RESUME PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY H DENGAN VERTIGO

1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Ny H
Umur : 68 tahum
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status marital : kawin
Suku : makassar
Tanggal pengkajian : 02-06- 2014
Diagnosa medis : vertigo
No. RM : 179085
Alamat : jl.rappo cini raya

b. Identitas penanggung : klien menggunakan JAMKESDA

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Keluhan utama : nyeri
b. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian
kepala, nyeri dirasakan apabila klien banyak berfikir dan menunduk dan nyeri
berkurang ketika klien berbaring, nyeri dirasakan klien sekitat 4 hari yang lalu ,
nyeri dirasakan klien seperti berputar-putar dan berdenyut serta hilang timbul
dengan skala 5 dari (0-10), nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala tembus
ke pundak nyeri terutama dirasakan klien ketika bangun tidur

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan pernah dirawat di RS Haji makasssar diruangan RINRA
SAYANG 2 sebanyak 5 hari dengan keluhan hipertensi. Klien mengatakan sudah
setahun lebih menderita hipertensi.

4. DATA PSIKOLOGIS
Klien tmpak meringis ketika di tanya, klien tampak cemas dengan penyakitnya
dan klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Cm GCS = 15 (E=4, M=6, E=5)
2. TTV : TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit
3. Wajah : ekspresi wajah tampak meringis
4. Mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tdk anemis, tidak menggunakan
alat
bantu penglihatan
5. Hidung : bersih tidak ada serumen
6. Mulut : bibir lembab,gigi sudah banyak yang tanggal
7. Telinga : simetris kiri kanan, sedikit serumen, kadang-kadang tinitus
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
9. Dada : Paru : Normochest, frekuensi 22x/menit
Jantung : tdk tampak denyutan apeks jantung, BJ1 dan BJ2 terdengar
Kuat
10. Abdomen : pembesaran organ (-)
11. Ekstremitas:
1. Atas : kekuatan otot kanan dan kiri (5): dapat melawan tahanan
pemeriksa dgn kekuatan penuh, perubahan bentuk tulang (-).
2. Bawah : kekuatan otot kanan dan kiri (5): dapat melawan tahanan
pemeriksa dgn kekuatan penuh, perubahan bentuk tulang (-).

6. PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL

1. Refleks fisiologis
- Tricep = kanan (+) kiri (+)
- Bicep = kanan (+) kiri (+)
- APR = kanan (+) kiri (+)
- KPR = kanan (+) kiri (+)
2. Refleks patologis
- Babinsky = kanan (-) kiri (-)
- Kaku kuduk = (-)

7. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

1. NI (OLFAKTORIUS) : dapat membedakan bau farfum dan minyak wangi
2. NII (OPTIKUS) : lapang pandang baik
3. NIII,IV, dan VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS,ABDUCEN) : dapat
menggerakkan bola mata keatas kebawah
4. NV (TRIGEMINUS) : dapat mengunyah dengan baik
5. NVII (FACIALIS) : dapat mengangkat kedua alis
6. NVIII (AKUSTIKUS) : pendengaran baik
7. NIX Dan X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS) rangsangan menelan baik
8. NXI (AKSESORIUS) dapat menolehkan kepala kekanan dan kiri
9. NXII (HIPOGLOSUS) gerakan lidah baik

8. PENATALAKSANAAN
Pengobatan :
- Mertigo SR 2x1
- Amplodipin 1x1
- Dimenhidrinat 2x1
- B1, B6, B12
- Pulvis (asmef, ericaf,clobasam)

KLASIFIKASI DATA
1. DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian kepala
- Klien mengatakan tidak tahu ttg penyakitnya
- Klien mengatakan penglihatan seperti berputar-putar
- Klien mengatakan susah untuk tidur
- Klien mengatakan nyeri dirasakan terutama ketika klien bangun tidur
- Klien mengatakan nyeri kepala hilang timbul

2. DATA OBJEKTIF
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya
- Klien tampak cemas
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Klien tampak bingung
- Mata klien tampak cekung
- TTV : TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : OMA, respon stres, Nyeri kepala
- Klien mengatakan nyeri tegang otot rangka
pada seluruh bagian kepala
- Klien mengatakan nyeri Merangsang
dirasakan terutama ketika klien bangunan
bangun tidur ekstrakranial yg
- Klien mengatakan nyeri pekak
kepala hilang timbul
Penyempitan
DO : lumen pembuluh
- Ekspresi wajah tampak darah
meringis
- Skala nyeri 5 (0-10) Kontraksi ventrikel
- TTV : meningkat
TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit Tek.vasculer
S : 36,50C cerebral
P : 22x/menit
Nyeri kepala
2 DS : Nyeri kepala Perubahan pola
- Klien mengatakan istirahat tidur
penglihatan seperti berputar- Merangsang saraf
putar otonom
- Klien mengatakan susah
untuk tidur Mengaktifkan
norefinefrin
DO :
 - Mata klien tampak cekung RAS menurun

Klien terjaga

Perubahan pola
istirahat tidur
3 DS : Perubahan status Kurang
- Klien mengatakan tidak kes pengetahuan
tahu ttg penyakitnya
Kurang info ttg
DO : proses penyakit
- Klien tampak bertanya- dan keb.
tanya ttg penyakitnya Pengobatan
- Klien tampak cemas
- Klien tampak bingung Salah interpretsi
info

Perubahan kognitif

Kurang
pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral
2. Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun
3. Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral
Tujuan : nyeri hilang/berkurang
KH :
- Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
- TTV normal
- Klien tampak tenang dan rileks
Intervensi
1. Kaji tingkat, lokasi dan karakteristik nyeri
R/ memudahkan intervensi selanjutnya
2. Ajarkan klien tekhnik relaksasi dan nafas dalam
R/ relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman
3. Ajarkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
R/ posisi yang nyaman dapat mengurangi ketegangan otot serta mengurangi
nyeri
4. Observasi TTV
R/ menentukan intervensi selanjutnya
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ mengurangi nyeri

2. Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun

Tujuan : kebutuhan istirahat tidur terpenuhi
KH : klien menunjukkan pola tidur dalam batas normal
Intervensi
1. Kaji pola tidur klien
R/ mengetahui tindakan selanjutnya
2. Ajarkan klien posisi tidur yang nyaman
R/meningkatkan pola tidur
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur
R/ memenuhi kebutuhan istirahat tidur

3. Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif

Tujuan : klien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan
proses pengobatan
KH : memulai perubahan gaya hidup yg diperlukan dan ikut serta dalam
regiment perawatan
Intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
R/ mengetahui sejauh mana pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga ttg
penyakitnya
2. Berikan penjelasan kepada klien ttg penyakitnya
R/ dengan mengetahui penyakitnya sekarang klien akan merasa tenang dan
mengurangi rasa cemas
3. Diskusikan mengenai pentingnya posisi tubuh yang normal
R/ agar klien mampu melakukan dan merubah posisi yang normal
4. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang penjelasan yg
diberikan
R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai
keberhasilan dan tindakan yang dilakukan

IMPLEMENTASI
1. Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral
1. Mengkaji tingkat, lokasi dan karakteristik nyeri
Hasil : skala nyeri 5 (0-10) nyeri diseluruh bag.kepala tembus kepundak dgn
nyeri hilang timbull
2. mengajarkan klien tekhnik relaksasi dan nafas dalam
Hasil : klien melakukan instruksi perawat, klien menarik nafas lewat hidung
kemudian menghembuskan scr perlahan-lahan lewat mulut
3. Mengajarkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
Hasil : klien mengerti cara mengatur posisi yg diinstruksikan perawat
4. MengObservasi TTV
Hasil :
TD : 160/90 mmhg
N : 84x/menit
S : 36,50C
P : 22x/menit

5. BerKolaborasi pemberian analgetik

Hasil : pulvis (asmef, ericaf,clobasam)
2. Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun
1. Mengkaji pola tidur klien
Hasil : pola tidur klien 5-6 jam
2. Mengajarkan klien posisi tidur yang nyaman
Hasil : klien mengerti penjelasan perawat
3. Menganjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur
Hasil : klien mau mengikuti instruksi perawat

3. Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif

1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
Hasil : klien bingung dengan pengetahuan ttg penyakitnya
2. Memberikan penjelasan kepada klien ttg penyakitnya
Hasil : klien tahu tentang penyakitnya
3. Mendiskusikan mengenai pentingnya posisi tubuh yang normal
Hasil : klien mengetahui pentingnya posisi tubuh yg normal
4. Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang penjelasan yg
diberikan
Hasil : klien dan keluarga mampu mengulangi penjelasan yang diberikan

EVALUASI
DXI
S : klien mengatakan masih nyeri kepala
O : ekspresi wajah tampak meringis
A : masalah belum teratasi klien masih nyeri
P : intervensi dihentikan klien rawat jalan

DXII
S : klien mengatakan masih susah untuk tidur
O : mata klien tampak cekung
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan klien rawat jalan

DXIII
S : klien mengatakan masih bingun ttg penyakitnya
O : klien tampak bertanya-tanya
A : masalah belum teratasi klien masih bingung
P : intervensi dihentikan klien rawat jalan

Healt Education
1. Menganjurkan klien untuk mengurangi aktivitas yg berat dan meningkatkan
pola istirahat
2. Menganjurkan massage kepala dan leher
3. Menganjurkan klien untuk menghindari kebisingan
4. Menganjurkan klien untuk kpmpres pada bagian yang nyeri
5. Menganjurkan klien untuk menghindari daerah-daerah yang tinggi