KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr.

FERDINAND
LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : / /RSU

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan
kualitas pelayanan yang diberikan serta keamanan dan
keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue
Rumah Sakit yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis (airway-cardiac arrest) di Rumah
Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim Code Blue
Rumah Sakit yang ditetapkan dengan Keputusan
Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
19 Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
6. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 Tentang Akreditasi RumahSakit
7. Surat Keputusan Walikota Sibolga Nomor : 821.22-04
Tahun 2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr.
FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT UMUM Dr.
FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA.
KESATU : Susunan Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Dengan diberlakukannya ketentuan pada diktum pertama,
maka yang bersangkutan mempunyai tugas dan tanggung
jawab untuk melaksanakan tugas Tim Code Blue Rumah Sakit
serta memberikan hasil laporannya langsung ke Komite Medis
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada DPA Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sibolga
Pada tanggal : Juni 2017
Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP: 196503312000031005
Lampiran I Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
Nomor : / /RSU
Tanggal : 2017

SUSUNAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT UMUM

Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Ketua : dr. Ary Agung P, Sp.JP

Wakil Ketua : Dokter PPDS Anestesi
Tim Code Blue I : 1 Dokter PPDS Anestesi
2 Dokter Jaga
3 Kepala Instalasi IGD
4 Kepala Ruangan IGD
5 Kepala Ruangan ICU
6 Wakil Kepala Ruangan IGD
7 Perawat Pelaksana IGD
8 Kepala Ruangan Rawat Inap

Tim Code Blue II 1 Dokter PPDS Anestesi

2 Dokter Jaga
3 Perawat Ketua Tim IGD
4 Perawat Ketua Tim ICU
5 Perawat Pelaksana IGD
6 Ketua Tim Ruangan Rawat Inap

Ditetapkan di : Sibolga
Pada tanggal : Juni 2017
Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP: 196503312000031005
Lampiran II Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
Nomor : / /RSU
Tanggal : 2017

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

1. Ketua Tim
Mengkoordinir segenap anggota
Ketua Tim Code Blue adalah seorang dokter jaga yang bertugas
pada hari itu sebagai Leader Code Blue dalam melakukan tindakan
penatalaksanaan.
Bekerjasama dengan diklat membuat pelatihan kegawatdaruratan
yang dibutuhkan oleh anggota

2. Wakil Ketua Tim

Mengidentifikasi awal / triage pasien di ruangan
Memimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawatdaruratan
Memimpin tim dalam pelaksanaan RJP
Menentukan sikap

3. Tim I & Tim II

Tim I bertugas pada shift pagi dan Tim II bertugas pada sore dan
malam hari.
Bersama dokter penanggungjawab medis mengidentifikasi/triage
pasien di ruang
Membantu dokter penanggungjawab medis menangani pasien
gawat dan gawat darurat di ruang
Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat
darurat di ruang
Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat
diruang perawatan
Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti
jantung dan napas yang mungkin menimpa pasien, pengunjung,
maupun staf.
Perawat yang pertama kali menemukan melakukan kompresi (1
menit 100 kompresi) sampai tim code blue yang ditentukan datang
Perawat 1 adalah seorang kepala perawat jaga/ Case manager
bertugas sebagai:

a. Penghubung konsultasi ke bagian lain jika diperlukan.

Misalnya dokter jaga atau dokter yang ditetapkan sebagai
leader tindakan penatalaksanaan sedang melakukan
tindakan kegawatan lain, kepala jaga menghubungi
dokter di unit gawat darurat, jika memerlukan ICU/IMCU
segera menghubungi ruangan tersebut.
 b. Membantu melakukan pengecekan alat & obat yang
diperlukan selama tindakan Code Blue.
c. Melaporkan kegiatan penatalaksanaan tim code blue
kepada instalasi pelayanan di tempatnya bekerja.
Perawat 2 & Perawat 3 adalah perawat yang bertugas pada hari itu
dengan kualifikasi mahir BTCLS atau sejenisnya, yang akan
membantu dokter melakukan kompresi jantung dan pernafasan
buatan pada kegiatan penatalaksanaan code blue secara
bergantian.
Perawat 4 adalah perawat alat & obat tindakan penatalaksanaan
code blue yang bertugas pada hari itu dan bertugas:
a. Mengecek peralatan dan obat resusitasi di troly emergency
b. Melaporkan kepada kepala jaga jika membutuhkan upaya
penyediaan obat/ alat yang tidak ada atau sudah terpakai.
Petugas Satpam dan Cleaning service berkewajiban untuk
membantu mengamankan jalur evakuasi/ membuka akses jalan,
mengosongkan lift untuk mempermudah pemindahan pasien ke
tempat yang aman apabila diperlukan.

Ditetapkan di : Sibolga
Pada tanggal : Juni 2017
Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP: 196503312000031005