67

BAB 3

TINJAUAN KASUS

KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL

A. IDENTITAS
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Secang 04/01 Kalipuro
g. Pekerjaan : Buruh
h. Nomor Register : 146334
i. Tanggal Mrs : 12-08-2016 Pukul : 17.40 Wib
j. Tanggal Pengkajian : 12-08-2016 Pukul : 21.30 Wib
k. Diagnosa Medis : Tb Paru

Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn.M
b. Umur : 34 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SD
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Secang 04/01 Kalipuro

B. PENGKAJIAN
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat MRS
Klien mengatakan sesak napas 67
b. Keluhan Saat Pengkajian
Klien mengatakan mengatakan sesak dan batuk-batuk
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan batuk-batuk dan sesak nafas hilang timbul sejak 6
bln yg lalu, 1 bulan terakhir sesak terus bertambah disertai batuk-batuk, berat
badan turun, panas malam hari dan keluar keringat dingin tetapi masih bisa
ditoleransi. Sesak bertambah saat klien beraktifitas berat dan kecapekan ,
terkadang tidur dengan 2-3 bantal. Sampai pada tanggal 12/8/2016 pagi klien
 68

periksa ke poli paru dan di sarankan ke PKM untuk terapi OAT, sesak semakin
memberat sejak tadi siang dan tidak bisa ditoleransi, kemudian pada jam 17.30
WIB klien dibawa ke UGD RSUD Blambangan setelah diperiksa oleh dokter
klien disarankan untuk rawat inap. Di UGD klien mendapatkan terapi obat
IVFD Nacl 0,9% drip aminophilin 120 mg 14 tpm, injeksi aminophilin 120 mg
dalam Nacl 0,9% 10 cc, injeksi cefotaxim 1gram, antrain 1000 mg, ranitidin 50
mg. Pasien di pindahkan ke RPD pukul 18.50 WIB.
Pada saat pengkajian pada tanggal 12/8/2016 pukul 21.30 WIB di
dapatkan data, klien mengeluh batuk dan sesak (sesak karena merokok sejak 6
bulan yang lalu sesak berulang-ulang, sesak dirasakan mengganggu seperti
tertimpa benda berat, sesak dirasakan terus menerus, sesak terasa memberat saat
aktivitas berkurang saat dibuat duduk atau istirahat), K/U lemah, kesadaran
compos mentis, terpasang infus Nacl 0,9% drip Aminophilin 120 mg 14 tpm
pada punggung tangan sebelah kiri, TTV ( TD: 120/ 70 mmHg, N: 100 x/menit,
RR: 37 x/menit, S: 37,9 0C).

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit sesak yang sama seperti yang
dialaminya sekarang , klien mengatakan tidak menderita penyakit menular yang
lain seperti HIV AIDS, hepatitis. klien juga mengatakan tidak pernah menderita
penyakit turunan seperti hipertensi, diabetes. Klien mengatakan memiliki
riwayat perokok dan berhenti ketika sesak.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang pernah menderita penyakit yang
dialaminya sekarang namun tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti hepatitis dan HIV AIDS, dan klien mengatakan keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti diabetes dan hipertensi

6. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Riwayat Psikologis

Klien mengatakan khawatir akan kondisi yang dialaminya sekarang

b. Aspek Sosial
 69

Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya

sangat baik, terlihat dari keluarganya selalu mendampingi klien saat di rawat di
RS. Di RS klien kooperatif saat mendapatkan tindakan medis, klien juga
mengikuti setiap anjuran yang diberikan oleh dokter maupun perawat.

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Klien mengatakan beragama islam, sejak sakit klien tidak bisa menjalankan
ibadahnya karena klien hanya bisa berbaring diatas tempat tidur, klien hanya
berdoa untuk kesembuhannya.

7. Pola Kebiasaan Sehari hari

a. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit makan 23 x/ hari dengan komposisi nasi,

lauk pauk, sayur, porsi selalu habis dan klien tidak memiliki alergi terhadap
makanan. Minum 56 gelas/ hari (1500 cc/ hari)

2) Saat sakit

Klien mengatakan saat sakit klien makan 2-3x/ hari dengan komposisi
BHTKTP dari RS dihabiskan porsi saja. Minum 4-5 gelas/ hari (1000
cc/ hari)

b. Pola Eliminasi

1) Buang Air Besar

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensi

lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada kesulitan saat BAB

b) Saat sakit
 70

Klien mengatakan saat sakit BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan, tidak ada kesulitan saat BAB

2) Buang Air Kecil

a) Sebelum sakit

Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien BAK 56 x/ hari ( 1000

cc/hari) dengan warna kuning jernih, bau khas urin tidak ada kesulitan
dalam BAK .

b) Saat sakit

Klien mengatakan saat sakit klien BAK 3-4 x/hari ( 900 cc/ hari)
dengan warna kuning jernih, bau khas urin tidak ada kesulitan dalam
BAK .

c. Pola Kebersihan Diri

1) Sebelum sakit

Keluarga mengatakan sebelum sakit mandi 23 x/ hari dengan sabun, sikat

gigi 2 x/ hari dengan pasta gigi dan keramas 2 hari sekali dengan
menggunakan shampo.

2) Saat sakit

Klien mengatakan saat sakit hanya di seka oleh keluarga 2x pagi dan sore

d. Pola Aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas dirumahnya dan bekerja

sebagai buruh di ladang.

2) Saat sakit

Klien mengatakan saat sakit klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, hanya berbaring di tempat tidur dengan posisi setengah duduk dan
kadang duduk, hanya sesekali menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri,
 71

semua aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat seperti makan,
minum, dll.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien tidur 7 8 jam/hari. Waktu

tidur tidak tentu, tidak mengalami gangguan saat tidur.

2) Saat sakit

Klien mengatakan saat sakit klien tidur 7 8 jam/hari namun sering

terbangun karena batuk dan sesaknya

8. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

a. Keadaan sakit

Keadaan umum klien lemah, Terpasang NRBM O2 10 lpm, Terpasang infus

asering drip aminophilin 120 mg 14 tpm pada punggung telapak tangan
sebelah kiri, klien tampak sesak, batuk kadang-kadang, Klien hanya bergantian
posisi antara duduk dan berbaring ditempat tidur.

b. Tanda tanda vital

Tensi : 120/ 70 mmHg Nadi : 100x/menit

RR : 37 x/menit Suhu : 37,90C

c. Pemeriksaan chepalo caudal

1) Kepala dan rambut

Inspeksi: bentuk kepala normochepalus, penyebaran rambut merata,

Rambut hitam beruban, rambut bersih, tidak ada lesi, rambut lurus, ekspresi
wajah tegang dan gelisah

Palpasi: Tidak ada massa abnormal dan nyeri tekan saat di palpasi

2) Hidung
 72

Inspeksi: bentuk tulang hidung lurus, lubang hidung simetris, tidak ada lesi,,
terdapat pernapasan cuping hidung.

Palpasi: tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

3) Telinga

Inspeksi: bentuk simetris D/ S, telinga bersih, tidak ada serumen, warna

kulit sama dengan daerah sekitar, tidak ada lesi dan pendengaran baik.

Palpasi: Tidak ada benjolan abnormal abnormal dan nyeri tekan

4) Mata

Inspeksi: kedua mata simetris D/ S, konjungtiva pucat, seklera putih,

palpebra tidak bengkak, reflek pupil terhadap cahaya baik tidak terdapat
perbedaan dilatasi pupil.

Palpasi: konsistensi kenyal saat di palpasi, tidak ada benjolan abnormal dan
nyeri tekan.

5) Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing

Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, warna bibir pucat

Gigi: tidak ada perdarahan dan stomatitis pada gusi, ada karang gigi/ karies

Lidah: merah muda, bersih, dan tidak ada stomatitis

Tonsil dan pharing: warna merah muda, tidak ada pembesaran tonsil dan
nyeri tekan

6) Leher dan tenggorokan.

Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, warna kulit sama dengan
warna sekitar, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, trachea
berada ditengah dan tidak ada benjolan abnormal

7) Dada/ Thorak
 73

a Pemeriksaan paru
Inspeksi: Bentuk dada normal chest, warna kulit sama dengan area
sekitar, ekspansi paru ada penarikan retraksi intercosta, irama pernapasan
reguler, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi paru
simetris.
Perkusi: Dextra ICS 1 5 = redup
ICS 6 10 = Redup (hepar)
Sinistra ICS 1 2 = redup
ICS 3 5 = Redup (jantung)
ICS 6 8 = Tympani (lambung)
Auskultasi:, terdapat suara nafas tambahan rochi,.

+ +

+ +

b Pemeriksaan jantung.

Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampak di ics 4-5 midclavicula

sinistra dan tidak ada pembesaran ictus cordis, warna kulit sama dengan
sekitar

Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ics 4-5 midclavicula sinistra

Perkusi:

Batas jantung kanan atas ics 2 linea para sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah ics 4 linea para sternalis dextra

Batas jantung kiri atas ics 2 linea para sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah ics 4 linea medio clavicularis sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal/ reguler

c. Payudara
 74

Inspeksi: bentuk simetris antara D/ S, warna sama dengan area sekitar,

tidak ada lesi

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan abnormal

8) Pemeriksaan abdomen.

Inspeksi: Bentuk abdomen datar, warna kulit sama dengan warna sekitar,
umbilikus bersih, tidak ada lesi.

Auskultasi: Bising usus 15 x/menit

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan abnormal pada abdomen

Perkusi: kuadran kanan atas : redup (hepar)

kuadran kiri atas : tympani

kuadran kanan bawah : tympani

kuadran kiri bawah : tympani

9) Genetalia dan usus

Inspeksi: Tampak genetalia dan anus bersih, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat hemoroid pada anus,

Palpasi: Tidak terpadat nyeri tekan daerah kemaluan, tidak terdapat benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan pada anus.

10) Ekstremitas, kuku dan kekuatan otot.

Ekstremitas

Inspeksi : kuku ekstrimitas atas bersih dan pendek, kuku pada

ekstrimitas bawah sedikit panjang dan kotor, tidak
terdapat sianosis, pada punggung telapak tangan kiri
terpasang infus Nacl 0,9 % drip aminophilin 120 mg 14
tpm.

Palpasi : CRT 2 detik, akral hangat, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak terdapat oedema dan nyeri tekan

5 5
5 5
 75

Kekuatan otot :

Nilai 5: kekuatan kontraksi yang penuh

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan
Mandi perawatan diri
Skor 0= mandiri
Berpakaian Skor 1= dibantu
sebagian
Eliminasi Skor 2= perlu
bantuan orang
Mobilisasai di tempat tidur lain
Skor 3= perlu
Pindah
bantuan orang
lain dan alat
Ambulasi
Skor 4=
tergantung/tidak
mampu

11) Pemeriksaan neurologi.

Kesadaran compos mentis, GCS 456, syaraf kranial I XII tidak ada
gangguan

9. Pemeriksaan Penunjang.

Foto thorax terdapat bercak putih di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Hasil Laborat tanggal 12/08/2016

HEMATOLOGI

HEMATOKRIT

WBC 39,7 x 10/l RDW 47,3 x 10/l

RBC 4,15 x 10/l PDW 14,0 fl

HGB 8,3 g/dl (11,4-15,1) MPV 9,4 fl

HCT - 25,8 % P-LCR 25,2%

 76

MCV -62,2 fl FAAL HATI

MCH -20,0 pg SGOT 35,1 (25)

MCHC 32,2 g/dl SGPT 24,2 (29)

PLT +681 x 10/l FAAL GINJAL

Lym % -1,8% (25-33) BUN 14,11 mg%

(8-20)

MXD % 4,4% kreatinin 0,51 mg% (0,6-1,1)

Neut % 93,8% SPUNTUM

Lym # 0,7 x 10/l BTA (-)

MXD # 1,7 x 10/l

Neut # 37,3 x 10/l

10. Penatalaksanaan.

Inf Nacl 0,9% + drip Aminophilin 120 mg 14 tpm

Inj aminophilin 120 mg dalam Nacl 0,9% 10 cc

Inj cefotaxim 3 x 1 gr, Iv

Inj ranitidine 2 x 50 mg,IV

Inj antrain 3 x 1000 mg

Inj dexametason 5 mg

Inj solvinex 1 x 4 mg

Inj Ambacin 2 x 1g

levofloxaxime 1 x 500 mg

O2 NRBM 10 lpm

Nebul ventolin 3 x 2,5mg

 77

OAT Oral RHZE 450 mg/400 mg/450 mg/750 mg

11. Harapan klien dan keluarga sehubungan dengan penyakitnya.

Pasien dan keluarga berharap pasien cepat sembuh seperti saat sebelum masuk
RS.

12. Genogram

X X X X

Pasien = Tn. M

KETERANGAN:

= Laki-Laki X X = Meninggal

= Perempuan = Garis perkawinan

= Pasien Laki laki = Garis Keturunan

= Tinggal dalam satu rumah

 78

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 146334

NO. KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : Ketidak efektifan droplet

Klien mengatakan Basil tbc masuk ke saluran
bersihan jalan nafas
sesak pernafasan
menembus pertahanan
DO :
sistem pernafasan
K/u lemah
berkoloni di bawah sistem
Terpasang O2 NRBM
pernafasan
10 lpm mengaktifasi sistem imun
Terdapat batuk inflamasi
Terdapat Sekret peningkatan skret
kuning kental ketidak efektifan bersihan
Klien tampak gelisah jalan nafas
suara nafas tambahan
Ronchi + +

+ +

+
 79

Menggunakan otot
bantu pernafasan
Terdapat pernapasan
cuping hidung
Klien dalam posisi
semi fowler
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
2. DS : Hipertermi droplet
Klien mengatakan Basil tbc masuk ke sluran
tubuhnya panas pernafasan
DO : menembus pertahanan
Akral panas sistem pernafasan
Leukosit 39.700 berkoloni di bawah sistem
TTV pernafasan
Tensi : 120/70 mmHg mengaktifasi sistem imun
Nadi : 100x/menit inflamasi
RR : 37 x/menit pengeluaran zat pirogen
Suhu : 37,90C mempengaruhi hipotalamus
hiperthermi
3. DS: Intoleransi aktivitas Proses penyakit TB
Klien mengeluh Infeksi
menurunnya permukaan
badannya lemas
DO: efek paru
k/u lemah perubahan proses difusi
klien hanya berbaring osmosis
dan duduk di tempat Penurunan transport O2 ke
tidur jaringan
Hb: 8,3 g/dl Intoleransi aktivitas
ADL klien dibantu
keluarga dan perawat
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

 80

No. Register : 146334

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

12-08-2016 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d

penumpukan skret, ditandai dengan:
Klien mengatakan sesak
K/u lemah
Terpasang O2 NRBM 10 lpm
Terdapat batuk
Terdapat Sekret kuning kental
Klien tampak gelisah
suara nafas tambahan Ronchi
+ +

+ +
Menggunakan otot bantu pernafasan
Terdapat pernapasan cuping hidung
Klien dalam+ posisi semi fowler
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C

2. hipertermi b/d proses infeksi

Klien mengatakan tubuhnya panas

Akral hangat
Leukosit 39.700
TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidak

seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
Klien mengeluh badannya lemas
k/u lemah
klien hanya berbaring dan duduk di tempat
 81

tidur
Hb: 8,3 g/dl
ADL klien dibantu keluarga dan perawat

TTV
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 37 x/menit
Suhu : 37,90C
 82

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 146334

No
Tgl Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT
dx
12/08 1 Setelah dilakukan k/u baik 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui perubahan pada
2016 tindakan keperawatan Batuk efektif keadaan klien sedini mungkin
selama 3x24 bersihan tidak ada Sekret 2. Berikan klien posisi senyaman 2. Memposisikan klien untuk
jalan nafas kembali Tidak ada suara nafas mungkin mengurangi skret
efektif tambahan 3. Lakukan kleping pada pasien 3. Kleping dada dapat meruntuhkan
Tidak Menggunakan skret
otot bantu pernafasan 4. Batuk efektif dapat mengurangi
4. Ajarkan klien tentang metode
TTV dalam batas yang tepat batuk efektif
skret
normal, Tensi:Sistole 5. Pasien dapat melakukan batuk
5. Jelaskan manfaat batuk efektif
100-120 mmHg efektif sevara mandiri
diastole 70-90 mmHg 6. Latihan nafas dalam dapat
6. Ajari latihan nafas dalam, mengurangi sesak
Nadi: 60-100x /menit
RR : 12-20 x/menit 7. Memenuhi kebutuhan O2 klien
Suhu: 36,5- 37,50C 7. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian O2 tambahan 8. Antibiotik dapat mengurangi
8. Kolaborasi dengan tim medis infeksi yang terjadi, ekspektoran
dalam pemberian terapi obat mengencerkan sekret
antibiotik, ekspektoran
12/08 2 Setelah dilakukan Akral hangat 1. Observasi suhu 1. Mengetahui kondisi suhu pada
 83

2016 tindakan keperawatan Leukosit 4000-10000 pasien

selama 1 x 24 jam TTV dalam batas 2. Observasi tanda-tanda infeksi 2. Salah satu tanda-tanda ifeksi
hiperthermi dapat normal adalah panas
Tensi: Sistole 100- 3. Beri kompres hangat pada klien 3. Kompres hangat dapat
teratasi
120 mmHg diastole menurunkan suhu
4. Anjurkan untuk memakai kain 4. Kain tipis dapat mengurangi
70-90 mmhg
Nadi:60-100x /menit tipis konduksi
RR :12-20 x/menit 5. Anjurkan pasien banyak minum 5. Intake cairan yang banyak dapat
Suhu:36,5- 37,50C mengurangi dehidrasi pada
6. Kolaborasi pemberian obat pasien
6. antipiretik mampu segera
antipiretik
menurunkan panas
12/08 3 Setelah dilakukan Kemampuan aktivitas 1. Monitor respon klien terhadap 1. Mengukur toleransi klien terhada
2016 tindakan keperawatan klien adekuat sesuai aktivitas takikardi, disritmia, aktivitas
selama 3 x 24 jam batas yang ditoleransi dispneu, pucat, dan jumlah
terjadi peningkatan Mempertahankan respirasi
nutrisi adekuat 2. Monitor dan catat jumlah tidur 2. Tidur yang cukup meningkatkan
aktivitas sesuai batas
Keseimbangan energi
yang ditoleransi klien
aktivitas dan istirahat 3. Respon terhadap toleransi
3. Monitor ketidaknyamanan atau
Menggunakan energi aktivitas
nyeri selama bergerak dan
konservasi
TTV dalam batas aktivitas
4. Intake yang cukup meningkatkan
normal 4. Monitor intake nutrisi
energi
Tensi: Sistole 100- 5. meningkatkan pengetahuan klien
5. Jelaskan kepada klien hubungan
120 mmHg diastole untuk menurunkan kecemasan
kelelahan dengan proses
70-90 mmhg
Nadi:60-100x /menit penyakit
6. peningkatan pengetahuan dapat
RR :12-20 x/menit 6. Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan pembatasan klien

Suhu:36,5- 37,50C meningkatkan kelelahan
7. Anjurkan klien untuk melakukan
relaksasi
8. Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
84
terhadap aktivitas yang berat
7. relaksasi mampu meningkatkan
energi
8. bedrest dan aktivitas sesua
kemampuan yang seimbang
mengurangi keletihan
 85

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 146334

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

12-08-2016 22.00 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

H: Tensi : 120/70 mmHg, Nadi :
22.15 100x/menit, RR : 37 x/menit, Suhu :
37,90C
22.20
1 2. Memberikan klien posisi senyaman
22.23 mungkin
H: klien dalam posisi semi fowler dan
22.25 terkadang fowler tampak sedikit rileks
1 3. Mengajarkan klien tentang metode yang
22.30 tepat batuk efektif
H: klien melakukan prosedur yg
22.35
diperintah oleh perawat
22.40 1 4. Melakukan kleping pada klien
H: klien di kleping pada punggung kanan
22.45 dan kiri
1 5. Menjelaskan manfaat batuk efektif
22.50 H: klien mengerti yang di jelaskan oleh
perawat
22.55
23.00 1 6. Mengajari klien latihan nafas dalam,
H: klien melakukan prosedur yg
diperintah oleh perawat
1 7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian O2 tambahan
05.25 H: klien memakai NRBM O2 10 lpm
2 8. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
05.30 H: leukosit 39.700, S: 37,9 0C
2 9. Menganjurkan kompres hangat pada
klien
05.35 H: pasien di kompres hangat pada dahi
dan ketiak
05.45 10. Menganjurkan klien untuk memakai kain
2
tipis
H: klien mengerti dan menggunakan
 86

05.50 pakaian yg tipis

2 11. Menganjurkan pasien banyak minum
H: klie minum air 5 gelas/hari (1000cc)
05.55 12. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
1,2,3
pemberian terapi obat
06.00 H: klien mendapatkan injeksi cefotaxim
3x1g, Antrain 3x1000 mg, IVFD Nacl
0,9% drip aminophilin 120 mg 14 tpm,
06.10
ranitidin 2x50mg, OAT RHZE 450
mg/400 mg/450 mg/750 mg
13. Mengobservasi tanda-tanda vital
3
H: Tensi : 120/70 mmHg, Nadi :
06.15 100x/menit, RR : 38 x/menit, Suhu :
37,60C
14. Memonitor dan mencatat jumlah tidur
3
klien
H: klien tidur 7 jam namun sering
terbangun karena batuk dan sesak
15. Memonitor ketidaknyamanan atau nyeri
3 selama bergerak dan aktivitas
H: klien bertambah sesak ketika berjalan
ke kamar mandi
16. Menjelaskan kepada klien hubungan
3 kelelahan dengan proses penyakit
H: klien mengerti dan paham penjelasan
perawat
17. Mencatat aktivitas yang dapat
3 meningkatkan kelelahan
H: aktivitas berat misalnya berjalan ke
kamar mandi
18. Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi
1,3 H: klien melakukan nafas dalam
19. Meningkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
3 H: klien dan keluarga mengerti untuk
membantu ADL klien yang tidak mampu
dikerjakan klien dan membutuhkan
energi besar
20. Memonitor respon klien terhadap
aktivitas takikardi, disritmia, dispneu,
3 pucat, dan jumlah respirasi
H: ketika klien aktivitas berat misalkan
berjalan ke kamar mandi bertambah
 87

sesak
21. Memonitor intake nutrisi
H: klien makan 3 x sehari dan
3 menghabiskan dari porsi yang
disediakan diet BHTKTP
13-08-2016 21.30 1 1. Memberikan klien posisi senyaman
mungkin
21.35 H: klien dalam posisi semi fowler dan
terkadang fowler tampak sedikit rileks
21.40
1 2. Menganjurkan klien untuk nafas dalam
21.45 H: klien melakukan prosedur yg
21.50 diperintah oleh perawat
1 3. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
21.55 pemberian O2 tambahan
H: klien memakai NRBM O2 10 lpm
22.00
2 4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
H: Akral hangat, S: 37,8 0C
22.05
2 5. Menganjurkan kompres hangat pada
klien
22.15 H: pasien di kompres hangat pada dahi
dan ketiak
6. Menganjurkan klien untuk memakai kain
2
tipis
22.30 H: klien mengerti dan menggunakan
pakaian yg tipis
22.45 7. Menganjurkan pasien banyak minum
2 H: klien minum air 4-5 gelas/hari
(1000cc)
8. Memonitor ketidak nyamanan atau nyeri
3 selama bergerak dan aktivitas
23.00 H: klien bertambah sesak meski tidak
beraktifitas berat
9. Mencatat aktivitas yang dapat
3 meningkatkan kelelahan
H: aktivitas yang dapat meningkatkan
23.10 sesak dan kelelahan klien seperti
berjalan, berpindah, dan berdiri
23.15 10. Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi
05.45 1,3 H: klien melakukan nafas dalam
11. Memonitor respon klien terhadap
06.00 aktivitas takikardi, disritmia, dispneu,
3 pucat, dan jumlah respirasi
06.15 H: klien merasa sesak meskipun tidak
 88

beraktifitas berat, klien hanya berganti

06.30 posisi dari semifowler ke fowler dan
sebaliknya
12. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat
1,2,3 H: klien mendapatkan injeksi ambacin
2x1g, levofloxaxim 1x500 mg IVFD RL
drip aminophilin 240 mg 14 tpm,
solvinex 1x4mg, nebul ventolin 3x2,5
mg, OAT RHZE 450 MG/400 MG/450
MG/750 MG
13. Melakukan kleping pada klien
H: klien di kleping pada punggung kanan
dan kiri
1 14. Menganjurkan klien untuk batuk efektif
H: klien melakukan prosedur yg
diperintah oleh perawat dan spuntum
1 keluar warna kekuningan kental
15. Mengobservasi tanda-tanda vital
H: Tensi : 110/70 mmHg, Nadi :
96x/menit, RR : 38 x/menit, Suhu :
1,2,3 37,70C
16. Memonitor dan mencatat jumlah tidur
klien
H: klien tidur 7 jam namun sering
3 terbangun karena batuk dan sesak
17. Memonitor intake nutrisi
H: klien makan 3 x sehari dan
menghabiskan dari porsi yang
3 disediakan, diet BHTKTP
18. Meningkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
H: klien dan keluarga mengerti untuk
3 membantu ADL klien yang tidak mampu
dikerjakan klien dan membutuhkan
energi besar

14-08-2016 21.30 1 1. Memberikan klien posisi senyaman

mungkin
21.35 H: klien dalam posisi semi fowler dan
terkadang fowler tampak sedikit rileks
21.40 1 2. Menganjurkan klien untuk nafas dalam
H: klien melakukan prosedur yg
 89

21.45 diperintah oleh perawat dan tampak

21.50 sedikit rileks
1 3. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
21.55
pemberian O2 tambahan
22.00 H: klien memakai NRBM O2 10 lpm
2 4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
22.05 H: akral hangat, S: 37,8 0C
2 5. Menganjurkan kompres hangat pada
klien
22.15 H: pasien di kompres hangat pada dahi
dan ketiak
6. Menganjurkan klien untuk memakai kain
2
tipis
22.30 H: klien mengerti dan menggunakan
pakaian yg tipis
22.45 7. Menganjurkan pasien banyak minum
2 H: klien minum air 5 gelas/hari
(1000cc)
8. Memonitor ketidak nyamanan atau nyeri
23.00 3 selama bergerak dan aktivitas
H: klien bertambah sesak meski tidak
beraktifitas berat
9. Mencatat aktivitas yang dapat
3 meningkatkan kelelahan
23.10 H: aktivitas yang dapat meningkatkan
sesak dan kelelahan klien seperti
23.15 berjalan, berpindah, dan berdiri
10. Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi
05.45 1,3 H: klien melakukan nafas dalam dan
tampak sedikit rileks
11. Memonitor respon klien terhadap
06.00
aktivitas takikardi, disritmia, dispneu,
3 pucat, dan jumlah respirasi
06.15 H: klien merasa sesak meskipun tidak
beraktifitas berat, klien hanya berganti
06.30 posisi dari semifowler ke fowler dan
sebaliknya
12. Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat
1,2,3 H: klien mendapatkan injeksi ambacin
2x1g, levofloxaxim 1x500 mg IVFD RL
drip aminophilin 240 mg 14 tpm,
solvinex 1x4mg, nebul ventolin 3x2,5
 90

mg, OAT RHZE 450 MG/400 MG/450

MG/750 MG
13. Melakukan kleping pada klien
H: klien di kleping pada punggung kanan
1 dan kiri
14. Menganjurkan klien untuk batuk efektif
H: klien melakukan prosedur yg
diperintah oleh perawat dan spuntum
1
keluar warna kuning kental
15. Mengobservasi tanda-tanda vital
H: Tensi : 110/70 mmHg, Nadi :
80x/menit, RR : 36 x/menit, Suhu :
1,2,3
37,60C
16. Memonitor dan mencatat jumlah tidur
klien
H: klien tidur 7 jam namun sering
3
terbangun karena batuk dan sesak
17. Memonitor intake nutrisi
H: klien makan 3 x sehari dan
menghabiskan dari porsi yang
3 disediakan, diet BHTKTP
18. Meningkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
H: klien dan keluarga mengerti untuk
3 membantu ADL klien yang tidak mampu
dikerjakan klien dan membutuhkan
energi besar

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 146334
 91

NO TANGGAL TANGGAL
DX 12 08 2016 13 08 2014

1.
S: Klien mengatakan batuk, dan sesak S: Klien mengatakan masih batuk dan sesak
O: O:
k/u lemah k/u lemah
klien terpasang NRBM O2 10 lpm klien terpasang NRBM O2 10 lpm
Batuk efektif Batuk efektif
Terdapat produksi Skret warna Terdapat produksi Skret warna kuning
kuning kental kental
Terdapat Sesak Terdapat Sesak
Terdapat pernapasan cuping hidung Terdapat pernapasan cuping hidung
Terdapat Ronchi Terdapat Ronchi

+ + + +

+ + + +
Terdapat penggunaan otot bantu Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan pernafasan
+
+
Tensi: 120/70 mmHg, Tensi: 110/70 mmHg,
Nadi : 100x/menit, Nadi : 96x/menit,
RR : 38 x/menit, RR : 38 x/menit,
Suhu : 37,60C Suhu : 37,70C
A: A:
Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian
P: P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8 Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7,8
TANGGAL

14 08 2014
 92

S:
Klien mengatakan batuk berkurang dan masih sesak
O:
k/u lemah
klien terpasang NRBM O2 10 lpm
Batuk efektif
Terdapat produksi Skret warna kuning kental
Terdapat Sesak
Terdapat pernapasan cuping hidung
Terdapat Ronchi
+ +

+ +
Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
Tensi: 110/70 mmHg,
+
Nadi : 80x/menit,
RR : 36 x/menit,
Suhu : 37,60C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6,7,8

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 146334

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 12 08 2016 13 08 2014 14 08 2014
 93

2.
S: S: S:
Klien mengatakan tubuhnya Klien mengatakan tubuhnya Klien mengatakan tubuhnya
panas masih panas panas
O: O: O:
Akral hangat Akral hangat Akral hangat
Leukosit 39.700 Tensi: 110/70 mmHg, Tensi: 110/70 mmHg,
Tensi: 120/70 mmHg, Nadi : 96x/menit, Nadi : 80x/menit,
RR : 38 x/menit, RR : 36 x/menit,
Nadi : 100x/menit, Suhu : 37,70C Suhu : 37,60C
RR : 38 x/menit,
Suhu : 37,60C A: A:
A: Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
Masalah belum teratasi P: P:
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
5, 6 5, 6
4, 5, 6

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. M

No. Register : 146334
 94

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 12 08 2016 13 08 2014 14 08 2014

3.
S: S: S:
Klien mengatakan badannya Klien mengatakan Klien mengatakan
lemes badannya masih lemes badannya masih lemes
O: O: O:
k/u lemah k/u lemah k/u lemah
klien hanya berbaring klien hanya berbaring klien hanya berbaring
dan duduk di tempat dan duduk di tempat dan duduk di tempat
tidur tidur tidur
Hb: 8,3 g/dl Diet habis porsi Diet habis porsi
Diet habis porsi
ADL klien dibantu ADL klien dibantu ADL klien dibantu
keluarga dan perawat keluarga dan perawat keluarga dan perawat
Tensi: 110/70 mmHg, Tensi: 110/70 mmHg,
Tensi: 120/70 mmHg, Nadi : 96x/menit, Nadi : 80x/menit,
Nadi : 100x/menit, RR : 38 x/menit, RR : 36 x/menit,
RR : 38 x/menit, Suhu : 37,70C Suhu : 37,60C
Suhu : 37,60C
A: A: A:
Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8, 1,2,3,4,7,8 1,2,3,4,7,8