20.

Cistita acut necomplicat la femeie

Definiie. Cistita acut necomplicat la femeie = simptomatologie de tip polachiurie,

disurie, miciuni imperioase la o pacient n premeno-pauz, fr sarcin, care nu prezint
malformaii anatomice sau fiziologice ale tractului urinar i care nu a avut intervenii
chirurgicale urologice sau sondaje recente.
Etiologie i patogenie. Infeciile de tract urinar sunt cele mai frecvente infecii
bacteriene. n Statele Unite se estimez un numr de 4-6 milioane de cazuri de cistit acut
bacterian anual. Aproximativ una din 3 femei fac aceast boal pn la 24 de ani, iar
jumtate din femei fac cel puin un episod de cistit acut de-a lungul vieii (Foxman B, 2003).
Riscul apariiei unui episod de cistit acut se coreleaz cu:
un contact sexual recent
utilizarea recent a unei diafragme cu spermicide
istoric de infecii de tract urinar inferior recurente
vrsta precoce a primului episod de cistit acut
istoricul infeciilor de tract urinar inferior la mam.
Agentul bacterian responsabil de 70-95% dintre cistitele acute este E. Coli. Ali ger-meni
bacterieni :familia Enterobacteriaceae, cum ar fi Proteus mirabilis sau Klebsiella.
Tablou clinic. Manifestrile clinice sunt dominate de polachiurie, disurie, imperio-zitate
micional cu evacuarea unei cantiti mici de urin, durere suprapubian sau peri-neal.
Hematuria poate aprea fr a fi un simptom specific. La palpare se poate constata
sensibilitate n hipogastru.
Diagnostic pozitiv. Examenul de urin evideniaz piurie, hematurie, bacteriurie, nitrii
pozitiv. Urocultura este examinarea standard pentru obiectivarea bacteriuriei semnifi-cative.
Dac n pielonefrita acut se consider bacteriurie semnificativ mai mult de 100.000
uniti/ml, n cistita acut necomplicat cel puin 1.000 de uniti/ml sunt sugestive pentru
diagnostic. Urocultura este obligatorie la femeile care prezint factori de risc pentru cistita
acut complicat: tratament recent antimicrobian, diabet zaharat, sarcin, pacient cu vrsta
peste 65 de ani, simptomatologie care persist mai mult de 7 zile.
Diagnostic diferenial. Prezena polachiuriei i disuriei la o femeie tnr fr factori de
risc pune trei probleme de diagnostic diferenial: cistita acut, uretrita acut i vaginita.
Uretrita acut este produs de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae sau virusul
Herpes Simplex i apare la o femeie cu multipli parteneri sexuali sau contact sexual recent sau
partener sexual cu simptome de uretrit. Vaginita apare n condiii asemntoare, dar tabloul
clinic este dominat de: prurit vaginal, dispareunie i mai puin de disurie, polachiurie i/sau
miciuni imperioase.
Istoria natural. Evoluia natural a bolii n absena tratamentului are o rat de
remisiune a simptomatologiei i a bacteriuriei de 24%, conform unui studiu efectuat pe 1.143
de femei cu cistit acut, urmrite pe o perioad de 5-7 sptmni i care au primit tratament
cu placebo (Ferry SA, 2004).
Tratament. Antibioterapia cu administrare oral este tratamentul de baz al cistitei.
Uneori disuria, polachiuria i/sau imperiozitatea micional pot persista 2-3 zile de la iniierea
tratamentului, perioad n care se asociaz simptomatice. Alegerea antibioticului este o

1
rezultant ntre sensibilitatea, respectiv rezistena germenului, costul tratamentului, tolerana
la antibiotic i eficiena optim n intervalul de timp cel mai scurt. Antibioterapia trebuie s
respecte dou principii:
1. rspuns eficient i rapid cu prevenirea recurenei
2. evitarea apariiei de germeni rezisteni la antibioticele administrate
n alegerea antibioticului medicul trebuie s ia n considerare susceptibilitatea in vitro a
germenului, efectele adverse, costurile tratamentului i posibilitatea selectrii de germeni
rezisteni (Gupta K, 2001).
Costurile de tratament sunt reduse pentru Nitrofurantoin sau Amoxicilin i sunt
importante pentru cefalosporine sau amoxicilin acid clavulanic. n ce privete tolerana, cele
mai bine tolerate sunt fluorochinolonele. Numeroase studii au evaluat durata optim a
tratamentului cu rezultate bune (dispariia bacteriuriei), costurile, efectele adverse i recidivele.
Exist trei variante de tratament:
1. doza unic, ce are dezavantajul unor recidive mai frecvente
2. tratamentul de trei zile, cu efecte asemntoare celui de apte zile, dar cu efecte
adverse mai reduse i cost mai mic
3. tratamentul de apte zile, care asigur o rat mai mic de recidive.
Tabelul 1. Tratamentul cu durat de 3 zile.

Antibiotic Doz Ritm de administrare

TMP-SMX 160/800 mg la 12 ore
Norfloxacin 400 mg la 12 ore
Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore
Levofloxacin 250 mg o dat/zi
Ofloxacin 200 mg la 12 ore

Tabelul 2. Tratamentul cu durat de 5-7 zile.

Antibiotic Doz Ritm de administrare

Nitrofurantoin 50-100 mg de 3 ori/zi
100 mg SR de 2 ori/zi
Trimetoprim 200 mg de 2 ori/zi

Bacteriuria asimptomatic
Bacteriuria asimptomatic nu are de obicei consecine negative. Efectuarea unui
screening pentru depistarea bacteriuriei asimptomatice nu aduce beneficii, cu excepia a dou
situaii: bacteriuria asimptomatic la femeia nsrcinat i nainte de efectuarea trans-
uretrorezeciei prostatice sau alte intervenii chirurgicale urologice. Efectuarea trata-mentului
bacteriuriei asimptomatice la alte categorii dect cele menionate poate avea dezavantaje:
efectele adverse ale antibioticelor, reinfecii cu germeni cu rezisten mai mare, episoade
scurte de infecii simptomatice.

2
 Infeciile de tract urinar inferior recidivante
Cistitele cronice de cauz infecioas sunt definite ca trei episoade de cistita acut n
ultimele 12 luni sau dou episoade de cistit acut n ultimele ase luni.
Factorii de risc pentru recidiva infeciilor de tract urinar inferior sunt (Hooton TM, 2000):
malformaiile urinare
primul episod de cistit acut sub vrsta de 15 ani
istoric matern de cistite acute
utilizarea de spermicide n scop contraceptiv (favorizeaz colonizarea vaginu-lui
cu E. coli i crete aderena germenului la epiteliu)
utilizarea de tampoane intravaginale.
Pentru excluderea malformaiilor urinare asociate sunt necesare investigaii imagis-tice
ultrasonografice, radiologice sau scintigrafice. Cistoscopia poate detecta cu 8% n plus
malformaii urologice fa de investigaiile imagistice la femeile cu vrsta peste 50 de ani. La
femeile tinere cu infecii urinare recurente cistoscopia este necesar (Lawrentschuk N, 2006).

Profilaxia antimicrobian a cistitelor cronice de cauz infecioas se poate realiza prin

administrarea unor doze de antibiotice cu efecte adverse reduse disbioz intestinal,
candidoz vaginal care se pot administra seara la culcare ori dup un contact sexual.
Aceast profilaxie se poate realiza pe o perioad de 12 luni. Antibioticele standard recoman-
date pentru profilaxie sunt:
1. Nitrofurantoin 50 mg/zi
2. Trimetoprim-Sulfametoxazol 40/200 mg/zi sau de trei ori/sptmn
3. Fosfomycin trometanol 3 g/10 zile.
S-a observat c profilaxia cu ciprofloxacin dup actul sexual are aceeai eficien ca i
profilaxia zilnic, dar are avantajul unui consum mai redus de antibiotic (Melekos MD, 1997).
Probioticele (Lactobacilii), vaccinurile sau estrogenii n postmenopauz pot avea
rezultate favorabile n profilaxia infeciilor de tract urinar recurente la femei, dar sunt necesare
nc studii specifice pentru a stabili cu exactitate indicaia acestora (Falagas ME, 2006; Hooton
TM, 2001).
Imunostimulantele pe baz de extracte bacteriene (Uro-Vaxom) sunt eficiente n
profilaxia recidivelor infeciilor de tract urinar inferior cu E. coli (Huber M, 2000), iar vaccinurile
sub form de supozitoare cu administrare vaginal s-au dovedit eficiente n creterea perioadei
de reinfecie la femeile susceptibile la infecii de tract urinar inferior (Uehling DT, 2003).

Cistita cronic ncrustat reprezint o suferin rar, care este reprezentat de apariia
unor cruste calcificate la nivelul uroteliului vezical pe fondul unor inflamaii cronice. Etiologia
este reprezentat de infecia cu germeni ureazo-secretori, care prolifereaz ntr-un mediu
intens alcalin. Cel mai important agent etiologic este reprezentat de Corynebacterium grupul
D2, urmat de Proteus mirabilis.
La nivelul vezicii (i eventual chiar ascendent pe uroteliu) se depun cruste calcificate,
care pot lua un aspect pseudotumoral sau dimpotriv, leziunea poate avea un caracter
ulcerativ.

3
 Terapia const n acidifierea urinei, ndeprtarea crustelor i terapia antibiotic. Cel
mai eficient tratament este bazat pe Teicoplanin. Administrarea de fluorochinolone este, de
asemenea, eficient. Uneori este necesar rezecia endoscopic a leziunii calcificate i n scopul
examinrii histologice, care o poate diferenia de o tumor vezical cu suprafaa calcificat. n
formele rebele la terapie, instilaiile locale cu acid boric urmate de lavaj cu soluii betadinate
pot fi utile....
Ar mai fi LITHOSTAT- acic acetohydroxamic

Cistita interstitiala
Definiie
Datorit polimorfismului bolii, au fost folosite un numr foarte mare de criterii
diagnostice.
Criterii pozitive: durerea, imperiozitatea i sufuziunile hemoragice submucoase.
Identificarea unor leziuni ulcerative circumscrise, de tipul ulcerului Hunner, reprezint un
criteriu cert de includere
Tabelul 1. Criterii de includere n diagnosticul de CI.

Includere automat Ulcer Hunner

Factori pozitivi Durere accentuat de umplerea vezicii, ce diminu la miciune
Durere (suprapubic, pelvic, uretral, vaginal sau perineal)
Leziuni specifice (glomerulare) la endoscopie
Complian sczut la cistomanometrie
Excludere automat Vrsta sub 18 ani
Tumori vezicale (benigne sau maligne)
Cistita de iradiere
Cistita bacilar
Vaginite
Cistita de ciclofosfamide
Diverticul uretral simptomatic
Procese maligne de vecintate (uterin, cervical, vaginal sau uretral)
Herpes activ
Litiaza tractului urinar inferior
Polachiuria diurn (> cinci ori/zi)
Nicturia (> dou ori)
Simptome ce se remit la administrarea de antibiotice, antiseptice
urinare sau analgetice
Debut (durat sub 12 luni)
Contracii involuntare detrusoriene (cistomanometrie)
Capacitate > 400 ml, absena imperiozitii micionale

Patogenez
1. Infecia
Nu a fost incriminat nici un microorganism n etiologia CI. Dei uroculturile ctorva
pacieni au fost pozitive, tratamentul antibiotic este ineficient n cazul acestor pacieni.

4
 2. Inflamaia
Procesul inflamator pare a fi o parte important a patogenezei CI. Examenele histologice
ale CI relev, fr excepie, un proces inflamator pancistitic, perineural, cu numeroase
elemente infiltrate precum limfocitele i plasmocitele.
Activarea mastocitelor - Numrul mastocitelor din detrusorul suferind de CI este de 10 ori mai
mare dect mastocitele din detrusorul indemn.
3. Disfuncia stratului de glicozaminoglicani (GAG)
La toi pacienii cu CI exist o fragilitate marcat a mucoasei vezicale, fragilitate ce se manifest
prin fisuri i rupturi ale acesteia. Alterarea acestui strat ar putea duce la expunerea filamentelor
nervoase submucoase la aciunea toxic a urinii.
4. Ageni toxic Toxinele eliminate prin urin ar putea declana leziunile ce apar n CI.
5. Interaciuni complexe patogenice
n ultimii ani, o nou ipotez ctig tot mai mult teren i, anume, aceea a unor
mecanisme complexe, multipatogene. Acestea sugereaz c CI este rezultatul unor interaciuni
ntre sistemele nervoase, imune i endocrine ale pacienilor.
Epidemiologie
Datele despre prevalena CI variaz. Primul studiu sistematic efectuat n Finlanda indic
o prevalen de 10/100.000. Exist o cert predominan feminin n raport de 10:1 i, de
asemenea, pare a afecta mai ales, rasa alb.

Asociaia cu alte boli. Cistita interstiial a fost asociat deseori cu alte patologii. Printre
afeciunile cele mai frecvent incriminate sunt alergiile (n proporie de 40%), sindromul de
colon iritabil (35%) i fibromialgia.
Diagnostic
Cistita interstiial poate fi considerat a face parte dintre sindroamele cronice
dureroase care afecteaz zona perineal, dintre care multe sunt bine descrise, ns, puin
nelese, cum sunt vulvodinia, orchialgia, rectalgia sau prostatodinia.
Caracterul durerii este cheia diagnosticului.
Durerea este dependent de gradul de umplere al vezicii. Tipic este mai mare atunci
cnd vezica este plin, radiaz ctre zona genital i este ameliorat de miciune, pentru a
reaprea, ns, la scurt timp.
Un diagnostic prezumtiv se poate pune eliminnd celelalte cauze de imperiozitate i
polachiurie. Adesea aceasta nseamn un examen urologic complet, anamnez amnunit,
examen fizic, examen sumar de urin i urocultur, cistoscopie.
Aspectul endoscopic al cistitei interstiiale relev numeroase peteii i venectazii cu
aspect radiar, care delimiteaz o zon cicatricial cteodat acoperit de fibrin sau cheag.
Exist o asociere strns ntre tabloul cistitei interstiiale clasice i capacitatea redus a vezicii
urinare la hidrodistensia acesteia sub anestezie. Cistita interstiial non-ulcerativ are un
aspect cistoscopic normal iniial.
Diagnosticul pozitiv este dat de apariia glomerulaiilor dup distensie.
Biopsiile sunt de un real ajutor n diagnosticul cistitelor ulcerative i non-ulcerative. Un
punct important este diagnosticul diferenial cu formele de carcinom in situ i cistita
tuberculoas.

5
 n diagnosticul clinic un rol important l au si scorurile simptomatologice. Acestea sunt
folosite i pentru evaluarea terapeutic. Dintre ele cel mai folosit este scorul OLeary-Sant
Tratament

Tratamentul medical

1. Analgezice. durerea visceral caracteristic cistitei interstiiale nu rspunde la aceste

analgetice. Tratamentul de lung durat cu analgetice opioide este o alternativ.
2. Corticosteroizi. efectele secundare le limiteaza utilizarea
3. Antialergice - Blocanii receptorilor histaminici (att H1, ct i H2) au fost folosii cu
rezultate variabile. Hydroxizina este un antagonist al receptorului H1 histaminic, care blocheaz
activarea neuronal a mastocitelor prin inhibiia secreiei de serotonin. Doza uzual de nceput
este de 25 mg seara, cu creterea progresiv a acesteia pn la 50 sau chiar 75 mg. Efectul
secundar cel mai ntlnit este de sedare, efect ce se remite ns pe parcursul tratamentului.
Diferite studii cu acest medicament arat rezultate promitoare, peste 90% dintre pacieni
rspunznd favorabil
4. Alte medicamente: Amitriptilina, Polipentozansulfatul de sodiu (PPS).
Prostaglandinele (misoprostol), L-arginina utilizate in studii clinice, nu au suficiente date
clinice pentru a fi folosite ca tratament oral n cistita interstiial.
Instilaii intravezicale. Tratamentele ce vizeaz instilarea intravezical de diverse
substane au marele avantaj de a obine concentraii mari la nivelul organului int (vezica) fr
efecte sistemice secundare.
Dezavantajele sunt reprezentate de manevra de cateterism intravezical ce poate fi
dureroas i prezint un risc infecios
Medicamente utilizate: Anestezice locale (xilina, lidocaina), Polipentozansulfatul (PPS),
heparin. Cele mai bune rezutalte le au: Acidul hialuronic (65-70% dintre pacieni)si DMSO care
a fost testat empiric, iar rezultatele pozitive l-au fcut s fie considerat ca tratament standard n
CI. DMSO este contraindicat n prezena unei infecii urinare, sau la scurt timp dup biopsia
vezical.
Tratamente intervenionale

Distensia vezical. Hidrodistenia n anestezie este una dintre cele mai vechi metode de
tratament n CI. Rezultatele pozitive variaz, potrivit diverselor studii, ntre 22 i 43%. Una
dintre complicaiile de temut este ruperea vezicii. Dei hidrodistensia este unul dintre
tratamentele des folosite n CI, justificarea tiinific lipsete. Poate fi un instrument
diagnostic, ns are un rol limitat terapeutic.

Rezecia transuretral (TUR) i electrocoagularea laser. Ablaia endoscopic a leziunilor

ulcerative de tip Hunner poate duce la abolirea pentru o perioad a simptomelor bolii. Toi
pacienii tratai au avut o recdere simptomatologic la aproximativ un an dup intervenie.
Electrocoagularea laser transuretral cu neodymium-YAG este o alternativ la rezecia TUR.

6
 Tratamente chirurgicale

Atunci cnd nici un alt tratament nu pare a da rezultate, iar simptomele sunt debilitante,
se poate pune problema rezeciei chirurgicale a esutului vezical afectat. Din punct de vedere
tehnic sunt trei tipuri de ablaie chirurgical: cistectomia supratrigonal, cistectomia
subtrigonal i cistectomia radical cu excizia uretrei.
Tehnicile de excizie supratrigonal cu augmentaia cu segment intestinal par a fi
printre cele mai folosite. Au fost folosite mai multe segmente intestinale pentru augmentare
ileum, ileocec, colon ascendent sau sigmoid. Sucesul terapeutic al cistectomiilor supra-trigonale
a fost descris n numeroase studii.
Cistectomia subtrigonal are avantajul de a nltura un posibil loc care s ntrein boala
(trigonul), ns are dezavantajul major de a necesita reimplantarea ureteral cu riscurile
asociate de strictur, fistul sau reflux.
Cistectomia radical urmat de cistoplastia ortotopic, sau de derivaii urinare
continente este poate cea mai dramatic soluie a acestei boli.