MINISTERIO DE EDUCACIN PBLICA

DIRECCIN REGIONAL LIMN

DEPARTAMENTO DE ASESORA PEDAGGICA
ASESORA DE EDUCACIN ESPECIAL

ANEXO 1
(CIRCULAR DVM-AC-010-2013)
INFORME DE REFERENCIA
DEL ESTUDIANTE
I Parte Servicio al cual ser referido la o el estudiante

Fecha de inicio del trmite de referencia y ubicacin escolar:__________________________.

Marque con una equis el proceso que corresponde

1.1.Referencia de estudiantes de primer ingreso hacia:

( ) Aula Integrada. ( ) Centro de Educacin Especial.
1.2.De Centros de Educacin Especial hacia otros servicios educativos:
( ) Hacia Educacin Preescolar, I y II Ciclo de Educacin General Bsica.
( ) Hacia Aula Integrada.
( ) Hacia III y IV ciclo de Educacin Especial y/o III ciclo y Diversificado Vocacional en colegios tcnicos,
acadmicos o Instituto Profesional de Educacin Comunitaria. (IPEC)
1.3.De Aula Integrada hacia III ciclo de educacin especial:
( ) Hacia III y IV ciclo de Educacin Especial y /o III ciclo y Diversificado Vocacional en colegios tcnicos,
acadmicos o Instituto Profesional de Educacin Comunitaria (IPEC).
1.4.De Centros de Educacin Especial o Aulas Integradas que atienden estudiantes sordos hacia otros
servicios educativos:
( ) Hacia Educacin Preescolar, I, II o III Ciclo de Educacin General Bsica y otras opciones educativas
para estudiantes sordos en secundaria.
1.5. De Aula Integrada hacia la Educacin General Bsica:
( ) Hacia el I Ciclo.
( ) Hacia el II Ciclo
1.6.De I Ciclo de la Educacin General Bsica hacia otros servicios educativos:
( ) Hacia Aula Integrada.
1.7. De II Ciclo de la Educacin General Bsica hacia otros servicios educativos:
( ) Hacia III Ciclo de la Educacin General Bsica con adecuacin curricular significativa.
( ) Hacia III Ciclo y IV Ciclo de Educacin Especial o/y III Ciclo y Diversificado Vocacional en colegios
tcnicos, acadmicos o Instituto Profesional de Educacin Comunitaria (IPEC).
1.8. Situaciones de excepcin: indique el servicio del que procede y hacia cul servicio solicita:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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II Parte Datos Generales de la o el estudiante
2.1. Del Centro Educativo de procedencia:
Nombre ___________________________________________ Regin Educativa: ____________
Circuito educativo: _____________________.
Director (a) del Centro Educativo: ___________________________________Telfono: ______________
Fax: ____________________ Correo electrnico: _____________________________________.
2.2. Del estudiante:
Nombre completo:___________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________ Ciclo y ao escolar al que asiste: ______________.
Nombre del padre, madre o encargado legal: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Direccin del domicilio del estudiante: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Telfonos:________________________________________________________________________.
2.3. Indicar si la o el estudiante asiste a un servicio de atencin directa de educacin especial, marque
la especialidad:
( ) retraso mental ( ) discapacidad mltiple ( ) audicin y lenguaje
( ) problemas emocionales y de conducta ( ) discapacidad visual
Tiempo de permanencia en el servicio educativo:________________________________________
Nombre del docente a cargo del servicio:___________________________________________________.
2.4. Indicar si el estudiante ha recibido servicios de apoyo en el ltimo curso lectivo, marque segn
corresponda:
( ) problemas de aprendizaje ( ) retraso mental ( ) problemas emocionales y de conducta
( ) discapacidad visual ( ) audicin y lenguaje ( ) terapia de lenguaje
( ) terapia ocupacional ( ) terapia fsica ( ) discapacidad mltiple

III Parte Fundamentacin de la referencia de la o el estudiante

Se presenta una descripcin de la o el estudiante, con el fin de justificar su ubicacin en el servicio al que
se refiere.
3.1. Condicin general de salud y condicin fsica: salud general, resistencia fsica, capacidad visual,
capacidad auditiva, enfermedades crnicas o neurodegenerativas, secuelas ocasionadas por accidentes.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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3.2. Capacidades bsicas para el aprendizaje: estilos de aprendizaje, ritmo de aprendizaje, memoria,
atencin, concentracin, razonamiento, toma de decisiones. En nios (as) muy pequeos o no
escolarizados, hacer una descripcin de su desarrollo en trminos generales.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.3. Desarrollo Socio-afectivo: relacin con pares, relacin con adultos, capacidad para seguir normas
establecidas, intereses, autoestima, autonoma, expectativas e intereses vocacionales.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.4. Comunicacin: habilidades de la lengua (escucha, habla, lectura, escritura, uso de la Lengua de
Seas Costarricense (LESCO), uso de un sistema de comunicacin (tablas u otra forma de comunicacin
alternativa y aumentativa)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.5. Habilidades acadmicas: en caso de nias, nios y adolescentes escolarizados, se considera el
desempeo acadmico en cada una de las asignaturas del plan de estudio que se ha recibido, para lo cual
se utiliza la plantilla del Informe de funcionamiento real. En el cual se debe describir el desempeo del
estudiante en cada asignatura por separado. En caso de la asignatura de espaol incluir redaccin del
estudiante. (ver plantilla)
Asignatura: __________________________
Este estudiante presenta un nivel de funcionamiento de: ____________ ao.
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Descripcin de lo que Funcionamiento real por reas (segn objetivos del programa y no por contenidos)
el estudiante si es
capaz de realizar en la
asignatura, conforme
a los objetivos
propuestos
(considere la
naturaleza de la
asignatura)

En caso de nios (as) pequeos o no escolarizados, se considera su desempeo de manera funcional. 3.6.
Familia y comunidad: apoyo familiar, manejo de lmites y responsabilidades, autonoma de la o el
estudiante en el hogar y en la comunidad.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

IV Parte Datos relacionados con la ubicacin educativa recomendada para la o el

estudiante.
4.1. Nivel, ciclo o ao escolar en el que se recomienda ubicar al estudiante:
____________________________________________________________________________________
4.2. Recomendacin de centros educativos de acuerdo a la ubicacin geogrfica:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3. Apoyos que requerir en la institucin en la que puede llegar a ser ubicado: servicios educativos
complementarios, adecuaciones de acceso, adecuaciones curriculares, otros
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.4. Opinin de padres, madres o encargados legales, en cuanto al servicio educativo y los apoyos
requeridos por parte de la o el estudiante.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
4.5. Otros datos que el docente considere oportuno mencionar:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

____________________________________________
Nombre y firma del padre, madre o encargado legal

_______________________________________________
Nombre y firma del docente encargado o docente gua

Fecha de presentacin del documento ante el Comit Tcnico Asesor en Centros de Educacin Especial o
Comit de Apoyo Educativo ___________________.
Fecha de recibido del Comit Tcnico Asesor en Centros de Educacin Especial o Comit de Apoyo
Educativo _________________________________.

V Parte Criterio y recomendaciones del Comit Tcnico Asesor en Centros de

Educacin Especial o Comit de Apoyo Educativo
5.1. Resultados del anlisis:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.2. Recomendaciones a seguir para la atencin educativa de la o el estudiante:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5.3. Apoyos requeridos
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Servicios de apoyo educativo:
( ) problemas de aprendizaje ( ) retraso mental ( ) problemas emocionales y de conducta
( ) discapacidad visual ( ) audicin y lenguaje ( ) terapia de lenguaje( ) discapacidad mltiple
Otros servicios:
( ) terapia ocupacional ( ) terapia fsica
Apoyos educativos:
( ) adecuaciones de acceso
( ) adecuaciones curriculares significativas (Adjuntar la Programacin educativa individual)
( ) adecuaciones curriculares no significativas. Explique:
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En la metodologa:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

En la evaluacin:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ayudas tcnicas:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

______________________________________________
Nombre y firma de la o el Director del Centro Educativo

Fecha: ____________________________ Sello del Centro Educativo

Original: Expediente educativo del estudiante.

Registrado el anlisis en el Libro de actas del Comit Asesor en Centro de Educacin Especial o del Comit de
Apoyo en el resto de instituciones educativas