tumora este localizat la nivel
ureteral. Dar, din momentul n care tumora invadeaz grsimea perirenal, supravieuirea
este echivalent n ambele situaii.

5
 Invazia ganglionar, cea a organelor adiacente sau prezena metastazelor la distan
implic un prognostic deosebit de nefavorabil, majoritatea pacienilor decednd la 3 ani,
iar supravieuirea la 5 ani fiind 0% n pofida tratamentelor adjuvante.

Tratamentul chirurgical al tumorilor uroteliale de tract urinar superior

Tratamentul chirurgical al tumorilor uroteliale de tract urinar superior are drept scop
excizia ntregului esut tumoral,asigurnd margini oncologic negative. Aceasta implic nefro-
ureterectomia ipsilateral total asociat cu cistectomie perimeatic. n condiiile unui
rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical excizia parial renal sau ureteral.

Nefroureterectomia

Scopul acestei operaii const n ndeprtarea rinichiului i a ureterului, asociat cu

cistectomie perimeatic i limfodisecie loco-regional. Excizia transvezical sau rezecia
transuretral a ureterului terminal poate fi luat n considerare.
Operaia poate fi realizat prin una sau prin dou incizii.
Dac leziunea este ureteral se pot inversa timpii operatori cu excizia iniial de
ureter.
Se poate lua n discuie excizia laparoscopic, dar trebuie avut n vedere necesitatea
unui timp operator dublu i dificultiile tehnice. n aceast variant se poate ncepe cu
rezecia transuretral a ureterului intramural.
Limfadenectomia se va realiza att pentru stadializare tumoral, ct i pentru
beneficiul terapeutic.

Tratamentul ureteroscopic

Eficacitatea tratamentului ureteroscopic al tumorilor de uroteliu nalt a fost

demonstrat de multiple studii.

De la bun nceput trebuie menionat c aceast modalitate terapeutic poate fi

aplicat tumorilor uroteliale cu grad jos de anaplazie i stadiu mic.
Dezavantaje:
dificultatea prelevrii de esut pentru examenul histologic,
accesibilitatea sczut a tumorilor de ureter nalt i caviti renale,
monitorizarea eventualelor recurene la nivelul tractului urinar superior este dificil
administrarea cu dificultate a unui tratament adjuvant imuno- sau chimioterapic.

Utilizarea ureteroscopului rigid are avantajul unei vizualizri mai bune i un canal de
lucru mai mare, dar are dezavantajul pasajului cu dificultate la nivelul ureterului distal i la
vasele iliace. De aceea pentru tumorile cu localizare joas se va folosi ureteroscopul
flexibil.
Obinerea de esut din baza tumorii, pentru stadializarea histologic,este dificil i se
realizeaz prin biopsii la rece. Tumorile mici, de 1 cm, se preteaz tratamentului
endoscopic. Hemostaza se obine prin electrocoagulare sau energie laser. La finalul
interveniei se monteaz sond dublu J. Vindecarea definitiv poate dura cteva luni.

6
 Abordul percutanat

Acest abord pentru tratamentul tumorilor

uroteliale de la nivelul cavitilor renale are avantaj
fa de ureterorenoscopie prin introducerea unor
instrumente de calibru mai mare ce permit o vizuali-
zare mai bun a leziunilor i au un canal de lucru mai
mare ce ngduie utilizarea mai multor tipuri de
energii pentru distrucia tisular. n schimb,
dezavantajul major al acestei tehnici l reprezint
nsmnarea tumoral a spaiului perinefretic i mai
ales a traiectului de nefrostomie.
Datorit acestui neajuns, metoda amintit trebuie aplicat numai n situaiile de
tumori uroteliale pe rinichi unic, la care abordul ureteroscopic nu poate fi realizat. Abordul
percutanat al rinichiului se va face ca pentru abordul litiazic, cu meniunea c nefrostomia
va fi meninut 7 zile pentru a permite maturarea traiectului i sigilarea acestuia mpotriva
posibilei nsmnri tumorale. Dup acest interval de timp se trece la dilatarea tractului i
inspecia cavitilor renale. Se va biopsia tumora i apoi se va exciza prin electrorezecie sau
impulsuri laser.
Postoperator se va putea administra BCG la un interval de 6 sptmni.

Terapia adjuvant

Odat ce tumora a depit bariera renal i a invadat atmosfera perirenal durata

supravieuirii pacienilor scade drastic, indiferent de tactica terapeutic adoptat.

Ageni topici
Ca i n cazul cancerului superficial vezical, muli clinicieni au studiat efectul
tratamentului topic cu BCG, mitomicin C i tiothepa. Substana instilat ajunge n sistemul
pielocaliceal pe mai multe ci: retrograd printr-un cateter ureteral, instilaia direct pe
sonda de nefrostomie sau rezecia orificiului ureteral ce induce reflux n sistemul
pielocaliceal. Dei o serie de clinicieni raporteaz rezultate bune prin aceste instilaii locale,
totui nu exist trialuri randomizate care s demonstreze fr echivoc beneficiul metodei,
deoarece ea se aplic foarte rar pentru tumorile uroteliale nalte. Patel i Fuchs au artat c
BCG poate fi instilat ntr-o manier retrograd prin montarea unui cateter ureteral dublu J
i instilaia n vezic a substanei active ca pentru tumori vezicale.
Experiena cu mitomicina C i tiothepa este redus. Se poate utiliza mitomicin pentru
tratamentul tumorilor reziduale postrezecie i pentru profilaxia recidivelor dup rezecii
complete ale tumorilor cu grading nalt la pacienii cu indicaia de operaie conservatoare.

Radioterapia
n intenia de a reduce recidiva local i regional, unii investigatori au folosit
radioterapia adjuvant. Unele studii pe serii mici de pacieni au raportat o scdere a
recurenei locale, la 5 ani postoperator, de la 25% la 10% dup radioterapie. Aceast
mbuntire a controlului local nu a fost urmat i de mbuntirea ratei metastazelor la
distan sau a supravieuirii.

7
 Chimioterapia
Ca i n cazul cancerului vezical infiltrativ, curele de chimioterapie bazate pe cisplatin
(metotrexat, vinblastin, adriamicin i cisplatin MVAC) au fost folosite att n
tratamentul neoadjuvant, ct i n tratamentul adjuvant al tumorilor uroteliale nalte.
Eficacitatea acestor regimuri a fost similar cu cea din cancerul urotelial vezical infiltrativ.

Monitorizarea postoperatorie

Toi pacienii ar trebui urmrii la interval de 3 luni n primul an dup ce au fost

declarai tumor-free prin metode endoscopice sau deschise. Aceast concluzie se bazeaz
pe modelul carcinoamelor tranziionale vezicale care arat c majoritatea recurenelor dup
rezecie apar n primul an. Tractul urinar superior este mai greu de monitorizat i recurena
tumoral se asociaz cu progresia tumoral, soldndu-se n acest fel cu rezultate slabe la
distan.